ILMOITUS 1 (5) terveydensuojelulain (763/1994) 13 :n mukaisesta toiminnasta Saapumispäivä (viranomainen täyttää) Toiminnanharjoittajan tulee täyttää kohdat 1-7 sekä soveltuvin osin kohdat 8-18. Uutta huoneistoa tai sen olennaista muutosta koskevaan ilmoitukseen tulee liittää pohjapiirustus. Lasten päiväkodin tai kerhon, koulun tai oppilaitoksen, jatkuvaa hoitoa antavan sosiaalihuollon toimintayksikön tai vastaanottokeskuksen ilmoitukseen tulee liittää selvitys ilmanvaihdosta (esim. ajantasainen ilmamittauspöytäkirja) tai esittää selvitys ilmanvaihdosta tarkastuksella. tarkastaa ilmoituksen ja lähettää todistuksen ilmoituksen käsittelystä. Ilmoituksen käsittelystä peritään Espoon kaupungin hyväksymän taksan mukainen maksu. voi pyytää toiminnanharjoittajalta ilmoituksen käsittelemiseksi lisätietoja tai muita tarpeellisia selvityksiä. Terveydensuojelulain mukainen ilmoitus on toimitettava viimeistään 30 vuorokautta ennen toiminnan aloittamista Espoon seudun ympäristöterveyteen. Ilmoituksen käsittely toiminnanharjoittajan vaihtuessa tai toiminnan keskeytyessä on maksutonta. Lomake lähetetään osoitteella,, 02070 ESPOON KAUPUNKI tai sähköpostitse osoitteella terveydensuojelu@espoo.fi Ilmoitus koskee toiminnan aloittamista toiminnan lopettamista toiminnan olennaista muuttamista toiminnan keskeyttämistä toiminnanharjoittajan vaihtumista muuta, mitä muuta, mitä? Terveydensuojelulain 13 :n mukainen toiminta (rastita kaikki harjoitettavat toiminnat) Majoitusliike (täytä kohdat 1-7 ja 8) Kuntosali tai liikuntatila (täytä kohdat 1-7 ja 9) Kylpylä, uimahalli, uimala tai muu yleinen uima-allastila (täytä kohdat 1-7 ja 10) Uimaranta (täytä kohdat 1-7 ja 11) Yleinen sauna (täytä kohdat 1-7 ja 12) Tatuointi, lävistys tai kuppaus (täytä kohdat 1-7 ja 13) Solarium (täytä kohdat 1-7 ja 14) Kauneushoitola (täytä kohdat 1-7 ja 15) Lasten päiväkoti tai kerho (täytä kohdat 1-7 ja 16) Koulu tai oppilaitos (täytä kohdat 1-7 ja 17) Jatkuvaa hoitoa antava sosiaalihuollon toimintayksikkö tai vastaanottokeskus (täytä kohdat 1-7 ja 18) Terveydensuojelulain 18 a :n mukainen toiminta Talousvettä toimittava laitos, jolla ei ole omaa vedenottoa tai vedenkäsittelyä Talousveden käyttö osana julkista tai kaupallista toimintaa, (toimija ei ole talousvettä toimittava laitos) Yhteisessä käytössä oleva vedenottamo tai vesisäiliö (väh. 50 hlön tarpeisiin tai väh. 10 m³/vrk) Toiminnan erityispiirteet ja muut huomioitavat asiat 1. Toiminnanharjoittaja Toiminnanharjoittajan nimi (yrityksen nimi) Y-tunnus Postiosoite Postinumero ja postitoimipaikka Yhteyshenkilö Puhelinnumero ja sähköpostiosoite
Laskutusosoite 2 (5) Edellinen toiminnanharjoittaja/yritys (toiminnanharjoittajan vaihtumisen yhteydessä) 2. Toimipaikka Toimipaikan nimi Käyntiosoite Postinumero ja postitoimipaikka Yhteyshenkilö Puhelinnumero ja sähköpostiosoite 3. Isännöitsijän yhteystiedot 4. Aloittamis- tai muutosajankohta Isännöitsijätoimisto Isännöitsijän nimi Toiminnan aloittamis- tai muutosajankohta (pvm) Toiminnanharjoittajan vaihtumisen ajankohta (pvm) Puhelinnumero Sähköpostiosoite 5. Huoneiston tiedot Huoneiston pohjapiirustus on liitteenä Huoneiston kokonaispinta-ala m 2 Asiakkaiden/lasten/oppilaiden yhtäaikainen enimmäis Henkilökunnan yhtäaikainen enimmäis Huoneiston sijainti Liikekiinteistö Teollisuuskiinteistö Ilmanvaihto Koneellinen tulo- ja poistoilmanvaihto Koneellinen poistoilmanvaihto Painovoimainen? Asuinkiinteistö Selvitys ilmanvaihdosta (päiväkodit, kerhot, koulut, oppilaitokset, jatkuvaa hoitoa antavat sosiaalihuollon toimintayksiköt tai vastaanottokeskukset) Selvitys ilmanvaihdosta (esim. ajantasainen ilmamittauspöytäkirja) on liitteenä Selvitys ilmanvaihdosta esitetään tarkastuksella Wc-tilat ja niiden käsienpesupisteet Asiakkaille/lapsille/oppilaille on wc-istuimia ja urinaaleja Asiakkaiden/lasten/oppilaiden wc-tiloissa on käsienpesupisteitä yhteensä Henkilökunnan käyttöön on omat wc-tilat 6. Veden hankinta, viemäröinti ja jätteet Siivousvälinetilan varustelu Hylly-/säilytystilaa Vesipiste Kaatoallas Tekstiilihuolto Tekstiilien koneellinen pesu ja kuivaus toimipaikassa Liittynyt yleiseen vesijohtoverkostoon Liittynyt järjestettyyn jätehuoltoon Jätevedet johdetaan yleiseen viemäriin Lattiakaivo Kuivauspatteri Tekstiilit huolletaan muualla, missä 7. Toiminnanharjoittajan allekirjoitus ja nimenselvennys Paikka ja päivä Allekirjoitus ja nimenselvennys Toiminnanharjoittaja täyttää kohdat 8-18 soveltuvin osin.
3 (5) 8. Majoitusliike Hotelli Hostelli/retkeilymaja/aamiaismajoitus Lomakeskus/leirintäalue Huoneistojen vuokraus lyhytaikaiseen majoituskäyttöön Huoneiden luku Vuodepaikkojen luku 9. Kuntosali tai liikuntatila Kuntosali Liikuntasali Muu liikuntatila 10. Kylpylä, uimahalli, uimala tai muu yleinen allastila Tilat Allastilat pinta-ala m 2 allasryhmien Uima-altaat Uima-allas Lämminvesiallas, veden lämpötila yli 32 C Kylmävesiallas, veden lämpötila alle 23 C Ulkoallas, tilavuus m 3, tilavuus m 3, tilavuus m 3, tilavuus m 3 Vedenkäsittely Suodatus, suodatintyyppi Saostus, käytetty kemikaali Klooridesinfiointi, käytetty kemikaali ph:n säätö, käytetty kemikaali Muu käsittely, mikä 11. Uimaranta Suurin uimareiden luku vuorokaudessa Sijainti Meri Joki Järvi Paikkakoordinaatit Varustelu Vaatteiden vaihtotilat Suihkutilat Ilmoitustaulut 12. Yleinen sauna Saunatilat 13. Tatuointi, lävistys tai kuppaus Tatuointi Lävistys Kuppaus Työpisteiden luku Välineiden puhdistus Kertakäyttöiset välineet Desinfiointi, käytetty desinfiointiaine Sterilointi, käytetty sterilointimenetelmä Välineiden pesupaikat 14. Solarium Solariumlaitteiden Toiminnanharjoittaja on huolehtinut ikärajan (18 v) valvonnasta kyllä ei Solariumlaitteiden käyttöön opastetaan suullisesti ja kirjallisesti kyllä ei
15. Kauneushoitola Vartalo-, kasvo- tai käsihoidot Jalkahoidot Kynsihoidot (sis. geelikynnet) Akryylikynnet Injektiohoidot 4 (5) Työpisteiden luku Välineiden puhdistus Kertakäyttöiset välineet Desinfiointi, käytetty desinfiointiaine Sterilointi, käytetty sterilointimenetelmä Kaatoallas jalkahoidon jätevesille Välineiden pesupaikat 16. Lasten päiväkoti tai kerho Päiväkoti Ryhmäperhepäiväkoti Leikkitoiminta ja muu päivätoiminta Ruokailutilan yhteydessä on käsienpesupiste Ryhmätilat on varusteltu käsienpesupisteillä Toiminta-/aukioloaika Toiminta ympärivuorokautista Lasten ikä alle 3 v. yli 3 v. 17. Koulu tai oppilaitos Esiopetus Peruskoulu Lukio Ammattioppilaitos Erityistilat Kemian/fysiikan luokka Teknisen työn luokka Tekstiilityön luokka Kuvaamataidon luokka Musiikkiluokka Korkeakoulu Muu aikuiskoulutus Muu koulu tai oppilaitos, mikä Kotitalousluokka, opetuskeittiö Liikuntasali, kuntosali Auditorio, luentosali Muut erityistilat Ruokailutilan yhteydessä on käsienpesupiste Luokkatilat on varusteltu käsienpesupisteillä 18. Jatkuvaa hoitoa antava sosiaalihuollon toimintayksikkö tai vastaanottokeskus Vanhainkoti (laitoshoito) Vanhusten päivätoimintakeskus Vanhusten tehostetun palveluasumisen yksikkö (laitostyyppinen) Kehitysvammaisten työ- tai päivätoimintakeskus Kehitysvammalaitos tai muu kehitysvammaisten yksikkö (tehostettu palveluasuminen) Mielenterveys- ja päihdekuntoutujat (tehostettu palveluasuminen) Ensi- tai turvakoti, perhekuntoutusyksikkö Lastenkoti, koulukoti tai nuorisokoti Ammatillinen perhekoti Vastaanottokeskus Aukiolo- / toiminta-ajat Ympärivuorokautinen 19. Talousvesi kaivo Porakaivo Rengaskaivo Onko vettä tutkittu kyllä ei Tutkimuksen pvm Viimeisen tutkimustodistus liitteenä kyllä ei Liitenumero Käyttäjä Kaivon jakelupiirin kuuluvat kiinteistöt Vedenkulutus m3/vrk Vedenkäsittely Ei vedenkäsittelyä Suodatus, suodatintyyppi Saostus, käytetty kemikaali Klooridesinfiointi, käytetty kemikaali ph:n säätö, käytetty kemikaali Muu käsittely, mikä
Lisätietoja kohtaan : 5 (5) Ilmoitus toimitetaan osoitteella,, 02070 ESPOON KAUPUNKI tai sähköpostitse osoitteella terveydensuojelu@espoo.fi Viranomainen täyttää Ilmoitus on täytetty asianmukaisesti kyllä ei Lisätietoja on pyydetty Pyydetyt lisätiedot on saatu / 20 Alustava riskinarviointi on suoritettu valtakunnallisen terveydensuojeluohjelman mukaisesti. Tiedot terveydensuojelulain mukaisesta huoneistosta tai siinä tapahtuvista olennaisista muutoksista on tallennettu valvontakohdetietokantaan. Todistus/kopio ilmoituksen käsittelystä on lähetetty toimijalle Lisätietoja