TERVEYDEN EDISTÄMINEN SWAZIMAASSA

Transkriptio

1 TERVEYDEN EDISTÄMINEN SWAZIMAASSA RAPORTTI MLIBAN ALUEEN NAISTEN HIV-TIETOUDESTA Leena Sorsa - Seija de Villiers Terveydenhoitajan opinnäytetyö Kevät 2005 Diakonia-ammattikorkeakoulu Helsingin yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys-, ja kasvatusalan koulutusohjelma Terveydenhoitaja AMK

2 TIIVISTELMÄ Sorsa, Leena ja de Villiers, Seija Terveyden edistäminen Swazimaassa. Raportti Mliban alueen naisten HIV-tietouden määrästä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, Terveydenhoitaja AMK. Kevät Sivuja Liitteitä 1 HIV-epidemia on muodostunut Swazimaassa suureksi ongelmaksi. Lähes 40 % väestöstä on jo saanut tartunnan. HIV-epidemia vaikuttaa eri tavoin kaikkien swazimaalaisten elämään ja yhteiskuntaan. Äidistä lapseen tartunta on yksi suurimmista syistä HIV-epidemian leviämiseen. Swazimaassa äidistä lapseen tartuntoja on pyritty ehkäisemään erilaisten terveyden edistämisen ohjelmien avulla. Yksi näistä on PMTCT (Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV) - ohjelma, jota toteuttaa UNICEF sekä Swazimaan kaksi paikallista vapaaehtoisjärjestöä. Sairaanhoitajan opinnäytetyömme aiheena oli Mliban alueen naisten tiedon määrä HIV:stä ja äidistä lapseen tarttuvasta HIV:stä ja niiden ennaltaehkäisystä. Tutkimuksellamme pyrimme hankkimaan tietoa, josta olisi hyötyä PMTCT-ohjelman kehityksessä. Terveydenhoitajan opinnäytetyömme tavoitteena on tehdä raportti Swazimaahan sairaanhoitajan opinnäytetyömme tutkimuksen tulosten pohjalta. Tavoitteenamme on raportin avulla tarjota tietoa UNICEF:lle sekä paikallisille järjestöille, jotka tekevät terveydenedistämistyötä Swazimaan maaseutualueilla. Tavoitteenamme on myös auttaa arvioimaan PMTCT-ohjelman vaikuttavuutta ja antaa hyödyllistä tietoa kenttätyöntekijöille, jotka tekevät terveydenedistämistyötä Mliban kyläyhteisössä sekä muilla maaseutualueilla. Terveydenhoitajan opinnäytetyömme tarkoituksena on myös käsitellä kansainvälistä terveydenedistämistyötä käyttäen esimerkkinä Swazimaassa tehtävää terveydenedistämistyötä. Ihmisoikeuksien erityisesti naisten, lapsen ja seksuaalioikeuksien toteutuminen nousee keskeiseen asemaan kansainvälisessä terveydenedistämistyössä. Ihmisoikeuksien toteutumista tuetaan ja kehitetään esimerkiksi kehitysyhteistyön avulla.

3 SISÄLLYS TIIVISTELMÄ LYHENTEET 1 JOHDANTO 5 2 TERVEYDENHOITAJAN OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS 6 3 TEORIA Swazimaa Ihmisoikeudet Naisten oikeudet Seksuaalioikeudet Lapsen oikeudet Terveyden edistäminen Terveyden lukutaito ja koherenssin tunne Yhteisöllinen terveyden edistäminen Terveyden edistäminen kansainvälisessä ympäristössä Kehitysyhteistyö Terveyden edistäminen Swazimaassa Terveyden edistämisen haasteet Swazimaassa HIV:n leviämisen ehkäisemiseksi 22 4 PROSESSIN KUVAUS 24 5 EETTISYYS 25 6 POHDINTAA 27 LÄHTEET 29 LIITTEET 33 Liite 1. Raportti Swazimaahan 33

4 LYHENTEET AIDS = Acquired Immunodeficiency Syndrome HIV = Human Immunodeficiency Virus SINAN = Swaziland Infant Nutrition Action Network SNHI = Swaziland Nazarene Health Institution OECD = Organisation for Economic Co-operation and Development PMTCT= Prevention of Mother-to-Child Transmission UNICEF = United Nations Children s Fund = YK:n lastenavun rahasto WFP = World Food Program = Maailman elintarvike ohjelma WHO = World Health Organisation = Maailman terveysjärjestö YK = Yhdistyneet kansakunnat

5 5 1 JOHDANTO HIV- ja AIDS-epidemia ovat muodostuneet vakavaksi ongelmaksi Swazimaassa ja sen vaikutukset näkyvät jokapäiväisessä elämässä. HIV-positiivisia on Swazimaassa jo lähes 40 % väestöstä. Epidemia vaikuttaa väestön kehitykseen, köyhyyden lisääntymiseen sekä aiheuttaa turhaa inhimillistä kärsimystä. Äidistä lapseen tapahtuvien HIV-tartuntojen määrä on kasvanut myös rajusti vuosien aikana, jonka seurauksena moni viaton lapsi on joutunut kärsimään. Tilanteen vakavuus on saanut eri järjestöt sekä Swazimaan hallituksen kehittämään uusia terveydenedistämistyömenetelmiä. Yksi näistä on UNICEF:n tukema Prevention of Mother-to- Child Transmission of HIV -ohjelma (PMTCT). Toteutimme sairaanhoitajan opinnäytetyömme Swazimaan ulkomaantyöharjoittelun aikana Mliban alueella, jossa PMTCT-projekti on aloitettu vuonna Opinnäytetyömme tarkoituksena oli selvittää kuinka paljon Mliban alueen naiset tietävät HIV:stä ja äidistä lapseen tarttuvasta HIV:stä sekä niiden ennaltaehkäisystä. Tutkimuksellamme pyrimme tarjoamaan tietoa, jota voitaisiin käyttää PMTCT-projektin hyväksi. Sairaanhoitajan opinnäytetyömme tuloksista selvisi, että naiset tietävät paljon perusasioita HIV:stä, kuten sen tartuntariskin seksin ja verikontaktin välityksellä, sekä HIV:n ennaltaehkäisystä esimerkiksi kondomien käytön suojauduttaessa tartunnalta. Tiedon määrä äidistä lapseen tarttuvasta HIV:stä ja sen ennaltaehkäisystä ei ollut yhtä korkea. Tämä tarkoittaa sitä, että naisten tulisi saada enemmän tietoa äidistä lapseen tartunnasta ja sen ehkäisystä. Neuvolatoiminnalla on tässä tärkeä rooli ja palveluita tulisi kehittää niin, että ne vastaisivat swazimaalaisten naisten tarpeita. Terveydenhoitajan opinnäytetyössä olemme hakeneet aiheeseen uutta näkökulmaa. Olemme keskittyneet ihmisoikeuksiin erityisesti naisten oikeuksiin, lapsen oikeuksiin sekä seksuaalioikeuksiin. Ihmisoikeuksien käsittelyn kautta pyrimme tuomaan esille Swazimaassa olevia epäkohtia, jotka vaikuttavat myös ihmisten terveyteen ja terveyskäyttäytymiseen. Terveyden edistämisen näkökulmaa olemme käsitelleet monelta eri kannalta. Aluksi olemme määritelleet terveyden edistämisen käsitteen ja sitten pohtineet sen osa-alueelta terveyden lukutaitoa ja koherenssin tunnetta sekä yhteisöllistä terveyden edistämistä. Lisäksi olemme keskittyneet erityisesti kansainvälisesti tapahtuvaan terveydenedistämistyöhön sekä terveydenedistämistyön haasteisiin Swazimaassa.

6 6 2 TERVEYDENHOITAJAN OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS Terveydenhoitajan opinnäytetyömme pohjautuu suurelta osin sairaanhoitajan opinnäytetyönä tehtyyn Mliban alueen naisten tiedon määrä HIV:stä ja äidistä lapseen tarttuvasta HIV:stä ja niiden ennaltaehkäisystä. Terveydenhoitajan opinnäytetyön tarkoituksena on tehdä raportti Swazimaahan joka käsittelee sairaanhoitajan opinnäytetyön tuloksia, sekä niiden pohjalta syntyneitä kehitysehdotuksia. Tavoitteenamme on raportin avulla tarjota tietoa UNICEF:lle sekä paikallisille järjestöille, jotka tekevät terveydenedistämistyötä Swazimaan maaseutualueilla. Tavoitteenamme on myös auttaa arvioimaan PMTCT-ohjelman vaikuttavuutta ja antaa hyödyllistä tietoa kenttätyöntekijöille, jotka tekevät terveydenedistämistyötä Mliban kyläyhteisössä sekä muilla maaseutualueilla. Raportti, jonka olemme kääntäneet englanniksi, lähetetään Swazimaahan kevään -05 aikana. Raportissa olemme keskittyneet opinnäytetyömme tulosten tarkasteluun ja miten ongelmakohtiin voitaisiin puuttua. Raportissamme olemme käsittelleet myös keskeistä teoriaa, joka liittyy muun muassa HIV:n ja AIDSin leviämiseen, äidistä lapseen tartuntaan sekä kulttuuriin liittyviin riskitekijöihin HIV:n leviämisessä. Terveydenhoitajan opinnäytetyössä on lisäksi tarkoituksena kerätä tietoa terveyden edistämisen menetelmistä erityisesti kansainvälisestä näkökulmasta katsoen. Terveydenedistäminen on keskeinen osa terveydenhoitajan ammatillisuutta. Suomen kansainvälistyessä myös monikulttuurinen osaaminen sekä kansainvälisen terveydenedistämistyön merkitys korostuu myös terveydenhoitajan ammtissa.

7 7 3 TEORIA 3.1 SWAZIMAA (Kuva 1. Swazimaa Afrikassa, Swazimaa, Swazimaa maailmankartalla) Swazimaa on pieni kuningaskunta Afrikan eteläisessä osassa ja sen naapurivaltioita ovat Etelä- Afrikka ja Mosambik. Pääkaupunki on Mbabane ja se sijaitsee maan länsiosassa vuoristoisessa ja mäkisessä maastossa. Asukkaita Swazimaassa on yhteensä noin miljoona. Mbabanen asukasluku on noin Maan suurin kaupunki on Manzini, jonka asukasluku on noin Viralliset kielet ovat englanti ja siswati, muita käytettyjä kieliä ovat muun muassa zulu ja tsonga. (Background Notes on Countries of the World 2003.) Suurin osa väestöstä on swazeja, loput ovat zuluja, shangaan-tsongia ja eurooppalaisia. Maassa on myös pakolaisia Mozambikista. Noin 5 % Swazimaan kansalaisista asuu ja käy töissä Etelä- Afrikassa. Swazimaalaisista 60 % kuuluu kristillisiin kirkkoihin, 10 % on muslimeja ja 30 % harjoittaa alkuperäisuskontoja tai muita uskontoja (World Almanac & Book of Facts 2004). Vaikka alkuperäisuskontoja ei harjoiteta paljon Swazimaassa, maan kulttuuri on kuitenkin hyvin voimakas ja uskonnollisuus näkyy erityisesti tärkeimmissä seremonioissa ja arkipäivän elämässä. (Richmond, Murphy, Wildman & Burke 2002, 630.) Siirtomaakauden alkaessa valkoiset metsästäjät, kauppiaat, lähetyssaarnaajat ja maanviljelijät kiinnostuivat Swazimaasta. Tämä johti siihen, että kuningaskunnan maa-alueet jaettiin Eurooppalaisille vuokrasopimusten muodossa. Vuonna 1877 britit kuitenkin päättivät ottaa alueen haltuunsa. Alueen itsenäisyys taattiin ainakin paperilla Swazimaan konventissa vuonna Tämä lupaus osoittautui perättömäksi ja britit ja hollantilaiset käyttivät maata hyväkseen omiin

8 8 tarkoituksiinsa kaoottisin seurauksin. Britit ottivat maan kokonaan haltuunsa ja Swazimaasta tuli Englannin siirtomaa. Vuosien saatossa swazimaalaiset ovat saaneet ostettua maa-alueitaan takaisin. Vuonna 1968 Swazimaa sai takaisin itsenäisyytensä ja silloin maalla oli hallussa jo kaksi kolmas osaa maa-alueista. Kokonaisuudessaan Englannin 66-vuotinen valta palautettiin rauhanomaisesti takaisin kuningaskunnalle. (Richmond ym. 2002, ) Swazimaa peri Englannilta perustuslain, mutta vuonna 1973 kuningas Sobhuza II lakkautti sen. Hän perusteli päätöksensä sillä, ettei edellinen järjestelmä tukenut Swazimaan kulttuuria. Neljä vuotta myöhemmin hallitus sääti uuden perustuslain, jonka mukaan kaikki valta on kuninkaalla. Seuraava kuningas, Mswati III, jatkaa myös tätä perinnettä ja johtaa maataan parlamentin kanssa. Kuningas voi hajottaa parlamentin koska tahansa. Swazimaassa on myös senaatti, jonka 30. jäsenestä puolet valitaan kansankokouksella ja kuningas valitsee puolet. Todellinen valta on kuninkaalla ja 16- jäsenisellä ministeriöllä. Kansalaisten keskuudessa tämä on herättänyt erimielisyyttä, mutta suurin osa väestöstä on kuitenkin sitoutunut säilyttämään kulttuurinsa ulkoisesta modernisaatiopainostuksesta huolimatta. (Richmond ym. 2002, ) Valtion tarjoamat terveydenhuollon palvelut on jaettu Swazimaassa kolmeen osaan, joita ovat klinikat (162), terveyskeskukset (12) ja sairaalat (7). Klinikat ovat perusterveydenhuollon selkäranka. Kaikki perusterveydenhuollon ohjelmat toimivat niiden kautta. Klinikat tarjoavat hoitoa sekä ensiapua erityisesti maalla asuville ihmisille. Terveyskeskukset kuuluvat terveydenhuollon toiseen asteeseen. Niitä kutsutaan minisairaaloiksi, joissa on sänkypaikkaa. Terveyskeskuksien tarjoamat palvelut vaihtelevat terveyttä edistävistä ja sairauksia ehkäisevistä palveluista parantaviin palveluihin, joihin kuuluu muun muassa pienet leikkaukset. Terveyskeskukset hoitavat myös läheisiltä klinikoilta lähetettyjä potilaita. Sairaala toimii neuvonantajana klinikoille ja terveyskeskuksille ja tarjoaa teknistä ja kliinistä tukea syrjäisimmilläkin seuduilla toimiville terveydenhuollon yksiköille ja henkilökunnalle. Sairaaloissa tarjotaan myös laajempia palveluita avohoito ja sairaalapotilaille. Hoito sisältää muun muassa laajempia kuntoutuspalveluita. (Ministry of Health and Social Welfare. Government of Swaziland 2004.) Swazimaassa toimii myös muita terveydenhuollon palveluita, joita ovat yksityissairaalat, yksityiset lääkäriasemat sekä kirkkojen ja kansalaisjärjestöjen ylläpitämät klinikat.

9 9 3.2 Ihmisoikeudet Ihmisoikeuksilla tarkoitetaan kaikille ihmisille yhtäläisesti kuuluvia oikeuksia. Ihmisoikeuksilla käsitetään lähinnä niitä oikeuksia, jotka on turvattu yleismaailmallisissa tai alueellisissa ihmisoikeussopimuksissa. Ihmisoikeussopimukset ovat oikeudellisesti velvoittavia sopimuksia eri maiden välillä. Niissä valtiot sitoutuvat turvaamaan tietyt oikeudet omille kansalaisilleen ja myös muille maan alueella oleville ihmisille. (Suomen YK-liitto 2005.) Ihmisoikeudet voidaan jakaa kolmeen perusryhmään: 1) kansalaisoikeudet ja poliittiset oikeudet, 2) taloudelliset, sosiaaliset ja sivistykselliset oikeudet sekä 3) kollektiiviset oikeudet. Kansalaisoikeuksilla ja poliittisilla oikeuksilla tarkoitetaan muun muassa oikeutta elämään, vapauteen, henkilön turvallisuuteen, yksityisyyteen, omaisuuteen, oikeutta mennä naimisiin, oikeutta oikeudenmukaiseen oikeudenkäyntiin sekä äänioikeutta vapaissa vaaleissa. Kansalais- ja poliittisilla oikeuksilla turvataan ihmisten osallistuminen yhteiskunnalliseen päätöksentekoon, lisäksi nämä oikeudet ovat yksilön henkilökohtaisia vapauksia. (Kuusjärvi 1999, 6.) Taloudellisiin ja sosiaalisiin oikeuksiin kuuluu muun muassa oikeus työhön, ammattiliiton perustamiseen, vapaa-aikaan, sosiaaliturvaan sekä koulutukseen. Taloudelliset ja sosiaaliset oikeudet eivät voi toteutua ilman yhteiskunnan panosta. Näiden oikeuksien voidaan nähdä yleismaailmallisesti olevan suppeampia kuin kansalais- ja poliittiset oikeudet. (Kuusjärvi 1999, 6 7.) Kollektiivisilla oikeuksilla tarkoitetaan kansojen itsemääräämisoikeutta, rotujen vapautta syrjinnästä sekä oikeutta kehitykseen. Ihmisoikeuksia ei voida katsoa erillään sosiaalisesta tai poliittisesta ympäristöstä. Tämä on antanut perustan niin sanotuille kollektiivisille oikeuksille. (Kuusjärvi 1999, 6 7.) Keskeisimmät ihmisoikeusasiakirjat ovat vuoden 1948 ihmisoikeuksien yleismaailmallinen julistus, kansainvälinen yleissopimus kansalais- ja poliittisista oikeuksista (1976) sekä kansainvälinen yleissopimus taloudellisista, sosiaalisista ja sivistyksellisistä oikeuksista (1976). Näistä asiakirjoista muodostuu YK:n ihmisoikeusjärjestelmän perusta, jota täydentävät eri alojen yleissopimukset. (Kuusjärvi 1999, 7.)

10 10 Terveydenhoitajan opinnäytetyössämme keskitymme lähinnä naisten oikeuksiin, naisten seksuaalioikeuksiin sekä lasten oikeuksiin. Seuraavissa alaotsikoissa käsittelemme ensin näitä oikeuksia yleensä sekä niiden toteutumista Swazimaassa Naisten oikeudet Ihmisoikeudet kuuluvat myös naisille. Vuoden 1979 YK:n yleiskokouksessa hyväksyttiin sopimus naisten syrjinnän poistamisesta. Sopimukseen sisältyy naisten vapausoikeuksia, taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia. Erityisesti huomio keskittyi naisten osuuteen valtiollisessa päätöksenteossa, oikeuteen säilyttää kansalaisuus avioliiton solmimisen jälkeen, tasa-arvoon miesten ja naisten välillä koulutukseen ja työelämään liittyvissä asioissa sekä perhesuhteisiin liittyvissä asioissa. (Scheinin 1998, ) Naisten oikeuksien yleissopimuksen heikko kohta on sen valvontajärjestelmä. Naisten oikeuksien yleissopimus sisältää määräyksen, jonka mukaan valtioiden tulee määräajoin raportoida tilanteesta YK:lle. Sopimukseen ei kuulu yksilövalitusmekanismia, jonka vuoksi naisiin kohdistuvia ihmisoikeusloukkauksia ei ole mahdollista saada naisten oikeuksiin perehtyneen asiantuntijatahon tutkittaviksi. (Scheinin 1998, 30.) Swazimaassa naisten asema on huono. Kerromme ensin mielestämme näkyvimmistä naisten oikeuksien loukkauksista. Osaa näistä myös Swazimaan lait tukevat. Swazimaassa on voimassa laki, joka perustuu kulttuuriin ja perinteisiin sekä yleinen laki, joka perustuu siirtomaa-aikakauden lakiin. Uusi perustuslaki on kuitenkin suunnitteilla ja kerromme mitä asioita uusi laki toivottavasti muuttaa. Swazimaassa yksi naisten oikeuksien näkyvimmistä loukkauksista on moniavioisuus. Mies on oikeutettu ottamaan itselleen useampia vaimoja, nainen kuitenkaan ei voi olla kuin yhden miehen kanssa naimisissa. Swazimaan kuningas kuuluu moniavioisuuden kannattajiin ja hänellä itsellään on jo 12 vaimoa. Aikaisemmin vain rikkaat miehet pääsivät nauttimaan tästä oikeudesta, koska heillä oli mahdollisuus elättää useaa vaimoa. Nykyään suhteellisen varattomillakin miehillä on useita vaimoja ja kymmeniä lapsia, joista huolehtiminen voi olla isälle taloudellisesti hyvin vaikeaa. Tilanne johtaa usein perheen vanhimpien lasten töihin menoon ja pahimmassa tapauksessa he jäävät kodittomiksi kaduille eläjiksi. (Niemi 2003, )

11 11 Erään Swazimaan lain mukaan avioitunut hedelmätön nainen voi tuoda kotiinsa sisarensa tyttären ja pyytää tätä harrastamaan seksiä miehensä kanssa hedelmöittymistarkoituksessa. Lapsen syntymän jälkeen tytöllä ei ole enää oikeutta mennä naimisiin tai perustaa omaa perhettä. Tällöin hänen on elettävä moni kumppanuudessa tätinsä ja tämän aviomiehen kanssa. Swazimaassa on myös voimassa laki, jonka mukaan vanhemmilla on oikeus päättää tyttärensä tulevasta aviomiehestä. Usein päätökset tehdään tytön ollessa vielä nuori, jolloin hänellä ei ole paljoa sanavaltaa päätöksessä. Aviomies on useasti tyttöä paljon vanhempi. (Niemi 2003, 36 37; Adolescent Health in Swaziland: A Situation Analysis 1995, 15.) Swazien lakien mukaan naiset ovat vähemmistöasemassa yhteiskunnassa. Swazimaahan on oltu rakentamassa uutta perustuslakia, joka takaisi myös sen, että naisten laillinen asema kohoaisi. Perustuslaki on odotettu ja sen julkistaminen tulevaisuudessa on saanut hyvää palautetta, varsinkin naisten taholta. Swazimaassa eletään sekä perinteisen Swazilain että yleisen lain alla. Perustuslain tarkoitus olisi tuoda maahan yksi laki, jota sovelletaan kaikkiin kansalaisiin ja joka kohottaisi naisten asemaa. (The Draft Constitution 2003.) Women and Law in Southern Africa -järjestö on listannut kriittisimmät pisteet swazinaisten näkökulmasta, joita uuden perustuslain tulisi muuttaa. Näitä ovat naisten huomioiminen oikeudellisissa asioissa, naisten vähemmistö asema, kansalaisuus, maanomistusoikeus, osallistuminen päätöksentekoon, tavat ja perinteet sekä kansainvälisten ihmisoikeussopimusten huomioiminen lakia säädettäessä. (The Draft Constitution 2003.) Swazimaassa naisilla ei ole oikeudellista tasa-arvoa miesten kanssa esimerkiksi avioliittoon ja perimisoikeuteen koskevissa kysymyksissä mies on etusijalla. Swazimaan kaksi lakijärjestelmää ovat usein ristiriidassa keskenään ja kumoavat toisensa, jolloin nainen jää heikkoon asemaan oikeudellisesti. Swazimaassa naiset nähdään vähemmistöasemassa ja he ovat isiensä tai miestensä holhouksen alaisia. Naimisissa oleva nainen ei voi toimia maanomistajana, eikä naisella ole sanavaltaa maakauppoja koskevissa asioissa. Avioliitossa olevan pariskunnan kaikki omaisuus on miehen nimissä ja jäädessään leskeksi naisen on maksettava omistusoikeuden vaihdosta. Siviiliasioissa naisen on vaikeaa haastaa ketään oikeuteen, jollei hänen isänsä tai miehensä puolla kannetta. (The Draft Constitution 2003.) Jos swazimaalainen nainen saa lapsen ulkomaalaisen miehen kanssa, lapsella voi olla suuria hankaluuksia saada Swazimaan kansalaisuutta tai kansalaisen oikeuksia, joihin kuuluu muun

12 12 muassa passin tai muiden matkailudokumenttien saaminen, mahdollisuus hakea valtion stipendiä korkeakoulutukseen sekä Swazimaan edustaminen maailmalla. Mennessään naimisiin ulkomaalaisen kanssa, swazinainen voi olla vaarassa menettää Swazimaan kansalaisuuden ja hänen miehellään ei ole oikeutta Swazimaan kansalaisuuteen avioliiton perusteella. (The Draft Constitution 2003.) Swazimaassa nainen ei voi toimia maanomistajana; maan omistaa naisen isä, aviomies tai poika. Nainen voidaan myös karkottaa kotoaan esimerkiksi uskottomuuteen tai noituuteen vedoten. Nainen ei voi myöskään saada pankista lainaa, koska hänellä harvoin on tarvittavaa omaisuutta takuuna nimissään. Swazimaassa naisten oikeus päätöksentekoon on hyvin rajoitettua, joka on johtanut siihen, että esimerkiksi hallinnolliset päätökset ovat usein epäedullisia naisille. Swazimaassa monet perinteet ja tottumukset rajoittavat naisten vapautta, esimerkiksi leskeksi jäädessään naisen tulee pitää mustaa pukua tietty ajan jakso. Tämän aikana nainen ei voi kehittää itseään esimerkiksi opiskelemalla ulkomailla, tehdä peltotöitä, koska hänen nähdään vaikuttavan negatiivisesti pellon antimiin. Nainen ei voi suruaikanaan myöskään näyttäytyä tietyillä julkisilla paikoilla. (The Draft Constitution 2003.) Seksuaalioikeudet Seksuaalisuus on ihmisyyden yksi keskeinen osa-alue, joka kattaa sukupuoli identiteetin ja roolin, seksuaalisen suuntautumisen, erotiikan, mielihyvän, intimiteetin sekä lisääntymisen. Seksuaalisuutta voidaan kokea ja ilmaista erilaisin ajatuksin, haluin, uskomuksin, asentein, arvoin, käyttäytymismallein eri rooleissa ja ihmissuhteissa. Seksuaalisuuteen vaikuttaa myös biologiset, psykologiset, sosiaaliset, taloudelliset, poliittiset, kulttuurilliset, eettiset, oikeudelliset, historialliset sekä uskonnolliset tekijät. (Gender and Reproductive Rights 2005.) Seksuaaliterveys on fyysistä, emotionaalista, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia liittyen seksuaalisuuteen. Seksuaaliterveyteen kuuluu positiivinen ja kunnioittava suhtautuminen seksuaalisuuteen sekä sukupuolisuhteisiin ja mahdollisuus turvallisiin ja nautintoa tuottaviin seksuaalisiin kokemuksiin ilman pakkoa, syrjintää tai väkivaltaa. Jotta seksuaaliterveyttä voidaan ylläpitää, täytyy jokaisen ihmisen seksuaalioikeuksia kunnioittaa, suojella ja toteuttaa. (Gender and Reproductive Rights 2005.)

13 13 Naisia ja miehiä tulisi kohdella tasa-arvoisesti; naisilla ja miehillä on yhtäläiset seksuaalioikeudet. Kenelläkään ei ole oikeutta alistaa toista. Eteläisessä Afrikassa kaikilla ei ole kuitenkaan mahdollisuutta nauttia näistä oikeuksista. Tämän voi päätellä raiskaus, perheväkivalta, HIV/AIDS sekä teiniraskaus tilastoista. (South Africa s Sexual Rights Charter 2005.) Etelä-Afrikassa seksuaalioikeuksiksi on säädetty seuraavat kohdat: 1) oikeus nauttia seksistä, 2) oikeus turvalliseen seksiin ilman pelkoa sukupuolitaudeista tai ei-toivotusta raskaudesta, 3) oikeus kieltäytyä seksistä ilman halveksunnan tai väkivallan pelkoa sekä 4) oikeus syrjimättömyyteen seksuaalisen suuntautumisesta, iästä, vammasta tai HIV-positiivisuudesta huolimatta. Näiden oikeuksien toteutumiseksi on tehtävä töitä eteläisessä Afrikassa. Tavoitteisiin pääseminen edellyttää, että ihmiset ymmärtävät ja toteuttavat seksuaalioikeuksiaan ja ovat vastuullisia ihmissuhteissaan, tiedostavat myös toisten oikeudet, etenkin naisten, sekä vaativat seksuaalioikeudet tiedostetaan ja niitä puolustetaan myös yhteiskunnallisella tasolla. (South Africa s Sexual Rights Charter 2005.) Swazimaassa naisten seksuaalioikeudet jäävät usein toteutumatta. Naiset usein aloittavat seksuaalielämänsä miehiä aikaisemmin ja tekevät sen usein vanhemman miehen kanssa. Tästä seuraa suurempi todennäköisyys saada HIV-tartunta. Naiset saavatkin tartunnan yleensä puolisoltaan tai vakituiselta seksikumppaniltaan. Useissa kulttuureissa naisten kieltäytyminen seksistä saattaa johtaa väkivaltaisiin tilanteisiin, kieltäytyminen ei ole hyväksyttävää yhteisössä. Myös naisen aloite kondomin käytöstä voidaan tulkita kielteiseksi ja miehet loukkaantuvat epäluottamuksesta ja uskovat, että nainen on itse ollut uskoton. Yleisen ihanteen mukaan naisen tulisi olla passiivinen ja tietämätön sukupuolielämään liittyvissä asioissa ja miehen tulisi olla aktiivinen ja kokenut. Tämän takia miehet eivät useinkaan halua naiselta neuvoja seksiin liittyvissä asioissa. (Shemeikka & Alkio 2004, 9 10.) Swazimaassa monet yhteiskunnalliset tekijät lisäävät naisten HIV-tartuntariskiä. Tekijät liittyvät usein naisten heikkoon asemaan yhteiskunnassa ja heidän rajoittuneisiin seksuaalioikeuksiinsa. Usein tämä tarkoittaa sitä, että naisella ei ole mahdollisuutta valita kumppaniaan, päättää sukupuolielämän aloittamisesta tai ehkäisyn käytöstä. Naisten tietous HIV:stä ja siltä suojautumiselta on myös usein puutteellista. Naisella ei välttämättä ole mahdollisuutta neuvotella kumppaninsa kanssa turvallisesta seksistä. Kondomien käyttö ei myöskään ole naisten hallittavissa. Nämä seksuaalioikeuksiin liittyvät ongelmat korostuvat etenkin nuorten ikäryhmässä. (Shemeikka & Alkio 2004, 9.)

14 Lapsen oikeudet Lapsella on ihmisyksilönä samat ihmisoikeudet kuin aikuisilla. Kuitenkin asiaa mutkistaa vanhempien asema lapsen huoltajina, jolloin he voivat päättää lapsen ihmisoikeuksien käyttämisestä. YK:n lapsen oikeuksien julistus sisältää kymmenen periaatetta; 1) lapsen oikeudet kuuluvat jokaiselle lapselle riippumatta hänen rodustaan, ihonväristä, sukupuolesta, kielestä, uskonnosta, poliittisesta vakaumuksesta, kansallisesta tai sosiaalisesta alkuperästä, varallisuudesta tai syntyperästä, 2) lapsen tulee saada erityistä suojelua, jotta hänellä olisi ruumiillisesti, henkisesti, moraalisesti, sielullisesti ja sosiaalisesti edellytykset kasvaa ja kehittyä normaalisti ihmisarvon mukaisissa oloissa, 3) lapsella on oikeus nimeen ja kansallisuuteen, 4) lapsella on oikeus sosiaaliseen turvaan, sen vuoksi lapsen ja äidin tulee saada hyvää hoitoa ja huolenpitoa, myös ennen ja jälkeen synnytyksen. Lapsella on oikeus ravintoon, asumiseen, virkistykseen sekä lääkitykseen, 5) vajaakykyisen lapsen tulisi saada tilansa vaatimaa erityishoitoa, -kasvatusta ja -huolenpitoa, 6) lapsen tulisi saada rakkautta, ymmärtämystä, huolenpitoa, hellyyttä sekä moraalista ja siveellistä turvallisuutta kehittyäkseen tasapainoiseksi yksilöksi, 7) lapsella on oikeus koulutukseen, joka edistää hänen yleissivistystään ja antaa mahdollisuuden kehittää kykyjään, arvostelukykyään sekä moraalista ja sosiaalista vastuuntuntoaan, 8) lapsen tulee olla ensisijalla suojelua ja apua annettaessa, 9) lasta tulee suojella laiminlyönneiltä, julmuudelta ja hyväksikäytöltä sekä 10) lasta tulee suojella toiminnoilta, jotka saattavat kasvattaa hänestä rodullisesti, uskonnollisesti tai jollakin muulla tavoin syrjivän ihmisen. (Lapsen oikeuksien julistus 1959.) HIV-epidemia on yksi mielestämme tärkeimmistä tekijöistä, joka uhkaa lasten oikeuksien toteutumista Swazimaassa. Äidistä lapseen tartunnan kautta lapsi voi joutua vaaraan saada HIVtartunta. Lapsen oikeuksiin kuuluu äidistä lapseen tartunnan ennaltaehkäisy. Raskauden alussa jokaisen äidin tulisi saada ohjausta ja neuvontaa sekä motivointia HIV-testiin, näin äiti tietäisi miten voisi suojella lastaan mahdollisimman hyvin. Päivittäin noin 1700 lasta saa HIV-tartunnan. On arvioitu, että maailmalla on yhteensä noin 2,1 miljoonaa alle 15-vuotiasta lasta, jotka ovat HIV-positiivisia. Lisääntymisiässä olevien naisten HIVtartuntojen ehkäisy on tehokkain keino ehkäistä myös äidistä lapseen tartuntoja. HIV-positiivisille lapsille tulisi kehittää ohjelmia, joihin tulisi sisältyä säännöllisiä terveystarkastuksia, ravitsemushoitoa, psykososiaalista hoitoa sekä lääkinnällistä hoitoa opportunisti infektioihin sekä itse HI-virukseen. (The State of the World s Children 2005.)

15 15 Aikuisväestön suuri kuolleisuus johtaa myös siihen, että orpolasten määrä kasvaa. Vuonna 1998 orpojen määrän arvioitiin olevan Swazimaassa Vuoteen 2002 mennessä orpoja oli noin Orpojen määrä lisääntyy arviolta orpolasta vuodessa. Monissa perheissä molemmat vanhemmat ovat kuolleet ja lapset asuvat kotona keskenään. Useat lapsista jättävät koulun tämän vuoksi kesken. Valtio ja erilaiset vapaaehtoisjärjestöt kehittävät tukitoimia, joilla lasten hyvinvointi voitaisiin jollakin tavoin turvata. Tavoite on, että lapset pystyisivät jäämään omaan kotiinsa asumaan, jolloin heillä olisi jotakin turvaa tutusta yhteisöstä ja he säilyttäisivät kotinsa omistusoikeuden. Orpokotitoimintaa ei niinkään suositella, vaan pyritään tukemaan yhteisöllisen vastuun ottamista. (Whiteside, Hickey, Ngcobo & Tomlinson 2003, ) Lapsella on myös oikeus aikuisen ihmisen turvaan ja huolenpitoon. Orpolapset voivat joutua tilanteeseen, ettei heillä ole toimeentuloa. Ilman aikuisen suojaa lapsi voi joutua helposti hyväksikäytön uhriksi. Lasten pahoinpitelyt ja seksuaalinen hyväksikäyttö eivät ole Swazimaassa harvinaisia. Muutama vuosi sitten Swazimaassa levisi uskomus, jonka mukaan HI-viruksesta ja AIDS:sta voi parantua harrastamalla seksiä neitsyen kanssa. Tämä johti nuorten tyttöjen ja tyttövauvojen raiskauksiin, jolloin HIV-positiivisten määrä kasvoi räjähdysmäisesti. (Niemi 2003, 35 37; Barasa 2002, 17.) Times of Swaziland julkaisi lehdessään Alec Lushaban artikkelin, jossa kerrottiin kouluministeriön tekemästä tutkimuksesta koulua käyvien lasten hyväksikäytöstä. Tutkimuksessa todettiin, että vaikka vanhemmat oppilaat hyväksikäyttävät pienempiään, tapahtuu suurin osa hyväksikäytöstä aikuisten toimesta. Tutkimuksen mukaan hyväksikäyttäjät olivat yleisimmin lapsien läheisiä kuten vanhempia, sukulaisia tai opettajia. Tutkimus kertoo monien raiskauksien tapahtuvan koulumatkoilla. Haastatelluista opettajista 54 % tiesi toisen opettajan, joka harrasti seksiä oppilaansa kanssa, yhteisössä tehdyistä haastatteluista 23 % ihmisistä tiesi hyväksikäyttöä tapahtuvan. Jokaisen lapsen oikeus olisi olla terve. Swazimaassa monet järjestöt taistelevat lasten terveyden puolesta tukemalla paikallisia klinikoita ja tahoja jotka tekevät terveyttä edistävää työtä. Kansainväliset kansalaisjärjestöt kuten WFP (World Food Program), UNICEF ja WHO (Maailman terveysjärjestö) tukevat lasten terveyttä muun muassa välittämällä ruoka-apua, rokotteita sekä kouluttamalla paikallisia ihmisiä tukemaan terveyttä edistävää työtä. Apu ei ole riittävä takamaan jokaisen lapsen terveyttä, mutta se on parempi kuin ei apua ollenkaan. Samansuuntaista työtä tekevät myös lukuisat Swazimaalaiset järjestöt.

16 Terveyden edistäminen Terveyden edistäminen on oleellinen osa terveydenhoitajan työtä. Valmistuneen terveydenhoitajan tulisi osata toimia lähimmäisyyden, eettisyyden ja oikeudenmukaisuuden periaatteiden mukaisesti hoitotyön, terveyden edistämisen ja kansanterveystyön asiantuntijana. Terveydenhoitajan tehtävänä on auttaa ja tukea elämän eri vaiheissa olevia yksilöitä, perheitä ja yhteisöjä terveyteen ja hyvinvointiin. Toiminnassa korostuu yksilön perheen ja yhteisön voimavarojen tukeminen sekä yhteiskunnassa vaikuttaminen. Terveydenhoitajan tulisi pyrkiä tasa-arvon lisäämiseen ja yhteiskunnallisen eriarvoisuuden vähentämiseen. (Diakonia-ammattikorkeakoulu 2004, ) Yksilön elämänkulussa terveys voidaan mieltää resurssina ja toimintakykynä. Terveys antaa kykyä toimia arjen tilanteissa ja toimia erilaisissa sosiaalisissa rooleissa. Terveys rakentuu tietylle biologiselle perustalle. Tähän perustaan vaikuttavat monet asiat kuten elinolot, yksilön ja yhteisön elämäntyyli ja käyttäytyminen. Elämänkulun näkökulmasta katsottuna terveys on prosessi. Tässä prosessissa menestyäkseen ihmisen tulee olla itsetietoinen ja omata sisäisiä voimavaroja, joilla hän säätelee toimintaansa. (Jakonen 2003, 121.) Vertio (2003, 29) pohtii terveyden edistämisestä seuraavaa: Terveyden edistäminen on toimintaa, jonka tarkoituksena on parantaa ihmisten mahdollisuuksia oman ja ympäristönsä terveydestä huolehtimisessa. Terveyden edistäminen on myös terveyden edellytysten parantamista yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan kannalta. Ewles ja Simnett (1995, 19) ymmärtävät terveyden edistämisellä terveydentilan parantamista, johon kuuluu terveyden merkityksen korostaminen, terveyden tukeminen ja puolustaminen sekä terveyskysymysten nostaminen yksilöiden ja viranomaisten tietoisuuteen. Konkreettisempi näkökulma terveyden edistämiseen on sairauksien ehkäisy eli preventio. Tällä tarkoitetaan keinoja, joilla ylläpidetään terveyttä vaikuttamalla tautien ilmaantumiseen ja pyrkimällä minimoimaan sairauksien aiheuttamat haitat. Sairauksien ehkäisyllä pyritään myös lievittämään ihmisen inhimillistä kärsimystä, lisäämään yksilön ja yhteisön toimintakykyä sekä säästämään sairaanhoidon kustannuksissa. (Koskenvuo 2003, 17.)

17 Terveyden lukutaito ja koherenssin tunne Terveyden lukutaito on terveyden edistämisessä melko uusi käsite, joka on noussut esille vuonna 1997 WHO:n Jakartassa pidetyssä terveyden edistämisen kongressissa. Heikolla yleisellä lukutaidolla on suoria vaikutuksia ihmisen terveyteen. Se rajoittaa suoraan ihmisen henkilökohtaista, sosiaalista ja kulttuurillista kehitystä sekä haittaa terveyden lukutaidon kehittymistä. Terveyden lukutaidolla tarkoitetaan kuitenkin enemmän kuin terveyden ja yleisen lukutaidon välistä yhteyttä; ei pelkästään taitoa lukea terveysaiheisia esitteitä tai varata aika vastaanotolle. Terveyden lukutaidolla tarkoitetaan myös yksilön kykyä lukea ja ymmärtää erilaista terveysinformaatiota, kuten lääkkeiden käyttöohjeita ja muita hoito-ohjeita. Terveysviestinnän ymmärtäminen on ensimmäinen askel kohti päätavoitetta, joka on potilaan hoitomyönteisyys. Myöhemmin tätä näkemystä on laajennettu, jonka jälkeen terveyden lukutaidolla tarkoitetaan myös kognitiivisia ja sosiaalisia taitoja. Näillä tarkoitetaan yksilön motivaatiota ja kykyä saada käsiinsä, ymmärtää ja käyttää informaatiota tavalla, jolla on terveyttä edistävä vaikutus. Tämä kuvaa ihmisen tiedon tasoa, henkilökohtaisia taitoja ja itseluottamusta toimia oman ja yhteisön terveyden hyväksi esimerkiksi muuttamalla elämäntyyliä ja elinoloja. (Jakonen 2003, 121, 126.) Koherenssin tunne kuvaa yksilön kokemusta omasta selviytymisestään arkielämän kuormitustilanteissa. Ihmiset hyödyntävät kuormittavissa tilanteissa erilaisia puolustusvoimavaroja, jotka voivat olla yksilön sisäisiä tai ympäristöön liittyviä. Nämä voimavarat toimivat ihmisen selviytymistä tukevina resursseina. Vahvaksi kehittynyt koherenssin tunne muuttuu yksilön sisäiseksi, itsenäiseksi voimavaraksi, joka auttaa muiden voimavarojen hyödyntämisessä. Yksilön, jonka koherenssin tunne on vahva, oletetaan selviytyvän ongelmatilanteesta paremmin kuin huonon koherenssin tunteen omaavan ihmisen. (Suominen, Ahvenainen, Mattila, Rautava & Koskenvuo 2002, ) Yhteisöllinen terveyden edistäminen Yhteisö on kokonaisuus, joka on muodostunut jotain yhteistä omaavista ihmisistä esimerkiksi rodun, kielen tai asuinpaikan perusteella. Yhteisö muodostuu myös sosiaalisista verkostoista, jotka voivat olla ahdistavan tiukkoja, sopivan tukevia tai epämääräisen löyhiä. (Vertio 2003, 83 85). Ewlesin ja Simnetin (1995, 191) mukaan yhteisö on ihmisten muodostama verkosto, joka syntyy

18 18 ihmisten liittyessä yhteen jakaessaan jonkin yhteisen kokemuksen tai huolenaiheen ja päättävät haluavansa kuulua kyseiseen yhteisöön. Ewles ja Simnett (1995, 190) määrittelevät myös yhteisössä tapahtuvaa terveydenedistämistyötä. Heidän mielestään yhteisössä tapahtuvalla terveydenedistämistyöllä tarkoitetaan sitä, että terveyden edistäjä tekee yhteistyötä suoraan ja jatkuvasti yhteisön eri ryhmien kanssa. Terveydenedistämistyö tähtää siihen, että yhteisön jäsenten mahdollisuudet terveyden parantamiseen ja hallitsemiseen lisääntyvät. Yhteisöllinen terveydenedistämistyö tähtää yhteisön kehittämiseen, johon kuuluu erilaisten terveysryhmien perustaminen ja ohjaaminen, tiettyyn terveysongelmaan (esimerkiksi HIVepidemia) liittyvän projektin/kampanjan vetäminen, terveystiedottaminen, tietyn ryhmän (esimerkiksi orpolapset) etuja ajava projekti sekä vertaistukiryhmien perustaminen. (Ewles & Simnett 1995, ) Yhteisöllisen terveyden edistämiseen kuuluu olennaisesti järjestötoiminta. Järjestöt ovat kansalaisten aloitteellisuuden ja itsenäisen elämänhallinnan symboleita. Järjestöjen tavoitteet ovat usein samansuuntaisia kuin virallisten tahojen esimerkiksi maan hallituksen kanssa. Järjestöt toimivat usein yhteistyössä eri yritysten kanssa kuitenkin markkinoiden ulkopuolella ja tähtäämättä taloudellisiin voittoihin. Järjestöt ovat riippumattomia valtiosta ja ne perustuvat vapaaehtoisuuteen. Toiminnan tavoitteen tulisi olla perimmiltään yhteinen virallisten tahojen kanssa, joka tähtää asiakkaan parhaasta huolehtimiseen, yhteistyön kehittämiseen, yhteisiin haasteisiin vastaamiseen sekä tiedon siirtämiseen. (Koskinen-Ollonqvist & Vertio 2002, 133.) 3.4 Terveyden edistäminen kansainvälisessä ympäristössä Terveyden edistämisen menetelmät eivät määräydy tai rajoitu jonkin tietyn terveysongelman tai terveyskäyttäytymisen mukaan. Terveyden edistämiseen ja siihen liittyvään toimintaan kuuluu myös koulutus, yhteisöjen kehittäminen, politiikka ja lainsäädännön kehittäminen. Nämä ovat yhtälailla tärkeitä terveyden edistämisen menetelmiä esimerkiksi tarttuvien tautien ehkäisyn ohella. (Health Promotion 2005.)

19 19 Nykyiset monissa maissa käytössä olevat terveyden edistämisen ohjelmat rakentuvat perustaan, joka on laadittu WHO:n Ottawan asiakirjassa. Asiakirjassa terveyttä edistävä toiminta jäsennettiin viideksi kokonaisuudeksi, joita ovat terveellisen yhteiskuntapolitiikan kehittäminen, terveellisemmän ympäristön aikaansaaminen, yhteisöjen toiminnan tehostaminen, henkilökohtaisten taitojen kehittäminen sekä terveyspalveluiden uudelleen suuntautuminen. (Vertio 2003, ) Ottawan päätelmät vahvistettiin Jakartan konferenssissa vuonna Jakartan julistuksessa on pohdittu myös johtajuutta, sosiaalista vastuuta ja siihen sitoutumista, kasvavaa panostuksen tarvetta terveyden edistämiseksi sekä monitahoista yhteistyötä terveyskysymysten ratkaisemiseksi. (Raatikainen 2003, 10.) Alma Atan konferenssissa vuonna maata hyväksyi julistuksen, jonka mukaan ihmisillä on oikeus ja velvollisuus osallistua yksilö- ja yhteisötasolla terveydenhuollon suunnittelemiseen ja toteuttamiseen. Yhteisön aktivoiminen etenkin kehitysmaissa onkin terveydenedistämistyön tärkeä osa-alue ihmisten terveyden ja hyvinvoinnin parantamiseksi. Yhteisön huomion kiinnittäminen heidän terveyttä uhkaaviin tekijöihin on tärkeä alku muutokselle, joka lähtee liikkeelle yhteisön tarpeista ja tulisi toteutua yhteisön toimesta. Yhteisön tehokas panos ei tarkoita sitä, että he toimivat pelkästään ulkopuolisten antamien ohjeiden mukaan, vaan jakavat vastuun ja osallistuvat päätöksentekoon yhteistyössä avustavan tahon kanssa. (Ndiaye, Quick, Sanda & Niandou 2003, ) Yksi keino aktivoida yhteisöjä toimimaan terveytensä edistämiseksi on kouluttaa yhteisön jäseniä toimimaan vertaistukena ja tiedon välittäjinä. Eri tutkimusten mukaan saman kulttuuritaustan ja elämäntyylin omaavalla on suurempi vaikutusmahdollisuus verrattuna ulkopuolisiin ammattilaisiin. Yhteisön jäsenenä heihin luotetaan enemmän, jolloin arkaluontoisia asioita, esimerkiksi seksuaalisuutta, sukupuolitauteja tai HIV/AIDSia, on helpompi ottaa puheeksi. On todettu myös, että vertaiskouluttaja edistää ihmisten oppimista ja tiedon sisäistämistä. Filippiineillä tehdyn tutkimuksen mukaan vertaiskouluttajien toiminta on aikaansaanut positiivisia tuloksia. Tulosten mukaan kondomien käyttö oli lisääntynyt huomattavasti ja sen myötä sukupuolitautien määrä väheni. Vertaiskouluttajien tekemän intervention kautta ylitettiin haasteita, jotka liittyivät arkaluontoisten asioiden käsittelyyn, kuten HIV/AIDSiin, sukupuolitauteihin ja kondomien käyttöön. Vertaiskouluttajat ovat myös avainasemassa kehitettäessä kuvatarinankerrontaa terveyden edistämisen menetelmänä. Kuvatarinankerronta paneutuu erityisesti terveyskäyttäytymiseen kulttuurillisesti vaikuttaviin tekijöihin ja on helposti ymmärrettävä, samaistuttava ja hyväksyttävä

20 20 terveyden edistämisen muoto. Jotta vertaiskoulutus olisi vaikuttavaa pitkällä tähtäimellä, tulisi vertaiskoulutusta ylläpitää ja jatkaa pitkän aikaa. (Morisky, Ang, Coly & Tiglao 2004, ) Kehitysyhteistyö Kehitysyhteistyön tarkoituksena on siirtää resursseja rikkaista maista köyhien maiden kehityksen edistämiseen. Vuonna maan johtajat allekirjoittivat YK:n vuosituhatjulistuksen, jossa sitoudutaan toimimaan äärimmäisen köyhyyden ja nälänhädän vähentämiseksi. (Kehitysyhteistyö 2005.) OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) on hyväksynyt kehitysyhteistyöstrategian, jonka mukaan teollisuusmaiden ja kehitysmaiden yhteistyön tulee rakentua siten, että kehitysmailla itsellään on vastuu kehityksestään. Pysyvää kehitystä tapahtuu vain silloin, kun maa on sitoutunut kehitykseen ja sen edellyttämiin toimenpiteisiin. (Valtioneuvoston periaatepäätös kehitysyhteistyöstä 1996.) Kehitysyhteistyöllä pyritään köyhyyden ja eriarvoisuuden vähentämiseen, selvittämään konfliktien perimmäiset syyt, luomaan taloudellista, sosiaalista ja institutionaalista pohjaa kansainväliselle rauhalle ja turvallisuudelle. Kehitysyhteistyö käytännössä tarkoittaa sosiaalisiin peruspalveluihin panostamista esimerkiksi koulutuksen, terveyden, elintarviketurvan sekä puhtaan veden saamisen turvaamisen kautta. (Halonen & Haavisto 1999, 1 5.) Kehitysyhteistyö toimii myös osana terveydenedistämistyötä maailmalla. Taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskevassa yleissopimuksessa sanotaan, että jokaisella on oikeus korkeimpaan saavutettavissa olevaan ruumiin- ja mielen terveyteen. Sopimuksen tehneet valtiot ovat sitoutuneet ryhtymään välttämättömiin toimenpiteisiin muun muassa lapsikuolleisuuden vähentämiseksi, lasten terveyden edistämiseksi, tarttuvien tautien ehkäisemiseksi sekä lääkäri- ja sairaalapalveluiden takaamiseksi kaikille. (Halonen & Haavisto 1999, ) Terveyden edistäminen Swazimaassa Ihmisoikeudet, erityisesti naisten ja lasten asema, ovat Swazimaassa kehityksen tarpeessa. Terveydenedistämistyön suurimmat haasteet ovat ihmisoikeuksien turvaaminen kaikille kansalaisille. Maan lainsäädäntö ja kulttuurilliset perinteet hankaloittavat ihmisoikeuksien

21 21 toteutumista, joten eri terveyden edistämiseen ja ihmisoikeuksien turvaamiseen pyrkivät järjestöt ja tahot joutuvat työskentelemään haasteellisissa olosuhteissa. Terveyden edistäminen Swazimaassa on tällä hetkellä erittäin ajankohtainen aihe. HIV ja AIDS ovat jo levinneet ympäri maata ja tämä asettaa suuret haasteet terveyden edistämiselle. Terveyden edistäminen kehitysmaissa antaa työlle omat erityispiirteensä. Swazimaassa läheskään kaikilla ei ole käytössään länsimaisia tiedonsaantiväyliä, esimerkiksi televisio, radio, internet ja kirjallisuus. Tämä tarkoittaa sitä, että terveyden edistämisen menetelmät olisi kehitettävä sellaisiksi, että tavallinen swazimaalainen voisi niistä hyötyä. Tieto on vietävä sinne missä ihmiset ovat ja siinä muodossa, että ihmiset ymmärtävät viestin ja heissä herää halu aikaansaada muutos. Terveyden edistämiseen kuuluu myös terveyden edellytysten parantaminen. Tällä voidaan tarkoittaa muun muassa yhteiskunnallisten ongelmien ratkaisemista. Esimerkiksi naisten aseman parantaminen on suuri osa terveyden edistämistyötä Swazimaassa. Uusien lakien myötä naisten asemaa pyritään parantamaan, mutta toistaiseksi tavallisen swazinaisen elämä ei ole juuri muuttunut. Myös köyhyys ja nälänhätä vaikuttavat ihmisen terveyden edellytyksiin. Köyhällä ihmisellä ei ole varaa kunnolliseen ruokaan, joten etenkin lasten kasvu ja kehitys häiriintyy. Kansainvälisten avustusjärjestöjen, kuten WFP:n, tarjoama ruoka-apu onkin monille swazimaalaisille elinehto. Terveyden lukutaidon kehittymisen myötä yksilön kyky vaikuttaa omaan terveyteensä lisääntyy. Swazimaassa ihmisten terveyden lukutaitoa pyritään parantamaan monin keinoin. Yksi PMTCTprojektin päätarkoituksista on parantaa swazinaisten tietoisuutta oman terveytensä edistämisestä ja pyrkiä antamaan tietoa niin, että se ymmärretään. Tällä tavoin naiset kehittyvät terveyden lukutaidossa ja voivat vaikuttaa omaan terveyteensä. Naiset ovat Swazimaassa avainasemassa terveyden edistämisen kannalta, koska he usein hoitavat perheessä lapset ja kotityöt. Ymmärtäessään terveyteen vaikuttavia tekijöitä, he voivat alkaa toteuttamaan terveyttä edistäviä elämäntapoja. Swazimaassa terveyden lukutaidon taso ei tällä hetkellä ole hyvä. Koherenssin tunne ei myöskään ole kaikilla voimakas. Terveyden lukutaidon kehittyessä myös koherenssin tunne oletettavasti nousee. Swazimaassa naiset ovat usein asemassa, jossa he eivät voi vaikuttaa omaan elämäänsä koskevissa asioissa. Esimerkiksi seksuaaliterveyden osa-alueella naisten mahdollisuudet vaikuttaa

22 22 seksuaaliseen käyttäytymiseensä sekä ehkäisyyn on usein heikko. Nainen ei ehkä uskalla ehdottaa miehelle kondomin käyttöä eikä mies välttämättä hyväksy muitakaan ehkäisymenetelmiä. Swazimaassa terveydenedistämistyötä pyritään viemään yhteisö- ja yksilötasolle. Yhteisötasolla tämä tarkoittaa tiedon viemistä kyläyhteisöihin ja suurperheisiin. UNICEF:n ja SINAN:n Happy Baby Healthy Family -ohjelma on hyvä esimerkki yhteisöllisestä terveydenedistämistyöstä Swazimaassa. SINAN koulutti maallikkoja vertaiskouluttajiksi terveydenedistämistyöhön, lähinnä HI-virukseen ja AIDSiin liittyvissä asioissa. Swazimaassa on etsitty toimivaa terveysvalistuskeinoa. Happy Baby Healthy Family Programmessa kokeiltiinkin uutta tiedonvälitysmenetelmää, joka tapahtui tarinankerronnan muodossa (The String Game Story) vertaiskouluttajien kertomana aluksi kolmella maaseutu alueella. Tarinan avulla pyrittiin nostamaan esille HIV- ja AIDS-epidemiaan liittyviä asioita sekä epidemiaan vaikuttavia vakavia kulttuurillisia tekijöitä, esimerkiksi lasten hyväksikäyttö. The String Game Story on alunperin pastori Pat Wrightin kehittämä. Hän käytti tarinaa seurakunnassaan HIV-tietoisuuden lisäämiseksi. Swazimaan UNICEF:in toimisto näki tarinassa suuremman mahdollisuuden ja UNICEF:n edustaja Dr. Alan Brody muokkasi tarinan niin, että se tarjoaa syvempää tietoa HI-viruksesta ja leviämiseen liittyvistä yhteisöllisistä tekijöistä. Tarina pyrkii antamaan tietoa ja korjaamaan ihmisten väärinkäsityksiä sairaudesta. ( The String Game Story Guideline for Presentation 2003, 1.) Terveyden edistämisen haasteet Swazimaassa HIV:n leviämisen ehkäisemiseksi Yksi terveyden edistämisen haasteista Swazimaassa on saada tieto sellaiseen muotoon, että ihmiset sen ymmärtävät, vastaanottavat sekä muuttavat terveyskäyttäytymistään tiedon pohjalta. Haasteena on myös saada ihmiset kehittämään omaa terveyden lukutaitoa ja siten oppia kriittisesti käsittelemään tietoa, jota he saavat ympäriltään. Esimerkkinä tästä on radion kautta levinnyt tieto sähköisestä laitteesta, joka parantaa HIV:n ja AIDSin. Kaikilla ihmisillä ei ole riittävästi tietoa HIV:stä ja AIDSista, joten he helposti uskovat tällaisen tiedon todeksi. Swazimaassa tiedon viemisen haasteeseen on pyritty vastaamaan käyttämällä tarinankerrontamenetelmää (The String Game Story) tiedon välityksessä. Tarinan kerronta on mielestämme toimiva keino viedä tietoa ihmisille. Myös lasten ja nuorten terveyskasvatuksessa

23 23 tarinankerronta on hyvä keino välittää tietoa esimerkiksi kouluissa. Mielestämme String Game - tarinan kerrontaa tulisi kehittää vieläkin järjestäytyneemmäksi toiminnaksi, siten että se kattaisi useampia alueita Swazimaassa. Näin luultavasti tapahtuukin, sillä koko ajan koulutetaan lisää ihmisiä tämän menetelmän käyttöön ja järjestöt kehittävät toimintaansa. Äidin ja lapsen terveyden kannalta neuvolakäynnit ovat tärkeitä erityisesti ehkäistäessä äidistä lapseen tarttuvaa HIV:ta. Swazimaassa noin 80 % raskaana olevista naisista käy äitiysneuvolassa yhdestä kahteen kertaan raskautensa aikana. Terveysneuvonnan, etenkin HIV/AIDSin suhteen, ongelmana on, että monet raskaana olevat tulevat äitiysneuvolaan ensimmäisen kerran vasta loppuraskauden aikana. Äitiysneuvolatoiminta kuitenkin tavoittaa naisia paremmin kuin moni muu taho ja siksi sen varaan suunnitellaan paljon terveyden edistämisen ohjelmia, esimerkiksi ehkäistäessä äidistä lapseen tarttuvaa HIV:ta. (Pehu-Voima 2004.) Neuvolatoimintaa tulisi kehittää siten, että neuvolakäynnit olisivat säännöllisiä ja johdonmukaisia, jolloin tietoa äidistä lapseen tartunnasta voitaisiin antaa monessa osassa, näin tiedonsaannin ja hoidon jatkuvuus turvattaisiin. Esimerkiksi alkuraskaudessa voisi kertoa raskaudenaikaisesta HIVtartunnasta, sekä pyrkiä motivoimaan äiti tekemään HIV-testi. Tämän pohjalta voisi suunnitella tarkemmin loppuraskauden aikaiset neuvolakäynnit. Loppuraskauden aikana pitäisi neuvolakäyntien yhteydessä tulla esiin synnytyksenaikainen tartuntariski ja sen ehkäisy. Eri imetysvaihtoehdot tulisi käydä läpi vasta vähän ennen synnytystä. Hoitajien tulisi pyrkiä motivoimaan äitejä tulemaan klinikalle säännöllisesti ja painottaa asian tärkeyttä. Haasteena terveyden edistämiselle on myös ihmisten motivoiminen HIV-testiin, koska tällä hetkellä vain pieni osa swazimaalaisista tietää HIV-statuksensa. HIV-testaukseen motivoituminen tulisi olla aina HIV-neuvonnan tavoitteena. HIV-statuksen tietäminen antaa lähtökohdan HIV-ohjaukselle. Mikäli äiti on HIV-negatiivinen, tulisi ohjauksen sisältää erityisestä tartunnan ehkäisyyn liittyviä asioita. Äidin ollessa HIV-positiivinen, tulisi ohjauksessa painottaa äidistä lapseen tartunnan ehkäisyä, re-infektoitumisen välttämistä sekä taudin leviämisen ehkäisyä. Swazimaassa HIV-ohjaus ja -testaus on vapaaehtoista ja sitä painotetaan runsaasti. Mielestämme olisi hyvä, jos klinikoilla kehitettäisiin palvelupaketteja, joita tarjotaan raskaana oleville naisille tai sukupuolitauteja sairastaville. Näissä ei niin voimakkaasti tarvitsisi korostaa testin vapaaehtoisuutta, vaan testin merkitystä korostettaisiin parhaan mahdollisen hoidon suunnittelun ja saamisen kannalta. Mielestämme erityisesti raskaana oleville tulisi tehdä HIV-testi rutiinitoimenpiteenä osana

24 24 neuvolan hyvää hoitoa. Swazimaassa testataan jo rutiinisti kaikilta raskaana olevilta syfilis, joten mielestämme HIV-testin lisääminen tähän ei olisi kovin monimutkaista. Kun äidin HIV-status selvitetään raskauden aikana, voidaan lapsen HIV-tartuntariskiä pienentää huomattavasti. Lapsen terveyden edistäminen tulisi jatkua myös syntymän jälkeen. Kokemuksemme mukaan Swazimaassa lastenneuvolapalveluihin kuuluu ainoastaan vauvan punnitseminen ja rokottaminen. Lapsen kasvun ja kehityksen seurantaa sekä perheen terveysneuvontaa voitaisiin mielestämme kehittää paljon. Tällöin voisi eritoten painottaa lapsen turvallisia ruokintavaihtoehtoja sekä kertoa imetyksen aikaan liittyvistä HIV-tartunnan riskitekijöistä. Se olisi myös mahdollisuus hoitaa lapsen äitiä. Hyvinvoiva äiti jaksaa hoitaa lapsensa hyvin. Swazimaan väestö on pääasiassa köyhää, joka luo haasteen terveyden edistämiselle. Monilla ei ole varaa tulla klinikalle pitkän matkan päästä, eikä varaa ostaa lääkkeitä. Monissa perheissä köyhyys johtaa myös ravinnon puutteeseen ja voi aiheuttaa lapselle vakavia ongelmia. Myös HIV-testaus on maksullinen. Mielestämme terveyden edistämisen haasteena olisi saada ainakin HIV-testaus maksuttomaksi. Tämä kysymys on kuitenkin hankala, koska se vaatisi hallitukselta toimenpiteitä, joka ainakin tällä hetkellä näyttää hyvin epätodennäköiseltä. HIV-testauksen maksuttomuus vaatii rahallista panosta, eikä monilla vapaaehtoisjärjestöilläkään ole siihen varaa, joten esimerkiksi kehitysyhteistyön avulla asiaa voitaisiin korjata. 4 PROSESSIN KUVAUS Opinnäytetyöprosessimme alkoi vuonna 2003 monikulttuurisuus opintojakson aikana, jolloin suoritimme ulkomaan työharjoittelun Swazimaassa. Toteutimme tutkimuksemme Mliban maaseutualueella, jossa asuu paljon köyhää väestöä. Haastattelimme alueen naisia siitä kuinka paljon he tietävät HIV:stä, äidistä lapseen tarttuvasta HIV:stä sekä niiden ennaltaehkäisystä. Haastattelimme yhteensä 140 naista. Tutkimus toteutettiin yhteistyössä UNICEF Swaziland:n, SINAN:in ja SNHI:n kanssa. Nämä kolme järjestöä aloittivat vuonna 2003 PMTCT-ohjelman, jonka tavoitteena on HIV-tietouden ja terveysneuvonnan lisääminen sekä äidistä lapseen

25 25 tapahtuvien HIV-tartuntojen vähentäminen. Opinnäytetyömme tarkoitus oli kerätä tietoa, josta olisi hyötyä näille järjestöille sekä paikallisille kenttätyöntekijöille. Palattuamme Swazimaasta aloitimme varsinaisen sairaanhoitajan opinnäytetyön kirjoittamisen keväällä Syksyllä pääsimme analysointi vaiheeseen, jonka toteutimme kvantitatiivisesti SPSS-tilasto-ohjelman avulla. Tuloksemme saimme siis numeerisessa muodossa, joka kertoo naisten tiedon määrästä prosentuaalisesti, mutta ei kerro esimerkiksi asenteiden vaikutuksesta tiedon määrään. Saimme sairaanhoitajan opinnäytetyön valmiiksi jouluksi Tämän jälkeen opinnäytetyöprosessi saman aiheen parissa on jatkunut terveydenhoitajan opinnäytetyönä. Terveydenhoitajan opinnäytetyön prosessin aloitimme kääntämällä sairaanhoitajan opinnäytetyöstä tutkimuksen tulokset, kehitysehdotukset sekä osan teoriatiedosta. Raporttimme on työelämälähtöinen, koska sillä on tilaus Swazimaahan yhteistyötahoiltamme. Alusta alkaen opinnäytetyömme tarkoituksena oli vaikuttaa Swazimaassa tehtävään terveydenedistämistyöhön tarjoamalla tietoa järjestöille naisten tiedon määrästä ja millä osa-alueilla PMTCT-projektia tulisi erityisesti kehittää. Tähän olemme tähdänneet raportissamme, jossa painotimme erityisesti sairaanhoitajan opinnäytetyömme tuloksia ja kehitysehdotuksia. Terveydenhoitajan opinnäytetyöhömme haimme uutta näkökulmaa terveyden edistämiseen hankkimalla tietoa erityisesti yhteisölähtöisistä terveyden edistämisen menetelmistä, joita ovat vertaiskoulutus ja tarinankerronta menetelmät. Keskityimme erityisesti ihmisoikeus näkökulmaan ja kansainvälisyyteen. Osa kansainvälistä terveydenedistämistyötä on ihmisoikeus tilanteen parantaminen. Ihmisoikeustilanne on myös Swazimaassa haasteellinen, jonka vuoksi olemme halunneet perehtyä aiheeseen. 5 EETTISYYS Terveyden edistämisen etiikan peruskysymyksenä on: Millä oikeudella voidaan pyrkiä vaikuttamaa toisen ihmisen terveysnäkemykseen ja siten myös hänen terveyttä koskevaan primaariprosessiinsa. (Leino-Kilpi & Välimäki 2003, 164.) Eettisyys on tärkeä ottaa huomioon myös opinnäytetyössämme. Swazimaassa terveydenedistämistyö on hyvin erilaista verrattuna

26 26 Suomalaiseen tapaan. Tässä kappaleessa tarkoituksenamme on käsitellä keskeisiä terveyden edistämisen eettisiä teorioita Swazimaan näkökulmasta. Terveyden edistämisen tavoitteena on, että ihmiset oppivat terveydestä ja miten siihen voi vaikuttaa. Oppimista voidaan katsoa kahdesta näkökulmasta, joita ovat ideologinen ja praktinen näkökulma. Ideologisessa oppimisnäkemyksessä tavoitteena on pitkäjännitteisten terveystapojen oppiminen, joka johtaisi koko elämän aikaiseen terveyden hallintaan. Praktinen näkökulma liittyy terveysongelmatilanteessa tapahtuvaan oppimiseen ja sen kautta ihminen oppii hoitamaan itseään, mutta tavoite on usein lyhytaikaisempi kuin ideologisessa oppimisessa. Etiikan kannalta näiden näkökulmien erona on se, että ideologinen oppiminen pyrkii voimakkaammin vaikuttamaan ihmisen elämään ja terveyttä koskeviin näkemyksiin. (Leino-Kilpi & Välimäki 2003, ) Swazimaassa terveyden edistämisen keinona käytetään enemmän ideologista lähestymistapaa. Tällä pyritään vaikuttamaan ihmisen elämään pitkällä tähtäimellä. Suurin tavoite on opettaa ihmisiä HIV:stä ja AIDSista, jolloin he voisivat muuttaa käyttäytymistään niin, että HIV-epidemia saataisiin hallintaan. Praktista näkökulmaa käytetään Swazimaassa klinikoilla ja sairaaloissa ihmisen sen hetkisen terveysongelman ratkaisemiseen. Terveyden edistämisen harjoittamisessa voidaan käyttää paternalistista, liberalistista sekä utilitaristista hoitokäytäntöä. Paternalistisella hoitokäytännöllä tarkoitetaan terveyteen liittyvän tiedon jakamista, jota pidetään ainoana oikeana vaihtoehtona. Toiminnan muuttaminen on välttämätön tavoite. Liberalistinen hoitokäytäntö tarkoittaa sitä, että tietoa annetaan asiakkaalle; asiakkaan omaan harkintakykyyn luotetaan ja hyväksytään useita eri toimintatapoja samassa tilanteessa. Utilitaristinen hoitokäytäntö tarkoittaa sitä, että terveyteen liittyvällä ohjauksella pyritään tavoittamaan mahdollisimman suuri määrä ihmisiä. Käytännössä tämä tarkoittaa ryhmille tai koko väestölle suunnattuja terveydenedistämisohjelmia. (Leino-Kilpi & Välimäki 2003, 163.) Swazimaassa mielestämme toimii paternalistinen ja utilitaristinen hoitokäytäntö. Utilitaristinen hoitokäytäntö näkyy suurille ryhmille suunnatuissa terveydenedistämisohjelmissa esimerkiksi PMTCT-ohjelma. Swazimaan kulttuuri on hyvin autoritäärinen. Ihmiset ovat tottuneet, että joku kertoo miten asia on ja miten tulee toimia. Hoitotyössä asiakaskontakteissa tämä näkyy paternalistisena hoitokäytäntönä. Ihmiset kunnioittavat ja uskovat hoitajia ja harvoin kyseenalaistavat heille annettua tietoa.

27 27 Raportin tekeminen, joka mahdollisesti vaikuttaa Swazimaassa tehtävään terveydenedistämistyöhön, vaatii eettistä pohdintaa. Antamamme tiedon tulee olla rehellistä ja oikeaa. Tutkimuksemme tulokset olemme kertoneet raportissa todellisuutta kaunistelematta ja tietoa muuttamatta. Omat mielipiteemme ja kehitysehdotukset olemme tuoneet raportissa esiin selkeästi. Tarjoamme ideoita ja ajatuksia, mutta niiden mahdollinen hyödyntäminen jää paikallisille itselleen. 6 POHDINTAA Swazimaassa HIV-epidemia on suurin uhka väestön terveydelle. Seurantatutkimusten avulla HIVepidemian kehitystä on seurattu monien vuosien ajan. Tutkimustulosten mukaan HIV-tilanne on erittäin vakava ja tämä on saanut monia järjestöjä ja valtion tarttumaan toimeen epidemian taltuttamiseksi. Swazimaassa ongelma on tuotu esiin ja se on näkyvissä jokapäiväisessä elämässä. Kuitenkin HIV:n ja AIDS:n yleisyyttä ja taudin vakavuutta eivät kaikki halua myöntää. HIVvalistuksen kehittäminen ja toteuttaminen ovat haastavia työalueita terveyden edistämiselle tällaisessa ympäristössä. Se, miksi HIV leviää Swazimaassa niin räjähdysmäisesti, on hyvin monen tekijän summa. Yksittäistä syytä ei ole löydettävissä. Kulttuurille ja yhteiskunnalle tyypilliset piirteet ovat syntyneet vuosisatojen myötä. Swazimaassa jotkut kulttuuriset perinteet ja yhteiskunnan arvot edesauttavat HIV:n leviämistä. Naisten aseman heikkous on eräs ratkaisevista ongelmista HIV:n leviämisen kannalta. Tämä aiheuttaa suurimmat haasteet terveyden edistämiselle, koska syvällä olevia perinteitä ja tapoja on vaikea lähteä muuttamaan. Swazimaassa myös köyhyys ja nälänhätä vaikeuttavat valistustyötä. Köyhän perheen elämässä kaikki energia käytetään perheen selviytymiseen. HIV-positiivisuus ennen AIDS-vaihetta ei ole yhtä konkreettinen ongelma, kuin jokapäiväinen nälkä. Ihmisillä ei myöskään ole käytössään viestintävälineitä, joiden kautta saataisiin oikeaa tietoa. Usein sairaudesta kuullaan toisten kertomana, jolloin vaarana on tiedon vääristyminen matkan varrella. Tämän vuoksi SINAN:in kouluttamat terveyskasvattajat ovat tärkeässä asemassa viemässä oikeaa tietoa yhteisöön. Terveydenedistämistyöllä voidaan kehittää terveyden lukutaitoa ja koherenssin tunnetta, joiden avulla ihminen pystyy itse vaikuttamaan omaan terveyteensä. Swazimaassa naiset hoitavat perheen

28 28 ja kotitalouden, joten naisten aseman parantaminen ja naisten terveyden lukutaito vaikuttavat myös lapsiin ja koko perheen terveyteen ja hyvinvointiin. Kansainväliset ja paikalliset järjestöt pyrkivät vaikuttamaan muun muassa naisten aseman parantamiseksi Swazimaassa. PMTCT-ohjelma on kohdistettu erityisesti naisten ja lasten terveyden edistämiseksi. Mliban alueen naiset tietävät sairaanhoitajan opinnäytetyömme tutkimuksen tulosten perusteella riittäväsi suojautuakseen sukupuoliteitse sekä verikontaktin kautta tarttuvalta HIV:ltä. Tietoa meillä ei kuitenkaan ole siitä mikä merkitys tiedon määrällä on käyttäytymiseen. Tieto äidistä lapseen tarttuvasta HIV:stä ja siltä suojautumiselta eivät olleet yhtä hyvin tiedossa saamiemme vastausten perusteella. Naisilla tulisi olla riittävä tieto äidistä lapseen tartunnasta ja sen ehkäisystä suojellakseen lapsia tartunnalta. Swazimaassa äidistä lapseen tartunta on tärkeä HIV:n leviämisen aiheuttaja, joten mielestämme jatkossa tulisi panostaa erityisesti tähän osa-alueeseen terveyden edistämistyössä. Opinnäytetyöprosessi on kokonaisuudessaan ollut kehittävää ja mielenkiintoista, sillä olemme molemmat kiinnostuneet hoitotyöstä ja terveyden edistämisestä ulkomailla ja mahdollisesti suuntamassa töihin ulkomaille. Opinnäytetyön puitteissa olemme tutustuneet terveydenedistämistyöhön kansainvälisestä näkökulmasta. Mielestämme tämä on tärkeä osaamisalue terveydenhoitajan ammatissa myös Suomessa työskenneltäessä. Kansainvälisyyden ohella olemme pohtineet terveydenedistämisen menetelmiä kotimaassa, esimerkiksi tiedonvälittämiseen, tiedon ymmärtämiseen sekä ihmisten tiedontasoon liittyviä asioita. Tällä osaalueella ilmenevien vastakohtien ymmärtäminen kehitys- ja länsimaiden välillä on ollut opettava kokemus terveyden edellytysten merkityksen ymmärtämiseksi. Swazimaahan toimitettava raportti antaa järjestöille hyödyllistä tietoa naisten tiedon määrästä, jota toivomme järjestöjen hyödyntävän terveydenedistämisohjelmia, erityisesti PMTCT-ohjelmaa, kehitettäessä. Jo sairaanhoitajan opinnäytetyötä tehdessä yhteistyöjärjestöt, olivat erittäin kiinnostuneita saamaan raportin tutkimuksemme tuloksista. Koko opinnäytetyöprosessin tavoite on ollut palvella käytännön terveydenedistämistyön kehittämistä, jossa olemme mielestämme onnistuneet hyvin. Lopullinen vastuu kuitenkin tiedon käyttämisestä jää paikallisille järjestöille Swazimaassa.

29 29 LÄHTEET Adolescent Health in Swaziland: A Situation Analysis Ministry of Health/Swaziland & UNICEF/Swaziland. Barasa, K My Rights. A guide on children s rights. In the African Charter on the Rights and Welfare of the Child. Addis Abeba, Ethiopia: OAU, Plan Kenya, Save the Children, UNHCR, UNICEF. Diakonia-ammattikorkeakoulu Opinto-opas Helsinki: Diakoniaammattikorkeakoulu. Ewles, L. & Simnett, I Terveyden edistämisen opas. Helsinki: Sairaanhoitajien koulutussäätiö. Gender and Reproductive Rights WHO. Viitattu Tuloste tekijän hallussa. Halonen, T. & Haavisto, P Laajan turvallisuuden ulottuvuuksia. Köyhyyden vähentäminen luo inhimillistä turvallisuutta. Helsinki: Ulkoasiainministeriö. Health Promotion WHO. Viitattu Tuloste tekijän hallussa. Jakonen, S Terveyden edistäminen. Teoksessa Hoitotyön vuosikirja Terveyden edistäminen. Helsinki: Tammi. Kingdom of Swaziland. Background Notes on Countries of the World Ebsco. AN Viitattu Tuloste tekijän hallussa. Kehitysyhteistyö Global Finland. Viitattu Tuloste tekijän hallussa. Koskenvuo, K. (toim.) Sairauksien ehkäisy. Helsinki: DUODECIM.

30 30 Koskinen-Ollonqvist, P. & Vertio, H Järjestöjen rooli terveyden edistämisessä. Teoksessa Hoitotyön vuosikirja Terveyden edistäminen. Helsinki: Tammi. Kuusjärvi, S Ihmisoikeudet ja kehitys. Helsinki: Suomen YK-liitto. Lapsen oikeuksien julistus UNICEF. Viitattu Tuloste tekijän hallussa. Leino-Kilpi, H. & Välimäki, M Etiikka hoitotyössä. Juva: WSOY. Ministry of Health and Social Welfare. Government of Swaziland Viitattu Tuloste tekijän hallussa. Morisky, D., Ang, A., Coly, A. & Tiglao, T A Model HIV/AIDS Risk Reduction Program in the Philippines: a Comprehensive Community-based Approach trough Participatory Action Research. Health Promotion International. Volume 19. Number 1. March Sivut Oxford University Press. Ndiaye, S., Quick, L., Sanda, O. & Niandou, S The Value of Community Partisipation in Disease Surveillance: a Case Study from Niger. Health Promotion International. Volume 18. Number 2. June Sivut Oxford University Press. Niemi, T Pienet jalat suurissa saappaissa. Swazinuorten ajatuksia elämästä ja tulevaisuudesta. Kasvatustieteen pro gradu tutkielma. Opettajankoulutuslaitos. Turun yliopisto. Pehu-Voima, S Programme officer/unicef. Suullinen tiedonanto Raatikainen, R Terveyden edistämisen tieteelliset lähtökohdat hoitotieteellisestä näkökulmasta. Teoksessa Hoitotyön vuosikirja Terveyden edistäminen. Helsinki: Tammi.

31 31 Richmond, S., Murphy, A., Wildman, K. & Burke, A South Africa, Lesotho & Swaziland. 5 th edition. Victoria, Australia: Lonely Planet Publications Pty Ltd. Scheinin, M Yhteiset ihmisoikeutemme. Helsinki: Suomen YK-liitto. Shemeikka, R. & Alkio, P Aids Afrikassa. Tietopaketti HIV/AIDS tilanteesta. Helsinki: Väestöliitto. Väestötietosarja 12. Viitattu korj.pdf Sivuja 36. South Africa s Sexual Rights Charter Women's Health Project. Viitattu Tuloste tekijän hallussa. Suomen YK-liitto Viitattu Tuloste tekijän hallussa. Suominen, S., Ahvenainen, J., Mattila, K., Rautava, P. & Koskenvuo, M Koherenssin tunne ja perusterveydenhuollon lääkäripalveluiden käyttö. Sosiaali-lääketieteellinen aikakauslehti. 4/2002. Sivut Helsinki. Sosiaalilääketieteen yhdistys. Swaziland. World Almanac & Book of Facts Ebsco. AN Viitattu Tuloste tekijän hallussa. The Draft Constitution What s in Store for Swazi Women? Mbabane: Women and Law in Southern Africa Research & Educational Trust Swaziland. The State of the World s Children Childhood under Threat. New York: UNICEF. Viitattu Tuloste tekijän hallussa. The String Game Story. Guideline for Presentation Swaziland:UNICEF. Valtioneuvoston periaatepäätös kehitysyhteistyöstä Ulkoasiainministeriön kehitysyhteistyö. Viitattu Tuloste tekijän hallussa. Vertio, H Terveyden edistäminen. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi.

32 32 Whiteside, A., Hickey, A., Ngcobo, N. & Tomlinson, J What is driving the HIV/AIDS epidemic in Swaziland, and what more can we do about it? UNAIDS, HEARD & NERCHA. Viitattu Sivuja 58. Tuloste tekijän hallussa.

33 1 Women s Knowledge of HIV: prevention of mother-to-child transmission of HIV in Mliba area SWAZILAND 2003 Leena Sorsa & Seija de Villiers Diaconia Polytechnic Helsinki, Finland Spring 2005

34 2 AIDS = Acquired Immunodeficiency Syndrome ARV= Antiretroviral HIV = Human Immunodeficiency Virus MTCT=Mother-to-child transmission NGO = Non-governmental organisation SINAN = Swaziland Infant Nutrition Action Network SNHI = Swaziland Nazarene Health Institution SPSS = Statistical Paggage for Social Sciences PMTCT= Prevention of Mother-to-Child Transmission UNICEF = United Nations Children s Fund

35 3 TABLE OF CONTENTS 1 INTRODUCTION 4 2 THEORY HIV HIV/AIDS in Swaziland The Socioeconomic Effects of HIV/AIDS Epidemic Women s Rights and HIV/AIDS Other Factors in Culture and Society that Contribute to the Spread of HIV/AIDS Mother-to-Child Transmission Voluntary Counselling and Testing for Pregnant Women The Prevention of Mother-to-Child Transmission 11 3 CARRYING OUT THE STUDY Research Methods Gathering Data Interview Outline Data Analysis Reliability and Ethicality 18 4 RESULTS Becoming Infected with HIV How to Prevent HIV Infection Mother-to-Child Transmission of HIV Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV Multiple-Choice Question Child s Feeding Options When a Mother is HIV Positive At what age can a child be reliably diagnosed with HIV? HIV testing The importance of knowing one s HIV status Overall knowledge 30 5 CONCLUSIONS 34 6 DEVELOPMENT SUGGESTIONS 38 SOURCES 41 APPENDICES 43 Appendix 1. Interview outline 43 Appendix 2. Answer Categories 44

36 4 1 INTRODUCTION In Swaziland, the HIV epidemic is widely spread and its affects can be seen in everyday life. Nearly 40 % of the population is HIV positive. The epidemic influences population growth, increases poverty and causes unnecessary suffering. Mother-to-child transmission of HIV has also increased drastically over the years and causes great suffering for children. This research was carried out in the Mliba area as a part of our studies. The research was done in co-operation with UNICEF Swaziland, Swaziland Infant Nutrition Action Network (SINAN) and Swaziland Nazarene Health Institution (SNHI). The focus of the research was to find out how much knowledge the women in the Mliba area have about HIV and mother-to-child transmission of HIV and methods of prevention. The research was carried out in autumn The aim of the research was to gather useful information for our partner organisations. We hoped to offer information that could be used when planning health promotion campaigns, such as the PMTCT program (Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV). The PMTCT program was started by UNICEF, SINAN and SNHI in three rural Swaziland areas in Its aim is to increase people s knowledge of HIV and, especially, mother-to-child transmission of HIV, thereby decreasing the amount of new HIV infections in Swaziland. Our research problems were as follows: 1) How much do women in the Mliba area know about HIV? 2) How much do women in the Mliba area know about the prevention of HIV? 3) How much do women in the Mliba area know about mother-to-child transmission of HIV? 4) How much do women in the Mliba area know about the prevention of mother-to-child transmission of HIV?

37 5 2 THEORY 2.1 HIV Approximately 30 years ago, a new disease called AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) began to spread, first in Africa but soon in other parts of the world. (Reunala, Paavonen & Rostila 2003, 76). HIV infection leads to AIDS. The progression of the disease can take years. It is estimated that there are 36 million HIV positive in the world, with 25 million living in sub-saharan Africa. (Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV 2003). HIV causes a chronic infection, which affects the recipient in many stages. The progression of the disease varies with different people. In approximately 50% of cases, it is estimated that HIV progresses to AIDS within 10 years. After AIDS is diagnosed and if there is no medication available, the patient lives for 1 2 years. (Reunala ym. 2003, ) The most important reason for HIV spreading in Africa is unprotected sex. If people do not know their HIV status, they can spread the virus widely before the HIV infection is diagnosed. Some factors contributing to the spread of HIV are the rare use of condoms, multiple sex partners and, in certain cultures, age mixing (sexual contact between older men and young girls). In many countries, women s low position in society and sexually transmitted diseases are very significant factors that increase the risk of HIV infection. The risk of infection through sexual contact is higher for women than it is for men. Furthermore, the virus count in blood and number of exposures can increase the infection risk. HIV can also be transmitted through blood transfusions and through contaminated needles and blades. (Reunala etc. 2003, ) HIV/AIDS in Swaziland In Swaziland, the first HIV case was diagnosed in 1987 and since then the HIV prevalence has increased drastically. In 1992, HIV prevalence was studied among antenatal clinic patients, with positive results being 3.9 %. A 1994 study showed that the percentage had increased to 16.1 %. The latest study in 2002 showed that in women aged the HIV prevalence was 38.6 %. (Whiteside, Hickey, Ngcobo & Tomlinson 2003, 6.)

38 6 The 7 th HIV Sentinel Serosurveillance Report (2000, 14) describes a 1998 study. The aim of this study was to find out the percentage of hospital patients who were HIV positive. The study was carried out in four hospitals in Swaziland, revealing that about 50 % of the patients were HIV positive. In the age group, 65 % were found to be HIV positive. The 8 th HIV Sentinel Serosurveillance Report (2002, 5) was carried out by Swaziland s Health and Social Welfare Ministry and reveals the latest statistical information of HIV prevalence. Government, local and international NGO s are committed to fight HIV/AIDS. These organizations have been able to monitor the situation trough antenatal clinic statistics. According to the 8th HIV Sentinel Serosurveillance Report, 38.6 % of the people in Swaziland have been infected with HIV. This is the biggest challenge to Swaziland s socioeconomical development. HIV/AIDS causes huge challenges, especially to Swaziland s social- and health care systems. Whiteside, Hickey, Ngcobo and Tomlinson (2003, 4, 38 40) have written a report about what is driving the HIV/AIDS epidemic in Swaziland and what more can be done to prevent its spread? They aim to find what factors contribute to the spread of HIV and discus future views of Swaziland. The challenges HIV/AIDS brings to society are diverse. In health care, HIV/AIDS related illnesses are becoming more common and the care of these patients demands a great deal of resources. This is a heavy burden for the public health care system to carry The Socioeconomic Effects of HIV/AIDS Epidemic Swaziland s HIV/AIDS situation greatly affects the country s future aspects. Mortality has risen enormously, caused directly by the increase of HIV infections. The lack of medical treatment increases the progression of the disease and shortens the life span of people. The greatest affects of HIV/AIDS is within the adult population, but is increasing among newborn babies and children because of the mother-to-child transmission. Because of the HIV/AIDS epidemic, the expected life span of newborn babies has declined in Swaziland. (Shemeikka & Alkio 2004, ) Most of the people dying of HIV/AIDS are aged When young people die, the working population decreases. As a result, family income decreases, which might force children into work instead of school. Death among farmers causes a decrease in food, which greatly increases the risk of famine. (Whiteside etc. 2003, )

39 7 The high mortality within the adult population also increases the number of orphans. In 1998, the number of orphans was estimated to be By 2000, the number had increased to It is estimated that about children per year become orphaned. In many families, both parents have died, leaving the children to live by themselves. As a result, many children are forced to drop out of school. The government and NGO s are trying to develop different kinds of support methods, so that the wellbeing of children can be insured. The goal is that children can remain at home, providing some security from the familiar neighbourhood and that they could maintain the proprietary right to their house. Orphanages are not a recommended solution; thereby the goal is to get communities to take care of children. (Whiteside etc. 2003, ) Women s Rights and HIV/AIDS In Swaziland, women s rights are poor. According to Swazi customary laws, women have a minority status. Parents have the right to choose a suitable husband for their daughter. It is common that these decisions are made when the girl is still very young and has no say in the matter. Often the husband is much older than the girl is. (Niemi 2003, 36 37; Adolescent Health in Swaziland: A Situation Analysis 1995, 15.) Furthermore, one custom stipulates that married women who are barren can have their nieces engage in sex with the husband in order to produce offspring. After this is accomplished, the niece no longer has the right to marriage and her own family. She must remain with her aunt s family and live in a polygamous relationship with the aunt and her husband. (Niemi 2003, 36 37; Adolescent Health in Swaziland: A Situation Analysis 1995, 15.) Many societal factors add to the risk of women becoming infected with HIV/AIDS. These factors often arise from women s low status and poor sexual rights. This often means that women do not have the chance to choose their life partner, decide when they become sexually active or whether they want to use contraceptives. Women s knowledge about HIV/AIDS and protection methods is often poorer than it should be. Women do not necessarily have the chance to negotiate about safe sex with their partners. Women cannot control the use of condoms and there can be fear in bringing up the topic for discussion. These problems connected to women s sexual rights are very common, especially among young people. (Shemeikka & Alkio 2004, 9.)

40 8 Women are often sexually active earlier than men and their partners are often older. This leads to a greater risk of HIV-infection. Women often become infected by their spouse or partner. In many cultures, a woman s refusal to have sex may lead to violence, as refusal is not accepted in the community. A woman s initiative to use condom can be interpreted as negative, with men getting offended by distrust and an assumption that the woman has been unfaithful. The ideal woman is passive and clueless in sexual matters, whereas the man should be experienced and active. This is one reason why men do not want women s advice in sexual matters. (Shemeikka & Alkio 2004, 9 10.) Other Factors in Culture and Society that Contribute to the Spread of HIV/AIDS In Swaziland, the local traditions and customs have a great influence in people s everyday lives. Unfortunately, some of these traditions and customs also have a negative influence on people s health, particularly the contribution to the spreading of HIV/AIDS. (Niemi 2003, 33.) Polygamy is legal in Swaziland and every man has the right to a polygamous family if he so desires. In having 12 wives, the King of Swaziland actively supports the idea of polygamy. Earlier, polygamy was known as a rich man s right, simply because poorer men could not afford to have many wives. Nowadays, poorer men also have numerous wives and dozens of children, which can be very demanding on a family s financial situation. Financial difficulties often lead to older children having to start working and, in the worst cases, ending up homeless on the streets. (Niemi 2003, ) According to Niemi (2003, 35 37), there are traditions and customs in Swaziland that contribute to the spread of HI-virus and to the poor rights of women. In the Swazi culture, if a woman is widowed, she is expected to choose a new partner for herself from among her husband s brothers or cousins. A widowed woman has no right to remarry other than with men from her deceased husband s family. Some traditions in Swaziland encourage men to abuse their wives so that their position as the head of the family would not be compromised. Women often accept this as a part of being a wife. Abuse can also be directed towards children; violence towards and sexual abuse of children are not uncommon in Swaziland. Some years ago, there was a belief that having sex with a virgin would cure for HIV/AIDS. This belief led to many rapes of young girls and babies and, through this, to an exponential growth in the number of HIV positive people.

41 9 The conservative structure of Swaziland society prevents the open discussion of traditions, such as women s rights, family planning and the measures that would be needed to prevent the spread of HIV/AIDS. Some studies show that among young people, polygamy and other traditions are no longer popular anymore, due to the younger generation s questioning of traditions and their meaning to society. (Niemi 2003, 38.) 2.2 Mother-to-Child Transmission The number of HIV positive cases increases fastest amongst women who are of reproductive age. Therefore, due to mother-to-child transmission, this leads directly to the increased number of HIV positive children. HIV progresses faster in children than it does in adults and, in 25% of the cases, the HIV-positive child dies before the age of five. (Ylikorkala & Kauppila 2000, 533). Prevention of mother-to-child transmission of HIV is one of the most important ways to stop the spread of HIV epidemic. (Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV 2003.) Antenatal clinic services are the key to the prevention of mother-to-child transmission. About 80% of Swazi women use antenatal clinic services at least once or twice during their pregnancy. Most of these women visit the antenatal clinic for the first time in their third trimester. (Pehu-Voima 2004.) HIV can be transmitted from mother to child during pregnancy, during delivery and after birth through breast milk. When children are exposed to their mother s blood, genital fluids and/or breast milk, they are in danger of contracting HIV infection. If a mother has a high HIV-virus count, the baby s risk of becoming infected increases. The virus count is highest when the infection is new, when the mother is re-infected or when HIV progresses to AIDS. (Prevention of Mother-to-Child Transmission 2003; HIV and Safe Motherhood 2000, 7.) While the foetus is in the womb, it has a 6 7% risk of HIV infection. Infections in the mother s birth canal attract leucocytes, which are infected by the HI-virus. This increases the risk of motherto-child transmission. Also, the rupture of the placenta and intrauterine procedures can increase the transmission risk. (Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV 2003.) The highest risk of HIV transmission is during labour, where the risk can be as high as 19 %. This is understandable, because during labour the foetus is exposed to a great amount of mother s blood

42 10 and secretions for an extended period of time (Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV 2003). The risk of infection can be reduced by safe delivery. In Swaziland, only 56 % of the mothers deliver with the help of a health care professional. (UNICEF 2001.) After the birth, HIV can transmit only trough breast milk. The risk of infection is 15 17% during breastfeeding. If the child does not get breast milk, the total risk of infection is about 20%. If the child gets breast milk, the total risk of infection rises to 30 35%. (Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV 2003.) Voluntary Counselling and Testing for Pregnant Women In Swaziland, voluntary HIV/AIDS counselling and testing is offered to everyone who desires it. In counselling, one of the aims is to motivate people, especially pregnant women, to take an HIV test. Knowing mother s HIV status is an important part of prevention of mother-to-child transmission of HIV. Counselling is given by trained nurses in clinics or other health service units. (HIV and Safe Motherhood 2000, 9.) Voluntary counselling and testing of HIV is a confidential and supportive discussion between the customer and trained professional. The counsellor should concentrate on physical and emotional wellbeing and support the customer in making wise decisions. The counsellor s role is to listen and bring up important topics that should be discussed; counsellor s responsibility is also to provide correct information. (HIV and Safe Motherhood 2000, 9.) Before taking the HIV test, the mother should be provided with information and counselling about HIV/AIDS and about the test itself. The aim of counselling is to get the mother to think about her coping abilities and from whom she could get support if the test results are positive. During the counselling, negative result should also be dealt with and information about protection from HIV should be given. Counselling should include basic information about HIV infection and the progress of HIV. Risk factors of mother-to-child transmission should be discussed and every clinic should have HIV rapid tests available. (HIV and Safe Motherhood 2000, 9.) One problem with voluntary counselling and testing is that many women come to the antenatal clinic only in their third trimester. Still, antenatal clinic services reach women better than other services, which is why much responsibility in prevention has been given to them. (Pehu-Voima 2004.)

43 11 If the mother becomes motivated to take the HIV test, the results should be given on the same day. The aim of this is to ensure that the mother really does get the results; if a later appointment is made, it is possible that the mother will not return for the follow-up appointment. A negative side of this is that a lot of information is given at once and perhaps a life-changing diagnosis. Following the HIV test, the counselling continues during every visit to the antenatal clinic. If a pregnant woman is HIV positive, the health care professional should offer her a chance to get antiretroviral medication and more information on how to prevent infecting others. (Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV 2003.) 2.3 The Prevention of Mother-to-Child Transmission The prevention of mother-to-child transmission has three main points: avoiding infections and sexually transmitted diseases during pregnancy, having a safe delivery and knowing correct breastfeeding methods. Not all the women take the HIV test, so the status of many is unknown. Because of this, all deliveries should be treated in the same way. If a mother is HIV positive, she should have a possibility to get antiretroviral medication. (HIV and Safe Motherhood 2000, 12.) Antiretroviral medication is one of the most effective ways to prevent mother-to-child transmission of HIV. The medication reduces the mother s virus count and at the same time decreases the baby s risk of infection. Antiretroviral medication can also be given to newborn babies. In these cases, the medication works as a prophylaxis. In Swaziland, few people can afford to buy the drug, so the NGO s and other donators play a big role in helping out with expenses. (Prevention of Mother-to Child Transmission of HIV 2003.) In Swaziland, Nevirapine is the most used antiretroviral medication. A single Nevirapine dose given to the mother, at the beginning of the delivery and to the baby within 72 hours after birth, reduces the mother-to-child transmission risk considerably, by up to 50 %. It has been found that Neverapine also protects the baby during breastfeeding. Poor countries do not have the resources for everyday use of antiretroviral medication, but Nevirapine is both a potent and inexpensive help in the prevention of mother-to-child transmission. (Nevirapine overview 2004; Prevention of Mother-to-Child Transmission 2003.)

44 12 Nevirapine is not the only way to prevent mother-to-child transmission of HIV. Safe delivery methods are also a big part of prevention of mother-to-child transmission. During delivery, all procedures, such as episiotomies, should be avoided because they can penetrate the skin of the foetus. If the delivery lasts more than four hours after membrane perforation, the baby s risk of infection increases. The membranes should not be perforated if it is not necessary. Elective caesarean reduces the risk of infection to half. This is the safest choice for the health baby, but in poor countries this procedure might put the mother in greater risk: the risk of post-operation infection is higher than it is in the western countries. (HIV and Safe Motherhood 2000, 12.) For the mothers and health care professionals breastfeeding is a very contradictory issue. The child s risk of contracting the HIV infection during breastfeeding is 15 17%, but if the mother s virus account is high, the risk increases to 29 %. In the poor countries, breastfeeding is still the safest and cheapest way to feed a child, as formulas can be quite expensive and difficult to come by. Formula feeding can also be a bad choice because of insufficient hygiene in mixing formula and water. This can lead to life-threatening diarrhoea, but, conversely, there is no HIV risk in formula feeding. If a mother chooses to formula-feed her child, she can also use cows or goats milk as a formula. When a mother formula-feeds her child, she should not give any breast milk to the child. (HIV and Safe Motherhood 2000, 14.) If a mother decides to breastfeed her child, there are certain ways to lower the HIV transmission risk, such as exclusive breastfeeding for six months and pre-heated breast milk. Pre-heated breast milk is the best way to feed a child because the HIV-virus dies when the milk is heated to 62.5 degrees for 30 minutes. (Breast milk and the transmission of HIV/AIDS 2004). According to different studies, the HIV transmission risk decreases considerably when a mother breastfeeds her child exclusively for 3 6 months. One South African studies found that mixed feeding (breast milk together with other food or drink) during the first three months leads to the highest HIV transmission risk. The reason for this is still unknown, but it is suspected that other foods and drinks change the surface of the bowels and that the HI virus then has an easier route to the child s circulation. (HIV and Safe Motherhood 2000, 16.)

45 13 3 CARRYING OUT THE STUDY 3.1 Research Methods Research method used in this study was quantitative. In quantitative study the research subject is systematically measurable or measurable parts can be brought up from it. Quantitative research can offer exact information, describe magnitudes and consider interdependence between things. In Quantitative research the data must be able to present in numeric form and it is always a result of some measurement. The central methods to gather data for quantitative research are observation, interview, and questionnaire. (Alkula, Pöntinen & Ylöstalo 1994, 20 21, 69.) Most reliable information of the research subject would be gathered through researching the whole subject. If this is not possible, the second option is to gather a sampling. Sampling means that part of the whole research subject is chosen randomly. Sampling can also be chosen with consideration; in this case it is called a sample instead of sampling. Size of the sampling should be decided in the beginning of the research. Size of the sampling can be decided according on how exact information is wanted from the research. (Alkula etc. 1994, ) On our research we have used a random sample group, which means that we first decided the research subject, which was women in reproductive age in Mliba area. After deciding the subject, we decided how big of a sampling we would like to have. Our goal was to interview 100 women choosing them randomly. Structured interview is often a form with written questions that everyone answers in the same order (Metsämuuronen 2000, 41.) According to Anttila (1998, ) there is small space for variation in structured interviews. Questions can be either closed or open questions. Open questions have only one question and the interviewees will answer everything that comes to their mind. Often open questions give the interviewees the chance to say what they really have in their mind. When we gathered the data for our research, we made structured interviews. The interviewees did not get a question form for themselves; however they were asked the same questions in the same order by the interviewer. On our question outline we had 15 open questions and one multiple-choice question (Appendix 1 on page 44). In our opinion the open structured questions gave us the best possible results on how much women in Mliba area know about HIV, the transmission of motherto-child HIV and its prevention.

46 Gathering Data During our international practical training we spent 2.5 weeks in Mliba area on autumn On our first days in Mliba we got to know the clinic nurses, how the clinic works and settled in at the new surrounding. After this we started gathering data in Mliba clinic and in Mliba area homesteads. We gathered data by interviewing local women. The interviews in Mliba clinic were carried out as soon as possible after the clients clinic visit. We used the clinics examination room and food stock as facilities for our interviews. We estimated that 80 % of the interviews were carried out at the clinic and other 20 % in Mliba area homesteads. In the mornings there was usually a long queue to the clinic and for the weighting of children. After the clinic visit the nurses directed women clients to us for the interview. Altogether we had six interpreters who took turns in helping us. In the beginning of the interview the interpreter introduced us to the interviewee and told the purpose of our research. Almost every women agreed to take part in our research. Only few of the women we interviewed were able to speak English so without our interpreters the research would have been impossible to carry out. Usually the interviews proceeded quickly because the answers were relatively short. We wrote the answers down on paper because we didn t have a recorder in our use. We also walked around Mliba area with our interpreters and visited many homesteads doing interviews. Most family s lived in mud or wooden huts or in small houses. The people in Mliba area are mostly poor and many families don t have enough food to eat. Often there were many women living in one homestead so we got many interviews in one homestead. We didn t see many men during our visit to homesteads; usually women and children took care of the house and animals. The families welcomed us with pleasure and also agreed to take part in our research Interview Outline We planned the questions for our interview with the help of an employee of UNICEF Swaziland, who was the program coordinator of the PMTCT program. We tried to make the questions in a way they would give useful information for UNICEF, SINAN and SNHI so that they can use our results in developing the PMTCT program. Altogether we got 140 interviews with the help of interpreters. The interpreters were health educators educated by SINAN.

47 15 We interviewed women by using a certain outline (Appendix 1 on page 44). The outline included 16 questions. From which the first seven were background variables. The women were asked the same questions in same order. For our selves we had the questions written in paper. First we asked the age of interviewees so that we could split them into different age groups to see if age makes any difference on the amount of knowledge women have. Our second background variable was if the interviewee had seen the String Game story. The String Game story plays a big role in PMTCT program as a method for educating people about HIV/AIDS through a story telling method. We assumed that the women who have seen the String Game story know more about HIV/AIDS and their prevention. Thirdly we asked if the interviewee is pregnant, fourthly if she has a child under six months of age and fifthly if she is planning to get pregnant in a near future. We assumed that women who answered to the third and fourth question yes, know more especially about mother-to-child transmission of HIV. We assume they would know more, because they should have used antenatal and postnatal clinic services while the PMTCT program was going on. If this is the case, these women should have been given more specific counselling on HIV and mother-to-child transmission of HIV. We asked the question number fife, because we wanted to know if planning pregnancy has any affect on the amount of knowledge. Our sixth question was if the interviewee has visited the Mliba clinic during the last six months. As a part of PMTCT program, the nurses should have educated also other than pregnant women about HIV/AIDS. We expected to see this in our results. In question number seven we asked the pregnant women how many times they have used antenatal clinic services during their pregnancy. The meaning of this question was to find out, if the women who had attended antenatal clinic more often are more aware of HIV/AIDS and especially mother-to-child transmission of HIV. In the rest of the questions we measured the actual amount of knowledge. First we asked about HIV in general, how is it transmitted and how it could be prevented. In questions 10 and 11 we asked more specifically about mother-to-child transmission of HIV and how it can be prevented and is there any medication that could be used in prevention. Question number 12 is a multiple-choice question. We asked in which case the baby is in grater danger of getting infected with HIV. A) The mother is HIV positive before the pregnancy, B) The mother gets HIV infected during her

48 16 pregnancy or while breastfeeding, C) doesn t know. The correct answer to this is B. To know this, women should have more specific knowledge about mother-to-child transmission of HIV. Next we asked how HIV positive mother should feed her baby. As a part of PMTCT program, should mothers be guided on the right feeding methods? The number one choice is exclusive breastfeeding for six months or preheated breast milk, and these should be brought to women s awareness. By asking this, we wanted to know if the counselling had been affective. With question number 14 we wanted to find out if the women knew in which age children can be reliably tested for HIV. The correct answer to this is 18 months. By that age the mothers HIV antigens should have disappeared from the child s body. We also asked the women why it is important for her to know her own HIV status. With this question, we wanted to know about the attitudes of women towards HIV testing, because all health education has the goal of changing attitudes and behaviour. Our last question was if the interviewee has already been HIV tested. With this question we wanted to know if health education and the amount of knowledge have affects on taking the HIV test. Altogether we got 140 interviews, from where we dropped out 4 because these interviewees answered to every question I don t know. We don t think this has anything to do with the amount of knowledge they have. We think that these people might have been nervous because we are foreigners or they might have been very shy. In the final analyze we had 136 interviews. 3.3 Data Analysis When analyzing the data, the research subject and the research problem should give an idea of which method would be the most sensible to use in the analyses. (Metsämuuronen 2000, 65.) It was hard to choose the method of analysis for our research, because the data we gathered could have been analyzed in both qualitatively and quantitatively. In the end the number of interviews, 136, gave a good reason to consider the numeric analyses. According to Metsämuuronen (2000, 65) it is possible to combine research methods but it is practical to choose other one of the two as the main method. We chose to analyze our data quantitatively with SPSS statistical computer program. We began analyze with categorizing the

49 17 answers from the open questions, (appendix 2 on page 35) after categorizing we could type them into the SPSS-program. After we had the answers in the SPSS-program, we moved on to cross tabulate them so we could see how two variables contribute to each other. (Heikkilä 1999, 199). As mentioned before, we started the analysis by categorizing the answers received from the open questions in our interview. We made the categories in such a way that they describe the knowledge of the subject. As an example we could use the question number nine, which asks how one protect oneself from HIV-infection. From the responses to this question, we formed the following categories: 1) by using condom, 2) by using gloves while taking care of a HIV-positive person, 3) by abstaining, 4) by being faithful to the partner, 5) by testing your HIV-status and by getting information, 6) by using disposable needles and razorblades and 7) by prevention of mother-to-child transmission of HIV. In some of our questions we could not make categories from the answers because the question itself measures the knowledge directly. For example in the question 14 we asked what age the baby should be that the HIV test result could be reliable. There is only one right answer to this, which is when the baby is 18 months. The cross tabulation with SPSS-program starts with typing the answers into the program in numeric form. Because we had categorized the answers, it was easy to change them into a numeric form. For example if the interviewee knew the answer or category it would be marked with number one into the program and if the answer was not known it was marked down as a zero. According to Heikkilä (1999, 199) the variables are marked down on the same chart in a way that other is placed on the column and other on the line. On our chart we had 36 column variables, these were the answers and the categories formed from open answers. Line variables were the interviewees. In the question 15 we asked why it is important to know your HIV status. This question measures people s attitude towards HIV. Because of the phrasing of the question we analyzed it qualitatively. The goal in qualitative research is to understand the matter, not to find out percentages or amounts. Qualitative research aims to find explanations into the problem areas in the matter. (Heikkilä 1999, 169.) In analyze for question 15, we used direct quotations of the answers that in our opinion described best the attitudes and views of women. We aimed to analyze also the overall knowledge of our interviewees. In this analyze the interviewee got one point for every category she mentioned. We analyzed the answers also by putting more weight on some of the categories, so that the interviewees got more points according on how

50 18 important the knowledge was. We as well analyzed the answers in such a way, that women got one point for the most important categories, through this we were able to give a grade (0 5) of their knowledge. 3.4 Reliability and Ethicality Many things influence the reliability of our research. One of the greatest things in our opinion is that we used interpreters in the interviews. Our interpreters spoke English well and the concepts of our questions were familiar to them, but we think they should have been familiarized more with the purpose of the research. Our time was limited and that is why we feel we were not able to familiarize our interpreters as well as we would have wanted. In some cases we noticed that the interpreters were leading the interviewees to the right direction with their answers, however the interpreters did not give out the right answers. Also the fact that English was not the mother tongue to us, or to the interpreters, could influence to the answers we got. We wrote the interviews on paper and the answers were short because we did not have much time to spend with each interviewee. Tape recorder would have been a useful tool to use during the interviews but we did not have the chance to use one. One factor influencing to the reliability could be our ethnic background. There are not many white people in Mliba area and we think this might have caused stress to the interviewees and also influence in the answers they gave to us. On the other hand using local interpreters may have brought comfort to the interviewees. We draw up our questions in very short time. We did not have much time to gather theoretical information and later on we have been wondering if our research problems would have been better answered with other kind of questions. Still we could draw conclusions of the knowledge that women in Mliba have about HIV, mother-to-child transmission of HIV and their prevention. The amount of interviews we were able to gather increases the reliability of our research. When thinking in terms of ethics, we noticed that things work in a different way in Swaziland than they do in Finland. We were not compelled to apply official research permission. The permit to carry out our interviews was a verbal permit given by a matron from RFM hospital. Participation to

51 19 the interview was optional but we noticed that the nurses in Mliba clinic encouraged women to attend in our research. 4 RESULTS First we review our study results according to cross tabulation results. We analyzed those questions, which represent the amount of knowledge, with all the background variables. The first background variable was age. We categorised interviewees age s into six age groups (in brackets are the percentages, how many of the interviewees belonged to this age group). Age groups were under 15 (2,9 %), (19,1 %), (30,1 %), (10,3 %), (17,6 %) and over 35 year olds (19,9 %). In the age group under 15 year olds there were only 4 interviewees so we couldn t process the answers because the results wouldn t necessarily describe the right amount of knowledge in this age group. Our second background variable was if the interviewee has seen the String Game story before. There were 30 (22.1 %) women who had seen the String Game story before. There were 18 (13.2 %) women pregnant in our research group and 33 (24.3 %) women had a child less than six months old. There were 10 (7.4 %) women in our research group, who planned to get pregnant in a near future. 94 (69.1 %) women had visited Mliba clinic before our study. Our last background variable was the amount of antenatal clinic visits of pregnant women. We categorized pregnant women into groups according to their antenatal clinic visits. Group one had visited antenatal clinic one time, group two 2 3 times, group three 4 5 times and group four six times or more. In our study group of pregnant women there were two who had visited antenatal clinic once, 10 who visited antenatal clinic 2 or 3 times, three women who visited antenatal clinic 4 or 5 times and three who had visited antenatal clinic six times or more. We did not have many pregnant women in our interviewees and therefore it is difficult to compare if the amount of antenatal clinic visits makes significant difference in women s knowledge. This is why we did not process the amount of antenatal visits in our results section.

52 20 In processing the results, we compare the results either to other group or the average. By another group we mean a group, which stands out of the background variable group. This does not mean the average of all of the interviewees. Average covers all the interviewees. 4.1 Becoming Infected with HIV Out of all interviewees 97.8 % knew that one could get infected with HIV through sex. HIVinfection through blood contact was known by 80.9 % of the interviewees. Less mentioned were mother-to-child transmission of HIV 18.4 %, contaminated needles and blades 27.2 % and blood transfusion 2.2 %. The differences in the knowledge between age groups in this question were small. Blood contact was mentioned most often in the age group of year olds, 92.9 % of them mentioned it. The smallest percentage of those who knew blood contact was in the age group under 25 year olds; % of them mentioned blood contact as a way to get infected with HIV. Mother-to-child transmission of HIV was best known in the age group year olds, 28.6 % of them mentioned it. In the age group over 35 year olds 7.4% mentioned mother-to-child transmission of HIV. Those who had seen the String Game story mentioned HIV transmission through blood contact and mother-to-child transmission of HIV more often than other interviewees, 86,7 % of those who had seen the String Game story knew that HIV transmits through blood contact, same percentage was 79,2 % among other interviewees. Mother-to-child transmission of HIV was known by 26.7 % of those who had seen the String Game story and by 16 % of other interviewees. Those women who were pregnant mentioned sex and blood contact as a route of HIV infection more often than the other women. 100% of the pregnant women knew of sex as a transmission route for HIV and 83.3 % mentioned blood contact as a transmission route. Mother-to-child transmission of HIV was known by 16% of the pregnant women. Those women who had a child under 6 months old and women who were planning to get pregnant knew less in comparison to the other interviewees % of the women who had visited the clinic mentioned sex as a HIV-infection route; 20.2 % of them also mentioned mother-to-child transmission this is a bit over average. Knowledge of mother-to-child transmission of HIV among women who were pregnant, were planning on getting pregnant and those with a child less than 6 months old was below average.

53 21 Below is a chart showing the results of the cross tabulation. On the left are the background variables and the average percentages of interviewees. The upper categories were formed from the interviewee s responses. The same structure will also apply to further charts. Chart 1. Cross tabulation results for HIV transmission routes HIV transmission routes Average % for all interviewees Seen String Game story Sex Blood contact MTCT Contaminated needles+blades Blood 97.8% 80.9% 18.4% 27.2% 2.2% 96.7% 86.7% 26.7% 23.3% 3.3% Pregnant 100% 83.3% 16.7% 16.7% 0% transfusion Has a child under 6 months Planning to get pregnant Visited clinic 97% 72.7% 15.2% 30.3% 0% 100% 70% 0% 0% 0% 98.9% 78.7% 20.2% 29.8% 0% 4.2 How to Prevent HIV Infection Condom as a way of prevention of HIV infection was known by 87.5% of the interviewees. The use of gloves as a way of preventing HIV infection while treating HIV positive was known by 52.2%. Abstinence was given by 44.9% and 11.8% mentioned faithfulness to your partner as a way to prevent HIV infection. Some of the more rare responses were HIV testing and finding information about HIV as a way of prevention of HIV infection (4.4%). By finding information, the interviewees meant that they could find information, for example, from the clinic. Disposable needles and blades as a way of to prevent HIV infection was given by 2.2% of the interviewees. Prevention of mother-to-child transmission was mentioned by 3.7% of the interviewees. In comparing data from the different age groups, the year olds knew slightly more and in some categories notably more than other age groups. In this age group, 92.9% mentioned condom use as a way of prevention. Also, in the age group of year olds, 92.7% mentioned condom use. Using gloves as a way for prevention was mentioned in the age group of year olds by

54 22 9.9%. In other age groups the same number was from %. In the other categories, there were no significant differences between age groups. Of the women who had seen the String Game story, 83.3 % mentioning condom as a way of the prevention while 88.7% of the other interviewees mentioned condom. Using gloves as a way of prevention was mentioned by 50 % of the women who had seen the String Game story and by 52.8% of other interviewees. From the other categories, faithfulness mention was mentioned by 20 % of the interviewees who had seen the String game story and only by 9.4 % of the others. Of the pregnant women, 94.4 % mentioned condom as a way of preventing HIV infection, which is slightly more than the other groups. In the other categories, pregnant women knew less in comparison to others. Women who had a child less than six months and those who were planning to get pregnant in the near future knew about the same as others. Of the women who had visited the clinic earlier, 88.3 % mentioned condom as a way of prevent HIV infection, which is slightly higher than the others. In other categories, there were no significant differences. Chart 2. Cross tabulation results of prevention of HIV infection. How to Condom Gloves Abstaining Faithfulness Testing/ Disposable PMTCT prevent HIV infection finding information needles and blades Average % 87.5% 52.2% 44.9% 11.8% 4.4% 2.2% 3.7% for all interviewees Seen String 83.3% 50% 43.3% 20% 6.7% 3.3% 6.7% Game story Pregnant 94.4% 44.4% 55.6% 0% 0% 5.6% 0% Has a child under 6 months Planning to get pregnant Visited clinic 87.9% 54.5% 27.3% 9.1% 9.1% 3% 0% 80% 30% 30% 20% 0% 0% 0% 88.3% 48.9% 44.7% 10.6% 5.3% 3.2% 2.1%

55 Mother-to-Child Transmission of HIV Among all interviewees, 41.9 % knew of HIV transmission from mother-to-child during pregnancy, 43.4 % during the delivery and 79 % knew of HIV transmission from mother-to-child through breastfeeding. In comparing the results between different age groups, it was shown that mother-to-child transmission of HIV was best known in age group year olds, 71.4 % of them knew HIV transmission during the pregnancy and 64.3 % during delivery. In age group year olds, 50 % knew of HIV transmission during pregnancy and delivery, while in other age groups about 35 % knew of HIV transmission during pregnancy and 40 % during delivery. HIV transmission during breastfeeding was known well to all age groups, while 88 % in age groups and year olds knew HIV transmission through breastfeeding. Age group over 35-year old knew least of this, 66.7 % of them knew HIV transmission through breastfeeding. Mother-to-child transmission of HIV was better known among those who had seen the String Game story than among the rest of the interviewees. Differences were few a percentages and close to the average. The results for those who were pregnant were a few percentages below the average in knowing HIV transmission during pregnancy and through breastfeeding. HIV transmission during delivery was known by 50 % of those who were pregnant, same percentage was 42.4 % among other interviewees. Among women who had a child less than six months, there were 45.5 % knowing of HIV transmission during pregnancy and 81.8 % during breastfeeding. In comparison to the other interviewees, this is few percentages higher. The knowledge of women who had a child less than six months concerning transmission during delivery was below average. 90% of those planning on getting pregnant knew of HIV transmission through breastfeeding, this is better than among other interviewees. In other answer categories, those who are planning on getting pregnant knew less than the others knew % of those women who had visited the clinic knew of HIV transmission through pregnancy and 81.9 % of HIV transmission through breastfeeding; this is a bit more than average.

56 24 Chart 3. Cross tabulation results for mother-to-child transmission of HIV MTCT During pregnancy During delivery During breastfeeding Average % for all 41.9% 43.4% 79.4% interviewees Seen String Game 43.3% 46.7% 83.3% story Pregnant 38.9% 50% 72.2% Has a child under six months Planning on pregnancy Visited Mliba clinic 45.5% 39.4% 81.8% 40% 10% 90% 42.6% 40.4% 81.9% 4.4 Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV Out of all interviewees, 43.4 % knew of a medicine that could prevent mother-to-child transmission of HIV and many said that they knew Nevirapine by name. Out of all interviewees, 71.3 % knew that the way the mother feeds her baby has an influence in mother-to-child transmission of HIV. Also safe delivery, avoiding re-infection during pregnancy and breastfeeding, testing for HIV and getting information about HIV were mentioned by 2-6% of all interviewees when asked how one can prevent mother-to-child transmission of HIV. When comparing different age groups, the and year olds were clearly above average in their knowledge of the existence of a medical treatment for preventing mother-to-child transmission of HIV. In age group year olds, 64.3 % knew of medical treatments and in the age group of year olds the percentage was 58.3 %. The influence of correct feeding was known by 85.7% in the age group of year olds, also the same group 80.5 % mentioned that correct feeding could prevent mother-to-child transmission of HIV. Few from the other categories responded to this question and therefore there were no significant differences in them. Among those who had seen the String Game story, 63.3% knew of a medical treatment that could prevent mother-to-child transmission of HIV, this was considerably more than among other interviewees, with 37.7% mentioning medical treatment. Among those who had seen the String Game story, there were 76.7% who mentioned the importance of correct feeding as a way to prevent

57 25 mother-to-child transmission of HIV. Among other interviewees, the percentage was 69.8%. Half of those who were pregnant knew the existence of a medical treatment for the prevention of mother-tochild transmission of HIV. The importance of correct feeding as a part of prevention was mentioned by 61.1 % of pregnant women, among other interviewees the percentage was 72.9%. None of the pregnant women mentioned that safe delivery could prevent mother-to-child transmission of HIV. Women who had a child less than six months knew less about prevention of mother-to-child transmission of HIV than others did, also those who were planning to become pregnant knew less in comparison to others. Among those who had visited the clinic, 45.7% knew of a medicine that could prevent mother-to-child transmission of HIV, among other interviewees the percentage was 38.1%. The importance of correct feeding as a part of prevention of mother-to-child transmission of HIV was known by 71% of those who had visited the clinic; the result was almost the same among other interviewees. Chart 4. Cross tabulation results of prevention of mother-to-child transmission of HIV Ways to prevent MTCT Medication Correct feeding Safe delivery Avoiding re-infection Testing/ finding info Average % for 43.4% 71.3% 6.6% 2.9% 6.6% all interviewees Seen String 63.3% 76.7% 6.7% 3.3% 3.3% Game story Pregnant 50% 61.1% 0% 5.6% 5.6% Has a child under six months Planning on pregnancy Visited Mliba clinic 42.4% 69.7% 15.2% 0% 0% 20% 70% 0% 0% 10% 45.7% 71.3% 6.4% 3.2% 5.3% 4.5 Multiple-Choice Question One of the multiple-choice questions asked In which case is the baby at greater risk of getting HIV-infection: A) mother is already HIV-positive when the pregnancy begins, B) mother gets HIVinfection during the pregnancy or while breastfeeding. The correct answer to this is B, which was known by 32.4 % of all interviewees, with 52.2 % choosing option A. There were no significant

58 26 differences between variables and all were close to the average, therefore we do not mention all the variables here but the results are shown on the following chart. Chart 5. Cross tabulation results of multiple-choice question Multiple-choice question A B Average % for all 52.2% 32.4% interviewees Seen String Game story 43.3% 36.7% Pregnant 44.4% 38.9% Has a child under six months 60.6% 30.3% Planning on pregnancy 40% 30% Visited Mliba clinic 51.1% 33% 4.6 Child s Feeding Options When a Mother is HIV Positive Of all the interviewees, 22.8% knew that exclusive breastfeeding for six months would decrease the baby s risk of getting HIV infection. Formula feeding as a way of feeding the child when the mother is HIV-positive was mentioned by 57.4% of the interviewees, with 22.1% mentioning the use of cow or goat s milk. The best option--feeding the baby with pre heated breast milk--was known by 5.1% of all interviewees. In comparison to the other age groups, the year olds knew of exclusive breastfeeding for six months better than those of the other age groups (48.9 %). This is considerably more than in other age groups, with the lowest percentage being in the age group year olds (15.4 %). Using formula feeding was best known in the age group year olds (45.8%). Few knew of cow and goat s milk and therefore the differences between age groups were small. Among those who had seen the String Game story, 26.7% mentioned exclusive breastfeeding for six months and 63.3 % mentioned formula feeding. None of those who were pregnant mentioned exclusive breastfeeding but half of them mentioned formula feeding. Only two pregnant women knew that using pre-heated breast milk would prevent HIV transmission from mother-to-child. In the group of women who had a child less than six months, 27.3% knew of exclusive breastfeeding and 45.5 % mentioned formula feeding, this is about ten percentages less in than the other interviewees. Those who had visited the clinic mentioned exclusive breastfeeding less than average but they mentioned formula feeding more often than other interviewees.

59 27 Chart 6. Cross tabulation results of feeding options if mother is HIV-positive Feeding options Exclusive breastfeeding for 6 months Formula feeding Pre-heated breastmilk Cow s/goat s milk Average % for 22.8% 57.4% 5.1% 22.1% all interviewees Seen String 26.7% 63.3% 6.7% 20.0% Game story Pregnant 0% 50% 11.1% 16.7% Has a child under six months Planning on pregnancy Visited Mliba clinic 27.3% 48.5% 6.1% 12.1% 0% 60% 0% 0% 19.1% 62.8% 5.3% 21.3% 4.7 At what age can a child be reliably diagnosed with HIV? Of all interviewees, 15.4 % knew the age when the baby can be reliably tested for HIV. In different age groups, the age group of year olds had 35.7% who knew the right answer, lowest percentages (7.5 %) was found among two age groups, year olds and over-35 year olds. Among those who had seen the String Game story, 16.7% knew the right answer, which is slightly below average. Pregnant women had the same percentage who knew the right answer. In the group of women who had a child less than six months, three percentages knew the answer, those planning on pregnancy also knew the answer below average (10 %). Of those who had visited the clinic, 17% knew the right answer.

60 28 Chart 7. Cross tabulation results for when HIV can be reliably tested on a child Age when HIV can be 18 months Wrong answer reliably tested from a baby Average % for all 15.4% 84.6% interviewees Seen String Game story 16.7% 83.3% Pregnant 16.7% 83.3% Has a child under six 3% 97% months Planning on pregnancy 10% 90% Visited Mliba clinic 17% 83% 4.8 HIV testing Of all interviewees, 14 % revealed that they had taken an HIV-test. In comparing the age groups, year olds and over 35 year olds had most of women (approx. 22%) who had taken an HIVtest. In the age group of year olds, none had taken an HIV-test. Among those who had seen the String Game story, 16.7% had taken HIV-test, which is slightly above average. In the group of pregnant women, 22.2% had taken HIV-test and 12.1 % of those who had a child less than six moths had taken HIV-test. None of the women who were planning on pregnancy had been tested and, among those who had visited the clinic, 16 % had taken HIV-test. Chart 8. Cross tabulation results of those who have taken HIV-test Have you taken HIV-test? Yes No Average % for all 14% 86% interviewees Seen String Game story 16.7% 83.3% Pregnant 22.2% 77.8% Has a child under six 12.1% 87.9% months Planning on pregnancy 0% 100% Visited Mliba clinic 16% 84%

61 29 We used the question number 16 also as a background variable. The results showed that those who had taken HIV-test knew more than others in most of the questions did. The greatest difference was seen in knowledge of mother-to-child transmission of HIV, 31.6% of those who had taken HIV test knew the answer, and among other interviewees, 16.2% knew mother-to-child transmission. In other questions and answer categories, the differences were between 5 10 %. 4.9 The importance of knowing one s HIV status We asked the women why it would be important to know their HIV status. Answers to this question reveal something about the attitudes held towards HIV/AIDS. We did not analyze these answers with SPSS computer program. The answers were diverse, but, as our sampling was large, the answers began to be repeated and we were able to form three categories of why it would be important to know your HIV status. Below are the categories with a few example responses for each. 1) In order to have a healthy way of living as a HIV-positive person: -you can have a healthy diet. -you know how to live your life and take care of yourself. -you know how to feed your baby. -you can live positively as an HIV-positive person. -you can get counselling about HIV and teach others how to avoid getting infected. 2) In order to stop the spread of HIV: -it is important to know your HIV-status. -you can change your behaviour and avoid HIV infection or avoid spreading HIV. -you should know to be careful and use a condom. - you can avoid becoming re-infected. -you can maintain your status and prevent HIV from spreading. 3) It is not important because: -it is better not to know. -if you are HIV-positive, you can easily commit suicide. -then you know you will die.

62 Overall knowledge One point was given to the interviewees for each category they knew, with maximum points being 26. Question 12 option A and 16 were not included in this analysis, as question 16 did not describe the amount of knowledge and question 12 option A is the wrong option. The highest result among the interviewees was 16 points and the lowest result was two. Most of the interviewees got 6 13 points, with an average of 9 points. Below we include a histogram; the poles describe how many interviewees had that amount of points. Below the poles are points that increase by two points at a time horizontally from left to right up to 16 points. The graph seen on the histogram is a common distribution graph. On the histogram, the term Mean signifies the average and Std. Dev the standard deviation. The letter N refers to the interviewees. All other histograms in this study follow this same structure. Maximum and minimum points differ in each histogram, as well as the growth of the points for each pole. Histogram Frequency ,00 5,00 10,00 15,00 Knowledge2.1 Mean = 8,8382 Std. Dev. = 3,33604 N = 136 Picture 1. Histogram for overall knowledge We analysed the overall knowledge also by giving more points for some categories. We gave three points for knowing the most important categories, two points for the second important categories and one point for the least important categories. We defined the importance on what would be important to know so that you can protect from HIV and prevent mother-to-child transmission. We have listed the categories according the points given, the number of the category is included in the brackets and the categories can be found on appendix 2 on page 35.

63 31 Three points were given to the following categories: 1) HIV infection through sex (8.1) 2) HIV infection in blood contact (8.2) 3) Using condom when protecting yourself from HIV-infection (9.1) 4) Mother-to-child transmission of HIV during delivery (10.2) 5) Mother-to-child transmission of HIV during breastfeeding (10.3) 6) Medical prevention of mother-to-child transmission of HIV (11.1) 7) Correct feeding when preventing mother-to-child transmission of HIV (11.2) 8) Exclusive breastfeeding for six months (13.1) 9) Using pre-heated breast milk when preventing mother-to-child transmission of HIV (13.3) Two points were given to the following categories: 1) Mother-to-child transmission as HIV infection route (8.3) 2) Contaminated needles and blades as HIV infection route (8.4) 3) Gloves in HIV prevention (9.2) 4) Abstinence (9.3) 5) Faithfulness in HIV prevention (9.4) 6) Mother-to-child transmission of HIV during pregnancy (10.1) 7) Safe delivery when preventing mother-to-child transmission of HIV (11.3) 8) Avoiding re-infections (11.4) 9) Multiple-choice question option B 10) Using formula feeding when preventing mother-to-child transmission of HIV (13.2) 11) Using cow or goat s milk when preventing mother-to-child transmission of HIV (13.4) 12) The age when a child can be reliably tested for HIV One point was given to the following categories: 1) Blood transfusion as HIV infection route (8.5) 2) Testing your HIV status and getting information on HIV prevention (9.5) 3) Using disposable needles and blades when protection from HIV (9.6) 4) Preventing mother-to-child transmission of HIV (9.7) 5) Testing your HIV status and getting information when preventing mother-to-child transmission of HIV (11.5). The average amount of points from categories was 23.

64 32 Histogram Frequency ,00 10,00 20,00 30,00 40,00 Know ledgew OIKEA Mean = 22,8015 Std. Dev. = 8,17206 N = 136 Picture 2 Histogram showing the knowledge on weighed categories We defined the most important questions and gave one point for every known category. We believe that these categories describe the interviewees knowledge on the most important matters. These categories are important to know so that one can both protect oneself from HIV and prevent spreading HIV. Categories for to this analysis were: 1) Sex (8.1) 2) Infection through blood contact (8.2) 3) Mother-to-child transmission of HIV (8.3) 4) Condom (9.1) 5) Gloves (9.2) 6) Mother-to-child transmission of HIV during pregnancy (10.1) 7) Mother-to-child transmission of HIV during delivery (10.2) 8) Mother-to-child transmission of HIV during breastfeeding (10.3) 9) Medication (11.1) 10) Correct feeding (11.2) 11) Safe delivery when preventing mother-to-child transmission of HIV (11.3) 12) Multiple-choice question option B 13) Exclusive breastfeeding for six months (13.1) 14) Using formula feeding (13.2) 15) Using pre-heated breast milk (13.3)

65 33 16) Using cow or goat s milk (13.4) Question 16 does not directly describe the knowledge of the interviewee, but, in our opinion, it is worth a point if someone has taken HIV-test. If the interviewee has known all the categories, she would have had 17 points. The best result was 13 points and the lowest was 1 point. Average was 8 points. Picture 3. Histogram showing the knowledge of most important questions Using the points given on the most important questions, we gave grades from zero to five. To get a grade five, the interviewee should have points. To get a grade four, the interviewee should have points and for grade 3 the interviewee should have 8 10 points. Grade 2 can be given if the interviewees points are 5 7 and grade one if the points are 2-4. None of the interviewees received a grade five. Grade 4 was given to 21.3% of the interviewees, grade 3 to 27.9%, grade two to 36.8% and grade 1 was given to 12.5% of the interviewees. Only 1 interviewee failed to have enough points to receive a grade one.

66 34 Picture 4. Histogram of the grades 5 CONCLUSIONS According to our results, we made conclusions if the amount of knowledge of the answer categories is high, quite high, moderate or low. By this we mean that, if the amount of knowledge in some category is high, more than 75% of the interviewees have mentioned this category. When the amount of knowledge in a category is quite high, 50 75% of the interviewees mentioned it and if the amount of knowledge is moderate, there are 25 50% of the interviewees who knew the correct answer. If only 25% or less than that knew the category, the amount of knowledge is low. According to the results, the amount of knowledge of basic things concerning HIV and its prevention is high. In Swaziland, the most common way for HIV to be transmitted is through sex and blood contact and this research showed the amount of knowledge of these issues was high. A high amount of knowledge can also be seen in the knowledge of condoms and gloves as ways to prevent HIV infection. The amount of knowledge of mother-to-child transmission of HIV and its prevention was not as high. The amount of knowledge of HIV transmission during pregnancy and delivery was moderate and the amount knowledge of transmission through breastfeeding was quite high. Furthermore, the amount of knowledge of the importance of correct feeding methods was quite high. The amount of knowledge of exclusive breastfeeding, pre-heated breast milk and cow or goat s milk as formulas was low. However, the amount of knowledge of formula feeding as a way of prevention of mother-to-child transmission was quite high. The amount of knowledge of

67 35 medication as prevention of mother-to-child transmission was moderate. The results also showed that the child s age when HIV test is reliable enough was poorly known. While comparing different age groups, the results were interesting. The year olds age group knew more in comparison to others in many categories. In other age groups, there were no significant differences. The reason for this can be connected to many factors. In Swaziland, the first AIDS case occurred in After this, there has been increased discussion of HIV/AIDS. Around that time, this age group of women were young adults and having babies and the effects of HIV on babies were important issues. We believe that the information given to the women around that time concerning HIV/AIDS was received well. This age group has also seen many people infected with HIV, and they may also have experienced losses. However, we cannot say for sure what factors influenced that year olds superior knowledge in other categories. It could be chance, as the amount of interviewees in this age group was very small. Only 10.3% of interviewees were in this age group. Age did not seem to have much effect on the amount of knowledge, but this age group did know slightly more than the other groups. Women who had seen the String Game story knew right answers more often when compared to others. In some categories, they knew notably more, for example, about medical treatment while preventing mother-to-child transmission. Also, the difference is clear in mentioning faithfulness as a part of prevention of HIV infection. The String Game story also concentrates on cultural factors that contribute to the spread of HIV, for example, faithfulness to your partner is very important in prevention of HIV. We believe that when the String Game story is told in communities and in homesteads, it is more significant than if the information would be given in another format. We also believe that the String Game story is interesting for people. Story telling and the illustration board add to the interest to the String Game story. It is important that people understand the story s message, and it seems that when the storytellers are members of the community, the effects are better. According to the results, the String Game story telling has been useful for health education and that it has increased women s awareness on HIV/AIDS. This method should be developed in the future in order to reach more people. In comparison to others, pregnant women knew fewer right answers to many questions. In categories that involved mother-to-child transmission, the means and prevention methods pregnant women were known as well as the others. We think that pregnant women should have known more about mother-to-child transmission. It is worrying that pregnant women do not know enough about

68 36 mother-to-child transmission. This might increase the baby s risk of becoming infected, because the mother is the most important factor in preventing mother-to-child transmission. We wonder if the reason for not knowing might be that when women visit antenatal clinic they are given too much information at once. This might cause the women to forget much of the important information. In Swaziland, women visit the antenatal clinics very irregularly. Irregularity in HIV counselling can hinder continuance, which in turn can affect to women s knowledge concerning mother-to-child transmission. Even though the results indicated that pregnant women s amount of knowledge is either the same or a little less the others, it cannot be sure if this is correct, as there were only 13.2% of the interviewees who were pregnant. This sampling is too small to draw absolute conclusions. The evaluation of the number of antenatal clinic visits of pregnant women proved to be more difficult than at first thought. In our sampling, there were only 18 pregnant women. Therefore, when they were categorised into groups according the times they had visited an antenatal clinic, we received only a few answers from each group. In this area, there was no coherence in the results. In many categories, those women who had visited antenatal clinic most often knew little and those who had visited antenatal clinic only once knew best. The reason for this could also be connected to psychological factors. If all the information is given on first antenatal clinic visit, women might forget it quicker, because they receive too much information at once. Also, the incoherence may have been caused by the scarcity of respondents, as some categories has only a few respondents. Due to this, the interviewees responses may have had a large effect on the results. According to information received, in Swaziland approximately 80 % of pregnant women use the antenatal clinic services at least once or twice during their pregnancy. All the pregnant women in our research had visited antenatal clinic at least once. A couple of women had visited antenatal clinic more than six times. Most of the pregnant women (10) had visited antenatal clinic two to three times during their pregnancy. Those who had a child less than six months knew least in many categories compared to others. However, they did mention exclusive breastfeeding as a prevention method for mother-to-child transmission more often than the others did. We believe that this is due to health education, because these mothers had received counselling concerning correct feeding methods, especially exclusive breastfeeding. Nevertheless, they did not mention formula feeding as often as others did.

69 37 Women who planned to get pregnant knew also less when compared to others. There were only 7.4% who planned to get pregnant in our study group, so absolute conclusions cannot be drawn, however it is worrying, if women do not know the risk factors concerning their unborn child s health. We assumed that women who had visited the clinic before have received counselling concerning HIV/AIDS. According to our results, these women knew the right answers to many important questions either better or as well as the others. We believe that this is a significant result, because it shows that the counselling that is given at the clinic is effective. On the other hand, we interviewed a lot of women straight after their clinic visit, so they were able remember the important issues well. We think that women who got HIV counselling at the clinic might remember counselling better when they had the possibility of going through the same issues and telling it to us in their own words. HIV counselling at the clinic is very important and it should be developed further. HIV counselling should be provided for all patients, not just the pregnant women, as the HIV epidemic is so widely spread that it concerns all the Swazi. One of the main points in HIV counselling is to motivate people to get HIV tested. When a person knows his/her HIV status, they can contribute to their own health, health behaviour and, in this way, affect on other people s health as well. Through health education, professionals try to affect especially on those who do not know their HIV status. This is how the spread of HIV might be controlled. According to our results, women who had seen the String Game story, who were pregnant and who had visited the clinic earlier had been tested for HIV more often than others had. This shows that health education and HIV transmission prevention methods have significant effects on people s health behaviour. The interviewees were asked why it was important to know their HIV status. Most of the interviewees thought that it was important because after they know their HIV status, they can stop spreading the disease to others, they can start eating healthier and living healthy and positively. We noticed that women thought this question more trough thinking that one is HIV positive rather than negative. On the other hand, our question might have led the interviewees to give their answer through to a view point of HIV positive person. We think that the women are very aware of the importance of getting tested. The problem is that many women do not get tested. HIV testing also costs some money in Swaziland, which might influence some women to change their minds about testing.

70 38 In the analysis, we also measured women s overall knowledge. It is problematic drawing conclusions of these results, as they do not show what each woman knew and what they did not know. However, we should point out some of the main things that were found. Most of the interviewee s have a moderate amount of knowledge in categories that concern HIV and its prevention and mother-to-child transmission of HIV and its prevention. In our research, there were not many women who knew very much or very little. This result can be found also in histograms, which are presented in the results section. We think it is worrying that the results of the analysis, where we picked out the most important categories and gave them more weight, none of the women received full points or even close. However, it was encouraging that only two interviewees received a failed. While analyzing the data, it was found that some of the women answered things that were left out of the categories. For example, we left out from our analyzes a belief that there is a machine that can cure HIV/AIDS by giving electric shocks or that HIV can be transmitted through tooth brushes. One woman told us that, in order to prevent HIV transmission, a child should have his/her own razor blade. We concluded that this might refer the use of witch doctor s services. The answers that were left outside the analysis were single and, therefore, had no statistical significance. We believe that these answers are worthwhile to mention, because it shows that there still exist old fashioned beliefs in Swaziland. These answers are also a challenge to health promotion. Health promotion should focus on bettering people s ability to influence their health, so that they can learn to critically assess the validity of traditional beliefs. 6 DEVELOPMENT SUGGESTIONS The String Game story has clearly been an affective method of health promotion. We think that story telling is a very good way to inform people about HIV/AIDS. Furthermore, for children and youth, story telling can be effective and should be brought to schools for them to hear. We think that String Game story telling should be developed as an even more organized activity in oreder that more areas can be covered and more people be reached. This is probably happening all the time as more and more people are becoming educated in using this method and are taking it to the communities.

71 39 The amount of knowledge of pregnant women was not the best possible. One solution to this would be regular and consistent antenatal clinic visits, where information could be given to women over a longer period. For example, in the beginning of pregnancy, women should be motivated to get HIV tested and they should be educated about mother-to-child transmission during pregnancy. The rest of the antenatal clinic visits should also be planned in the beginning of the pregnancy. In the third trimester, women should be educated about mother-to-child transmission of HIV during labour and its prevention. Different feeding options should be dealt with just before labour. While developing antenatal clinic services, the problem is irregular visits to the antenatal clinics. For dealing with this problem, the key players are the nurses who can motivate women to come to the clinic more regularly and point out the importance of antenatal clinic visits. The main point of HIV counselling should always be to motivate people to get HIV tested. Knowing one s HIV status creates a basis for HIV counselling. If a pregnant woman is found to be HIV negative, the counselling should put more weight on how to prevent HIV infection and how to maintain the negative status. If a pregnant woman is found to be HIV positive, the counselling should include information on prevention of mother-to-child transmission of HIV and how to avoid being re-infected and other aspects of being HIV positive. In Swaziland, HIV testing is fully voluntary. As a part of prevention of mother-to-child transmission, there could be service packages in clinics, which provide services especially for pregnant women and for people who has STI s. In these service packages, the voluntary nature of HIV testing should not be accentuated, but those things that are important and best for the client s wellbeing and care. Our results showed that women who had a child less than six months of age best knew about exclusive breastfeeding as a part of prevention of mother-to-child transmission. We think that also childcare services should be developed. Childcare should not be only for monitoring the child s growth, but attention should be given also to health education of the mothers. In childcare visits, women can be educated about the safest feeding choices and the risks of breastfeeding. Childcare visits would also work as a chance to treat the mother. When the mother is feeling well, she also has strength to care for her baby. Women who are planning to get pregnant are also important targets for health education. We think that it is very important to get these women to be a part of HIV counselling, so that they could be

72 40 motivated to get HIV tested. This creates a basis for healthy motherhood and safe pregnancy. For this to come true, the clinic nurses are again a key factor. Even though they should provide information to all clients, we think that the most important target group should be re-productive aged women. In our study group, there were not many women who had been HIV tested. We think this is worrying and that for pregnant women in particular HIV testing should be a routine procedure. In In Swaziland, a syphilis test for pregnant women is already a routine, so adding a HIV test to routine procedure should not prove too complicated. HIV testing is a matter of principle, upon which Swaziland s government makes the decisions. In a booklet about the declaration of children s rights, it is stated that: Our parents should care for us. They should protect us against danger, Every child should be healthy, and, Our government should provide health services for us. (Barasa 2002, 6 7). We think that adults should protect their children and try to build them a healthy and balanced life, without HIV infection.

73 41 SOURCES 7th HIV Sentinel Serosurveillance Report Kingdom of Swaziland. Ministry of Health & Social Welfare. 8th HIV Sentinel Serosurveillance Report Kingdom of Swaziland. Ministry of Health & Social Welfare. Adolescent Health in Swaziland: A Situation Analysis Ministry of Health/Swaziland & UNICEF/Swaziland. Alkula, T., Pöntinen, S. & Ylöstalo, P Sosiaalitutkimuksen kvantitatiiviset menetelmät. Juva: WSOY. Anttila, P Tutkimisen taito ja tiedon hankinta. Taito-, taide- ja muotoilualojen tutkimuksen työvälineet. Helsinki: Akatiimi Oy. Barasa, K My Rights. A guide on children s rights. In the African Charter on the Rights and Welfare of the Child. Addis Abeba, Ethiopia: OAU, Plan Kenya, Save the Children, UNHCR, UNICEF. Breast milk and the transmission of HIV/AIDS Referred Pages 2. Heikkilä, T Tilastollinen tutkimus. Helsinki: Edita. Hirsjärvi, S., Remes, P. & Sajavaara, P Tutki ja kirjoita. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi. HIV and Safe Motherhood Referred Pages 21. Metsämuuronen, J Laadullisen tutkimuksen perusteet. Metodologia sarja 4. Helsinki: International Methelp Ky.

74 42 Nevirapine overview Referred Pages 2. Niemi, T Pienet jalat suurissa saappaissa. Swazinuorten ajatuksia elämästä ja tulevaisuudesta. Kasvatustieteen pro gradu tutkielma. Opettajankoulutuslaitos. Turun yliopisto. Pehu-Voima, S Programme officer/unicef. Oral notification Prevention of mother-to-child-transmission of HIV Lecture material Swaziland: SINAN. UNICEF. SNHI. Reunala, T., Paavonen, J. & Rostila, T. (toim.) Sukupuolitaudit. Helsinki: DUODECIM. Shemeikka, R. & Alkio, P Aids Afrikassa. Tietopaketti HIV/AIDS tilanteesta. Helsinki: Väestöliitto. Väestötietosarja 12. Referred korj.pdf Pages 36. UNICEF The State of the Worlds Children. New York: UNICEF. Whiteside, A., Hickey, A., Ngcobo, N. & Tomlinson, J What is driving the HIV/AIDS epidemic in Swaziland, and what more can we do about it? UNAIDS, HEARD & NERCHA. Referred Pages 58. Ylikorkala, O. & Kauppila, A. (toim.) Naistentaudit ja synnytykset. Helsinki: DUODECIM.

75 43 Appendix 1. Interview outline 1. What is your age? 2. Have you seen the string game? 3. Are you pregnant? 4. Do you have a child under 6 months? 5. Are you planning to get pregnant within a year? 6. Have you visited Mliba clinic during the last 6 months? If yes, did you get HIV counselling? 7. If you are pregnant, how many times have you visited antenatal clinic during this pregnancy? 8. Can you tell me, how one can get infected with HIV? 9. How can one protect him/her self from getting infected with HIV? 10. Can you tell, how HIV can transmit from mother to child? 11. How can one prevent mother-to-child transmission of HIV? Is there any medication for prevention? 12. In witch case the baby has a grater risk to get HIV: A) The mother is already HIV-positive when the pregnancy begins? B) The mother gets HIV during pregnancy or while (breast) feeding? c) Doesn t know 13. If a mother is HIV-positive, how should she feed her baby? 14. If a baby needs to be tested for HIV, how old does the baby need to be, before the result can be trusted? 15. Why is it important to know your HIV-status? 16. Have you been tested for HIV?

76 44 Appendix 2. Answer categories. 8: How one can get infected with HIV? Categories: 1) Through sex 2) In blood contact 3) Through mother-to-child transmission 4) Through needles and blades 5) Through blood transfusion 9: How can one protect him/her self from getting infected with HIV? Categories: 1) By using condoms 2) By using gloves while treating HIV positive 3) By abstaining 4) Through being faithful for your partner 5) By testing one s HIV status and finding information about HIV 6) By using disposable needles and blades 7) By preventing mother-to-child transmission 10: How HIV can transmit from mother to child? Categories: 1) During pregnancy 2) During delivery 3) During breastfeeding 11: How can one prevent mother-to-child transmission of HIV? Is there any medication for prevention? Categories: 1) With medication (Nevirapine) 2) Through correct feeding 3) By having a safe delivery 4) By avoiding re-infections 5) By testing HIV status/finding information about HIV Question 13: How should HIV positive mother feed her baby? Categories: 1) Exclusively breastfeeding the baby for six months and then stop breastfeeding 2) Use formula feeding 3) Use pre-heated breast milk 4) Use cow or goat s milk