Äkillisen välikorvatulehduksen hoito ja diagnostiikka tärykalvon punoitus ei riitä

Katsaus tieteessä Johanna Nokso-Koivisto LT, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri HYKS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka johanna.nokso-koivisto@hus.fi Paula Tähtinen LT, erikoistuva lääkäri TYKS, lasten ja nuorten klinikka Petri Koivunen dosentti, ylilääkäri OYS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka Nora Erkkola-Anttinen LL, yleislääketieteen erikoislääkäri Turun kaupungin hyvinvointitoimiala, perusterveydenhuollon palvelut Aino Ruohola dosentti, lastentautien ja lasten infektiotautien erikoislääkäri Turun yliopisto, TYKS, lasten ja nuorten klinikka Äkillisen välikorvatulehduksen hoito ja diagnostiikka tärykalvon punoitus ei riitä Lapsen äkillisen välikorvatulehduksen diagnoosilta edellytetään, että lapsella on ylähengitystieinfektio, tärykalvolla on tulehduksen merkit ja välikorvassa on märkäistä eritettä. Korvien tutkimisessa tärkeää ovat laadukkaat laitteet, kuten hyvä pneumaattinen korvalamppu ja tympanometri. Flunssan aikana tärykalvo usein punoittaa ja välikorvassa on kirkasta eritettä, joka yleensä häviää itsestään. Äkillisen, märkäisen välikorvatulehduksen ensisijainen hoito on kipulääkitys ja amoksisilliiniantibiootti. Toimenpideharkinnan (esim. tärykalvoputkitus) täytyy aina perustua yksilölliseen arvioon, jossa otetaan huomioon lapsen riski sairastaa välikorvatulehduksia lähitulevaisuudessa. LIITETIEDOSTO Kuvat ja taulukot ovat myös erillisenä tiedostona artikkelin pdf-version liitteenä. www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 11/2014 Vertaisarvioitu VV Kello on kaksitoista yöllä. Juuri kun olemme päässeet makeaan uneen, taapero parkaisee kipeästi sängyssään. Tätä se lapsen rauhattomuus alku illasta tiesi! Viikon kestänyt sitkeä räkätauti on taas mennyt korviin. Isä pomppaa nopeampana ylös ja hakee pojan syliinsä. Edessä on taas isän ja pojan öistä laatuaikaa. Mies kiertää itkevän lapsen kanssa tuttua lenkkiä, olohuoneen ruokapöytää. Kun lapsi rauhoittuu, he asettuvat kevyesti keinuvaan tv-tuoliin, jossa isä pystyy levähtämään lapsi pystyasennossa sylissään. Kun kipulääke alkaa vaikuttaa, lapsi nukahtaa ja hänet voi siirtää sänkyynsä. Äkillinen välikorvatulehdus on lapsilla yksi yleisimmistä tulehdustaudeista ja tavallisin antibioottihoidon syy. Usein edelleen ajatellaan, että lapsen korvatulehduksen voi diagnosoida nopeasti pelkällä korvaan katsomisella, ja kaikki poikkeavat löydökset hoidetaan antibiootilla. Välikorvatulehduksen diagnoosi vaatii kuitenkin huolellisuutta, sillä välikorvatulehdukset, niiden hoito ja toistuvista tulehduksista mahdollisesti aiheutuvat kirurgiset toimenpiteet kokonaisuutena kuormittavat merkittävästi terveydenhuoltoa. Yleinen käsitys on, että terveyskeskuslääkäri tutkii lapsia ja lasten korvia päivittäin. Näin ei kuitenkaan usein ole. Osalla kollegoista väestö on vanhuspainotteinen ja lapsipotilas vastaanotolla jopa harvinaisuus. Tätä kuvaa seuraava esimerkki yhden lääkärin työnkuvasta: 15 työviikon aikana normaalissa vastaanottotyössä terveyskeskuslääkäri tutki vain 41 alle 10-vuotiasta lasta, joilla oli ylähengitystieinfektion oireita. Näistä lapsista vain seitsemällä todettiin äkillinen välikorvatulehdus (Erkkola-Anttinen, Nora, henkilökohtainen tiedonanto). Tietoa ja taitoa välikorvatulehdusten diagnostiikassa ja hoidossa on siis ylläpidettävä koulutuksella. Tässä katsauksessa esitämme ratkaisuja perusterveiden lasten välikorvatulehdusten arkisiin ongelmiin avohoidossa. Katsauksen kimmokkeena on Lääkäripäivien 2013 koulutuspalkinnon saanut luentokokonaisuus Akuutti otiitti koetinkivi kokeneellekin! Välikorvatulehduksen diagnostiikka Isä on perheessämme parempi lääkärissäkävijä. Hänellä ei ole omaa korvatautihistoriaa lapsuudestaan ja hän on selkeästi taitavampi pitämään kiemurtelevaa lasta sylissään korvatutkimuksen aikana. Äidin voimat tuntuvat valuvan vastaanotolla tyhjiin hyvin nopeasti, kun mieleen putkahtavat muistot omista korvasäryistä ja korvienpuhkaisuista, joita harrastettiin aikoinaan hoitokeinoina. Äkillisen välikorvatulehduksen diagnostiikka on haastavaa. Puutteellinen tutkimusvälineistö, kipeä ja vastusteleva lapsi, väsyneet vanhemmat, näkyvyyttä heikentävä vaikku ja korvalöydösten tulkinta ovat vaativa yhtälö. Vanhemmat yhteistyökumppaneiksi Lääkärin tulee pitää lempeän jämäkkä ote vastaanoton kulusta. Vanhemmille tulee kertoa, että hyvä tutkimusasento on kivuttoman ja luo 785

Katsaus Kirjallisuutta 1 Vuolukka P. Välikorvatulehdusdiagnoosin onnistumiseen voi vaikuttaa tutkimuksen valmistelulla. Suom Lääkäril 2004;59:4884. 2 Helenius KK, Laine MK, Tähtinen PA, Lahti E, Ruohola A. Tympanometry in discrimination of otoscopic diagnoses in young ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 2012;31:1003 6. 3 Palmu A. Tympanometri välikorvatulehduksen diagnostiikassa ja seurannassa. Suom Lääkäril 2002;57:4459 65. 4 Renko M, Kontiokari T, Jounio- Ervasti K, Rantala H, Uhari M. Disappearance of middle ear effusion in acute otitis media monitored daily with tympanometry. Acta Paediatr 2006;95:359 63. 5 Heikkinen T, Ruuskanen O. Temporal development of acute otitis media during upper respiratory infection. Pediatr Infect Dis J 1994;13:659 61. 6 Koivunen P, Kontiokari T, Niemelä M, Pokka T, Uhari M. Time to development of acute otitis media during an upper respiratory tract infection in children. Pediatr Infect Dis J 1999;18:303 5 7 Laine MK, Tähtinen PA, Ruuskanen O, Huovinen P, Ruohola A. Symptoms or symptom-based scores cannot predict acute otitis media at otitis-prone age. Pediatrics 2010;125:e1154 61. 8 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Otolaryngologiyhdistys ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Välikorvatulehdus. Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi/web. kh/suositukset 9 Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T ym. The diagnosis and management of acute otitis media Pediatrics 2013;131:e964 99. 10 Blomgren K, Pitkäranta A. Is it possible to diagnose acute otitis media accurately in primary health care? Fam Pract 2003;20:524 7. 11 Steinbach WJ, Sectish TC, Benjamin DK Jr, Chang KW, Messner AH. Pediatric residents clinical diagnostic accuracy of otitis media. Pediatrics 2002;109:993 8. 12 Rosenkranz S, Abbott P, Reath J, Gunasekera H, Hu W. Promoting diagnostic accuracy in general practitioner management of otitis media in children: findings from a multimodal, interactive workshop on tympanometry and pneumatic otoscopy. Qual Prim Care 2012;20:275 85. 13 Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD000219. 14 Kilpi T, Herva E, Kaijalainen T, Syrjänen R ja Takala A. Bacteriology of acute otitis media in a cohort of Finnish children followed for the first two years of life. Pediatr Infect Dis J 2001;20:654 62. tettavan tutkimuksen perusta. Lapsen korvia ei tulisi edes yrittää tutkia ennen kuin lapsi on rauhallisesti ohjattu napakkaan ja turvalliseen asentoon (kuva 1). Vanhemmille tulee myös antaa tietoa siitä, milloin lapsi kannattaa viedä lääkäriin ja milloin tarvetta ei ole. Terveen ja hyvinvoivan, mutta korviaan harovan, lapsen kanssa ei tarvitse lähteä lääkäriin eikä myöskään yöllä korvakivun vuoksi. Sen sijaan kipulääkkeen antaminen on tärkeätä jo siinä vaiheessa, kun epäily korvakivusta herää. Kontakti lapseen Vaikka lapsen esitietojen antaja on usein hänen vanhempansa, on tärkeää, että lääkäri ottaa lapseen henkilökohtaisen kontaktin tämän iästä riippumatta (1). Lapsi kokee olonsa turvalliseksi, kun hänelle kerrotaan vastaanoton kulusta: mitä, millä, miten, miksi ja koska tutkitaan. Lapselle tulee antaa mahdollisuus tutustua ja Kuva: Johanna Nokso-Koivisto Kuva 1. Korvien tutkimisasento. Lapsen kiemurtelun mahdollisuus vähenee eikä olkapää häiritse korvan tutkimista. Tarvittaessa avustaja voi vanhemman takana seisten huolehtia pään paikoillaan pysymisestä, jolloin vanhempi voi keskittyä halaamisotteeseen. koskea tutkimusvälineisiin. Kun lapsi saa itse painaa tympanometrin nappia ja sitten kuunnella pöllökoneen huhuu-ääntä, luottamus on usein voitettu. Lasta tulee kiittää hyvin sujuneesta vastaanottokäynnistä. Tutkimusvälineet riittävästi ja oikeassa paikassa Jokaisella lääkärillä tulisi olla laadukkaat tutkimusvälineet omassa työhuoneessaan. Etenkin hyvällä valolla varustettu laadukas pneumaattinen korvalamppu on tärkeä. Vaikun poistaminen ja korvan tutkiminen ovat välineurheilua: yksi väline ei riitä, ja jokaisella saa olla suosikkinsa (kuva 2). Tympanometrilla ei voi määrittää tarkkaa diagnoosia, mutta se on otoskopian oiva apuväline (2). Laitteella mitataan äänenjohtumiskykyä korvakäytävän painetta muutettaessa, ja se antaa tietoa tärykalvon liikkuvuudesta ja siten epäsuorasti välikorvan eritteisyydestä (3). Luotettava tympanometritutkimus voi usein korvata tärykalvon liikkuvuuden pneumaattisen testaamisen. Tutkimus on nopea ja kivuton, kun ilmatiiviys on saavutettu vetämällä korvalehteä kevyesti taaksepäin ja tarvittaessa liikuttelemalla hienovaraisesti sopivan kokoista mittapäätä korvakäytävän suulla. Mittaus on hyvä tehdä jo ennen korvaan katsomista; itkevän ja rimpuilevan lapsen tutkiminen ei onnistu, ja tympanometrin käyrä voi olla epäluotettava. Korvavaha ei onneksi estä tympanometrian onnistumista. Tympanogrammin tulkinnassa käyrän muoto on ratkaiseva: mitä terävähuippuisempi käyrä, sitä varmempaa on, että välikorvassa ei ole eritettä. Laakea tai täysin litteä käyrä viittaavat siihen, että välikorvassa voi olla eritettä. Näiden käyrien diagnostinen luotettavuus on kuitenkin huonompi kuin huipukkaan käyrän. Siten tympanometritutkimus tulee toistaa ainakin kolmasti, jos käyrä ei ole terävähuippuinen. Kuvassa 3 on esitetty käyrien perinteinen luokittelu ja niiden diagnostinen tulkinta. Laitekohtainen perehtyminen on aina aiheellista (esimerkiksi reikä tärykalvossa voi laitteesta riippuen tuottaa joko litteän käyrän tai mittaus ei käynnisty lainkaan). Tärykalvolöydösten kirjo Tärykalvolöydösten kirjo on suuri. Ääripäitä edustavat terveen ja tulehtuneen korvan tärykalvot ovat nähtävissä kuvasarjassa 4. Flunssan ai 786

Kuva: Aino Ruohola tieteessä Kuva 2. Korvien tutkimusvälineet. Korvalampussa tulee olla kirkas, sävyltään valkoinen valo ja hyvä suurennos (paras ns. macroview-mallissa, musta lamppu). Pneumaattisen tutkimuksen edellytys on runsas valikoima eri kokoisia suppiloita, joita voidaan vielä tiivistää kumikärjellä. Korvalampun kädensijaan tulee voida vaihtaa toimenpidepää (keskellä) korvavahan puhdistusta varten. Useimmiten vaikun pystyy poistamaan vaseliinissa pyöräytetyllä ohuella pumpulipuikolla, mutta lisäksi on hyvä olla korva kyrettejä, vahaa liuottavia tippoja, riittävän pieniä imukärkiä ja tehokas imulaite. Tympanometri (ylh. vas.) on tärkeä apuväline. 15 Nokso-Koivisto J, Hovi T, Pitkäranta A. Viral upper respiratory tract infections in young children with emphasis on acute otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:1333 42. 16 Ruohola A, Meurman O, Nikkari S ym. Microbiology of acute otitis media in children with tympanostomy tubes: prevalences of bacteria and viruses. Clin Infect Dis 2006;43:1417 22. 17 Piglansky L, Leibovitz E, Raiz S ym. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin for therapy of acute media in children. Pediatr Infect Dis J 2003;22:405 12. 18 del Castillo F, Baquero-Artigao F, Garcia-Perea A. Influence of recent antibiotic therapy on antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae in children with acute otitis media in Spain. Pediatr Infect Dis J 1998;17:94 7. 19 Leibovitz E, Raiz S, Piglansky L ym. Resistance pattern of middle ear fluid isolates in acute otitis media recently treated with antibiotics. Pediatr Infect Dis J 1998;17:463 9. kana virusinfektion vuoksi korvatorven ja välikorvan limakalvot turpoavat. Tärykalvon verekkyys voi lisääntyä, se punoittaa ja paksuuntuu, ja välikorvaan voi kertyä kirkasta eritettä (ns. flunssakorva, kuva 4b). Jos välikorvaan kehittyy varsinainen infektio, tärykalvo pullistuu ja välikorvaan kertyy märkäistä eritettä (kuva 4e). Infektion rauhoittumisen jälkeen välikorvassa voi olla eritettä jäljellä useita päiviä viikkoja (4), ja näkymä voi olla jälleen samanlainen kuin ns. flunssakorvassa. Äkillinen välikorvatulehdus voi kehittyä missä tahansa flunssan vaiheessa, yleisimmin 3 5 päivän kuluttua flunssan alkamisesta (5,6). Välikorvatulehduksen kehittyminen ja sen eri vaiheet ovat kuitenkin jatkumo, jossa eri vaiheet seuraavat toisiaan. Infektioprosessi voi myös pysähtyä ja lähteä paranemaan itsestään lähes missä vaiheessa tahansa. Tärykalvolöydöstä kuvaileva status on tärkeä kirjata sairauskertomukseen, jotta muutoksen arviointi helpottuu, jos lapsi tulee uudestaan vastaanotolle. Tärykalvon punoitus ei riitä diagnoosiin! Äkillisen välikorvatulehduksen diagnoosi on kokonaisuus, jossa otetaan huomioon taustatiedot, lapsen yleistila, oireet, tärykalvon ulkonäkö ja arvio välikorvaeritteen laadusta (taulukko 1). Välikorvatulehduksen diagnoosia ei voi tehdä pelkkien oireiden perusteella. Suomalaisessa tutkimuksessa todettiin, että vanhempien epäillessä korvatulehdusta tavanomaisten oireiden perusteella ainoastaan puolella flunssaa sairastavista lapsista todettiin märkäinen välikorvatulehdus (7). Välikorvatulehduksen Käypä hoito -suosituksessa annetaan selvät välikorvatulehduksen diagnoosin kriteerit (8). Ongelmana voi kuitenkin olla pitkään jatkunut eritteisyys välikorvassa, jolloin flunssan aikana on vaikeaa erottaa, onko kyseessä vanha erite vai uusi märkäinen infektio. Yhdysvaltojen uusimmassa välikorvatulehduksen hoitosuosituksessa korostetaan tärykalvon pullotusta äkillisen välikorvatulehduksen merkkinä (kuva 4e), koska pullotusta ei havaita paranemisvaiheessa eikä eritteisyyden pitkit tyessä (9). Punoitus ja/tai pieni eritekertymä eivät siis riitä äkillisen välikorvatulehduksen diagnostisiksi kriteereiksi. Syntymän jälkeen tärykalvo on paksu ennen kuin se ohenee tavanomaisen ohueksi. Pikkuvauvan välikorvatulehduksen diagnoosi on erityisen haastavaa kapean ja pehmeän korvakäytävän, paksun tärykalvon ja tympanometrin epäluotettavuuden vuoksi. Muutaman kuukau Taulukko 1. Lapsen äkillisen välikorvatulehduksen diagnostiset kriteerit. Äkillisen hengitystieinfektion oireet ja löydökset Tulehduksen merkit tärykalvolla Turvonnut, paksuuntunut, verekäs, samea ja pullottava tärykalvo Märkäistä eritettä välikorvassa Eritteen havaitsemisessa käytetään apuna pneumaattista otoskooppia tai tympanometria Eritteen laatua (märkäinen, paksu, samea erite) arvioidaan silmämääräisesti otoskoopilla 787

Katsaus Kuva 3. Tympanometrin käyrien luokittelu ja tulkinta. 3A 3B 3C A-käyrä on huipukas, terävä tai pyöreä ja sijaitsee paineakselilla lähellä nollaa (> 200 dpa). Tällöin on lähes varmaa, että välikorvassa ei ole eritettä. B-käyrä on hyvin laakea tai täysin litteä. Välikorvassa voi olla eritettä, mutta tulos täytyy varmistaa toistamalla tutkimus. C-käyrä on huipukas, ja sen terävä tai pyöreä huippu sijaitsee negatiivisella alueella (< 200 dpa). Tällöin välikorvassa on alipainetta, mutta ei eritettä, mikä on tavallinen tilanne flunssan aikana. 20 Spiro DM, Tay K, Arnold DH, Dziura JD, Baker MD ja Shapiro ED. Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:1235 41. 21 Tähtinen PA, Laine MK, Ruuskanen O, Ruohola A. Delayed versus immediate antimicrobial treatment for acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2012;31:1227 32. 22 Arola M, Ziegler T, Ruuskanen O. Respiratory virus infection as a cause of prolonged symptoms in acute otitis media. J Pediatr 1990;116:697 701. 23 Leibovitz E, Greenberg D, Piglansky L ym. Recurrent acute otitis media occurring within one month from completion of antibiotic therapy: relationship to the original pathogen. Pediatr Infect Dis J 2003;22:209 16. 24 Coleman C ja Moore M. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD001727. 25 Chonmaitree T, Saeed K, Uchida T ym. A randomized, placebocontrolled trial of the effect of antihistamine or corticosteroid treatment in acute otitis media. J Pediatr 2003;143:377 85. 26 Ruohola A, Heikkinen T, Waris M, Puhakka T ja Ruuskanen O. Intranasal fluticasone propionate does not prevent acute otitis media during viral upper respiratory infection in children. J Allergy Clin Immunol 2000;106:467 71. 27 Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA ym. Clinical practice guideline: tympanostomy tubes in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;149(Suppl):S1 S35. den ikäinen lapsi leimautuu korvalapseksi hyvin helposti yhdestäkin diagnoosista. Erityisesti ensimmäistä välikorvatulehdusdiagnoosia ei siis pitäisi tehdä kevyin perustein. Kipeä, mutta terve korva Vaikka lapsi valittaa korvakipua, kivun lähde ei välttämättä ole välikorvassa. Flunssan aikana välikorvan alipaine voi tuntua kipuna. Nielutulehdus, muut kaulan alueen infektiot tai lihaskivut voivat säteillä korvaan. Lapsilla harvoin esiintyvä korvakäytävän tulehdus voi aiheuttaa voimakkaan kivun. Harjoitus tekee mestarin Välikorvatulehduksen diagnostiikka ja lapsen korvien tutkiminen on koetinkivi kokeneellekin (10,11). Koulutus kuitenkin kannattaa (12). Esimerkiksi katsomalla korvakuvia saa paremmat valmiudet äkillisen korvatulehduksen luotettavaan tunnistamiseen. Hyviä internetsivustoja itse opiskeluun ovat mm. www.utmb.edu/ pedi_ed/aom-otitis tai www.aap.org (haku sanoilla otitis media video ) sekä ebrom: Enhanching proficiency in otitis media (www. pedsed.pitt.edu). Ulkomaisia koulutusohjelmia käytettäessä on huomioitava kansalliset suositukset, esim. resistenssitilanteesta johtuvat antibioottiohjeet. Äkillisen välikorvatulehduksen hoito Jossain vaiheessa opimme, ettei yöllä alkaneen korvavaivan kanssa tarvitse lähteä heti lääkäriin. Kipua ei kuitenkaan tarvitse kärsiä, koska sitä voidaan lääkitä. Lääkäriin lähdetään vasta aamulla, mikäli lapsi tuntuu aamulla vielä kipeältä. Neljän korvakroonikon perheessä on lääkärin vastaanotoilta saatu sekä antibioottireseptejä että korva ei näytä tautiselta -diagnooseja. Lasten korvia kävimme esittelemässä sekä terveyskeskuksessa että yksityisellä lääkäriasemalla, joiden lääkärit tulivat tutuiksi. Huolellinen diagnostiikka on hoidon perusta Äkillisen välikorvatulehduksen hoidon perusta on huolellinen diagnostiikka. Mikäli lääkäri ei ole varma äkillisen välikorvatulehduksen diagnoosista, seuranta on lapsen edun mukaista. Antibioottia ei tule määrätä vain varmuuden vuoksi ilman selkeää diagnoosia. Anna aina kipulääkettä Kivun hoito on aina tärkeää äkillisen välikorvatulehduksen hoidossa. Pienet lapset eivät vielä osaa kertoa korvakivusta, joten jo vanhempien epäily on riittävä syy kipulääkkeen antamiseen. Koska kipulääkevalmisteita on nykyään useita ja pakkausohjeiden annostukset ovat osin suurpiirteisiä, lääkärin on syytä aina tarkistaa, että 788

tieteessä Kuva 4. Terveen ja tulehtuneen korvan tärykalvolöydöksiä. Kuvat: Aino Ruohola 4A 4B 4C Terve korva: Tärykalvo on ohut, vaalea, läpikuultava, vasaran varsi näkyy selvästi ja tärykalvon asento on lievästi kovera (vasen korva). Flunssakorva : Tärykalvo punoittaa, välikorvassa on kirkasta eritettä (oikea korva). Flunssakorva tai mahdollinen äkillinen välikorvatulehdus: tärykalvo on samea, mutta ei pullota. Välikorvassa on sameaa eritettä, nestevaakapinta nähtävissä (vasen korva). 4D 4E 4F Flunssakorva tai mahdollinen äkillinen välikorvatulehdus: tärykalvo on paksu ja samea, mutta ei pullota, vasaran varsi ei näy selvästi, välikorva on täynnä sameaa eritettä (vasen korva). Äkillinen välikorvatulehdus: tärykalvo on samea ja pullottaa, välikorva on täynnä sameaa eritettä (oikea korva). Äkillinen välikorvatulehdus: tärykalvo on samea, pullottaa ja on ns. maseroitunut, väli korva on täynnä sameaa eritettä (oikea korva). 28 Koivunen P, Alho OP, Uhari M, Niemelä M, Luotonen J. Minitympanometry in detecting middle ear fluid. J Pediatr 1997;131:419 22. 29 Koivunen P, Uhari M, Laitakari K, Alho OP, Luotonen J. Otoacoustic emissions andtympanometry in children with otitis media. Ear Hear 2000;21:212 7. lapsi saa oikeat, painonmukaiset annokset kustakin käytössä olevasta kipulääkevalmisteesta (taulukko 2). Puuduttavat korvatipat (sinkokaiinihydrokloridi) ovat nopea apu korvakivun hoidossa. Suun kautta annettavien kipulääkkeiden annostarkkuus ja imeytyminen on luotettavampaa kuin peräpuikkojen. Parasetamolia voi käyttää samaan aikaan ibuprofeenin tai naprokseenin kanssa. Äkillisen välikorvatulehduksen hoidossa kahden kipulääkkeen yhdistelmä onkin usein tarpeen korkean kuumeen tai voimakkaan kivun vuoksi. Antibiootin valinta Jos lapsella todetaan märkäinen välikorvatulehdus, antibioottihoitoa tulee harkita, koska antibiootti on havaittu useissa tutkimuksissa tehokkaaksi äkillisen välikorvatulehduksen hoidossa 789

Katsaus 30 Lee J, Witsell DL, Dolor RJ, Stinnett S, Hannley M. Quality of life of patients with otitis media and caregivers: a multicenter study. Laryngoscope 2006;116:1798 804. 31 Uhari M, Mäntysaari K, Niemelä M. A meta-analytic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis 1996;22:1079 83. 32 Uhari M, Möttönen M. An open randomized controlled trial of infection prevention in child day-care centers. Pediatr Infect Dis J 1999;18:672 7. 33 Heikkinen T, Ruuskanen O, Waris M, Ziegler T, Arola M, Halonen P. Influenza vaccination in the prevention of acute otitis media in children. Am J Dis Child 1991;145:445 8. 34 Heinonen S, Silvennoinen H, Lehtinen P ym. Early oseltamivir treatment of influenza in children 1-3 years of age: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2010;51:887 94. 35 Heikkinen T, Ruuskanen O, Ziegler T, Waris M, Puhakka H. Short-term use of amoxicillin clavulanate during upper respiratory tract infection for prevention of acute otitis media. J Pediatr 1995;126:313 6. 36 Eskola J, Kilpi T, Palmu A ym. Finnish Otitis Media Study Group. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med 2001;344:403 9. 37 Taylor S, Marchisio P, Vergison A, Harriague J, Hausdorff WP, Haggard M. Impact of pneumococcal conjugate vaccination on otitis media: a systematic review. Clin Infect Dis 2012;54:1765 73. 38 Kaplan SL, Barson WJ, Lin PL ym. Early trends for invasive pneumococcal infections in children after the introduction of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J 2013;32:203 7. 39 Palmu AA, Jokinen J, Borys D ym. Effectiveness of the ten-valent pneumococcal Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV10) against invasive pneumococcal disease: a cluster randomised trial. Lancet 2013;381:214 22. Erratum in: Lancet 2013;381:1720. 40 Uhari M, Kontiokari T, Koskela M, Niemelä M. Xylitol chewing gum in prevention of acute otitis media: double blind randomised trial. BMJ 1996;313:1180 4. 41 McDonald S, Langton Hewer CD, Nunez DA. Grommets ( ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2008 Oct 8;(4):CD004741. 42 Kujala T, Alho OP, Luotonen J ym. Tympanostomy with and without adenoidectomy for the prevention of recurrences of acute otitis media: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2012;31:565 9. Taulukko 2. Lapsen kotihoidossa käytettävät kipulääkkeet ja annokset. Osa taulukon annoksista poikkeaa lääkepakkausten annosteluohjeista, jotka voivat olla summittaisia ja siten riittämättömiä. Parasetamolia voidaan käyttää samanaikaisesti naprokseenin tai ibuprofeenin kanssa, mutta naprokseeni ja ibuprofeeni ovat keskenään vaihtoehtoisia. Lapsen paino, kg Parasetamoli 15 mg/kg 4 Kaikenikäisille 24 mg/ml Peräpuikko/ tabletti Naprokseeni 5 mg/kg 2 3 kk:n ikäisestä lähtien 25 mg/ml 20 mg/ml Ibuprofeeni 10 mg/kg 3 3 kk:n ikäisestä lähtien 40 mg/ml Peräpuikko/ tabletti 6 4,0 ml 100 mg 1,0 ml 3,0 ml 1,5 ml 60 mg 8 5,0 ml 125 mg 1,5 ml 4,0 ml 2,0 ml 80 mg 10 6,0 ml 150 mg 2,0 ml 5,0 ml 2,5 ml 100 mg 12 7,5 ml 200 mg 2,5 ml 6,0 ml 3,0 ml 120 mg 14 8,5 ml 200 mg 3,0 ml 7,0 ml 3,5 ml 140 mg 16 9,5 ml 250 mg 3,0 ml 8,0 ml 4,0 ml 160 mg 18 11,0 ml 250 mg 3,5 ml 9,0 ml 4,5 ml 180 mg 20 12,0 ml 300 mg 4,0 ml 10,0 ml 5,0 ml 200 mg 22 13,0 ml 350 mg 4,5 ml 11,0 ml 5,5 ml 220 mg 24 14,5 ml 350 mg 4,5 ml 12,0 ml 6,0 ml 240 mg 26 15,5 ml 400 mg 5,0 ml 13,0 ml 6,5 ml 460 mg 28 16,5 ml 400 mg 5,5 ml 14,0 ml 7,0 ml 280 mg 30 18,0 ml 450 mg 6,0 ml 15,0 ml 7,5 ml 300 mg (13). Antibiootin valinnan tulee aina perustua siihen, mitkä bakteerit kyseistä infektiota aiheuttavat ja mikä on kunkin bakteerin paikallinen antibioottiresistenssi. Jokaisen antibiootteja määräävän lääkärin tulisi olla perillä alueensa resistenssitilanteesta. Äkillisen välikorvatulehduksen yleisimmät aiheuttajabakteerit ovat Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ja Moraxella catarrhalis (14), usein samanaikaisesti hengitystievirusten kanssa (15,16). Taulukossa 3 on äkillisen välikorvatulehduksen hoidossa käytettävät antibiootit sekä tämänhetkinen bakteerien resistenssitilanne Suomessa. Äkillisen välikorvatulehduksen antibioottihoidon tulisi aina olla tehokas S. pneumoniae -bakteeria kohtaan, koska se voi aiheuttaa myös vakavia infektioita. Siksi hoidoksi suositellaan edelleen ensisijaisesti amoksisilliinia (8). Jos S. pneumoniaen herkkyys amoksisilliinille on heikentynyt, kaksinkertainen amoksisilliini annos usein nostaa lääkepitoisuuden välikorvassa riittävän suureksi (17). Muissa resistenssiongelmissa antibioottiannoksen suurentaminen ei auta. Pieni osa H. influenzae -bakteereista ja lähes kaikki M. catarrhalis -bakteerit ovat resistenttejä amoksisilliinille, koska niiden tuottama beetalaktamaasientsyymi hajottaa amoksisilliinin. Mikäli hoidolla halutaan kattaa myös tällaiset bakteerit, tulee valmisteeksi valita amoksisilliini-klavulaanihappo. Amoksisiilliniallergisille hoidoksi sopivat kefuroksiimiaksetiili, kefakloori ja sulfa-trimetopriimi. Näillä antibiooteilla on kuitenkin selvästi enemmän haitta vaikutuksia kuin amoksisilliinilla. Amoksisilliinille resistentit S. pneumoniaen kannat ovat yleisimpiä lapsilla, jotka ovat saaneet edeltävästi antibioottihoitoa (18,19). Jos lapsi on saanut amoksisilliinikuurin, mutta äkillinen välikorvatulehdus ei parane tai uusii kahden viikon sisällä, kannattaa hänelle määrätä joko amoksisilliini-klavulaanihappoa tai kaksinkertainen annos amoksisilliinia (80 mg/kg/ vrk). Käypä hoito -suosituksen julkaisemisen jälkeen makrolidien (atsitromysiini, klaritromysiini) resistenssitilanne on huonontunut oleellisesti. Niillä ei katsota olevan lainkaan tehoa H. influenzae -bakteeriin, ja S. pneumoniae -bakteerin resistenssi lääkkeille on merkittävää. Makro 790

tieteessä 43 Kvaerner KJ, Tambs K, Harris JR, Magnus P. Distribution and heritability of recurrent ear infections. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:624 32. 44 Vesa S, Kleemola M, Blomqvist S, Takala A, Kilpi T, Hovi T. Epidemiology of documented viral respiratory infections and acute otitis media in a cohort of children followed from two to twenty-four months of age. Pediatr Infect Dis J 2001;20:574 81. Talulukko 3. Äkillisen välikorvatulehduksen hoidossa käytettävät antibiootit sekä resistenttien ja herkkyydeltään heikentyneiden bakteerien osuus kullekin antibiootille. Taulukossa mainitut antibiootit annostellaan kaksi kertaa vuorokaudessa ja hoidon kesto on 5 7 vuorokautta. Poikkeuksena ovat atsitromysiini, joka annostellaan yhtenä annoksena vuorokaudessa 3 vuorokauden ajan, ja keftriaksoni, joka pistetään lihakseen 1 3 päivänä. Vaikuttava aine Annos mg/kg/vrk S. pneumoniae R + I % H. influenzae R + I % M. catarrhalis R + I % Amoksisilliini 40 1 21 % 30 % 100 % Amoksisiliini-klavulaanihappo 45/6,4 21 % 1 % 2 % Fenoksimetyylipenisilliini 66 (100 000 KY) 21 % 100 % 100 % Toisen polven kefalosporiinit kefuroksiimiaksetiili 30 25 30 % 2 5 10 % 2 0 % 2 kefaklori 40 25 30 % 2 5 10 % 2 0 % 2 Keftriaksoni 50 10 % 3 5 % 3 0 % 3 Sulfa-trimetopriimi 25/8 25 % 30 % 4 % Makrolidit atsitromysiini 10 29 % 100 % 4 % klaritromysiini 15 29 % 100 % 4 % 100 %:n resistenssi, antibiootilla ei tehoa 0 30 %:n resistenssi, antibiootilla hyvä tai kohtalainen teho R = resistentti kanta I = bakteerin antibioottiherkkyys on alentunut 180 mg/kg/vrk, jos bakteerin herkkyys amoksisilliinille on alentunut. 2 Toisen polven kefalosporiinien osalta tarkkoja resistenssitietoja ei ole käytettävissä. Taulukon luvut perustuvat arvioon (Meurman, Olli, henkilökohtainen tiedonanto). 3 Keftriaksonin resistenssitiedot ovat Varsinais-Suomen osalta ja vuodelta 2012. Taulukossa antibiootin teho alle 4-vuotiaille lapsille (Finres-tilasto vuodelta 2011). Tuoreimmat resistenssitiedot löytyvät sivulta www.finres.fi. Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Johanna Nokso-Koivisto: Apuraha (Suomen Lääketieteen Säätiö). Paula Tähtinen, Petri Koivunen, Aino Ruohola: Ei sidonnaisuuksia. Nora Erkkola-Anttinen: Luentopalkkiot (Helsingin Lääkäripäivät, Turun XXX Lääketiedepäivät). lideja ei tulisikaan käyttää välikorva tulehduksen hoidossa ilman bakteeriviljely tulosta. Sama koskee kefaleksiinia ja klindamysiiniä. Viivästetty antibioottihoito Äkillisen välikorvatulehduksen paranemista on myös mahdollista jäädä seuraamaan ilman antibioottihoitoa. Tällöin lapsi tutkitaan 2 3 päivän kuluttua, mikäli hän ei ole selvästi paranemassa. Jos paraneminen ei ole edistynyt, aloitetaan antibiootti. Tämä ns. viivästetty antibioottihoito vähentää antibioottien käyttöä, mutta ei heikennä antibioottihoidon tehoa (20,21). Vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia, eikä seurannasta ilman antibioottia ole lapselle vaaraa, jos kipu lääkityksestä on huolehdittu ja perheellä on mahdollisuus ottaa yhteyttä hoitopaikkaan voinnin huonontuessa. Toisaalta seuranta-aika voi pidentää lapsen oireilua ja lisätä poissaoloja päivähoidosta ja töistä. Näin ollen antibiootin aloituksen tulee perustua yksilökohtaiseen arviointiin, jossa otetaan huomioon lapsen edeltävät oireet, yleistila sekä perheen tilanne. Vaihdetaanko antibioottia? Jos lapsen oireet antibioottihoidon aikana tai heti sen jälkeen jatkuvat tai uusiutuvat, on tärkeää selvittää, onko kyseessä uusi flunssa ja onko tulehdus välikorvassa rauhoittumassa. Lapsen pitkittyneet oireet johtuvat usein samanaikaisesta virusinfektiosta (22). Tärykalvolöydösten kirjaaminen on vertailun perusta. Toista antibioottia harkitaan vain, jos tärykalvo on edelleen pullottava, välikorvassa on märkää ja lapsi on oireinen. Tällöin lääkkeenä on amoksisilliini kaksinkertaisella annoksella tai amoksisilliniklavulaanihappo. Tiheästi toistuvat antibioottikuurit lisäävät myös tarpeettomasti korvakierrettä, sillä vanhemmat usein laskevat välikorvatulehdusten määrän antibioottikuurien perusteella. Jos lapsella todetaan uusi välikorvatulehdus yli viikon kuluttua hoidon päättymisestä, on aiheuttajakin lähes aina uusi bakteeri (23). Siksi toistuvien välikorvatulehdusten hoitaminen joka kerta eri antibiootilla ei ole perusteltua. 791

katsaus Tehoaako tärykalvoputkitus? Satunnaistettujen tutkimusten perusteella tärykalvoputkitus vähentää äkillisiä välikorvatulehduksia (41,42). Kotimaisen tutkimuksen mukaan myös ajan kuluminen, lapsen kasvaminen ja hyvä diagnostinen tarkkuus vähentävät toistuvia välikorvatulehduksia (42). Toimenpide Välikorvatulehduksen diagnoosia ei voi tehdä pelkkien oireiden perusteella. Muita hoitoja Limakalvoja supistavat lääkkeet (dekongestantit) saattavat helpottaa lapsen tukkoista oloa, mutta ne eivät nopeuta äkillisen välikorvatulehduksen paranemista (24). Antihistamiinit saattavat jopa hidastaa eritteen poistumista välikorvasta (25). Systeeminen steroidi ei paranna välikorvatulehduksen hoitotulosta ja nenästeroidi flunssan aikana voi jopa lisätä äkillisen välikorvatulehduksen riskiä (25,26). Kun lapsella on tärykalvoputki, äkillisen välikorvatulehduksen aikana korva vuotaa märkäistä eritettä. Eritteestä kannatta aina ottaa bakteeriviljely, puhdistaa korva ja aloittaa hoito korvatipoilla (esim. kloramfenikoli- tai siprofloksasiini-hydrokortisonitipat) (27). Suun kautta otettava antibioottihoito aloitetaan tarvittaessa vasta bakteeriviljelyvastauksen perusteella. Tarvitaanko jälkitarkastusta? Suomessa suositellaan jälkitarkastusta 3 4 viikon kuluttua välikorvatulehduksen toteamisesta, vaikka muualla tätä käytäntöä ei ole eikä sen tarpeellisuudesta ole tutkimusnäyttöä. Jälkitarkastuksen tarkoituksena on kontrolloida, ettei lapsella ole välikorvaeritteestä johtuvaa kuulon heikkenemää. Kuulo ei yleensä ole merkittävästi heikentynyt, jos tympanometrikäyrä on huipukas tai otoskopiassa todetaan liikkuva tärykalvo (28,29). Jos siis välikorvassa on vain vähän eritettä ja/tai lapsi pystyy riittävän luotettavasti arvioimaan kuuloansa, jälkitarkastusta ei välttämättä tarvita. Toistuvat välikorvatulehdukset Tulehduskierteitä pätkittiin jokaisen neljän pojan kohdalla useammilla ilmastointiputkituksilla, joista osa katkaisikin tulehduskierteen sillä kertaa. Elämä on pelkkää korvaa -vaihetta podettiin yhteensä kymmenisen vuotta, sitten helpotti. Nyt tuo vaihe on kaukainen muisto. Kun vanhemmista korva kroonikoista on juuri tullut isiä, toivon lämpimästi, että lapsenlapseni olisivat perineet omien äitiensä paremmat korvat. Meidän perheessämme kun kyse oli ennen kaikkea rakennetekijöistä ja perimästä. Usein toistuvat välikorvatulehdukset aiheuttavat selvää, ohimenevää haittaa: kipua, huonoa yöunta lapselle ja vanhemmille sekä väliaikaista kuulon heikkenemistä. Ei siis ihme, että elämänlaatu perheissä heikkenee (30) ja syntyy tarve ehkäistä toistuvia tulehduksia. Vähemmän flunssia vähemmän korvatulehduksia Välikorvatulehdus on flunssan seuralainen ja siksi toimet, joilla vähennetään hengitystieinfektioita vähentävät myös välikorvatulehduksia: imetys, kotihoito, tehostettu hygienia päivähoidossa, influenssarokote (31,32,33). Influenssan varhainen hoitaminen oseltamiviirilla voi ehkäistä välikorvatulehduksen kehittymisen (34). Sen sijaan flunssan aikana aloitettu antibiootti ei ehkäise välikorvatulehduksia (35). Konjugoitu pneumokokkirokote ei valitettavasti ole kaiken kattava korvatulehdusrokote, vaikka se onkin tehokas vakavien pneumokokki-infektioiden ehkäisyssä (36,37,38,39). Sen sijaan viidesti päivässä säännöllisesti käytetty ksylitoli ehkäisee välikorvatulehduksia (40). Korvakierre vai antibioottikierre Antibioottien käyttöä tulisi vähentää. On hyvä muistaa välikorvatulehdusten luonnollinen kulku: antibioottihoidon aikana jatkuvat oireet johtuvat usein samanaikaisesta virusinfektiosta, ja välikorvaerite häviää usein hitaasti muutaman viikon kuluessa. Antibioottikuurien määrää lisäävät myös varmuuden vuoksi -diagnoosit. Parikin perusteetonta välikorvatulehdusdiagnoosia voi johtaa turhaan lähetteeseen, jopa turhaan toimenpiteeseen. Käännä katse tulevaan Käypä hoito -suosituksen mukaan lähetettä erikoislääkärille suositellaan, kun välikorvatulehduksia on todettu vähintään neljä puolessa vuodessa tai viisi vuoden aikana (8). Lähetettä harkittaessa ei pidä tyytyä vain mekaaniseen laskutoimitukseen, vaan ensisijaisesti pitää arvioida kyseisen lapsen riskiä sairastua jatkossa edelleen välikorvatulehduksiin. Äkillisen välikorvatulehduksen riskitekijöistä merkittävimpiä ovat perimä, infektioaltistus ja alle kahden vuoden ikä. Taulukkoon 4 koottujen riskitekijöiden avulla voi arvioida lapsen tulevaa riskiä ja siten lähete- ja toimenpidetarvetta. 792

tieteessä Pienet lapset eivät vielä osaa kertoa korvakivusta, joten jo vanhempien epäily on riittävä syy kipulääkkeen antamiseen. Taulukko 4. Välikorvatulehduksen riskiä lisääviä tekijöitä (31,43,44). Perheenjäsenillä välikorvatulehduksia Suuri infektioaltistus (päivähoito, sisarukset) Ikä alle 2 vuotta Ensimmäinen välikorvatulehdus alle 9 kk iässä Syksy, talvi Vanhempien tupakointi Tutin käyttö harkinnan täytyykin aina perustua yksilölliseen arvioon, jossa otetaan huomioon lapsen riski sairastaa välikorvatulehduksia lähitulevaisuudessa, korvien eritteisyys ja lapsen kuulo. Äskettäin julkaistussa yhdysvaltalaisessa seikkaperäisessä suosituksessa tärykalvoputkia ei suositella toistuvien välikorvatulehdusten vuoksi, jos välikorvissa ei ole eritettä (27). Siten, jos esimerkiksi perusterveellä yli kaksivuotiaalla lapsella on toukokuussa kontrollissa terveet korvat ja tympanometrillä saadaan terävähuippuinen käyrä, voidaan vanhempien kanssa keskustella seurantalinjasta ilman lähetettä tärykalvoputkitusarvioon. Lopuksi Vaikka välikorvatulehduksen diagnoosin teko on vaikeaa, vastaanotolla on kiire ja lapsen tapaa vain kerran, tulisi jokaisen lääkärin ottaa vastuu siitä, ettei turhaa korvakierrettä synny huonon diagnostiikan ja varmuuden vuoksi annettujen antibioottikuurien vuoksi. Pelkkä tärykalvon punoitus ei riitä välikorvatulehduksen diagnoosiin, ja kipeä lapsi täytyy aina tutkia kokonaisvaltaisesti. Äkillisiä antibioottihoitoa vaativia välikorvatulehduksia diagnosoidaan vähemmän, kun tutkimusvälineet ovat laadukkaat ja pitäydytään diagnoosi- ja hoitokriteereissä. n Kiitämme FM, neljän korvalapsen äitiä, Tuula Vainikaista vanhemman kommenteista sekä erinomaisista korjauksista ja kommenteista käsikirjoitukseen. Kiitämme myös dos. Jari Jalavaa ja dos. Olli Meurmania avusta bakteerien resistenssitietojen saamiseksi. English summary www.laakarilehti.fi > in english The diagnosis and management of acute otitis media in children 793

english summary Johanna Nokso-Koivisto M.D., Ph.D., Specialist in Otorhinolaryngology Helsinki University Central Hospital, Deapartment of Otorhinolaryngology johanna.nokso-koivisto@hus.fi Paula Tähtinen Petri Koivunen Nora Erkkola-Anttinen Aino Ruohola The diagnosis and management of acute otitis media in children Clinicians should diagnose acute otitis media in children who present with an upper respiratory tract infection, signs of inflammation on the tympanic membrane and purulent middle ear fluid. It is important to have high-quality equipment, such as a good pneumatic otoscope and tympanometer, for the examination of the child. In children with common cold, the colour of the tympanic membrane is often red, and in the middle ear there is clear fluid that will usually resolve spontaneously. The treatment of choice for acute purulent otitis media is analgesics and amoxicillin as antibiotic therapy. The decision of any surgical intervention (e.g. insertion of a tympanostomy tubes) should always depend on individual assessment which includes the child s risk of recurrent otitis media in the near future. 793a

Kuva 1. Kuva 2. tieteessä Kuva: Johanna Nokso-Koivisto Korvien tutkimisasento. Lapsen kiemurtelun mahdollisuus vähenee eikä olkapää häiritse korvan tutkimista. Tarvittaessa avustaja voi vanhemman takana seisten huolehtia pään paikoillaan pysymisestä, jolloin vanhempi voi keskittyä halaamisotteeseen. Kuva: Aino Ruohola Korvien tutkimusvälineet. Korvalampussa tulee olla kirkas, sävyltään valkoinen valo ja hyvä suurennos (paras ns. macroview-mallissa, musta lamppu). Pneumaattisen tutkimuksen edellytys on runsas valikoima eri kokoisia suppiloita, joita voidaan vielä tiivistää kumikärjellä. Korvalampun kädensijaan tulee voida vaihtaa toimenpidepää (keskellä) korvavahan puhdistusta varten. Useimmiten vaikun pystyy poistamaan vaseliinissa pyöräytetyllä ohuella pumpulipuikolla, mutta lisäksi on hyvä olla korva kyrettejä, vahaa liuottavia tippoja, riittävän pieniä imukärkiä ja tehokas imulaite. Tympanometri (ylh. vas.) on tärkeä apuväline. Kuva 3. Tympanometrin käyrien luokittelu ja tulkinta. 3A 3B 3C A-käyrä on huipukas, terävä tai pyöreä ja sijaitsee paineakselilla lähellä nollaa (> 200 dpa). Tällöin on lähes varmaa, että välikorvassa ei ole eritettä. B-käyrä on hyvin laakea tai täysin litteä. Välikorvassa voi olla eritettä, mutta tulos täytyy varmistaa toistamalla tutkimus. C-käyrä on huipukas, ja sen terävä tai pyöreä huippu sijaitsee negatiivisella alueella (< 200 dpa). Tällöin välikorvassa on alipainetta, mutta ei eritettä, mikä on tavallinen tilanne flunssan aikana. 793b

Kuva 4. Terveen ja tulehtuneen korvan tärykalvolöydöksiä. Kuvat: Aino Ruohola 4A 4B 4C Terve korva: Tärykalvo on ohut, vaalea, läpikuultava, vasaran varsi näkyy selvästi ja tärykalvon asento on lievästi kovera (vasen korva). Flunssakorva : Tärykalvo punoittaa, välikorvassa on kirkasta eritettä (oikea korva). Flunssakorva tai mahdollinen äkillinen välikorvatulehdus: tärykalvo on samea, mutta ei pullota. Välikorvassa on sameaa eritettä, nestevaakapinta nähtävissä (vasen korva). 4D 4E 4F Flunssakorva tai mahdollinen äkillinen välikorvatulehdus: tärykalvo on paksu ja samea, mutta ei pullota, vasaran varsi ei näy selvästi, välikorva on täynnä sameaa eritettä (vasen korva). Äkillinen välikorvatulehdus: tärykalvo on samea ja pullottaa, välikorva on täynnä sameaa eritettä (oikea korva). Äkillinen välikorvatulehdus: tärykalvo on samea, pullottaa ja on ns. maseroitunut, väli korva on täynnä sameaa eritettä (oikea korva). 793c

tieteessä Taulukko 1. Lapsen äkillisen välikorvatulehduksen diagnostiset kriteerit. Äkillisen hengitystieinfektion oireet ja löydökset Tulehduksen merkit tärykalvolla Turvonnut, paksuuntunut, verekäs, samea ja pullottava tärykalvo Märkäistä eritettä välikorvassa Eritteen havaitsemisessa käytetään apuna pneumaattista otoskooppia tai tympanometria Eritteen laatua (märkäinen, paksu, samea erite) arvioidaan silmämääräisesti otoskoopilla Taulukko 2. Lapsen kotihoidossa käytettävät kipulääkkeet ja annokset. Osa taulukon annoksista poikkeaa lääkepakkausten annosteluohjeista, jotka voivat olla summittaisia ja siten riittämättömiä. Parasetamolia voidaan käyttää samanaikaisesti naprokseenin tai ibuprofeenin kanssa, mutta naprokseeni ja ibuprofeeni ovat keskenään vaihtoehtoisia. Lapsen paino, kg Parasetamoli 15 mg/kg 4 Kaikenikäisille 24 mg/ml Peräpuikko/ tabletti Naprokseeni 5 mg/kg 2 3 kk:n ikäisestä lähtien 25 mg/ml 20 mg/ml Ibuprofeeni 10 mg/kg 3 3 kk:n ikäisestä lähtien 40 mg/ml Peräpuikko/ tabletti 6 4,0 ml 100 mg 1,0 ml 3,0 ml 1,5 ml 60 mg 8 5,0 ml 125 mg 1,5 ml 4,0 ml 2,0 ml 80 mg 10 6,0 ml 150 mg 2,0 ml 5,0 ml 2,5 ml 100 mg 12 7,5 ml 200 mg 2,5 ml 6,0 ml 3,0 ml 120 mg 14 8,5 ml 200 mg 3,0 ml 7,0 ml 3,5 ml 140 mg 16 9,5 ml 250 mg 3,0 ml 8,0 ml 4,0 ml 160 mg 18 11,0 ml 250 mg 3,5 ml 9,0 ml 4,5 ml 180 mg 20 12,0 ml 300 mg 4,0 ml 10,0 ml 5,0 ml 200 mg 22 13,0 ml 350 mg 4,5 ml 11,0 ml 5,5 ml 220 mg 24 14,5 ml 350 mg 4,5 ml 12,0 ml 6,0 ml 240 mg 26 15,5 ml 400 mg 5,0 ml 13,0 ml 6,5 ml 460 mg 28 16,5 ml 400 mg 5,5 ml 14,0 ml 7,0 ml 280 mg 30 18,0 ml 450 mg 6,0 ml 15,0 ml 7,5 ml 300 mg 793d

Talulukko 3. Äkillisen välikorvatulehduksen hoidossa käytettävät antibiootit sekä resistenttien ja herkkyydeltään heikentyneiden bakteerien osuus kullekin antibiootille. Taulukossa mainitut antibiootit annostellaan kaksi kertaa vuorokaudessa ja hoidon kesto on 5 7 vuorokautta. Poikkeuksena ovat atsitromysiini, joka annostellaan yhtenä annoksena vuorokaudessa 3 vuorokauden ajan, ja keftriaksoni, joka pistetään lihakseen 1 3 päivänä. Vaikuttava aine Annos mg/kg/vrk S. pneumoniae R + I % H. influenzae R + I % M. catarrhalis R + I % Amoksisilliini 40 1 21 % 30 % 100 % Amoksisiliini-klavulaanihappo 45/6,4 21 % 1 % 2 % Fenoksimetyylipenisilliini 66 (100 000 KY) 21 % 100 % 100 % Toisen polven kefalosporiinit kefuroksiimiaksetiili 30 25 30 % 2 5 10 % 2 0 % 2 kefaklori 40 25 30 % 2 5 10 % 2 0 % 2 Keftriaksoni 50 10 % 3 5 % 3 0 % 3 Sulfa-trimetopriimi 25/8 25 % 30 % 4 % Makrolidit atsitromysiini 10 29 % 100 % 4 % klaritromysiini 15 29 % 100 % 4 % 100 %:n resistenssi, antibiootilla ei tehoa 0 30 %:n resistenssi, antibiootilla hyvä tai kohtalainen teho R = resistentti kanta I = bakteerin antibioottiherkkyys on alentunut 180 mg/kg/vrk, jos bakteerin herkkyys amoksisilliinille on alentunut. 2 Toisen polven kefalosporiinien osalta tarkkoja resistenssitietoja ei ole käytettävissä. Taulukon luvut perustuvat arvioon (Meurman, Olli, henkilökohtainen tiedonanto). 3 Keftriaksonin resistenssitiedot ovat Varsinais-Suomen osalta ja vuodelta 2012. Taulukossa antibiootin teho alle 4-vuotiaille lapsille (Finres-tilasto vuodelta 2011). Tuoreimmat resistenssitiedot löytyvät sivulta www.finres.fi. Taulukko 4. Välikorvatulehduksen riskiä lisääviä tekijöitä (31,43,44). Perheenjäsenillä välikorvatulehduksia Suuri infektioaltistus (päivähoito, sisarukset) Ikä alle 2 vuotta Ensimmäinen välikorvatulehdus alle 9 kk iässä Syksy, talvi Vanhempien tupakointi Tutin käyttö 793e