Laskuvarjohyppytoiminnassa tapahtunut vaaratilanne Alavuden lentopaikalla

Transkriptio

1 L Tutkintaselostus C 6/1999 L Laskuvarjohyppytoiminnassa tapahtunut vaaratilanne Alavuden lentopaikalla Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen tutkinnan tarkoituksena on onnettomuuksien ennaltaehkäiseminen. Ilmailuonnettomuuden tutkinnan ja tutkintaselostuksen tarkoituksena ei ole käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tämä perussääntö on ilmaistu myös onnettomuuksien tutkinnasta annetussa laissa (373/85) sekä Euroopan Unionin neuvoston direktiivissä 94/56/EY. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.

2 Vaaratilanne laskuvarjohyppytoiminnassa Alavuden lentopaikalla SISÄLLYSLUETTELO ALKULAUSE TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET VAARATILANNEHYPPY PERUSTIEDOT Henkilövahingot Laskuvarjokaluston vauriot Muut vahingot Henkilöstö Laskuvarjokalusto Muut varusteet Sää Radioliikenne Hyppypaikka Ilma-alus Pelastustoimet Koulutusorganisaatio ja koulutus Koulutusorganisaatio Koulutus ANALYYSI LATTAKIERRE OPPILAAN KOULUTUS MUISSA KERHOISSA HYPPÄÄMINEN HYPPYMESTARIN TOIMINTA JOHTOPÄÄTÖKSET TOTEAMUKSET TAPAHTUMAN SYY TURVALLISUUSSUOSITUKSET...12 TUTKINTASELOSTUKSEEN LIITTYVÄT LIITTEET Muu lähdeaineisto taltioitu Onnettomuustutkintakeskuksessa. 1

3 Vaaratilanne laskuvarjohyppytoiminnassa Alavuden lentopaikalla ALKULAUSE Perjantaina sattui Alavuden lentopaikalla laskuvarjohyppytoiminnassa vaaratilanne, jossa 16 vuotias oppilaan A-luokan kelpoisuuden omaava laskuvarjohyppääjä menetti vapaapudotusasentonsa hallinnan joutuen pyörivään liikkeeseen. Hän ei kyennyt itse avaamaan varjoaan, vaan pelastui FXC-painelaukaisimen aukaistua varavarjon. Vastaava hyppymestari teki tapahtuman johdosta ilmailumääräyksen edellyttämän ilmoituksen Ilmailulaitokselle. Onnettomuustutkintakeskus käynnisti kirjelmällään n:o C 6/1999 L, asiasta virkamiestutkinnan. Tutkijaksi määrättiin Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija ylikonstaapeli Kirsi Kanth suostumuksensa mukaisesti. 3

4 Alavuden lentopaikalla TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET 1.1 Vaaratilannehyppy Alavuden Ilmailukerho oli suorittamassa harjoitushyppyjä Alavuden lentopaikalla Vaaratilanne tapahtui päivän kahdeksannella konekuormalla A-luokan kelpoisuuden omaavan oppilashyppääjän suorittaessa ensimmäistä kertaa sukellusuloshyppyä. Vaaratilanteeseen joutunut hyppääjä oli tullut kentälle muutaman tunnin ennen hyppyä, joka oli hänen 36:s. Odotteluaikana oppilas ei ollut tehnyt mitään hyppytoimintaan liittyvää, vaan oli vain oleskellut kerhoalueella. Hän oli saanut sukellusuloshypyn teoriakoulutuksen ja harjoitellut suoritusta käytännössä hyppymestarin opastuksella edellisenä viikonloppuna useaan kertaan. Saatuaan tiedon pääsystä seuraavaan konekuormaan, hän valmistautui hyppyyn pukeutumalla normaalisti. Konekuorman lastausvaiheessa hän kysyi vastaavalta hyppymestarilta tarkennuksia kyseiseen suoritukseen, jolloin hyppymestari harjoitutti hänet kertaalleen koneen ovella hyppyvarusteet päällä. Harjoitus onnistui. Oppilaan osoittamasta epävarmuudesta johtuen hyppymestarille oli kuitenkin syntynyt vaikutelma, ettei oppilas kykenisi suoriutumaan vaaditusta uloshypystä. Konekuormassa oli hyppymestarin lisäksi kaksi oppilasta ja kerhon toinen hyppymestari, joka hyppäsi ensimmäisenä 1000 metristä ns. koehypyn pakkolaukaisuna kerhon oppilaskäyttöön tarkoitetulla uudella varjokokonaisuudella. Seuraavalla kierroksella lähti yksi oppilas niinikään pakkolaukaisuhypylle suorittaen samalla harjoitusvedon. Kolmas hyppääjä oli vaaratilanteeseen joutunut oppilas hyppykorkeuden ollessa 2400 metriä. Ennen uloshyppyä hyppymestari oli vielä painottanut oppilaalle ohjetta avata varjo välittömästi, ellei oppilas hallitsisi vapaapudotusasentoa. Hyppymestari seurasi koneesta oppilaan uloshypyn ja vapaata pudotusta n. 6 8 s ajan. Oppilaan uloshyppysuoritus epäonnistui asennon noustua 2 3 s kuluttua pystyyn, kaatuen siitä selälleen ja kyljen kautta perusasentoon vatsa maata kohti, jonka jälkeen asento alkoi välittömästi pyöriä oikealle (jatkossa lattakierre). Koska hyppymestari ei voinut enää vaikuttaa oppilaan asennon hallinnan palauttamiseen, hän aloitti oman hyppysuorituksensa. Tämän jälkeen hyppymestari ei kiinnittänyt oppilaaseen huomiota ennen oman varjonsa avaamista. Oppilaan pyörimisvauhti oli hyppymestarin koneesta poistuessa noin 1 1,5 kierrosta sekunnissa. Oppilas oli yrittänyt oikaista lattakierteen korjaamalla virheelliseksi havaitsemiensa, kyynärpäät ylävartalossa kiinni olleiden käsien asentoa levittämällä ne normaaliin vapaapudotusasentoon ja tehostamalla taivutusta. Pyörimisvauhti oli kuitenkin vain nopeutunut. Oppilas oli tällöin yrittänyt avata päävarjon, muttei mielestään ollut nähnyt laukaisukahvaa eikä ollut saanut siitä otetta. 4

5 Vaaratilanne laskuvarjohyppytoiminnassa Alavuden lentopaikalla Oppilas oli uudelleen yrittänyt oikaista lattakierrettä tehokkaammalla taivutuksella, joka oli entisestään lisännyt pyörimisnopeutta seurauksella, että oppilaan näkökyky hämärtyi. Oppilas oli taas yrittänyt avata päävarjon, muttei ollut enää saanut kättään kahvalle saati nähnyt sitä. Oppilas ei osannut kertoa, millä korkeuksilla tai kuinka pitkän ajan kuluttua koneesta irtoamisesta hän suoritti em. korjauksia ja avausyrityksiä. Asennon pyöriessä edelleen voimakkaasti, oppilas kertoi vain kyenneensä ajattelemaan, että päävarjo pitäisi saada välittömästi avattua, muttei ollut kyennyt toimimaan sitä avatakseen. Syytä toimintakyvyttömyyteen hän ei osannut selittää. 600 metrin korkeudessa oppilas havaitsi pyörimisliikkeen rauhoittuneen lähes täysin, mutta hän ei siitä huolimatta ollut avannut pää- eikä varavarjoaan. 300 metrin korkeudessa FXC painelaukaisin oli avannut varavarjon, jonka avulla oppilas takaviillekkeistä ohjaten laskeutui turvallisesti kenttäalueelle sivutuuleen. 1.2 Perustiedot Henkilövahingot Oppilas ei loukkaantunut lukuun ottamatta joko varavarjon avautumisvaiheessa tai laskeutumisessa syntynyttä, hampaiden aiheuttamaa nirhaumaa ylähuulen sisäpinnalla Laskuvarjokaluston vauriot Laskuvarjokalusto ei vaurioitunut Muut vahingot Ei muita vahinkoja Henkilöstö Vaaratilannehyppääjä: Mies, 16 v. Hyppykoulutus: laskuvarjohyppääjän alkeiskurssi Kelpoisuudet: Alkeisoppilaan kelpoisuus , A-luokan kelpoisuus myönnetty Terveydentilavakuutus annettu Varavarjon käyttönäyte annettu Hyppykokemus: vaaratilannehyppy oli oppilaan 36:s. 5

6 Alavuden lentopaikalla Laskuvarjokalusto Päävarjo Päävarjo oli oppilaskäyttöön hyväksytty liitovarjo. Varjokirjan mukaan se oli tarkastettu viimeksi ja seuraava tarkastus oli määrätty tehtäväksi tammikuussa a) Laukaisujärjestelmä: Laukaisukahva, jousiapuvarjo. b) Avautumis- ja hidastusjärjestelmä: Sisäpussi, liukuhidastin. c) Kuvun tyyppi: Raider, valmistusnumero R-1652, valmistettu tammikuussa 1989, valmistaja Glide Path International. Varavarjo Varavarjo oli urheilukäyttöön tarkoitettu ns. pallokupu. Varavarjo oli tarkastettu viimeksi ja seuraava tarkastus oli määrätty tehtäväksi tammikuussa Varjo oli pakattu Varavarjoon oli kiinnitetty FXC painelaukaisin, valmistusnumero 6810, joka oli tarkastettu viimeksi a) Kuvun tyyppi: Phantom 26, valmistusnumero , valmistunut lokakuussa b) Laukaisulaite: laukaisukahva. Valjas-/Reppujärjestelmä Tyyppi: Vector, valmistusnumero 12481, valmistunut helmikuussa Muut varusteet Normaali oppilashyppyvarustus Sää Sää oli puolipilvinen. Pilvikorkeus oli kuitenkin yli 2500 m. Tuuli oli oppilashyppytoimintaan sopiva huippujen ollessa alle 7 m/s. 6

7 Vaaratilanne laskuvarjohyppytoiminnassa Alavuden lentopaikalla Radioliikenne Radioliikenne oli tavanomaista laskuvarjohyppytoiminnan radioliikennettä Hyppypaikka Hyppypaikka oli Alavuden lentopaikka, joka täyttää oppilashyppytoiminnalle asetetut vaatimukset. Oppilaiden laskeutumisalue koostuu ojien ja tien halkomista peltosaroista ja on L kirjaimen muotoinen Ilma-alus Ilma-aluksena oli Alavuden Ilmailukerhon omistama Cessna Reims Rocket C-172 tyyppinen, OH-CNJ tunnuksella varustettu lentokone. Konetyyppi on yleisesti laskuvarjohyppytoiminnassa käytetty ilma-alus Pelastustoimet Laskeutuvan hyppääjän luokse riensi useita henkilöitä. Ensiapua ja muita pelastustoimia ei kuitenkaan tarvittu Koulutusorganisaatio ja koulutus Koulutusorganisaatio Alavuden Ilmailukerho Ry liittyi Suomen Ilmailuliitto Ry:n (myöhemmin SIL) koulutuslupaan Lupa on voimassa asti. Vaaratilannehypyllä vastaavana toiminut hyppymestari toimii myös kerhon koulutuspäällikkönä. Hänet, kuten myös teoriakoulutuksen ja käytännön harjoitukset pitänyt hyppymestari, oli merkitty koulutuspäällikön ylläpitämään kouluttajaluetteloon. Vastaavan hyppymestarin D-kelpoisuustodistus ja hyppymestarikelpoisuus on voimassa asti. Teoriakoulutuksen ja käytännön harjoitukset pitäneen hyppymestarin D- kelpoisuustodistus ja hyppymestarikelpoisuus on voimassa asti Koulutus Alavuden ilmailukerhon alkeiskurssi on järjestetty laskuvarjohyppykoulutus -ohjeen mukaisesti ja Oppilaan opas 1 läpi käyden. Jatkokoulutus on järjestetty vuoden 1999 alusta lähtien SIL:n uutta Oppilaan opas 2 mukaan. Se annetaan hyppymestareiden toimesta joko henkilökohtaisesti tai pienissä ryh- 7

8 Alavuden lentopaikalla missä oppilaiden koulutustason ja tarpeen mukaan. Koulutus sisältää teoriaa ja käytännönharjoituksia. Kelpoisuusluokasta seuraavaan siirryttäessä on kirjallinen koe, joka pitää suorittaa hyväksytysti. Kerhossa koulutetaan sukellusuloshyppy seuraavasti: Vasen jalka ulos astinlaudalle, oikea jalka oven suussa koukussa polvi koneen ulkopuolella, oikea käsi oven karmille, vasen käsi oven kynnykselle. Kääntyminen koneen perän suuntaan. Sukellus 45 asteen kulmassa kädet suorana, jalat koukussa. SIL:n Oppilaan opas II ohjeistetaan laittamaan oikea jalka astinlaudalle vasemman jäädessä oven kynnykselle koukkuun. Lattakierre opetetaan korjaamaan seuraavasti: Lisätään taivutusta. Katsotaan ovatko kädet samalla tasolla pään kanssa ja toisiinsa nähden symmetrisesti, kopautetaan kantapäät yhteen sen toteamiseksi, ovatko jalat samalla korkeudella toisiinsa nähden. Korjataan havaitut puutteet. Jollei lattakierrettä näillä korjauksilla saada pysäytettyä, on päävarjo avattava välittömästi asennosta välittämättä. Tätä ohjetta korostetaan muissakin koulutusvaiheissa ensimmäisestä itseaukaisusta lähtien. 2 ANALYYSI 2.1 Lattakierre Lattakierre aiheutuu epästabiilista vapaapudotusasennosta. Tällöin esim. olkapäät tai usein miten raajat ovat epäsymmetrisessä asennossa toisiinsa nähden. Lattakierteeksi lasketaan jo yksi 360 asteen yhtämittainen, tahaton kääntyminen vapaapudotuksen aikana. Virhe on yleinen oppilaiden ensimmäisillä yli 5 s vapaapudotushypyillä. Hyppymestari ei ollut seurannut oppilaan lattakierteen kehittymistä, vaan oli koneesta poistumisensa jälkeen keskittynyt täysin omaan suoritukseensa. Vaikka hyppymestari olisikin seurannut oppilaan tekemisiä, ei hän olisi voinut estää vaaratilanteen syntymistä. Hän olisi kuitenkin nähnyt tapahtumaan johtaneen asentovirheen, jota olisi voinut hyödyntää oppilaan suorituksen arvostelussa ja maaharjoittelussa. Lisäksi hän olisi voinut varmuudella antaa tätä tutkintaa varten tarkentavaa tietoa oppilaan lattakierteen nopeudesta, asennon korjausyrityksistä ja varjon avausyrityksistä. Tutkinnassa on jouduttu tukeutumaan pelkästään oppilaan kertomaan, koska maassa olleet henkilötkään eivät olleet havainneet 2400 metristä lähteneen hyppääjän pyörimisliikettä ennekuin muutama sekunti ennen FXC:n laukeamista, jolloin lattakierre oli silminnäkijöiden ja oppilaan omankin kertoman mukaan rauhallista. Lattakierteessä syntyvä keskipakoisvoima aiheuttaa raajojen leviämisen sivuille siten, ettei hyppääjä välttämättä enää jaksa vetää käsiä varjon laukaisukahvoille. Samoin se aiheuttaa painetta päähän siten, että tajunnan taso heikkenee. Mitä voimakkaampi lattakierre on, sitä suuremmat ovat sen vaikutukset. 8

9 Vaaratilanne laskuvarjohyppytoiminnassa Alavuden lentopaikalla Lattakierteen aiheuttamia G voiman vaikutuksia hyppääjään tajunnan tasoon on tutkittu aikaisemmin perusteellisesti Ilmailulaitoksen tapahtuneesta laskuvarjohyppyonnettomuudesta suorittamassa tutkimuksessa C 3/94. Oppilas kertoi kummankin avausyrityksen yhteydessä, ettei saanut otetta kahvasta, jälkimmäisen avausyrityksen kohdalla lisäksi, ettei edes nähnyt kahvaa, vaikka yritti sitä katsoa. Maahantulon jälkeen hyppymestarin suorittamassa hyppykaluston tarkastuksessa pää- ja varavarjon laukaisukahvojen sekä pääkuvun irtipäästöpampulan todettiin olevan normaaleilla paikoillaan ja kiinni. Voidaan sanoa, että useita harjoitusvetoja ja kaikkiaan 18 itseaukaisuhyppyä samalla varustetyypillä hypänneelle oppilaalle päävarjon laukaisukahvan paikka on jo tuttu ja se osuu käteen katsomattakin. Kaikissa urheilukäyttöön tarkoitetuissa laskuvarjokokonaisuuksissa päävarjon laukaisukahva on oikealla puolella. Oppilaan lattakierre kääntyi oikealle. Tästä on voinut johtua, että oppilaan yrittäessä kääntää päätä oikealle nähdäkseen kahvan, on keskipakoisvoima estänyt pään kääntämisen tai palauttanut sen ennekuin oppilas ehti havaita kahvan. Lisäksi oppilas kertoi, että lattakierteen ollessa voimakkaimmillaan, hän ei enää nähnyt kunnolla. Hän ei osannut selittää syytä, miksi ei tällöin enää yrittänytkään avata pää- tai varavarjoa, vaikka hän sitä koko ajan ajatteli. Myös ajantaju oli hämärtynyt. Edellä kerrotusta voidaan päätellä lattakierteen kiihtyneen niin voimakkaaksi, että keskipakoisvoima on aiheuttanut raajojen ja pään toimintakyvyn menettämisen tai sen vaikeutumisen sekä tajunnan tason heikkenemistä, vaikka oppilas kertomansa mukaan oli koko ajan täysin tajuissaan. Johtopäätöstä tukee vielä se, että oppilas oli yllättäen huomannut lattakierteen rauhoittuneen lähes täysin. Korkeutta oli tällöin ollut 600 metriä. Kun tajunnan taso heikkenee, ihminen rentoutuu, joka taas edesauttaa ilmavirtaa muokkaamaan raajoja stabiilimpaan vapaapudotusasentoon ja lattakierre laantuu. 2.2 Oppilaan koulutus Vaaratilanteeseen joutunut oppilas oli tullut harrastuksen pariin isänsä ehdotuksesta. Alaikäinen, mutta 15 vuotta täyttänyt pääsee kurssille vain holhoojan suostumuksella. Oppilaan hyppyuran kehitys ei ollut tavanomaista hitaampaa. Hän kuitenkin tarvitsi jonkin verran pitempiä koulutus- ja harjoitusjaksoja kuin keskitason oppilas. Ongelmana koulutuksessa oli oppilaan arkuus ja itsenäisyyden puute. Laji vaatii sinänsä voimakasta omaa tahtoa. Itsenäisyyden puute johtui ilmeisesti osittain isän aktiivisesta osanotosta harrastukseen. Isä oli ollut läsnä lähes kaikissa koulutustilaisuuksissa ja arvioinut pojan suorituksia, mikä on voinut synnyttää tälle ylimääräisiä paineita. Koulutuspäällikkö olikin keskustellut ongelmasta isän kanssa ja harkinnut jopa koulutuksen keskeyttämistä puutteellisen itsenäisyyden vuoksi. Oppilaan henkilökohtaisilla ominaisuuksilla ei ole voitu osoittaa olleen sinänsä vaikutusta vaaratilanteen syntyyn. Koulutuksellisessa mielessä asiaa on kuitenkin ollut syytä tarkastella. Hyppymestarikurssilla korostetaan oppilaan omaa tahtoa suorittaa tai olla suorittamatta laskuvarjohyppy. Kou- 9

10 Alavuden lentopaikalla lutuspäällikön tehtävä ei ole helppo hänen joutuessaan harkitsemaan fyysisesti terveen oppilaan mahdollista soveltumattomuutta hyppäämiseen. Koulutusohjeen mukaan hän voi ongelmatapauksissa siirtää ratkaisun SIL:lle tai edelleen Ilmailulaitokselle. 2.3 Muissa kerhoissa hyppääminen Oppilas oli käynyt suorittamassa vaaratilannehyppyä edeltävät neljä hyppyä Vaasan laskuvarjokerhossa, jossa on samantyyppinen lentokone ja hyppyvarusteet kuin Alavuden kerhossa. Hän oli tällöin saanut suorittaa siellä peruskoulutukseen kuuluvia hyppyjä, vaikkei ollut suorittanut A-luokan koetta kummassakaan kerhossa. Tämä oli mahdollista, koska Alavuden ilmailukerhossa oli vielä vuonna 1998 käytössä vanhanmallinen oppilaan hyppypäiväkirja erillisine koulutuskortteineen ja oppilaalle oli annettu numeroimaton A luokan jatkokoulutuskortti omasta kerhosta hänen päästyä alkeisluokkaan kuuluvien suoritusten loppuun. Hyppymestarikurssin toimintamallin mukaan kerhon koulutusorganisaation tulee huolellisesti tarkastaa vierailevan oppilaan henkilötiedot, hyppypäiväkirja, voimassa olevat kelpoisuudet ym. seikat ennen kuin voi hyväksyä vierailevan oppilaan hyppäämään. Tästä ei Vaasan kerhossa oltu riittävästi huolehdittu. Yleisesti on pidetty suositeltavana, että oppilas hyppäisi koko oppilasuransa ajan samassa kerhossa, missä on suorittanut alkeiskurssin, jollei oppilaan henkilökohtaiset syyt edellytä kerhon vaihtamista. Yhdessä kerhossa pysytteleminen luo oppilaalle turvallisuutta tutuksi tulleiden kenttäolosuhteiden, hyppykoneen, varusteiden ja kouluttajien sekä myös hyppääjätovereiden muodossa. Erityisesti se edesauttaa huomattavasti hyppymestareiden edellytyksiä valvoa oppilaan edistymistä omakohtaisten kokemusten ja paikallisten hyppypäiväkirjamerkintöjen lisäksi myös mahdollistamalla suoran keskustelun oppilaan taidoista muiden saman kerhon hyppymestareiden ja kouluttajien kanssa. Tällä seikalla ei kuitenkaan ole ollut vaikutusta vaaratilanteen syntyyn. Oppilaan hyppäämisestä muissa kerhoissa ei ole ollut kirjallista ohjeistusta ennen , jolloin uusi Laskuvarjohyppykoulutusohje tuli voimaan ja joka oikeuttaa koulutusorganisaation kouluttamaan vain oman kerhon jäseniksi liittyneitä oppilaita (vrt. ansiolentotoiminta). 2.4 Hyppymestarin toiminta SIL:n laskuvarjourheilun koulutuspäällikkö on antanut turvallisuusohjeen ensimmäisestä hypystä pidemmän tauon jälkeen. Ohje on lähetetty kaikille Suomen laskuvarjokerhoille. Sen pitäisi olla kaikkien hyppääjien ja ainakin koulutuspäällikkönä toimivan hyppymestarin tiedossa, koska hän joutuu asemansa velvoittamana opastamaan ja valvomaan oppilaiden lisäksi myös itsenäisen hyppääjän kelpoisuuden omaavia hyppääjiä. Ohjeessa kauden avaushypyksi suositellaan pelkää stabiiliin ilma-asentoon totuttelua ja harjoitusvetoja, hyppykorkeussuositus 1600 m. Ohjeessa neuvotaan kiinnittämään erityistä huomiota myös vallitseviin hyppyolosuhteisiin ja varusteisiin. Ohje koskee kaikkia hyppääjiä. Ohjeessa ei sanota mitään hyppymestarin toimimisesta vastaavana hyppymestarina kauden avaushypyllään, mutta sitä ei kuitenkaan voi pitää suositeltavana, koska pi- 10

11 Vaaratilanne laskuvarjohyppytoiminnassa Alavuden lentopaikalla demmän tauon jälkeen hyppäämiseen liittyy kokeneellakin hyppääjällä jännitystiloja. Ei voida olettaa, että hyppymestari oman hyppyynsä keskittymisen lisäksi pystyisi täysipainoisesti keskittymään oppilaaseen tai hänen suoritukseensa. Tässä tapauksessa hyppy oli hyppymestarille kauden avaushypyn lisäksi ensimmäinen uudella varjokokonaisuudella ja ensimmäinen hänelle edellisenä syksynä laskuvarjohypyllä tapahtuneen loukkaantumisen jälkeen, jotka ovat todennäköisesti entisestään lisänneet hyppymestarin paineita. Hyppymestarin velvollisuus on kouluttamisen ja turvallisuusseikoista huolehtimisen lisäksi arvostella oppilaan tekemä suoritus ja selvittää virheelliseen suoritukseen johtaneet syyt. Lisäksi hyppymestari on hyppymestarikurssin toimintamallin mukaan velvollinen seuraamaan oppilastaan maahantuloon asti. Hyppymestarin toimintaa tässä tapauksessa ei voida pitää hyväksyttävänä, vaikka sillä ei ollut vaikutusta vaaratilanteen syntyyn. 3 JOHTOPÄÄTÖKSET 3.1 Toteamukset 1. Oppilas yritti oikaista lattakierrettä saamansa koulutusmallin mukaisesti unohtaen kuitenkin jalkojen asennon korjaamisen. 2. Oppilas oli yrittänyt avata päävarjon saamansa koulutusmallin mukaan todettuaan asennon hallinnan menettämisen. 3. Lattakierre on ollut niin voimakas, että se on haitannut oppilaan toimintakykyä sekä tajunnan tasoa. 4. Oppilas ei ollut yrittänyt avata varavarjoa. 5. Oppilaan isä otti poikkeuksellisen voimakkaasti osaa poikansa hyppyharrastukseen, mikä saattoi vaikuttaa oppilaan itsenäisyyteen. 6. Oppilas oli suorittanut peruskoulutukseen kuuluvia hyppyjä myös toisessa kerhossa ennen kuin hänelle oli myönnetty A-luokan kelpoisuus. 7. Hyppymestari ei ollut valvonut oppilaan vapaapudotusta, vaikka hän oli siihen velvollinen ja siihen oli ollut mahdollisuus. 8. Sukellusuloshyppy opetetaan kerhossa SIL:n Oppilaan opas II vastaisesti laitattamalla vasen jalka ulos astinlaudalle oikean jalan jäädessä oven kynnykselle. 9. Kerhossa ei tutkinnan yhteydessä suoritettu täydellistä koulutustarkastusta, koska se oli tehty Termiikki-projektissa Huomautettavaa oli ollut koulutusluokkien myöntämismerkinnöissä. 11

12 Alavuden lentopaikalla Tapahtuman syy Lattakierre aiheutui oppilaan uloshypyn jälkeisestä asennon hallinnan menettämisen jälkeisestä epäsymmetrisestä vapaapudotusasennosta, jota hän ei saanut oikaistua. Vaaratilanne aiheutui voimakkaan oikeanpuoleisen lattakierteen fyysisistä vaikutuksista, jotka vaikeuttivat oppilaan raajojen toimintakykyä ja vaikuttivat oppilaan tajunnan tasoon. 4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET Ei suosituksia. Helsingissä elokuun 18. päivänä 1999 Kirsi Kanth 12

13 LIITELUETTELOT Liitteet Ei liitteitä Lähdeaineistoluettelo Seuraava lähdeaineisto on taltioituna Onnettomuustutkintakeskuksessa 1. Onnettomuustutkintakeskuksen kirjelmä virkamiestutkinnan aloittamisesta ja kokoonpanosta. 2. Osa vaaratilannehyppääjän hyppypäiväkirjasta 3. Vaaratilannehyppääjän alkeiskurssin koe 4. Vaaratilannehyppääjän A-luokan koe 5. Vaaratilannehyppääjän A-luokan koulutuskortti 6. Vaaratilannehyppääjän terveydentilavakuutus 7. 5 kpl kuulustelupöytäkirjoja