Sähköisen kyselyn Internet-osoite: ce21196.par

Transkriptio

1 Lausuntopyyntökysely Ohjeet: Sähköisessä kyselylomakkeessa voi liikkua edestakaisin painamalla Edellinen- tai Seuraava - painikkeita. Kysely on mahdollista lähettää vastaamatta kaikkiin kysymyksiin, mutta osa kysymyksistä on merkitty pakollisiksi. Mahdolliset kysymyksiin annetut perustelut huomioidaan vastauksia analysoitaessa. Kyselyssä on runsaasti vastaustilaa lausujien vapaamuotoisille kommenteille. Vastauksia on mahdollista muokata ennen kyselylomakkeen lähettämistä. Kyselyn voi tarvittaessa keskeyttää painamalla Keskeytä-painiketta ja jatkaa vastaamista myöhemmin. Keskeytä-painikkeesta kysely vie automaattisesti sivulle, jossa on linkki jatkettavaan kyselyyn. Sivulla voi myös lähettää linkin sähköpostiisi. Viimeisen kysymyksen lopussa on Yhteenvetopainike, josta pääset tarkastelemaan laatimiasi vastauksia. Yhteenvetosivulta pääset muokkaamaan (Muokkaa vastauksia -painike) ja tulostamaan (Tulosta-painike) kyselyn. Tämän jälkeen kysely pitää vielä lähettää. Vastauksien lähetys: Kun kyselyyn vastaaminen on valmis, paina kyselylomakkeen yhteenvetosivun lopussa olevaa Valmis-painiketta. Lähettämisen jälkeen kyselyvastausta ei ole enää mahdollista täydentää tai muokata. Tämä on kyselyn tekstitiedostoversio, jota voi käyttää lausuntopyynnön käsittelyn helpottamiseksi. Toimielimen käsittelyssä voidaan noudattaa esimerkiksi menettelyä, jossa lausuntoa työstetään tekstitiedostomuotoisena ja käsittelyn lopuksi tekstitiedostoon laaditut vastaukset syötetään kyselyyn. Sähköisen kyselyn Internet-osoite: Lisätietoja lausuntopyynnöstä antavat: Projektijohtaja, alivaltiosihteeri Tuomas Pöysti, p , s-posti tuomas.poysti@stm.fi Osastopäällikkö, ylijohtaja, Outi Antila, p , s-posti outi.antila@stm.fi Osastopäällikkö, ylijohtaja Kirsi Varhila, p , s-posti kirsi.varhila@stm.fi Hallitusneuvos Pirjo Kainulainen, p , s- posti pirjo.kainulainen@stm.fi Kyselyn tekniseen toteutukseen liittyvät kysymykset: Osastosihteeri Jenni Rantalainen, p , s-posti jenni.rantalainen@stm.fi Projektisihteeri Jaana Aho, p , s-posti jaana.aho@stm.fi TAUSTATIEDOT Vastaajatahon virallinen nimi Vastauksen kirjanneen henkilön nimi Vastauksen vastuuhenkilön yhteystiedot

2 Lausuntopyynnön käsittelypäivämäärä toimielimessä Toimielimen nimi Onko vastaaja* kunta sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä tai yhteistoiminta-alue maakunnan liitto muu kuntayhtymä tai kuntien yhteistoimintaelin valtion viranomainen järjestö yksityinen palveluntuottaja joku muu Kysymykset Kysymyksiä uudistuksen tavoitteista Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen tavoitteena on kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä hillitä palveluista aiheutuvia kustannuksia 3 miljardilla eurolla vuoteen 2029 mennessä. 1. Voidaanko uudistuksella kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta? Valinnanvapauden hallittu laajentaminen on tarkoituksenmukaista. Valinnanvapausmalli parantaa palveluiden saatavuutta, mikäli markkinoita muodostuu alueelle tasaisesti eikä vain keskustaajamiin. Valinnanvapauden laajentamisen tarkoituksena on vahvistaa erityisesti perustason palveluja ja turvata ihmisten nykyistä nopeampi ja yhdenvertainen hoitoon pääsy ja palvelujen saanti. Palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden paranemista on vaikea arvioida. Riippuu palveluntuottajille asetettavista ehdoista ja tuottajien rahoituksesta, syntyykö palvelutarjontaa myös harvaan asutuille seuduille. On oletettavaa, että suoran valinnan palvelut, maksusetelipalvelut sekä asiakassetelipalvelut keskittyvät kaupunkiseuduille. Malli rajoittaa palveluiden järjestämisvastuuseen ja itsehallintoon lähtökohtaisesti kuuluvaa oikeutta päättää palveluiden tuottamistavasta ja ohjata palveluita kokonaisuutena. Järjestämisvastuun kantaminen ja palvelujen integraatio on erittäin haasteellista tilanteessa, jossa perustason palvelut siirtyvät osittain yritysten vastuulle ja markkinaperusteiseen ohjaukseen. Palvelutuotanto pirstoutuu

3 maakuntien tosiasiallisen ohjausvallan ulkopuolelle ja eri palveluihin syntyy asiakkaan näkökulmasta nykyiseen verrattuna uusia rajapintoja. Lakiluonnoksessa ehdotetusta ohjausjärjestelmästä on käytännössä haasteellista saada aikaan kokonaisuutta, jonka avulla saavutettaisiin uudistuksen tavoitteet ja pystyttäisiin hallitsemaan malliin sisältyvät rakenteelliset riskit. 2. Edistääkö uudistus tarkoituksenmukaisella tavalla asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia omiin palveluihin? Yhtiöittäminen ja palveluiden markkinoille vieminen ja sen osuuden lisääminen ovat eräitä päätavoitteita valinnanvapauslainsäädännössä. Kilpailu voi parhaimmillaan parantaa palveluiden saatavuutta, palvelua, ja koettua laatua. Uudistus edistää asiakkaiden vaikutusmahdollisuuksia. Epäselväksi kuitenkin jää, edistääkö uudistus vaikutusmahdollisuuksia aina tarkoituksenmukaisella, asiakkaalle terveys- ja hyvinvointihyötyä tuottavalla tavalla. Huoli liittyy erityisesti useita sosiaalija terveyspalveluja käyttäviin sekä erityisryhmiin kuten päihde- ja mielenterveys- tai lastensuojelun asiakkaisiin, joiden kyky ohjautua palvelujärjestelmässä ja käyttää maksuseteliä, asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia voi olla rajoittunut. Palveluohjaus on turvattava etenkin niiden kohdalla, jotka käyttävät paljon palveluja ja jotka tarvitsevat tuettua päätöksentekoa. Neuvontaa ja ohjausta pitää olla kaikkien saatavilla maksutta. Asiakkaan vaikutusmahdollisuudet omiin palveluihinsa toteutuvat erityisesti alueilla, joilla on valinnan mahdollisuuksia. On kuitenkin tärkeää huomata, että esitettävä valinnanvapausmalli on monimutkainen ja vaikeasti hahmotettava. Sote-palvelujen luonteesta johtuen asiakkailla ja potilailla ei aina ole riittävästi tietoa valintansa perusteeksi. Valinnanvapaus voikin johtaa epätarkoituksenmukaisiin valintoihin. Lakiluonnoksessa jää epäselväksi, mitkä palvelut ovat valinnanvapauden piirissä ja mitkä liikelaitoksessa. Liikelaitoksen kielto tuottaa valinnanvapauden piirissä olevia palveluita voi hajottaa asiakkaan palvelukokonaisuuden sen sijaan että parantaisi sitä. Esimerkiksi asumispalvelujen osalta on tärkeää, että asiakas saa suoran valinnan kokonaisuuteen kuuluvat palvelut siinä toimipisteessä, jossa hän on hoidettavana. Lakiluonnoksessa (10 ) esitetty mahdollisuus 12 vuotta täyttäneelle valita sotekeskus on epätarkoituksenmukainen; säädös ohjaa pahimmillaan perheitä erillisiin palveluihin, eikä toisaalta tue vanhempien asemaa kokonaisvaltaisina kasvattajina. Tilanteissa, joissa ei ole kyse pelkästään yksittäisen terveydellisen vaivan hoitamisesta, tämä ei edistä myöskään lapsen / perheen tilanteen kokonaisvaltaista hoitoa / palvelujen suunnittelua ja toimeenpanoa. Jatkovalmistelussa tulee kiinnittää erityistä huomiota palvelujen todellisen laadun mittaamiseen, palveluintegraation toteutumiseen ja palveluiden saavutettavuuteen. Sote-keskusten ja liikelaitoksen

4 tuottamien palveluiden mittaamiseen on oltava heti vuoden 2019 alusta lähtien kokonaisvaltaiset ja yhdenmukaiset mittarit käytössä, jolla maakunta ja valtio voivat informaatio- ja talousohjata toiminnan suunnittelua ja seurantaa. Kustannus- vaikuttavuuden ja kustannusten taittumisen tulee olla keskeisenä tavoitteena uudistukselle. Valtion tulee osallistua merkittävällä rahoituksella maakuntien seuranta- ja raportointijärjestelmien käyttöönottoon (mm. palvelupaketit). 3. Antaako uudistus asiakkaalle riittävät mahdollisuudet hakeutua asiakkaan omaan tilanteeseen sopivaan palveluun? Esityksen mukainen uudistus lisää mahdollisuuksia hakeutua palveluihin ja jos tarjontaa on, asiakas voi valita itselleen sopivan palveluvaihtoehdon. Järjestelmä on erittäin monimutkainen, ja omaan tilanteeseen sopivaan palveluun hakeutuminen edellyttää asiakkaan kykyä arvioida omaa tilannetta, palveluntarvetta, verrata sitä tarjolla oleviin palveluvaihtoehtoihin ja hakeutua palveluun. Valinnanvapauslainsäädäntö nykymuodossaan lisää palvelutuottajien lukumäärää ja asiakassuhde vaihtuu useammin kuin aiemmin ja oikean sekä osaavan asiantuntijan osuvuuden valinta on kansalaisille epävarmempaa kuin aiemmin. Valinnanvapaus korostuu jatkuvuuden kustannuksella. Asiakkaan omaa valintaa voi ohjata tarkoituksenmukaisuuden sijaan asiakkaan ongelman ratkaisun kannalta kielteiset syyt etenkin tilanteissa, joissa asiakkaan kannalta vaikuttava palvelu edellyttää työntekijöiden antaman tuen lisäksi kontrollia. Valinnanvapauslainsäädännössä on otettava huomioon sosiaalityön resurssien optimaalinen käyttö ja asiakasnäkökulma. Lainsäädännössä tulee velvoittaa erityisesti sote-keskuksien ja liikelaitoksen palveluun osallistuvia asiantuntijoita osallistumaan ja neuvomaan asiakasta niin, että asiakas osaa tehdä parhaita ja kustannus- vaikuttavimpia valintoja omiin tarpeisiinsa, vaikka palveluneuvojienkin työpanosta olisi käytössä. Perusteluosassa on kuvattava yksityiskohtaisemmin, mitkä sosiaalipalvelut ovat valinnanvapauden piirissä ja mitkä liikelaitoksessa sekä arvioitava tämän ratkaisun vaikutukset huomioiden myös julkisen vallan käytön näkökulma.

5 4. Jos asiakkaalla on laaja-alaisia palveluntarpeita, toteutuuko uudistuksessa asiakkaan mahdollisuus saada tarpeen mukaisella tavalla yhteensovitettuja palveluita? Sote-järjestämislakiluonnoksen mukaan maakunnan on huolehdittava laaja-alaisesti yhteen sovitettuja palveluita tarvitsevien asiakasryhmien ja asiakkaiden tunnistamisesta, palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien määrittelemisestä sekä asiakasta koskevan tiedon hyödyntämisestä eri tuottajien välillä. Maakunnan mahdollisuudet ohjata tuottajia ovat rajallisia ja vaativat runsaasti yksityiskohtaisia sopimuksia, sopimusten valvontaa ja tuottajakorvausten erityisehtoja. Palveluketjujen toteutumisen seuranta- ja valvontamahdollisuudet ovat rajalliset mm. pitkistä ketjutuksista ja asiakkaiden useista päällekkäisistä ja samanaikaisista palvelutarpeista johtuen. Maksusetelijärjestelmä vaikeuttaa muutenkin vaikeasti hallittavaa kokonaisuutta. Sopimusten ja tuottajien valvonta edellyttää runsaasti asiantuntijaresursseja. Sote-uudistuksen keskeisenä tavoitteena on palveluiden integraation vahvistaminen palveluiden tuottajien ja palveluun osallistuvien asiantuntijoiden välillä sekä yhdyspintojen kautta mm. kuntien varhaiskasvatukseen, kouluihin, kirkkoon, kulttuuritoimintaan, yhdyskuntasuunnitteluun ja yhdistyksiin. Valinnanvapauden myötä mahdollinen palveluiden hajautuminen eri yksiköihin huonontaa kokonaiskoordinaatiota (esim. yksilö - perhe) ja asettaa suuria haasteita asiakastiedon saatavuudelle/käytettävyydelle. Yhteistyötoimijoiden ja sen myötä yhdyspintojen määrän lisääntyminen lisää käytännön arkityössä haastetta toimintamallien luomisen ja ylläpitämisen osalta. Paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden osalta ohjaus ja neuvonta tulevat lisääntymään. Kuitenkin muun muassa vammaispalveluissa, joissa on räätälöityjä palvelukokonaisuuksia, on riskinä, etteivät asiakkaat kykene riittävällä tavalla seuraamaan ja arvioimaan palvelusuunnitelmiensa toteutumista. Valinnanvapaus nykymuodossaan ei tule riittävästi vahvistamaan integraation toteutumista. Riskinä on, että vertikaalinen ja horisontaalinen integraatio ei yksittäisten asiakkaiden kohdalla toteudu, mikäli malliin ei ole rakennettu toimivaa palveluohjausjärjestelmää. Asiakaslähtöisyyden tulee olla keskiössä lainsäädännössä ja palvelujärjestelmän rakentamisessa. Lainsäädännössä tulee olla palveluntuottajille vahvemmat velvoittavat määräykset palveluintegraation toteutukselle ja niiden vastuutahot.

6 5. Antaako uudistus riittävät edellytykset saavuttaa 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillinnän tavoite? Valinnanvapauden toteuttaminen esitetyssä muodossa vaikeuttaa kustannusten hillintätavoitteen saavuttamista. Keskeisin syy on se, että malli rajoittaa maakunnan oikeutta päättää palvelujen tuotantotavasta ja palvelujen ohjauksesta kokonaisuutena. Kustannusten nousun riskejä aiheuttavat lisäksi ainakin järjestäjien sekä tuottajien ICT-investointikustannukset, maakunnan, maakunnan liikelaitoksen ja tuottajien hallinnolliset tehtävät sekä valinnanvapausmalliin kuuluvat uudet elementit kuten henkilökohtainen budjetti ja maksuseteli sekä suun terveydenhuollon suoran valinnan palvelut. Pidemmällä aikavälillä kustannusten kasvun hillintä voi toteutua kilpailuasetelman synnyttämän tuotannollisen tehokkuuden ja alhaisempien kustannusten kautta ja toisaalta kansalaisten suuremman vastuun ottamisen ja omiin palveluihinsa osallistumisen kautta. Palveluntuottajille asetetuista ehdoista riippuen on mahdollista, että palvelujen tuottamistavat muuttuvat innovaatioiden myötä kustannustehokkaammiksi. Merkittävämmät kustannussäästöt syntyvät palveluohjauksen ja palvelujen priorisoinnin myötä. Valinnanvapauden myötä riskinä ovat palveluiden kohdentamisen vaikeudet ja tiedonkulun hankaluuksista johtuva päällekkäinen työ; näistä kumpikaan ei edesauta kustannusten hillintää. Iso merkitys on myös sillä, miten hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kunnissa toteutuu ja kuinka tuo työ saadaan nivottua yhteen maakuntien matalankynnyksen palveluiden kanssa. Sote-uudistus jakaa palvelutuotannon julkisiin palveluihin ja markkinoilla oleviin yhtiöitettyihin palveluihin. Tukipalveluja ja sairaanhoidollisia tukipalveluja (laboratorio, kuvantaminen ja lääkehuolto) on kehitetty pitkään isompiin kokonaisuuksiin, jolloin suurempien volyymien kautta on saavutettu palveluiden standardointia ja merkittäviä taloudellisia säästöjä. Tukipalveluita on voitu tuottaa yhdessä kuntien tai maakuntarajat ylittävien yhteisyhtiöiden toimesta. Nykymuodossaan valinnanvapauslainsäädäntö johtaa uudelleenjärjestelyihin olemassa olevien tukipalveluiden osalta; jatkossa yhtiöitetty markkinoilla oleva palvelutuotanto ei voi hankkia tukipalveluja maakunnan omistamilta yhtiöiltä. Valinnanvapausmallissa tulee löytää kokonaisvaltainen tukipalveluiden järjestämistä koskeva ratkaisu, jolla nykyisiä saavutettuja säästöjä ei menetettäisi ja aiheutettaisi näiden palveluiden jakautuminen useisiin pienempiin palveluntuottajiin ja sitä kautta merkittäviin kohoaviin kustannuksiin. Kun maakunnilla ei ole verotusoikeutta, vaarana on, että valtio alibudjetoi maakuntia tarpeeseen nähden. Tällöin vaarantuvat yhdenvertaisuus, hoidon oikea-aikaisuus ja integraatio.

7 6. Toteutuuko demokratia esityksessä riittävällä tavalla? Jos ei, miten esityksen kansanvaltaisuutta voisi vahvistaa? Maakunnan palvelulaitoksessa tulisi olla luottamushenkilöohjausta. Palvelujen käyttäjien osallistamiseen ja vaikuttamismahdollisuuksiin liittyviin toimintamuotoihin on kiinnitettävä erityistä huomioita maakunnan päätöksentekojärjestelmissä. Yhtenäisten julkisuusperiaatteiden tulee koskea kaikkia järjestelmässä mukana olevia toimijoita. 7. Edistääkö uudistus toimintatapojen muutosta ja uusien palveluinnovaatioiden käyttöönottoa, millä voidaan varautua tulevaisuuden haasteisiin? Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen, ennaltaehkäisevät palvelut ja matalan kynnyksen palveluiden lisääminen ovat uudistuksen keskeisiä tavoitteita, joilla vältetään asiakkaiden ongelmien pahentuminen ja sitä kautta kalliiden erityispalveluiden ja monipalveluiden käyttäminen. Lainsäädännössä tulee ottaa painotetusti huomioon näiden tavoitteiden toteutuminen ja velvoitteet myös markkinoilla olevissa maakunnan rahoittamissa yhtiöitetyissä palveluissa. Valinnanvapausuudistus luo mahdollisuuksia uudistaa toimintatapoja ja ottaa käyttöön uusia palveluinnovaatioita. Tavoitteen saavuttaminen riippuu siitä, millainen tuottajille maksettava korvausmalli on ja millä tavalla se kannustaa innovaatioihin.

8 Kysymyksiä lakiluonnoksen yksityiskohdista 8. Sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslakiluonnoksen 3 luvussa säädettäisiin asiakkaan suoran valinnan sosiaali- ja terveyspalveluista. 8a. Ovatko säännökset suoran valinnan palveluista riittävän selkeitä siltä osin, mitkä palvelut kuuluvat yhtiöitettävien valinnanvapauspalveluiden piiriin ja mitkä kuuluvat maakunnan liikelaitoksen tuottamiin palveluihin? Jos ei, miten olisi tarkoituksenmukaista määritellä ne perusteet, joilla maakunnat määrittelevät tarkemmin sote-keskuksissa tuotettavat perustason ja laajennetun perustason palvelut? Laajennettuun perustasoon esitetään kuuluviksi asiakkaan tilapäisesti ja lyhytaikaisesti tarvitsemat sosiaalihuoltolain 14 1 momentin mukaiset palvelut. Sosiaalipalveluja tarvitsevan asiakkaan kohdalla on kuitenkin vaikea arvioida, milloin sote-keskukseen hakeutuva asiakas on lyhytaikaisen ja tilapäisen avun tarpeessa ja milloin palvelun tarve on pitkäaikaista. Sote-keskuksille annettaisiin oikeus tehdä näiden palvelujen osalta hallintopäätökset. Epäselvää on, olisiko sote-keskuksen annettava lyhytaikaisia palveluja asiakkaalle myös maakunnan liikelaitoksen tekemän palveluntarpeen arvioinnin perusteella. Palvelujen erottaminen ko. tavalla lyhytaikaisiin ja tilapäisiin ja toisaalta pidempiaikaisiin on epätarkoituksenmukaista ja voi johtaa päällekkäisiin palvelurakenteisiin ja hidastaa oikeanlaista avun saamista. Säännös jättää maakunnalle mahdollisuuden määritellä suoran valinnan palvelujen sisältöä tarkemmin omissa sopimuksissaan palveluntuottajien kanssa. Alueellisiin markkina- ja muihin olosuhteisiin liittyvä maakuntien itsehallinnon mahdollistaminen suoran valinnan piiriin kuuluvien palvelujen määrittelemisessä on tarkoituksenmukaista. 8b. Turvaako maksusetelijärjestelmä maakunnalle riittävät ohjaus- ja vaikutusmahdollisuudet järjestämisvastuun kannon näkökulmasta?

9 Maksusetelijärjestelmässä maakunta ei voi kantaa järjestämisvastuutaan: maakunnalla ei ole suoria ohjaus- eikä vaikutusmahdollisuuksia maksusetelipalvelun tuottajaan. Maakunta voi lakiesityksen :n mukaan asettaa palvelun laatuun, saatavuuteen ja palvelujen yhteen sovittamiseen liittyviä ehtoja suoran valinnan palvelun tuottajille, mutta ei maksusetelipalvelun tuottajille. Maakunnalla tulisi myös olla valtuuksia asettaa samanlaisia ehtoja laatuun, saatavuuteen ja palveluiden yhteensovittamiseen maksusetelijärjestelmässä kuin sote-keskuksille. Maksusetelijärjestelmän käytön seuranta ohjauksen ja vaikutusmahdollisuuden näkökulmasta edellyttää järjestäjältä (maakunnalta) selkeää seurantamallia ja siihen liittyvää merkittävää työpanosta. Toisaalta myös tuottajalla tulee olla raportointivelvollisuus. 17 :ssä esitetyn säädöstekstin perusteella maksusetelijärjestelmä ei turvaa maakunnalle riittäviä ohjaus- ja vaikutusmahdollisuuksia järjestämisvastuun näkökulmasta. 8c. Onko maksusetelijärjestelmässä sote-keskuksen oikeuksista ja velvollisuuksista säädetty tarkoituksenmukaisesti? Lakiesityksen mukaan sote-keskuksella säilyy kokonaisvastuu asiakkaan palvelukokonaisuudesta, palvelun laadusta ja vaikuttavuudesta sekä maksusetelipalvelun tuottajan tekemistä virheistä silloinkin, kun asiakas käyttää maksuseteliä. Sote-keskuksella ei kuitenkaan ole juuri mahdollisuutta puuttua asiaan, jos se esimerkiksi havaitsee maksusetelipalvelun laadussa ongelmia. Kokonaisvastuun hajautuminen liikelaitoksen, maakunnan, suoran valinnan palvelun ja maksusetelipalvelun tuottajan välillä voi aiheuttaa viivästyksiä ja heikentää palvelujen integraatiota. Lakiluonnoksessa ei määritellä riittävän tarkasti, miten menetellään tilanteessa, jossa asiakas kieltäytyy maksusetelistä. Jos tähän ei saada selkeää menettelytapaa, on syytä pohtia myös sitä, tuleeko asiakkaalle antaa mahdollisuutta kieltäytyä maksusetelistä. 8d. Mahdollistaako maksusetelijärjestelmä asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen?

10 Asiakkaalla on mahdollisuus vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen maksusetelijärjestelmässä, jos hänellä on riittävästi tietoa sairaudestaan tai muusta palvelun tarpeestaan, kykyä arvioida eri vaihtoehtoja maksusetelin käyttämisessä, riittävästi puolueetonta tietoa tarjolla olevista palveluista ja niiden laadusta sekä kyky tehdä tietoon perustuvia valintoja. 9. Lakiluonnoksen 4 luvussa säädettäisiin asiakkaan mahdollisuuksista valita maakunnan liikelaitos ja sen toimipiste. Antavatko säännökset asiakkaalle tarkoituksenmukaiset mahdollisuudet valita palvelujen tuottaja? Asiakkaalla on riittävä valinnan mahdollisuus, mutta se ei kaikin osin ole tarkoituksenmukaista. Valintaoikeutta voi olla tarpeen rajata jossain tilanteissa, esimerkiksi silloin, kun lastensuojelun tai päihde- ja mielenterveyspalvelujen saaminen viivästyy asiakkaan itsensä tai hänen läheistensä tekemien valintojen seurauksena. 10. Lakiluonnoksen 5 luvussa säädettäisiin asiakassetelin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä. 10a. Ovatko säännökset asiakkaan aseman ja oikeuksien näkökulmasta tarkoituksenmukaisia? Nykyisessä palvelusetelijärjestelmässä kunta määrittää palvelun sisällön ja asettaa palveluntuottajan hyväksymiskriteerit. Maakunnalla pitäisi laissa olla mahdollisuus asettaa hyväksymiskriteerit asiakassetelipalvelun tuottajalle.

11 10b. Turvaako asiakassetelijärjestelmä maakunnalle riittävät ohjaus- ja vaikutusmahdollisuudet järjestämisvastuun kannon näkökulmasta? Maakunnalla pitäisi laissa olla mahdollisuus asettaa hyväksymiskriteerit asiakassetelipalvelun tuottajalle. Lakiluonnoksessa jää epäselväksi maakunnan liikelaitoksen, maakunnan, sote-keskusten sekä erilaisin ostopalvelusopimuksin ja setelijärjestelyin toimivien palveluntuottajien tosiasialliset hankinta-ja alihankintasuhteet sekä maakunnan tosiasialliset ohjaus- ja vaikutusmahdollisuudet. 10c. Ovatko asiakassetelijärjestelmän käyttöönottoa koskevat maakunnan päätöksentekoa koskevat rajaukset riittäviä ja turvaavatko ne asiakkaan valinnanvapauden toteutumisen? 11. Lakiluonnoksen 6 luvussa säädettäisiin henkilökohtaisen budjetin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä. Mahdollistavatko säännökset asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen? Kattavasta palveluohjauksesta on huolehdittava niiden asiakkaiden kohdalla, joilla ei ole riittäviä edellytyksiä itse arvioida palvelutarvettaan. Maakunnan liikelaitoksen on huolehdittava siitä, että budjetin arvo yksilötasolla kattaa palvelutarpeen.

12 12. Valinnanvapauslainsäädännön myötä esitetään potilaslakiin ja sosiaalihuollon asiakaslakiin lisättäväksi uusi luku päätöksenteon tukemisesta (tuettu päätöksenteko). Valinnanvapauslainsäädäntöön sisältyisi potilaille ja asiakkaille erilaisia valinnanmahdollisuuksia (muun muassa suoran valinnan palvelut, maksuseteli, asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti). Näissä erilaisissa valintatilanteissa asiakkaat voivat tarvita tukea valintoja tehtäessä. Onko tuettua päätöksentekoa koskevat säännökset tarkoituksenmukaisia? Päätöksenteossa tukeminen on tarkoitus ulottaa tilanteisiin, joissa asiakkaalla tai potilaalla on vaikeuksia ymmärtää käytettävissä olevia toiminta- ja päätösvaihtoehtoja ja niiden vaikutuksia. Tuettu päätöksentekomalli on uusi ja sote-henkilöstölle vieras käytäntö. Mallista ei ole kokemuksia tai vaikutusten arviointia. Erityisesti tulisi arvioida ja pilotoida uuden käytännön kustannusvaikutuksia. Tukitehtävään nimettävä henkilö ei lain mukaan saisi olla palvelus- ja toimeksiantosuhteessa palvelun järjestäjään eikä tuottajaan, tukea tarjoavien henkilöiden saatavuus ja osaaminen voivat osoittautua ongelmalliseksi. Perusteluissa on todettu, että tuettu päätöksenteko voitaisiin toteuttaa vapaaehtoisvoimin ja maakuntien välisenä ns. vaihtotyönä. Suunnitelma on käytännön tasolta katsoen epärealistinen. Kyseessä on ammatillista osaamista edellyttävä tehtävä, josta muodostuu väistämättä kustannuksia. Esityksessä ei ole millään tavoin arvioitu henkilömäärää, jota tuettu päätöksenteko voisi koskea. Ainakin uuden valinnanvapauslainsäädännön voimaan tullessa tuen tarpeen voi arvioida olevan suurta. Mallin toimivuutta käytännössä ja taloudellisesti on syytä vielä arvioida sekä samalla pohtia, olisiko tämä tehtävä jatkossa osa liikelaitoksen asiantuntijoiden palvelutarpeen arviointi- ja viranomaistehtävää. Kolmannen sektorin mahdollisuuksia ottaa vastaan tuetun päätöksen teon tehtäviä tulee tukea jo uudistuksen valmisteluvaiheessa. 13. Lakiluonnoksen 7 luvussa säädettäisiin palvelun tuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelyistä. 13a. Ovatko säännökset hyväksymismenettelyistä uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?

13 Tuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelyt aiheuttavat maakunnalle runsaasti hallinnollista työtä ja edellyttävät uudenlaista sopimusoikeudellista osaamista ja sitovat runsaasti asiantuntijaresursseja. Maakunnan on voitava määritellä palvelun laadulle riittävän kattavat kriteerit hyväksyessään palvelun tuottajia. 13b. Ovatko säännökset sopimusmenettelyistä uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia? Lainsäädännössä tulisi olla säädös, jonka perusteella maakunta tai suoran valinnan tuottaja voisi puuttua henkilökohtaisen budjetin ja setelipalvelujen tuottajien toimintaan suoraan, jos se havaitsee toiminnassa laadullisia tai muita puutteita. 14. Lakiluonnoksen 8 luvussa säädettäisiin palvelujen tuottamisesta ja palvelun tuottajien velvoitteista. Ovatko säännökset uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia? Palveluntuottajille annettavat velvoitteet raportoida tietoja, joiden perusteella asiakkaat voivat käyttää valinnanvapauttaan ja tehdä valintoja, ovat tarpeellisia. Palvelun tuottajan velvoitteet voivat kuitenkin luoda kynnyksen palvelutuottajaksi ilmoittautumiselle, varsinkin pienten tuottajien osalta. Tuottajien velvoitteet karsivat jo toimivia yrityksiä ja nostavat pienten yritysten kynnystä markkinoille tuloon. Kyse on erityisesti tietojärjestelmiin liittyvistä vaatimuksista sekä raportointivelvoitteista. Raportointiin tulisi olla käytössä julkinen verkkopalvelujärjestelmä.

14 15. Lakiluonnoksen 9 luvussa säädettäisiin palvelun tuottajalle suoritettavista korvauksista. 15a. Ovatko suoran valinnan palveluita koskevat kiinteän maksun osuus ja sen määräytymistä koskevat edellytykset riittäviä turvaamaan palvelujen riittävä rahoitus? Kiinteä tarveperusteinen maksu tuottajalle on periaatteessa hyvä määräytymisperuste, mutta jos tarvekertoimet ovat puutteellisia, tämä voi käytännössä kannustaa tuottajaa ohjaamaan suuria kustannuksia tai niiden riskiä aiheuttavia asiakkaita liikelaitoksen tai toisen suoran palvelun tuottajan hoidettavaksi. Määräytymisperuste voi myös kannustaa kohdennettuun asiakashankintaan. Ennen valinnanvapauden käyttöönottoa tulee toteuttaa paikallisia pilotteja uudenmallisen valinnanvapauden kokeilemiseksi. Valinnanvapauden korvaustasosta ja ikäpainotuksista on tehtävä riittävät valtakunnalliset ja maakuntakohtaiset simulointilaskelmat taloudellisten riskien minimoimiseksi. 15b. Ovatko säännökset muista korvauksista uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia? Maakunnan mahdollisuus sopia muista korvauksista palvelun tuottajan kanssa on kannatettavaa ja sen avulla on mahdollisuus lisätä asukkaiden alueellista yhdenvertaisuutta sekä kaventaa alueellisia hyvinvointi- ja terveyseroja.

15 16. Lakiluonnoksen 11 luvussa säädettäisiin lain voimaantulosta. Ovatko 71 :n mukaiset siirtymäsäännökset uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia? Sote-uudistuksen tavoitteena on antaa maakunnan omistamille, yksityisille ja yhdistysten omistamille yhtiöille yhdenvertaiset mahdollisuudet toimia markkinoilla. Tuottajien on mahdollista rekisteröityä palveluiden tuottajiksi alkaen. Julkisella puolella on erittäin lyhyt aika muodostaa nykyisistä terveyskeskuksista eriytettyjä yhtiöitettyjä sote-keskuksia. Yksityisellä puolella on pitkälti valmiit rakenteet ja toimintamallit. Asetelma ei sinänsä luo tasavertaista tilannetta. Lainsäädännössä ei tule olla siirtymäaikaa, vaan valinnanvapausmallin käyttöönotto asteittain ja samanaikaisesti koko maassa niin yksityisen kuin julkisomisteisen tuotannon osalta on perusteltua. Uudistukseen liittyvien tarvittavien tietojärjestelmämuutosten suunnittelu voi käynnistyä vasta lainsäädännön toiminnallisten yksityiskohtien selkiydyttyä. Tiedolla johtamiseen liittyvien maakunnallisesti/valtakunnallisesti yhteneväisten tietojärjestelmien ja tiedonkeruutapojen merkitys korostuu ja tämä edellyttää riittävää valmisteluaikaa. Valtion toimesta on varmistettava, että valtakunnantasoinen yhteinen tietojärjestelmäekosysteemi on toteutettavissa ennen valinnanvapauslainsäädännön käyttöönottoa. 17. Antaako esitys maakunnille riittävät edellytykset järjestämisvastuun toteuttamiseen? Lukuun 9 sisältyvät asetuksenantovaltuudet ovat epätarkoituksenmukaisia ja maakuntien itsehallinnon ja järjestämisvastuun vastaisia.

16 18. Antaako esitys riittävät edellytykset sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoiden syntymiseen? Palveluntuottajille asetettavista ehdoista ja tuottajakorvauksista riippuu, miten markkinat lopulta muotoutuvat. Todennäköistä on, että terveydenhuollon markkinat syntyvät suuriin kaupunkikeskuksiin, mutta ei haja-asutusalueelle. Sosiaalipalveluihin liittyviä markkinoita voi sen sijaan henkilökohtaisen budjetin myötä syntyä myös harvemmin asutuille alueille. Riskinä on sotepalvelujen markkinoiden keskittyminen yrityskauppojen myötä. Tuottajille asetettavat vaatimukset karsivat erityisesti suoran valinnan palvelujen tuottajista pois pienet yritykset. 18b. Antaako esitys riittävät edellytykset pienten toimijoiden toimimiseen sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoilla? Jos ei, miten esitystä tulisi muuttaa? Lain tulisi mahdollista, että pienten palveluntuottajien käytössä on julkinen verkkopalvelujärjestelmä raportointiin yms. Todennäköistä on, että mittakaavaetujen ja fuusioiden myötä markkinat keskittyvät tulevaisuudessa suuremmille tuottaja-organisaatioille. Erityisesti pienille tuottajille markkinoille tulon kynnyksiä ovat tietojärjestelmäpalveluihin liittyminen sekä moninaiset raportointivelvoitteet varsinkin, jos tuottajat eivät voi hyödyntää maakunnan tarjoamia yhteisiä tietojärjestelmiä. 19. Miten ihmisen lisääntyvä mahdollisuus valita palveluntuottaja ja vaikuttaa siten palveluihinsa vaikuttaa ihmisen hoitoon? Valinnanvapaus ja sen myötä lisääntyvä kilpailu asiakkaista parantanee palvelun laatua ja nopeuttaa hoitoon pääsyä. Uudistus lisännee erityisesti terveyspalvelujen kysyntää ja kysynnän lisääntyminen voi kohdentua myös epätarkoituksenmukaisella tavalla uudistuksen tavoitteisiin nähden. On kuitenkin vaikeaa arvioida, kuinka uudistus lopulta vaikuttaa asiakkaiden valintoihin, sillä esimerkiksi mainonta ja markkinointi ohjaavat kuluttajien valintoja.

17 20. Onko laki tarkoituksenmukainen hammashoidon näkökulmasta? Suun terveydenhuollon muuttuminen suoran valinnan palveluksi parantaa palvelujen saatavuutta, mikä on asiakkaan kannalta hyvä asia. Maantieteellinen keskittyminen on kuitenkin todennäköistä, joten alueellista tasa-arvoa uudistus ei parantane. Uudistuksen riskinä on kustannusten kasvuun, kun asiakkaille syntyy oikeus valita yksityinen palveluntuottaja julkisen terveydenhuollon asiakasmaksuilla. Suun terveydenhuollon saatavuuden paraneminen myös lisännee palvelujen kysyntää. Tästä voi aiheutua lisäkustannuksia edellä mainitun yksityiseltä julkiselle siirtymisen aiheuttamien lisäkustannuksen ohella. Keskeistä on, millä kapitaatiohinnalla palveluntuottajat ottavat vastuulleen asiakkaan suun terveydenhuollon vuodeksi. Hammashuollossa on varmistettava markkinan toimivuus huolehtimalla pienten yrittäjien taloudellisista toimintamahdollisuuksista. 21. Onko uudistuksen vaikutukset arvioitu näkemyksenne mukaan oikein ja riittävästi? Valmistelun keskeneräisyys ja loppuvaiheessa tehdyt muutokset ovat hankaloittaneet vaikutusarviointien tekoa. Vaikutusarvioinnin haasteet liittyvät siihen, että arviointi edellyttäisi kokeiluja, joiden perusteella erilaisia valinnanvapausmekanismeja voitaisiin aidosti testata. 22. Miten arvioitte uudistuksen vaikuttavan oman taustaorganisaationne tai jäsenorganisaatioidenne asemaan? 23. Muut vapaamuotoiset huomiot hallituksen esitysluonnoksesta. 24. Yksilöidyt säädösmuutosehdotukset.