ALLERGIAKYSELYLOMAKE PHSotey 2013 KYSELYLOMAKE TÄYTETTY (pv/kk/v) _/ 20 Rastita X ja/tai alleviivaa oikea vaihtoehto. Täydennä puuttuvat kohdat. LAPSEN SUKU- JA ETUNIMI HETU ÄIDINKIELI suomi ruotsi muu, mikä HOITAVA LÄÄKÄRI AVOHOIDOSSA NIMI: TOIMIPAIKKA: ALLERGIAOIREET PERHEESSÄ (myös aikaisemmat oireet) Äiti Isä Sisarukset Astma kyllä ei kyllä ei kyllä ei Allergiset nuha-/silmäoireet kyllä ei kyllä ei kyllä ei Atooppinen ihottuma kyllä ei kyllä ei kyllä ei Nokkosrokko kyllä ei kyllä ei kyllä ei Muut allergiaoireet kyllä ei kyllä ei kyllä ei Ei tiedossa
KOTI, PERHE JA KOULU Kotona olevien aikuisten lukumäärä Kotona olevien lasten lukumäärä _ Lapsen päivähoitopaikka Koti Päiväkoti Perhepäivähoito Usein joku mm hoitopaikka Koulun/ päiväkodin nimi _ mikä: ASUNTO JA YMPÄRISTÖ Huoneiden lukumäärä Omakoti/rivitalo kerrostalo Vuokra-asunto Kosteus-/ homehaitta Lapsella oma makuuhuone Lapsi nukkuu usein vanhempiensa sängyssä Lapsi on asunut nykyisessä asunnossa vuodesta lähtien Lähellä on talli tai navetta / sikala / kanala Lähellä on vilkasta autoliikennettä kyllä ei kyllä ei TUPAKOINTI kotona / ympäristössä ei kyllä (jos kyllä, niin rastita oikea vaihtoehto) isä / äiti / muu perheenjäsen sisällä / ulkona autossa päivähoitopaikassa muualla (paikassa, jossa lapsi vierailee viikoittain). Missä: _
ELÄIMET Koti Muu paikka / ympäristö Koira Kissa Muita kotieläimiä Mitä: Onko perheestä poistettu eläin jonkun perheenjäsenen selvän allergiaoireen vuoksi? EI Kyllä AIKAISEMMAT SAIRAUDET Onko lapsella jokin muu pitkäaikainen sairaus tai vamma kyllä ei Mikä / mitkä: _ Onko lapsella säännöllinen lääkitys? kyllä ei Mikä: Onko lapsi ollut sairaalahoidossa kyllä ei Missä, milloin, miksi: Onko lapsella laitettu tärykalvoputket? Onko lapselta poistettu kitarisa? Onko lapsella ollut kurkunpääntulehdus useammin kuin kerran? Onko lapsella ollut keuhkoputkentulehduksia? Onko lapsella ollut pitkäaikaista maha / suolistovaivaa? Onko lapsella ollut flunssaoireita useammin kuin 6 kertaa vuodessa? Kuinka monta päivää flunssaoireet tavallisesti kestävät? Lapsi kuorsaa tai nukkuu usein suu auki? kyllä ei kyllä ei kyllä ei kyllä ei kyllä ei kyllä ei päivää kyllä ei
ASTMA / PITKITTYNYT YSKÄ Onko lääkäri todennut lapsella astman? kyllä ei Milloin ja missä todettu: Onko lapsella esiintynyt uloshengitysvaikeuskohtauksia / vinkuvaa hengitystä? kyllä ei Montako viimeisen 12 kk aikana? kohtausta, näistä lääkäri varmistanut _ kertaa Montako koko elämän aikana? kohtausta, näistä lääkäri varmistanut _kertaa Onko lapsella esiintynyt pitkittynyttä yli 4 viikkoa kestänyttä yskää? Onko lapsella esiintynyt yskää öisin tai heti herättyä? kyllä ei kyllä ei Minkä ikäisenä lapsen oireet alkoivat? Oireet voivat esiintyä mihin vuodenaikaan tahansa Oireet esiintyvät useimmiten tiettynä vuodenaikana milloin: Oireet viimeksi kuluneiden 4 viikon aikana: Ei oireita 1-3 pvnä 4-10 pvnä 11-18 pvnä useammin Kuinka usein oireita päiväsaikaa? Kuinka usein hengitys on vinkunut? Kuinka usein lapsi heräsi yöllä oireisiin? Lapsen oireilu on aikaisempaan verrattuna pahentunut viimeisen vuoden aikana lieventynyt viimeisen vuoden aikana Lapsi ei voi osallistua kaikkeen koululiikuntaan mihin ei: Mitä lääkettä lapsi käyttää em. oireisiin:
IHOTTUMA Minkä ikäisenä ihottuma alkoi Ihottumaa oli ensimmäisen kerran kasvoissa taipeissa jossain muussa paikassa missä: Jos ihottuma on parantunut, minkä ikäisenä? Ihottumaa esiintyy nykyään pääasiassa taipeissa muussa paikassa Ihottumaa esiintyy ympäri vuoden pahentuu tiettynä vuodenaikana Ihottumaa pahentavat tekijät ruoka-aineet hiki saunominen muu Esiintyykö lapsella yöunta häiritsevää kutinaa? missä: milloin: mikä: kyllä ei Mitä voiteita tai lääkkeitä ihottuman hoidossa käytetään? NUHA- JA /TAI SILMÄOIREET Minkä ikäisenä oireet alkoivat Lapsella esiintyy juoksevaa nuhaa nenän tukkoisuutta nenän kutinaa/ aivastuksia silmien punoitusta/ kutinaa/ turvotusta Lapsella on oireita yöllä Lapsella on esiintynyt vinkuvaa hengitystä tai yskää samanaikaisesti silmä- ja nuhaoireiden kanssa Oireita esiintyy ympäri vuoden vain eläinkontakteissa vain keväällä/ kesällä eniten keväällä/ kesällä Mitä lääkkeitä lapsi käyttää em. oireisiin?
RUOKA-AINEYLIHERKKYYS (TÄYTETÄÄN, VAIKKA RUUAT EIVÄT ENÄÄ AIHEUTA OIREITA) Lapsi saa allergiaoireita tietyistä ruuista? kyllä ei Mistä ruuista: Lapsi on saanut aikaisemmin allergiaoireita tietyistä ruuista, mutta ei enää kyllä ei Mistä ruuista: Lapsi sietää nyt kaikkea ruokaa Lapsella on/ on ollut ruoka-aineista maha-/ suolisto-oireita iho-oireita muita oireita kyllä ei mitä: Onko lapsellasi todettu refluksitauti (ruokatorven takaisinvirtaus)? kyllä ei
OIREITTEN VUOSITTAINEN JAKAUTUMINEN Piirrä kalenteriin oirekauden pituus (astmaoireet) /-----------/-----------/---------/----------/---------/----------/-----------/----------/---------/-----------/-----------/------------/ tammi helmi maalis huhti touko kesä heinä elo syys loka marras joulu Piirrä kalenteriin oirekauden pituus (nuha- ja silmäoireet) /-----------/-----------/---------/----------/---------/----------/-----------/----------/---------/-----------/-----------/------------/ tammi helmi maalis huhti touko kesä heinä elo syys loka marras joulu Piirrä kalenteriin oirekauden pituus (ihottuma) /-----------/-----------/---------/----------/---------/----------/-----------/----------/---------/-----------/-----------/------------/ tammi helmi maalis huhti touko kesä heinä elo syys loka marras joulu
Merkitse rastilla, jos lapsi on saanut jonkin allergisen oireen (huom. myös suun/ kitalaen kutina, suun rakkulat, silmäluomien turvotus) ollessaan tekemisissä (syödessä/ kosketuksessa/ hengittäessä) alla lueteltujen tekijöiden kanssa. Astma Nuha/silmäoire Ihottuma Muu oire Pöly ELÄIMET Koira Kissa Hevonen Lehmä Marsu/ hamsteri Linnut Muut eläimet SIITEPÖLY Lehtipuut Heinäkasvit Pujo Kukat MUUT Tupakansavu Maalinhaju Muut vahvat tuoksut Flunssa Tietty säätila, esim. pakkanen Sauna Onko lapsella jokin lääkeaineallergia? Mikä: MITKÄ ASIAT HUOLESTUTTAVAT TEITÄ ERITYISESTI?