Suurelle valiokunnalle

Transkriptio

1 SOSIAALI- JA TERVEYSVALIOKUNNAN LAUSUNTO 16/2008 vp Valtioneuvoston kirjelmä ehdotuksesta Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiiviksi (potilaiden liikkuvuusdirektiivi) Valtioneuvoston selvitys ehdotuksesta Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiiviksi rajatylittävässä terveydenhuollossa sovellettavista potilaiden oikeuksista Suurelle valiokunnalle JOHDANTO Vireilletulo Eduskunnan puhemies on 31 päivänä lokakuuta 2008 lähettänyt valtioneuvoston kirjelmän ehdotuksesta Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiiviksi (potilaiden liikkuvuusdirektiivi) (U 58/2008 vp) käsiteltäväksi suureen valiokuntaan ja samalla määrännyt, että sosiaali- ja terveysvaliokunnan on annettava asiasta lausuntonsa suurelle valiokunnalle. Aiemmin suuri valiokunta on 17 päivänä syyskuuta 2008 lähettänyt valtioneuvoston selvityksen ehdotuksesta Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiiviksi rajatylittävässä terveydenhuollossa sovellettavista potilaiden oikeuksista (E 76/2008 vp) sosiaali- ja terveysvaliokunnalle mahdollisia toimenpiteitä varten. Asiantuntijat Valiokunnassa ovat olleet kuultavina - neuvotteleva virkamies Mervi Kattelus, sosiaali- ja terveysministeriö - erikoistutkija Meri Koivusalo, Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus - lääkintöneuvos Pirjo Pennanen, Terveydenhuollon oikeusturvakeskus - yhteyspäällikkö Essi Rentola, Kansaneläkelaitos - lakimies Johanna Karlström ja hallintoylilääkäri Liisa-Maria Voipio-Pulkki, Suomen Kuntaliitto - hallinnollinen ylilääkäri Vesa Perhoniemi, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä - puheenjohtaja Mika Vidgrén, Suomen Apteekkariliitto - toiminnanjohtaja Heikki Pälve ja kansainvälinen asiantuntija Jukka Siukosaari, Suomen Lääkäriliitto - johtaja Sirpa Rinta, Lääketeollisuus ry - sosiaali- ja terveyspoliittinen asiamies Riitta Työläjärvi, Toimihenkilökeskusjärjestö STTK ry. U 58/2008 vp E 76/2008 vp Versio 2.0

2 VALTIONEUVOSTON KIRJELMÄ Ehdotus Direktiivin tavoitteena on luoda yleiset puitteet turvalliselle, korkealaatuiselle ja tehokkaalle rajat ylittävälle terveydenhuollolle. Direktiivi ei puutu kansallisiin terveyspalvelujärjestelmiin muilta osin kuin mikä on tarpeen direktiivin tavoitteen saavuttamiseksi. Direktiivi koskee pääsääntöisesti vain rajat ylittäviä tilanteita. Toisaalta direktiivin 5 artikla asettaa vähimmäisvaatimukset terveydenhuollolle. Tämä määräys koskee terveydenhuoltoa yleisemmin ja voi näin ollen hyödyttää myös niitä potilaita, jotka eivät liiku maasta toiseen. Direktiiviä sovelletaan terveydenhuoltoon riippumatta siitä, kuinka terveydenhuolto on järjestetty, tarjottu ja rahoitettu, ja riippumatta siitä, onko se julkista tai yksityistä. Soveltamisala noudattaa EY-tuomioistuimen kannanottoa siitä, että palvelujen vapaan liikkuvuuden periaatteet soveltuvat kaikkiin terveyspalveluihin järjestelmästä riippumatta (vakuutus/luontoisetuusjärjestelmä). Direktiiviehdotus perustuu perustamissopimuksen 95 artiklaan, jonka tavoitteena on sisämarkkinoiden toteuttaminen ja toiminta. Ehdotuksen hyväksymisestä päätettäisiin määräenemmistöllä yhteispäätösmenettelyssä. Komission mukaan ehdotuksen tavoitteita ei voida riittävällä tavalla saavuttaa jäsenvaltioiden toimin, koska kysymys on yhteisön lainsäädännön selkeyden ja varmuuden lisäämisestä. Pelkästään jäsenvaltioiden toimet tai yhteisön toimien puute vaarantaisivat komission mukaan vakavasti rajatylittävän terveydenhuollon turvallisen ja tehokkaan tarjoamisen ja jättäisivät jäsenvaltiot ilman selvää kapasiteettia hallita ja ohjata terveysjärjestelmiään kokonaisuutena. Jäsenvaltioiden tulisi saattaa direktiivin edellyttämät lait, asetukset ja hallinnolliset määräykset voimaan viimeistään yhden vuoden kuluttua direktiivin voimaantulosta. Valtioneuvoston kanta Suomi pitää tärkeänä potilaiden liikkuvuutta koskevan oikeudellisen epäselvyyden poistamista. Komission ehdotus on tässä suhteessa oikeansuuntainen, mutta ei riittävän yksiselitteinen potilaiden tai terveyspalveluiden tarjoajien näkökulmasta. Osa tarvittavista muutoksista on kriittisiä Suomen terveydenhuoltojärjestelmän kannalta. VALIOKUNNAN KANNANOTOT Perustelut Taustaa Sosiaali- ja terveysvaliokunta on aiemmin muun muassa palveludirektiivistä antamissaan lausunnoissa (esim. StVL 12/2006 vp) pitänyt hyvin ongelmallisena, että kauppa- ja elinkeinopolitiikan näkökulmasta laadittavat sisämarkkinasäännökset ulotetaan koskemaan sosiaali- ja terveyspalveluja, joiden sääntelyn tulisi ensisijaisesti tapahtua sosiaali- ja terveyspoliittisin perustein. Valiokunta piti erityisen tärkeänä universaaleihin verorahoitteisiin hyvinvointipalveluihin perustuvan järjestelmän vaatimusten huomioon ottamista palveludirektiivin jatkokäsittelyssä. Yleisestä palveludirektiivistä rajattiin sittemmin soveltamisalan ulkopuolelle muun muassa terveyspalvelut ja osa sosiaalipalveluista. EU:n vahva toimivalta kilpailu- ja sisämarkkinaoikeudellisilla aloilla on heijastunut yhteisön tuomioistuimen oikeuskäytäntöön ja laajentanut asteittain yhteisön toimivaltaa myös kansalliseen päätösvaltaan lähtökohtaisesti kuuluviin terveyspalveluihin. EU:n sosiaaliturvan koordinointiasetuksen (1408/71) lähtökohtana on mahdollistaa sairaanhoidon hakeminen toisesta jäsenmaasta ennakkoluvalla, jos hoitoa ei saa omasta maasta riittävän lyhyessä ajassa. 2

3 Tuomioistuinkäytännössä on sisämarkkinavapauksien perusteella laajennettu potilaiden mahdollisuuksia hakea hoitoa toisesta maasta myös ilman ennakkolupaa. Sosiaali- ja terveysvaliokunta katsoo edelleen, että tuomioistuinkäytännön seurauksena on myös terveyspalvelujen osalta syntynyt tarve poliittiseen päätöksentekoon EU:n tasolla. Tilapäisen oleskelun aikana tarvittavan sairaanhoidon saa jossakin jäsenvaltiossa vakuutettu henkilö oleskelumaassa noudatettavin ehdoin ja hintaan. Tällaisen suomalaiselle annetun hoidon kustannukset korvaa toiselle valtiolle Kansaneläkelaitos. Pitempiaikaisen oleskelun aikana sairausvakuutusetuudet määräytyvät työskentelymaan lainsäädännön mukaisesti, jollei kysymys ole niin sanotuista lähetetyistä työntekijöistä, jotka säilyvät Suomen sairausvakuutuksen piirissä, mutta saavat sairaanhoitoa työskentelymaansa lainsäädännön mukaisesti samoin omavastuuosuuksin kuin maan omat kansalaiset. Toiseen jäsenmaahan voi siis hakeutua sairaalahoitoon myös niin sanotun ennakkolupamenettelyn kautta. Suomesta ulkomaille ei-kiireelliseen hoitoon hakeutuminen ei toistaiseksi ole ollut yleistä. Erikoissairaanhoitolain 31 :n mukaan sairaanhoitopiirin on annettava potilaan pyynnöstä ennakkolupa hakeutua sairaanhoitopiirin kustannuksella hoitoon toiseen jäsenvaltioon, jos hänelle ei voida järjestää Suomessa hoitoa säädetyissä enimmäisajoissa. Tällaisia lupia on käytetty varsin harvoin, sen sijaan harvinaisia hoitoja on jossain määrin hankittu sairaanhoitopiirin ostopalveluna myös ulkomailta. Suomesta ulkomaille tai Suomeen hoitoon hakeutuvien potilaiden määristä ei ole kattavaa tietoa. Kansaneläkelaitoksen tietojen mukaan vuoden 2008 tammi syyskuussa Suomeen hakeutui hoitoon hakeutumiseen tarkoitettua E112-lomaketta käyttäen 73 henkilöä ja Suomesta ulkomaille samana aikana yksi henkilö. Suomeen hakeutujista yli puolet oli Espanjasta tulleita eläkeläisiä. Näissä luvuissa eivät ole mukana kuntien ja sairaanhoitopiirien suoraan ulkomailta ostamat palvelut eivätkä potilaiden oikeuskäytännön perusteella tapahtuvat hoitoon hakeutumiset, joita korvataan sairausvakuutuksesta. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan Kansaneläkelaitoksen on tarkoitus kehittää tilastointiaan nykyistä yksityiskohtaisemmaksi. Suomen järjestelmässä korvaus oma-aloitteisesti toisesta jäsenmaasta hankitusta hoidosta määräytyy sairausvakuutuksen hoidon todellisiin kustannuksiin verrattuna matalan korvaustason mukaan, eikä Kansaneläkelaitos korvaa ulkomailla syntyneitä matka-, asumis- ja ylläpitokustannuksia. Sairaala tai potilaan kotikunta on korvannut tällaiset kustannukset siinä tapauksessa, että kyse on sairaalan ulkomailta ostamasta hoidosta. EY-tuomioistuimen viime vuosien oikeuskäytännön ratkaisut ovat olleet potilaan oikeuksia korostavia. Tuomioistuinkäytännössä on eräiden muiden jäsenmaiden osalta ratkaistu tapauksia, joissa jäsenvaltio on tuomittu korvaamaan potilaalle myös edellä mainittuja kustannuksia, jos ne korvataan kansallisen lainsäädännön mukaan vastaavassa tilanteessa. Direktiiviehdotus Komission direktiiviehdotuksen oikeusperustana on perustamissopimuksen 95 artikla, jonka perusteella voidaan sovittaa yhteen jäsenvaltioiden lainsäädäntöä liikkuvuuden esteiden poistamiseksi ja sisämarkkinoiden toteuttamista ja toimintaa koskevien edellytysten parantamiseksi. Päätös 95 artiklan nojalla annettavasta direktiivistä tehdään määräenemmistöllä yhteispäätösmenettelyssä. Direktiiviehdotuksen toteutuessa voidaan katsoa terveyspalveluista tulevan myös säädöstasolla osa EU:n sisämarkkinoita. Tämä voi edellyttää kansallisten järjestelmien mukauttamista, vaikka direktiiviehdotus edelleen lähtee siitä, että terveyspalvelujärjestelmät ovat jäsenvaltioiden päätösvaltaan kuuluvia. Valiokunnan käsityksen mukaan direktiiviehdotusta tulee selkeyttää ja täsmentää useissa kohdissa ennen kuin sen hyväksymiseen voidaan kansallisesti sitoutua. Valiokunta yhtyy valtioneuvoston näkemykseen siitä, että sosiaaliturvan koordinointiasetuksen ja direktiiviehdotuksen soveltamisalaa on selkeytettävä jatkovalmistelussa, jotta soveltaminen on mahdollisimman yksiselitteistä kaikkien osapuolten näkökulmasta. 3

4 Yhtenä keskeisimmistä kysymyksistä valiokunta pitää ennakkolupajärjestelmän säilyttämistä jäsenvaltioiden päätösvallan piirissä. Ennakkolupajärjestelmä on erittäin tärkeä Suomen kaltaisessa julkiseen sairaanhoitoon vahvasti pohjautuvassa järjestelmässä, jonka toiminnan suunnittelu ja ennakointi vaikeutuisi huomattavasti ilman ennakkolupajärjestelmää. Tähänastiset tiedot ennakkolupien vähäisestä käytöstä Suomessa kertovat myös siitä, että sairaanhoitopiirit ovat toimineet vastuullisesti ja järjestäneet hoidon tällaisissa tilanteissa pääasiassa ostopalveluina, mikä on myös potilaiden kannalta ulkomaille hoitoon hakeutumista tarkoituksenmukaisempaa ja kohtelee potilaita yhdenvertaisesti. Potilaan kannalta on tärkeää, että ennakkoluvan avulla hän voi jo ennen hoitoon hakeutumista varmistua korvauksen saamisesta. Direktiiviehdotuksen 5 artiklassa on pyritty määrittelemään terveydenhuollon yhteisiä periaatteita, joiden täytäntöönpanon helpottamiseksi komissio voisi antaa ohjeita jäsenvaltioille. Valiokunta katsoo valtioneuvoston tavoin, että säännöksen on turvattava jatkossakin kansallinen toimivalta terveysjärjestelmän sisällön päättämisessä. Jäsenvaltioissa on erilaisia käsityksiä käyvän hoidon sisällöstä, eikä tutkimuksen tai hoidon tarpeen arviointi ole yhdenmukaista. Kansalliseen päätösvaltaan tulee valiokunnan käsityksen mukaan jäädä myös yksityisen ja julkisen terveydenhuollon välinen rajanveto samoin kuin sen määritteleminen, milloin on kyse sairaalahoidosta tai ylipäätään terveydenhuollosta. Valtioneuvoston kirjelmässä on nostettu esiin mahdollisuus tulkita direktiiviehdotusta siten, ettei ulkomailla annetusta hoidosta saa koitua potilaalle enempää kustannuksia kuin kotimaisesta, kunnan järjestämästä hoidosta. Valiokunnan käsityksen mukaan tällainen tulkinta olisi Suomen terveyspalvelujärjestelmän ja sairausvakuutuksen kannalta erittäin ongelmallinen. Suomessa yksityistä hoitoa ja siihen säädetyn sairausvakuutuskorvauksen saavien potilaiden kannalta olisi kohtuutonta, että samasta ulkomailla saadusta hoidosta potilas joutuisi maksamaan vain julkisen terveydenhuollon asiakasmaksua vastaavan osuuden. Valiokunnan käsityksen mukaan Suomen osalta direktiivin hyväksyttävyyden edellytyksenä on säännösten muotoilu siten, että korvaus ulkomailta oma-aloitteisesti hankitusta yksityisestä hoidosta voi edelleen olla enintään samantasoinen kuin Suomessa annetusta yksityisestä hoidosta maksettava sairausvakuutuskorvaus ja että korvaus maksetaan vain niistä hoidoista, jotka kuuluvat sairausvakuutuksen piiriin. Valtioneuvosto pitää tärkeänä potilaiden liikkuvuuden näkökulmasta mahdollisuutta ostaa kotimaasta saadulla lääkemääräyksellä lääkkeitä toisesta maasta ja päinvastoin. Yhtä tärkeänä pidetään potilasturvallisuuden takaamista ja väärinkäytösten välttämistä lääkemääräysten tunnustamisen yhteydessä. Direktiiviehdotuksen 14 artiklan mukaan lääkemääräyksen tunnustamista ei sovelleta lääkkeisiin, jotka edellyttävät lääkedirektiivin mukaista erityislääkemääräystä. Valiokunta toteaa, että potilaiden liikkuvuus voi parhaimmillaan lisätä lääkealan kilpailua ja alentaa sairausvakuutuksen lääkemenoja eikä lääkemääräysten tunnustamiseen liittyviä vaikeuksia ole syytä liioitella vaan pyrkiä yhteistyössä näiden kysymysten ratkaisemiseen. Valiokunta pitää ongelmallisena direktiiviehdotuksen johdantoon kirjattua potilaan oikeutta saada lääkkeitä, joiden myynti on sallittu hoidon tarjoavassa maassa, vaikka lääkkeen myyntiä ei ole sallittu potilaan kotimaassa. Siihen, ettei lääkkeellä ole myyntilupaa tai ettei sitä korvata kansallisesta sairausvakuutuksesta voi olla useita esimerkiksi patenttijärjestelmiin liittyviä syitä. Valiokunnan käsityksen mukaan direktiivin jatkovalmistelussa on harkittava esimerkiksi mahdollisuutta määritellä tarkemmin tilanteet, joissa lääkkeitä ei korvata muun hoidon osana, jos niiden myyntiä ei ole sallittu tai jos ne eivät ole lainkaan korvattavia tai saatavilla olevia valmisteita potilaan kotimaassa. Valiokunta pitää myös tavoiteltavana sellaisen Euroopan laajuisen lääkerekisterin kehittämistä, jonka avulla lääkärit voivat määrätä potilaan kotimaassa saatavilla olevia lääkkeitä. Direktiiviehdotuksen 5 artiklan g-kohdan mukaan muista jäsenvaltioista tulevia potilaita koh- 4

5 dellaan yhdenvertaisesti hoitojäsenvaltion kansalaisten kanssa. Direktiiviehdotuksen johdantokappaleissa 12 ja 13 viitataan EU:n tasa-arvoa ja syrjinnän kieltoa koskeviin säännöksiin. Johdantokappaleen 12 mukaan direktiivi ei kuitenkaan edellytä, että terveydenhuollon tarjoajat hyväksyisivät toisesta jäsenvaltiosta suunniteltuun hoitoon tulevat potilaat tai asettaisivat heidät etusijalle hoitotarpeiltaan samanlaisten potilaiden vahingoksi, esimerkiksi pidentämällä hoidon odotusaikoja. Valiokunta yhtyy valtioneuvoston kantaan siitä, että tämän periaatteen tulee käydä ilmi myös itse direktiivistä. Valiokunta pitää valtioneuvoston tavoin tärkeänä kansalaisille annettavaa informaatiota rajat ylittävästä terveydenhuollosta. Jäsenvaltioiden välinen tiedonvaihto ei ainakaan vielä ole kehittynyt siinä määrin, että valtioille voitaisiin säätää velvollisuus tiedottaa muissa maissa annettavista hoidoista ja esimerkiksi niiden hinnoista tai sisällöstä. Tiedottamisvelvollisuuden tulee rajoittua niihin menettelytapoihin, joita potilaiden liikkuvuuden toteuttaminen edellyttää. Lausunto Lausuntonaan sosiaali- ja terveysvaliokunta ilmoittaa, että se yhtyy asiassa valtioneuvoston kantaan edellä esitetyin painotuksin. Helsingissä 10 päivänä joulukuuta 2008 Asian ratkaisevaan käsittelyyn valiokunnassa ovat ottaneet osaa pj. vpj. jäs. Juha Rehula /kesk Sirpa Asko-Seljavaara /kok Risto Autio /kesk Maria Guzenina-Richardson /sd Hannakaisa Heikkinen /kesk Arja Karhuvaara /kok Anneli Kiljunen /sd Marjaana Koskinen /sd Håkan Nordman /r Päivi Räsänen /kd Paula Sihto /kesk Anni Sinnemäki /vihr Lenita Toivakka /kok Erkki Virtanen /vas. Valiokunnan sihteerinä on toiminut valiokuntaneuvos Harri Sintonen. 5