PÄIHDETYÖN TULOKSELLISUUS näyttöjä vai käytännön viisautta? Miten syyttäjät suhtautuvat huumeidenkäyttäjiin? Buprenorfiini yleistynyt ongelmapäihteenä

Transkriptio

1 Päihdealan erikoislehti Miten syyttäjät suhtautuvat huumeidenkäyttäjiin? PÄIHDETYÖN TULOKSELLISUUS näyttöjä vai käytännön viisautta? Buprenorfiini yleistynyt ongelmapäihteenä A-klinikkasäätiön koulutustarjonta

2 SISÄLTÖ Kansallinen alkoholiherätys TEUVO PELTONIE MI Päihdetyön tuloksellisuus tutkimusnäyttöjä vai käytännön viisautta? RAUNO MÄKELÄ Huumehoidon tietojärjestelmä : Buprenorfiini yleistynyt ongelmapäihteenä AIRI PARTANEN Syyttäjän näkökulma huumeiden ongelmakäyttäjien hoitoon LEENA METSÄPELTO Luettavaa Ohjelmasta toiseen ja takaisin KATI RANTALA Keskustelua: Tieteen objektiivisuus ja kriittisyys sekä opiaattiriippuvuuden hoito MIKKO SALASPURO Kiitos ja hyvästi, tai näkemiin PERTTI HEMÁNUS Päihdepäivien 2003 antia A-klinikkasäätiön koulutusohjelma 2004 Kun pahaa torjutaan pahalla HEIKKI BOTHAS Keskustelua: Millä korvataan hinta-ase alkoholipolitiikassa? TEUVO PELTONIEMI Uutisia A-klinikkasäätiö ja Tiimi toivottavat Hyvää Joulua ja Onnellista Vuotta 2004 yhteistyökumppaneilleen, asiakkailleen ja Tiimin lukijoille. Joulutervehdyksiin varaamamme rahat olemme lahjoittaneet Helsingin Vinkkiin käytettäväksi asiakaskahvilan joulutarjoiluihin. Päihdealan erikoislehti Ilmestyy kuutena numerona Perustettu 1965 JULKAISIJA A-klinikkasäätiö TOIMITUS päätoimittaja Teuvo Peltoniemi toimitussihteeri Auli Saukkonen ulkoasu Kaija Savola TILAUKSET A-klinikkasäätiö, Fredrikinkatu 20 B 18, Helsinki, puhelin (09) , telefax (09) Vuosikerta 20 euroa TOIMITUSNEUVOSTO professori Pertti Hemánus tutkimusprofessori Marja Holmila viestintäpäällikkö Hanna Kohi johtaja Marja-Leena Nousiainen johtaja Katriina Pajupuro päätoimittaja Teuvo Peltoniemi johtaja Matti Rohunen neuvotteleva virkamies Tapani Sarvanti sosiaaliterapeutti Mailis Taskinen kehittämispäällikkö Leena Warsell (pj.) toiminnanjohtaja Harri Vertio A-KLINIKKASÄÄTIÖ toimitusjohtaja Lasse Murto johtava ylilääkäri Rauno Mäkelä talousjohtaja Kari Pätynen henkilöstön kehittämispäällikkö Tuula Annala tiedotuspäällikkö Teuvo Peltoniemi kehittämispäällikkö Ari Saarto Hallitus tutkimusprofessori Salme Ahlström sosiaalijohtaja Marja-Liisa Grönvall varatuomari Jyrki Kivistö (pj.) sosiaalitoimenjohtaja Maija Kyttä sosiaalijohtaja Sakari Laari tulosyksikön johtaja Leila Lahti erityispalvelujohtaja Jussi Merikallio sosiaalityönpäällikkö Heikki Lätti pääjohtaja Vappu Taipale sosiaaliterapeutti Lasse Lehmusoksa (työntekijöiden edustaja) Tiimissa julkaistut kirjoitukset edustavat kirjoittajiensa, eivät välttämättä A-klinikkasäätiön kantaa. Tiimin kirjoitukset julkaistaan myös lehden internet-versiossa ( PAINOPAIKKA Painotalo Auranen Oy, Forssa Kannen kuva: Pekka Hänninen ISSN

3 PÄÄKIRJOITUS TEUVO PELTONIEMI KANSALLINEN ALKOHOLIHERÄTYS EU -siirtymäajan jälkeen Suomi on heräämässä uuteen alkoholipoliittiseen todellisuuteen. Alkoholin hintaa on päätetty laskea keskimäärin kolmanneksella, jotta ehkäistäisiin Viron halvemman alkoholin valuminen Suomen markkinoille ensi keväänä. Kahden huonon vaihtoehdon edessä hallitus päätti, että hinnanalennusten tie olisi järkevämpi vaihtoehto, pysyisiväthän ainakin viinarahat silloin kotimaassa. Ennen lopullista päätöstä yhä useampi poliitikko on kuitenkin alkanut ääneen epäillä hinnanalennusten mielekkyyttä tosissaanko vai jälkiviisauden varmistamiseksi mutta varsinkin alennusten painottuminen väkeviin juomiin on vaivannut monia. Valtioneuvosto on antanut periaatepäätöksen alkoholipolitiikan linjauksista ja on tarkentamassa alkoholiohjelmaa vuosille Sinänsä järkevä ohjelma sisältää tuttuja asioita ja ehkä kokonaan uutta olisi ollut vaikea keksiäkään. Ministeri Liisa Hyssälä on varmaan oikeassa korostaessaan, että päätavoite on voimien kokoaminen ja yhteen hiileen puhaltaminen. Sinänsä alkoholiohjelman laajasti saama ymmärtämys kertoo, että alkoholiasioiden suuri merkitys terveys- ja sosiaalipolitiikassa aletaan oikeasti tajuta. Ohjelmassa on joukko painopisteitä, jotka päihdetyön näkökulmasta osuvat hyvin yksiin sen kanssa, mitä mm. A-klinikkasäätiö on viime vuosina tehnyt: nuorten päihteidenkäytön vähentäminen, lasten ja perheiden hyvinvoinnin edistäminen ja alkoholin riskikäytön vähentäminen. Mutta yleistavoite kokonaiskulutuksen kääntäminen laskuun on kovin epärealistinen, kun samanaikaiset alkoholipoliittiset ratkaisut lisäävät kulutusta. Ehkä pitäisikin pyrkiä ensin haittojen ja riskien vähentämiseen ja toivoa sen heijastuvan myös kulutuksen laskuun, niin kuin teoria olettaa. Haittojen vähentäminen olisi varmasti myös yleisesti helpompi yhteisenä päämääränä, sillä kukapa alkoholinkäytöstään haittoja haluaisi. Suurena pulmana alkoholiohjelmassa on, että se luottaa liikaa siihen, että jo eri toimijoiden ja toimenpiteiden nivouttaminen lisää synergiaa ja tehokkuutta. Resursseja kuitenkin tarvitaan lisää, sillä muuten ohjelma jää toivomuspaperiksi. Rahaa ei ole tiedossa päihdehuoltoon, vaikka ensi huhtikuun jälkeen ainakin akuuttihaittojen hoidon tarve varmasti lisääntyy. Itse ohjelmaan on varattu miljoona euroa, mutta lienee suunnitelmia, että ministeriö käyttäisi rahan kokonaan itse. Sellainen menettely olisi järjestöjen näkökulmasta erittäin väärä signaali. Ilman resurssitukea on vaikea vähentää päihdehaittoja edes kumppanuusyhteistyön avulla. Ministeri Hyssälä korostaa, että alkoholiohjelma kytketään yhteen kansallisten sosiaali- ja terveysohjelmien kanssa. Tämä onkin aiheellista, sillä erilaiset psykososiaaliset ongelmat liittyvät toisiinsa. Laajempi näkökulma vain valitettavasti tuo mukanaan keskinäisen kilpailun, jossa alkoholiasiat eivät välttämättä ole vahvoilla. Siksi alkoholirahojen korvamerkitseminen olisi tärkeää. Suomen alkoholiohjelmaa laaditaan tilanteessa, jonka alkuun sysääjä oli ensin Suomen ja nyt Viron liittyminen Euroopan Unioniin. Ei olisi kovin epäloogista, jos hallitus kääntyisi EU:n puoleen myös alkoholihaittojen yhteisen torjunnan vahvistamiseksi. Eihän alkoholi ole vain Suomen ongelma. On todennäköistä, että pitkällä tähtäimellä EU:ssa alkoholin hinta ja alkoholipolitiikka edelleen harmonisoituvat. Kun unioni tunnetusti on lehmänkauppojen jättiareena, hallitus voisi neuvotella Suomelle alkoholipolitiikan keinoja ja resursseja myöntyessään kannattamaan muita asioita. Niinhän muutkin maat hankkivat EU:sta ylimääräisiä resursseja kansallisten asioidensa hoitoon. Kiltit jäsenet varmaankin pääsevät taivaaseen, mutta tuhmat ja vaativat silti hyötyvät unionista eniten. 3

4 RAUNO MÄKELÄ Päihdetyön tuloksellisuus: TUTKIMUSNÄYTTÖJÄ VAI KÄYTÄNNÖN VIISAUTTA? KAIJA SAVOLA Mihin päihdetyön pitäisi perustua? Monien tutkijoiden kannan mukaan vain tutkimuksissa tehonsa osoittaneita hoitomuotoja pitäisi käyttää, muut menetelmät ovat epäeettisiä ja resurssien tuhlausta. Mutta onko näin? Suomalaisella päihdetyöllä on juurensa erityisesti sosiaalityössä luvulla myös lääketieteilijät olivat suunnittelemassa A-klinikkamallia, joka kuitenkin vakiintui sosiaalityöpainotteiseksi. Lääketieteellinen tietämys on vuosikymmenten myötä vaikuttanut etenkin katkaisu- ja vieroitushoitojen ja viimeisimmäksi useiden huumehoitojen sisältöön. Myös hoitotiede on ollut vaikuttamassa sairaanhoitajien työn kautta. Sosiaalitieteillä ja lääketieteellä on päihdetyössä osin erilaiset tutkimusperinteet. Sosiaalitieteilijät suosivat kvalitatiivisia aineistoja, syvähaastatteluja, osallistuvaa havainnointia sekä asiakkailta ja hoitotyöntekijöiltä kertyvää hiljaista tietoa. Päihdelääketiede suosii kvantitatiivista tietoa ja satunnaistettuja koeasetelmia, joissa tiettyä hoitomenetelmää verrataan lumehoitoon tai hoidotta jäämiseen. Molemmat perinteet ovat tarpeellisia, kun kehitetään hoitomuotoja, hoito-organisaatioita ja hoitotaitoja kohti hoidon parempaa tuloksellisuutta. TUTKIMUSNÄYTTÖÖN PERUSTUVA PSYKOSOSIAALINEN HOITO Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin puitteissa työskentelee Käypä hoito päihdelääketieteessä -työryhmä. Sen työssä keskeisenä tausta-aineistona on ollut ruotsalainen kaksiosainen teos Behandling av alkohol- och narkotikaproblem, en evidensbaserad kunskapssammanställning. Sen yli 850 sivulle on koottu tiedot kaikista vuoteen 2000 mennessä eri puolilla maailmaa tehdyistä riittävän laadukkaista satunnaistetuista hoitotutkimuksista. Raportissa käsitellään yhteensä yli 600 tutkimusta. Itse olen perehtynyt erityisesti alkoholiongelmien hoitoon kohdistuneisiin tutkimuksiin, joita niitäkin ruotsalaisteokseen oli koottu 139, pääosa Pohjois- Amerikassa tehtyjä. Tutkimusten menetelmät ovat olleet vaihtelevia, tutkimusaineistot vaihtelevia ja tuloskriteerit ovat vaihdelleet. Seuranta-ajat ovat yleensä olleet lyhyitä. Näin ollen yleispätevien johtopäätösten tekeminen on ollut vaikeaa. Kuitenkin tästä tutkimustuloskoosteesta täyden- 44

5 nettynä muutamilla uusimmilla tutkimusraporteilla olen löytänyt seuraavanlaisia käytännön päihdetyön kannalta ehkä merkityksellisiä johtopäätöksiä: 1. Hoito tuottaa paremman tuloksen kuin hoidotta jääminen. Vertailua on voitu tehdä vain lievien alkoholiongelmien osalta, koska vaikeammissa tilanteissa satunnaistamista ei hoitoa -ryhmään ei ole voitu eettisistä syistä tehdä. Hoito näyttää olevan tuloksellisempaa kuin hoidotta jääminen tai hoitojonossa oleminen. 2. Lievissä ongelmissa korkeintaan lievä riippuvuusaste, mutta kuitenkin alkoholin suurkulutusta mini-interventiot ovat yhtä tehokkaita kuin laajemmat hoito-ohjelmat. Motivoiva haastattelu voi lisätä muiden hoitomuotojen tehoa ja edistää hoitoon hakeutumista. Myös kirjallinen itseapumateriaali voi olla yhtä tuloksellista kuin käynti hoitotyöntekijän luona. 3. Vaikeissa ongelmissa riippuvuus ja usein samalla muitakin ongelmia monipuoliset ja pidemmät hoito-ohjelmat ovat tehokkaampia kuin mini-interventiot. Esim. palveluohjaus sopii asunnottomille. Varhainen hoitoon hakeutuminen ja hoidon pitkä kesto voivat olla tärkeämpiä tekijöitä kuin hoidon intensiteetti. 4. Spesifit hoitomenetelmät, joissa on selkeä struktuuri ja selkeästi määritellyt interventiot, ovat tehokkaampia kuin tavanomainen hoito. Spesifiin hoitomalliin sisältyy usein yksityiskohtainen hoitomanuaali. Näissä hoitomuodoissa painopiste on ajankohtaisessa juomiskäyttäytymisessä, ei niinkään menneisyydessä tai juomisen mahdollisissa syissä. Tavanomaisella hoidolla on useissa tutkimuksissa tarkoitettu yleisesti tukea antavia, strukturoimattomia keskusteluja yhdistettynä konkreettisten sosiaalisten pulmien käsittelyyn. Kognitiivinen käyttäytymisterapia ja 12 askeleen hoitomalli ovat esimerkkejä spesifeistä menetelmistä. Sellainen on myös amerikkalainen yhteisövahvistusohjelma (CRA), johon sisältyy palkintoja toivotusta käyttäytymisestä sekä tukea läheisiltä ja työelämältä. Useimmissa tutkimuksissa kognitiivinen käyttäytymisterapia ja CRA ovat olleet tehokkaampia kuin tavanomainen hoito, mutta erot ryhmien välillä ovat hävinneet 12 kuukauden seurannassa. Myös 12 askeleen ohjelmasta on julkaistu tavanomaista hoitoa parempia tuloksia ainakin laitoshoidossa. 5. Eri spesifien hoitomuotojen välillä ei ole selkeitä tuloksellisuuseroja. Esim. ei ole todettu selvää eroa avohoidon ja laitoshoidon välillä, koskien myös asunnottomia. Dynaamiset ja vuorovaikutukselliset terapiat ovat tuottaneet samanlaisia tai vähän huonompia tuloksia kuin käyttäytymisterapiat. 6. Pari- ja perheterapiat ovat tuloksellisia. Kaikenlaisten hoitojen tehokkuus näyttää lisääntyvän, kun myös läheiset osallistuvat hoitoon. Jopa pelkästään läheisten hoito voi vähentää juovan perheenjäsenen juomisen määrää. Pariterapia voi olla myös hyödyllistä perheen lapsille tai voi vähentää perheväkivaltaa. 7. Psykiatriset potilaat, joilla on alkoholiongelmia (kaksoisdiagnoosi), tarvitsevat integroitua hoitoa. Monilla alkoholiongelmaisilla on primaarisia tai sekundaarisia mielenterveyspulmia. Psykiatristen ja päihdetyön hoitomenetelmien integroiminen samanaikaisesti yhteen hoitopaikkaan ja yhteen hoito-ohjelmaan näyttää olevan paras ratkaisu, eikä esim. ensin raitistuminen ja sen jälkeen varsinainen psykiatrinen hoito. Useimmat satunnaistetut psykososiaalisten menetelmien hoitotutkimukset, jotka on tehty huumeidenkäyttäjille, on tehty samanaikaisesti annettavan korvaushoidon tai muun lääkehoidon ohella. Hoito-ohjelmaan liitetyt psykososiaaliset osuudet näyttävät lisäävän jonkin verran lääkkeellisen hoidon tehoa, mutta pelkästään psykososiaalisen osuuden vaikuttavuudesta on vaikeampi tehdä arviota huumeidenkäyttäjien kuin alkoholiongelmaisten kohdalla. NÄYTTÖÖN PERUSTUVA LÄÄKKEELLINEN HOITO Ruotsalaisen raportin ja muiden satunnaistettujen hoitotutkimusten perusteella voidaan yleisluontoisesti päätellä, että ainakin seuraavat lääkkeelliset hoitomuodot ovat tehokkaita ja näin ollen suositeltavia: Bentsodiatsepiinit ovat hyviä alkoholiriippuvuuden katkaisuhoitoon mutta eivät pitempään hoitoon. Akamprosaatilla jota voidaan käyttää Suomessa vain erityisluvalla on vaikutusta täysraittiuden ylläpitämiseen. Myös disulfiraami (Antabus) on tehokas, jos sen käyttö tapahtuu valvotusti. Opiaatinsalpaajat (naltreksoni ja nalmefeeni) ovat tehokkaita alkoholin suurkulutuksen vähentämisessä, varsinkin yhdistettynä kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan. Metadoni ja buprenorfiini ovat hyvin tehokkaita pitkäaikaisen korvaushoidon lääkkeitä opiaattiriippuvaisille. LÄÄKKEELLISEN HOIDON ONGELMIA Hoitotutkimusten tulosten soveltaminen käytännön päihdetyöhön ja hyväksynnän saaminen päätöksentekijöiltä ja kansalaisiltakin on monessa mielessä ongelmallista. Lääkehoitojen kohdalla nousee seuraavanlaisia kysymyksiä: Monet lääkärit määräävät neuroleptilääkkeitä alkoholikatkaisuun, koska niissä ei ole riippuvuusvaaraa. Niiden hyödyistä ei kuitenkaan ole tutkimusnäyttöä. Muutamat yksityislääkärit käyttävät ilokaasua vieroitusoireisiin tai alkoholihimoon, vaikka teho ei ole lumelääkettä parempi. Monet lääkärit määräävät bentsodiatsepiineja myös alkoholiriippuvuuden pitempiaikaiseen hoitoon eräänlaisena korvaushoitona, kun potilaat selittävät, etteivät tarvitse alkoholia, jos he saisivat rauhoittavaa lääkehoitoa. Tällä tavalla lääkärit kuitenkin edistävät monipäihteisyyttä ja monipäihderiippuvuutta. Hoidon 5

6 parantavasta vaikutuksesta ei ole tutkimusnäyttöä. Opiaatinsalpaajien käyttö alkoholisuurkuluttajille herättää ristiriitaisia tunteita, etenkin kun suositellaan kohdennettua käyttöä eli käyttöä vain silloin, kun henkilö aikoo käyttää alkoholia lähimmän tunnin tai kahden aikana. Osa terveydenhuollon ammattilaisista ymmärtää metadoni- tai buprenorfiinikorvaushoidon merkityksen ja yrittää suostutella päätöksentekijät myöntämään resursseja näihin hoitoihin. Jotkut ovat silti epäileviä tai skeptisiä, koska etenkin buprenorfiinia myös väärinkäytetään suonensisäisesti. Ajatellaan, että korvaushoito ei ole todellista hoitoa vaan päinvastoin helppo ja halpa tapa jatkaa addiktiivisten aineiden käyttöä. Tällöin ei kuitenkaan arvosteta sitä, että lääkkeellisessä korvaushoidossa ihmiset pysyvät elossa, eivät saa enää lisää muihinkin ihmisiin leviäviä tarttuvia tauteja eivätkä enää kuljeta rikoksilla hankkimiaan rahoja ammattimaisten huumemyyjien taskuihin. Kaikenlaatuisilla opiaattiriippuvaisten lyhytaikaisilla vieroitushoidoilla näyttää olevan hyvin vähäinen tehokkuus. Ne ehkä lievittävät vieroitusoireita mutta eivät paranna pitemmän aikavälin ennustetta. Monet sosiaalityön ammattilaiset eivät pidä minkäänlaisista lääkehoidoista ja pelkäävät medikalisaatiota. Se nähdään vihollisena, joka antaisi liian paljon valtaa lääketieteen ammattilaisille ja heidän hoitokäsityksilleen. PSYKOSOSIAALISTEN HOITOJEN ONGELMIA Edellä kuvatut alkoholiongelmien tutkimuksiin perustuvat hoitosuositukset herättävät ajatuksia. Hyväksymme kyllä, että hoito on parempi vaihtoehto kuin hoitamatta jättäminen. Ensimmäinen hoitokerta järjestetään mielihyvin, myös kallis laitoshoito ja ehkä myös toinenkin hoitokerta. Jos hoidon tarvetta on tämänkin jälkeen, asenne muuttuu. Asiakas voidaan nähdä motivoitumattomana tai toivottomana tapauksena. Näin siitä huolimatta, että riippuvuuden tiedetään olevan usein pitkäaikainen, toistuvia hoitosysäyksiä edellyttävä ilmiö. Jos hoidon tulos ei ole hyvä, asiakasta pidetään syyllisenä mieluummin kuin hoitopaikkaa. Jotkut hoitopaikat, kuten terveyskeskukset ja työterveyshuolto, ovat keskittyneet erityisesti mini-interventioihin ja jotkut muut paikat, kuten A-klinikat, enemmän pitempiin hoitoihin. Moni A-klinikkatyöntekijä kokee epäonnistuneensa, jos asiakas ei halua pitkää hoitoa. Hyvä alkuarviointi tarvitaan, jotta jokainen asiakas löytäisi hänelle parhaiten sopivan hoitopaikan ja hoito-ohjelman. Monet sosiaaliterapeutit ja psykoterapeutit eivät pidä tarkkaan strukturoiduista ja manuaaleiksi painetuista hoito-ohjelmista. He sanovat pitävänsä enemmän omista asiakaskeskeisistä työtavoistaan, siitä tavanomaisesta hoidosta, joka kuitenkin voi olla suunnittelematonta, ilman selkeitä fokuksia ja tavoitteita. Jotkut hoitopaikat ovat kehuneet hoitotuloksiaan tyyliin meidän menetelmä on paras, jopa yli 90 prosenttia paranee. Tämä voi pitää paikkansa korkeintaan hyvin pienissä ja valikoituneissa aineistoissa. Kuitenkin maallikot, päätöksentekijät ja päihdeongelmaisten omaiset uskovat viestin ainakin aluksi, kun uusi hoito-ohjelma käynnistyy. Jotkut ammattilaiset ovat toisaalta turhankin vaatimattomia kuvatessaan omaa työtään eivätkä tee mitään seurantaa työnsä vaikutuksista. Tämä koskee joskus myös A-klinikoiden työtä. Monella päihdetyöntekijällä on koulutusta pari-, perhe- tai verkostoterapiassa, mutta siitä huolimatta he tekevät enimmäkseen yksilötyötä. Tätä he perustelevat ajan puutteella tai velvollisuudella kerätä enemmän käyntisuoritteita. Kyse saattaa olla myös siitä, että he hyväksyvät mukisematta sen, että perheenjäsenet eivät heti ensimmäisellä varovaisella pyynnöllä lähde liikkeelle. Monet psykiatrit pyytävät hoitamaan riippuvuusasiat ensin pois päiväjärjestyksestä, ennen kuin haluavat tarjota mielenterveyspalveluja. Toisaalta A-klinikoilla voidaan kaksoisdiagnoosiasiakas torjua, ja hänet yritetään ohjata mieluiten psykiatristen hoitopalvelujen piiriin. JOHTOPÄÄTÖKSIÄ, IHMETTELYÄ Monilla tutkijoilla on jyrkkiä mielipiteitä: vain tutkimuksissa tehokkaaksi todettuja hoitomuotoja voi suositella, muut ovat epäeettisiä ja resurssien tuhlaamista. Heillä ei useinkaan ole kokemusta käytännön päihdepalveluista, missä asiakkaisto on valikoitumatonta, usein moniongelmaista väkeä. Toisaalta monet käytännön hoitotyöntekijät karsastavat tutkijoiden johtopäätöksiä ja pitävät hoitomenetelmistä, jotka he ovat joskus oppineet tai joista heidän asiakkaansa pitävät (esim. akupunktio), vaikka niiden tehosta ei olisikaan tutkimusnäyttöä. Erityisesti toisen ammattikunnan taholta tulevat muutosehdotukset herättävät vastustusta. Olisiko niin, että haluttomuus tehdä hoitotutkimusten tulosten suosittelemia muutoksia on päihdepalveluissa voimakkaampaa kuin muualla sosiaali- ja terveydenhuollon piirissä? Onko epäeettistä käyttää tutkimuksissa tehottomiksi osoittautuneita menetelmiä? Vai pitäisikö voimaperäisesti puhua myös sellaisten hoitomuotojen puolesta, joista meidän asiakkaamme pitävät, vaikka tutkimusnäytöt ovat negatiivisia tai tutkimuksia ei ole vielä ehditty tehdä? Näistä teemoista on puhuttu vuosikausia, viimeiset pari kolme vuotta vilkkaammin, ja debatti näyttää jatkuvan... Kirjoittaja on A-klinikkasäätiön johtava ylilääkäri. Artikkeli perustuu hänen Transdrug-projektin seminaarissa Slovakiassa keväällä 2003 pitämäänsä esitykseen. 6

7 Huumehoidon tietojärjestelmä : BUPRENORFIINI YLEISTYNYT ONGELMAPÄIHTEENÄ AIRI PARTANEN Huumehoitoon hakeudutaan tyypillisesti opiaattien tai stimulanttien käytön vuoksi. Opiaateista heroiini oli vuonna 2000 selvästi buprenorfiinia yleisempi ensisijaisena hoitoon hakeutumiseen johtaneena päihteenä. Vuonna 2002 tilanne oli kääntynyt päinvastaiseksi, kertovat Stakesin koordinoiman huumehoidon tietojärjestelmän tulokset. Stakesin koordinoimassa huumehoidon tietojärjestelmässä, joka on tunnettu tähän asti huumehoitotiedonkeruuna, kerätään tietoja huumeiden käytön vuoksi päihdehoitoon hakeutuneista asiakkaista. Huumehoidon tietojärjestelmään osallistuvista yksiköistä palautuvien tietojen määrä on kasvanut vuosina Kolmen vuoden ajanjaksolla avomuotoisista huumehoitoon erikoistuneista yksiköistä ja päihdehuollon laitoshoitoyksiköistä tulleiden tietojen osuus on jonkin verran vähentynyt ja nuorisoasemilta ja päihdepsykiatrisista yksiköistä tulleiden tietojen osuus on kasvanut. Eniten tietoja on tullut A-klinikoilta (23 %), huumehoitoon erikoistuneista avohoitoyksiköistä (25 %), nuorisoasemilta (12 %) sekä päihdehuollon laitosmuotoisista katkaisu- ja kuntoutusyksiköistä (23 %). Aineistosta lähes kaksi kolmasosaa on tullut avohoitomuotoisista yksiköistä. Aineisto on kaikkina vuosina painottunut Etelä-Suomen lääniin, josta on kaikkina kolmena vuonna tullut noin kaksi kolmasosaa aineistosta. Aineiston kokonaisuudessaan voidaan arvioida edustavan päihdehuollon huumeasiakkaita Suomessa osallistuvien yksiköiden ja aineiston määrässä sekä erityyppisistä yksiköistä palautuneiden tietojen osuuksissa tapahtuneista muutoksista huolimatta. kertaa hoitoon hakeutuneet olivat kuitenkin samantyyppisiä kaikkina kolmena vuotena: he olivat pääosin miehiä, iältään noin 23-vuotiaita, useimmiten työttömiä tai opiskelijoita. Heillä asunnottomuus oli hieman harvinaisempaa kuin koko päihdehuollon huumeasiakkaiden ryhmällä. BUPRENORFIINI YLEISTYNYT ENSISIJAISENA HOITOON TUOVANA PÄIHTEENÄ Ensisijaiset hoitoon hakeutumiseen johtaneiden pääpäihderyhmien osuudet ovat säilyneet samalla tasolla vuosina (kuvio 1). Yleisimmät ensisijaiset päihdehoitoon hakeutumiseen johtaneet päihteet ovat olleet opiaatit ja stimulantit. Opiaattiryhmän sisällä on kuitenkin tapahtunut selvä muutos. Vuonna 2000 heroiini oli selvästi buprenorfiinia yleisempi ensisijaisena hoitoon hakeutumiseen johtaneena opiaattina ja vuonna 2002 tilanne oli kääntynyt päinvastaiseksi, jolloin buprenorfiinin vuoksi hoitoon hakeutuneita oli 20 prosenttia ja heroiinin vuoksi hoitoon hakeutuneita 6 prosenttia. Kolmen ensimmäiseksi mainitun ongelmapäihteen osalta pääpäihderyhmissä ei ole tapahtunut muutoksia vuosina Kannabis (60 %) ja stimulantit (56 %) ovat olleet yleisimmät ongelmapäihteenä mai- HUUMEASIAKKAIDEN SOSIAALINEN TAUSTA Päihdehuollon huumeasiakkaat ovat olleet samantyyppisiä kaikkina kolmena vuonna (taulukko 1). Valtaosa asiakkaista on ollut miehiä. Huumeasiakkaiden ikäkeskiarvo on ollut 26,3 vuotta. Pääosa asiakkaista on ollut naimattomia, koulutustasoltaan he ovat yleensä vain peruskoulun käyneitä ja työttömyys on yleistä. Asunnottomien osuus on hieman vähentynyt vuosina 2001 ja Selvimpänä erona oli ensimmäistä kertaa päihdehoitoon hakeutuneiden osuuden supistuminen vuoden 2000 kolmasosasta vuoden 2002 neljäsosaan (taulukko 1). Taustaltaan ensimmäistä Ei mainittu päihdettä Alkoholi+huume Kannabis Rauhoittavat lääkkeet Stimulantit - muu opiaatti - buprenorfiini - heroiini Opiaatit KUVIO 1. Päihdehuollon huumeasiakkaiden ensisijainen ongelmapäihde vuosina (%)

8 nitut aineet vuosina Muita yleisesti ongelmapäihteeksi nimettyjä aineita ovat olleet alkoholi (40 %), opiaatit (39 %) ja rauhoittavat lääkkeet (30 %). Buprenorfiinin yleistyminen näkyy myös päihteen osalta päihteiden sekakäytössä. Vuonna 2000 kaikkiaan 14 prosenttia päihdehuollon huumeasiakkaista oli maininnut buprenorfiinin ongelmapäihteen joukossa. Vuonna 2001 vastaava luku oli 20 prosenttia ja vuonna 2002 kaikkiaan 29 prosenttia. Heroiinin kohdalla vastaavat luvut olivat 27 prosenttia (2000), 21 prosenttia (2001) ja 14 prosenttia (2002). Päihdeprofiilit ovat pysyneet samantyyppisinä pääpäihteiden osalta vuosina Ensisijaisesti opiaattien vuoksi hoitoon hakeutuneilla on ollut stimulanttien, kannabiksen ja lääkkeiden käyttöä ongelmapäihteenä. Ensisijaisesti stimulanttien tai kannabiksen vuoksi hoitoon hakeutuneet ovat käyttäneet näiden molempien lisäksi melko runsaasti alkoholia. Ensisijaisesti kannabiksen tai alkoholin vuoksi hoitoon hakeutuneilla on ollut puolestaan näiden molempien lisäksi kannabiksen käyttöä ja jonkun verran stimulanttien käyttöä. Ensisijaisesti heroiinin vuoksi hoitoon hakeutuneet (lkm=332) käyttivät vuonna 2002 toissijaisina päihteinä (2. 3. päihde) erityisesti amfetamiinia (52 %), kannabista (43 %) ja buprenorfiinia (34 %). Ensisijaisesti buprenorfiinin vuoksi hoitoon hakeutuneilla (lkm=1141) ongelmapäihteenä oli mainittu puolestaan useimmiten bentsodiatsepiinit (41 %), kannabis (41 %) tai amfetamiini (39 %), mutta harvemmin heroiini (21 %). Ensimmäistä kertaa päihdehoitoon hakeutuneilla kannabis on ollut yleisin hoitoon hakeutumiseen johtanut ensisijainen päihde. Vaikka ensisijaisesti opiaattien vuoksi ensimmäistä kertaa päihdehoitoon hakeutuneiden osuus on vähentynyt, ensisijaisesti buprenorfiinin vuoksi hoitoon hakeutuneiden osuus on kasvanut heroiinin vuoksi hoitoon hakeutuneiden vähentyessä samanaikaisesti. (kuvio 2) BUPRENORFIININ TAI HEROIININ VUOKSI HOITOON HAKEUTUNEIDEN TAUSTA Vuonna 2002 ensisijaisesti heroiinin vuoksi päihdehoitoon hakeutuneet olivat vanhempia (keski-ikä 29,4 vuotta) kuin ensisijaisesti buprenorfiinin vuoksi päihdehoitoon hakeutuneet (keski-ikä 25,4 vuotta). Vuonna 2000 tilanne oli päinvastoin: heroiinin käytön vuoksi hoitoon hakeutuneet olivat nuorempia (25,3 vuotta) kuin buprenorfiinin vuoksi hoitoon hakeutuneet (26,6 vuotta). Vuonna 2001 ryhmien välillä ei ollut selvää eroa. Vuonna 2002 heroiinin vuoksi hoitoon hakeutuneet olivat aloittaneet heroiinin käytön keskimäärin 19,4-vuotiaana. Heroiinin käytön aloittamisikä oli samalla tasolla myös vuoden 2001 ja 2000 aineistoissa. Buprenorfiinin käytön aloittamisiässä oli nähtävissä pientä muutosta. Buprenorfiinin vuoksi hoitoon hakeutuneet vuonna 2002 olivat ilmoittaneet aloittaneensa buprenorfiinin käytön keskimäärin 21,1-vuotiaana, vuonna ,3- vuotiaana ja vuonna ,9-vuotiaana. Elinaikana tapahtuneet pistämisen osalta heroiinin tai TAULUKKO 1. Päihdehuollon kaikkien huumeasiakkaiden sekä ensimmäistä kertaa päihdehoitoon hakeutuneiden huumeasiakkaiden sosiaalinen tausta ja päihteidenkäytön tausta Kaikki Ensi kertaa Kaikki Ensi kertaa Kaikki Ensi kertaa (lkm=4709) hoitoon (lkm=5189) hoitoon (lkm = 5793) hoitoon Sosiaalinen tausta ja hakeutuneet hakeutuneet hakeutuneet päihteiden käyttöhistoria (lkm=1362) (lkm=1142) (lkm=1322) Miehiä (%) Ikäkeskiarvo (v) 26,5 23,1 26,3 23,6 26,2 22,5 Ensimmäistä kertaa hoitoon hakeutuneet (%) Naimattomia (%) Vain peruskoulu (%) Työttömiä (%) Asunnottomia (%) Alkoholin käytön aloittaminen ikäkeskiarvo (v) 12,9 13,1 13,0 13,4 12,9 13,1 Huumeiden käytön aloittamisen ikäkeskiarvo (v) 16,1 16,5 16,1 16,4 15,8 15,9 Ei mainittu muita ongelmapäihteitä (%) Pistämällä joskus huumeita käyttäneet (%) Pistämällä viimeisen kuukauden aikana huumeita käyttäneet (%) Pistämisen aloittamisen ikäkeskiarvo (v) 19,5 20,0 19,4 19,6 19,2 19,6 8

9 buprenorfiinin vuoksi hoitoon hakeutuneet eivät eronneet toisistaan eri vuosina. Valtaosa (91 98 %) kumman tahansa aineen käyttäjistä oli joskus elämässään käyttänyt huumeita pistämällä. Buprenorfiinin vuoksi hoitoon hakeutuneilla oli kuitenkin heroiinin vuoksi hoitoon hakeutuneita enemmän hoitoa edeltäneen kuukauden aikaista pistämistä kaikkina kolmena vuotena. Buprenorfiinin vuoksi hoitoon hakeutuneista prosentilla oli hiljattain pistämällä tapahtunutta käyttöä, kun taas heroiinin vuoksi hoitoon hakeutuneilla hiljattain pistämällä käyttäneiden osuus vaihteli 49:n ja 74 prosentin välillä. Ei mainittu päihdettä Muu päihde Alkoholi+huume Kannabis Rauhoittavat lääkkeet Stimulantit - muu opiaatti - buprenfiini - heroiini Opiaatit BUPRENORFIININ ONGELMAKÄYTTÖÄ JO 1980-LUVULLA Buprenorfiini ei ole Suomessa uusi, vasta 2000-luvulla huumeidenkäyttäjien keskuuteen ilmaantunut päihde, vaan sen ongelmakäytöstä voidaan nähdä olleen viitteitä jo aiemmin. HYKS:n huumevieroitusyksikön asiakkailla tehdyssä selvityksessä pääasiallisimmin käytettynä aineena oli amfetamiini 31 prosentilla asiakkaista, alkoholi ja huumeiden sekakäyttö 19 prosentilla, buprenorfiini 11 prosentilla, kannabis 10 prosentilla ja heroiini 9 prosentilla. Buprenorfiinin kokeilujen alkaminen jo 1980-luvulla on nähtävissä myös ensisijaisesti buprenorfiinin vuoksi päihdehoitoon hakeutuneiden huumeasiakkaiden päihdetaustassa. Ensimmäiset buprenorfiinin kokeilut olivat osalla tapahtuneet jo 1980-luvun puolella, vaikka selvä kokeilujen yleistyminen oli nähtävissä vasta luvun puolivälin jälkeen. (kuvio 3) Heroiinin vähentyminen ja buprenorfiinin yleistyminen 2000-luvulla on näkynyt Suomessa myös huumausainerikostilastoissa. Heroiinin selvä vähentyminen alkoi vuonna 2001 ja vuonna 2002 tarjonta tyrehtyi lähes kokonaan johtuen Afganistanin heroiinituotannon vähenemisestä. Buprenorfiini on kuitenkin puolestaan näkynyt takavarikoiduissa huumausaineissa jo 1990-luvun loppupuolelta lähtien, mutta se on keskusrikospoliisin mukaan yleistynyt katukaupassa vuosituhannen vaihteesta lähtien heroiinin saatavuuden vähennyttyä. KUVIO 2. Ensisijaiset hoitoon hakeutumiseen johtaneet päihteet ensimmäistä kertaa hoitoon hakeutuneilla (%) POHDINTAA Stakesin koordinoima huumehoidon tietojärjestelmä on vakiinnuttamassa asemaansa huumehaittoja koskevassa tiedonkeruussa. Tiedonkeruun pääperiaatteet kerättävän tilastotiedon anonyymiys ja tiedonkeruuseen osallistumisen vapaaehtoisuus ovat säilyneet ennallaan järjestelmän käynnistämisestä lähtien. Tiedonkeruujakso vakiintui kalenterivuodeksi vuonna Huumehoidon tietojärjestelmään osallistuvien yksiköiden määrän ja sen kautta saatavien tietojen määrän kasvaminen heijastanee sitä kohtaan tunnettavan kiinnostuksen kasvamisen lisäksi myös huumeidenkäytöstä johtuvan päihdehoidon kysynnän muutoksia. Vuosien aineiston vertailu osoitti, että aineiston määrässä ja erityyppisistä yksiköistä tulevien tietojen osuuden muutoksista huolimatta päihdehuollon huumeasiakkaiden sosiaalisessa taustassa ei ollut suuria eroja eri vuosien välillä. Myös hoitoon hakeutumiseen johtaneissa pääpäihderyhmissä ei ollut suuria eroja: opiaatit ja stimulantit olivat kaikkina vuosina yleisimmät päihdehoitoon johtaneet pääpäihderyhmät. Opiaattiryhmän sisällä oli kuitenkin tapahtunut selvä muutos: buprenorfiini oli vuonna 2002 selvästi heroiinia yleisempi päihdehoitoon hakeutumiseen johtanut opiaatti. Joka viides päihdehuollon huumeasiakas oli hakeutunut päihdehoitoon buprenorfiinin ongelmakäytön vuoksi. Vuonna 2000 tilanne oli vielä selvästi päinvastainen heroiinin ja buprenorfiinin osalta. Buprenorfiinin käyttö osana päihteiden ongelmakäyttöä onkin noussut julkisen keskustelun aiheeksi Suomessa vuoden 2000 jälkeen. Buprenorfiinin nousemista julkiseen tietoisuuteen on ollut vauhdittamassa myös opiaattiriippuvaisten lääkehoidon kehittäminen, jota sosiaali- ja terveysministeriö on ollut vahvasti tukemassa opiaattiriippuvaisten hoitoa koskevilla selvityksillä, antamalla opiaattiriippuvaisten lääkehoitoa koskevan asetuksen (289/2002) ja myöntämällä korvamerkittyä erillisrahoitusta vaikeasti huumeongelmaisten hoitopalvelujen kehittämiseksi vuosina 2001 ja Buprenorfiinin ongelmakäytöstä on kuitenkin ollut viitteitä suomalaisilla huumeidenkäyttäjillä jo 1980-luvun lopussa ainakin pääkaupunkiseudulla. Laajemmin sen käytöstä ei ole tietoa 1980-luvulta. Buprenorfiinin yleistyminen päihdekäytössä näyttää tapahtuneen 1990-luvun loppupuolella, jolloin opiaattien ongelmakäyttö muutenkin yleistyi. Päihdehoitoon hakeutumiseen johtaneena ongelmapäihteenä se on alkanut tulla näkyvästi esille vasta parin viime vuoden aikana. Tähän lienee vaikuttanut heroiinin saatavuuden heikkeneminen: osa aiemmin heroiinia käyttäneistä on todennäköisesti siirtynyt käyttämään buprenorfiinia sen saatavuuden helpottuessa

10 KUVIO 3. Buprenorfiinin käytön aloittaminen ikäryhmissä v, v, v ja v ensisijaisesti buprenorfiinin vuoksi päihdehoitoon hakeutuneilla vuonna (lkm =1210) v (lkm=1845) v (lkm=1075) v (lkm=657) 10 Buprenorfiinin päihdekäyttö näyttää kuitenkin yleistyneen muita ikäryhmiä nopeammin vuonna 2002 päihdehoitoon hakeutuneiden vuotiaiden ryhmässä. Vuoden aineiston vertailu antaa viitteitä myös siitä, että buprenorfiinin käyttö on saatettu aloittaa aiempaa nuorempana. Tämä voi heijastaa sitä, että buprenorfiini on herättänyt erityisesti nuorempien huumeidenkäyttäjien kiinnostuksen ja siitä saattaa tulla joillekin ensimmäinen päihteenä käytetty opiaatti. Buprenorfiinin päihdekäytölle tyypillistä on sen käyttö osana eri päihteiden sekakäyttöä kuten muullekin suomalaiselle huumeiden ongelmakäytölle. Tyypillisiä buprenorfiinin kanssa käytettäviä muita päihteitä ovat bentsodiatsepiinit, kannabis ja alkoholi. Buprenorfiinin päihdekäytölle Suomessa on tyypillistä myös sen pistäminen, mihin liittyy selvä yliannostusten riski. Tämä näkyy myös Suomessa, jossa on ollut nähtävissä buprenorfiiniin liittyvien löydösten yleistyminen koulemantapauksissa, vaikka heroiiniin liittyvät yliannostukset ovat vähentyneet Suomessa selvästi heroiinin saatavuuden vähentyessä. Vaikka buprenorfiini yksinään käytettynä ei olekaan samalla tavalla hengenvaarallinen yliannostusten osalta, suomalaiselle päihteidenkäytölle tyypillisen bentsodiatsepiinien ja alkoholin sekakäytön myötä yliannostusriski on olemassa. On tärkeää, että buprenorfiinin päihdekäytön laajuutta ja käyttötapoja sekä siihen liittyvää käyttökulttuuria seurataan Suomessa tiiviisti. Vaikka buprenorfiinin käyttö lienee osittain korvannut heroiinin käyttöä opiaattien ongelmakäyttäjillä, ja osa käyttäjistä saattaa palata heroiinin käyttöön sen saatavuuden parantuessa, on olemassa myös viitteitä siitä, että buprenorfiini saattaa olla osalla opiaattien nuorista ongelmakäyttäjistä ensimmäinen käytetty opiaatti. Tähän saattaa olla vaikuttamassa buprenorfiinille joissain nuorissa käyttäjäpiireissä muodostunut positiivinen maine. Käyttäjille tulee välittää myös tietoa buprenorfiinin päihdekäyttöön liittyvistä ongelmista ja riskeistä. Opiaattien ongelmakäyttäjien hoidon kannalta on tärkeää myös se, että opiaattiriippuvaisten lääkkeellisen hoidon tarjontaa lisätään buprenorfiinin yleistyneestä päihdekäytöstä huolimatta. Vieroitus-, korvaus- ja ylläpitohoidossa niin buprenorfiinin kuin myös metadonin käytöstä on saatu hyviä kokemuksia. Suomessa lääkehoitoa toteutetaan tarkasti valvotusti. Vuosittaisen seurantatiedon saaminen opiaattiriippuvaisten lääkehoidossa olevista asiakkaista mahdollistaa tämän hoitomuodon arviointia ja kehittämistä. Huumehoidon tietojärjestelmään lisättiin vuoden 2003 alusta joitakin opiaattiriippuvaisten lääkehoidossa olevia asiakkaita koskevia lisäkysymyksiä, joiden myötä ensi vuonna voidaan tarkastella tarkemmin myös opiaattiriippuvaisten lääkehoitoa saavia asiakkaita. LÄHTEET: Keskusrikospoliisin tiedote : Huumerikoksia kirjattiin edellisvuotta vähemmän, mutta huumeet edelleen vakava ongelma. PASCAL KINTZ: Deaths involving buprenorphine: a compendium of French cases. Forensic Science International 1-2/ PEKKA LAINE: Buprenorfiinin väärinkäyttöongelma Pohjois-Suomessa. Päihdepäivät Luentotiivistelmät. Terveyden edistämisen keskus. KARI MERETNIEMI: Huumeenkäyttäjät Suomessa. Tutkimus Helsingin yliopistollisen keskussairaalan Huumevieroitusyksikössä vuosina hoidetuista asiakkaista. Moniste. YOLANDE OBADIA, VINCENT PERRIN, ISABELLE FERONI, DAVID VLAHOV, JEAN-PAUL MOATTI: Injecting misuse of buprenorphine among French drug users. Addiction 2001;96: Päihdehuollon huumeasiakkaat Stakes, tiedonantajapalaute 9/2001. Päihdehuollon huumeasiakkaat Stakes, tiedonantajapalaute 9/2002. Päihdehuollon huumeasiakkaat Stakes, tilastotiedote 14/2002. ARI VIRTANEN: Huumausainetilanne Suomessa Stakes, tilastoraportti 2/2003. ERKKI VUORI: Alkoholi- ja huumekuolemat. Kirjassa Jarmo Heinonen ym. (toim.): Alkoholi- ja huumetutkimuksen vuosikirja Tommi Alkoholi- ja huumetutkijain seura Kirjoittaja työskentelee erikoissuunnittelijana Stakesissa.

11 LEENA METSÄPELTO Suurin osa syyttäjistä on sisäistänyt, että huumeriippuvuus on sairaus. Rankaiseminen ei riitä huumeriippuvuuden katkaisemiseen. Tehokas tapa vähentää huumeiden ongelmakäyttöä on saada ongelmakäyttäjät hoidon piiriin. Silti on varsin harvinaista, että huumausaineen käyttörikoksesta kiinni jäänyt jätetään syyttämättä hoitoon hakeutumisen perusteella. SYYTTÄJÄN NÄKÖKULMA HUUMEIDEN ONGELMAKÄYTTÄJIEN HOITOON Kun huumausainelakia vuonna 1972 säädettiin, eduskunnassa käydystä keskustelusta kävi ilmi, että huumausaineiden käytön rangaistavuudesta huolimatta huumausaineista riippuvaiset käyttäjät oli tarkoitus jättää käytännössä syyttämättä tai rangaistukseen tuomitsematta, koska heidän katsottiin kuuluvan hoitojärjestelmän piiriin. Kaksikymmentä vuotta myöhemmin, säädettäessä rikoslain (RL) 50 lukua ja sanotun luvun toimenpiteistä luopumista tarkoittavaa 7 pykälää, ajatukset hoidon tärkeydestä kirjattiin lainvalmisteluasiakirjoihin. Huumausaineista riippuvaisen rikoksentekijän saamista asianmukaiseen hoitoon pidettiin tärkeänä sekä hänen itsensä että yhteiskunnan kannalta. Tällaisen henkilön hoitoon hakeutumista ja sitoutumista pidettiin siinä määrin kannustettavana tapahtumana, ettei syytteen nostamiseen ja rankaisemiseen enää sen jälkeen yleensä nähty tarvetta. Valtioneuvoston periaatepäätös suomalaisesta huumausainepolitiikasta vuodelta 1998 on huumehoidon osalta yksiselitteinen. Sen mukaan huumausaineiden käyttäjille järjestetään riittävä hoito ja helpotetaan heidän hakeutumistaan hoitoon. Tämä huumepolitiikkamme peruslinjaus on sopusoinnussa myös Euroopan unionin huumepolitiikan tavoitteiden kanssa. PEKKA HÄNNINEN SYYTTÄJÄ HUUMEPOLITIIKAN TOTEUTTAJANA ENNEN KÄYTTÖRIKOSUUDISTUSTA Ennen tapahtunutta huumausaineen käyttörikosuudistusta syyttäjä kohtasi huumehoitoasian syyteharkintavaiheessa eli siinä vaiheessa, kun poliisi toimitti huumeiden käyttöä koskevan valmiin esitutkintapöytäkirjan syyttäjän ratkaistavaksi. Syyteharkintavaihetta siis edelsivät huumeiden käyttäjän kiinni jäänti poliisille ja kuulusteluvaihe. Työnkulullisesti syyttäjä ei tavannut huumausaineen käyttämisestä epäiltyä henkilöä missään vaiheessa ennen syyteharkintaa tai sen aikana. Syyttäjän ensimmäinen henkilökohtainen kontakti asiakkaaseen tapahtui useimmiten oikeudenkäynnin pääkäsittelyssä, jos syytteen nostamiseen päädyttiin. Tosiasiassa huumeiden käyttäjän hoitoonohjaus jäi siten poliisin tai sosiaali- ja terveysviranomaisten tehtäväksi, sikäli kun huumeiden käyttäjä saatiin rikosprosessin jossakin vaiheessa kosketuksiin sosiaalityöntekijöiden kanssa. Huumerikoksestaan kiinni jääneiden huumeidenkäyttäjien hoitoonohjaus ei käytännössä toiminut. Heini Kainulaisen vuonna 1999 tekemän tutkimuksen mukaan silloisen RL 50 luvun 7 pykälän tarkoittama hoitoon sitoutuminen oli äärimmäisen harvoin syyttämättä jättämisen perusteena. Tutkimuksessa haastatellut syyttäjät suhtautuivat toimenpiteistä luopumiseen näissä tilanteissa sinänsä myönteisesti. He kuitenkin totesivat, että tapauksia, joissa huumerikoksesta epäilty olisi hakeutunut hoidettavaksi, esiintyi käytännössä harvoin. Syinä harvoille tapauksille syyttäjät näkivät mm. sen, että hoitoa hakeville ei aina ole tarjolla riittävästi hoitopaikkoja tai että hoitoonohjaus ei muutoin toiminut moitteettomasti sosiaali- ja terveydenhoitopuolella. 11

12 12 JA UUDISTUKSEN JÄLKEEN Huumausaineen käyttörikosuudistus tuli voimaan Uudistus aiheutti muutoksen myös toimenpiteistä luopumista koskevaan RL 50 luvun 7 pykälään. Kun aikaisemmin toimenpiteistä luopumisen edellytyksenä oli huumeiden käyttäjän hoitoon sitoutuminen, nyt sellaiseksi riittää hoitoon hakeutuminen. Hoitoon hakeutumisen sisältöä ei ole laissa eikä lainvalmistelutöissä lähemmin kuvattu. Hoitoon hakeutumisen voidaan katsoa toteutuneen lain tarkoittamalla tavalla silloin, kun asiakas on hakeutunut hoitopaikkaan tai on muulla tavoin varannut sieltä paikan tai vastaanottoajan. Syyttäjän työnkulkuun käyttörikosuudistus ei sinänsä aiheuttanut muutosta: ne tilanteet, joissa henkilö haluaa hakeutua hoitoon, tulevat edelleen syyttäjän eteen varsinaisina syyteharkinta-asioina. Poliisiylijohto ja valtakunnansyyttäjä ovat sopineet, että näissä tilanteissa poliisi ei suoraan sakota. Näin turvataan se, että jokaisen hoitoon hakeutujan kohdalla syyttäjä tosiasiassa harkitsee toimenpiteistä luopumisen mahdollisuuden. Edelleenkään syyttäjä ei käytännössä henkilökohtaisesti kohtaa huumeiden käytöstä kiinni jäänyttä asiakasta sen enempää esitutkinta- kuin syyteharkinta-aikana. Mahdolliset asiakkaan hoitoonohjaustoimet tapahtuvat käytännössä ennen sitä hetkeä, jolloin asia saapuu syyttäjän harkittavaksi eli joko poliisin tai sosiaali- ja terveysviranomaisten toimesta. Käyttörikosuudistuksen lainvalmistelutöistä käy selvästi ilmi lainsäätäjän tahto huumeiden käyttäjien hoidon osalta. Uudistuksen yhtenä tarkoituksena on alentaa kynnystä syyttämättä tai tuomitsematta jättämisessä hoitoon hakeutumisen vuoksi ja korostaa hoitoonohjauksen merkitystä harkitessa seuraamuksen määräämättä jättämistä huumausaineen käyttötapauksissa. Syyttäjien päätöksenteon osalta vielä nimenomaisesti todetaan, että erityisen tärkeää on, että kannustetaan huumeriippuvaisten hoitoon hakeutumista. Hakeutuuko huumeriippuvainen hoitoon yksinomaan sillä perusteella, että hän näin menettelemällä tietää välttyvänsä sakotukselta ja saavansa päätöksen syyttämättä jättämisestä? Voisiko huumeriippuvaisen motivointi hoitoon olla niin helppoa? Vai tarkoittaako lainsäätäjä tässä kohden sitä, että syyttäjän pitäisi vielä jollakin muulla tavalla kuin sakottamisesta luopumalla olla aktiivinen ja aloitteellinen hoitoonohjauksessa? Jos tarkoittaa, syyttäjien tarkoituksenmukainen toimintamalli on tiivis yhteistyö poliisin ja sosiaali- ja terveysviranomaisten kanssa hoitoonohjausmenettelyjen luomisessa. VALTAKUNNANSYYTTÄJÄN YLEISOHJE SYYTTÄJILLE Syyttäjät suhtautuvat vakavasti lainsäätäjän tässä asiassa esittämiin kantoihin. Huumeiden ongelmakäyttäjät ovat erityisryhmä, jonka osalta kaikilta viranomaisilta on käyttörikosuudistuksen lainvalmistelutöiden ja eduskunnan ponnenkin mukaan edellytettävä ponnisteluja hoitoonohjauksen ja hoidon järjestämiseksi. Syyttäjien osalta nämä tavoitteet on kirjattu valtakunnansyyttäjän syyttäjille antamaan yleisohjeeseen seuraamuksen määräämisestä huumausaineen käyttörikoksessa (VKS:2002:3). Valtakunnansyyttäjän ohjeessa todetaan ensinnäkin, että huumeriippuvaista ei pidä sakottaa, ennen kuin hoitoonohjaus on annettu ja hoitoon hakeutumisen halukkuus on selvitetty. Ohjeessa todetaan edelleen, että huumeriippuvuudesta vapautuminen voi olla hyvin vaikeaa ja se voi vaatia useita erillisiä ja sisällöltään erilaisia hoitojaksoja ajan kuluessa. Tämän vuoksi hoitoon hakeutuminen voi olla syyttämättä jättämisen perusteena saman käyttäjän kohdalla useamminkin kuin kerran. Vaikka syyttäjä ei työnkulullisesti pääse henkilökohtaiseen kontaktiin huumeiden ongelmakäyttäjän kanssa ennen ratkaisunsa tekemistä ja vaikka syyttäjällä ei koulutuksensa vuoksi olisi edes valmiuksia mihinkään konkreettisiin hoitoonmotivointitilaisuuksiin, ohjeessa edellytetään, että syyttäjän on osallistuttava sellaiseen viranomaisyhteistyöhön, jolla hoitoonohjausmenettelytavoista eri viranomaisten kesken sovitaan. Ohjeessa todetaan, että syyttäjän on paikkakuntakohtaisesti yhteistyössä poliisin, päihdehuollon edustajien ja muun sosiaali- ja terveydenhuollon kanssa sovittava menettelytavoista, joilla voidaan edistää riskiryhmiin kuuluvien varhaista hoitoon ja tukipalveluihin hakeutumista ja ehkäistä huumausaineen käyttörikokseen syyllistymisen uusiutumista. Tavoitteena tulee olla hoitoonohjaus- ja puuttumisjärjestelmä, joka tapahtuu kiinteänä viranomaisyhteistyönä. Ohjeessa muistutetaan syyttäjille lisäksi siitä, että päihdehuoltolain mukaan kunnan on huolehdittava tarpeenmukaisen päihdehuollon järjestämisestä ja oltava yhteistyössä muiden viranomaisten kanssa. MIKÄ TAKAISI HOITOONOHJAUS- JÄRJESTELMÄN TOIMIVUUDEN? Valtakunnansyyttäjänvirasto valvoo edellä käsitellyn ohjeen noudattamista ja on tehnyt syyttäjäyksiköihin kyselytutkimuksen esimerkiksi hoitoonohjausmenettelyn osalta. Vastausten mukaan lähes jokaisessa syyttäjäyksikössä on luotu edellä mainitut menettelytavat. Tästä huolimatta hoitoon hakeutumisen perusteella tehtyjä syyttämättäjättämispäätöksiä ei Oikeuspoliittisessa tutkimuslaitoksessa tekeillä olevan seurantatutkimuksen alustavien tietojen mukaan ole kuin reilut 150 kappaletta noin kahden vuoden ajalta. Tämä vaikuttaa kovin pieneltä lukumäärältä ottaen huomioon huumeiden ongelmakäyttäjien lukumäärän, joka arvioiden mukaan on henkilöä ja ottaen toisaalta huomioon sen, että poliisin tietoon tulee vuositasolla keskimäärin yli huumausai-

13 neen käyttörikosta. Luvut herättävät kysymyksen siitä, onko käyttörikoksista kiinni jääneiden huumeriippuvaisten hoitoonohjaus tosiasiassa tehokasta? Vai eikö hoitopaikkoja ole riittävästi tarjolla? Vai eivätkö huumeidenkäyttäjät halua hoitoon? Kun huumeiden pitkäaikainen käyttäjä jää poliisille kiinni käyttörikoksestaan, poliisi pyrkii selvittämään henkilöltä tämän halukkuuden hoitoon ja sen jälkeen jos halua on henkilö pitäisi saada hakeutumaan hoitoon. Mutta jos henkilö ykskantaan ilmoittaa, ettei hän halua tai tarvitse hoitoa, on aivan selvää, ettei poliisilla ole koulutuksensa vuoksi edellytyksiä kovin pitkälle meneviin hoitoonmotivointipuheisiin puhumattakaan siitä, että poliisi voisi ryhtyä arvioimaan, olisiko henkilö tosiasiassa hoidon tarpeessa huumeriippuvuutensa vuoksi. Myöskään syyttäjällä ei ole koulutuksellisia valmiuksia tällaisten motivointien tai arvioiden tekemiseen, eikä se työnkulullisesti ole edes mahdollista. Tärkeää kuitenkin olisi se, että kun henkilön huumeiden käyttö nyt on tullut viranomaisten tietoon, hänet saataisiin tehokkaasti ohjattua hoidontarpeen arvioon ja sitä kautta hoidon piiriin. Hoitoonohjauksen tehokkaan onnistumisen parempi tae voisi olla poliisiasemalla päivystystä tekevä sosiaalityöntekijä, jonka puheille käyttörikoksesta kiinni jäänyt huumeiden ongelmakäyttäjä heti ohjattaisiin. Tämän jälkeen sosiaalityöntekijä ryhtyisi sellaisiin toimenpiteisiin, jotka edesauttaisivat henkilön hoitoon hakeutumista. Suurin osa syyttäjistä on sisäistänyt sen, että huumeriippuvuus on sairaus eikä rankaiseminen riitä riippuvuuden katkaisemiseen taikka edistä kuiville pääsyä. Tehokas tapa vähentää huumeiden ongelmakäyttöä on saada ongelmakäyttäjät hoidon piiriin. Näin ollen syyttäjät ovat lähes poikkeuksetta valmiit päätymään syyttämättä jättämiseen rikoslain 50 luvun 7 pykälän tarkoittamalla hoitoonhakeutumisperusteella heti, kun säännöksen soveltamisedellytykset ovat käsillä. Syyttäjät eivät pelkää sitä, että rangaistusjärjestelmän pelotevaikutus huumeiden ongelmakäyttäjien kohdalla menettäisi merkityksensä, vaikka sakot jätetään antamatta. Näin sen vuoksi, koska useimmille huumeiden ongelmakäyttäjälle sakot ovat jo lähtökohtaisesti merkityksetön seikka, eihän rahaa niiden maksamiseen kuitenkaan ole. Huumeiden ongelmakäyttäjä ostaa rahoillaan huumausaineita eikä maksa sakkoja. Hänen elämänhallintansa ei myöskään ole sitä luokkaa, että hän kykenisi jokapäiväisessä toiminnassaan ottamaan huomioon sen, että maksamattomat sakot muunnetaan aikanaan vankeudeksi. Huumeriippuvuus heikentää kykyä suunnitella elämää kovin pitkällä tähtäyksellä. Syyttäjät ovat sisäistäneet myös ne lieveilmiöt, mitä hoitamattomasta huumeriippuvuudesta seuraa. Esimerkkeinä voidaan mainita lisääntynyt omaisuusrikollisuus huumeiden käytön rahoittamiseksi ja vaikkapa Subutexin leviäminen katukauppaan. Syyttäjät pitävät yhtenä tehokkaana puuttumisena näihinkin ilmiöihin sitä, että pahoin huumeriippuvaiset hoidettaisiin virallisessa valvotussa hoitojärjestelmässä. Syyttäjillä on se käsitys, että huumeongelmaisten hoitopaikkoja tai ainakaan opioidiriippuvaisten lääkkeellisiä korvaushoitopaikkoja ei olisi riittävästi tarjolla kaikilla paikkakunnilla. Julkisuudessa esitettyjen tietojen valossa myös jonotusajat lääkkeellisiin hoitopaikkoihin ovat jopa kahden vuoden pituiset. Tiedot herättävät kysymyksen siitä, miten lääkkeellisten hoitopaikkojen puute ja pitkät jonotusajat ovat selitettävissä tilanteessa, jossa kunnille on jaettu jopa korvamerkittyä rahaa esimerkiksi juuri korvaushoidon järjestämistä varten. Toivottavasti kyse ei ole asenteista. Tämänhetkisessä huumetilanteessamme ainakaan ennakkoluulot ja kielteiset asenteet esimerkiksi lääkkeellistä huumehoitoa kohtaan eivät saisi vaikuttaa päätöksentekoon siitä, minkä verran kunnissa taloudellisesti panostetaan huumehoitoihin. Päätöksenteossa tulisi muistaa sekin, että vaikeasti riippuvaisia huumeiden käyttäjiä on Suomessa suhteellisen vähän, minkä vuoksi jokaisella onnistuneella huumehoidolla on suuri suhteellinen merkitys kysyntään huumemarkkinoillamme. On sanottu myös, että pidemmän päälle huumeriippuvaisten hoitaminen tulee yhteiskunnalle halvemmaksi kuin hoitamatta jättäminen. Kirjoittaja on valtionsyyttäjä. LUETTAVAALUETTAVAA JUKKA AHONEN: Raittiuden voima Raittiuden Ystävät ry Raittiuden Ystävien 150- vuotishistoriateos. Otava MARTTA KAUKONEN (toim.): Seksuaalinen väkivalta ja hyväksikäyttö. Selviytymiskertomuksia. Raiskauskriisikeskus Tukinaisen 10-vuotisjuhlakirja. PS-kustannus MERJA MÄKISALO: Yhdessä onnistumme. Opas työyhteisön kehittämiseen ja hyvinvointiin. Tammi KATJA RASK & SINA PASANEN: Perhekuntoutuksesta valmiuksia päihteettömyyteen, vanhemmuuteen ja elämänhallintaan. Perheen yhdistetty hoito (PYY) -kuntoutusprosessin arviointi, Tutkimuksia 2, Diakonia-ammattikorkeakoulu JAN-CHRISTER WAHLBECK: Kompasseja elämän ristiriitoihin. Runollisia visioita psykologisista teemoista. Ai-ai/Mielikirjat

14 RANTALA KATI RANTALA OHJELMASTA TOISEEN JA TAKAISIN Tulevaisuuden tutkija Mika Mannermaa sanoi hiljan tv:ssä, että sivilisaatio on kuin ässäarpa. Kun pinnalta raaputtaa, alta paljastuu useimmiten pettymys. Käteen jää siis harvoin jättipottia, mutta joskus rahaa saattaa voittaa sen verran, että sillä voi toiveikkaasti ostaa uuden ässäarvan. Meitä ohjataan ohjelmilla vai ohjataanko? Uudessa hallituksen ohjelmassa mainitaan lukuisia alaohjelmia. On tietysti yrittäjyys- ja työllisyysohjelmaa, mutta yhtä lailla on kansallista terveyshanketta, sosiaalialan kehittämisohjelmaa, alkoholiohjelmaa, huumausainepoliittista toimenpideohjelmaa yms. Suuri osa ohjelmista on vasta kehitteillä. Sana ohjelma kuulostaa hienolta. Maalaisjärjellä se tuntuu viittaavan siihen, että ohjelman kohteena oleva asia on otettu haltuun. Sitä on pohdittu asiantuntijoiden kesken, ja nyt tiedetään mitä tehdään. Olen etsinyt voittoarpoja erilaisten sosiaali- ja terveyspuolen ohjelmien linjauksista ja toimenpideehdotuksista. Tämä on sivuseikka, mutta joku kuitenkin miettii, miksen poliisiorganisaation edustajana tyydy ihmettelemään poliisialan papereita. No, mietin paraikaa keinoja ehkäistä rikollisuuteen rekrytoitumista tai katkaista rikoskierre. Näissä asioissa sosiaali- ja terveysalan toiminnoilla ja poikkihallinnollisella yhteistyöllä on keskeinen rooli tai ainakin voisi olla. OHJELMIEN LÄHTÖKOHDISSA näkyy nimittäin varsin selkeästi kansalaisten lisääntyvä omavastuu. Saan siis lunastaa ässäarpavoittoni, kunhan tuen lisäksi samalla summalla ässäarpaohjelmaa. Toisin sanoen: sosiaalialan kehittämisohjelman mukaan laajan julkisen hyvinvointivelvoitteen ylläpito edellyttää sekä palvelujen priorisointia että kansalaisten oman vastuun korostamista. Alkoholiohjelma perustuu julkisen vallan, elinkeinoelämän ja kansalaisyhteiskunnan vapaaehtoiselle kumppanuudelle. Köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen vastainen kansallinen toimintasuunnitelma toteaa suhteessa vaikeimmassa tilanteessa oleviin, että kansalaisten oma toiminta ja osallistuminen palvelujen suunnitteluun korostuvat tulevaisuudessa. Ohjelmissa kiperiä paikkoja kierretään viittaamalla toisiin ohjelmiin lopulta sellaiseen, joka on vasta suunnitteilla. Köyhyyden jne. ohjelmassa todetaan, että sosiaalipalvelujen saatavuutta ja laatua parannetaan Kansallisen sosiaalialan kehittämisprojektin tavoitteiden mukaisesti. Mitä se tarkoittaa? Kyseinen hanke pyrkii ratkaisemaan lähiajan kiireellisimmät asiat ja varmistamaan sosiaalialan pitkän aikavälin kehittämisen, jota varten käynnistetään Hyvinvointi ohjelman valmistelu. Voitin uuden ässäarvan! Joudun tosin odottamaan lupaa raaputtaa sitä. Harva toimenpide-ehdotuskaan on sanansa väärtti; kyse on pikemminkin peruslinjausten sijoittamisesta paikallistasolle. Esimerkiksi köyhyyden ja jne. ohjelmassa esitellään hyvinä käytäntöinä alueellisia yhteistoimintamalleja, mutta useassa konkretiaa vasta haetaan tyyliin perusstrategiana syrjäytymisen ehkäisyssä on paikallisten voimien kokoaminen ja yhteishankkeiden käynnistäminen. Ilmainen ässäarpa ilman voittoa. OHJELMATEHTAILUN EPÄLOOGINEN logiikka on se, että mitä vähemmän uudella julkishallinnolla on valtaa ohjailuun, sitä enemmän tehdään ohjelmia, jotka eivät ohjaa. Se tuskin on uutinen, mutta hämärilläkin ohjelmilla on valtaa, koska ne ohjaavat resurssien jakoa. Ympäripyöreän ohjelmakielen omaksuneet yhteishankkeet saavat rahoituksen ja tuen. Vinkki: jokaisen ministeriötason työryhmätyömyyrän olisi hyvä osallistua joskus paikallistason verkostokokouksiin. Näkisivät, miten perustyöstä pois olevaa arvokasta työaikaa kulutetaan palvelujärjestelmän tehostamiseen ilman linjauksia. Vai pitäisikö sanoa, että linjaus on ohjelmien mukainen linjauksettomuus. Kun kunnissa työ ei tuo tulosta, linjauksia ja hyviä käytäntöjä haetaan nyt yhteisvoimin seutukunnissa ja osaamiskeskuksissa... En yhtään ihmettele, että uusi julkishallinto korostaa myös innovatiivisuutta ja luovuutta. Mutta perusasioihin palatakseni: ässäarvat saisivat olla halvempia, kunnes voitot vähän paranevat! Kirjoittaja on sosiologi ja työskentelee erikoistutkijana Poliisiammattikorkeakoulussa. 14

15 KESKUSTELUA KAIJA SAVOLA Tieteen objektiivisuus ja kriittisyys sekä opiaattiriippuvuuden hoito MIKKO SALASPURO VESA KNUUTTILA, Pekka Saarnio, Kari Siekkinen, Kari Matela, Tuula Hursti ja Sanna Väyrynen epäilevät opiaattiriippuvuuden hoitoa koskevien tutkimusten tieteellisen näytön vahvuutta (Tiimi 5/2003). Samassa lehdessä Tuulikki Forssén ja Hannele Tainio puolestaan kyseenalaistavat lääkkeelliset korvaushoidot niiden korkean hinnan tähden. Tiede on järjestelmällistä ja järkiperäistä uuden tiedon hankintaa. Tiede ei voi nojautua yksilölliseen vaistoon tai intuitioon, suostutteluun, propagandaan tai jumalalliseen ilmoitukseen. Tiedon perustelun on tapahduttava tiedeyhteisön hyväksymien tutkimusmenetelmien avulla. Molempiin yllä esitettyihin epäilyihin on mahdollista löytää tieteellisesti perusteltu vastaus. Lääkkeellinen korvaushoito on opiaattiriippuvuuden tehokkain ja kustannuksiltaan edullisin hoitomuoto. Muiden hoitomuotojen vaikuttavuudesta ei ole olemassa riittävää tieteellistä näyttöä, ja hoidotta jättäminen tulee yhteiskunnalle kaikkein kalleimmaksi. Toivottavasti avoin ja tieteelliseen tiedonhankintaan perustuva vuoropuhelumme koituu mahdollisimman pian syrjäytyneiden ja syrjäytettyjen huumeriippuvaisten, heidän läheistensä ja koko suomalaisen yhteiskunnan hyväksi. Päihderiippuvuuksien hoidon päävastuu on Suomessa kuulunut sosiaalitoimelle jo yli 30 vuoden ajan. Tämän vastuunsa on sosiaalitoimi suurimmaksi osaksi hyvin kantanut. Parantamisen varaa kuitenkin on. Suurimpana puutteena näen päihderiippuvuuden hoitoa koskevien hyvätasoisten kansallisten tutkimusten vähäisyyden. Toinen puute on tieteiden välisestä paradigmasta ja peruskoulutuksesta johtuva negatiivinen asennoituminen lääkehoitoja kohtaan. Esimerkiksi medikalisaatio-termiä käytetään leimakirveenä, jonka kohteeksi olen itsekin useissa eri yhteyksissä joutunut. Päihdetyön moniammatillisuuden ja poikkitieteellisyyden toivoisi toteutuvan useammin arkipäivässä kuin juhlapuheissa. Euroopan komission tuella on äskettäin valmistunut päättäjille tarkoitettu näyttöön perustuva tietopaketti, joka käsittelee lääkkeellisen korvaushoidon toimivuutta (effectiveness) opiaattiriippuvuuden hoidossa. Suosittelen tuohon kirjaseen tutustumista jokaiselle päihdealan toimijalle ja päättäjälle. Tiedon ja koulutuksen avulla koulukuntien väliset mielipide-erot voidaan minimoida, ja uudelle pohjalle rakennetulla yhteistyöllä suomalainen huumehoito voidaan saattaa eurooppalaiselle tasolle. Vuonna 1999 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia järjestivät konsensuskokouksen, jonka aihe oli huumeriippuvuuden hoito Suomessa. Konsensuskokous piti perusteltuna, että hoitokynnystä opiaattiriippuvaisten korvaushoidossa alennetaan. Tällöin huumeidenkäyttäjät saadaan nopeammin ja suuremmassa määrin hoidon piiriin, ja samalla huumeidenkäytöstä aiheutuvat sosiaaliset ja terveydelliset haitat vähenevät. Konsensuskokouksesta huolimatta lähes 90 prosenttia suomalaisista opiaattiriippuvaisista joutuu edelleenkin turvautumaan joko katulääkitykseen tai lähes toimimattomiksi osoitettuihin lääkkeettömiin hoitovaihtoehtoihin. Belgiassa korvaushoitoon pääsee 24 tunnissa, Tanskassa huumeongelmaisen on lain mukaan päästävä kahdessa viikossa hoitoon ja siellä noin opiaattiriippuvaista on korvaushoidossa. Norjassa korvaushoitoa saa potilasta, Ruotsissa noin ja Suomessa vain 580. Kari Matela ym. syyttävät allekirjoittanutta väistelystä keskeisissä kysymyksissä. Erilaisten hoitomuotojen tehokkuus ja toimivuus ovat mielestäni keskeisiä kysymyksiä minkä tahansa sairauden hoidossa. Oheiseen taulukkoon olen koonnut keskeisimmät väittämäni, jotka perustuvat kattavaan kirjallisuushakuun 15

16 KESKUSTELUA sekä näin löydettyjen hoitotutkimusten huolelliseen laadunarviointiin. Monet tutkijat ja huumehoitoja toteuttavat ovat eri maissa ja erilaisissa kulttuureissa toisistaan riippumatta päätyneet suunnilleen samanlaisiin johtopäätöksiin. Toivomuksistani huolimatta yksikään korvaushoitoja vastustava ja muita hoitomuotoja toteuttava taho ei ole suostunut esittämään niitä tutkimuksia, jotka osoittaisivat esittämäni väitteet vääriksi. Näitä kirjallisuusviitteitä en myöskään löytänyt yhdestäkään Tiimin edellisessä numerossa julkaistusta puheenvuorosta. Vesa Knuuttila ym. ja Kari Matela ym. kyseenalaistavat satunnaistettujen tutkimusten luotettavuuden psykososiaalisten hoitomuotojen kohdalla. Tuon väitteensä kanssa he jäävät tiedemaailmassa varsin yksin. Satunnaistetut tutkimukset eivät toki ole ainoa tapa tutkia hoitomuotojen vaikuttavuutta ja toimivuutta, mutta niiden antama tieto on ehdottomasti luotettavinta. Toisaalta opiaattiriippuvuuden hoitotutkimuksissa tämä kysymys on irrelevantti, sillä psykososiaalisia hoitomuotoja on voitu vertailla vain korvaushoitoa saavilla potilailla. Mikään psykososiaalinen terapia tai yksikään terapeutti ei ole onnistunut pitämään yli 20:ta prosenttia opiaattiriippuvaisista mukana hoidossa ilman opiaattiagonistilla toteutettavaa korvaavaa lääkitystä. Tällöin mitään järkevää psykososiaalisten hoitomuotojen vaikuttavuutta tai toimivuutta selvittävää tutkimusta ei voida toteuttaa. Samat kirjoittajat epäilevät ulkomailla saatujen korvaushoitotutkimusten tulosten sovellettavuutta suomalaisten opiaattiriippuvaisten hoitamiseen. Järvenpään sosiaalisairaalassa toteutettu Kadulta korvaushoitoon -tutkimus osoittaa, että korvaushoito toimii myös Suomessa. Tuossa tutkimuksessa oli mukana 171 opiaattiriippuvaista, joita lähes kaikkia oli aikaisemmin yritetty hoitaa lukuisia kertoja A-klinikoilla ja erilaisissa hoitolaitoksissa, mutta hoidot olivat toistuvasti epäonnistuneet. Lääkkeellinen korvaushoito on ollut tunnettu jo yli 50 vuotta. Miksi tuota tai vastaavanlaista tutkimusta ei ole tehty Suomessa aikaisemmin? Vesa Knuuttilan ym.:n kirjoituksessa esiintyy heittoja, kuten ainekeskeinen hoitoajattelu ja laajaspektrinen yhdistelmähoitolääke, joita en normaalisti viitsisi kommentoida. Valitettavasti nuo heitot kuitenkin edustavat yleisistä harhakäsityksistä johtuvia asenteita, jotka syrjäyttävät jo ennestäänkin syrjäytyneet opiaattiriippuvaiset tehokkaaksi osoitetun hoitomuodon ulkopuolelle. Huumeriippuvuuteen kohdistuva häpeä ja leima on erityisen vahva. Alkoholistikin pitää itseään huumeriippuvaista parempana ihmisenä. Häpeä estää läheisiä näkemästä huumeriippuvuutta riittävän ajoissa, huumeriippuvaista hakeutumasta hoitoon ja hoitohenkilökuntaa toteuttamasta näyttöön perustuvaa hoitoa. Huumeriippuvaiset sotivat yhteiskuntamme asettamia arvoja työn etiikkaa, kilpailua ja autonomiaa vastaan. Heitä pidetään passiivisina, laiskoina ja mielihyvää tavoittelevina surkimuksina tai hörhöinä. Näin nähtynä huumeriippuvuus on pikemminkin luonnevika kuin sairaus, joka tarvitsee hoitoa. Näyttää olevan, että sairauskäsitettä päihderiippuvuuden kohdalla on edelleenkin Suomessa vaikea hy- Opiaattiriippuvuuden hoitoa koskevat tieteelliseen näyttöön perustuvat väittämät Näytönaste A = Vahva tutkimusnäyttö eli useita menetelmällisesti tasokkaita tutkimuksia, joiden tulokset ovat samansuuntaiset. Näytönaste C = Niukka tutkimusnäyttö eli ainakin yksi kelvollinen tutkimus. VÄITTÄMÄ Näytönaste 1. Lyhyet vieroitushoidot on osoitettu potilaan kokonaiskuntoutuksen kannalta lähes A tehottomiksi. 2. Korvaushoito parantaa erittäin merkitsevästi hoidossa pysymistä ja vähentää A laittomien opiaattien käyttöä, kuolleisuutta, tartuntariskejä ja omaisuusrikoksia. 3. Korvaushoito on huomattavasti tehokkaampi kuin psykososiaalisella hoidolla A rikastettu 3 viikkoa 4 kuukautta kestävä vieroitushoito. 4. Korvaushoito on kustannus-hyöty-suhteeltaan huomattavasti halvempaa kuin A hoidotta jättäminen. 5. Tietyillä psykososiaalisilla terapiamuodoilla voidaan parantaa merkitsevästi A lääkekorvaushoidolla saatua hoitotulosta. 6. Seurantatutkimuksissa on todettu että yhteisöhoidosta putoaminen on erittäin C tavallista, > 40 % ensimmäisen kuukauden aikana. Yhteisöhoitojen toimivuutta ei ole tutkittu satunnaistetuissa tutkimuksissa. 16

17 väksyä. Tämä johtuu suurelta osin tiedon puutteesta. Jatkuva heroiinin tai muiden opiaattien runsas käyttö johtaa tilanteeseen, jossa hermosolujen reseptoreiden toiminta on ehkä pysyvästi muuttunut. Tästä johtuen tarve saada opiaatteja on yhtä vahvasti biologisesti ohjelmoitu kuin tarve syödä tai hengittää. Lääketieteestä löytyy muita samanlaisia esimerkkejä. Lisämunuaisten toiminta saattaa pysyvästi loppua pitkäaikaisen kortisonilääkityksen seurauksena. Tässäkin tapauksessa potilas joutuu käyttämään korvaavaa lääkitystä koko loppuikänsä. Opiaattiriippuvuutta voidaan verrata myös muihin kroonisiin sairauksiin kuten sokeritautiin, verenpainetautiin tai vaikeaan masennukseen. Kaikki nämä sairaudet vaativat päivittäistä hoitoa. Hoidon keskeyttäminen voi johtaa vakaviin, jopa hengenvaarallisiin seuraamuksiin. Riippuvuus on myös vaikea sairaus. Sille on tyypillistä pakonomainen tarve käyttää ainetta ja voimakas ainehimo. Tämä johtaa uuden annoksen etsimiseen ja hankkimiseen kaikin mahdollisin keinoin huolimatta aineen käyttöön liittyvistä negatiivisista terveydellisistä ja sosiaalisista seuraamuksista. Laittomaan aineeseen kohdistuvassa riippuvuudessa korostuvat sosiaaliset haitat. Ihmisen biologia on yksilöllistä. Joidenkin kohdalla nikotiiniriippuvuus on niin vaikea, että vakavista tupakoinnin aiheuttamista sairauksista huolimatta he eivät pysty koskaan tupakointiaan lopettamaan. Viimeisimpien tutkimusten mukaan erityinen vaikeus irrottautua nikotiiniriippuvuudesta saattaa johtua geenimutaatiosta. Kuka on valmis heittämään ensimmäisen kiven? Yleinen harhakäsitys on, että heroiini tai muut opiaatit tuottavat riippuvaiselle jatkuvaa mielihyvää. Totuus on, että heroiinin käyttö tuottaa mielihyvää vain ennen opiaattiriippuvuuden kehittymistä. Jatkossa käytön aiheuttamat haitat ja aineen loppumisesta johtuvat vieroitusoireet menevät mennen tullen aikaisempien mielihyväkokemusten edelle. Tuossa vaiheessa mielihyväkokemukset liittyvät korkeintaan voimakkaiden vieroitusoireiden vähentymiseen. Toinen harhakäsitys on, että korvaushoidossa korvataan vain yksi huume toisella huumeella. Opiaattiriippuvuuden korvaushoitoa halutaan verrata alkoholismin hoitamiseen alkoholilla. Oikeampaa olisi verrata opiaattikorvaushoitoa nikotiinikorvaushoitoon. Nikotiinilla ja opiaateilla on hermosoluissa spesifiset reseptorit, joita etanolilla ei ole. Tosiasiassa korvaushoidossa olevat ovat lähes normaalissa tietoisuuden tilassa, joka ei ole millään tavalla verrattavissa etanolin aiheuttamaan humalatilaan. He elävät ja toimivat sekä subjektiivisesti että objektiivisesti normaalisti ja ilman vieroitusoireista aiheutuvaa sairaustilaa. Kolmas väärinkäsitys on, että koska potilaat eivät lopeta lääkkeen käyttöä, mitään todellista parantumista ei tapahdu. Kuten edellä todettiin, krooninen heroiinin käyttö muuttaa aivosolujen kemiaa. Suurella osalla opiaattiriippuvaisista aivosolujen toiminta ei ilmeisesti enää koskaan palaa entiselleen. Tästä syystä useimpien kohdalla korvaushoito ei voi loppua koskaan. Toisaalta korvaushoidosta johtuen opiaatiriippuvainen pystyy viettämään tervettä ja laillista elämää. Kontrasti aikaisempaan hallitsemattomaan elämään läheisten hylkäämänä ja yhteiskunnan syrjimänä on valtava. Tuulikki Forssén ja Hannele Tainio kysyvät, mistä rahat korvaushoitoon. Todellisuudessa kyse ei ole rahan vaan tahdon puutteesta. Heroiinin, crackin ja kokaiinin yhteiskunnalle aiheuttamien vuotuisten kustannuksien suuruuden on arvioitu olevan Isossa-Britanniassa 30 miljardia euroa. Vaikeasti huumeriippuvaiset aiheuttavat näistä kustannuksista 99 prosenttia. Toisaalta laillisten huumeiden aiheuttamat pelkät sosiaaliset kustannukset ovat suurempia kuin laittomien huumeiden. Tupakointi aiheuttaa näistä kustannuksista 61 prosenttia, alkoholi 22 prosenttia ja laittomat huumeet vain 17 prosenttia. Tupakoinnin aiheuttamat terveydenhuollon kustannukset ovat lisäksi moninkertaiset laittomien huumeiden aiheuttamiin kustannuksiin verrattuna. Vuonna 1991 Yhdysvalloissa tehdyssä selvityksessä osoitettiin, että opiaattiriippuvaisen pitäminen hoidon ulkopuolella tulee yhteiskunnalle kaikkein kalleimmaksi. Vuotuisten kustannusten arvioitiin olevan euroa hoitamattomana kadulla tai vankilassa, euroa lääkkeettömässä yhteisöhoidossa ja euroa metadonikorvaushoidossa. Washingtonin yliopistossa tehdyssä tutkimuksessa osoitettiin, että korvaushoito tuottaa prosentin vähennyksen omaisuusrikoksissa, kaikissa pidätyksissä, huumepidätyksissä, käynneissä sairaalapäivystyksissä, sairaalakäynneissä, muiden terveydenhuollon palvelujen käytössä ja psykiatrisessa sairaalahoidossa. Isossa-Britanniassa tehdyssä korvaushoidon kustannustehokkuutta selvittävässä NTORS-tutkimuksessa todettiin, että 1,5 euron satsaus korvaushoitoon tuottaa 4,5 euron rikollisuuden vähentymisestä johtuvan säästön. Norjassa tehdyssä tutkimuksessa puolestaan osoitettiin, että potilaan siirtäminen kadulta korvaushoitoon tuottaa yhteiskunnalle jokaista potilasta kohden euron suuruisen vuotuisen säästön. Hoitaja/potilas-suhde korvaushoidossa on Tanskassa 1/ Suomessa katsotaan ilman tieteellistä näyttöä, että laadukkaassa hoidossa suhde voi olla korkeintaan 1/5. Tanskassa on käynnistetty satunnaistettu tutkimus, jossa selvitetään, saadaanko parempi hoitotulos, jos hoitaja/potilas-suhde nostetaan 1/ 10:een. Voidaan kysyä, hoidetaanko meillä opiaattiriippuvaisia liian tehokkaasti ja samalla myös liian kalliisti? Tässä on ilmeinen tutkimuskohde myös suomalaiselle päihdehoidolle. 17

18 KESKUSTELUA Tämän kirjoituksen alussa mainitussa konsensuslausumassa todetaan myös, että riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ovat perusoikeuksia ja että laki potilaan asemasta ja oikeuksista korostaa potilaan itsemääräämisoikeutta sekä oikeutta hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon. Hyvään sairaanhoitoon kuuluu niiden hoitomenetelmien ensisijainen käyttäminen, joiden toimivuudesta on olemassa vahvin tieteellinen näyttö. Opiaattiriippuvuuden hoidon kohdalla tämä koskee nimenomaan lääkkeellistä korvaushoitoa. Samalla perusteella sellaisten hoitomuotojen käyttämiseen, jotka on joko osoitettu toimimattomiksi tai joiden toimivuudesta ei ole olemassa tieteellistä näyttöä, tulisi suhtautua varauksella. Opiaattiriippuvuuden kohdalla tällaisiin hoitomuotoihin kuuluvat lääkkeettömät vieroitushoidot ja yhteisöhoidot. Toimimattomuudella tarkoitan tässä tapauksessa sitä, että todellisessa elämässä nämä hoitomuodot eivät toimi, koska prosenttia potilaista keskeyttää kyseisen hoitomuodon (vieroitushoito) tai ei siihen hakeudu (yhteisöhoito). Sveitsissä ja ilmeisesti myöskin Hollannissa näyttöön perustumattomia hoitomuotoja poistetaan julkisen korvauksen piiristä. Tämä on ainoa eettisesti kestävä tapa toteuttaa priorisointia myöskin Suomessa. Äskettäin pidetyssä opiaattiriippuvuuden hoitoa käsittelevässä Pohjoismaisessa kongressissa tanskalainen kollega ilmoitti häpeävänsä Suomen puolesta kuultuaan esitelmän Suomen opiattiriippuvaisten hoidon historiasta ja nykytilanteesta. Olen hänen kanssaan samaa mieltä. Vaikka tilanne on tuskastuttavan hitaasti korjaantumassa, on kansallinen häpeä, että edelleenkin valtaosa vaikeasti sairaista ja syrjäytyneistä nuorista ei voi pyrkimyksistään huolimatta saada tehokkaimmaksi ja kustannus-hyöty-suhteeltaan järkevimmäksi osoitettua hoitoa. Tässä suhteessa Suomi on edelleenkin kaukana Euroopan muista sivistysvaltioista. KIRJALLISUUTTA: ARI BAAS & TUULA SEPPÄNEN-LEIMAN: Kadulta korvaushoitoon. A-klinikkasäätiön raporttisarja nro 38. A-klinikkasäätiö Behandling av alkohol och narkotikaproblem. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) ( Drugs in focus. Key role of substitution in drug treatment. EMCDDA briefing 1, ( Evidence supporting treatment. The effectiveness of interventions fro illicit drug use. Australian National Council on Drugs ( LEILA HAAPARANTA & ILKKA NIINILUOTO: Johdatus tieteelliseen ajatteluun. Helsingin yliopiston filosofian laitoksen julkaisuja nro Investing in drug abuse treatment: A discussion paper for policy makers. United Nations ( treatment_toolkit.html) R. P. MATTICK, C. BREEN, J. KIMBER & M. DAVOLI: Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database of systematic reviews 3, R. P. MATTICK, J. KIMBER, C. BREEN & M. DAVOLI: Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database of systematic reviews 3, MIKKO SALASPURO: Opiaattiriippuvuuden näyttöön perustuva hoito ja lääkärin etiikka. Suomen Lääkärilehti 51 52/2002. ANNETTE VERSTER & ERNST BUNING: Information for policymakers on the effectiveness of substitution treatment for opiate dependence. EuroMethwork ( Kirjoittaja on päihdelääketieteen professori Helsingin yliopistossa. Korvaushoitojono ei liiku Helsingissä PÄÄKAUPUNKISEUDULLA opioidiriippuvaisten lääkehoitojonot eivät juurikaan liiku ja hoitoon pääsyä joutuu odottamaan kohtuuttoman pitkään. Hoidon tarpeen arviointiin pääsee suhteellisen ripeästi, mutta jatkohoitopaikkoja ei ole riittävästi. Olemassa olevissakaan hoitopaikoissa aloituspaikkoja ei vapaudu tarpeeksi nopeasti. Useilla potilailla korvaushoito kestää vuosia, eikä kaikkien kohdalla korvaavasta lääkkeestä irtautuminen ole mahdollista välttämättä koskaan. Sosiaali- ja terveysministeriön teettämän kartoituksen mukaan pääkaupunkiseudulla oli kesällä 2003 lääkehoitojonossa 41 potilasta, joista 36 oli helsinkiläisiä. Potilaista 39 jonotti buprenorfiinihoitoa ja 2 metadonihoitoa. Kauimmin jonossa ollut oli odottanut hoitoon pääsyä lähes kaksi vuotta. Helsingissä, Espoossa ja Vantaalla oli korvaus- tai ylläpitohoidossa kesällä 2003 noin 320 potilasta. Koko maassa vastaava luku oli noin 500. Hoitojonoja on myös pääkaupunkiseudun ulkopuolella. Esim. Tampereella hoitoon oli jonossa 15 henkilöä. Tampereella on myös huomattu, että hoitoon hakeudutaan aktiivisemmin, kun korvaushoitopaikkoja tulee lisää. HEIDI VILLIKKA: Kartoitus opioidiriippuvaisten lääkekorvaushoidon hoitojonoista. STM:n monisteita 2003:16. Kartoitus myös internetissä: > Julkaisut > Julkaisut, selvitykset, monisteet. 18

19 H E M Á N U S PERTTI HEMÁNUS KIITOS JA HYVÄSTI, TAI NÄKEMIIN Yhtenä syyspäivänä sain päähäni ajatuksen: taidanpa lopettaa Tiimin kolumnini. Hui hai, ei se noin mennyt. Totta kai idea oli muhinut alitajunnassani pitkään, kunnes se pääsi ponnahtamaan tietoisuuteeni. Tarkempaa tietoa haluavat saavat luvan kysellä lisää psykologeilta. Mutta tosissani olen, totta kai. Auli Saukkonen on ystävällisesti lähettänyt minulle nipun vanhoja kolumneja, joita olen lueskellut nostalgisissa tunnelmissa. Olen valinnut niistä kaksi, joiden sisällön allekirjoitan yhä. Kaksi muuta vaativat vähintään pikku viilausta. ALOITIN TIIMIN avustamisen vuonna 1985 eli tavattoman kauan sitten. Tuon vuosikerran numerossa 5 on tekstini otsikoituna sanoin Legitimoimisen taito. Ideana on kirjoittaa jostakin tuon vuoden pahanpäiväisestä juoposta, jonka nimeä en muista, ja jos muistaisinkin, en sitä paljastaisi. Miksi alkoholisti pitäisi muka tuoda suureen julkisuuteen? Se ei ainakaan edistä hänen toipumistaan vaan pikemmin vaikeuttaa sitä vielä entisestäänkin. Juopoista kirjoitetaan nykyäänkin lähinnä vain silloin, kun he tekevät suurehkon rikoksen. Toinen kategoria koskee julkkiksia, jotka joutuvat kiinni rattijuopumuksesta. Tuskin he kirjoittelusta pitävät, mutta eivät pysty sitä estämäänkään. Pääasia on, että julkisuus ei asiassa auta mitään. Entä sitten tekstini Siirrä niitä toiseen taskuun (Tiimi 4/1986)? Siinä käsittelin Anja Koski-Jänneksen kirjaa Kuinka paljon on liian paljon? Se on ymmärtääkseni yhä harvinainen lajissaan, sillä se tarjoaa aivan konkreettisia neuvoja oman alkoholinkäytön kurissa pitämiseksi. Lainaan yhden kohdan: Jos sinulla ei ole korttia, pane toiseen taskuusi päivän annosten enimmäismäärää osoittava määrä lantteja ja siirrä niitä aina sitä mukaa toiseen taskuun, kun aloitat uutta annosta. Näin voit huomaamattomasti pitää lukua kulutuksestasi ja tiedät myös, milloin on aika lopettaa. Eikö kuulosta hyvältä? NASSE-SETÄ ON varmasti kuollut ja kuopattu. Toden sanoakseni hän sössötti ja puhui typeryyksiä, mutta onko niillä mitään tekemistä sen kanssa mitä hän yritteli kesällä 1985? Kolumnissani Kun Nassesetä edes yritti (Tiimi 6/85) epäilin, ettei hän pystynyt estämään humalaisia hukkumasta. Nyt kysyn itseltäni, mistä muka sen varmasti tiesin. Totta kai on mahdollista, että hän onnistui edes joissakin tapauksissa. Toinen asia taas on, että esimerkiksi kesän sääolot vaikuttavat tuntuvasti uinnin määrään. Ja vaikkapa eivät vaikuttaisikaan ja hukkuneiden määrä nousisi, laskisi tai pysyisi ennallaan, kuka osaa sanoa tarkkaan Nassen osuuden? Mutta kun sitä ei voida tietää, ei ole syytä Nassen mahdollisuuksia täysin kiistääkään. Jutussani Hyvää päivää kirvesvartta (Tiimi 5/1986) kerroin, miten tuon ajan mainio alkoholitutkija, nyttemmin vaiennut Klaus Weckroth sanoi: Vasta silloin kun kävelen viinakauppaan vastoin omaa tahtoani, uskon viinageenien olemassaoloon. Lääketieteilijä, jo kuollut Reino Ylikahri vastasi, että monet alkoholiongelmaiset tekevät juuri sen mitä Weckroth pitää mahdottomana. Viinageeniin en muuten usko minäkään, mutta ihmisten elimistö on arvaamaton. Nyt sen myönnän. Lopuksi: jos joskus tekee mieli vielä kirjoittaa Tiimiin, tarjoan tekstiä mutta en kolumnina. Siispä ehkä näkemiin! Kirjoittaja on tiedotusopin emeritusprofessori sekä vapaa journalisti ja kirjailija. 19

20 PÄIHDEPÄIVÄT 2003 Korvaushoidon voittokulku 20 VIRALLISESSA suhtautumisessa opioidiriippuvaisten lääkkeelliseen korvaus- ja ylläpitohoitoon on tapahtunut Suomessa nopea, jyrkkä ja äkillinen muutos 1990-luvun jälkipuoliskolla, summasi Stakesin erikoistutkija Pekka Hakkarainen. Mikä muutosta selittää? Hakkarainen eritteli viisi selitystä. Muutoksen taustalla on heroiininkäytön merkittävä lisääntyminen 1990-luvulla. Huumekuolemien huippu saavutettiin vuonna Viranomaiset ja poliitikot arvioivat huumepolitiikkaa uudelleen: huumeeton yhteiskunta todettiin epärealistiseksi ja ryhdyttiin vähentämään haittoja. Toisena selittäjänä Hakkarainen toi esiin joidenkin lääkärien yksityisvastaanotoillaan aloittamat korvaushoitokokeilut. Huumehoitoihin kohdistui julkista huomiota, lääkärit vetosivat etiikkaansa, hoitojärjestelmän puutteita nostettiin esiin. Kolmanneksi korvaushoito on Hakkaraisen huomioiden mukaan saanut merkittäviä puolestapuhujia. Hän mainitsi sosiaali- ja terveysministeriön, huumeriippuvuuden hoitoa käsitelleen Duodecimin konsensuskokouksen, päihdeasiamiehen sekä käyttäjien ja heidän omaistensa edustajat. Mediassa asia sai paljon tilaa. Myös kansainväliset esimerkit korvaushoidon kasvavasta soveltamisesta edistivät kehitystä Suomessakin. Viimeisenä korvaushoidon voittokulkua selittävänä tekijänä Pekka Hakkarainen viittasi yleisempiin yhteiskunnallisiin kehitystrendeihin. Asiakas- ja kuluttajanäkökulma korostuivat luvun lopulta alkaen. Oikeudesta hoitoon tuli tärkeä argumentti. Myös hallintotapa Suomessa muuttui: tuli mahdolliseksi viedä asioita eteenpäin ilman pitkällisempää valmisteluprosessia. Kyseessä on tärkeä kehitys, sillä tämä hoitovaihtoehto puuttui ennen. Kuitenkin Suomeen on kehittynyt myös aito ja vakava buprenorfiinipäihdeongelma, Hakkarainen muistutti. Apteekkisopimusasiakkaat käyttäytyvät kunnolla APTEEKKARI Markku Knuutila Linnan Apteekista Turusta selvitti, minkälaisia kokemuksia on saatu lähinnä keskushermostoon vaikuttavia PKV-lääkkeitä koskevasta suostumussopimusmenettelystä. Apteekkisopimukset on kehitetty ehkäisemään lääkkeiden väärinkäyttöä. Sopimuksella potilas suostuu omasta tahdostaan hakemaan lääkkeensä vain yhdestä apteekista ja yhden lääkärin resepteillä. Solmituista sopimuksista välitetään tietoa muihin apteekkeihin. Linnan Apteekissa lääkemääräys jaetaan osatoimituksiin, ja asiakas saa mukaansa noin viikon annoksen kerrallaan. Apteekissa on käytössä asiakaskohtainen seuranta. Lokakuusta 2000 alkaen sopimuksen on tehnyt Turussa noin 450 henkilöä, joista Linnan Apteekin osuus on 120 henkilöä. Syyskuussa 2003 Linnan Apteekissa sopimuksia oli voimassa 82. Linnan Apteekin kokemusten mukaan suostumussopimusasiakkaat ovat käyttäytyneet hyvin: vartija on jouduttu kutsumaan apteekkiin vain kahdesti ja kummallakin kerralla tilanne rauhoittui jo ennen vartijan saapumista. Ongelmiakin on: asiakkaiden rahavaikeudet ovat tavallisia ja lääkkeiden hakupäivää pyritään aikaistamaan. Koko systeemi työllistää Linnan Apteekissa kaksi farmaseuttia. Ovatko amfetamiinin käyttäjät paitsiossa? OVATKO amfetamiinin käyttäjät jääneet huumehoidossa paitsioon? Tavallaan he ovat väliinputoajaryhmä, vastasi Kansanterveyslaitoksen ylilääkäri, dosentti Kimmo Kuoppasalmi. Valmiuksia ja menetelmiä hoitaa amfetamiiniriippuvaisia on, korosti Kuoppasalmi. Ongelmat löytyvät toisaalta: kontaktin saamisesta ja hoidossa pysymisestä. Ongelmana on enemmänkin ihmisten saaminen hoitoon niin että myös tulisivat vastaanotolle. Vain harvat käyvät hoito-ohjelman loppuun, hävikki on huomattavan suuri. Esimerkiksi Vinkki on loistava paikka mahdollistamaan ensivaiheen kontaktin. Kuoppasalmen mukaan amfetamiinin käyttäjät tulevat hoitoon tyypillisesti, kun jotain radikaalia on sattunut, esimerkiksi kaveri kuollut yliannostukseen. Hoitoon saatetaan tulla myös tilanteessa, jossa amfetamiinin käyttöön yhdistyy mielenterveyden häiriö, esim. päihtymystilan jälkeinen masennus tai useamman päivän käytön tuloksena syntyneet psykoosioireet, joihin liittyy usein myös paranoidisuutta, sekavuutta ja väkivaltaista käyttäytymistä. Tällöin kontaktitilanne on vaikea henkilökunnalle. Hoitopaikoissa pitäisi miettiä etukäteen, miten nämä ihmiset kohdataan, Kuoppasalmi mietti. Suomen noin :sta ns. kovien huumeiden käyttäjästä vähintään kahden kolmasosan arvioidaan käyttävän päähuumeenaan amfetamiinia. Lähes kaikilla kuvioissa on sekakäyttö: amfetamiinin lisäksi saatetaan käyttää esimerkiksi kannabista, alkoholia, bentsodiatsepiineja ja/tai heroiinia. KAIJA SAVOLA