Vältä niittien käyttöä. Skannaamme kaikki liitteet. Matkasairaus tai -tapaturma Vahinkoilmoitus Vahinkoilmoitukseen liitettävät asiakirjat: Matkustusasiakirja / lentoliput Korvausvaatimusta koskevat asiakirjat, esim. lääkärinlausunnot, lääkärintodistus ja lääkärilaskut Vahinkoilmoituslomake, sivu 2 ja suostumus, sivu 5 Pyydettäessä korvausta menetetyistä matkapäivistä, on myös seuraavat asiakirjat liitettävä: Matkustusasiakirja / lentoliput / kuljetus / asumista koskevat kulut / muut järjestelyt. Hoitavalta lääkäriltä saadut asiakirjat Muistathan aina eritellä korvausvaatimuksesi, esim. Lääkärillä käynti, Matti, USD 70. TÄRKEÄÄ: Matkavakuutus sisältyy kotivakuutukseen Asian käsittely kestää kauemmin, mikäli et lähetä kaikkia tarvittavia tietoja ja liitteitä. Joudumme tällöin pyytämään lisäselvitystä ja odottamaan liitteitä. Kotivakuutuksesi vakuutusyhtiön nimi: Vakuutuksen numero: Vaatimus koskee Sairaus/tapaturma Saattaja Paikalle saapuminen Menetetyt matkapäivät Paluu kotiin Vakuutuksenottaja Postinumero ja postitoimipaikka Sairastunut / tapaturman uhri Puh. työ / koti: Postinumero ja postitoimipaikka Sähköposti: Tiedot matkasta Tarkoitus: Loma Työmatka Loma ja työmatka Muu: Missä onnettomuus tapahtui? Maa: ja paikkakunta: Lähtöpäivä: / vuosi Klo Suunniteltu paluumatka: / vuosi Klo Täytetään, jos paluumatka on muu kuin suunniteltu: Toteutunut kotiinpaluu: / vuosi Klo Matkan osto Käteinen / tilisiirto Visa / maksukortti Luottokortti* Liikematkatili* * Jos maksu on suoritettu luottokortilla / liikematkatilillä, huomioithan seuraavat: Liitä tiliote, josta käy ilmi, että matka on maksettu luottokortilla / liikematkatilillä Ilmoita luottokortin numero: Luottokorttityyppi/pankki: Tiedot vahingosta Milloin tapaturma/sairaus tapahtui? / vuosi Klo (0-24): Pankkitiedot Ensimmäisen lääkärillä käynnin päivämäärä ja kellonaika: Mahdollisen sairaalahoidon päivämäärä ja kellonaika: / vuosi Klo (0-24): / vuosi Klo (0-24): Sairaalahoidon tai lääkärin määräämän vuodelevon / sisälläolon yhteydessä ilmoita kyseinen ajankohta (liitä asiakirja): alkoi / päättyi / Mahdollisen kotiinkuljetuksen järjestäjä: / vuosi Klo (0-24): Tilinhaltijan nimi Pankki Pankin tunnus Tilinumero Täytetään vain ulkomaisen tilin kohdalla: SWIFT/BIC: IBAN: Muut vakuutukset ja luottokortit Oletko ottanut jonkin muun matkavakuutuksen? Ei Kyllä - ilmoita vakuutusyhtiön nimi ja vakuutuksen numero:
Vakuutusyhtiö: Vakuutuksen numero: Ilmoitettu: Kyllä Ei Matkakumppanit Onko sinulla jokin muu luottokorttiin liittyvä vakuutus? Kyllä Ei Ilmoita luottokortti: Luottokorttityyppi/pankki: Ilmoita luottokortti: Luottokorttityyppi/pankki: Mikä suhde vahingonkärsijällä on vakuutuksenottajaan? Aviopuoliso/avopuoliso Vanhempi/appivanhempi Lapsi/vävy tai miniä/lapsenlapsi Lanko/käly Isovanhempi Veli/sisko Matkakumppani Oliko vakuutuksenottaja mukana matkalla? Kyllä (matkustusasiakirja liitetty) Ei Muiden matkalle osallistuneiden nimet: Suhde vakuutuksenottajaan: Lääkärin tiedot Oman lääkärin nimi: Postinumero Postitoimipaikka Tiedot vahingosta / sairaudesta Onko sinulla aikaisemmin esiintynyt oireita/sairautta? Ei Kyllä / vuosi Kuvaa tapaus yksityiskohtaisesti Korvausvaatimus Korvausvaade Valuutta: Summa: Muistathan liittää korvausvaatimusta koskevat asiakirjat Tärkeää! Voit liittää erillisen selvityksen. Yhteensä: Huomioithan, että korvausvaatimus on osoitettava asiakirjoilla. Kaikkien laskujen ja lääkärintodistusten on oltava alkuperäisiä. Vakuutan, että yllä annetut tiedot ovat oikeita. Huomioithan, että virheellisten tai puutteellisten tietojen seurauksena vakuutusyhtiö voi evätä korvauksen tai pienentää korvaussumman määrää. Saatavien siirto Jos SOS vakuutusyhtiöni toimeksiannosta maksaa täyden korvauksen asiassani, siirrän kaikki vahinkotapahtumaani liittyvät kolmansiin osapuoliin ja kansallisiin/ulkomaisiin terveysviranomaisiin, lentoyhtiöihin ja/tai matkatoimistoihin kohdistuvat saatavani ja oikeudet SOS Internationalille. I hereby declare on oath that all of the above given information is truthful. Please note that the delivery of incorrect or insufficient information may lead to cancellation or limitation in your insurance company's obligation to provide compensation. Transfer of claim In case of full reimbursement from SOS International on behalf of my insurance company, I hereby consent that SOS International subrogates in all rights and claims against third parties and national and foreign authorities, airline companies and/or travel agencies regarding this matter. Muistathan, että tapaturman uhrin/sairastuneen on allekirjoitettava sivun 5 ilmoitus suostumuksesta (tapaturman tai sairastumisen yhteydessä). Jos tapaturman uhri/sairastunut on alle 16-vuotias, on vanhempien/huoltajan on allekirjoitettava ilmoitus suostumuksesta. Vahingonkärsijän allekirjoitus: Vahinkoilmoitus lähetetään: vahingot@sos.eu tai SOS International, PL 66, 00551 Helsinki, puh. +358 10 54 63 300
SUOSTUMUSTA KOSKEVAA TIETOA Miksi suostumus tarvitaan Kun haette korvausta vakuutusyhtiöltä, teillä on vakuutussopimuslain mukaan velvollisuus antaa vakuutusyhtiölle kaikki saatavissa olevat ja asiaan liittyvät tiedot. SOS International käsittelee asian vakuutusyhtiön puolesta. Sen vuoksi teidän on annettava SOS Internationalille kaikki tiedot, jotka voivat vaikuttaa asian arvioimiseen ja päätökseen vakuutuskorvauksen suuruudesta. Esitetyn korvausvaatimuksen arvioimiseksi vakuutusyhtiö tarvitsee tiedot vakuutustapahtumasta, jonka vuoksi korvaushakemus on tehty. Tyypillisiä tietoja ovat mm. vainajan sairaus, onnettomuus, mahdollinen hoito. Lisäksi voidaan pyytää tietoja olosuhteista ennen sairautta/onnettomuutta, jotta voidaan arvioida, kuuluuko tapahtuma vakuutuksen piiriin vai sen ulkopuolelle. Vakuutusyhtiö tarvitsee useissa tapauksissa korvaushakemuksessa annettujen tietojen lisäksi muita tietoja. Tämä koskee erityisesti esimerkiksi tietoja, jotka ovat luonteeltaan lääketieteellisiä. Vakuutusyhtiön on tämän vuoksi saatava tällaisia lisätietoja niiltä tahoilta, jotka tuntevat olosuhteet ja joilla on asiakirjoja, kuten potilaskertomus tai muita tiedostoja. Käyttöön voidaan saada ainoastaan sellaisia tietoja, jotka vakuutusyhtiö tarvitsee kyseisen asian käsittelemiseksi. Vakuutuskorvauksen maksu Teillä on lain mukaan oikeus korvauksen saamiseen kuukauden kuluessa siitä, kun SOS International on saanut tarvittavat tiedot voidakseen arvioida tapauksen ja päättää vakuutuskorvauksen suuruudesta. Tämä on vakuutussopimuslain mukainen käytäntö. Hoitava lääkäri voi luovuttaa mm. terveystietoja Vainajan lääkäri voi suostumuksellanne luovuttaa tietoja vainajan terveydentilasta ja muista yksityisasioista sekä luottamuksellisista tiedoista. Voitte aina peruuttaa suostumuksen Suostumuksenne on voimassa yhden vuoden ajan suostumuksen antoajankohdasta. Kopio tästä suostumuksesta annetaan niille tahoille, joilta SOS International pyytää esim. terveystietoja. Jos kadutte suostumuksen antamista, voitte aina peruuttaa suostumuksen ottamalla yhteyttä SOS Internationaliin, jonka yhteystiedot löytyvät tämän asiakirjan lopusta. Jos peruutatte suostumuksen, peruutus koskee vain vainajan henkilötietojen käsittelyä tulevaisuudessa. Teille ilmoitetaan, kun SOS International pyytää tietoja Joka kerta, kun SOS International pyytää terveystietoja, saatte tiedon, miksi ja mitä tietoja pyydetään, miltä ajalta ja keneltä tietoja halutaan pyytää. Henkilötietojen käsittely Vakuutusyhtiö ja SOS International käsittelevät henkilötietojanne tietosuojalainsäädännön sekä EU:n tietosuojaasetuksen mukaisesti. Tietosuojalainsäädännön puitteissa teillä on oikeus saada tietoa vainajan henkilötietojen käsittelystä sekä estää niiden käsittely. Teillä on oikeus pyytää tietojen oikaisua, poistoa tai estoa, jos tiedot ovat virheellisiä tai harhaanjohtavia tai niitä on käsitelty lainvastaisesti. Lisäksi teillä on oikeus siirtää tiedot järjestelmästä toiseen. Jos haluatte käyttää oikeuttanne, ottakaa yhteys SOS Internationaliin kotisivumme kautta https://www.sos.eu/fi/itsepalvelu/. Jos teillä on lisäkysymyksiä koskien henkilötietojen käsittelyä vakuutuksen yhteydessä, pyydämme teitä ottamaan yhteyttä omaan vakuutusyhtiöönne. Katsokaa ilmoitus suostumuksesta sivulla 5.
Suostumus - Kun olen loukkaantunut tai sairastunut Annan allekirjoituksellani suostumuksen, että SOS International saa vakuutusyhtiön puolesta käsittelemän korvaushakemuksen käsittelyn yhteydessä kerätä, käyttää ja luovuttaa niitä tietoja minusta, jotka ovat hakemuksen käsittelyn kannalta tarpeen. SOS International kerää tietoja voidakseen arvioida, kattaako vakuutukseni matkan peruuntumisen. SOS International saa tässä yhteydessä luovuttaa saamiaan tietoja minun tunnistamiseksi (esim. sosiaaliturvatunnus) ja tietoja vakuutuksestani ja terveydestäni niille tahoille, joilta kerätään tietoa. SOS International tarkentaa tietoja pyytäessään, mitä tietoja SOS International tarvitsee asian käsittelemiseksi. Keneltä tietoja voidaan saada? SOS International voi tällä suostumuksella yhden vuoden ajan suostumukseni allekirjoittamisajankohdasta lähtien pyytää välttämättömiä tietoja seuraavilta: Nykyinen ja aikaisempi lääkärini. Erikoislääkärit, hammaslääkärit, fysioterapeutit, kiropraktikot ja psykologit Julkiset ja yksityiset sairaalat, klinikat, terveyskeskukset ja laboratoriot. Muut vakuutusyhtiöt sekä luottokorttiyhtiöt. Lentoyhtiöt ja/tai matkatoimistot. Muita asiaan liittyviä osapuolia voidaan lisätä tähän: Mainitut toimijat saavat tällä suostumuksella yhden vuoden ajan allekirjoitusajankohdasta lähtien luovuttaa välttämättömiä tietoja SOS Internationalille. Kenelle välttämättömiä tietoja asiasta voidaan luovuttaa? SOS International voi tämän suostumuksen pohjalta luovuttaa välttämättömiä tietoja seuraaville toimijoille korvaushakemukseni käsittelyn yhteydessä: Lääkärit, jotka ovat tutkineet ja hoitaneet minua Sairaalat, joihin minut on kuljetettu tai joissa minua on hoidettu Maakunta, jossa minua on hoidettu Potilasturvallisuudesta vastaava viranomainen, maakunnat tai vastaavat kansalliset tai ulkomaiset terveysviranomaiset, kun kyse on toisessa EU/ETA-maassa/Sveitsissä saadusta terveydenhuollosta Muut vakuutusyhtiöt, jonne olen ilmoittanut asian, mukaan lukien luottokorttiyhtiöt. Lentoyhtiöt ja/tai matkatoimistot. Muita asiaan liittyviä osapuolia voidaan lisätä tähän: Minkä tyyppisiä tietoja voidaan saada, käyttää ja luovuttaa edelleen? Suostumus käsittää seuraavien tietojen saamisen, käytön ja edelleen luovuttamisen: Terveystiedot, mukaan lukien tiedot sairauksista, oireista ja yhteydenotoista terveydenhuoltopalveluihin. Asiaa koskevat tiedot, mukaan lukien vakuutus- ja matkatiedot Minkä ajanjakson aikana tietoja voidaan saada? Suostumuksen ajanjakso kattaa ne tiedot, jotka ovat ajankohdaltaan yhtä vuotta ennen vahinkoa/matkatilausta siihen ajankohtaan asti, kun SOS International on tehnyt päätöksen korvaushakemuksen pohjalta. SOS International voi erityisestä syistä saada tietoja myös ajalta ennen tätä ajanjaksoa, mikäli ajanjakson tiedot antavat perusteen saada tietoja myös ajanjakson ulkopuolelta. Suostumuksen peruuttaminen Voin milloin tahansa peruuttaa suostumuksen. Suostumuksen peruuttaminen koskee käsittelyä tulevaisuudessa. Peruuttaminen voi vaikuttaa asiani käsittelyyn SOS Internationalissa sekä vakuutusyhtiössäni. Valtakirja Annan SOS Internationalille valtakirjan periä puolestani korvausta Potilasvakuutuskeskukselta tai vastaavilta kansallisilta tai ulkomaisilta terveysviranomaisilta koskien terveydenhoitoa, jota olen saanut EU-/ETAmaissa/Sveitsissä.
Suostumus Jos kyseessä on lapsi, on vanhempien/huoltajien allekirjoitettava: Rastita yhteishuoltajuus SOS International a/s Matkavahinkojen korvauskäsittely Nitivej 6 2000 Frederiksberg Puhelin +358 10 54 63 300 Fax +358 10 75 20 055 Sähköposti: vahingot@sos.eu CVR-numero 17013718 Ilmoitus päivitetty, helmikuu 2019