VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI SEPTOPAL MINI implantaattiketju 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi Septopal Mini -helmi sisältää: Gentamisiinisulfaatti vastaten 1,7 mg gentamisiiniä. Apuaine: zirkoniumdioksidi 3,9 mg. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3. LÄÄKEMUOTO Implantaattiketju. Valmisteen kuvaus: Steriili implantaattiketju. Helmet on kiinnitetty polyfiiliseen kirurgiseen lankaan. Helmet ovaalinmuotoiset, läpimitta 5,3 x 3,3 mm, kellanvaaleat, ketjun pituus 12-20 cm. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Gentamisiinille herkkien bakteerien aiheuttamat akuutit ja krooniset osteomyeliitit ja pehmytosainfektiot. Esimerkiksi posttraumaattinen tai hematogeeninen osteomyeliitti, infektoituneet osteosynteesit tai pseudoartroosit, pehmytosainfektiot kuten postoperatiiviset haavainfektiot ja abskessit. Käyttörajoitus: Vain sairaalakäyttöön. 4.2 Annostus ja antotapa Septopal Mini -helmet on tarkoitettu ainoastaan tilapäiseen käyttöön. Jokainen ketju on steriloitu etyleenioksidilla ja pakattu steriiliin kaksinkertaiseen pakkaukseen. Steriili sisäpakkaus otetaan ulommasta aseptisissa olosuhteissa. Sen jälkeen kun kaikki nekroottinen kudos on poistettu infektoituneesta ontelosta, se täytetään Septopal Mini -helmillä kokonaan. Ketjua leikkauksen yhteydessä sijoitettaessa on poisvetosuunta huomioitava, niin että ketju voidaan helposti poistaa, jolloin sitä ei normaalisti tarvitse tehdä narkoosissa. Leikkaushaavaa suljettaessa jätetään viimeinen helmi ihon pinnan ulkopuolelle. Ketju poistetaan ihon ulkopuolelle jääneen helmen avulla vetäen ketjua varovaisesti tasaisella nopeudella leikkaushaavasta. Jos sidekudos on kasvanut ketjun ympärille saattaa ketjun poisvetäminen tuntua potilaasta kivuliaalta, silloin suositellaan puudutusta. Poikkeustapauksissa yksi tai useampi helmi saattaa irrota langasta tai lanka voi jopa katketa ketjua poisvedettäessä. Tällaisessa tapauksessa yksittäiset helmet ja lanka pitäisi pyrkiä poistamaan. Jos tähän kuitenkin tarvitaan laajempaa kirurgista toimenpidettä, voidaan irronneet helmet poikkeustapauksessa jättää paikalleen huolellisen haitta/hyöty -arvioinnin jälkeen. Hoidettaessa luukudosinfektioita Septopal Mini -ketju poistetaan tavallisesti 5-7 päivän kuluttua operaatiosta. Ketju voidaan poistaa myös asteittain usean päivän aikana poistamalla 1-2 helmeä päivässä aloittaen esim. päivänä 2 leikkauksen jälkeen. Jotta estettäisiin eritteiden liiallinen vuoto haava-alueelta ja saataisiin siten mahdollisimman korkea paikallinen gentamisiinikonsentraatio infektiopesäkkeessä implantaation jälkeen, haava suljetaan ilman eritteiden imemistä haava-alueelta. Haavaa suljettaessa voidaan käyttää tarvittaessa ylivuotoputkea, joka poistetaan haavaeritteiden vuodon lakattua, tavallisesti 2-3 päivän kuluttua operaatiosta. Septopal Mini -ketju on tarkoitettu käytettäväksi, kun Septopal-ketjut ovat käyttötarkoitukseen liian suuria;
esim. pediatrisessa kirurgiassa sekä käsi- ja leukakirurgiassa. 4.3 Vasta-aiheet Osoitettu yliherkkyys (allergia) gentamisiinille tai helmen muille aineosille tai kirurgisen langan aineosille. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Valmiste erittyy munuaisten kautta ja epäiltäessä munuaisten vajaatoimintaa plasmapitoisuutta tulee seurata. Samanaikainen systeeminen aminoglykosidi- tai kefalosporiinihoito ei ole kontraindisoitu. Tarvittaessa tulee seurata plasmapitoisuuksia. Hoidettaessa lapsia gentamisiinin erityispiirteet tulee huomioida ja noudattaa varovaisuutta. Koska helmet on pujotettu kirurgiseen lankaan, joka sisältää kromia, nikkeliä, rautaa, molybdeeniä ja mangaania, on paikallisen yliherkkyysreaktion kehittyminen yksittäisissä tapauksissa mahdollista. Reaktion vakavuudesta riippuen hoidon keskeyttäminen voi olla tarpeen. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Koska Septopal Miniä käytettäessä seerumissa esiintyy vain pieniä gentamisiinipitoisuuksia, yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa ovat hyvin epätodennäköisiä. Niiden mahdollisuus pitää kuitenkin ottaa huomioon. Lihasrelaksantit ja eetteri Eetteri ja lihasrelaksantit tehostavat aminoglykosidien hermo-lihassalpausta aiheuttavaa vaikutusta. Tämä pitää huomioida, jos gentamisiinia annetaan yhdessä lihasrelaksantin (suksinyylikoliini, tubokurariini, dekametoni), anesteetin tai sitraattiveren kanssa. Kalsiumkloridi-injektio saattaa kumota aminoglykosidien aiheuttaman hermo-lihassalpauksen. Metoksifluraanianestesia Aminoglykosidit saattavat voimistaa metoksifluraanin munuaisia vaurioittavaa vaikutusta. Samanaikainen annostelu voi aiheuttaa hyvin vakavan munuaissairauden. Mahdollisesti nefrotoksiset tai ototoksiset lääkkeet Mahdollisesti nefrotoksisilla tai ototoksisilla lääkkeillä (esim. amfoterisiini B, kolistiini, siklosporiini, sisplatiini, vankomysiini, loop-diureetit kuten etakryynihappo ja furosemidi) samanaikaisesti tai peräkkäin annettavaa hoitoa saavien potilaiden tilaa on seurattava tarkoin, koska haittavaikutusten vaara on tällöin suurentunut. On tärkeää huomioida, että gentamisiinin nefrotoksisuus voi olla voimistunut vielä 3-4 viikkoa sisplatiinia sisältävien lääkkeiden antamisen jälkeen. Muut antibiootit Beetalaktamaasiantibioottien samanaikainen paikallisannostelu voi johtaa molempien lääkeaineiden merkittävään inaktivoitumiseen. Pediatriset potilaat Septopal Minin käytöstä lapsilla ei ole tietoa. Potilaat, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt Lääkeaineille ominaisten haittavaikutusten riski on pieni myös potilailla, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt, koska systeeminen gentamisiinipitoisuus Septopal Mini -hoidon jälkeen on erittäin matala. Munuaisen korvaushoitoa (esim. hemodialyysi) vaativassa munuaisen toimintahäiriössä korvaushoito
poistaa gentamisiinin seerumista. 4.6 Fertiliteetti, raskaus ja imetys Tietoja gentamisiinin vaikutuksista hedelmällisyyteen ei ole saatavilla. Gentamisiini läpäisee istukan ja kulkeutuu sikiöön ja lapsiveteen mitattavina pitoisuuksina. Eläinkokeissa on havaittu lisääntymistoksisuutta. Septopal Miniä ei pidä käyttää ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana käyttöä voi harkita, jos hoito on ehdottoman välttämätöntä. Pieniä määriä gentamisiinia erittyy ihmisen rintamaitoon. Rintaruokinta on lopetettava Septopal Mini -hoidon ajaksi. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Septopal Mini -valmisteella ei ole haitallista vaikutusta ajokykyyn ja kykyyn käyttää koneita. 4.8 Haittavaikutukset Septopal Mini -hoidon ei oleteta aiheuttavan gentamisiinille tunnettuja toksisia haittavaikutuksia, koska valmistetta käytettäessä seerumissa esiintyy vain pieniä gentamisiinipitoisuuksia. Seuraavat hyvin harvinaiset (esiintyy alle 1 potilaalla 10 000:sta tai saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin) gentamisiinin haittavaikutukset pitää kuitenkin ottaa huomioon: Munuaiset ja virtsatiet Glomerulusten suodattumisnopeuden aleneminen. Munuaisvaurion kliiniset oireet ovat proteinuria/hematuria, cylindruria, niukkavirtsaisuus, kohonnut seerumin kreatiniini- ja ureapitoisuus. Hermosto Kuulo-tasapainohermon (kahdeksannen aivohermon) vaurio, jonka seurauksena sekä tasapaino että kuulo voivat heikentyä. Tasapainoelimen vaurio on tavallisin ototoksinen reaktio. Kuulon heikentyminen ilmenee aluksi korkeiden äänten kuulemisen heikentymisenä, mikä on tavallisesti palautumatonta. Tärkein riskitekijä on munuaisten vajaatoiminta. Ototoksisuuden oireita ovat huimaus, korvien soiminen (tinnitus) ja kuulon heikkeneminen. Polyneuropatiaa ja perifeeristä parestesiaa ei ole raportoitu Septopal Mini -valmisteen käytön yhteydessä. Iho ja ihonalainen kudos Eri asteiset yliherkkyysreaktiot, mukaan lukien ihottuma, kutina ja urtikaria. Immuunijärjestelmä Yliherkkyysreaktiot implantille. Veri ja imukudos Seuraavat tilat ovat mahdollisia gentamisiinin haittavaikutuksia, mutta niitä ei ole tähän mennessä havaittu Septopal Mini -valmisteen käytön yhteydessä: trombosytopenia, leukopenia, eosinofilia, granulosytopenia. Hyvin harvoin pitkäaikainen hoito (yli 4 viikkoa) suurella annoksella voi aiheuttaa tilan, johon liittyy hypokalemia, hypokalsemia ja hypomagnesemia. Maksa ja sappi Seuraavat tilat ovat mahdollisia gentamisiinin haittavaikutuksia, mutta niitä ei ole tähän mennessä havaittu
Septopal Mini -valmisteen käytön yhteydessä: maksaentsyymien (transaminaasi, AFOS) ja seerumin bilirubiinin pitoisuuksien reversiibeli nousu. Pediatriset potilaat Septopal Mini -valmisteen käytöstä lapsilla ei ole tietoa. Potilaat, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt Lääkeaineille ominaisten haittavaikutusten riski on pieni myös potilailla, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt, koska systeeminen gentamisiinipitoisuus Septopal Mini -hoidon jälkeen on erittäin matala. Munuaisen korvaushoitoa (esim. hemodialyysi) vaativassa munuaisen toimintahäiriössä korvaushoito poistaa gentamisiinin seerumista. Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haitta-tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www-sivusto: www.fimea.fi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL 55 FI-00034 Fimea 4.9 Yliannostus Yliannostustapauksia ei ole tiedossa. Koska Septopal Miniä käytettäessä seerumissa esiintyy vain pieniä gentamisiinipitoisuuksia, hoidon ei oleteta aiheuttavan gentamisiinille tunnettuja ototoksisia ja nefrotoksisia vaikutuksia. Pediatriset potilaat Septopal Mini -valmisteen käytöstä lapsilla ei ole tietoa. Potilaat, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt Yliannostuksen riski on pieni myös potilailla, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt, koska systeeminen gentamisiinipitoisuus Septopal Mini -hoidon jälkeen on erittäin matala (ks. kohta 4.8). 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Aminoglykosidit ATC-koodi: J01GB03 Gentamisiini on aminoglykosideihin kuuluva laajakirjoinen antibiootti, jota tuottaa Micromonospora purpurea -kanta. Septopal Mini on paikallisesti vaikuttava gentamisiinivalmiste kirurgiseen käyttöön. Sen avulla saadaan suuri gentamisiinipitoisuus kontaminaatioalueelle. Helmistä vapautuva gentamisiini vaikuttaa bakterisidisesti sekä lepovaiheessa oleviin että jakautuviin bakteereihin. Gentamisiini kiinnittyy bakteerin ribosomien 30salayksikköön ja aiheuttaa RNA-koodin väärin lukemisen, jolloin bakteerin proteiinisynteesi häiriytyy. Tämä johtaa ns. väärien valkuaisten syntyyn, jolloin sytoplasman membraanin läpäisevyys muuttuu ja bakteeri
menettää tärkeitä aineosiaan. Vaurio on palautumaton. Optimaalisissa oloissa gentamisiinin antibakteerinen teho sille herkille bakteereille saavutetaan pitoisuudella 0,5-5.0 µg/ml. Gentamisiinin vaikutus heikkenee ph:n laskiessa optimaalisen ph:n ollessa 7,8. Gentamisiinille herkkiä ovat Stafylokokki, lähes kaikki enterobakteerit, kuten Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus vulgaris, Serratia ja Yersinia mm. Yersinia enterocolitica, Pseudomonas aeruginosa, Pasteurellaceae-suku kuten esim. Pasteurella ja Haemophilus, Neisseriat, Listeria monocytogenes, Bacillus anthracis, Acinetobacter, Aeromonas, Bordetella, Brucella, Campylobacter fetus. Kohtalaisen herkkiä ovat myös Gonokokki, Listeriat, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis ja Salmonella. Resistenttejä ovat useimmissa tapauksissa seuraavat anaerobit: Bacteroides sp., Clostridium spp., Eubacterium, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus. Lähes tai kokonaan resistenttejä ovat Enterokokki, Pneumokokki, Streptokokit, Meningokokki, Bacteroides-lajit, Nocardia asteroides, Pseudomonas cepacia, Pseudomonas maltophilia ja Pseudomonas pseudomallei. Gentamisiinille resistenttien kantojen esiintyminen vaihtelee maantieteellisesti ja on riippuvainen käytön laajuudesta. Bakteerien, etenkin Klebsiellan, Enterobakteerien, indolipositiivisten Proteus-lajien, Serratian ja Pseudomonas aeruginosan, herkkyys gentamisiinille tulee määrittää mikäli mahdollista. Helmiin sisältyvä zirkoniumdioksidi toimii röntgenvarjoaineena, mikä mahdollistaa helmien paikallistamisen myös radiologisesti. 5.2 Farmakokinetiikka Gentamisiini vapautuu helmistä asteittain. Kaikki lääkeaine ei poistu helmistä suositeltavan hoitoajan kuluessa. Infektioalueella saavutetaan tasainen korkea gentamisiinipitoisuus, jolloin vaikutusalueella olevat patogeenit tuhoutuvat. Neljänä operaation jälkeisenä päivänä haavaeritteestä mitattujen gentamisiinipitoisuuksien on todettu olevan 80-200 g/ml tai enemmän riippuen infektiopaikasta, eritteen määrästä ja hoitoannoksesta. Sen sijaan seerumin ja virtsan gentamisiinipitoisuudet jäävät hyvin alhaisiksi. Operaation jälkeen mitattavia pitoisuuksia seerumista saadaan vain muutaman päivän ajan. Seerumikonsentraation ei ole missään tapauksissa Septopal-hoidon aikana havaittu ylittävän 0,5 g/ml. Gentamisiini erittyy munuaisten kautta virtsaan. Virtsasta voidaan gentamisiiniä mitata pidemmältä ajalta, kuitenkaan pitoisuuksien ei ole todettu ylittävän 10 g/ml hoitoannoksella 80-100 Septopal-helmeä. Implantoitaessa 180-360 Septopal-helmeä on renaalisen erittymisisnopeuden todettu olevan suurimmillaan 40 g/min. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Koska gentamisiini vaikuttaa lähinnä paikallisesti infektiokohdassa ja pitoisuudet seerumissa jäävät alhaisiksi, Septopal Mini -hoidon ei oleteta aiheuttavan gentamisiinille ominaisia toksisia vaikutuksia. Gentamisiini, kuten kaikki aminoglykosidit, on potentiaalisesti ototoksinen ja nefrotoksinen. In vitro -kokeissa ei ole tähän mennessä saatu viitteitä kliinisesti merkityksellisestä genotoksisuusriskistä. Rotilla on havaittu raskaudenaikaista sikiöön kohdistuvaa munuaistoksisuutta hyvin suurten (75 mg/painokilo) raskauden eri vaiheissa intramuskulaarisesti annettujen annosten yhteydessä. Marsuilla päivittäinen intramuskulaarinen 4 mg/painokilo gentamisiiniannos raskauden 48. 54. päivinä aiheutti väliaikaista transplasentaalista munuaistoksisuutta. Muiden aminoglykosidien tiedetään voivan aiheuttaa sikiölle sisäkorvavaurioita.
6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Metyylimetakrylaatti-etyyliakrylaattikopolymeeri, metyylimetakrylaattipolymeeri, glysiini, zirkoniumdioksidi. Kirurginen metallilanka on ruostumatonta terästä ja sisältää rautaa, kromia, nikkeliä, molybdeeniä ja mangaania. 6.2 Yhteensopimattomuudet Septopal Miniä ei missään tilanteessa saa käyttää imuhuuhtelun ja dreneerauksen yhteydessä, koska tämä voi johtaa gentamisiinille resistentin patogeenikannan muodostumiseen gentamisiinikadon ja hygieniaongelmien vuoksi. 6.3 Kestoaika 3 vuotta. 6.4 Säilytys Tämä lääkevalmiste ei vaadi erityisiä säilytysolosuhteita. 6.5 Pakkaustyyppi- ja pakkauskoot 1 x 20 helmen ketju. Steriili sisäpakkaus, pahvikotelo. 6.6 Käyttö- ja käsittely- sekä hävittämisohjeet Steriili sisäpakkaus otetaan ulommasta pakkauksesta aseptisissa oloissa. Avattu pakkaus tulee käyttää heti eikä sitä saa steriloida uudelleen. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Biomet Deutschland GmbH, DE-14167 Berliini, Saksa. 8. MYYNTILUVAN NUMERO 9780 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 19.10.1988/19.8.2002/28.8.2007 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 6.3.2015