ASIA: HE 103/2013 vp hallituksen esitys eduskunnalle laiksi rajat ylittävästä terveydenhuollosta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi

Transkriptio

1 HE 103/2013 vp hallintovaliokunnassa SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry LAUSUNTO HALLINTOVALIOKUNTA EDUSKUNTA ASIA: HE 103/2013 vp hallituksen esitys eduskunnalle laiksi rajat ylittävästä terveydenhuollosta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry on valtakunnallisten sosiaali- ja terveysjärjestöjen kattojärjestö. SOSTE on sosiaali- ja terveyspoliittinen vaikuttaja ja asiantuntijajärjestö, joka rakentaa sosiaalisen hyvinvoinnin ja terveyden edellytyksiä yhteistyössä jäsenyhteisöjensä kanssa. SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry:n varsinaisina jäseninä on 193 valtakunnallista sosiaali- ja terveysalan järjestöä ja yhteistyöjäseninä 64 muuta sosiaali- ja terveysalan toimijaa. Liitteenä SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry:n lausunto yllä mainitusta asiasta. Lisätietoja: erityisasiantuntija Riitta Vuorisalo, puh , SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry Vertti Kiukas pääsihteeri

2 LAUSUNTO SOSTE kannattaa viidettä mallia. SOSTE on vakavasti huolissaan itse direktiivin kansallisen täytäntöönpanon rinnalla esitetyistä terveydenhuoltolain tarveperiaatetta hämärtävistä muutoksista. Direktiivi ei edellytä kustannusten lisäämistä kriteeriksi hoidon antamiselle ja sen korvattavuudelle julkisista varoista Suomessa. Terveydenhuoltolain muutosesitys on palautettava tarveperusteiseksi. Palveluiden käyttäjien edustus tulisi lisätä palveluvalikoimatoimielimeen. 1 Viides malli Potilasdirektiivin mukaan henkilöllä on oikeus hakeutua hoitoon mihin tahansa EUalueella. Valtioiden on otettava vastaan toisista EU-valtioista hoitoon hakeutuvat potilaat. Ulkomailta voi hakeutua hoitoon Suomeen joko yksityisen tai julkiseen terveydenhuoltoon. Potilaiden vastaanottoa voi rajoittaa vain poikkeuksellisesti. Maksuna potilaalta peritään hoidosta aiheutunut todellinen kustannus. Potilaalla on oikeus samansuuruiseen korvaukseen kuin hänelle olisi maksettu kotimaassa. Summan kattona on todellinen aiheutunut kustannus tai kustannus joka olisi aiheutunut kotikunnalle. Jos potilas hakeutuu ulkomaille hoitoon, hän saa kustannuksista sairausvakuutuskorvauksen ( Kela-korvaus ). Jos potilas sairastuu äkillisesti ulkomailla ollessaan ja joutuu lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon, hän saa korvauksen terveydenhuollon asiakasmaksuun asti. Kustannuksista vastaa valtio. Jos potilasta ei voida hoitaa Suomessa julkisessa terveydenhuollossa, hän saa ennakkoluvan ulkomailla hoitoon. Tällöin kustannukset korvataan asiakasmaksuun asti ja niistä vastaa kotikunta. Vain sellainen hoito on korvattava, joka on potilaan kotimaassakin korvattavaa. Tämä edellyttää suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelyä. Palveluvalikoimasta ja sitä määrittelevästä toimielimestä säädetään terveydenhuoltolain muutosesityksillä. Mallin heikko kohta on se, että se ei anna yhdenvertaisia mahdollisuuksia hakeutua ulkomaille hoitoon. Hoitoon hakeutuminen riippuu potilaan taloudellisesta tilanteesta. Äkillisen sairastumisen määrittely ja osoittaminen voi käytännössä olla pulmallista. Viides malli on nykyisessä tilanteessa ja aikataulussa kuitenkin paras vaihtoehto. Suomen koko terveydenhuollon rahoitus tulee ottaa tarkasteluun ja vähentää sen monikanavaisuutta tulevaisuudessa. Direktiivi edellä näitä ratkaisuja ei tule tehdä. 2

3 2 SOSTE ehdottaa esitykseen kahta muutosta: 2.1 Terveydenhuoltolain 7 a (Suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoima) 2.2 Terveydenhuoltolain 78 a : (Terveydenhuollon palveluvalikoimaa määrittelevä toimielin) 2.1Terveydenhuoltolain 7 a (Suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoima) Nykytila: Terveydenhuoltolaki / luku 24 Sairaanhoito Sairaanhoito on toteutettava potilaan lääketieteellisen tai hammaslääketieteellisen tarpeen ja käytettävissä olevien yhtenäisten hoidon perusteiden mukaisesti. Hoito on toteutettava tarkoituksenmukaisella tavalla ja yhteistyöllä. Hoito toteutetaan avohoidossa silloin, kun se on -potilasturvallisuus huomioon ottaen mahdollista. Hoidon ja kuntoutuksen toteutukselle on tarvittaessa laadittava hoito- ja kuntoutussuunnitelma siten kuin potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 4 a :ssä säädetään Hallituksen esitys Terveydenhuoltolain 7 a 2 mom. Suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoima Palveluvalikoimaan kuulumattomaksi voidaan määritellä sellainen terveyden- ja sairaanhoidon toimenpide, tutkimus, hoito ja kuntoutus, johon sisältyy saavutettavan terveyshyödyn kannalta kohtuuttoman suuri riski potilaan hengelle tai terveydelle tai jonka vaikuttavuus on vähäinen ja jonka aiheuttamat kustannukset ovat kohtuuttomat saavutettavissa olevaan terveyshyötyyn ja hoidolliseen arvoon nähden SOSTEn muutosehdotus: Terveydenhuoltolain 7 a 2 mom. Palveluvalikoimaan kuulumattomiksi voidaan määritellä sellainen terveyden- ja sairaanhoidon toimenpide, tutkimus, hoito ja kuntoutus, johon sisältyy saavutettavan terveyshyödyn kannalta kohtuuttoman suuri riski potilaan hengelle tai terveydelle tai jonka vaikuttavuus on vähäinen. Poistetaan: ja jonka aiheuttamat kustannukset ovat kohtuuttomat saavutettavissa olevaan terveyshyötyyn ja hoidolliseen arvoon nähden. 3

4 2.1.4 SOSTEn perustelut: Terveydenhuoltolain 7 a 2 mom Potilasdirektiivin täytäntöönpano edellyttää terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelyä. Palveluvalikoiman määrittely on keino rajata valtion kustannuksia eli sitä, mistä suomalaiselle potilaalle ulkomailla aiheutuneesta kustannuksesta maksetaan kotimaassa korvauksia. Direktiivin täytäntöönpanon mitenkään sitä edellyttämättä esitetään samalla muutettavaksi terveydenhuoltolakia: kustannukset lisätään yhdeksi kriteeriksi hoidon antamiselle ja korvaamiselle myös täällä kotimaassa annetusta hoidosta. Muutos siis tulisi koskemaan niin muualla EU:ssa kuin täällä suomessakin annettua ja julkisista varoista korvattua hoitoa. Hoidon määrärahasidonnaisuus vahvistuu lain tasolla. Palveluvalikoiman määrittelyssä otetaan kantaa siihen, mitkä ovat saavutettavissa olevaan terveyshyötyyn ja hoidolliseen arvoon nähden vaikuttamattomia ja kustannusvaikutuksiltaan kohtuuttoman kalliita hoitoja. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että hoidon saatavuuden yhdeksi edellytykseksi on asetettu kustannusperusteinen tarkastelukulma eli ketä hoidetaan ja mitä hoito saa maksaa. Julkisen talouden kestämättömästä tilasta johtuva rahoituksen olennainen priorisointitarve on ymmärrettävää. Terveydenhuollon priorisointia tehdään valitettavasti jo nyt paikallisin kriteerein. Terveydenhuollon priorisointikeskustelu on välttämätöntä. Se tulisi käydä yhdessä päätöksentekijöiden, asiantuntijoiden sekä hoitoa tarvitsevien ja heitä edustavien tahojen kanssa. Nyt priorisointi tehdään ilman laajaa kansalaiskeskustelua terveydenhuoltolain muutoksella. Nykylainsäädäntö takaa välittömästi toteutettavan oikeuden hoitoon vain kiireellisissä tapauksissa. Muulloin joudutaan pohtimaan kriteerejä, joita on noudatettava, kun jaetaan niukkoja voimavaroja ja niillä tuotettavia palveluita. Nykyisin kriteerinä potilaiden keskinäistä ensisijaisuusjärjestystä harkittaessa käytetään terveydentilan määrittelemää hoidon tarvetta, riippumatta hoidon kalleudesta tai hoidon tarpeen syystä. Hoitoon otetaan ja hoito annetaan potilaan lääketieteellisen tarpeen mukaisesti. Vailla taloudellista perälautaa ei nykyinenkään sääntely ole: potilaslain mukaan hoitoa annetaan niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Tarpeen ehdoton ensisijaisuus kuitenkin ilmenee useissa eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisuissa. Kustannus-hyöty analyysin tuominen tarveperiaatteen rinnalle lakitekstiin hämärtää tarveperiaatteen ensisijaisuutta. Perustelujen ja pykälän välillä on jännite Esitetyn 7 a pykälän perustelujen sisällä sekä perustelujen ja pykälän välillä on selkeä jännite. Yhtäältä lakiluonnoksen perusteluissa todetaan, että palveluvalikoimaan kuulumattomia hoitoja voidaan antaa potilaalle. Tämä säännöksen 3 momentti on kuitenkin tarkoitettu sovellettavaksi ainoastaan poikkeustilanteissa, mikä viittaa siihen, että lainsäätäjä tekisi lainsoveltajasta mekaanisen päättelykoneen. Toisaalta lakiluonnoksen perusteluissa on mainittu yksilöllisen harkinnan mahdollisuus yksittäistapauksessa. 4

5 Säännöksen 3 momentti on kirjoitettu lain soveltajaa velvoittavaan ja sitovaan ehdottomaan muotoon palveluvalikoimaa on noudatettava. Muutoin säännöksessä käytetään ehdollisempaa määrettä voi palveluvalikoimaan kuulumattomuudella. Säännökseen on kirjoitettu poikkeuksena nähty tilanne, jossa palveluvalikoimaan kuulumattomalla lääketieteellisellä tutkimus- ja hoitomenetelmällä voidaan hoitaa potilasta, jos se on potilaan henkeä tai terveyttä vakavasti uhkaavan sairauden tai vamman takia välttämätöntä potilaan terveydentila ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen. Lakiteksti on tässä epäyhtenäinen perusteluiden kanssa. Lain perusteluiden tulisi täsmentää itse lakitekstiä selkeällä tavalla. Tästä seuraa se, että epäyhdenvertainen kohtelu tulee jatkumaan. Esitetyn pykälän soveltaminen tulisi olemaan hyvin tulkinnanvaraista. Terveyspalvelut turvaavat ihmisille edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Mikä on kohtuuttoman kustannuksen mittari? Yhtä mahdotonta on yksiselitteisellä tavalla määritellä, mikä on saavutettavissa oleva terveyshyöty ja hoidollinen arvo. Muotoilu hoidollinen arvo uhkaa olla joillekin potilasryhmille kuten harvinaisista sairauksista kärsiville kohtalokas tarveperiaatteen toissijaiseksi jättävä leikkuri. Lain valmistelijat ovat perustelleet palveluvalikoiman etuja sillä, että näin saadaan valtakunnallisesti yhtenäinen valikko, jonka mukaan annetaan hoitoa ja korvataan hoitoa julkisista varoista. Tämän tarkoituksena on edistää kansalaisten yhdenvertaisuutta. Pykälän 7 a perusteluissa todetaan, ettei palveluvalikoimaa koskaan voida määritettä täydellisen yksiselitteisesti. Kuitenkin pykälän muotoilu on sellainen, että palveluvalikoima on yleinen kehys, jonka sisällä voitaisiin vain painavista perusteista tehdä yksittäisiä poikkeuksia. Terveydenhuoltolain 7a on esimerkki epätarkasta ja niin potilaiden kuin viranomaisten resursseja kuluttavasta sääntelystä. Puutteellinen tai epätarkka lainsäädäntö hankaloittaa ihmisten asemaa. Oikeusriitojen välttämisen edellytykset heikentyvät ja oikeusvarmuus kärsivät. Lainsäädännön viat ja puutteet vaikeuttavat lain soveltajien työtä. Lisäksi puutteellinen lainsäädäntö syö niukkoja resursseja väärällä tavalla ja vastuu hankalista kysymyksistä siirtyy tuomioistuimille tai eduskunnan oikeusasiamiehelle. Näillä ratkaisuilla voidaan vain todeta, mikä ei käy eikä niillä voida ratkoa asioita tärkeysjärjestykseen siten, että kelpaamattoman tilalle asetetaan jokin korvaava, vaatimukset täyttävä järjestely. Tämän voi lainsäätäjä tehdä, ja se on nimenomaan lainsäätäjälle kuuluva tehtävä. Asioiden käsittely kallistuu sitä mukaa kuin instanssiketjussa edetään. Yksikkökustannukset nousevat ja kokonaiskustannukset tulevat sitä suuremmiksi, mitä pitempi käsittelyketju on. On aidosti mietittävä miten niukat voimavarat pitää käyttää ja yksi lenkki on riittävän tarkkarajainen sääntely. Palveluvalikoimaan kuulumatonta hoitoa tarvitsevan henkilön kannalta valitusprosessit ovat myös inhimillisesti kohtuuttomia. Esitys ei paranna yhdenvertaisuutta. Potilaan kannalta lakiesitys vaarantaa yhdenvertaista menettelyä sekä jättää kohtuutonta rasitusta aiheuttaen hoidon 5

6 yksilöllisen tarpeen osoittamisen edelleen yksilöllisesti selvitettäväksi ja perusteltavaksi. Näin on myös yhteiskunnan erityishuomiota tarvitsevien jäsenten: lasten kohdalla Hallituksen esitys: Terveydenhuoltolain 78 a 4 mom. Terveydenhuollon palveluvalikoimaa määrittelevä toimielin Neuvosto tulee asettaa siten, että sosiaali- ja terveysministeriö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto, Kansaneläkelaitos ja Suomen Kuntaliitto ry ovat edustettuina. Neuvostossa tulee lisäksi olla lääketieteen, hammaslääketieteen, hoitotyön, oikeustieteen, terveystaloustieteen sekä suomalaisen terveydenhuolto- ja sosiaaliturvajärjestelmän asiantuntemus SOSTEn muutosehdotus: Terveydenhuoltolain 78 a 4 mom. Neuvosto tulee asettaa siten, että sosiaali- ja terveysministeriö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto, Kansaneläkelaitos ja Suomen Kuntaliitto ry ovat edustettuina. Neuvostossa tulee lisäksi olla lääketieteen, hammaslääketieteen, hoitotyön, oikeustieteen, terveystaloustieteen, palveluiden käyttäjien sekä suomalaisen terveydenhuolto- ja sosiaaliturvajärjestelmän asiantuntemus. Lisätään: palveluiden käyttäjien edustus SOSTEn perustelut: Terveydenhuoltolain 78 a : Terveydenhuollon palveluvalikoimaa määrittelevä toimielin Terveydenhuoltolakiin esitetyn uuden 78 a :n mukaan terveydenhuollon palveluvalikoimaa määrittelee ja ylläpitää sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä oleva toimielin. Toimielin olisi julkisen terveydenhuollon järjestäjätahoista sekä viranomaisista muodostettu suljettu kokoonpano, jonka päätöksistä ei olisi muutoksenhakuoikeutta. Toimielimelle on määritelty asiantuntijaryhmä. Se kuinka avoimeksi ja palveluista riippuvaisten käyttäjien näkökulma aidosti otettaisiin huomioon jää lain tasolla täysin avoimeksi. Palveluiden käyttäjien, potilaiden, edustusta toimielimessä ei ole. Hyvän hallintotavan mukaisesti asianosaisten edustus tulee lisätä toimielimen kokoonpanoon. Perustuslain 14 :n 3 momentin mukaan julkisen vallan tulee edistää yksilön mahdollisuuksia osallistua yhteiskunnalliseen toimintaan ja vaikuttaa häntä itseään koskevaan päätöksentekoon. Julkisen vallan on tämän säännöksen nojalla edistettävä 6

7 yksilöiden osallistumista kansalaisyhteiskunnan toimintaan ja sitä kautta itseään koskevaan päätöksentekoon. Perustuslain 22 :n mukaan julkisen vallan on turvattava perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen. Palveluiden käyttäjien kuuleminen arvioinnissa on omiaan vahvistamaan kansalaisyhteiskunnallista toimintaa, edistämään välillisesti yksilön mahdollisuuksia vaikuttaa häntä itseään koskevaan päätöksentekoon ja toteuttamaan siten osaltaan perustuslain 14 :n julkiseen valtaan kohdistuvaa velvoitetta edistää yksilön osallistumisoikeutta. Palveluiden käyttäjien kuulemisella voidaan osaltaan turvata tärkeän potilasnäkökulmanhuomioon ottamista päätöksenteossa. Hoidollisen arvon, elämänlaadun ja hoitotuloksen arvioimiseen potilailla ja potilasjärjestöillä on olennaista näyttöä. Erityisessä vaarassa ovat harvinaisia sairauksia sairastavat ja vaikeat tautimuodot eri sairauksissa. Koska hoidollisten seikkojen rinnalla edellytetään terveystaloudellisen hyödyn osoittamista, potilaiden on käytännössä mahdotonta argumentoida hoitomuotojen korvattavuuden puolesta. Terveystaloudellisen hyödyn osoittamisessa on tekemistä jo kansallisilla suurilla tutkimuslaitoksillakin. Yksittäisillä potilasjärjestöillä ei ole resursseja eikä asiantuntemusta tuottaa laajaa näyttöön perustuvaa tietoa eri sairauksien hoitomuotojen kansanterveydellisestä kustannusvaikuttavuudesta. Potilaat ja palveluvalikoimasta päättävä toimielin pääsevät varmasti hoidollisen arvon kysymyksistä yksimielisyyteen. Potilaiden vetoaminen yksistään hoidolliseen arvoon ei kuitenkaan riitä edesauttamaan tarveperustetta, jos toisena edellytyksenä ovat kulloinkin hoitoon varatut joustamattomat määrärahat. Terveydenhuoltolakiin esitetty 7 a :n vaatimus kustannusten huomioimisesta tulee poistaa. Nykysääntelyssä tarpeeseen perustuvia hoitopäätöksiä ohjaavat näyttöön perustuva käypä hoito sekä lääketieteelliset perusteet. Tämä mekanismi itsessään on rakennettu sulkemaan pois tehottomat ja tarpeettomat hoidot. Tämän käytännön tehostaminen ja jalkauttaminen on ainoa hyväksyttävä tapa tavoitella kustannustehokasta ja vaikuttavaa terveydenhuoltoa, mikä on välttämätöntä terveydenhuoltojärjestelmän taloudellisen kestävyyden kannalta tulevaisuudessa. Tämä keino estää kustannusten karkaamisen ja sen tulisi olla toimielimen työtä ohjaava linjaus olla. Ellei palveluiden käyttäjillä tule olemaan toimielimessä edustusta, tulee palveluiden käyttäjillä olla oikeus vaatia päätösten uudelleentarkastelua ja heillä tulee olla edustus toimielimen asiantuntijaelimissä. 7