LISÄSELVITYS LIITE 1 1(2) THL/441/ /2017. Eeva Nykänen Eduskunta Sosiaali- ja terveysvaliokunta. HE 15/2017 vp

Transkriptio

1 Eeva Nykänen LISÄSELVITYS LIITE 1 1(2) Eduskunta Sosiaali- ja terveysvaliokunta HE 15/2017 vp Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi Valiokuntakuulemisessa sosiaali- ja terveysvaliokunta pyysi Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta (THL) arviota käsiteltävänä olevaan lainsäädäntökokonaisuuteen sisältyvän maakuntiin kohdistettavan liikelaitoksen perustamisvelvoitteen vaikutuksista maakuntien hallintorakenteeseen. THL katsoo, että liikelaitoksen perustaminen voi etenkin voimavaroiltaan pienissä maakunnissa pirstaloida maakunnan hallinnollista rakennetta ja johtaa epätarkoituksenmukaisiin päällekkäisyyksiin maakunnan hallinnossa ja toiminnoissa. Nykyisessä kuntapohjaisessa rakenteessa järjestämisen ja tuottamisen osaaminen ja toiminnot limittyvät toisiinsa. Lakiehdotuksen mukaisessa rakenteessa järjestämisen, tuottamisen vahvan eriyttämisen ja liikelaitos- sekä yhtiöittämisvelvoitteen aiheuttama toiminnan jäykistyminen ja hallinnon lisääntyminen lisäävät kustannuksia ja voivat hankaloittaa maakuntien rationaalista toimintaa, ohjauksen läpäisevyyttä ja voimavarojen tarkoituksenmukaista käyttämistä. Tilanne voi entisestään vaikeutua, jos asiakkaiden ja potilaiden valinnanvapautta laajennetaan nyt lausuntokierroksella olevan valinnanvapauslainsäädäntöä koskevan luonnoksen mukaisesti, jolloin valinnanvapauden piirissä olevien palvelujen tuottajat olisivat maakunnasta erillisiä yhtiöitä ja muita toimijoita. Maakunnan hallinnossa, liikelaitoksissa ja maakunnan perustamissa yhtiöissä tulisi olemaan samasta johtajakunnasta kilpailevaa toimintaa järjestämis-, hankinta-, sopimusoikeudellisissa asioissa. Lisäksi syntyy useita johtoryhmä-, johtokunta- ja vastaavia rakenteita. Liikelaitoksen johtokuntaa on esitetty ammattijohtajistoa vastaavaksi kokoonpanoltaan. Nimitysvalta on kuitenkin maakuntavaltuustolla tai sen nimeämällä taholla. Etenkään pienissä maakunnissa johtamisosaamista ei välttämättä olisi riittävästi. Mikäli johtokunnissa haluttaisiin käyttää vankan kokemuksen omaavaa ammattijohtajistoa, kertyy tästä uusia merkittäviä kustannuksia. Kokonaisuudessaan toiminnan johtamisen rakenteet muodostuvat monimutkaisiksi ja eri toimijoiden välinen tasapaino ja etenkin

2 Eeva Nykänen LISÄSELVITYS LIITE 1 2(2) järjestämisvastuussa olevan maakunnan mahdollisuus toteuttaa järjestämisvastuutaan vaarantuu. Uudistuksen toimeenpano ja siihen liittyvien uusien organisaatioiden perustaminen edellyttää laajamittaisia hallinnollisia järjestelyjä. Tehtävä hankaloituu entisestään, jos maakunnissa tulee ajallisesti samanaikaisesti toteuttaa valinnanvapauslainsäädännön piirissä olevien palvelujen yhtiöittäminen ja uusien yhtiöiden perustaminen. Mikäli maakunnille jätettäisiin riittävää liikkumavaraa käyttää itsehallintoaan määrittää oman hallinto-, tuotanto- ja ohjausrakenteensa yksityiskohdat, mahdollistaisi se paremmin alueellisten ominaispiirteiden ja tarpeiden huomioonottamisen ja voimavarojen tarkoituksenmukaisen kohdentamisen.

3 LISÄSELVITYS LIITE 2 1 (13) Eduskunta Sosiaali- ja terveysvaliokunta HE 15/2017 vp Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi VALINNANVAPAUS RUOTSISSA Ruotsin sosiaali- ja terveydenhuollon rakenne, organisaatio ja rahoitus eroavat olennaisesti 1 Suomen sote-järjestelmästä. Ruotsissa terveydenhuollon pääasiallinen rahoitus- ja järjestämisvastuu on 20 maakäräjäalueella tai verrannollisella alueella. 2 Sosiaalipalveluiden järjestämisestä taas vastaavat Ruotsin 290 kuntaa. 3 Maakäräjäalueiden väestöpohjat vaihtelevat vajaan ja välillä. Kukin maakäräjä-/aluehallinto vastaa sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon järjestämisestä alueellaan suun terveydenhoito mukaan lukien. Kunnat vastaavat mm. kouluterveydenhuollosta ja kotisairaan-hoidosta, ja sosiaalitoimi on kokonaan kuntien vastuulla. Kunnat järjestävät vanhustenhuollon ja palveluasumisen, mutta eivät saa itsenäisesti järjestää lääkäripalveluja, vaan näistä tulee sopia maakäräjien kanssa. Sekä maakäräjillä että kunnilla on itsenäinen verotusoikeus. Maassa on käytössä alueiden ja kuntien väliset tasausjärjestelmät, joiden puitteissa tasoitetaan alueellisia eroja edellytyksissä rajoittaa ja järjestää palveluita. Valtio vastaa kuitenkin suurimmalta osin tasausjärjestelmän rahoituksesta. 4 Valinnanvapauden kansallinen lainsäädäntöpohja Laki julkisista hankinnoista (LOU) ja Laki valinnanvapausjärjestelmistä (LOV) Ruotsin maakäräjäalueilla on laajaa kokemusta jo 1980-luvun loppupuolelta palvelujen ulkoistamisesta yksityisille ja kolmannen sektorin tuottajille. Ulkoistamisessa noudatettiin aiemmin 1 Teksti pohjautuu osin aiempaan julkaisuun: Jonsson PM. Valinnanvapaus Ruotsissa. Teoksessa: Junnila M, Hietapakka L, Whellams A (toim). Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi. Valinnanvapauden muotoutuminen sote-palveluissa. Tampere: THL, (Raportti 11/2016) 2 Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) ja; uusittu laki Hälso- och sjukvårdslag (2017:30) 3 Socialtjänstlag (2001:453). 4 Kommunalekonomisk utjämning och utjämning av LSS-kostnader. Statistiska Centralbyrån.

4 LISÄSELVITYS LIITE 2 2 (13) pääsääntöisesti julkisista hankinnoista annettua lakia ja sen kuvaamia hankintamenettelyjä. 5 Kyseinen hankintalaki on muotoiltu vastaamaan EU-direktiivin (2004/18/EG) vaatimuksia, ja muistuttaa siksi suurelta osin Suomen vastaavaa lakia. Vuoden 2009 alussa tilanne Ruotsissa muuttui, sillä silloin tuli voimaan lainsäädäntöuudistus, joka antoi Ruotsin maakäräjille ja kunnille hankintamenettelyjen rinnalle vaihtoehtoisen mahdollisuuden laajentaa palvelujen tuottajakuntaa. 6 Tämä voi tapahtua järjestämällä palvelut ns. valinnanvapausjärjestelmien puitteissa. Valinnanvapausjärjestelmien keskeisimpiä uusia piirteitä olivat niiden soveltamiseen liittyvät tuottajien hyväksymis- ja korvausmenettelyt. Valinnanvapausjärjestelmässä maakäräjät tai kunta määrittelee järjestelmän piirissä olevan palvelukokonaisuuden (esim. perusterveydenhuollon peruspaketti, kaihileikkaus jne.), kyseisen palvelun tuottajiin sovellettavat hyväksymiskriteerit sekä palvelun tuottamisesta tuottajille maksettavan korvauksen. Tämä etukäteen määritelty korvaussumma seuraa asiakasta hänen valitsemalleen tuottajalle. Asiakkaan maksu palvelusta on aina sama. Kullakin maakäräjäalueella ja kunnalla voi siis olla useita valinnanvapausjärjestelmiä, joiden puitteissa eri palvelukokonaisuuksia järjestetään ja tuotetaan. Lakiuudistuksen tarkoituksena oli antaa terveyspalveluista vastaaville maakäräjille ja sosiaalipalveluista vastaaville kunnille mahdollisuus tarjota asukkailleen oikeus valita palvelutuottaja ja samalla laajentaa tuottajakuntaa tarjoutuvilla yksityisillä palvelutuottajilla. Laajempina tavoitteina mainittiin asiakkaiden ja potilaiden aseman vahvistaminen, palvelujen saatavuuden ja laadun lisääminen sekä yhdenvertaisuusnäkökohdat. Koska raha seuraa asiakasta /potilasta valitulle tuottajalle, potilaan /asiakkaan vallan ajateltiin lisääntyvän suhteessa tuottajakuntaan. Laki sisältää mm. määräykset, joiden mukaan kunnan tai maakäräjien tulee ilmoittaa julkisesti avoimista valinnanvapausjärjestelmistä; hyväksyä ja tehdä sopimukset sellaisten tuottajien kanssa, jotka täyttävät ennalta määrätyt hyväksymiskriteerit; sekä soveltaa kaikkiin hyväksyttyihin tuottajiin yhtenäisiä korvausmenettelyjä. Tuottajien välisen kilpailun odotetaan tällöin tapahtuvan pääsääntöisesti laadulla. Palveluita hakeva kansalainen voi vapaasti valita itselleen sopivan palvelutuottajan hyväksyttyjen tuottajien joukosta samalla kun järjestämisvastuussa olevalla kunnalla tai maakäräjillä on kokonaisvastuu toiminnasta ja siitä informoimisesta. Valinnanvapausjärjestelmät pakollisiksi perusterveydenhuollossa Tammikuussa 2010 valinnanvapausjärjestelmien käyttö säädettiin pakolliseksi maakäräjien järjestämässä perusterveydenhuollossa. Tämä tapahtui muuttamalla Ruotsin terveydenhuoltolakia, joka on maan terveydenhuollon rahoitusta, järjestämistä ja muita edellytyksiä säätelevä yleisluontoinen laki. 7 Lain 5 tehdyn lisäyksen mukaan maakäräjien tulee järjestää perusterveydenhuolto siten, että kaikki maakäräjäalueen asukkaat voivat itse valita hoidon 5 Lag (2007:1091) om offentlig upphandling, LOU 6 Lag (2008:962) om valfrihetssystem, LOV 7 Prop. 2008/09:74. Vårdval i primärvården

5 LISÄSELVITYS LIITE 2 3 (13) tuottajan ja kiinteän lääkärikontaktin. Maakäräjähallinto ei voi rajoittaa henkilön valintaa tiettyyn maantieteelliseen osaan alueestaan. 2 Maakäräjien tulee muodostaa valinnanvapausjärjestelmät siten, että kaikkia tuottajia kohdellaan samalla tavalla, jollei muuhun ole erityistä syytä. Maakäräjien maksaman korvauksen valinnanvapausjärjestelmässä toimivalle tuottajalle tulee seurata potilaan valintaa. Valinnanvapausjärjestelmien tulee noudattaa lakia valinnanvapausjärjestelmistä. Lainsäädäntö edellyttää, että maan maakäräjäalueet hyväksyvät halukkaat perusterveydenhuollon tuottajat julkiset, yksityiset ja kolmannen sektorin tahot neutraalilla hyväksymismenettelyllä, jonka jälkeen potilaat voivat valita palvelujen tuottajista itselleen sopivimman. Vaikka perusterveydenhuolto on järjestettävä valinnanvapausjärjestelmien puitteissa, kaikkien palvelujen ei edellytetä olevan yhden ja saman järjestelmän piirissä, vaan esimerkiksi neuvolapalvelut voivat muodostaa muusta perusterveydenhuollosta erillisen oman kokonaisuutensa. Käytännössä tämä menettely helpottaa pienien ja erikoistuneiden tuottajien pääsyä järjestelmien piiriin. Valinnanvapausjärjestelmissä raha seuraa potilasta hänen valitsemalleen tuottajalle, ja maakäräjähallinnon maksamat korvaukset ovat kaikille tuottajille samasta palvelusta tai palvelukokonaisuudesta samansuuruiset. Näin tuottajien odotetaan kilpailevan ensisijaisesti palvelujen laadulla ja hyvien tuottajien hyötyvän hyvästä laadusta taloudellista. Valinnanvapausjärjestelmät vapaaehtoisia erikoissairaanhoidossa ja kuntien sosiaalipalveluissa Perusterveydenhuollon ohella maakäräjäalueet voivat, mutta niiden ei ole pakko, soveltaa valinnan-vapausjärjestelmiä myös erikoissairaanhoidossa. Kunnat taas voivat päättää soveltavatko ne valinnanvapauslainsäädäntöä vanhusten palveluissa ja muissa sosiaalipalveluissa. Valinnanvapausjärjestelmien jatkokehitystä ja laajentamista erikoissairaanhoitoon on kannustettu valtion taholta mm. korvamerkityin tukitoimin. Erikoissairaanhoidon valinnanvapausjärjestelmiä on lähdetty kehittämään erityisesti suurimmilla maakäräjäalueilla. Vuoteen 2013 mennessä noin puolet näistä järjestelmistä oli Tukholman läänin maakäräjäalueella ja yli 80 % Tukholman, Uppsalan tai Skånen alueilla. 8 Erikoissairaanhoidon järjestelmille tyypillistä on ollut mm. tuottajille maksettavien korvausten perustuminen suoritteisiin perusterveydenhuollossa pääsääntöisesti sovelletun kapitaatiopainotteisen sekakorvausmallin sijasta. Erikoissairaanhoidossa on myös lähdetty kehittämään erilaisia rekisteri- ja muihin tietoihin perustuvia laatubonuksia ja hoitoketjuihin liitettyjä korvauksia ( bundled payment ). Sosiaalipalveluissa kunnat ovat varsin laajasti ulkoistaneet palveluja jo ennen valinnanvapauslainsäädännön toimeenpanoa ja yksityisten tuottajien toiminta on viime vuosina edelleen lisääntynyt. Vuoden 2013 tilastotietojen mukaan 25 % kotipalveluista ja 21 % vanhusten asumispalveluista tuotettiin yksityisten toimesta. Valtionkonttori (Statskontoret) sai keväällä 2011 hallitukselta tehtäväksi tutkia valinnanvapauslainsäädännön merkitystä ja vaikutuksia kuntien toimintaan vanhusten hoito- ja hoiva- 8 Vårdval i specialistvården. Utveckling och utmaningar. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2013.

6 LISÄSELVITYS LIITE 2 4 (13) palveluissa. 9 Selvityksen tulokset viittasivat asiakastyytyväisyyden lisääntymiseen vanhusten kotipalveluissa siellä, missä nämä oli järjestetty valinnanvapausjärjestelmien puitteissa. Samalla selvitys viittasi mahdolliseen kustannusten nousuun kunnissa, jotka sovelsivat valinnanvapausjärjestelmiä, vaikkakin palveluiden tuotantokustannukset olivat jonkin verran alhaisemmat valinnanvapautta soveltavissa kunnissa. Valtionkonttori katsoi valinnanvapausjärjestelmien antavan entistä paremmat edellytykset kuntien kustannusten hallintaan, mutta alleviivasi samalla tarvetta valita harkitusti ne palvelut, joihin valinnanvapautta sovelletaan. Valinnanvapausjärjestelmät kunnallisessa toiminnassa olivat lisäksi Ruotsin edellisen hallituksen toimeksiannosta vuonna 2014 julkaistun laajan selvitystyön kohteena. 10 Tukholman Äldrecentrum teki samoihin aikoihin selvityksen, joka kohdistui vanhusten kotipalvelujen tilaan asiakasnäkökulmaa painottaen. 11 Vuoden 2013 lokakuuhun mennessä 181 Ruotsin 290 kunnasta oli alkanut soveltaa tai tehnyt päätöksen valinnanvapauslainsäädännön soveltamisesta osassa toimintaansa. Tavallisinta tämä oli vanhusten kotipalveluissa. Valinnanvapauden piirissä olevat vanhukset olivat tyytyväisiä saamaansa valinnanoikeuteen, ja kansallisen selvityksen asiakastutkimuksessa 45 prosenttia ilmoitti hyödyntäneensä tätä kotipalveluissa aktiivisesti. Yleisessä asiakastyytyväisyydessä ei havaittu eroja niiden kuntien välillä, jotka sovelsivat valinnanvapausjärjestelmiä vanhuspalveluissa verrattuna niihin, jotka eivät näin toimineet. Erillisselvityksessä verrattiin vanhuspalvelujen kustannuksia, laatua ja vaikuttavuutta kunnissa, jotka sovelsivat toiminnassaan lakia valinnanvapausjärjestelmistä kuntiin, jotka eivät ko. lakia soveltaneet. Ryhmien välillä ei havaittu eroja laadussa tai vaikuttavuudessa, mutta kustannuskehitys oli maltillisempaa valinnanvapausjärjestelmiä hyödyntävässä kuntaryhmässä. Selvitysryhmä päätyi ehdottamaan sosiaalihuoltolakiin lisäystä, joka olisi edellyttänyt kuntien lisäävän valinnanvapautta vanhusten kotipalveluissa. Se katsoi myös, että kunnille tulisi myöntää tukirahoitusta valinnanvapauden kehittämiseksi vanhusten asumispalveluissa. Uudistuksen toteuttamisen keskeisiä kysymyksiä Järjestämisnäkökulmasta yhdeksi keskeiseksi kysymykseksi Ruotsin valinnanvapausmallissa on noussut tuottajien hyväksyminen kunkin valinnanvapausjärjestelmän piiriin maakäräjäalueen /kunnan ennalta määrittelemin yhtenäisin ehdoin. Neutraalien hyväksymiskriteerien määrittely ja uusien tuottajien jatkuva hyväksyminen ovat olleet maakäräjille uusia, osaamista vaativia haasteita. 12 Palveluiden siirtämisestä valinnanvapausjärjestelmien piiriin on olemassa ohjeistuksia sekä kansallinen tietokanta, johon kuntien ja maakäräjien tulee ilmoittaa avoimet valinnan- 9 Lagen om valfrihetssystem. Hur påverkar den kostnader och effektivitet i kommunerna? Stockholm: Statskontoret, (2012:15) 10 Framtidens valfrihetssystem inom socialtjänsten. Statens Offentliga Utredningar, SOU 2014: Hjalmarson I, Wånell SE. Valfrihetens LOV. En studie om vad Lagen om valfrihet betyder för den som har hemtjänst, för kommunen och för utförarna. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, (2013:01) 12 Jonsson PM, Virtanen M. Valinnanvapaus terveydenhuollossa. Järjestäjien ja tuottajien välisessä suhteessa ratkaistavia kysymyksiä. Suomen Lääkärilehti 2013;68(33):

7 LISÄSELVITYS LIITE 2 5 (13) vapausjärjestelmät. 13,14 Internetsivua seuraamalla tuottajat voivat etsiä itselleen sopivia tehtäviä ja ilmoittautua haluamalleen järjestäjätaholle. Tämä tarkistaa ja hyväksyy tuottajan, minkä jälkeen tehdään sopimus ja asiakkaita /potilaita informoidaan tuottajan liittymisestä tuottajakuntaan. Vaikka perusterveydenhuollon tuottajalle saatetaan taata pieni minimikorvaus, tuottajan toiminta on taloudellisesti täysin riippuvaista siitä, että potilaat hakeutuvat vastaanotolle ja tuovat mukanaan järjestävän maakäräjäalueen kanssa sovitun korvauksen. Tuottajille maksettavat korvaukset ja korvausperusteet vaihtelevat jossain määrin maakäräjäalueittain, ja niistä käydään jatkuvasti niin teoreettista kuin käytäntöön suuntautuvaa keskustelua. 15,16 Luodakseen kannusteita ja parantaakseen korvausjärjestelmän ohjausvaikutuksia useat maakäräjäalueet ovat ajan myötä kehittäneet ja muuttaneet korvausperusteitaan. 17 Kapitaatiopohjainen korvaus on vastannut eri alueilla % kokonaiskorvauksesta. Jotkut alueet modifioivat korvausta esim. potilaan iän ja etnisen taustan perusteella. Myös sairastavuuteen liittyvää ACG-indeksiä (Adjusted Clinical Groups) on käytetty kapitaatiokorvauksen määrittelyssä, samoin sosioekonomista statusta heijastelevaa CNI-indeksiä (Care Need Index). 18 Kapitaatiokorvauksen ohella pienempi osa korvauksesta määräytyy suoritepohjaisesti (yleensä käyntien lukumäärästä) ja laatubonuksiin tai vähennyksiin pohjautuen (2 5 % kokonaiskorvauksesta). Myös alueellisia lisiä sovelletaan joillain maakäräjäalueilla etenkin harvaanasutuilla seuduilla. Tuottajan, joka toimii valinnanvapausjärjestelmän piirissä, edellytetään toimittavan laajaa seurantatietoa järjestäjätaholle. Näin toiminnan laatu pyritään takaamaan niin hyväksymiskriteerein kuin järjestelmällisen seurannan ja tähän pohjautuvan taloudellisen ja muun ohjauksen avulla. Potilaiden ja asiakkaiden kannalta valinnanvapauden toteutukseen yleisesti liitetty ongelma on tiedonpuute palvelujen käyttäjien tarjolla olevista palveluista ja niiden laadusta. 19 Vertailutiedon puuttuessa kuluttajien valintojen ei voida odottaa suuntautuvan järkiperäisesti ja tukevan laadukkaita palveluja. Tiedonpuutetta on Ruotsissa pyritty korjaamaan mm. kansalaisille suunnitellulla riippumattomalla tiedontuotannolla ja verkkopalveluilla. Tässä työssä Ruotsin satakunta kansallista laaturekisteriä muodostavat yhden keskeisistä lähtökohdista. Myös potilaan omaa sähköistä sairaskertomusta pyritään kehittämään. 13 Lagen om valfrihetssystem en introduktion. Stockholm: Konkurrensverket, Anell A. Vårdval i primärvården Jämförelse av ersättningsprinciper och förutsättningar för konkurrens i sju landsting och regioner. Lund: KEFU, Lunds universitet, (Skriftserie 2009:1) 16 Lindgren P. Ersättning i sjukvården. Modeller, effekter, rekommendationer. Stockholm: SNS Förlag, Håkansson S, Högberg M. Pay for performance: resultatbaserad ersättning. En litteraturöversikt. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting, SKL, Anell A, Nylinder P, Glenngård AH. Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostandsansvar. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting, Jonsson PM, Virtanen M. Valinnanvapaus terveydenhuollossa. Potilaan asema. Suomen Lääkärilehti 2013;68(34):

8 Seuranta- ja arviointituloksia LISÄSELVITYS LIITE 2 6 (13) Ruotsin perusterveydenhuollon valinnanvapausuudistuksesta on edelleen käynnissä monitahoinen kansallinen seuranta sekä viranomaistaholla (Sosiaalihallitus, Kilpailuvirasto, Vårdanalys) että yliopistoissa (Karolinska Institutet, Lund, Uppsala). Tulosten mukaan perusterveydenhuollon palvelutuotanto on lisääntynyt ja monipuolistunut. Kilpailuviraston vuoden 2012 alussa julkaisemasta aineistosta ilmeni, että terveyskeskusten määrä oli uudistuksen toteutuksen jälkeen lisääntynyt 19 prosentilla (190:llä) uutta terveyskeskusta oli aloittanut toimintansa ja 77 oli lakkautettu. Terveyskeskusten lukumäärä oli lisääntynyt 19 maakäräjäalueella. Kaiken kaikkiaan Ruotsissa oli vuoden 2012 alussa 247 perusterveydenhuollon tuottajaa, joista 22 julkista. Kymmenen suurimman tuottajan joukossa oli kolme yksityistä yritystä, joista yksi on osuuskunta. Lievää markkinoiden keskittymistä oli siis tapahtunut, mutta tämä ei ollut mennyt kovin pitkälle. Uudessa seurannassa, joka perustui syksyllä 2014 kerättyihin tietoihin, Kilpailuvirasto totesi tuottajakunnan säilyneen edelleen monipuolisena eikä kilpailun kannalta kohtuutonta keskittymistä suuriin tuottajiin ollut tapahtunut. 21 Väestötutkimuksissa suuri enemmistö on ilmoittanut olevansa tietoinen valinnanmahdollisuuksista perusterveydenhuollossa. Vuonna 2014 useimmilla maakäräjäalueilla vaihtoehtoiset terveyskeskukset sijaitsivat maantieteellisesti varsin lähellä potilasta; 80 prosentilla väestöstä etäisyys lähimmän terveyskeskuksen kanssa vaihtoehtoiseen terveyskeskukseen oli autolla vähemmän kuin viisi minuuttia pitempi kuin lähimpään terveyskeskukseen. Kuusi kymmenestä henkilöstä katsoi saaneensa tarpeeksi informaatiota valinnanvaihtoehdoista. Kaksi kolmesta henkilöstä katsoi tehneensä aktiivisen valinnan terveyskeskuksen suhteen, vaikka vain vajaa kolmannes oli katsonut aiheelliseksi vaihtaa terveyskeskusta. Sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmää erityisesti asiakasnäkökulmasta tarkasteleva laitos, Vårdanalys, on julkaissut useita yhteenvetoraportteja potilaiden näkemyksistä ja kokemuksista valinnan-vapaudesta. 22 Nämä vahvistavat potilaiden yleensä arvostavan valinnanvapautta. Eri tutkimuksissa potilastyytyväisyys on lisääntynyt tai pysynyt ennallaan. Aktiivisen valinnan tehneet potilaat ovat olleet tyytyväisempiä kuin ne, jotka eivät ole aktiivista valintaa tehneet. Huolta on jossain määrin herättänyt huomio siitä, että hyvin koulutetut henkilöt näyttävät lähteneen hyödyntämään valinnanvapautta jonkin verran aktiivisemmin kuin väestö keskimäärin. Karoliinisen instituutin tutkimustulokset Tukholman alueelta, missä valinnanvapautta alettiin soveltaa jo vuonna 2008, osoittavat että perusterveydenhuollon kokonaismenoissa esiintyi aikavälillä hienoista nousua. 23 Suhteutettuna kasvavaan väestöpohjaan menot kuitenkin pienenivät hiukan. Samalla perusterveydenhuollon käyntimäärät lisääntyivät selvästi ja perusterveydenhuollon tuottavuus parani. Tuottajakunnassa tapahtui lisääntymistä ja selvää 20 Val av vårdcentral. Förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemen. Stockholm: Konkurrensverket, 2012 (Konkurrensverkets rapportserie 2012:2) 21 Etablering och konkurrens bland vårdcentraler om kvalitetsdriven konkurrens och ekonomiska villkor. Stockholm: Konkurrensverket, (Konkurrensverkets rapportserie 2014:2) 22 Winblad U, Isaksson D, Bergman P. Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård: en kartläggning av kunskapsläget. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys, 2012 (Rapport 2012:2) 23 Rehnberg C, Janlöv N, Khan J, Lundgren J. Uppföljning av husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm - redovisning av de två första årens erfarenheter. Stockholm: Karolinska institutets folkhälsoakademi, (Rapport 2010:12)

9 LISÄSELVITYS LIITE 2 7 (13) painopisteen siirtymää yksityisten tuottajien suuntaan. Yksityiset tuottajat vastasivat vuonna 2010 lähes 60 prosentista perusterveydenhuollon markkinoista Tukholman alueella. Huomattavaa nousua yksityisten markkinaosuudessa oli kuitenkin tapahtunut jo ennen valinnanvapauslainsäädännön voimaantuloa. 24 Vuonna 2014 perusterveydenhuollon tuottajien kokonaismäärä Ruotsissa oli lisääntynyt noin 20 prosentilla verrattuna tilanteeseen ennen valinnanvapausuudistusta, ja yksityiset tuottajat 26, 25 tuottivat noin 43 prosenttia perusterveydenhuollon käynneistä. Perusterveydenhuollon haasteena on kuitenkin edelleen harvaanasuttujen alueiden lääkäripalveluiden saatavuus, joka ei kaikkialla ole lisääntynyt toivotussa mittakaavassa. Ennen uudistuksen toteuttamista tuotiin esiin pelkoja siitä, että valinnanvapausjärjestelmien luominen voisi johtaa palvelujen epäoikeudenmukaiseen jakautumiseen eri väestöryhmien kesken. 26,27 Tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia. Tukholman alueen ensimmäisessä laajassa arviointitutkimuksessa havaittiin, että palvelutuotantoa siirtyi jossain määrin ylemmän tulotason alueille eli etenkin keskikaupunkialueella toimintansa aloittaneisiin tai jo aiemmin toimineisiin terveyskeskuksiin. 20 Palvelujen käytössä kuitenkin nähtiin tasa-arvoa tukevaa kehitystä, s.o. palvelujen käytön lisääntymistä erityisesti alempien tuloluokkien alueiden väestössä. Uudistuksen viisivuotisseurannassa havaittiin palvelujen käytön lisääntyneen enemmän vanhusväestössä kuin nuoremmissa ikäryhmissä ja hyvätuloisten lisänneen palvelujen käyttöä prosentuaalisesti jonkun verran enemmän kuin matalatuloisten. Kun sosioekonomisen statuksen indikaattorina käytettiin tulotason sijasta koulutustasoa, erot olivat pieniä ja päinvastaisen suuntaisia; alhaisemman koulutustason omaavat ryhmät olivat lisänneet palvelujen käyttöä enemmän kuin korkeasti koulutetut. 28 Kun väestö ryhmiteltiin syntymämaan mukaan, analyysissa ei havaittu eroja etnisten ryhmien välillä. Vårdanalys kartoitti palvelujärjestelmän tasavertaisuutta kolmella maakäräjäalueella (Tukholma, Skåne, Östergörtand) raskaiden, monisairaiden potilasryhmien näkökulmasta. 29 Tutkimuksessa kaikki potilasryhmät, ml. paljon palveluja tarvitsevat suuria hoitotarpeita omaavat, lisäsivät perusterveydenhuollon lääkäripalveluiden käyttöä. Koko väestön lääkärissäkäynnit olivat kuitenkin lisääntyneet enemmän kuin paljon palveluja tarvitsevien potilaiden käynnit. Toisaalta paljon palveluja tarvitsevien potilasryhmien kotikäyntien määrä lisääntyi. Yleisesti ottaen hyvätuloiset olivat tyytyväisempiä palveluiden saatavuuden kehitykseen. Tukholman alueen tutkimuksessa, jossa linkitettiin rekisteritietoja terveyskyselyn tuloksiin, identifioitiin joitakin ryhmiä, jotka eivät olleet lisänneet perusterveydenhuollon lääkärikäyntejä yhtä paljon kuin väestö keskimäärin. Näitä olivat esimerkiksi miehet, jotka raportoivat 24 Nyström I. Vårdmarknad och företagsklimat. Stockholms läns landsting. Stockholm: SLL, Privat vårdfakta Stockholm: Vårdföretagarna, Burström B. Vårdval: evidens och effekter för vård på lika villkor. Läkartidningen 2008;105: Burström B. Will Swedish healthcare reforms affect equity? BMJ 2009;339:b Dahlgren C, Brorsson H, Sveréus S, Goude F, Rehnberg C. Fem år med husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm. Stockholm: Karolinska Institutet & Stockholms läns landsting, Janlöv N, Andersson A, Beckman A, Sveréus S, Wiréhn A-B, Rehnberg C. Vem har vårdvalet gynnat? En jämförande studie mellan tre landsting före och efter vårdvalets införande i primärvården. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys, (Rapport 2013:1)

10 LISÄSELVITYS LIITE 2 8 (13) terveydentilansa huonoksi ja jotka asuivat sosioekonomisesti heikoilla alueilla sekä naiset, joilla oli toimintakykyä rajoittava pitkäaikainen sairaus. 30 Tämän, kuten edellä mainitunkin tutkimuksen tulosten, tulkintaa vaikeuttaa se, että tasa-arvon perusteena on käytetty ainoastaan perusterveydenhuollon lääkärikäyntien lukumäärää. Muiden henkilöstöryhmien ja kotikäyntien määrät sekä erikoissairaanhoidon käyntimäärät voivat kuitenkin muodostaa olennaisen osan potilaan hoitoa. Ruotsin valtion tarkastusvirasto julkaisi syksyllä 2014 raportin, jossa perusterveydenhuollon maakäräjäalueille pakollisia valinnanvapausjärjestelmiä kritisoitiin alueellisen ja sosio-ekonomisen 31 tasa-arvon näkökulmasta. Tarkastusviraston näkemyksen mukaan pakollinen valinnanvapauslainsäädäntö on siirtänyt Ruotsin terveydenhuoltoa tarvelähtöisestä järjestelmästä kysyntälähtöiseen suuntaan. Tätä tarkastusvirasto pitää tasa-arvon kannalta negatiivisena kehityksenä. Raportti sisältää jonkin verran empiiristä näyttöä epätasa-arvoistavasta vaikutuksesta, mutta näyttö ei raporttia kritisoineiden mukaan ole yksiselitteistä. Järjestelmän kehittämiseksi tarkastusvirasto ehdotti voimakkaiden keinojen käyttöä harvaanasuttujen seutujen tuotannon lisäämiseksi. Kansalaisten tasa-arvon näkökulmasta virasto toisaalta katsoi maakäräjäalueiden ohjaus- ja korvausmenettelyiden kehittyneen keskenään liian erilaisiksi. Maakäräjien korvausjärjestelmien yhtenäistämistarpeista on keskusteltu myös siitä syystä, että Ruotsin vuoden 2015 alusta voimaan tullut Potilaslaki laajensi avoterveydenhuollon valinnanvapauden koko maata koskevaksi. 32 Tarkastusviraston raportin menetelmistä ja tuloksista käytiin Ruotsissa vilkas keskustelu. 33 Yksi raportin tarkastelun kohteena olleista suurista maakäräjäalueista, Västra Götaland, tuotti sen seurauksena oman raporttinsa, jossa pyrittiin toistamaan ja verifioimaan tarkastusviraston 34 analyysit. Alueraportin tulokset ja aluehallinnon johtopäätökset eivät vastanneet tarkastusviraston esittämiä tuloksia ja johtopäätöksiä. Valtion tarkastusviraston näkemyksiä ei tukenut syksyllä 2014 julkaistu Vårdanalys -raportti hoitotakuu- ja valinnanvapausuudistusten vaikutuksista eri potilasryhmien hoitoon pääsyyn. 35 Raportissa kuitenkin todettiin, että useimmat uudet terveyskeskukset ovat syntyneet taajaan asuttujen alueiden lähistölle. Samalla alueelliset vaihtelut johtuvat myös siitä, että maakäräjäalueet ovat muotoilleet valinnanvapausjärjestelmät ja esim. korvausmenettelyt vaihtelevin periaattein. Väestön luottamus perusterveydenhuoltoon on lisääntynyt uudistuksen jälkeen, mikä voi tarkoittaa sitä, että perusterveydenhuolto on alueellisesti muovautunut väestön arvostusten mukaisesti. 30 Agerholm J, Bruce D, Ponce de Leon A, Burström B. Equity impact of a choice reform and change in reimbursement system BMC Health Serv Res 2015;15: Primärvårdens styrning efter behov eller efterfrågan? Stockholm: Riksrevisionen, (RIR 2014:22) 32 Patientlag (2014:821). 33 Anell A, Rehnberg C. Riksrevisionens granskning alltför selektiv. Dagens Medicin VG primärvård i förhållande till Riksrevisionens rapport Primärvårdens styrning efter behov eller efterfrågan?. Västra Götalandsregionen, December Låt den rätte komma in Hur har tillgängligheten påverkats av apoteksregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Stockholm: Myndigheten för vårdanalys, (Rapport 2014:3)

11 LISÄSELVITYS LIITE 2 9 (13) Vårdanalys tuotti jälleen vuonna 2015 seurantaraportin, joka tutki valinnanvapauden ja palvelujen yhdenvertaisuuden välistä suhdetta kolmen suuren maakäräjäalueen perusterveydenhuollossa. 36 Raportin tulokset eivät tukeneet eriarvoistumista, vaan osoittivat, että alemman tulotason ja koulutustason omaavilla henkilöillä palvelujen käyttö oli suhteellisesti korkeammalla tasolla kuin ylemmissä sosiaaliluokissa. Vertailtaessa tilannetta ennen ja jälkeen valinnanvapausuudistuksen palvelujen jakautuminen eri sosiaaliluokkien välillä ei ollut olennaisesti muuttunut. Yksityisten tuottajien asiakkaiksi oli kuitenkin hakeutunut suhteellisesti enemmän nuorempia ja terveempiä ylemmän tulotason asiakkaita. Tätä pidettiin tulevaisuuden kannalta mahdollisesti huolestuttavana siinä tapauksessa, että maakäräjien korvausmallit eivät onnistuisi täysin kompensoimaan potilaiden vaativuudesta johtuvia eroja palvelutarpeissa. Tämän seurauksena selvitys painotti aktuaarisesti oikeudenmukaisten, tarvelähtöisten tuottajakorvausten tärkeyttä maakäräjien valinnanvapausmalleissa. Myös erikoissairaanhoidossa on tarkasteltu palvelujen jakautumisen oikeudenmukaisuutta valinnanvapausjärjestelmissä. 37 Analysoitujen implantti- ja kaihileikkauspotilaiden kohdalla ei havaittu epätasa-arvoistavaa kehitystä valinnanvapausjärjestelmiin siirtymisen seurauksena. Valinnanvapaus osana kansallista terveyspolitiikkaa Maakäräjäalueiden laajasta autonomiasta johtuen itsenäiset alueelliset kokeilut ovat toteutettavissa Ruotsissa suhteellisen helposti. Kansallista perusterveydenhuollon valinnanvapausuudistusta edelsivätkin vuosista lähtien useat alueelliset kokeilut, joissa sovellettiin erilaisia valinnan-vapausmalleja. Valinnanvapauslainsäädännön tuominen valtiopäiville ja sen pakollinen soveltaminen perusterveydenhuollossa olivat keskeisiä osia vuonna vallassa olleen keskustaoikeistoallianssin terveyspolitiikkaa, johon kuului myös mm. apteekkimonopolin purkaminen ja muutokset sairausvakuutuslainsäädännössä. Vallan vaihduttua syksyllä 2014 uusi vasemmiston ja vihreiden muodostama vähemmistöhallitus ilmoitti pyrkivänsä purkamaan valinnanvapausjärjestelmien pakollisuuden perus-terveydenhuollossa. Tämän sisältöinen lakiehdotus lähetettiin pikaisesti valtiopäiville, mistä se toimitettiin Lakineuvoston (Lagrådet) analysoitavaksi. 38 Neuvosto katsoi, että ehdotus oli puutteellisesti valmisteltu ja ettei sitä voitu käyttää uuden lainsäädännön pohjana, minkä seurauksena hallitus veti ehdotuksensa takaisin. 39,40 Valinnanvapauteen liittyvä kriittinen poliittinen keskustelu on pääosin kohdistunut yksityisten tuottajien asemaan ja toimintaehtoihin. Erityisesti on nostettu esiin suurten kansainvälisten yhtiöiden Ruotsissa tuottamien voittojen verotus. Tätä taustaa vasten hallitus asetti maaliskuussa 2015 selvitysmiehen (Ilmar Reepalu, Välfärdsutredningen), jonka tehtävänä oli selvittää edellytyksiä 36 Vårval och jämlik vård inom primärvården. En jämförande studie mellan tre landsting före och efter vårdvalets införande. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys, (Rapport 2015:6) 37 Vårdval och vårdutnyttjande. Hur fördelas vården mellan socioekonomiska grupper vid vårdval i specialistvården? Stockholm: Myndigheten för vårdanalys, (PM 2014:1) 38 Upphävande av kravet på vårdvalssystem i primärvården. Proposition 2014/15: Lagrådet. Upphävande av kravet på vårdvalssystem i primärvården. Utdrag ur protokoll vid sammanträde Återkallelse av proposition 2014/15:15. Upphävande av kravet på vårdvalssystem i primärvården. Regeringens skrivelse 2014/15:28

12 LISÄSELVITYS LIITE 2 10 (13) ja ehdottaa kuinka julkisesti rahoitetun yksityisen palvelutuotannon sääntelyä tulisi kehittää. 41 Selvitystyö liittyy myös EU:n hankintadirektiivin säädöksien implementointiin Ruotsin kansalliseen lainsäädäntöön. Selvityksestä oli alun perin määrä julkaista loppuraportti marraskuussa Sittemmin selvitystyö on saanut lisädirektiivejä, ja tällä hetkellä työn loppupäivämääräksi on asetettu 2. toukokuuta Jo selvitysmiehen artikkelien ja kannanottojen pohjalta ehdotusten odotettiin kiristävän voittoa tuottavien yritysten toimintaehtoja Ruotsissa ja mm. rajoittavan tuottajien vapaata maantieteellistä sijoittumista ( fri etableringsrätt ). 42 Marraskuun 2016 alussa julkaistussa laajassa osamietinnössä esitetäänkin ehdotus julkisella rahoituksella toimivien hyvinvointialan yritysten (koulut, sosiaali- ja terveydenhuolto) voittojen rajoittamiseksi. 43 Ehdotus on lausuntokierroksella herättänyt kovaäänistä kritiikkiä etenkin elinkeinoelämän taholta. 44 Kritiikkiin ovat yhtyneet myös useat muut tahot kuten Ruotsin lääkäriliitto ja Ruotsin valtion kilpailuvirasto. Jälkimmäinen kyseenalaistaa selvityksen ehdotukset viitaten siihen, etteivät Ruotsin hyvinvointisektorin kilpailluilla markkinoilla toimivat yritykset ylipäätään tuota niin suuria voittoja ( övervinster ), että voittojen rajoittamiselle lähtökohtaisesti olisi tarvetta. Jatkossa valinnanvapauden muotoutumiseen voi vaikuttaa myös äskettäin julkaistu kansallinen selvitys terveydenhuollon toiminnan tehostamisesta. 45 Mietinnössään selvitysmies Göran Stiernstedt esitti mm. perusterveydenhuollon kroonisesti sairaiden ja monisairaiden potilaiden hoidon parempaa organisointia jakamalla perusterveydenhuolto kahteen osaan: yleiseen perusterveydenhuoltoon ja paljon palveluja tarvitseville potilaille suunnattuun perusterveydenhuoltoon, joka olisi vastuussa laajoja hoitotarpeita omaavien vanhusten hoidosta ja toimisi läheisessä yhteistyössä kuntien vanhuspalvelujen kanssa. Tavoitteena olisi toiminnallisen integraation vahvistaminen näiden potilaiden kohdalla. Mietinnön ehdotusten toteuttamiseksi Ruotsissa on nimetty kansallinen koordinaattori, entinen Tukholman läänin maakäräjien ylilääkäri Anna Nergårdh, jonka tulee selvityksessään selkeyttää ja konkretisoida ehdotusten toimeenpanoa erityisesti perusterveydenhuollon vahvistamista silmällä pitäen. 46 Ruotsissa suunnitellaan myös merkittävää erikoissairaanhoidon uudistusta, jolla voi olla merkittävä vaikutus palvelujen järjestämis- ja tuotantorakenteeseen. Tavoitteena on keskittää erikoissairaanhoitoa hoidon laadun ja potilasturvallisuuden parantamiseksi. Tätä koskeva selvitystyö ja siitä kumpuavat ehdotukset julkaistiin vuoden 2015 lopulla. 47 Tätä taustaa vasten mm. sosiaalihallitus on saanut tehtäväkseen kevään 2017 aikana suunnitella pitkälle erikoistuneen erikoissairaanhoidon rakenteen ja tieto-ohjauksen uudistamista Ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster. Kommittédirektiv. Dir. 2015: Reepalu I. Vi behöver reglera vinsterna i välfärden. Debattartikel. DN Debatt 18 mars Ordning och reda i välfärden. Betänkande av Välfärdsutredningen. Stockholm: Statens Offentliga Utredningar, (SOU 2016:78) Effektiv vård. Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Statens Offentliga Utredningar, (SOU 2016:2) 46 Samordnad utveckling för en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. Kommittédirektiv, Dir. 2017: Träning ger färdighet. Stockholm: Norstedts, (Statens Offentliga Utredningar 2015:98) 48

13 LISÄSELVITYS LIITE 2 11 (13) Asiakasmaksuista Ruotsin sosiaali- ja terveydenhuolto kustannetaan suurimmaksi osaksi maakäräjä- ja kunnallisveroilla. Koska maakäräjäalueilla ja kunnilla on oma verotusoikeus, pelkoa valtion tiukan rahoituspolitiikan heijastumisesta asiakasmaksuihin ei ole samalla tavalla kuin Suomessa kaavaillussa valtion rahoittamassa sote-järjestelmässä. Oppia Suomeen Maakäräjät ja kunnat voivat pääosin päättää itse, mitä maksuja julkisesti rahoitetuista lääkärikäynneistä ja muista hoitopalveluista maksetaan, mutta maksut ovat eri alueilla yleensä samaa suuruusluokkaa. Lainsäädäntö asettaa kuitenkin maksuille ylärajoja. Perusterveydenhuollossa asiakasmaksut muodostavat yleensä osan tuottajalle maksettavaa korvausta. Tilanteessa, missä valinnanvapaus-järjestelmän piirissä olevia palveluja käyttävä potilas on jo saavuttanut omavastuuosuuden maksukaton, maakäräjäalue kompensoi tuottajalle vastaavan korvauksen. Seuraavat ohjeelliset maksut ovat voimassa julkisessa hoidossa ja yksityisillä hoidonantajilla, joilla on sopimus maakäräjien kanssa. Tiedot ovat peräisin Ruotsin maakäräjäalueiden yhteisesti ylläpitämältä opastussivulta (Vårdguiden). 49 Äitiys- ja lastenneuvolakäynnit ovat maksuttomia koko maassa. Kouluterveydenhuollossa ei makseta käyntimaksuja ja niillä annetut rokotukset ovat maksuttomia. Useimmilla maakäräjäalueilla lapset ja alle 20-vuotiaat nuoret eivät maksa terveydenhuollon avohoidoista, kuten esim. käynneistä terveyskeskuksessa ja nuorisovastaanotolla. Mammografia rintasyövän seulontatutkimuksena ja gynekologinen terveystarkastus voi maksaa enintään 200 kruunua. 50 Lääkärikäynnin maksu terveyskeskuksessa on kruunua. Gynekologilla ja lastenlääkärillä käynnin maksu vaihtelee 200 ja 350 kruunun välillä. Jos näillä lääkärikäynneillä saa lähetteen röntgentutkimukseen ja muun vastaavaan, niistä ei yleensä peritä lisämaksua. Käynnit muilla erikoislääkäreillä maksavat kruunua. Käynti sairaalan akuuttivastaanotolla voi maksaa kruunua. Sairaanhoitajalla ja lääkintävoimistelijalla käynti voi maksaa kruunua kerralta. Sairaalassaolosta maksetaan vuorokausimaksu, joka lain mukaan saa olla enintään 100 kruunua. Jotkin maakäräjät perivät maksun kuljetuksista ambulanssilla tai helikopterilla. Terveyspalvelujen osalta omavastuukatto Ruotsissa on 1100 kruunua. Summaan ei sisälly ympärivuorokautinen sairaalahoito. Lääkärien, sairaanhoitajien tai muun hoitohenkilöstön määräämien lääkkeiden osalta omavastuukatto on 2200 kruunua kahdentoista kuukauden ajalta. THL:n vuonna 2013 julkaisemassa Jonottamatta hoitoon -aloitteessa listattiin, silloiseen tietoon ja pohjoismaisiin kokemuksiin pohjautuen, valinnanvapausuudistuksen mahdollisia seurannaisvaikutuksia. 51 Raportissa todettiin, että valinnanvapausuudistuksiin on yleisesti liitetty monia positiivisia odotuksia, mutta myös pelkoja negatiivisista seuraamuksista. Ruotsin valinnanvapausuudistuksesta todettiin, että se oli johtanut perusterveydenhuollon palvelujen saatavuuden paranemiseen ja tuottajien lukumäärän lisääntymiseen. Lääkäreitä oli siirtynyt 49 ( ) 50 Ruotsin kruunu = EUR ( ) 51 Erhola M, Jonsson PM, Pekurinen M, Teperi J. Jonottamatta hoitoon. THL:n aloite perusterveydenhuollon vahvistamiseksi. Helsinki: Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos, 2013.

14 LISÄSELVITYS LIITE 2 12 (13) perusterveydenhuoltoon muilta terveydenhuollon osa-alueilta. Kuten edellä on kuvattu, tämänsuuntaiset tulokset pitävät Ruotsissa edelleen paikkansa. Toivotusta palvelutuotannon monipuolistumisesta esim. eri kieli- tai kulttuuriryhmien tarpeista lähtien ei tuolloin ollut systemaattista näyttöä, vaikkakin yksittäisiä esimerkkejä eri ryhmille suunnatuista palveluista oli olemassa. Joillakin Ruotsin alueilla ja esimerkiksi maahanmuuttajien suosimissa lähiöissä on tapahtunut uusien tuottajien suuntautumista etnisten vähemmistöjen palvelemiseen. Esimerkit ovat kuitenkin edelleen vain yksittäisiä. Potilaiden kannalta keskeinen valinnanvapauden tuoma parannus on ollut palveluiden saatavuuden paraneminen. Perusterveydenhuollon Suomea parempaa saatavuutta heijastelevat syksyn 2016 hoitotakuuseurannan luvut, joiden mukaan 89 prosenttia potilaista sai kontaktin perusterveydenhuollon ammattilaiseen samana päivänä kuin hän sitä haki ja samoin 89 prosenttia hoitoa tarvitsevista potilaista pääsi lääkäriin 7 päivän sisällä. 52 Kyselytutkimuksissa potilaat ovat kertoneet arvostavansa valinnanvapautta myös silloin, kun eivät henkilökohtaisesti ole lähteneet sitä hyödyntämään tai hoitopaikkaa vaihtamaan. Potilas-tyytyväisyysmittaukset ovat osoittaneet positiivisia tai neutraaleja tuloksia. Valinnanvapauden merkityksestä hoidon lääketieteelliseen laatuun ei kuitenkaan ole selkeitä seurantatuloksia. Tämä johtuu suurelta osin perusterveydenhuollon seurantajärjestelmien puutteellisuudesta, jota on jo pitkään oltu korjaamassa. Potilaiden valinnat ovat vaikuttaneet myös palvelurakenteeseen, mistä on osoituksena joidenkin tuottajien, niin julkisten kuin yksityisten, toiminnan lopettaminen. Ruotsin kuntien ja maakäräjien kustannustilastojen mukaan perusterveydenhuollon osuus terveydenhuollon kokonaismenoista on viime vuosina ollut prosentin välillä. Vuonna 2015 osuus oli 16 prosenttia ja perusterveydenhuollon nettokustannukset asukasta kohden keskimäärin kruunua. 53 Kustannussäästöt eivät sinänsä ole kuuluneet valinnanvapausuudistuksen keskeisiin tavoitteisiin. Kuten Ruotsin valtionkonttori on todennut, kustannuskehitystä voidaan valinnanvapaus-järjestelmissä säännellä esimerkiksi painottamalla tuottajille maksettavan kapitaatiokorvauksen osuutta ja asettamalla suoritepohjaisille korvauksille rajoituksia. Pitemmällä aikavälillä mahdollinen tuottavuuden paraneminen voi myös hillitä kustannuskehitystä, mistä on olemassa viitteitä Tukholman läänin alueelta. Ruotsin lääkäriliitto esitti selvityksessään 2014 laskelmia, joiden mukaan perusterveydenhuollon kustannukset eivät olleet olennaisesti muuttuneet luvun aikana. 54 Kokonaisuutena lääkärikäyntien lukumäärä väheni hiukan, mutta perusterveydenhuollon osuus avoterveydenhuollon lääkärikäynneistä lisääntyi 48 prosentista 53 prosenttiin. Tuottavuusmittaukset ovat kuitenkin tähän asti olleet metodologisesti ongelmallisia. Erikoissairaanhoidon osalta Suomessa sovellettu lähetepakko on lisäksi omiaan pitämään kustannuskehitystä kurissa. Jos lähetepakkoa ei ole ja markkinat avataan uusille tuottajille tilanteessa jossa historiallisesti on vallinnut alitarjonta, seurauksena voi olla palvelujen kysynnän ja käytön merkittävää lisääntymistä. Tämä voi terveysnäkökohdista olla toivottava kehitys, mutta voi samalla johtaa menojen kasvuun Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling Sveriges Kommuner och Landsting, juni Kostnader och produktion i primärvårdens vårdval. Uppföljning av vårdvalets primärvård som en del av den samlade hälso- och sjukvården. Stockholm: Sveriges läkarförbund, 2014.

15 LISÄSELVITYS LIITE 2 13 (13) Kustannustasoon voidaan pyrkiä vaikuttamaan esimerkiksi ohjeistamalla suurten potilasryhmien hoidon sisältöä. Hyväksymismenettely tarjoaa osaavalle järjestäjätaholle suuret mahdollisuudet ohjata palvelutuotannon sisältöä ja laatua. Ruotsissa niin korvausmenettelyt kuin hyväksymiskriteeristöt ovat pikkuhiljaa muokkautuneet maakäräjäalueiden kokemusten pohjalta. Suomessakin kannattaa huomioida, että hyvien menettelyjen kehittäminen vie aikansa ja vaatii runsaasti asiantuntemusta. Pelätystä sosioekonomisen epätasa-arvon lisääntymisestä on Ruotsissa ollut viitteitä, mutta ei yksiselitteistä empiiristä näyttöä. Tutkimusten valossa tilanne ei lähtökohtaisesti ollut tyydyttävä Ruotsissa niin kuin ei ole Suomessakaan. Vähemmän suosituilla maantieteellisillä reuna-alueilla on periaatteessa ollut mahdollista soveltaa poikkeavia korvausmenettelyjä tai järjestää palvelut järjestäjätahon omana tuotantona. Tästä huolimatta reuna-alueiden palvelujen saatavuus ei ole kehittynyt kaikkien toivomalla tavalla. Tämä johtunee etenkin siitä, että pienillä väestöpohjilla toimivaa tuotantoa on vaikea kehittää kustannusvaikuttavaksi toiminnaksi, ellei pystytä luomaan aivan uudentyyppisiä liikkuvia ja/tai sähköisiä palveluratkaisuja. Ainakaan Ruotsissa julkiset järjestäjätahot eivät ole nykyisessä rahoitustilanteessa katsoneet voivansa pitää yllä omaa tuotantoa, jonka kustannus-vaikuttavuus on heikko. Asiaan vaikuttavat vaikeudet rekrytoida henkilöstöä harvaanasutuille alueille. Ruotsin poliittinen ja hallinnollinen järjestelmä asettaa valinnanvapauslainsäädännölle ja sen toteutukselle erilaiset puitteet kuin Suomessa. Laajan itsehallinnon omaavat maakäräjäalueet ovat soveltaneet valinnanvapautta erikoissairaanhoidossa varsin vaihtelevassa mittakaavassa. Keskustaoikeistoenemmistöiset maakäräjät ovat implementoineet erikoissairaanhoidon valinnanvapausjärjestelmiä huomattavasti laajemmin kuin vasemmistovetoiset maakäräjät. Äskettäin julkaistussa tutkimuksessa tämä ilmiö tuotiin esiin yhdenvertaisuuden näkökulmasta ongelmallisempana kuin mahdolliset tasa-arvoon liittyvät kysymykset perusterveydenhuollossa. 55 Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjätahot (151) ovat huomattavasti pienempiä ja epäitsenäisempiä kuin Ruotsin maakäräjäalueet. Kahdeksantoistakaan maakunnallista järjestäjätahoa eivät vielä takaa kovin leveitä taloudellisia ja osaamishartioita. Tässä tilanteessa voi olla aiheellista jättää valinnanvapausmallin keskeisten periaatteiden luominen kansallisen ja/tai alueellisen kehittämisen ja sopimisen piiriin. Jonkinasteinen maakunnallinen vapaus ja joustavuus esimerkiksi haja-asutusalueiden korvausmenettelyjen suhteen on kuitenkin aiheelliselta sisällyttää malliin. Vertailutiedonpuute tarjolla olevista palveluista ja niiden laadusta on monissa tutkimuksissa todettu valinnanvapauden toimivuuden kannalta keskeiseksi. Ruotsi on avoimen vertailutiedon tuotannossa ja järjestelmällisessä raportoinnissa huomattavasti Suomea edellä. Asiakasryhmille, jotka eivät itse kykene autonomiseen päätöksentekoon, on samalla pyritty luomaan tukitoimia ja mekanismeja, jotta asiakkaan etujen mukaisten mielekkäiden valintojen teko mahdollistuisi. Suomen laajan sote-uudistuksen yhteydessä vastaavan yhtenäisen seuranta- ja vertailutiedon kehittäminen on erittäin keskeistä paitsi kansalaisten valintojen tueksi, myös ammattihenkilöiden, tuottajien, järjestäjätahojen ja kansallisen päätöksenteon tueksi. 55 Ekman B, Wilkens J. A literature review of the regional implementation of the central Swedish government s health care reforms on choice and privatization. Health Econ Rev 2015;5:39.

16 Marina Erhola, Merja Kovasin LISÄSELVITYS LIITE 3 1(6) Eduskunta Sosiaali- ja terveysvaliokunta YHTEENVETO TERVEYDEN JA HYVINVOINNIN LAITOKSEN MAAKUNTAVIERAILUISTA Valiokuntakuulemisessa eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta pyysi Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta (THL) yhteenvetoa tekemistään maakuntavierailuista. Taustaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) käynnisti joulukuussa 2016 ylijohtaja Marina Erholan aloitteesta maakuntavierailut kaikkiin maakuntiin. Vierailujen tarkoituksena oli perehtyä maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tilanteeseen, kuulla maakuntien näkemyksiä uudistuksesta sekä keskustella THL:lle tulevasta arviointitehtävästä. Hallituksen esityksessä eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi ehdotetaan THL:lle uusia tehtäviä. Ehdotuksena on, että THL analysoi maakuntien ja aluehallintoviraston raportit ja antaa sosiaali- ja terveysministeriölle valtakunnallisen sekä aluekohtaisen asiantuntija-arvion vuosittain siitä, vastaako palvelujen saatavuus väestön tarpeita yhdenvertaisesti sekä palvelujen kustannusvaikuttavasta toteutuksesta. Lisäksi laitoksen tehtävänä on seurata ja arvioida väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä maakuntien järjestämää sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja laatia sosiaali- ja terveysministeriölle tarvittavat selvitykset sosiaali- ja terveydenhuollon tilasta ja toteutumisesta. (30 Palvelujen saatavuuden ja rahoituksen riittävyyden arviointi, 31 Sosiaali- ja terveydenhuollon seuranta ja arviointi). Maakuntien osallistujat olivat maakuntajohtajan lisäksi useimmiten maakunnan muutosjohtaja, sotemuutosjohtaja ja muita keskeisiä uudistuksen valmistelussa mukana olevia henkilöitä. Avoimissa ja luottamuksellisissa keskusteluissa käsiteltiin maakuntien sote uudistuksen valmisteluvaihetta, toimeenpanoon liittyviä ongelmia ja mahdollisia ratkaisuja. Tässä muistiossa keskitytään soteuudistusta ja maakuntien tulevia tehtäviä koskeviin maakuntavierailuilla esiin tulleisiin keskeisimpiin kysymyksiin. Muistiossa ei kuvata maakuntien valmistelutilannetta eikä tuoda esille maakuntakohtaisesti yksittäisten maakuntien näkemyksiä. Keskustelujen sisällöt vaihtelivat maakunnittain, koska maakuntien valmistelutilanne sekä uudistuksen esivalmistelu on käynnistynyt hyvin eri lähtökohdista. Maakuntien lähtötilannetta voidaan kuvata yleisellä tasolla jaolla kolmeen tyyppiin: maakunnat, joissa sijaitsee yliopistosairaala; maakunnat, joissa on joko tehty tai on valmisteilla integroitu sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä ja ne maakunnat, joissa uudistusta suunnitellaan osana sote-uudistusta.

17 Marina Erhola, Merja Kovasin LISÄSELVITYS LIITE 3 2(6) Keskeisimmät maakuntien sote-uudistuksen valmistelua koskevat kysymykset 1. Järjestämisen ja tuottamisen eriyttäminen sekä resurssien riittävyys Harvemmat järjestäjätahot olisivat olleet uudistuksen kannalta hyvä ratkaisu. Järjestämisen ja tuottamisen voimakasta eriyttämistä pidettiin useimmiten vaikeana. Maakunnissa joudutaan luomaan kaksinkertainen hallinto, joka erityisesti pienissä maakunnissa tulee olemaan ongelmallista. Kaikki Suomen kaupungit, joissa tilaaja-tuottaja -rakennetta on aiemmin kokeiltu, ovat luopuneet mallista. Muutosvalmistelijat eivät nähneet maakunnan liikelaitosta tarpeellisena ja lisäarvoa tuottavana, palvelutuotanto voitaisiin hoitaa maakunnan omana tuotantona. Suoraan maakunnan alainen yhtiö olisi mahdollisesti toimiva malli. Useamman maakunnan omistamia yhtiöitä mahdollisesti perustetaan. Toisaalta yleisenä käsityksenä oli, että julkinen toimija ei tarvitse yhtiötä eikä liikelaitosta, vaan rakenteesta on tulossa monimutkainen ja vaikeasti hallittava. Suunnitellussa mallissa on epäselvä ohjausmekanismi: maakunta järjestäjänä suhteessa liikelaitoksen johtokuntaan ja liikelaitoksen tuotannon ohjaukseen. Järjestäjällä tulee olla herkkyyttä ja mahdollisuuksia sopeuttaa toimintaa vuoden mittaan. Liikelaitoksen olemassaolo jäykistää joustavuutta. Uudistuksen onnistumisen edellytyksenä on pätevä, osaava, liikkeenjohtamista ymmärtävä maakuntajohto. Maakunnan ydin, järjestämisosaaminen, on rakennettava ja tuotannosta on siirrettävä järjestämiseen resursseja, mutta siirrettäviä voimavaroja ei kaikissa maakunnissa ole riittävästi. Pienissä maakunnissa tulee olemaan pulaa osaavista johtajista ja tekijöistä. Liikelaitokseen tulisi varmistaa johtamis- ja talousosaamista, liikelaitoksen rooli voi vääristyä, jos sen johto täytetään poliitikoilla. Olemassa olevien seutukunnallisten ja alueellisten palvelujen tulevaisuus huolettaa. Erikoissairaanhoidon asema vaarantuu ja päivystystoiminnan muutosten riskinä on parhaiden osaajien irtautuminen mm. päivystystyöstä, seurauksena on osaamiskato. Uusi tilanne johtaa mahdollisesti perustason palvelujen ja osan elektiivisen toiminnan siirtymisen takia yksityisen tuottajasektorin vahvistumiseen, jolloin alueen pienemmät sairaalat eivät enää pärjää. Ratkaisuksi on suunniteltu kumppanuusmahdollisuuksien selvittämistä. Julkisen monopolin purkamisella ja yksityisten palveluntuottajien/markkinavoimien tulolla voi olla vaikeasti ennustettavat seuraukset. Työterveyshuollon ja suurten toimijoiden aseman säilymisen vaikutuksia on pohdittava (valinnanvapaus, kapitaatiokorvaukset). 2. Valinnanvapaus ja yhtiöittäminen Valinnanvapauslainsäädäntö, yhtiömuotoisen toiminnan sääntely ja ansaintalogiikka ovat herättäneet runsaasti kysymyksiä maakunnissa. Perustason avaaminen osittain kilpailulle on mahdollista, mutta koko laajan valinnanvapauden suunniteltua muutosta ei tulisi tehdä yhdellä kerralla. Valinnanvapautta tulee lisätä harkitusti. Nykyisen ehdotuksen mukaisella valinnanvapausmallilla ja yhtiöittämisvelvoitteella ei tule olemaan toimeenpanomahdollisuuksia käytännössä. Laajan valinnan vapauden toteutumista pidettiin suurena uhkana integraatiolle, hoito- ja palveluketjut katkeavat ja sisäinen eri tasojen sekä eri ammattiryhmien välinen konsultointikäytäntö häviää. Asiakkuuden hallinnalle tulee lisää riskejä. Valinnanvapauslainsäädäntö saattaa johtaa integroitujen järjestelmien pilkkomiseen Eksotessa, Kainuussa, Päijät-Hämeessä ja Keski-Pohjanmaalla sekä integ-

18 Marina Erhola, Merja Kovasin LISÄSELVITYS LIITE 3 3(6) roiduissa tukipalveluissa. Integroitujen palvelujen seurauksena tuleva oletettu säästö ei tule myöskään toteutumaan laajassa valinnanvapausmallissa. Integraation onnistumisessa sopimusohjauksen merkitys on suuri; se miten saadaan tosiasiallisesti ja käytännössä palveluintegraatio toimimaan. Maakunnalla ei ole ohjausmahdollisuutta vapaan valinnan piirissä olevien palvelujen käyttöön. Mikä on maakuntien tosiasiallinen toimivalta lukuisiin suoran palvelun tuottajiin? Lisää vaatimuksia järjestäjälle aiheutuu erilaisista markkinatoimijoista, joihin järjestäjällä on erilainen suhde: isot toimijat/pörssiyhtiöt, pienet kuntakohtaiset toimijat, itsenäiset ammatinharjoittajat. Epäselvyyttä ja kahdenlaista tulkintaa on ollut monivuotisten ulkoistussopimusten siirtymisvelvoitteista kunnilta uudelle järjestäjälle. Maakunnissa keskusteltiin, mitä tarkalleen tarkoitetaan yhtiöittämisellä ja mitkä ovat sen vaikutukset. Todettiin, että sisäisesti kilpailutettavilla yhtiöillä ei saada minkäänlaista lisäarvoa. Maakuntien koolla on tietysti vaikutus kykyyn yhtiöittää, isommilla on riittävät voimavarat. Jos markkinat eivät ole kovin vetovoimaiset, mitä tapahtuu? Yksityiset palveluntuottajat eivät kiinnostu haja-asutusalueista. Todettiin, että julkinen yhtiö toimii puskurina liikelaitoksen kautta. Jos yksityinen palveluntuottaja vetäytyy toiminnasta, miten tilanne hoidetaan? 3. Tietojohtaminen, johtamisen ja ohjauksen tietoperusta Tietojohtaminen, kansallisten indikaattoreiden kehittäminen sekä miten ja millä tiedolla sotemaakunta- kokonaisuutta johdetaan, keskustelutti erityisen paljon maakuntavierailuilla. Tietosisältöjen kehittäminen pitää tehdä valtakunnallisesti; yhtenäiset, vertailukelpoiset indikaattorit ovat tärkeitä. Maakuntien omien tietosisältöjen luominen tehdään kansallisten ratkaisujen jälkeen. Maakuntien tarvitsemat indikaattorit ovat osin eri tavalla määritelty, jolloin vertailutiedon saaminen on vaikeaa. Omat tietovarannot pitäisi kuitenkin saada kuntoon jo suunnitteluvaiheessa, jotta maakuntien ja STM:n välisissä neuvotteluissa olisi käytössä riittävät ja halutut tiedot. Ongelmana on ollut joidenkin suoritetietojen saatavuus ja vertailukelpoisuus erityisesti sosiaalipalveluista. On myös kyettävä entistä paremmin ajantasaiseen seurantaan. Onnistuminen palvelujen järjestäjänä edellyttää, että on mitattava oikeita asioita - niitä tekijöitä, jotka vaikuttavat järjestelmän toimivuuteen ja siihen, miten esimerkiksi sote-työntekijä suoriutuu paremmin omassa työssään. Valtakunnallinen tahtotila ja tietotuotannon virallinen hallinnoija ei ole selkiytynyt, mikä koettiin hankalana. Kansallisia ratkaisuja ja tietoa päätösvaltuuksista on odoteltu. Tietojärjestelmien toimivuus ja yhdenmukaisuus tulee olemaan joissakin maakunnissa ongelma. Korostettiin, että tiedon saatavuuden turvaaminen muutosvaiheessa on hyvin tärkeää. On pian ratkaistava, mitä mitataan ja mitä kirjataan ja kokonaisarkkitehtuurin ymmärrys on oltava. Sitran palvelupakettien todettiin perustuvan vanhanaikaiseen tuotantorakenteeseen ja logiikkaan ja useimmiten epäiltiin niiden toimivuutta järjestämisen moderneina ohjausvälineinä. Niitä pidettiin liian suppeana analysointivälineenä erikoissairaanhoidon seurantaan. Palvelupakettien todettiin olevan toisaalta myös hyödyllisiä, mm. alueiden välisissä vertailuissa ja johdon työvälineenä. THL:n rooli tietosisältöjen luomisessa ja suora suhde maakuntiin on keskeistä. THL:n osaamisen haluttiin tulevan lähemmäksi tulevia maakuntia.

19 Marina Erhola, Merja Kovasin LISÄSELVITYS LIITE 3 4(6) Maakunnan raportointivelvoitteen toteuttamisen tahdotaan aiheuttavan mahdollisimman pientä lisäkuormitusta; rutiiniraportointi ei voi olla erillinen prosessi, ja raportoinnin on oltava ainakin osittain automatisoitu. Laatujärjestelmän rakentamisessa ja laatuindikaattoreiden kehittämisessä on kiire. Tietotuotannossa tulee syntymään kolmen tasoisia ratkaisuja: pienet maakunnat, joissa mennään välivaiheen integroitujen kuntayhtymien kautta, isot keskuskaupunkimaakunnat sekä erityisalueet (Uusimaa ja Lappi). Ehdotettiin arvioinnin ja seurannan organisoitumista viiden suuralueen rakenteella. 4. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen roolit Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kannustimet ja maakunnan sekä kunnan roolit eivät ole nousseet keskusteluissa kovinkaan paljon esille. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen organisointi pitäisi nostaa strategisemmalle tasolle valmistelukokonaisuudessa. HYTE-rakenteista, -verkostosta ja -kumppanuuksien johtamisesta on huolehdittava myös tulevaisuudessa. Toivottiin järjestämisen suunnittelua varten asukkaiden hyvinvointipalvelujen seuranta- ja raportointivälineitä sekä indikaattoreita, jotta osataan järjestää ja rakentaa tarvetta vastaavat palvelut. Haasteena on kuntien hyvinvointi-indikaattoreiden yhteensovittaminen ja se, miten saadaan tieto niistä henkilöistä, jotka eivät käytä palveluja. 5. Rahoitus ja kustannukset Maakunnan verotusoikeus nähtiin tarpeellisena. Todellista maakunnallista itsehallintoa ei synny ilman verotusoikeutta. Vaikka valtion rahoitus on yleiskatteellista, on se eräällä tavalla korvamerkittyä, sillä maakunnat eivät voi esimerkiksi siirtää kasvupalveluihin tarkoitettua rahaa sote-palveluihin. Julkisten yhtiöiden pääomittaminen tulee olemaan ongelmallista, koska edes pitkäaikaista lainaa ei saa ottaa. Yksityisillä yrityksillä on mahdollisuus tehdä 3-4 vuotta tappiota markkina-aseman lujittamiseksi, julkisella sektorilla tällaisia rahoja ei ole. Nykyistä sairaanhoitopiirien kuntayhtymälogiikkaa on muutettava (laskutus kuntiin / verotusoikeus ), maakuntien on toimittava tietyllä rahalla ja on ratkaistava, mitä tapahtuu, jos rahat eivät riitä. Erityistason palvelujen tuotehinnoitteluun perustuva kustannus-/laskutusmallia kaivattiin; kuinka tietyt, varautumiseen liittyvät palvelut (esimerkkinä psykiatria, synnytykset) hinnoitellaan, jos maakunnat eivät itse pysty niitä hoitamaan. Rahoitusta määrittävien tarvekertoimien laskemisen tietopohja on oltava kunnossa. Tuotteistusta ja kustannuslaskentaa on kehitettävä, esimerkiksi virtaus- ja resurssitehokkuuden vertailu on tällä hetkellä vaikeaa. 6. Julkisen sektorin valmius uudistuvaan palvelutuotantoon Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon valmiutta kilpailutilanteessa markkinoilla epäiltiin, koska kilpailuosaamista järjestämisroolissa ei ole. Haasteena tulee olemaan, löytyykö kykyä, asiantuntemusta ja yrityslogiikan tuntemusta järjestäjän markkinaympäristöstä. Vaarana on, että julkisomisteiset yhtiöt jäävät ns. jalkoihin, ja liikelaitokset ja yhtiöt joutuvat välittömästi ja jatkuviin yt-menettelyihin. Julkisen yhtiön riskinä on takamatkalta tulo markkinoille, yhtiön lii-

20 Marina Erhola, Merja Kovasin LISÄSELVITYS LIITE 3 5(6) ketoimintakelpoisuuden saavuttaminen vie aikaa. Julkisen sektorin on lisättävä osaamista ja valmiutta tuotekehittelyssä ja tuotteistamisessa. Maakuntien pitäisi saada itse päättää omasta organisoitumisestaan, erilaiset olosuhteet maakunnissa pitäisi huomioida eikä markkinaehtoinen malli sovellu kaikkialle. Esitettiin, että maakunta voisi omassa hallintosäännössään määritellä, miten käytännössä huolehtii järjestäjän ja tuottajan erottamisesta. Liikelaitosta kevyempiä vaihtoehtoja pidettiin hyvinkin mahdollisina. Erikoissairaanhoidon toimijat ovat uudistuksen valmistelussa mukana, mutta monessa maakunnassa eivät turhan aktiivisesti. Sairaanhoitopiirit vaikuttavat seuraavan tilanteen kehittymistä ja aktivoituvat valmisteluprosessin edetessä. 7. Työterveyshuollon asema Maakunnissa on pohdittu, mikä on työterveyshuollon asema suhteessa laajaan valinnanvapauteen, rahoitusmekanismiin ja asiakkaaksi kirjautumiseen sekä sitä, voiko sama yhtiö tuottaa työterveyshuoltoa ja laajan valinnan vapauden palveluja. Suomen suurin eriarvoisuusraja tulee työllisten ja työttömien terveyspalvelujen saatavuudesta. Jakamalla työterveyshuollon lääkärivoima perusterveydenhuoltoon ja muihin tehtäviin, saatavuus paranisi. 8. Siirtymävaiheen ongelmat, aikatauluongelmat, valmisteluyhteistyö ja uudistuksen eteneminen Keskusteluissa tuotiin esille huoli aikataulusta ja siitä, miten realistisena voidaan pitää soten vaatimien muutosten valmistumista ja toimeenpanon alkamista vuoden 2019 alussa. Toimeenpanon vaiheistamista pidetään välttämättömänä. Maakunta ei ehdi valmistautua riittävän hyvin muutoksen hallintaan. Valinnanvapautta sinällään kannatettiin, mutta samanaikainen toteutus järjestämisen muutoksen kanssa on ongelma. Strategian tekeminen, yhtiöittäminen ja asiakkaiden listautumisen hoitaminen tulee olemaan vaativa tehtävä, jota edelleen vaikeuttaa tietojohtamisen välineiden puutteellisuus. Siirtymävaiheessa väliaikaishallinnossa hallinnollisten tuplarakenteiden muodostuminen on todennäköistä mm. tilinpäätöksien takia. Maakunnissa jaettiin näkemys siitä, että kaikki ei tule olemaan valmista uudistuksen käynnistyessä. Lainsäädäntö ei riitä, on sallittava ja tehtävä tarvittavia korjausliikkeitä. Korjausliikkeiden tekeminen tulee olemaan esimerkiksi kuntien tilaaja-tuottajamalleja monimutkaisempaa, kun yksityiskohtaisella lainsäädännöllä määritetään myös maakuntien hallintorakenteesta. Kuntiakaan ei saa unohtaa; kunnat kohtaavat ison haasteen, koska perusturva ja terveydenhuolto siirtyvät maakuntiin. Reformin toteutumisen mahdollisen kariutumisen todettiin olevan iso pettymys, mutta uudistusta jatketaan palasina, kuten aikaisemminkin, jos kokonaisuudistus ei onnistu. Kuntien ja maakunnan sekä eri tahojen välinen yhteistyö on ollut useimmiten hyvää ja innostunutta, mutta maakuntien yksi-, kaksi- tai kolmenapaisuus (keskuskaupungit tai sairaanhoitopiirit) näkyy selvästi kehityspoluissa sekä nykyisessä valmistelutilanteessa.

21 Marina Erhola, Merja Kovasin Yhteistyötoiveet THL:n kanssa 10. Ydinviestit LISÄSELVITYS LIITE 3 6(6) Maakunnat pitivät hyvänä, että tulevaa arviointitehtävää suorittaa riippumaton ja neutraali taho, THL. Arviointitehtävän onnistumisen edellytyksenä pidettiin tiivistä vuoropuhelua ja kumppanuutta maakuntien kanssa, pelkästään raporttien perusteella tehtävä arvio ei ole riittävä. Ehdotettiin myös Kelan ja THL:n aiempaa tiiviimpää ja osittain uudenlaista yhteistyötä. Kelan asiantuntemusta tarvitaan muun muassa tietovarantojen tekniseen kehittämiseen. Kelalta saadaan tarvittavaa tietoa sairastavuudesta yms. 1. Muutoksen valmistelu on maakunnissa hyvässä vaiheessa ja uudistuksen tarpeellisuudesta ollaan vakuuttuneita. 2. Reformiin tulee merkittävästi lisää vaikeusasteita, kun uusiin järjestämis- ja rahoitusvastuisiin lisätään kansalaisten nykyistä laajempi valinnanvapaus, jolloin yksityiset, kolmannen sektorin toimijat ja pienyrittäjät voivat toimia julkisesti rahoitettujen palvelujen tuottajina. 3. Yksimielisyys mittavan muutoksen liian kireästä aikataulusta on ilmeinen. Sote-rakenteen kompleksisuus ja valinnanvapauden edellyttämät hallintorakenteet vaativat pidemmän valmisteluajan kuin nyt on aikataulutettu. 4. Uudistuksen onnistumiseksi on toimeenpanoa vaiheistettava. 5. Samanlaiset ratkaisut eivät sovi kaikkiin maakuntiin; maakuntien tulee saada enemmän toimivaltaa päättää hallintosäännössään maakuntaa koskevista ratkaisuista. 6. Omavalvonnan vahvistamisella, riittävällä ohjauksella/ohjausvälineillä ja hyvällä johtamisella voidaan saavuttaa pidemmällä aikavälillä ainakin osa uudistuksen tavoitteista. 7. Järjestämisvastuun ja rahoituksen integraatioon ollaan varauksetta tyytyväisiä. 8. Reformin toteutettavuutta nyt eduskunnassa olevan sote- ja maakuntauudistuksen ja lausuntokierroksella olevan valinnanvapauden luonnoksen pakettina pidettiin erittäin haasteellisena, jollei mahdottomana.

22 TER,VIYDEN JA HYVINVOINNIN LAITOS SAATE rhl/441/4.0o.02/ (1) Eduskunta Sosiaali- ja terveysvaliokunta HE vp Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi. Valiokuntakuulemisessa eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta pyysi Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta (THL) lisäselvityksiä seuraavasti: Arvio käsiteltävänä olevaan lainsäädäntökokonaisuuteen sisältyvän maakuntiin kohdistettavan liikelaitoksen perustamisvelvoitteen vaikutuksista maakuntien hallintorakenteeseen (liite 1 ) Selvitys Ruotsin valinnanvapausmallista (liite 2) Yhteenveto Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) toteuttamista maakuntavierailuista (llite 3) Pääjohtaja ani Eskola Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. lnstitutet för hålsa och välfä.d. National lnstitute for Health and Welfare Mannerheimintie 166, Helsinki, Finland PLIPBIP.O. Box 30, Fl Helsinki, puh/tel