Terveyspalvelualan Liiton lausunto luonnoksesta hallituksen esitykseksi laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä

Transkriptio

1 Sosiaali- ja terveysministeriö Kirjaamo Viite: STM090:00/2013 Terveyspalvelualan Liiton lausunto luonnoksesta hallituksen esitykseksi laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen toteuttamiseksi on valmisteltu ehdotus laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi. Sosiaalija terveydenhuollon järjestämislain valmisteluryhmä on valmistellut loppuraportin, jossa todetaan uudistuksen pääperiaatteet. Uudistuksen keskeinen tarkoitus on taata ihmisille yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa. Uudistettaessa järjestämisen, rahoituksen, kehittämisen ja valvonnan periaatteita tulee Terveyspalvelualan Liiton mielestä ohjaavana tavoitteena olla rahoituksellisesti kestävä järjestelmä, jossa laadukkaita terveyspalveluita on saatavilla. Lausunto on laadittu tämän tavoitteen lähtökohdista. Nostamme lausunnossa esiin erityisesti muutamia pykäliä, joiden sisältö vaikuttaa ja rajaa palvelujen tuotantoa. Lausuntopyynnössä on pyydetty vastaamaan Internetissä olevaan kyselyyn. Kyselyyn vastaamisen sijasta jätämme esityksestä tämän erillisen lausunnon. Internetissä oleva kyselyssä ei pystytä nostamaan esille kaikkia näkemyksemme mukaan keskeisiä asioita. Terveydenhuoltojärjestelmän kehittämisestä Terveydenhuollon rakenteiden uudistaminen on välttämätöntä. Tavoitteena tulee olla rahoituksellisesti kestävä järjestelmä, jossa laadukkaita terveyspalveluita on saatavilla. Terveydenhuollon perusongelmana on järjestelmän rahoituksellinen kestävyys. Terveydenhuoltomme on rakennettu tilanteessa, jossa työikäisen ja työssäkäyvän väestön määrä suhteessa muihin väestöryhmiin oli hyvin toisenlainen. Tulevina vuosina tapahtuva ikärakenteen muutos johtaa ikääntyneen väestön määrän lisääntymiseen suhteessa työikäiseen väestöön. Väestön ikääntyessä palvelutarpeet kasvavat samanaikaisesti kun veronmaksajien määrä vähenee. Myös eliniän pidentymisellä on huomattavia vaikutuksia järjestelmän kantokykyyn. Järjestelmän kyvyttömyys vastata haasteisiin näkyy kärjistetysti ongelmana saada palveluja. Erityisesti julkisen perusterveydenhuollon ongelmana on jonotilanne. Noin 80 % suomalaisista ei pääse julkisella sektorilla lääkäriin kahden

2 viikon kuluessa. Palvelujen saatavuus sekä kestävä julkinen talous on mahdollista turvata vain tehokkaasti ja laadukkaasti järjestetyillä ja tuotetuilla sosiaali- ja terveydenhuollon palveluilla. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen ja edelleen järjestämislain keskeisenä tavoitteena tulee olla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen tehokkaasti ja laadukkaasti. Näin pystymme vastaamaan muihin palvelurakenneuudistuksen yhteydessä esitettyihin tavoitteisiin kuten edistämään hyvinvointia ja terveyttä, takaamaan kaikille yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut, kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja tai varmistamaan toimivat palvelu- ja hoitoketjut. Nyt toteutettavien uudistusten tulee mahdollistaa julkisen sektorin toiminnan tuottavuuden aito kohentuminen. Tämä edellyttää perusteellisia muutoksia toimintatavoissa, joilla julkiset palvelut järjestetään ja tuotetaan. Resurssien siirtäminen toimintalogiikaltaan nykyisenkaltaisen järjestelmän sisällä ei ratkaise ongelmia. Esityksessä hyödynnetään varsin rajallisesti niitä keinoja, joilla toiminnan tehokkuutta ja tuottavuutta on mahdollista parantaa pitkäjänteisesti ja tavoitteellisesti. Palvelujen järjestäjien ja tuottajien erottaminen, tasapuolinen kilpailu ja asiakkaiden valinnanvapauden lisääminen ovat monissa muissa maissa sekä monilla muilla toimialoilla todistettu keinoiksi parantaa tuotettujen palvelujen saatavuutta, tehokkuutta ja laatua. Tulevaisuuden terveyspalvelujärjestelmä tulee rakentaa mallille, jossa potilaan valinnanmahdollisuus ohjaa koko palvelujärjestelmää kehittämään toimintaansa hyvien käytäntöjen ja parhaiden toimintamallien suuntaan. Palvelujen järjestäjien ja tuottajien erottaminen Toiminnan tehokkuuden ja tuottavuuden parantamisen, kustannusten arvioinnin ja vertailun sekä kilpailun ja ihmisten valinnanvapauden lisäämisen edellytys on palvelujen järjestäjien ja palvelujen tuottajien erottaminen. Lakiesitys rakentuu kuitenkin ajatukselle kuntasektorin sisäisen toiminnan tehokkuudesta ja voimasta. Esityksessä näkyy vahvana tavoitetila kunnista ja kuntayhtymistä, jotka paitsi tuottavat itse mahdollisimman suuren osan palveluista, niin myös toimivat toisilleen palveluiden tai hyödykkeiden myyjinä. Tulevaisuudessa tarvitsemme järjestelmän, jossa tilaaja miettii, mitä palveluja tarvitaan (laatu, määrä, laajuus) ja tuottaja sen, miten palvelutarpeeseen vastataan (tuotteet, tuotteiden hinnoittelu, tuotantoprosessit ja niiden kehittäminen). Palvelujen järjestäjän ja tuottajan erottamiseen liittyviä tunnistettuja hyötyjä ovat mm. paremmin ja nopeammin reagoiva palvelutuotanto, jatkuva tuotekehityksen ja palvelutuotteiden arvioinnin kehittyminen: tehdäänkö ylipäänsä oikeita asioita ja tehdäänkö oikeat asiat oikein (asiakaslähtöisyys, vaikuttavuus, tuotteistaminen) sekä kustannustietoisuuden ja tehokkuuden lisääntyminen (toiminnan ja kustannusten läpinäkyvyys vertailtavuus ja mitattavuus). Sisään järjestelmään tulee rakentaa aitoja mahdollisuuksia ja insentiivejä muutosten aikaansaamiseksi.

3 Palveluntuottajien tasavertaiset toimintaedellytykset Tasavertaisilla, kilpailuneutraaleilla toimintaolosuhteilla tarkoitetaan markkinoilla toimivien palveluntuottajien tasapuolisia toiminta- ja kilpailuedellytyksiä. Kilpailuneutraliteetti edellyttää, että mikään toimija ei saa toisiin nähden epäreilua ja oikeudetonta kilpailuetua (tai -haittaa), vaan kaikkia kohdellaan samalla tavalla organisaatiomuodosta ja omistuspohjasta riippumatta. Nyt lausunnolla oleva esitys ei paranna tilannetta terveydenhuollon palvelumarkkinoilla. Päinvastoin on nähtävissä, että neutraliteettiongelmat lisääntyvät. Esityksessä tämä konkretisoituu pyrittäessä mahdollistamaan kuntien suorat palveluostot toinen toisiltaan. Riskinä on, että palvelutuotantoa ohjataan muilla kuin tuotannon tarkoituksenmukaisuusperusteilla. Tämä suunta on veronmaksajien kannalta erittäin kallis, eikä järjestely täytä EU-sääntelyn vaatimuksia. Järjestämislain kokonaisuus Nyt käsittelyssä olevan esityksen tavoitteena on ollut uudistaa terveydenhuollon järjestämistä. Hallitusohjelman tai muidenkaan tehtyjen päätösten- mukaan tarkoituksena ei ole ollut vaikuttaa siihen tapaan, jolla terveyspalveluita tuotetaan. Esitys sisältää kuitenkin lukuisia kohtia, joilla käytännössä vaikutetaan tuotantotavan valintaan. Tuotantotavan valinnan rajoittaminen rajaa mahdollisuutta kehittää terveydenhuoltoa tehokkaaseen suuntaan. Esitys ei myöskään vastaa hallitusohjelman kirjausta, jonka mukaan kunnilla on jatkossakin mahdollisuus päättää tuottavatko ne palvelut itse vai ostavatko ne yrityksiltä tai järjestöiltä. Terveyspalvelualan Liitto kiinnittää erityistä huomiota seuraaviin esityksen yksityiskohtiin: Perustason alue ja erikoissairaanhoito, lakiluonnoksen 13 Ehdotuksen 13 :n mukaan sosiaali- ja terveysalueiden vastuukunnat voivat sopia keskenään sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta. Palvelujen tuottamisesta laaditun sopimuksen tulee perustua suunnitelmaan erityisvastuualueella toteutettavista palveluista. Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen vastuukunta voi sopia alueeseen kuuluvien kuntien kanssa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta. Lakiluonnoksen perusteluissa on nimenomaisesti todettu, että säännökset mahdollistaisivat sen, että sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden välillä voitaisiin sopia niiden itsensä tuottamien palvelujen hyödyntämisestä alueen palvelutuotannossa ilman että palvelujen hankinta pitäisi kilpailuttaa hankintalain edellyttämällä tavalla. Kirjaus on erittäin ongelmallinen EU-hankintasääntelyn näkökulmasta. Hankintadirektiivin lähtökohtana on kilpailuttaminen, ja edellytykset siitä poikkeamiseen ovat varsin tiukat. Tämä lähtökohta todettiin myös järjestämislain jaostossa, joka käsitteli asiaa. Jaosto ei päässyt yksimielisyyteen siitä, onko tämäntyyppinen kirjaus lainmukainen.

4 Esityksessä ei myöskään ole millään tavoin kiinnitetty huomiota kuntien järjestämisvastuun kannalta keskeiseen tarkoituksenmukaisuuteen, vaan todettu, että julkiset toimijat voivat ostaa toisiltaan palvelua kilpailuttamatta sitä, riippumatta siitä, onko se veronmaksajien tai palvelun tarjoajien kannalta tarkoituksenmukaista ja kokonaistaloudellisesti edullisinta. Hankintasääntelyn perimmäinen tarkoitus on varmistaa verovarojen tehokas käyttö. Lisäedellytykseksi em. hankinnoille on asetettu, että sopimuksen mukaisia palveluja ei tuoteta samanaikaisesti avoimille markkinoille. Tämä on sinällään välttämätön kirjaus, mutta se jättää edelleen avoimeksi lukuisia kysymyksiä, kuten avoimen markkinan määrittelyn ja ne tilanteet, joissa markkina on muodostunut julkisen järjestämisvastuun piirissä oleville toiminnoille (kuten laboratoriopalvelut tai sairaankuljetus). Järjestämislain jatkovalmistelussa edellä kuvattu ongelma on ratkaistava selkein säännöin ja siten, että ratkaisu on tarkoituksenmukainen sekä kestää EUoikeudellisen tarkastelun. Hankintalainsäädännön kiertäminen ei voi olla tarkoituksena, vaan tavoitteena tulee olla kokonaisedullisimman vaihtoehdon valinta. Järjestämisvastuun jakautuminen sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueen välillä, luonnoksen 11 Esitysluonnoksen 11 :ssä lähtökohtana on, että sosiaali- ja terveysalueen vastuukunta järjestää kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä hoitaa muut sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävät. Perustason alueen vastuukunta voi pääsäännöstä poiketen järjestää erikoissairaanhoidon palveluja jos sosiaali- ja terveysministeriö on myöntänyt sille luvan tätä toimintaa varten. Pykälän yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan, että ehtona luvalle järjestää erikoissairaanhoidon palveluja ovat asianmukaiset tilat, varustus ja henkilöstö. Vaatimus omasta henkilökunnasta tarkoittaa esityksen mukaan sitä, että palveluja ei voi hankkia ostopalveluna. Esitys rajaa merkittävästi mahdollisuuksia perustason alueen mahdollisuuksia valita tuotantotapa. Esitystä ei ole myöskään perusteltu millään lailla. Julkisuudessa keskustelu on kilpistynyt yhteen sairaalaan, mutta tosiasiassa kirjaus tällaisenaan vaikuttaisi ostopalvelutoimintaan paljon laajemmin; se muun muassa saattaisi estää leikkausjonojen purun ostopalveluna. Esityksen jatkovalmistelussa on huolehdittava, ettei lainsäädännöllä rajata tarkoituksenmukaista ostopalveluiden käyttöä. Koulutuskorvaus muulle terveydenhuollon toimintayksikölle, luonnoksen 54 Koulutuksen työnantajarajauksia eivät tällä hetkellä ohjaa selkeät laatukriteerit, vaikka se olisi paitsi koulutuksen laadun, myös palveluntuottajien tasavertaisen kohtelun näkökulmasta perusteltua. EVO-korvauksen maksaminen kunnalle 9 kuukauden pituisesta terveyskeskusjaksosta on laissa edelleen sidottu ohjaajan virkasuhteisuuteen. Siten, mikäli

5 kunta ulkoistaa palvelut ja ohjaava lääkäri ei ole palvelussuhteessa kuntaan, kunta ei ole oikeutettu EVO-korvaukseen, vaikka terveysasemalla koulutettaisiin erikoistuvia lääkäreitä. Säännös suosii selvästi julkisia palveluntuottajia, sillä koulutus- ja ohjauspalvelu on työnantajasta riippumatta samansisältöistä. Säännös haittaa myös palvelutuotantotapojen neutraalia vertailua kunnissa. Muita kuin kunnallisia palveluntuottajia, joille koulutuskorvausta on mahdollista maksaa, on varsin rajallisesti. Pidämme perusteltuna, että muitakin palveluntuottajia on, mutta useampikin terveydenhuollon toimintayksikkö varmasti täyttäisi laatukriteerit. Yhteenveto Lausuttavana oleva järjestämislain luonnos ei kokonaisuutena vie kohti rahoituksellisesti kestävää järjestelmää, jossa on saatavilla laadukkaita terveyspalveluita. Esitys ei sisällä riittäviä uudistusehdotuksia pyrittäessä vastaamaan julkisen talouden tasapainottamisen vaatimuksiin. Näkemyksemme mukaan valmistelua tulee jatkaa seuraavien tavoitteiden toteuttamiseksi: Erotetaan palveluiden järjestäjä ja tuottaja Lisätään asiakkaiden valinnanvapautta. Lisätään palveluntuottajien välistä kilpailua Kehitetään järjestelmän ja tuotettujen palvelujen läpinäkyvyyttä ja kustannustietoisuutta Taataan palveluntuottajien tasapuoliset kilpailu- ja toimintaedellytykset Kunnioittaen, Merja Hirvonen Toimitusjohtaja Terveyspalvelualan Liitto