Eduskunnan perustuslakivaliokunnalle

Transkriptio

1 Tuomas Ojanen Eduskunnan perustuslakivaliokunnalle HE 15/2017 vp Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi Valinnanvapautta ja monituottajamallia koskevat linjaukset vaikuttavat olennaisesti siihen, millainen malli kokonaisuudesta muodostuu, miten ihmiset lopulta saavat palvelut ja miten rahoitusmalli toimii. Koska valinnanvapautta koskevaa sääntelyä ei vielä ole kokonaisuudessaan valmisteltu, on muodostuvan kokonaisuuden vaikutuksia tässä vaiheessa vaikea kaikilta osin arvioida. Myös maakuntien muita tehtäviä koskeva aluehallintouudistus valmistuu erikseen myöhemmin.. Hallituksen käsityksen mukaan kokonaisarvio on, että esitys voidaan käsitellä tavallisessa säätämisjärjestyksessä. (s. 693). Valtiosääntöoikeudellisen arvioinnin rajaukset Kuten esityksen säätämisjärjestysperusteluista ilmenee, esityksellä on runsaasti kytkentöjä useisiin perusoikeuksiin ja muihin perustuslain säännöksiin. Viittaan valtiosääntöoikeudellisen arvioinnin kannalta merkityksellisistä perusoikeuksista ja muista perustuslain pykälistä säätämisjärjestysperusteluista ilmenevään. Muutoinkin säätämisjärjestysperusteluissa on tehty sen verran monipuolisesti ja seikkaperäisesti selkoa lähes 50 sivun verran esityksen valtiosääntöoikeudellisen arvioinnin lähtökohdista, ettei niihin ole olennaista lisättävänä. Sitä vastoin esityksen valtiosääntöoikeudelliset johtopäätökset ovat eräiltä osin sellaisia, etten voi yhtyä niihin ainakaan tässä vaiheessa. Tämä koskee etenkin esityksen kokonaisarviota, jonka mukaan esitys voidaan käsitellä tavallisessa säätämisjärjestyksessä (s. 693). Nähdäkseni tässä johtopäätöksessä on kuitenkin kysymys huomattavan selvästä valtiosääntöoikeudellisesta varaslähdöstä jäljempänä tarkemmin ilmenevistä syistä. Ehdotettu sääntely merkitsisi suomalaisen sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kokonaisuudistusta. Samalla siinä on muutoinkin kysymys perustuslain perusratkaisujen kannalta erittäin merkittävistä ehdotuksista etenkin siltä osin kuin esitykseen sisältyy 18 itsehallinnolliseksi tarkoitetun maakunnan muodostaminen, millä olisi esityksestä selostetulla tavalla merkittäviä vaikutuksia yhtäältä kuntien asemaan ja tehtäviin sekä yleensä kunnan asukkaiden itsehallintoon. Toisaalta itsehallinnollisten maakuntien perustaminen vaikuttaisi valtion tehtäviin ja vastuisiin sekä muutoinkin tehtävien ja vastuiden jakoon kuntien, maakuntien ja valtion välillä. Perustuslain ja sosiaalisia oikeuksia koskevien kansainvälisten ihmisoikeusvelvoitteiden kannalta ei voida

2 2 myöskään väheksyä esitykseen sisältyviä yhtiöittämisvelvoitteita. Maakuntauudistuksen ja yhtiöittämisen lisäksi kolmas valtiosääntöoikeudellisesti merkityksellinen asiakokonaisuus sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän uudistuksessa muodostuisi valinnanvapausmallista. Esityksen mukaan mallilla luotaisiin sellainen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantomalli, jossa maakunnan omilla sekä yksityisillä ja kolmannen sektorin palvelun tuottajilla olisi tasapuoliset toimintaedellytykset tuottaa kaikkia markkinoilla olevia sosiaali- ja terveyspalveluja (s. 1). Kuten esityksestä ilmenee, valinnanvapautta koskevat sääntelyehdotukset eivät kuitenkaan sisälly nyt käsillä olevaan lakipakettiin. Sitä vastoin valinnanvapauslakiehdotus on edelleen valmisteltavana. Tämän hetken tiedon mukaan valinnanvapauslakipaketti on tarkoitus antaa eduskunnan käsiteltäväksi toukokuussa. Valinnanvapauslakipaketin puuttuminen on monessa suhteessa huomionarvoista: Ensinnäkin valinnanvapauslakipaketin puuttuminen on omiaan kertomaan siitä, että nyt ehdotetussa sääntelyssä on huomattavassa määrin kysymys paljon muustakin kuin vain sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kokonaisuudistuksesta. Samoin valinnanvapauslakipaketin puuttuminen yhdessä nyt käsillä olevan esityksen kanssa kertoo siitä, että sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän uudistuksen valmistelua siltä osin kuin uudistuksessa on ollut kysymys näistä palveluista ovat ensisijaisesti suunnanneet ja määrittäneet abstraktit hallinnollis-institutionaaliset painotukset sekä sellaiset puoluepoliittiset pyrkimykset, joilla ei ole välitöntä tekemistä sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän uudistuksen kanssa. Vastaavasti esimerkiksi konkreettisemmat ja ihmislähtöisemmät näkökohdat, perusoikeus- ja ihmisoikeusnäkökohdat mukaan lukien, ovat monelta osin jääneet institutionaalis-hallinnollisten painotusten katveeseen ja taustalle. Tässä yhteydessä on painokkaasti korostettava, että sen paremmin itsehallinnollisten maakuntien perustaminen kuin yhtiöittäminen ja valinnanvapausmalli eivät ole perustuslain kannalta käskettyjä tapoja järjestää ja tuottaa sosiaali- ja terveyspalvelut. Sitä vastoin lainsäätäjällä on verraten laaja harkintavalta valita erilaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottamismallien välillä, kunhan vain valittu järjestelmä ja sen konkreettiset toteuttamistavat kokonaisuutena arvioiden täyttävät perustuslain ja ihmisoikeusvelvoitteiden vaatimukset. Tästä on osoituksena perustuslakivaliokunnan lausunto 67/2014 vp, jossa valiokunta hahmotteli erilaisia perustuslain kannalta sallittuja sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämismalleja yksitasoisesta kuntayhtymämallista ja maakuntamallista malliin, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu olisi siirretty valtiolle. Ennen muuta valinnanvapauslakiehdotuksen puuttuminen nyt käsillä olevasta lakipaketista kuitenkin rajoittaa ratkaisevasti edellytyksiä arvioida uudistusehdotusten suhdetta perustuslakiin ja kansainvälisiin ihmisoikeussopimuksiin nimenomaan siltä osin kuin kysymys on perustuslain kannalta ensisijaisena ja tärkeimpänä pidettävästä

3 3 asiakokonaisuudesta uudistuspaketissa, so. sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kokonaisuudistuksesta. Kuten esityksestäkin tulee useista kohdista esiin, valinnanvapautta koskevalla lakipaketilla tulisi olemaan vähintään keskeinen, ellei peräti ratkaiseva, merkitys sen valtiosääntöoikeudellisesti keskeisen kysymyksen arvioinnissa, toteuttaako ehdotettu uudistus kokonaisuutena julkisen vallan velvollisuuden turvata jokaiselle riittävän yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut sekä edistää väestön terveyttä, kuten perustuslain 19 :n 3 momentin, 6 :n 1 ja 2 momenttien ja 22 :n normikokonaisuus edellyttää. Tämän peruskysymyksen valtiosääntöoikeudellisessa arvioinnissa on lisäksi huomioitava perustuslain 17 :ssä turvatut kielelliset oikeudet. Valinnanvapauden keskeistä merkitystä sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kokonaisuudistuksessa korostetaan nimenomaisesti myös käsillä olevassa esityksessä useissa kohdissa muun muassa seuraavasti: Monituottajamallin toteutuksella ja valinnanvapaussääntelyn sisällöllä on olennainen vaikutus siihen, kuinka palvelujen saatavuus tosiasiassa toteutuu. Valinnanvapausjärjestelmän yksityiskohdat sisältyvät valinnanvapaudesta valmisteltavaan erilliseen esitykseen. Uudistuksen eri vaiheista muodostuvan kokonaisuuden yhteisvaikutusta on tästä syystä vielä vaikea arvioida ja vaikutukset riippuvat olennaisesti toimeenpanossa maakunnissa tehtävistä ratkaisuista. (s. 650). Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavan lain ja erikseen valmisteltavan valinnanvapauslainsäädännön myötä muodostuvan hallituksen linjaaman monituottajamallin ratkaisut voivat vaikuttaa olennaisesti muodostuvan järjestelmän arvioon perustuslain 124 :n näkökulmasta, kun tuotantotehtävän on linjattu perustason ja soveltuvin osin myös erityistason osalta rakentuvan lähtökohtaisesti markkinaehtoisen toiminnan varaan. Valinnanvapausjärjestelmän myötä muodostuvaa palvelukokonaisuutta ei kuitenkaan ole tässä vaiheessa vielä mahdollista arvioida. Tämä koskee erityisesti tosiasiallista palvelutoimintaa sisältävää osuutta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Perustuslaissa ei tältä osin ole edellytetty palveluiden tuottamista yksinomaan julkisen vallan toimesta ja tämä näkyy myös sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevasta lainsäädännöstä muiden, mukaan lukien yksityisten tuottajien hyödyntämistä koskevista säännöksistä. Valinnanvapausjärjestelmän myötä muodostuvaa palvelukokonaisuutta ei kuitenkaan ole tässä vaiheessa vielä mahdollista arvioida. (s. 666) Valinnanvapautta ja monituottajamallia koskevat linjaukset vaikuttavat olennaisesti siihen, millainen malli kokonaisuudesta muodostuu, miten ihmiset lopulta saavat palvelut ja miten rahoitusmalli toimii. Koska valinnanvapautta koskevaa sääntelyä ei vielä ole kokonaisuudessaan valmisteltu, on muodostuvan kokonaisuuden vaikutuksia tässä vaiheessa vaikea kaikilta osin arvioida. Myös maakuntien muita tehtäviä koskeva aluehallintouudistus valmistuu erikseen myöhemmin. (s. 693) Jo yksin näiden valinnanvapauden olennaista merkitystä sekä kokonaisarvioinnin vaikeutta tai oikeastaan mahdottomuutta painottavien kannanottojen valossa on valtiosääntöoikeudellisesti erittäin hämmentävää, että esityksen sinänsä huomattavan pitkät (säätämisjärjestysperustelut ovat lähes 50 sivua, s ) ja seikkaperäiset säätämisjärjestysperustelut päättyvät lopulta ja vieläpä heti äskeisen kolmannen sitaatin jälkeen seuraavaan johtopäätökseen esityksen suhteesta perustuslakiin: Hallituksen käsityksen mukaan kokonaisarvio on, että esitys voidaan käsitellä tavallisessa säätämisjärjestyksessä. (s. 693).

4 4 Nähdäkseni on kuitenkin selvää, ettei tällä säätämisjärjestyskannanotolla voida varsinkaan tarkoittaa sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän uudistusta, koska tässä vaiheessa valinnanvapauslakipaketin vielä puuttuessa ei ole valtiosääntöoikeudellisia edellytyksiä arvioida perustuslain ja kansainvälisten ihmisoikeusvelvoitteiden kannalta juuri sitä keskeistä kysymystä, turvaako uudistus kokonaisuutena arvioiden riittävällä tavalla sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuuden sekä eri väestöryhmien että alueiden välillä. Sitä vastoin tätä sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kokonaisuudistuksen valtiosääntöoikeudellisesti keskeisintä kysymystä voidaan arvioida vasta sitten, kun myös valinnanvapauslaki on saatettu eduskunnan ja sen perustuslakivaliokunnan käsiteltäväksi. Vasta sen jälkeen perustuslakivaliokunnalla on riittävät edellytykset muodostaa valtiosääntöoikeudellinen kokonaiskuva ehdotusten suhteesta perustuslain 6, 19 ja 22 :n normikokonaisuuteen. Kannastani myös seuraa, ettei tässä vaiheessa voida esittää asianmukaista valtiosääntöoikeudellista arviota siitä esityksen yhdestä perusratkaisusta, jossa on kysymys sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen ja tuottamisen eriyttämisestä toisistaan. Koska valinnanvapauslakipaketilla olisi tärkeä merkitys juuri palvelujen tuottamisen kannalta, valtiosääntöoikeudellinen arvio järjestämisen ja tuottamisen eriyttämisestä sekä siitä, heikentääkö järjestämisen ja tuottamisen erottaminen maakunnan päätösvaltaa sekä perustuslain 19 :ssä säädettyjen sosiaali- ja terveyspalveluiden toteutusta, voidaan esittää vasta sen jälkeen, kun myös valinnanvapauslakipaketti on perustuslakivaliokunnan arvioitavana. Tässä yhteydessä on merkityksellistä huomauttaa, että perustuslakivaliokunta on aiemmin (ks. erit. PeVL 20/2013 vp) painottanut, ettei sen perustuslain mukaisiin tehtäviin kuulu ennakoivan arvion tekeminen jonkin tulevaisuudessa mahdollisesti annettavan lakiehdotuksen suhteesta perustuslakiin. Nähdäkseni tämän valtiosääntöoikeudellisen linjauksen merkitys korostuu nyt käsillä olevassa asiayhteydessä, jossa valinnanvapauslakiehdotus tulisi vaikuttamaan hallituksen esityksen omin sanoin olennaisesti siihen, millainen malli kokonaisuudesta muodostuu, miten ihmiset lopulta saavat palvelut ja miten rahoitusmalli toimii. (s. 693). Lisäksi on muutoinkin painotettava valtiosääntöoikeudellisen kokonaisarvion tärkeyttä. Perustuslakivaliokunta on muissa asiayhteyksissä huomauttanut, että samaan asiakokonaisuuteen liittyvien uudistusten toteuttaminen erillisillä lainsäädäntöhankkeilla voi merkitä sitä, että valiokunta joutuu arvioimaan tiettyä esitystä puutteellisten tietojen perusteella eikä voi ottaa arvioinnissaan huomioon eri esitysten kumulatiivisia vaikutuksia (ks. PeVL 60/2014 vp, ks. myös esim. PeVL 33/2016 vp ja siinä mainitut lausunnot). Nähdäkseni näiden linjausten merkitys vain korostuu tällaisessa asiayhteydessä, jossa ehdotettu sääntely on perusoikeussuojan sekä kansanvaltaisuutta ja kunnallista ja alueellista itsehallintoa koskevien perustuslain perusratkaisujen ydinalueella. Kaiken kaikkiaan on nähdäkseni selvää, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän uudistamisehdotusten suhdetta perustuslakiin ja kansainvälisiin

5 5 ihmisoikeussopimuksiin voidaan asianmukaisesti arvioida vasta sen jälkeen, kun myös valinnanvapauslaki on saatettu eduskunnan käsiteltäväksi ja perustuslakivaliokunnalla on edellytykset arvioida asiakokonaisuuteen liittyviä lakipaketteja kokonaisuutena. Koska käsillä oleva esitys ei anna riittäviä edellytyksiä arvioida sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kokonaisuudistuksen suhdetta perustuslakiin ja sosiaalisia oikeuksia suojaaviin ihmisoikeussopimuksiin, tyydyn tässä vaiheessa vain seuraaviin valtiosääntöoikeudellisiin hajahuomioihin uudistuksesta. Uudistuksen tarve Uudistuksen tarvetta yhdenvertaisten palvelujen turvaamiseksi selostetaan esityksen jaksossa 4.1 (s ). Nähdäkseni uudistuksen tarpeesta esityksessä todettuun ei ole huomauttamista perustuslain kannalta. Huomionarvoista kuitenkin tässäkin yhteydessä on, mitä esityksessä todetaan s. 650: Monituottajamallin toteutuksella ja valinnanvapaussääntelyn sisällöllä on olennainen vaikutus siihen, kuinka palvelujen saatavuus tosiasiassa toteutuu. Valinnanvapausjärjestelmän yksityiskohdat sisältyvät valinnanvapaudesta valmisteltavaan erilliseen esitykseen. Uudistuksen eri vaiheista muodostuvan kokonaisuuden yhteisvaikutusta on tästä syystä vielä vaikea arvioida ja vaikutukset riippuvat olennaisesti toimeenpanossa maakunnissa tehtävistä ratkaisuista. Perustuslain 19 :n toteutumisen kannalta merkityksellistä on erityisesti se, miten perustason palveluiden järjestäminen ja saatavuus toimivat. Erityisenä haasteena monituottajamallissa on monia eri palveluja tarvitsevien asiakkaiden palvelujen yhteensovittamisen ja yhtenäisen palvelukokonaisuuden turvaaminen sekä palvelujen turvaaminen alueilla, joilla ei synny toimivia markkinoita. Hallituksen esityksessä lähdetään siitä, että maakunnan on järjestämisvastuuseensa ja järjestäjän toimivaltaan kuuluvilla toimenpiteillä huolehdittava siitä, että yksilön oikeudet ja mahdollisuudet saada tarpeen mukaiset sosiaali- ja terveyspalvelut toteutuvat. Maakunnalla on näin hallituksen esityksen mukaan myös velvollisuus tuottaa palveluja. Nähdäkseni sitaatista ilmenevä vain vahvistaa käsitystä siitä, kuinka keskeinen merkitys valinnanvapaussääntelyllä ja monituottajamallin toteutuksella on etenkin sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdenvertaisen turvaamisen ja sitä kautta perusoikeuksien yhdenvertaisen toteutumisen kannalta lopputuloksella, ettei uudistuksen suhdetta perustuslain 19, 6 ja 22 :n normikokonaisuuden toteutumiseen voida arvioida ennen kuin valinnanvapauslakipaketti on perustuslakivaliokunnan arvioitavana nyt käsillä olevan lakipaketin rinnalla. Maakuntauudistus Ehdotettujen säännösten perusteella itsehallinnolliseksi tarkoitettuja maakuntia muodostettaisiin 18 pääsääntöisesti nykyisen maakuntajaon perusteella. Esitystä on tältä osin arvioitava paitsi perusoikeuksien myös perustuslain 121 :n 4 momentin sekä kansanvaltaisuutta koskevan perustuslakisääntelyn kannalta. Lisäksi maakuntauudistuksella on esityksen säätämisjärjestysperusteluista ilmenevällä tavalla yhtymäkohtia useisiin muihinkin perustuslain ratkaisuihin.

6 6 Seuraavassa rajoitan kuitenkin huomioni vain maakuntien lukumäärään sekä maakuntien itsehallinnon luonteeseen kunnalliseen itsehallintoon verrattuna. Korostan, että siltä osin kuin kysymys on perustuslain 6, 19 ja 22 :n normikokonaisuuden toteutumisesta myös maakuntauudistusta voidaan viime kädessä arvioida kunnolla vasta valinnanvapauslakipaketin tultua eduskunnan käsiteltäväksi, koska maakuntauudistus, valinnanvapaus ja yhtiöittäminen muodostavat erottamattoman kokonaisuuden varsinkin perusoikeuksien yhdenvertaisen toteutumisen näkökulmasta. Tässä vaiheessa voidaan kuitenkin todeta, että käytettävissä olevan tutkimus- ja selvitysaineiston valossa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastaavilla itsehallintoalueilla on syytä olla riittävä väestöpohja, infrastruktuuri ja taloudellinen kantokyky. Tätä taustaa vasten esityksen perusratkaisua osoittaa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen itsehallinnollisille maakunnille voidaan pitää lähtökohtaisesti hyväksyttävänä ja pidemmällä tähtäimellä julkistalouden kantokyvyn ja siihen liittyen sosiaalisten perusoikeuksien turvaamisen kannalta perusteltuna. Vaikka sosiaali- ja terveyspalvelujen tehokkuuden ja toimivuuden kannalta itsehallintoalueiden ehdotettua pienempi lukumäärä olisi ollut perusteltu tutkimusten ja selvitysten valossa, nähdäkseni nyt ehdotettu itsehallintoalueiden lukumäärä mahtuu vielä perustuslain kannalta lainsäätäjälle sallitun harkintavallan alaan.1 Perustuslain 121 :n 4 momentin mukaan itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla säädetään lailla. Tällä säännöksellä on ilmaistu mahdollisuus järjestää kuntia suurempia itsehallintoalueita, kuten maakuntia, itsehallinnon periaatteiden mukaisesti (HE 1/1998 vp, s. 176/II). Koska käsillä olevalla esityksellä toteutettaisiin ensimmäistä kertaa asukkaiden itsehallintoa kuntaa laajemmalla alueella, ehdotus tuo tältä osin esille sellaisia valtiosääntöoikeudellisia kysymyksiä alueellisesta itsehallinnosta, joista ei ole perustuslakivaliokunnan aikaisempaa lausuntokäytäntöä. Perustuslakivaliokunta on aiemmin vain linjannut, että perustuslain 121 :n 1 ( Suomi jakaantuu kuntiin, joiden hallinnon tulee perustua kunnan asukkaiden itsehallintoon ) ja 4 momentit muodostavat kokonaisuuden, josta seuraa tietynlaiset rajat sille, millaiseksi kuntarakenne Suomessa voidaan muodostaa (PeVL 20/2013 vp, s. 9/II; PeVL 67/2014 vp, s. 6/I). Koska kunta on tarkoitettu maakuntaa pienemmäksi hallintoyksiköksi, maakunnan tulisi lähtökohtaisesti koostua useammasta kuin yhdestä kunnasta. Perustettavien maakuntien itsehallinto olisi kovin erilaista ja oikeastaan huomattavan vajaata verrattuna kunnalliseen itsehallintoon sellaisena kuin kunnallisen itsehallinnon keskeiset osatekijät näyttäytyvät perustuslain 121 :n 2 ja 3 momenttien sekä niitä koskevan perustuslakivaliokunnan lausuntokäytännön (ks. esim. PeVL 67/2014 vp ja PeVL 75/2014 vp) valossa: Kunnallisen itsehallinnon keskeisiä osatekijöitä ovat kunnan asukkaiden osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet (kansanvaltaisuus), verotusoikeus ja siihen sisältyvä kuntien mahdollisuus päättää itsenäisesti omasta taloudestaan sekä yleinen toimiala. Sitä vastoin nyt ehdotettavilta maakunnilta puuttuisi verotusoikeuden 1 Ks. esim. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen ja itsehallintoalueiden perustamisen sekä aluehallintouudistuksen valmistelu Selvityshenkilöhanke, Raportteja ja muistioita (STM): 2015:36. Selvityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastaavilla itsehallintoalueilla tulee olla riittävä väestöpohja, infrastruktuuri ja taloudellinen kantokyky, mikä selvityksen mukaan tarkoittaisi itsehallintoalueiden lukumäärän rajaamista korkeintaan 12:een.

7 7 ohella yleinen toimiala, koska perustettavat maakunnat hoitaisivat vain niille laissa erikseen säädettyjä tehtäviä eikä niillä olisi kuntien tapaan yleistä oikeutta ottaa hoidettavakseen tehtäviä. Nähdäkseni perustuslain 121 :n 4 momentista tai sen esitöistä ei ole kuitenkaan luettavissa samanlaisia vaatimuksia maakuntien itsehallinnolle kuin perustuslain 121 :n 2 ja 3 momenteista kunnan asukkaiden itsehallinnolle. Tästä syystä en pidä perustuslain vastaisena sitä, että nyt perustettaviksi ehdotettujen maakuntien itsehallinto olisi kunnalliseen itsehallintoon verrattuna sillä tavoin vajaata, että maakunnilta puuttuisi verotusoikeus ja yleinen toimivalta. Arviotani ei muuta se, että perustuslakivaliokunnan lausunnossa 67/2014 vp sinänsä todettiin erilaisista sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämismalleista kansanvaltaisuusperiaatteen näkökulmasta muun ohella se, että tällaiset tehtävät voitaisiin siirtää kunnilta perustuslain 121 :n 4 momentissa tarkoitetuille kuntaa suuremmille itsehallintoalueille, joilla kansanvaltaisuus toteutuisi välittömien vaalien kautta ja joilla lisäksi olisi verotusoikeus, olisi perustuslain kannalta mahdollinen vaihtoehto. Perustuslain 121 :n 4 momentissa ei ole kuitenkaan säädetty kuntaa suurempien itsehallintoalueiden verotusoikeudesta, eikä perustuslainsäätäjä ole nähdäkseni muutoinkaan tarkoittanut kuntaa suurempien alueiden itsehallinnon olevan samanlaista kuin kunnan asukkaiden itsehallinto, jolla on pitkät historialliset perinteensä ja valtiosääntöoikeudelliset takeensa. Muutoinkin perustuslakivaliokunnan lausunto 67/2014 vp on erityisesti kansanvaltaisuusperiaatteen näkökulmasta asiayhteydessä, jossa on kysymys erilaisten perustuslain kannalta vaihtoehtoisten mallien luonnostelusta sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseksi ja tuottamiseksi. Kaiken kaikkiaan 18 maakunnan malli mahtuu perustuslain kannalta lainsäätäjälle sallitun harkintavallan piiriin, eikä ehdotettu maakuntauudistus ole perustuslain vastainen, vaikka maakuntien itsehallinnosta puuttuvat sellaiset kunnallisen itsehallinnon keskeiset osatekijät kuin verotusoikeus ja yleinen toimiala. Korostan kuitenkin, ettei äskeinen ollut lopullinen arvio maakuntauudistuksesta perustuslain 6, 19 ja 22 :n normikokonaisuuden näkökulmasta. Edellä maakuntauudistuksesta todettuun ei myöskään sisältynyt valtiosääntöoikeudellista arviota siitä, kaventaako ehdotettu palvelujen järjestämisen ja tuottamisen erottelumalli varsinkin yhdessä seuraavassa tarkasteltavan yhtiöittämisen kanssa liikaa maakunnan päätösvaltaa sekä edellytyksiä ohjata ja kantaa järjestämisvastuunsa sosiaali- ja terveyspalveluista. Yhtiöittäminen Esityksen mukaan maakunnan olisi omassa toiminnassaan erotettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen. Maakunnan omasta palvelujen tuotannosta vastaisi maakunnan liikelaitos, kun taas maakunnan hoitaessa sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä kilpailutilanteessa markkinoilla tai kun palvelut olisivat valinnanvapautta koskevissa säännöksissä tarkoitetun laajan valinnanvapauden piirissä, maakunnan olisi annettava palvelujen tuottaminen maakunnan omistaman yhtiön hoidettavaksi (yhtiöittämisvelvollisuus). Maakuntien toiminnan yhtiöittämisvelvollisuudesta toimittaessa kilpailluilla markkinoilla säädettäisiin 15 luvussa.

8 8 Ehdotetun sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kokonaisuudistuksen kolmesta keskeisestä osatekijästä maakuntamalli, yhtiöittäminen ja valinnanvapaus yhtiöittämisvelvollisuus sisältää vähiten perustuslakikytkentöjä. Koska kysymys on kuitenkin perustuslain kannalta viime kädessä kokonaisarviosta, jossa myös yhtiöittämistä on arvioitava osana ehdotettua sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän uudistusta, yhtiöittämisvelvollisuuden valtiosääntöoikeudellista merkitystä ei voida väheksyä. Nähdäkseni yhtiöittämisvelvollisuus ei ole ongelmaton perustuslain kannalta yhtäältä kansanvaltaisuuteen ja toisaalta julkisen vallan ja viime kädessä valtion vastuuseen liittyvistä syistä. Ensinnäkin yhtiöittäminen kaventaisi sen kansanvaltaisuuden alaa ja merkitystä, joka ennen muuta rakentuisi maakunnan asukkaiden yleisillä ja yhtäläisillä vaaleilla valitsemien maakuntavaltuustojen toiminnan varaan. Yhtiöittämisestä syntyviä ongelmia kansanvaltaisuuden kannalta lisäisi valinnanvapausjärjestelmä, koska sekä yhtiöittämisen että valinnanvapauden taustalla oleva palvelujen tuottamisen eriyttäminen palvelujen järjestämisestä ainakin jossain määrin heikentäisi maakunnan mahdollisuuksia ohjata toimintaa ja kantaa järjestämisvastuunsa. Kansanvaltaisuuden toteutumiseen liittyvien ongelmien ohella yhtiöittäminen tuo esiin kysymyksiä perustuslain 19 ja 22 :ssä säädetyn julkisen vallan vastuun kannalta, etenkin jos ja kun yhtiöittämistä on nytkin tarkasteltava yhdessä muiden uudistusehdotusten kanssa. Lisäksi kansainvälisten ihmisoikeusvelvoitteiden tasolta on painotettava valtion erityisvastuuta. Sen paremmin perustuslaki kuin Suomen kansainväliset ihmisoikeusvelvoitteet eivät sinänsä edellytä, että valtion tai yleisemmin julkisen vallan olisi itse tuotettava kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Perustuslaki ja ihmisoikeussopimukset kuitenkin korostavat nimenomaan julkisen vallan ja viime kädessä valtion vastuuta turvata riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sekä alueellisesti että eri väestöryhmien välillä. Nähdäkseni yhtiöittäminen yhdessä valinnanvapauden sekä järjestämis- ja tuottamisvastuun eriyttämisen kanssa vähintäänkin hämäröittää perustuslaissa ja kansainvälisissä sopimuksissa korostettua julkisen vallan ja valtion vastuuta sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisesta. Viime kädessä tätäkin asiaa voidaan kuitenkin kunnolla arvioida vasta sitten, kun myös valinnanvapauslakipaketti on saatettu eduskunnan käsiteltäväksi ja perustuslakivaliokunnalla on mahdollisuus omaksua kokonaisarvio uudistuspaketista. Tässä vaiheessa on vain tyydyttävä korostamaan perustuslain ja ihmisoikeusvelvoitteiden kannalta julkisen vallan ja valtion vastuuta sekä sitä, että myös yhtiöittämisen on turvattava ehdotetun kokonaisuudistuksen yhtenä keskeisenä osatekijänä paitsi perusoikeuksien yhdenvertaisen toteutumisen edellytykset myös julkisen vallan ja valtion vastuiden toteutuminen. Lisäksi selvää perustuslain ja ihmisoikeusvelvoitteiden kannalta on, että yhtiöittämisestä ja valinnanvapaudesta riippumatta tulevan järjestelmän tulee mahdollistaa se, että julkinen valta voi viime kädessä omalla tuotannollaan aina taata sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävän toteutumisen sekä alueellisella että henkilöllisellä ulottuvuudella. Muuta

9 9 Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän uudistaminen on perus- ja ihmisoikeuksien sekä yleensä perustuslain kannalta erittäin merkittävä ja kauaskantoinen uudistus, johon samalla kytkeytyy kunnan asukkaiden itsehallinnon perusteita mullistava maakuntien perustaminen sekä julkisen vallan ja yksityisten toimijoiden välisiä suhteita sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisvastuuta olennaisella tavalla uudistava yhtiöittäminen sekä valinnanvapausmalli. Uudistuksen valtiosääntöoikeudellinen laajakantoisuus ja merkittävyys huomioiden on erittäin valitettavaa, että sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kokonaisuudistuksen kannalta keskeisiä lakipaketteja ei ole saatettu samanaikaisesti eduskunnan ja sen perustuslakivaliokunnan käsiteltäväksi lopputuloksella, ettei perustuslakivaliokunnalla ole ainakaan nyt riittäviä edellytyksiä arvioida uudistusta kokonaisuutena perustuslain ja kansainvälisten ihmisoikeussopimusten näkökulmasta. Nähdäkseni perustuslakivaliokunnan lausunnossa on välttämätöntä huomauttaa painokkaasti siitä, ettei hyvään lainsäädäntötapaan kuulu näin laajakantoisessa uudistuksessa ehdotusten saattaminen eduskunnan käsiteltäväksi eritahtisesti osapaketteina. Helsingissä 4. päivänä huhtikuuta 2017 Tuomas Ojanen OTT, professori Helsinki