Suoran valinnan palvelut ja palveluja antavaa henkilöstöä koskevat vaatimukset

Transkriptio

1 / 28 Talousvaliokunta tav@eduskunta.fi VASTINE TALOUSVALIOKUNNALLE; HE 16/2018 VP HALLITUKSEN ESITYS EDUSKUNNALLE LAIKSI ASIAKKAAN VALINNANVAPAUDESTA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA JA ERÄIKSI SIIHEN LIITTYVIKSI LAEIKSI Talousvaliokunta on pyytänyt sosiaali- ja terveysministeriöltä vastinetta asiantuntijoiden otsikkoasiassa esittämien kommenttien ja muutosesitysten perusteella. Vastinetta on valmisteltu yhteistyössä valtiovarainministeriön kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriö esittää tässä vastineessaan kommentit keskeisimmiksi arvioimistaan kannanotoista seuraavasti: EU-oikeudellinen arviointi ja notifikaatio Professori Petri Kuoppamäki, professori Jukka Snell ja Helsingin kaupunki ovat tuoneet lausunnoissaan esille valinnanvapausmallin EU-oikeudellisen arvioinnin ja notifioinnin tarpeen sekä mahdolliset riskit sille, että valinnanvapauslain mukainen toiminta katsottaisiin taloudelliseksi EU:n valtiontukimielessä. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut Perustusvaliokunnalle lisäselvityksen koskien EU-oikeudellista arviointia ja notifikaatiota ja viittaa vastineessaan ko. lisäselvitykseen (liite 1). Suoran valinnan palvelut ja palveluja antavaa henkilöstöä koskevat vaatimukset Elinkeinoelämän keskusliitto ry, Hyvinvointialan liitto, Kilpailu- ja kuluttajavirasto, Lääkäripalveluyritykset ry, Työ- ja elinkeinoministeriö ja Suomen Yrittäjät ry ovat kritisoineet sitä, että sosiaali- ja terveyskeskuksessa työskentelevän sosiaalihuollon laillistetun ammattihenkilön edellytetään olevan työsuhteessa palveluntuottajaan (39 2 mom.). Lisäksi Elinkeinoelämän keskusliitto ry:n lausunnossa on esitetty, ettei laissa tulisi olla vaatimusta siitä, että sosiaalihuollon neuvonnan ja ohjauksen on oltava sosiaalihuollon laillistetun ammattihenkilön antamaa (18 1 mom. 7 kohta). Elinkeinoelämän keskusliitto ry esittää myös sosiaali- ja terveyskeskuksen vastaavan lääkärin ja suunhoidon yksikön hammaslääkärin työaikavaatimusta poistettavaksi (39 3 mom.). Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että sosiaali- ja terveyskeskuksessa annettava neuvonta ja ohjaus on tarkoitettu matalan kynnyksen neuvonnaksi, jota sosiaali- ja terveyskeskuksen sosiaalihuollon laillistettu ammattihenkilö voi antaa eri tavoilla. Sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta ovat ainoita keinoja, jolla sosiaalihuoltoa voidaan tuoda aidosti osaksi sosiaali- ja terveyskeskusten toimintaa. Jos sosiaalihuollon ammattihenkilö voisi toimia toimeksiantosopimuksen perusteella, hänelle voitaisiin mahdollisesti tehdä ns. nollasopimus, joka käytännössä vesittää tavoitteen. Tarkoituksena on, että apua tarvitessaan asiakas saisi samasta pisteestä ja samalla käyntikerralla tietoa tarvitsemistaan sosiaalipalveluista sekä apua ja neuvontaa palveluihin hakeutumisessa. Edellä kuvattu tarkoittaa sitä, että ohjausta ja neuvontaa antava henkilö ei voi olla vain kutsuttaessa paikalla. Kun sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa järjestetään yhteisessä yksikössä terveydenhuollon palvelujen kanssa, tieto kulkee saman yksikön sisällä. Työsuhteinen työntekijä turvaa muita ratkaisuja varmemmin toiminnan jatkuvuuden ja pysyvien yhteistyörakenteiden muodostamisen sosiaali- ja terveyskeskuksen sisällä ja sosiaali- ja terveyskeskuksen ja maakunnan SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Meritullinkatu 8, Helsinki. PL 33, Valtioneuvosto ,

2 2 / 28 liikelaitoksen välille, koska se parantaa henkilöstön sitoutumista sosiaali- ja terveyskeskuksen toimintaan ja kehittämiseen sekä vahvistaa sosiaali- ja terveyskeskuksen työnjohdollisia keinoja halutun integraatiotavoitteen saavuttamiseksi. Sosiaalihuollon ammattihenkilölain mukaisia laillistettuja sosiaalihuollon ammattihenkilöitä ovat sosiaalityöntekijä, sosionomi, geronomi ja kuntoutuksen ohjaaja. Kaikki mainitut ammatit edellyttävät vähintään alempaa korkeakoulututkintoa (sosiaalityöntekijällä on oltava ylempi korkeakoulututkinto). Heillä on lähtökohtaisesti syvällistä sosiaalihuollon työtehtävien ja toimintakulttuurin ja yhteistyökumppaneiden tuntemusta ja sellaista laaja-alaista työkokemusta, jota nimikesuojatuilla sosiaalihuollon ammattihenkilöillä ei koulutuksensa tai työkokemuksensa perusteella pääsääntöisesti ole. Sosiaali- ja terveyskeskuksiin sijoitettu sosiaalihuollon tehtävä on vaativa ja uudenlaisia toimintamalleja ja käytäntöjä edellyttävä tehtävä. Sen onnistuminen edellyttää aktiivista vuorovaikutusta niin asiakkaiden kuin muun sosiaali- ja terveyskeskuksen henkilöstönkin kanssa. Työtä hoitavalla henkilöllä on oltava vahva sosiaalihuollon toiminnan tuntemus ja osaaminen. Vahvempi sosiaalihuollon osaaminen sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteydessä antaa merkittäviä uusia mahdollisuuksia kehittää asiakkaiden sosiaalisen tuen muotoja jo perusterveydenhuollon yhteydessä. Sosiaalihuollon ohjauksen ja neuvonnan tehtävän tarkentaminen laillistetuille sosiaalihuollon ammattihenkilöille rajaisi tehtävän ulkopuolelle nimikesuojattuja sosiaalihuollon ammattihenkilöt, joita ovat lähihoitaja, kodinhoitaja ja kehitysvammaistenhoitaja. Nimikesuojattujen sosiaalihuollon ammattihenkilöiden koulutuksena on keskiasteen tutkinto. Sosiaalihuollon ammattihenkilöiden tyypilliset työtehtävät sijoittuvat tietyn palvelun palvelutuotannon toteuttamiseen, eikä työtehtäviin pääsääntöisesti kuulu päätöksentekoa edellyttäviä osuuksia. Sosiaalihuollon ammattihenkilöitä työllistyy paljon esim. kotihoitoon tai asumispalveluihin. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että hallituksen esityksessä sosiaali- ja terveyskeskuksen vastaavalta lääkäriltä ja suunhoidon yksikön vastaavalta hammaslääkäriltä edellytetään päätoimisuutta, jotta hän olisi riittävän hyvin perillä palvelun tuottajan toiminnasta ja voisi osaltaan varmistua siitä, että asiakkaiden lakisääteiset oikeudet toteutuvat. Elinkeinoelämän keskusliitto ry:n lausunnossa esitetään, että maakuntien mahdollisuutta rajoittaa 18 :n 2 ja 5 momentin perusteella valinnanvapautta tulee karsia. Lääkäripalveluyritykset ry on todennut, ettei ole tarkoituksenmukaista edellyttää kahden lääketieteellisen erikoisalan sisällyttämistä sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluihin. Pihlajalinna Oyj ehdottaa sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluihin vuodeosastohoitoa. Toisaalta Suomen sosiaali ja terveys ry (SOSTE) toteaa, että sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluvalikoima on liian laaja pk-yrityksille. Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry toteaa, että lasten- ja äitiysneuvolapalvelut on yksiselitteisesti rajattava 18 :n palveluiden ulkopuolelle, mutta fysioterapian pitäisi kuulua palveluvalikoimaan. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että sosiaali- ja terveyskeskuksissa olisi tarjolla palveluja, joita useimmat asiakkaat useimmiten tarvitsevat. Sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluissa asiakkaan tarpeisiin pystytään vastaamaan kokonaisvaltaisemmin laajemmalla palveluvalikoimalla, jolloin voidaan vähentää asiakkaan asioimistarvetta useissa eri palvelupisteissä. Laajempi asiantuntemus turvaisi paremmin myös asiakkaan kokonaisvaltaisen tilanteen arvioimisen. Suoran valinnan palveluntuottajille asetetuilla ehdoilla on tarkoitus turvata toiminnan asianmukaisuus, vakaus ja jatkuvuus. Pienemmillä palveluntuottajilla on mahdollisuus muodostaa muiden yritysten kanssa

3 3 / 28 yhteisyritys, toimia esimerkiksi alihankkijoina tai tuottaa palveluja asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin perusteella. Lääketieteen erikoisalojen mukaisilla konsultaatio- ja vastaanottopalveluilla vahvistettaisiin sosiaali- ja terveyskeskuksen perustason palveluja. Mainittujen tehtävien antamisella sosiaali- ja terveyskeskukselle arvioidaan olevan myös kustannusten kasvua hillitsevä vaikutus, kun asiakkaan tarpeen mukainen hoito tai palvelu voidaan antaa mahdollisimman nopeasti ja oikea-aikaisesti lähellä asiakasta. Maakunnan mahdollisuus päättää sosiaali- ja terveyskeskuksen konsultaatio- ja avovastaanottopalvelujen sisällöstä ja erikoisaloista on perusteltua maakuntien erilaisuuden ja alueellisten tarpeiden perusteella. Tämä mahdollistaa asiakkaiden tarpeisiin vastaavien palvelujen kohdentamisen alueittain. Sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluihin ei kuuluisi lasten- ja äitiysneuvolan palveluja eikä näitä palveluja ole mahdollista siirtää sosiaali- ja terveyskeskukseen maakunnan päätöksellä. Sosiaali- ja terveyskeskusten palveluvalikoima on maakunnan sisällä samanlainen erikoisalojen konsultaatioita lukuun ottamatta. Jos vuodeosastohoito olisi osa sosiaali- ja terveyskeskuksen palvelua, niin käytännössä esimerkiksi kaupunkialueille syntyvissä jopa kymmenissä yksiköissä olisi tämä velvoite järjestää vuodeosastohoitoa. Velvollisuus pitää vuodeosastoa sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteydessä tarkoittaisi samalla, että pienillä yrityksillä ei käytännössä olisi mahdollisuutta ylläpitää sosiaali- ja terveyskeskusta. Sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluihin (18 ) kuuluu sen palveluihin liittyvä terveydenhuoltolain 29 :n 2 momentin 1 kohdassa tarkoitettu kuntoutusneuvonta ja -ohjaus ja 2 kohdassa tarkoitettu toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi. Terveydenhuoltolain 29 :n 2 momentin 4 kohdassa tarkoitettu toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet eivät kuulu sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluihin, vaan näitä palveluja saa maakunnan liikelaitoksesta. Maakunta viime kädessä tarkentaa (esim. toimenpidetasolla), mitä lääkinnällisen kuntoutuksen palveluja saa sosiaali- ja terveyskeskuksesta ja mitä liikelaitoksesta. Suurin osa nykyisin terveyskeskuksessa annattavista fysioterapeutin palveluista olisi jatkossa sosiaali- ja terveyskeskuksessa annettavia palveluja (eli kuntoutusneuvontaa ja ohjausta) asioissa, joissa riittää vastaanottohuone, fysioterapeutti ja vähäinen välineistö. Sen sijaan moniongelmaisen henkilön (esim. henkilö, jolla on laajat liikkumisen vaikeudet) tilanne arvioidaan ja hänelle tehdään perustason tutkimukset sosiaali- ja terveyskeskuksessa. Sen sijaan tällaisessa tilanteessa perusteellisempi arviointi ja lisätutkimukset edellyttävät laajempaa välineistöä ja tiloja, apuvälineiden kokeilua yms., joita ei ole tarkoituksenmukaista resursoida jokaiseen sosiaali- ja terveyskeskukseen. Tällaisia laajempia/vaativampia lääkinnällisen kuntoutuksen palveluja asiakas saisi maakunnan liikelaitoksesta. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti Elinkeinoelämän keskusliitto ry ja Hyvinvointialan liitto ovat tuoneet on tuonut esille, että asiakasseteli (24 ) tulisi ottaa käyttöön erikoislääkärien palveluissa ja Elinkeinoelämän keskusliitto ry:n mukaan myös kuntoutuksessa. Etelä-Savon maakuntaliitto on ehdottanut tarkennettavaksi asiakassetelisäännöksiä siten, että asiakkaalle tulisi asiakassetelin rinnalla tarjota myös maakunnan liikelaitoksen palveluja. Toisaalta Helsingin kaupunki on katsonut, ettei

4 4 / 28 velvoittavuus asiakasetelin käytöstä määrätyissä palveluissa anna maakunnille mahdollisuutta käyttää asiakasseteliä tarkoituksenmukaisesti. Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry:n lausunnossa on katsottu, että velvoittavuus on poistettava. Toisaalta taas Elinkeinoelämän keskusliitto ry on esittänyt, että maakuntien mahdollisuutta rajoittaa 24 :n 2 ja 5 momentin perusteella asiakassetelin käyttöä tulee karsia. Lisäksi Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry toteaa, että asiakkaan mahdollisuus hankkia asiakassetelipalveluissa omalla kustannuksellaan lisäpalveluja lisää eriarvoisuutta, jos asiakassetelillä saatava palvelu on kovin karsittu palvelu. On tärkeää määritellä asiakassetelillä saatavat palvelut tavalla, joka poistaa tarpeen lisäpalveluilta. Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry katsoo myös, että asiakassetelipalveluntuottajan mahdollisuus kieltäytyä ottamasta setelin saaneen henkilön asiakkaakseen mahdollistaa erittäin rankan asiakkaiden valikoimisen. Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry:n lausunnossa katsotaan, että henkilökohtaisella budjetilla pitäisi voida saada palveluja myös maakunnan liikelaitoksesta. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että ehdotetun 24 :n 1 momentin 7 kohdan mukaan asiakasseteli olisi otettava käyttöön terveydenhuoltolain 29 :ssä tarkoitettuun lääkinnällinen kuntoutukseen liittyvissä terveydenhuollon ammattihenkilön yksittäisissä vastaanottokäynneissä. Maakunnan liikelaitos arvioisi asiakkaan palvelutarpeen ja jos edellytykset asiakassetelin saamiselle täyttyvät, tarjoaisi asiakkaalle asiakasseteliä esim. fysioterapiakäynteihin. Ehdotetun 24 3 momentin mukaan maakunnan liikelaitoksen on tarjottava asiakkaalle asiakasseteli tuotantovastuulleen kuuluvien muidenkin kuin 1 momentissa tarkoitettujen palvelujen saamiseksi, jos asiakkaalle ei voida antaa maakunnan liikelaitoksen palveluja terveydenhuoltolain 52 :n 3 momentin mukaisessa määräajassa eli käytännössä, jos hoitotakuun rajat ylittyvät. Saman pykälän 4 momentin mukaan maakunta voi ottaa asiakassetelin käyttöön myös polikliinisesti toteutettavissa kirurgisissa toimenpiteissä, kiireettömässä leikkaustoiminnassa ja terveydenhuollon ammattihenkilön kiireettömissä vastaanottokäynneissä. Käytännössä tämä tarkoittaa erilaisia erikoissairaanhoidon palveluita. Tällä halutaan edistää saatavuuden määräaikojen toteutumista, palvelujen saavutettavuutta ja valinnan mahdollisuuksia. Päättäessään näiden käytöstä maakunnan tulee kuitenkin arvioida lakisääteisten palveluiden toimivuus. Jos toimintoja siirretään merkittävästi asiakassetelillä pois liikelaitoksesta, niin liikelaitoksen toimintaedellytykset voivat heiketä erityisesti päivystyksen ja vaativan osaamisen osalta. Myös potilasturvallisuus tulee taata ja siten esimerkiksi maakunta voi päättää antaa asiakassetelin tiettyihin toimenpiteisiin, mutta sen tulee rajata käyttäjistä pois asiakkaat, jotka saattavat tarvita toimenpiteen yhteydessä sairauksiensa vuoksi laajan päivystyksen sairaalan toimintavalmiuksia. Ehdotetun valinnanvapauslain 32 :n mukaan maakunnan on huolehdittava siitä, että asiakkaat saavat tässä laissa tarkoitettuja palveluja, valinnanvapautta ja valinnanvapauden käyttämistä koskevaa ohjausta ja neuvontaa sekä tukea valinnanvapauden käyttämiseen. Valinnanvapauslain rinnalla maakunnan liikelaitoksen olisi sovellettava myös esimerkiksi sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annettua lakia sekä potilaan asemasta ja oikeuksista annettua lakia. Sosiaalihuollon asiakaslain 5 :n mukaan sosiaalihuollon henkilöstön on selvitettävä asiakkaalle hänen oikeutensa ja velvollisuutensa sekä erilaiset vaihtoehdot ja niiden vaikutukset samoin kuin muut seikat, joilla on merkitystä hänen asiassaan. Potilaslain 5 :n mukaan potilaalle on annettava

5 5 / 28 selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan. Näin ollen maakunnan liikelaitoksen on mainittujen säännösten perusteella kerrottava asiakassetelin tarjoamisen rinnalla asiakkaalle eri vaihtoehdoista myös liikelaitoksen palveluiden osalta. Asiakassetelin käyttöön ottaminen on ehdotettu velvoittavaksi maakunnille asiakkaan valinnanvapauden tosiasiallisen toteutumisen takaamiseksi yhdenvertaisesti kaikissa maakunnissa. Nykyisin kunnat ja kuntayhtymät ovat ottaneet vaihtelevasti käyttöön palvelusetelin, jonka käyttäminen on kuntien harkinnassa. On kuitenkin perusteltua, että maakunnalla on mahdollisuus rajoittaa asiakassetelin käyttöönottoa ehdotetuilla perusteilla, ettei asiakassetelin käyttöönotto vaaranna esimerkiksi asiakas- tai potilasturvallisuutta tai maakunnan liikelaitoksen mahdollisuutta huolehtia lakisääteisistä tehtävistään. Toisaalta maakunnille on myös annettu mahdollisuus ottaa asiakasseteli käyttöön muissakin kuin laissa nimenomaisesti säädetyissä palveluissa. Tämä mahdollistaa setelin käytön aiemmin todetulla tavalla esimerkiksi erikoissairaanhoidon palveluissa. Asiakassetelillä on saatava vastaava palvelu, mihin asiakas on oikeutettu julkisin varoin palvelutarpeensa perusteella maakunnan liikelaitoksen tuottamana. Näin ollen asiakas voisi hankkia omalla kustannuksellaan vain sellaisia lisäpalveluja, joihin hän ei ole oikeutettu palvelutarpeensa perusteella julkisin varoin. Asiakassetelipalveluntuottajan ei edellytetä ottavan kaikkia asiakkaaksi hakeutuvia asiakkaikseen, vaan palveluntuottaja voisi rajata asiakasmääräänsä resurssiensa mukaan. Esimerkiksi asumispalveluntuottajalta olisi kohtuutonta edellyttää nopeaa asiakaspaikkamäärän kasvattamista asumisyksikön ollessa täynnä. Perustuslain 6 kuitenkin velvoittaa, ettei palveluntuottaja kuitenkaan voi kohdella tai valikoida asiakkaita syrjivästi. Maakunnan liikelaitokselta ei voisi hankkia palveluja henkilökohtaisella budjetilla. Maakunta voisi kuitenkin perustaa yhtiön, joka voisi tuottaa henkilökohtaisella budjetilla maksettavia palveluja. Jos asiakas haluaisi saada jonkin hänelle annettavan palvelun maakunnan liikelaitoksen tuottamana, tätä palvelua ei sisällytettäisi henkilökohtaiseen budjettiin eikä maksettaisi siitä, vaan asiakas saisi palvelun maakunnan liikelaitoksesta henkilökohtaisesta budjetista erillisenä palveluna. Maakunnan liikelaitoksen palveluista ei ole käytännön näkökulmasta tarkoituksenmukaista siirrellä rahaa liikelaitoksen sisällä. Henkilökohtainen budjetti on palvelujen tuottamisen väline ja väline tuottajan valitsemiseen yksityisten tuottajien joukosta. Se antaa asiakkaalle mahdollisuuden etsiä uusia innovatiivisia palvelujen sisältöjä yksityisiltä markkinoilta. Suoran valinnan tuottajien yhteistyö järjestöjen kanssa Suomen sosiaali ja terveys ry (SOSTE) ehdottaa, että 55 :n 3 momenttiin lisättäisiin suoran valinnan palveluntuottajan velvollisuus tehdä toiminta-alueellaan yhteistyötä maakunnan ja kuntien lisäksi yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriö on ehdottanut sosiaali- ja terveysvaliokunnalle kesällä 2017 antamassaan vastineessa koskien HE 15/2017:ta, että järjestämislain 8 :n 2 momenttia täydennettäisiin alla olevan mukaisesti (kursivointi on lisäystä):

6 6 / 28 Maakunnan on toimittava yhteistyössä alueen kuntien kanssa ja tuettava niitä asiantuntemuksellaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Lisäksi maakunnan on tehtävä yhteistyötä muiden maakunnassa toimivien julkisten toimijoiden sekä yksityisten yritysten ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriö pitää järjestämislakiin ehdotettua lisäystä riittävänä järjestöjen ja maakunnan yhteistyön osalta eikä esitä muutoksia tältä osin suoran valinnan palveluntuottajan velvollisuuksiin valinnanvapauslakiehdotukseen. Palveluntuottajan tietojenantovelvollisuus Elinkeinoelämän keskusliitto ry, Finnwatch ry, Hyvinvointialan liitto, Lääkäripalveluyritykset ry, Transparency International, Työ- ja elinkeinoministeriö, Suomen Tilintarkastajat ry ja Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry ovat esittäneet muutoksia ehdotettuun 59 :n sääntelyyn, joka koskee palveluntuottajan velvollisuutta tilinpäätös- ja verotustietojen antamiseen. Osa lausunnonantajista katsoo, että säännös tulisi poistaa ja osan mielestä sitä tulisi joiltain osin tarkentaa. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että ehdotettu sääntely asettaisi palveluntuottajalle itselleen velvollisuuden raportoida ja julkistaa olennaisimpia verotukseen liittyviä tietojaan. Tavoitteena on, että tietojen perusteella kansalaiset saisivat yleiskäsityksen palveluntuottajan toiminnasta ja veronmaksusta, mikä on huomioitu ehdotetun sääntelyn sisällössä. Verotusta koskevien tietojen antamisen osalta sosiaali- ja terveysministeriö viittaa valtiovarainministeriön valtionvarainvaliokunnan verojaostolle antamaan lausuntoon (liite 2). Elinkeinoelämän keskusliitto ry, Hyvinvointialan liitto, Lääkäripalveluyritykset ry ja Työ- ja elinkeinoministeriö ovat kritisoineet ehdotetun 60 :n mukaista palveluntuottajan velvollisuutta antaa maakunnalle tai maakunnan liikelaitokselle tiedot valinnanvapauden piiriin kuuluvien palvelujen kustannuksista. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakunnalla palveluiden järjestäjänä ja rahoittajana tulee olla tosiasialliset mahdollisuudet ohjata ja valvoa kaikkien palveluntuottajien toimintaa. Maakunta järjestäjänä on myös vastuussa perusoikeuksien toteutumisesta yksilön tasolla. Tämän vuoksi maakunnalla tulee olla mahdollisuudet arvioida asiakkaan tasolla tehtyjä hoito- ja palvelutoimenpiteitä ja niiden tuloksia sekä vertailla eri palveluntuottajien kustannusvaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta. Asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin perusteella palveluja tuottavat tuottajat antaisivat tiedot maakunnan liikelaitokselle, sillä liikelaitos on tuotantovastuussa asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla annettavista palveluista ja maksaa myös korvaukset näille tuottajille. Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry on kritisoinut sitä, ettei 58 :n mukainen eriyttämisvelvollisuus koske alihankkijana toimivaa tosiasiallista tuottajaa. Tämä mahdollistaa todellisten kustannusten salaamisen ja ylikompensaation peittelyn. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että ehdotetun lain 58 :n mukaan yksityisen palveluntuottajan on kirjanpidossaan eriytettävä suoran valinnan palvelujen kustannukset ja palveluihin saatu julkinen rahoitus. Lain perustelujen mukaan 58 :n mukainen velvollisuus raportoida varojen käytöstä

7 7 / 28 koskee sosiaali- ja terveyskeskusta ylläpitävää palveluntuottajaa eikä eriyttämisvelvollisuus koske alihankkijana toimivaa tosiasiallista tuottajaa. Alihankkijan osalta velvollisuus voisi olla hallinnollisesti kohtuuttoman raskas ja käytännössä vaikeasti toteutettavissa, kun kyseessä voivat olla myös yksittäiset palvelutehtävät. Edellä mainitun sääntelyn lisäksi kustannusten läpinäkyvyyteen ja vertailtavuuteen vaikuttavat kuitenkin myös 60 :n säännökset palveluntuottajien velvollisuudesta toimittaa tietoja maakunnalle maakunnan kaikkien palveluntuottajien toimintaa koskevaa valvontaa varten. Suoran valinnan palveluntuottajien on annettava tiedot valinnanvapauden piiriin kuuluvien palvelujen kustannuksista maakunnalle. Asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin perusteella tiedot kustannuksista olisi annettava sille maakunnan liikelaitokselle, joka on antanut asiakkaalle asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin. Hoitokomplikaatiot Etelä-Savon maakuntaliitto ja Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry katsovat, että hoitokomplikaatioiden korvaamisesta puuttuvat säännökset tai sitä koskeva sääntely jää epäselväksi. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että esityksellä ei olisi vaikutusta potilaan oikeuteen saada korvausta terveydenhuollon yhteydessä aiheutuneesta henkilövahingosta. Oikeus määräytyisi edelleen potilasvakuutuslain (uudistetun lain tarkoitus tulla voimaan samaan aikaan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen kanssa) perusteella. Terveydenhuollon eri toimijoiden välisestä ylimääräisten hoitokustannusten jaosta voidaan todeta, että yleinen vahingonkorvausoikeudellinen velvollisuus korvata tahallisesti tai tuottamuksellisesti aiheutetut vahingot olisi edelleen voimassa. Lisäksi maakunnan olisi mahdollista ottaa hallintopäätökseen tarkempia vahingonkorvausvelvollisuutta ja -menettelyä koskevia ehtoja. Samoin siihen on mahdollista ottaa potilasturvallisuutta varmistavia ehtoja. Iso osa potilaista (noin prosenttia) saa hoidon yhteydessä jonkinlaisen haitallisen seuraamuksen, mutta vain osan niistä katsotaan olevan vältettävissä lääketieteellisesti asianmukaisella toiminnalla. Komplikaation lääketieteellinen määritelmä on laaja, joten se sisältää muitakin kuin vältettävissä olevia seuraamuksia. Potilailla on tyypillisesti monia sairauksia, joiden hoidot ja seuraukset menevät päällekkäin ja ovat pitkäaikaisia. Tämän vuoksi syy-seuraus-suhteiden erittely voi olla lääketieteellisesti ja oikeudellisesti hankalaa. Edellä todetun perustella olisi riskinä, että vastuujärjestelmästä johtuva hallinnollinen taakka muodostuisi niin suureksi, että se voisi ylittää hyödyt. Viime kädessä järjestelmästä aiheutuva taloudellinen rasitus kuitenkin kohdistuisi eri tekijöiden välityksellä julkiseen talouteen. Palvelujentuottajan laaja vastuu voisi kasvattaa taloudellisen riskin niin suureksi, että se vaikeuttaisi pienten tuottajien mahdollisuuksia tarjota palveluita. Ainakaan tällä hetkellä markkinoilla ei ole vakuutuksia, joiden avulla palveluntuottaja voisi täysin siirtää riskin vakuutusyhtiölle.

8 8 / 28 Kuluttajansuoja Etelä-Savon maakuntaliitto esittää lausunnossaan, että esitykseen ei sisälly menettelyä siltä varalta, ettei palvelu ole hyvän hoitokäytännön tai palvelutason mukaista. Kuluttajaliitto ja Kilpailu- ja kuluttajavirasto toteavat, ettei ehdotuksessa ole lainkaan säännelty kuluttajansuojasta valinnanvapauspalveluissa. Kuluttajaliiton näkemyksen mukaan myös asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia koskeviin säännöksiin tulisi lisätä säännökset sopimussuhteesta ja kuluttajansuojalaista. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että valinnanvapauslain 53 :n perusteella valinnanvapauspalvelujen markkinointiin sovelletaan kuluttajansuojalain säännöksiä. Muilta osin valinnanvapauspalveluihin ei sovellettaisi kuluttajansuojalakia. Valinnanvapauslain mukaiset palvelut ovat julkisa palveluja. Tällä hetkellä tällaisiin palveluihin ei sovelleta kuluttajansuojalakia lukuun ottamatta palvelusestelilain perusteella saatavia palveluja. Oikeusministeriö on käynnistämässä kuluttajansuojalainsäädäntöä koskevan uudistuksen, jonka yhteydessä tullaan tarkemmin selvittämään, missä määrin on perusteltua muuttaa kuluttajansuojalain säännöksiä ja ulottaa kuluttajansuojalain soveltaminen myös julkisin varoin kustannettaviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Siirtymäsäännökset Helsingin kaupungin, Professori Otto Toivasen ja projektipäällikkö Oskari Nokso-Koiviston ja Etelä-Savon maakuntaliiton lausunnoissa tuodaan esiin riskinä se, ettei uudistusta ei ole mahdollista porrastaa alueellisesti tai ajallisesti eikä palvelujen järjestämistä tai valinnanvapautta toteuttaa vähitellen kokeilujen kautta. Etelä-Savon maakuntaliiton lausunnossa on esitetty, että valinnanvapaus tulee toteuttaa kuhunkin maakuntaan parhaiten sopivalla tavalla maakuntien omien päätösten mukaan ja kullekin maakunnalle sopivassa aikataulussa. Suomen sosiaali- ja terveys (SOSTE) ry:n ja Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK lausunnoissa aikataulun todetaan olevan liian tiukka hallittuun muutokseen. Tietojärjestelmien puutteellisuus etenkin uudistuksen alkuvaiheessa on riski. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että hallitus on pyrkinyt vaiheistamaan uudistusta eri tavoin. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti otettaisiin käyttöön viimeistään heinäkuussa 2020, mutta maakunnat voisivat ottaa ne käyttöön jo vuoden 2020 alusta lukien. Sosiaali- ja terveyskeskukset aloittaisivat vuoden 2021 alusta ja niiden tuotettavaksi olisi siirrettävä lääketieteen erikoisalojen mukaisia konsultaatio- ja vastaanottopalveluja vuoden 2022 alusta lukien. Suunhoidon yksiköt aloittaisivat vuoden 2022 alusta ja niiden tuotettavaksi olisi siirrettävä konsultaatio- ja vastaanottopalveluja vuoden 2023 alusta lukien. Valinnanvapauslain mukaiset pilotit ovat nimenomaisesti lausunnoissa kaivattuja kokeiluja. Pilottien avulla maakunnilla on mahdollisuus kokeiluihin ja valinnanvapausmallin hallittuun toimeenpanon. On kuitenkin perusteltua, että sosiaali- ja terveyskeskukset ja suunhoidon yksiköt aloittaisivat kaikissa maakunnissa yhtä aikaa, sillä asiakkaan valinnanvapaus on valtakunnallinen, jolloin eriaikaisella aloittamisella olisi vaikutuksia sekä asiakkaiden oikeuksiin että myös palveluntuottajien markkinoille pääsyyn.

9 9 / 28 Aktiivista valintaa tekemättömien asiakkaiden listaaminen parhaimman saavutettavuuden perusteella Elinkeinoelämän Keskusliitto ry esittää lausunnossaan, että kahden vuoden siirtymäsäännöksestä luovutaan ja valintaa tekemättömät asiakkaat listataan heti toiminnan käynnistyttyä parhaimman saavutettavuuden perusteella. Hyvinvointiala liitto ry esittää, että siirtymäaikana aktiivisesti valintaa tekemättömät listataan yksityisten sosiaali- ja terveyskeskusten asiakkaiksi, mikäli maakunnan liikelaitoksen sosiaali- ja terveyskeskus sijaitsee kauempana. Kilpailu- ja kuluttajavirasto esittää, että kahden vuoden siirtymäsäännöstä lyhennettäisiin yhteen vuoteen. Suomen sosiaali ja terveys ry (SOSTE) sen sijaa ehdottaa, että valintaa tekemättömien listaamisesta luovuttaisiin kokonaan valintaa tekemättömien asiakkaiden tulisi jäädä maakuntien liikelaitosten sosiaali- ja terveyskeskuksien asiakkaiksi. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että asukkailla ei ole velvollisuutta valita sosiaali- ja terveyskeskusta, joten palvelujen tuottamisvastuun määrittäminen valintaa tekemättömille asukkaille on tehtävä jollain tavalla. Mikäli valintaa tekemättömät asiakkaat jäisivät maakunnan liikelaitoksen sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakkaiksi maakunnan liikelaitoksen sosiaali- ja terveyskeskus saisi vastuulleen asiakkaita automaattisesti, mutta yksityiset palveluntuottajat eivät. Näin ollen järjestely antaisi maakunnille suhteettoman edun suhteessa muihin toimijoihin, koska todennäköisesti monet jättävät aktiivisen listautumisen tekemättä varsinkin, jos eivät tarvitse palveluja heti. Lisäksi kaikki yksityisten palveluntuottajien sosiaali- ja terveyskeskusten asiakkaat tulisivat olemaan aktiivisesti valinnan tehneitä asiakkaita, ja on oletettavaa, että nämä asiakkaat ovat ainakin jossain määrin enemmän palveluja tarvitsevia kuin valintaa tekemättömät. Viitteitä viimeksi mainitusta on jonkin verran saatu meneillään olevista palvelusetelikokeiluista. Mikäli asiakkaat sen sijaan jaettaisiin heti toiminnan käynnistyttyä parhaimman saavutettavuuden perusteella, maakunnan liikelaitos (ja sen sosiaali- ja terveyskeskus) joutuisi sopeuttamaan nykyistä terveyskeskuskapasiteettiaan erittäin nopealla aikataululla. Sopeutumistarve olisi lähinnä henkilöstössä, tiloissa ja laitteissa sekä tarvikkeissa. Koska edellä kuvattujen tuotannontekijöiden sopeuttaminen vie aikaa, aiheuttaisi äkillinen asiakkaiden listaaminen merkittävän kustannuspaineen. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että valinnanvapauslakiesityksen mukainen listaamismenettely yhdistää elementtejä ylläkuvatuista vaihtoehdoista niin, että molempien vaihtoehtojen merkittävimmät heikkoudet voidaan huomioida. Kun saavutettavuuden perusteella tehtävä sijoitus tehdään myöhemmin, sijoitettavia asiakkaita on vähemmän ja maakunnan liikelaitoksen sopeutumiskustannukset pienenevät ja ovat hallittavammat. Valinnanvapauslakiesityksen menettely on eri toimijoille tasavertaisempi, koska saavutettavuuteen perustuva asiakkaiden sijoittaminen tehdään, vaikkakin viiveellä. Lisäksi valinnanvapausesityksessä esitetty malli korostaa asiakkaan oikeutta valita ja valinta-aktiivisuus toimii palveluntuottajille kannustimena pyrkiä parempaan laatuun. Mitä vähemmän asiakkaita joudutaan sijoittamaan saavutettavuuden perusteella, sitä pienemmät liikelaitoksen sosiaali- ja terveyskeskuksen muutoskustannukset ovat. Tämä luo maakuntajärjestäjälle kannustimen saada mahdollisimman moni asukas valitsemaan, joka edelleen edesauttaa laadun paranemista.

10 10 / 28 Asiakasmaksut Suomen sosiaali ja terveys ry (SOSTE) ja Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry ja Helsingin kaupunki ovat esittäneet huolta asiakasmaksujen noususta kustannusten kasvun myötä. On myös ehdotettu, että uudistus tulisi kytkeä asiakasmaksulainsäädännön uudistamiseen. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että asiakasmaksulainsäädännön uudistamista ollaan parhaillaan valmistelemassa ja lähtökohtana uudistuksessa on, että asiakasmaksut pyritään pitämään jatkossakin kohtuullisina ja palvelut pyritään turvaamaan pienituloisille. Asiakasmaksulakia koskeva ehdotus on lähdössä lausuntokierrokselle touko-kesäkuussa. Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen riittävyys Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry esittää lausunnossaan, että maakuntarahoituksen kasvurajoitin voi johtaa palvelutason laskuun ja palvelujen karsimiseen. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiehdotuksen 30 :ssä säädettäisiin rahoitusperiaatteen toteutumisen ja rahoituslakiehdotuksen 6 :ssä tarkoitetun rahoituksen riittävyyden arvioinnin kannalta keskeisestä vuotuisesta menettelystä, jossa arvioidaan, toteutuuko palvelujen saatavuus yhdenvertaisesti koko maassa ja onko rahoituksen taso riittävä rahoitusperiaatteen toteutumiseksi. Tämä selvitys olisi olennainen väline sen arvioimiseksi, riittääkö valtion rahoitus maakuntien järjestämisvastuulla olevien lakisääteisten palvelujen toteutukseen vai ei, ja mitä mahdollisia korjaustoimia tilanteen johdosta on tarpeen tehdä. Selvityksen perusteella on tarkoitus saada tieto siitä, onko valtion maakunnille kohdentama rahoitus riittävä ja onko mahdollisissa ongelmatilanteissa maakunnilla mahdollisuuksia tehostaa toimintaansa vai tarvitaanko palvelujen turvaamiseksi lisärahoitusta. Järjestämislain 30 :n menettely edeltäisi julkisen talouden suunnitelman (JTS) laatimista ja toimisi siten sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta perustana tälle käsittelylle. Maakunnilla on järjestämisvastuu sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta mutta rahoitus perustuu pääosin valtion rahoitukseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus on yleiskatteellista, joka mahdollistaa joustoa maakunnille järjestämistehtävän toteuttamisessa. Tuottajakorvaukset Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry esittää lausunnossaan, että pääosin kapitaatioon perustuva korvaus sosiaali- ja terveyskeskuksille voi houkutella lähettämään enemmän hoitoa vaativia potilaita perusterveydenhuollosta turhaan kalliiseen erikoissairaanhoitoon. Myös professori Paul Lillrank esittää lausunnossaan huolen kustannusten vyörytyksestä. Pihlajalinna Oyj esittää lausunnossaan, että sosiaali- ja terveyskeskuksilla pitäisi olla tuotanto- ja kustannusvastuu perustason erikoissairaanhoidosta ja esimerkiksi nykyisestä terveyskeskuksien vuodeosastohoidosta. Pihlajalinnan mukaan tämä menettely kannustaisi tuottajia hoitamaan asiakkaat kokonaisvaltaisesti maksetun kapitaatiokorvauksen puitteissa. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakunnan liikelaitos toimii ns. portinvartijan roolissa erikoissairaanhoidossa sekä asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla järjestettävissä palveluissa. Käytännössä tämä tarkoittaa, että asiakas ei voi esimerkiksi käyttää

11 11 / 28 erikoissairaanhoidon palveluja (lukuun ottamatta päivystyspalveluja) ilman maakunnan liikelaitoksen hyväksymää lähetettä. Tätä kautta maakunnan liikelaitos, joka budjettinsa puitteissa vastaa palvelujen tuottamisesta, valvoo palvelujen tarkoituksenmukaista käyttöä rahoituksen riittävyyden ja myös yli- tai alihoidon näkökulmasta. Lähetekäyttäytymisessä sairaanhoitopiireillä on jo nykyisin sovittuna kuntien kanssa tiettyjä käytäntöjä ja lähetteiden seuranta on verrattain helppoa ja tarvittaessa voidaan käyttää lähetteiden määriin kytkettyjä rahallisia kannustimia. Jos maakunta haluaa erityisesti kannustaa peruspalvelujen ts. sosiaali- ja terveyskeskusten vastuuta potilaan kokonaishoidosta, hallituksen esityksen mukaan maakunnat voivat jakaa muun hoitoketjun osien kustannuksia sosiaali- ja terveyskeskusten kanssa. Valinnanvapauslakiluonnoksen 69 :n mahdollistama koko palveluketjun säästöjen jakaminen (engl. shared savings ) on kannustinjärjestely, jolla sosiaali- ja terveyskeskukselle voidaan antaa esimerkiksi osa asiakkaidensa hoidossa maakunnan liikelaitoksessa syntyvistä säästöistä. Mekanismin tehoa voitaisiin periaatteessa edelleen vahvistaa jakamalla myös ennakoidun yli menneitä kustannuksia. On kuitenkin tärkeää huomata, että kustannusvastuun siirtäminen kokonaisuudessaan sosiaali- ja terveyskeskukselle lisäisi asiakkaiden haitallisen valikoitumisen uhkaa ja siihen liittyvää kermankuorintaa huomattavasti. Tästä syystä myös säästöjen jakamisessa tulee tarkoin harkita, kuinka suuri osuus säästöistä jaetaan. Professori Otto Toivanen ja projektipäällikkö Oskari Nokso-Koivisto, professori Paul Lillrank sekä Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry esittävät lausunnossaan huolen kapitaatiokorvaukseen liittyvästä kermankuorinnasta. Professori Toivanen ja projektipäällikkö Nokso-Koivisto sekä professori Petri Kuoppamäki nostavat esiin kysymyksen myös etä- ja digitaalisista palveluista ja niiden vaikutuksesta korvauksen tasoon. Lisäksi professori Kuoppamäki tuo esiin huolen suoritekorvauksiin liittyvästä ylihoidosta. Professori Toivanen ja projektipäällikkö Nokso-Koivisto sekä professori Kuoppamäki esittävät huolen syrjäisyydestä ja sen kapitaation tasoa korottavasta ja kustannuksia kasvattavasta vaikutuksesta. Kilpailu- ja kuluttajavirasto sen sijaan tuo lausunnossaan esiin kysymyksen siitä, miten työterveyshuollon palvelujen käyttö otetaan kapitaatiokorvauksen määrittelyssä huomioon. Toisaalta Kilpailu- ja kuluttajavirasto esittää lausunnossaan kysymyksen siitä, tulisiko maakuntien voida itsenäisemmin kehittää korvauspolitiikkaansa ja johtaisiko tämä nopeammin kansallisiin olosuhteisiin sopivan korvauspolitiikan kehittämiseen. Työ- ja elinkeinoministeriö sen sijaan esittää lausunnossaan, että korvaustasojen määrittelyyn tarvitaan kansallista ohjausta, jolla varmistettaisiin maakuntien tavoitteellinen toiminta korvausten määrittelyn suhteen. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakunnilla on toimeenpanossaan useita erilaisia keinoja vaikuttaa palveluverkon muodostumiseen alueellaan. Tuottajakorvausten lisäksi tuottajaverkon muodostumiseen vaikuttavat myös muut tuottamisen ehdot ja vaatimukset. Kaikkiin näihin tekijöihin maakunnat voivat omalla päätöksenteollaan vaikuttaa. Esimerkiksi tietojärjestelmiin liittyvät kustannukset voivat vaikuttaa erityisesti pienempien tuottajien mahdollisuuteen toimia sosiaali- ja terveyskeskustuottajana. Maakunnat saattaisivat muiden hallinnollisten tehtävien lisäksi ottaa vastuulleen joitain tuottamisen kustannuksia esimerkiksi tarjoamalla tietojärjestelmäratkaisuja tuottajilleen. Korvaukset eivät siten ole ainoa palvelujen keskittymiseen vaikuttava tekijä, vaikka asiakasmäärän ja kapitaatiokorvauksen kiinteä suhde hyvin kirjallisuudessa tunnistetaankin. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että valinnanvapausmalli sisältää monia erilaisia ohjaus- ja korvausmekanismeja, joilla mahdolliseen tuottajien ei-toivottuun käyttäytymiseen voidaan

12 12 / 28 vaikuttaa. Esityksen 63 :n mukaan palveluntuottajille maksettavat korvaukset ja niistä muodostuva korvausjärjestelmä ovat keskeinen osa itsehallinnollisten maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä koskevan vastuun toteutumista. Korvausjärjestelmän tulisi tukea parhaiden käytäntöjen toteutumista maakunnassa ja mahdollistaa uusien innovaatioiden (kuten etä- ja digitaalisten palvelujen) syntyminen. Sosiaali- ja terveyskeskuksille maksettavan kiinteän korvauksen eli niin sanotun kapitaatiokorvauksen korkealla osuudella tavoitellaan kustannustehokkuutta sekä sitä, että sosiaali- ja terveyskeskusten välinen kilpailu suuntautuisi kilpailuun asiakkaista. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että valinnanvapauslakiesityksen mukaisesti asiakaskohtaista korvausta tulee painottaa kansallisilla tarvetekijöillä ja niille valtioneuvoston asetuksella vahvistetuilla painokertoimilla. Koska asiakkaiden odotettavissa oleva sosiaali- ja terveyskeskusten palvelunkäyttö ei ole kaikille sama, saattaisi sosiaali- ja terveyskeskusten välinen kilpailu muutoin suuntautua kilpailuun edullisemmista asiakkaista. Siksi kaikista asiakkaista on pyrittävä tekemään sosiaali- ja terveyskeskuksen näkökulmasta mahdollisimman samanlaisia. Kapitaatiokorvauksen riskipainotuksen mahdollisimman huolellinen suunnittelu vastaamaan yksittäisistä asiakkaista aiheutuvia todennäköisiä kustannuksia vähentää kannustimia valikoida asiakkaita. Tarvetekijöinä ei käytetä kansalaisten yksilökohtaisia ja yksityiskohtaisia sairauskertomustietoja vaan esimerkiksi tietoja ihmisten terveydestä saadaan Kansaneläkelaitoksen erityiskorvattavien lääkkeiden rekisteristä. Myös muiden tarvetekijöiden osalta hyödynnetään Kansaneläkelaitoksen, Tilastokeskuksen ja Terveyden ja hyvinvoinninlaitoksen jo olemassa olevia rekisteritietoja. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että työterveyshuollon palvelujen piiriin kuulumisesta on yksilötason tieto vain työnantajilla ja palveluntuottajilla. Lisäksi työterveyshuollon palvelujen sisältö vaihtelee työnantajien välillä. Lakisääteiseen työterveyshuoltoon eivät kuulu sairaanhoidon palvelut. Tästä syystä kapitaatiokorvausten laskemisessa työterveyshuolto joudutaan aluksi ottamaan huomioon korvikemuuttujalla kuten esimerkiksi työssäkäyntitiedolla, joka saadaan yksilötasolla. Sosiaali- ja terveysministeriössä on myös aloitettu selvitys siitä, millä tavoin työterveyshuollon käytöstä voidaan saada käyttöön tarkempi yksilötasoinen rekisteritieto. Asia vaatii mahdollisesti erikseen säätämistä. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa myös, että täysimääräisiä suoriteperusteisia korvauksia maakunnan tulisi maksaa hyvin harkitusti, sillä tutkimukset osoittavat, että niiden myötä yksittäiset suoritteet pyrkivät lisääntymään. Kuitenkin täysimääräiset suoriteperusteiset korvaukset ovat käyttökelpoisia esimerkiksi rokotuksissa, seulonnoissa tai määräaikaistarkastuksissa, jotka ovat sisällöltään rajattuja ja kohdistuvat kerran kaikkiin asiakkaisiin, jolloin ei ole mahdollisuutta ylihoitoon tai lisäsuoritteisiin. Suoriteperusteisia korvauksia voidaan käyttää myös rajaamaan tuottajan kantamaa kustannusriskiä. Erityisesti paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden osalta voitaisiin esimerkiksi menetellä siten, että maakunta alkaisi vähitellen perustellusti määritellyn rajan jälkeen korvaamaan suuremman osan asiakkaan kustannuksista suoriteperusteisilla korvauksilla. Suoriteperusteisten korvausten ohella maakunta voi täydentää korvauksia palveluntuottajille myös kannustinperusteisilla osilla. Näiden avulla se voi tukea tasapainon löytymistä mahdollisen ylihoidon ja alihoidon välillä sekä tukea maakunnan asettamien tavoitteiden (esimerkiksi laatu)

13 13 / 28 toteutumista käytännössä. Kannustinperusteisten korvauksien täytyy rajautua sellaisiin asioihin, joihin tuottaja voi vaikuttaa eikä niiden osuus saa nousta korkeaksi. Muiden korvausten avulla maakunta voisi huomioida asukastiheydessä, syrjäisyydessä, kielellisissä olosuhteissa ja muissa vastaavissa olosuhteissa ilmenevät erilaiset paikalliset olosuhteet. Tällä varmistetaan palvelujen saatavuuden ja yhdenvertaisuus myös harvaan asutuilla alueilla. Täten tuottajakorvauksissa hyödynnetään sekä kansallisia ratkaisuja että maakuntien alueellista tuntemusta. Esityksen 63 :n perusteella korvausten on tuettava sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen vaikuttavuustavoitteiden toteutumista, asiakkaiden valinnanvapautta ja maakuntatalouden kestävyyttä. Suoran valinnan suunhoidon palvelut Elinkeinoelämän Keskusliitto ry esittää lausunnossaan huolen siitä, että suun terveydenhuollon laajuus ja korvausjärjestelmä saattavat johtaa siihen, että yksityiset palvelujen tuottajat eivät ilmoittaudu maakuntiin palvelujen tuottajaksi. Hyvinvointialan liitto ry ehdottaa lausunnossaan, että suunhoidon suoran valinnan palvelut toteutettaisiin vuodesta 2024 alkaen ilman siirtymävaihetta. Lääkäripalveluyritykset ry toteaa lausunnossaan, ettei suoran valinnan suunhoidon korvausmalli ole toimiva. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että suoran valinnan suunhoidon yksiköistä saisi suunhoidon perustason palveluja. Maakunnan tulisi lisäksi siirtää suunhoidon yksiköille suoran valinnan suun terveydenhuollon palveluihin liittyviä konsultaatio- ja vastaanottopalveluja riittävä määrä alueen palvelutarjonta ja asukkaiden palvelutarve huomioon ottaen. Nykyisistä kuntien ja kuntayhtymien suun terveydenhuollon menoista noin 360 miljoonaa euroa (vuoden 2016 tasossa arvioituna) eli noin 60 prosenttia muodostaisi suoran valinnan suun terveydenhuollon palvelut. Suoran valinnan palveluihin sisältyisivät aikuisten suunhoidon palvelut sekä oppivelvollisuusiän ja opiskelun ulkopuolella olevat vuotiaiden nuorten (arviolta n henkilöä) suun terveydenhuollon palvelut. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että tuottajaksi ryhtymisen ehdot ja korvausten taso määrittävät osaltaan sitä, kuinka suuri kiinnostus tuottajilla on ryhtyä suoran valinnan palvelujen tuottajaksi. Lakiehdotuksen mukaisesti sosiaali- ja terveyskeskukset ja suunhoidon yksiköt tarjoaisivat lähtökohtaisesti palvelut kaikille asiakkaille. Nykyisin suunhoidossa merkittävä osa aikuisista rahoittaa palvelut pääosin itse käyttämällä nykyisiä yksityisiä palveluja. Näköpiirissä on, että nykymuotoisia yksityisiä tuottajia siirtyisi julkisrahoitteisiksi tuottajiksi, ja nykyisin yksityisiä palveluita käyttäviä asiakkaita siirtyisi julkisesti rahoitettujen palvelujen asiakkaiksi. Tämä voi aiheuttaa kustannuspaineita suunhoitoon. Myös siirtymävaiheen korvausmalli, joka perustuu toteutuneeseen palvelukäyttöön, voi aiheuttaa suurempia kustannuspaineita verrattuna lopulliseen malliin, jossa vähintään puolet kustannuksista perustuisi kapitaatioon. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakuntien järjestämän suunhoidon kustannusten osalta on riski siitä, että kustannukset voivat nousta yli 100 miljoonaa euroa suhteessa nykytasoon. Yhtenäistämällä suoran valinnan palveluntuottajien hoitokäytännöt vastaamaan nykyisiä kunnallisia palveluja, voitaisiin edellä kuvattuja kustannusten kasvupaineita mahdollisesti vähentää huolimatta asiakasmäärän mahdollisesta kasvusta. Rahoituksen riittävyyttä ja korvausmallien toimivuutta on kuitenkin tarpeen jatkossa selvittää suun terveydenhuollon voimaanpanon aikataulun puitteissa. Vuosina toteutettavista valinnanvapauspiloteista sekä vuosien toteutuvasta

14 14 / 28 siirtymävaiheesta saatujen kokemusten perusteella on selvitettävä, mitkä olisivat keinot ja tarve rahoittaa ko. palvelua. Pienten yritysten asema sosiaali- ja terveyspalvelutuotannossa Suomen sosiaali ja terveys ry (SOSTE) toteaa lausunnossaan, että sosiaali- ja terveyskeskusten palveluvalikoima on valinnanvapausesityksessä liian laaja pk-yrityksille. Elinkeinoelämän Keskusliitto ry esittää lausunnossaan, että esityksen sisältämät palvelussuhde ja työaikavaatimukset tulisi poistaa, koska ne vaikeuttavat erityisesti pienten ja keskisuurten yritysten mahdollisuuksia perustaa sosiaali- ja terveyskeskus. Kilpailu- ja kuluttajavirasto toteaa lausunnossaan, että vaatimus sosiaalihuollon ammattihenkilön työsuhteesta voi heikentää erityisesti pienten sosiaali- ja keskustuottajien mahdollisuutta liittyä tuottajaverkkoon. Suomen Yrittäjät ry toteaa, että valinnanvapausesityksen vaatimus sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa antavan henkilön työsuhteesta ja fyysisestä läsnäolosta heikentää pienten yritysten mahdollisuuksia toimia sosiaali- ja terveyskeskustuottajana. Myös Suomen Yrittäjänaiset ry muistuttaa lausunnossaan, että pkyritysten edellytykset tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja tulee turvata. Lisäksi Kilpailu- ja kuluttajavirasto esittää lausunnossaan huolen maakunnan oikeudesta muuttaa sopimuksia yksipuolisesti, tuottajien velvollisuuden ottaa vastaan kaikki listautuneet asiakkaat sekä alalta poistumiseen liittyvän kuuden kuukauden vaatimuksen, joiden seurauksena sosiaali- ja terveyskeskustuottajiksi hakeutuisi pääasiassa suuremmat yritykset. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että myös pienemmillä yrityksillä on mahdollisuus toimia tuottajana ns. valinnanvapauspalveluissa eli suoran valinnan palveluissa, asiakassetelipalveluissa ja henkilökohtaisella budjetilla järjestettävissä palveluissa. suoran valinnan palveluissa korvaukset perustuvat (myös suun hoidon osalta vuodesta 2024 lähtien) kiinteän korvaukseen. Tämä edellyttää tuottajalta kohtuullista asiakasmäärää toiminnan kannattavuuden varmistamiseksi, joskin kapitaation tarvevakiointi pienentää kunkin asiakkaan potentiaalisesta tarpeesta aiheutuvaa kustannusriskiä tuottajalle ja siten mahdollistaa palvelutuotannon myös pienemmällä volyymillä toimiville tuottajille. Pienet yritykset voisivat myös voimavaransa yhdistäen toimia esimerkiksi sosiaali- ja terveyskeskuksen tuottajana. Asiakassetelipalveluissa ja henkilökohtaisen budjetin palveluissa pienet ja keskisuuret sosiaalipalveluja tuottavat yritykset voivat erityisen hyvin toimia järjestelmässä tuottajina. Näissä palveluissa minimiasiakasmäärä voisi olla huomattavasti pienempi kuin suoran valinnan palveluissa. Asiakassetelipalvelujen ja henkilökohtaisen budjetin palveluissa erityisen merkityksellistä on se, että tuottajia ja palveluja ei kilpailutettaisi. Mallissa asiakas valitsee palvelun tuottajan maakunnan hyväksymistä (asiakasseteli) tai tuottajarekisterissä (henkilökohtainen budjetti) olevan tuottajan. Tämä mahdollistaa laajasti mikroyritysten eli ammatinharjoittajia ja pieniä yritysten mukanaolon tuottajana. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että alalle tulon ja sieltä poistumisen pitäisi mm. taloustieteen teoriakirjallisuuden mukaan olla mahdollisimman joustavaa ja se vaikuttaa mm. kilpailun toimivuuteen. Kuitenkin kuuden kuukauden irtisanomisaika suoran valinnan palvelujen sopimuksissa on riittävän pitkä asiakkaiden palvelujen jatkuvuuden näkökulmasta. Lisäksi se mahdollistaa jouhevan siirtymisen toisen tuottajan asiakkaaksi. Myös järjestäjän näkökulmasta irtisanomisehto on perusteltu, jotta palvelut voidaan kaikissa tilanteissa turvata.

15 15 / 28 Esityksessä suoran valinnan tuottajien on otettava vastaan kaikki listautuneet asiakkaat. Näin ollen tuottajat eivät enimmäisasiakasmäärää rajoittamalla voi vaikuttaa asiakaskuntaansa, vaan valinnan tekee asiakas. Enimmäisasiakasmäärää ei siten ole tarkoituksenmukaista rajata, vaikka vaatimuksella voi olla myös ylimääräistä kapasiteettia kasvattava vaikutus. Maakuntien on palvelujen järjestäjänä mahdollisuus muuttaa ehtoja koskevaa hallintopäätöstä ja suoran valinnan palvelujen sekä asiakassetelillä annettavien palvelujen kanssa tehtävää sopimustaan. Tämä mahdollisuus voi kasvattaa palveluntuottajien epävarmuutta tulevaisuudesta. Käytännössä maakunta voisi vähentää tätä epävarmuutta tiedottamalla suunnitelmistaan hyvissä ajoin etukäteen ja kirjaamalla osan tulevista muutoksista tai toteutettavien muutosten reunaehdoista hallintopäätökseensä tai palveluntuottajien kanssa tehtäviin sopimuksiin. Kilpailuvaikutukset Professori Otto Toivanen ja projektipäällikkö Oskari Nokso-Koivisto esittävät lausunnossaan, että lakiesityksen perusteluissa on hyvin puutteellisesti, jos ollenkaan, analyysiä siitä, millaiseksi kilpailu palveluntarjoajien välillä muodostuu. Lisäksi he toteavat, että keskeisimpiä kilpailun puutteeseen liittyviä riskejä ovat markkinoiden keskittyminen muutamalle toimijalle sekä alueelliset monopolit erityisesti pienillä ja keskisuurilla paikkakunnilla. Professori Kuoppamäki viittaa lausunnossaan siihen, että kapitaation vaatima yrityskoko tulisi olemaan varsin suuri ja tämä aiheuttaisi markkinoiden keskittymisen. Professori Kuoppamäen lausunnossa viitataan myös siihen, maakunnan liikelaitoksen on yleisperustelujen mukaan turvattava toimintaan huoltovarmuus kaikissa tilanteissa ja että kilpailuneutraliteettia koskeva ongelma syntyy edellä olevan perusteella siitä, että maakuntien liikelaitoksilla on velvollisuus tarjota palveluja paljon kustannuksia aiheuttaville asiakkaille, jolloin sama korvaus julkisille ja yksityisille sosiaali- ja terveyskeskuksille ei olisi toimiva ratkaisu, vaan syntyisi paine esimerkiksi maksaa liikelaitoksen keskuksille korkeampi korvaus, jolloin kuitenkin saattaisi olla kyseessä kielletty valtiontuki. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että sekä yksityisen että julkisen liikelaitoksen sosiaali- ja terveyskeskuksen on tarjottava samat palvelut ja ne saavat korvauksen samoilla perusteilla. Useita sairauksia sairastavien tuomaa riskiä tuottajille otetaan huomioon riskipainottamalla kapitaatiokorvausta. Suomessa on kansainvälisesti hyvät rekisteriaineistot ja siksi verrattain hyvät mahdollisuudet kehittää korvausjärjestelmää. Korvausjärjestelmässä on myös mahdollisuus käyttää mm. suoriteperusteisia korvauksia ja kannustimia tasapainottamaan kapitaation perusteella syntyviä kannustimia esimerkiksi alihoitoon tai liialliseen lähettämiseen liikelaitoksen palveluihin. Paljon kustannuksia aiheuttavat asiakkaat ovat usein iäkkäitä tai heillä on muista syistä myös sosiaalihuollon palvelujen tarvetta. Sosiaali- ja terveyskeskukset tarjoavat matalan kynnyksen sosiaalihuollon neuvontaa ja ohjausta, mutta eivät varsinaisia sosiaalihuollon palveluja. Tällaiset asiakkaat ohjautuvat maakunnan liikelaitoksen tarjoamiin sosiaalihuollon palveluihin, jotka eivät ole kapitaatiojärjestelmän piirissä. Koska liikelaitoksen sisällä tai erillisenä liikelaitoksena toimiva sosiaali- ja terveyskeskus tai suun terveydenhuollon yksikkö ei ole erillinen oikeushenkilö, sillä voidaan käytännössä ajatella olevan konkurssisuojan, mikä muodostaa potentiaalisen kilpailuneutraliteettiongelman. Kuitenkin se saa rahoituksensa täsmälleen samoilla periaatteilla kuin yksityiset tuottajat ja läpinäkyvyyttä on hallituksen esityksessä edistetty useilla eri tavoin. On myös huomattava se, että jos maakunnan

16 16 / 28 liikelaitoksen sosiaali- ja terveyskeskus ei taloudellisesti menesty samoilla ehdoilla ja korvauksilla kuin yksityiset tuottajat, se joutuu sopeuttamaan toimintaansa, koska sitä ei ole mahdollista suoraan lisärahoittaa. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa lisäksi, että kilpailua on käsitelty hallituksen esityksen vaikutusten arvioinnissa - etenkin taloudellisissa vaikutuksissa ja yritysvaikutuksissa. Hallituksen esitys loisi yksityisille ja kolmannen sektorin toimijoille mahdollisuuden ilmoittautua maakunnan tuottajaverkkoon suoran valinnan palvelujen tuottajaksi ja/tai asiakassetelituottajaksi. Ko. tuottajat voisivat myös tuottaa henkilökohtaisen budjetin palveluja. Päätöksen lopullisesta tuottajasta tekisi asiakas. Maakunnilla on useita erilaisia mahdollisuuksia vaikuttaa tuottajaverkon muodostumiseen ja siten myös muodostuvaan kilpailuun. Tällaisia tekijöitä ovat hallintopäätöksessä esitetyt tuottamisen ehdot, sopimusehdot, muut vaatimukset kuten tietojärjestelmiin liittyvät tekijät sekä tuottajakorvaukset. Suoran valinnan tuottajille maksetaan kiinteää korvausta ja sen lisäksi maakunnalla on käytössään myös muita korvausmahdollisuuksia. Tuottajakorvaukset (muiden ehtojen lisäksi) vaikuttavat myös siihen millaisia tuottajia maakuntien tuottajaksi ilmoittautuu, millä alueilla ne toimivat ja mitkä tekijät ohjaavat niiden toimintaa. Puhdas kapitaatio ilman riskipainotusta vaatisi suuren asiakasmäärän, mutta painotettu kapitaatio yhdistyneenä mahdollisuuteen yhden kolmasosan verran käyttää, esimerkiksi suoriteperusteisia korvauksia tekee mahdolliseksi myös pienempien tuottajien toimimisen tuottajana. Yrityskoko sosiaali- kuin terveyspalveluissa on kasvanut ja toiminta ketjuuntunut jo useita vuosia ja on mahdollista, että tämä kehitys jatkuu valinnanvapausmallista riippumatta. Kapitaatiokorvauksen ja markkinoiden keskittymisen välinen riippuvuus sekä yksityisten tuottajien välttäminen harvaan asutuille seuduille sijoittumista ei ole itsestäänselvyys. Yksityistä tuotantoa syntyy helpoimmin tiheästi asutuille alueille, joilla kannattavuus on helpompi saavuttaa. Kuitenkin maakunnalla on mahdollisuus ottaa huomioon myös olosuhdetekijöitä huomioon korvauksissa ja mm. tätä kautta vaikuttaa sijoittumiseen. Ruotsissa on saatu aikaan selvää terveyskeskusten uudelleenjakautumista. Myös Suomen palvelusetelikokeilut osoittavat, että kiinnostusta perustaa toimintoja myös keskuskaupunkien ulkopuolelle ja maaseudulle on olemassa. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että suoran valinnan palvelujen valinnanvapausmallit luovat kilpailuasetelman asiakkaista julkisten, yksityisten ja kolmannen sektorin toimijoiden välillä. Suoran valinnan palveluissa kilpailuasetelma muodostuu maakunnan liikelaitosten ja yksityisten palveluntuottajien sosiaali- ja terveyskeskusten ja suunhoidon yksiköiden välille. Eri toimijoiden yhdenmukainen asema vaikuttaa siihen, miten hyvin kilpailuasetelma onnistuu tuottamaan tavoiteltuja laatu- ja tehokkuusvaikutuksia. Asiakassetelipalveluissa kilpailuasetelma syntyisi tuottajaverkkoon liittyneiden yksityisten palveluntuottajien välillä, joihin voisi lukeutua myös maakunnan yhtiö/yhtiöitä. Henkilökohtaisen budjetin palveluissa asiakkaan valinnalla olisi erityisen suuri merkitys, sillä tuottajien ei tarvitse etukäteen ilmoittautua maakunnan tuottajaksi. Myös näissä palveluissa kilpailu muodostuisi yksityisten palveluntuottajien välille, joihin voisi lukeutua myös maakunnan yhtiö/yhtiöitä. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että monituottajajärjestelmään siirtymisen myötä todennäköisesti muodostuu sellaisia toiminnallisia mekanismeja, joiden myötä toiminta voi

17 17 / 28 tehostua. Valinnanvapauteen liittyvä tehostamispotentiaali liittyy ennen kaikkea kilpailun hyötyihin. Tutkimustiedon ja kansainvälisten esimerkkien pohjalta on näyttöä siitä, että kilpailu kiinteillä hinnoilla parantaa laatua. Uudessa järjestelmässä palvelujen hinnat ovat pääosin kiinteät, asiakasmaksut ovat tuottajasta riippumatta samat ja lopullisen valinnan tuottajasta tekee asiakas. Suomessa ja muissa maissa tehtyjen selvitysten perusteella asiakkaiden valintaan vaikuttavat asiakaskokemukseen liittyvät tekijät kuten toimipaikan sijainti ja aukioloajat, hoidon laatu ja turvallisuus, kohtuulliset jonotusajat, ajanvarauksen helppous, palvelutuottajan maine sekä käytännön mahdollisuudet valita toimipaikan lisäksi ammattihenkilö. Yrityksiltä, joiden liiketoiminta on tähän asti perustunut kilpailutettuihin julkisiin hankintoihin, vaadittaisiin esitetyssä järjestelmässä uudenlaista osaamista ja ansaintalogiikkaa, kun kilpailutuksiin osallistumisen sijasta liiketoiminta perustuisi aikaisempaa enemmän asiakkaiden tekemiin valintoihin. Järjestelmä edellyttää myös maakunnan liikelaitokselta uudenlaisen toimintakulttuurin omaksumista kaikilla toiminnan tasoilla. Esityksen myötä asiakkaiden hankkimisesta ja säilyttämisestä tulisi entistä dynaamisempi ja jatkuvampi prosessi, koska asiakkuuden aikajänne olisi lähtökohtaisesti puoli vuotta perinteisten vuosia kestäneiden ostosopimuskausien sijaan ja koska asiakkaalla olisi perustelluista syistä mahdollisuus muuttaa listautumistaan myös tuon puolen vuoden aikana. Suoran valinnan palveluntuottajan erikoistuminen voisi myös luoda erityisiä markkinointi- ja kilpailuetuja. Tämä voisi helpottaa uusien palveluntuottajien palveluntuottajaksi liittymistä. Maakunnalla olisi mahdollisuus esityksessä suoran valinnan palveluntuottajille tarkoitettujen muiden korvauksien avulla edesauttaa tätä kehitystä. Lisäksi maakunta ja suoran valinnan palveluntuottaja voisivat sopia palveluntuottajalle maksettavista muista kuin kapitaatioperusteisista korvauksista, joiden avulla voitaisiin huomioida alueen erityispiirteitä sekä paikallisia olosuhteita ja näin lisätä tarpeenmukaisten palvelujen saatavuutta ja kilpailua eri alueilla. Asiakassetelipalvelut ja henkilökohtaisen budjetin palvelut koostuvat pääasiassa sosiaalihuollon palveluista ja näiden valinnanvapausinstrumenttien avulla sosiaalipalveluja voivat tuottaa maakunnan asettamista ehdoista riippuen hyvin monenlaiset yritykset. Maakunnan päättämä asiakasseteleiden käyttö maakunnan päätöksiin perustuen erikoissairaanhoidon palveluissa voisi lisätä kilpailua myös erikoissairaanhoidon palveluissa. Sekä asiakassetelit että henkilökohtainen budjetti voivat monipuolistaa palvelutuotantoa myös syrjäisemmillä alueilla. Jos yksittäisiltä palveluntuottajilta ei edellytetä kovin monipuolista palvelutuotantoa, myös pienten yritysten on mahdollista kilpailla asiakkaista eri alueilla. Samalla myös erityisryhmien palvelutarpeet voivat erikoistumisen myötä tulla paremmin huomioiduiksi. Monipuolisin tuottajaverkko muodostuu väestötiheille alueille, missä kysyntää palveluille on paljon. Kilpailun toimitiloista voi arvioida kiristyvän, kun toimitiloja tarvitsevien palveluntuottajien määrä lisääntyisi. Kilpailu toimitiloista on erityisen kiivasta isoissa kaupungeissa, joissa vapaita tiloja on vähän ja joissa tilojen potentiaalisia ostajia tai vuokraajia on paljon. Vanhojen toimitilojen remontoiminen tai uusien tilojen hankkiminen nykyvaatimusten mukaisesti vaatisi merkittäviä taloudellisia investointeja, joita isoimmilla yrityksillä, erityisesti pääomasijoittajien omistamilla yrityksillä, on usein paras valmius tehdä. Pienimmille yksityisille yrityksille ja järjestöille vanhoihin

18 18 / 28 ja hankittaviin toimitiloihin liittyvät riskit ja kustannukset voisivat olla kynnyskysymyksiä sekä markkinoille tulon, että markkinoilla pysymisen näkökulmasta. Myös kilpailu henkilöstöstä kiristyy. Henkilöstön siirtymistä työnantajalta toiselle tapahtuisi todennäköisesti eniten niissä maakunnissa, joihin on odotettavissa monipuolisin tuottajaverkko ja joissa toisaalta on suuret volyymit sekä asiakkaita että henkilöstöä. Palvelujen integraatio Helsingin kaupungin lausunnon mukaan palveluiden järjestämisen ja tuottamisen erottaminen, monituottajamalli sekä valinnanvapauspalveluiden vieminen markkinoille eivät tue integraatiota ja uudistus pirstoo palvelujen tuottamisen ja palveluketjut. Myös Suomen sosiaali ja terveys ry:n (SOSTE) mukaan esitetty malli hankaloittaa integraation toteutumista, koska tuottajakunta pirstoutuu. Pihlajalinna esittää, että perusterveydenhuoltoa ja perustason eritysterveydenhuoltoa tulisi integroida asiakkaan palvelupolun takaamiseksi ja turhien läheteketjujen välttämiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että integraation toteuttaminen liikelaitoksen palveluiden, suoran valinnan palveluiden sekä asiakasseteli- ja henkilökohtaiseen budjettiin kuuluvien palvelujen välillä varmistetaan valinnanvapausesityksen ja järjestämislakiehdotuksen säännöksillä. Maakunnat ovat nykyisiä kuntia suurempia järjestäjätahoja ja uudistuksen myötä maakunnilla on mahdollisuus tarkastella sosiaali- ja terveyspalveluja kokonaisuutena. Maakunnilla olisi myös velvollisuus huolehtia palveluiden integraatiosta muun muassa määrittelemällä palveluketjut ja palvelukokonaisuudet. Edellä kuvatuista syistä, integraatio perus- ja erityistason sekä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välillä toteutuisi nykytilannetta paremmin. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että valinnanvapautta koskevan esityksen tavoitteena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja. Palveluiden integraatio lähtee asiakkaan näkökulmasta. Maakunnan velvoite huolehtia integraation varmistamisesta koskee sekä asiakasryhmiä että yksittäisen asiakkaan palveluita ja oikeuksia. Palveluntuottajien velvollisuutena on noudattaa maakunnan asiakasryhmätasolla määrittelemiä palveluketjuja ja palvelukokonaisuuksia. Yksittäisen asiakkaan palvelujen integraation toteuttamisen välineenä toimii palvelutarpeen arviointiin perustuva asiakassuunnitelma, jota ohjaavat määritellyt palveluketjut ja palvelukokonaisuudet. Kaikkien tuottajien velvollisuutena on noudattaa laadittua asiakassuunnitelmaa. Maakunta huolehtii myös siitä, että asiakkaan oikeuksista ja etuuksista tiedotetaan ja annetaan palvelujen käyttöön liittyvää neuvontaa. Järjestämislain ja valinnanvapauslain sääntelyn lisäksi muun muassa sosiaalihuollon substanssilainsäädännössä on nykyisinkin jo olemassa sääntelyä asiakkaan palvelukokonaisuuden ja monialaisen osaamisen turvaamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa lisäksi, että ehdotuksen mukaan sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluvalikoimaan tulisi sisältyä vähintään kahden lääketieteen erikoisalan konsultaatio- ja vastaanottopalveluja. Esitys lisäisi erikois- ja perustason integraatiota erityisesti terveydenhuollossa, kun erikoistason palveluita tuotaisiin sosiaali- ja terveyskeskuksiin osaksi hoidon tarpeen arviointia ja toteutusta. Lisäksi asiakkaan saumattoman palveluketjun varmistamista tukee se, että maakunnan liikelaitoksen palveluita voi antaa sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteydessä työskentelevä tai maakunnan alueella liikkuvasti työskentelevä maakunnan liikelaitoksen henkilöstö tai niitä voidaan antaa sähköisinä palveluina tai muilla sovituilla tavoilla. Maakunnan liikelaitoksella on myös oltava yksi tai useampia sosiaalihuollon ja

19 19 / 28 tarpeen mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöistä koostuva ryhmä, joka toimii sosiaali- ja terveyskeskuksien yhteydessä muun muassa tekemässä palvelutarpeen arviointeja ja antamassa konsultointia liikelaitoksen palveluista. Lakiehdotuksen mukaan maakunta voisi myös hallintopäätöksellään asettaa suoran valinnan palveluntuottajille sekä asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla annettavan palvelun tuottajille palvelujen laatua, voimavaroja ja saatavuutta sekä palveluketjuja ja palvelujen yhteensovittamista koskevia ehtoja, joilla edistettäisiin väestön palvelutarpeita vastaavien riittävien palvelujen yhdenvertaista saatavuutta maakunnassa. Ehdot olisivat yhdenmukaiset kaikille palveluntuottajille, jotka tuottaisivat samanlaisia palveluja. Tämä lisäisi palvelutuottajien ja palveluiden yhdenvertaisuutta. Professori Paul Lillrank esittää huolen, että erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon integraation ja koordinoinnin ongelmaksi voi muodostua luonnollinen kysyntä, joka suuntautuu mahdollisimman korkean erikoistumisasteen omaavan henkilöstön käyttöön ja mahdollisimman nopeisiin palveluihin. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että esityksen tavoitteena on parantaa palveluiden laatua ja saatavuutta. Maakunnan määrittelemän palveluketjun ja kokonaisuuden ja näiden ohjaaman asiakassuunnitelman perusteella asiakas ohjataan tarkoituksenmukaisen palvelun piiriin. Helsingin kaupunki esittää, että paljon palveluita tarvitsevien kokonaisvaltaiset tarpeet voivat jäädä silloin huomioimatta, kun palveluiden välinen integraatio ei toimi. Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry nostaa myös esille paljon palvelua tarvitsevat asiakkaat. Professori Paul Lillrank taas toteaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnan ylittävää integraatiota tarvitsee noin viisi prosenttia väestöstä ja koko järjestelmän ylätason integrointi tämän ryhmä ehdoilla ei ole järkevää. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että palveluintegraatio lähtee asiakkaan lähtökohdista ja sosiaali- ja terveyspalvelut on maakunnassa integroitava siten, että ne muodostavat asiakkaan näkökohdista eheän kokonaisuuden. Asiakassuunnitelma on keskeinen väline erityisesti paljon palveluita käyttävän asiakkaan eri palvelujen yhteensovittamisessa. Asiakkaisiin, jotka tarvitsevat laaja-alaisesti yhteen sovitettavia palveluja, paljon palveluja tai ovat erityisen tuen tarpeessa, olisi kiinnitettävä erityistä huomiota ohjausta, neuvontaa ja tukea annettaessa. Henkilöstövaikutukset Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry viittaa lausunnossaan lakiluonnoksen vaikutusten arviointiin ja toteaa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen kokonaisuudessaan johtavan henkilöstötarpeen pienenemiseen. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että mikäli yksityisten sosiaali- ja terveyskeskusten osuus kasvaisi merkittävästi, sillä voisi olla huomattava vaikutus sosiaali- ja terveysalan työmarkkinoihin koko maan tasolla. Samoin asiakkaiden mahdollisuus vaihtaa määräajoin palvelujen tuottajaa voisi luoda pysyvien työsuhteiden sijaan aiempaa enemmän epätyypillisiä työsuhteita. Maakunnan liikelaitos tulisi kuitenkin jatkossakin tarvitsemaan uusia työntekijöitä mm. henkilöstön eläköitymisestä johtuen. Myös yksityiset tuottajat tarvitsisivat tuotannon kasvaessa henkilökuntaa ja rekrytointi kohdistuisi todennäköisesti pääasiassa maakuntien henkilöstöön.

20 20 / 28 Edellä kuvatusta johtuen, uudistus voisi tuottaa sosiaali- ja terveysalan työmarkkinoille uudenlaista epävarmuutta mutta myös kilpailua osaavasta työvoimasta ja työntekijöille uusia mahdollisuuksia laajentaa osaamistaan. Tehostamistarpeista huolimatta sosiaali- ja terveysalalla on myös tulevaisuudessa todennäköisesti hyvä yleinen työtilanne. Omistustaustaan monipuolistuva tuottajaverkko ja valinnanvapauden laajentuminen voisivat lisätä kilpailua henkilöstöstä. Kilpailu henkilöstöstä olisi erityisen kiivasta isoissa kaupungeissa, joissa potentiaalisia työnantajia olisi paljon sekä syrjäseuduilla, joissa kriteerit täyttäviä työntekijöitä olisi tarjolla vähän. Henkilöstön saatavuushaasteet voisivat tietyillä alueilla ja tietyissä palveluissa muodostua jopa markkinoille tulon esteeksi, koska palveluntuottaja ei voisi kilpailla markkinoilla ilman palvelun luonteeseen nähden riittävää henkilöstöä. Tutkimusten mukaan henkilöstöä sitouttavat palkka, mahdollisuus vaikuttaa työaikoihin ja työn sisältöön sekä työyhteisön toimivuus ja töiden organisointi. Kyseiset asiat toteutuvat nyt parhaiten yksityisissä lääkärikeskuksissa ja liikelaitostetuilla julkisilla terveysasemilla. Näistä syistä työhyvinvointiin ja hyvään johtamiseen on jatkossa panostettava entistä suunnitelmallisemmin myös julkisella sektorilla. Maakuntien verotusoikeus Suomen sosiaali ja terveys ry (SOSTE) ja Professori Paul Lillrank esittävät lausunnoissaan, että maakuntien verotusoikeuden hyödyt ja haitat olisi selvitettävä. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, valmisteltuaan asiaa yhteistyössä valtiovarainministeriön kanssa, että hallituksen esityksessä 16/2018 ei ole säännöksiä maakuntien rahoituksesta. Sitä koskevat säännökset ovat maakunta- ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta koskevassa hallituksen esityksessä 15/2017 vp. maakunnan verotusoikeuden puolesta ja vastaan voidaan esittää hyviä perusteluita. Alueellisen itsehallinnon näkökulmasta verotusoikeus olisi perusteltu. Myös taloudellisten kannustimien näkökulmasta voidaan esittää verotusoikeutta puoltavia näkökohtia. Johtuen maakuntien välisistä huomattavista eroista veropohjissa sekä sosiaali- ja terveydenhuollon menoissa, verotusoikeuteen liittyy kuitenkin merkittäviä ongelmia. Yksinomaan maakuntien verotusoikeuteen perustuvaa rahoitusmallia ei pidetä realistisena. Maakuntien verotusoikeuteen liittyvä malli edellyttäisi välttämättä nykyistä kuntien valtionosuusjärjestelmää vastaavaa järjestelyä, jolla maakuntien välisiä eroja tasattaisiin. Verojärjestelmän näkökulmasta maakuntien verotusoikeuteen liittyy riskejä verotuksen kokonaistason ja erityisesti työn verotuksen tason hallinnan sekä veropoliittisen päätöksenteon hajautumisen kannalta. Rahoitusmallin valintaan vaikuttaa myös maakuntien tehtävät ja valtion ohjauksen merkitys niissä. Hallitus on linjannut, että tarvetta ja mahdollisuuksia maakunnalliselle verotusoikeudelle selvitetään vielä myöhemmin, hyödyntäen kokemuksia valtionrahoituksesta. Vakuus Työ- ja elinkeinoministeriö tuo lausunnossaan esiin, että parhaillaan sosiaali- ja terveysministeriössä laadittavissa mallisopimusehdoissa asia tuodaan esille ja keskusteluissa on ollut malli, jossa vakuuden määrän olisi oltava esimerkiksi 15 % toiminnan volyymistä (kapitaatiomaksujen määrästä). Tämä seikka ei olisi ongelmallinen isommille yrityksille, mutta pankkitakauksen saaminen tälle summalle voisi estää pienempien toimijoiden alalle pääsyä.

21 21 / 28 Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että tämä seikka ei liity suoraan hallituksen esityksessä olevan lakiehdotuksen säännöksiin. Ministeriössä on laadittu luonnokset maakuntien hallintopäätöksiä koskeviksi malleiksi. Asiakirjamallit ovat tällä hetkellä lausuntovaiheessa ja valmistuessaan niiden on tarkoitus tukea maakuntien työtä. Mallien käyttö ei ole maakunnille velvoittavaa. Maakunnat päättävät itse millaiset ehtoja se tuottajille asettaa. Tietojärjestelmien kehittäminen Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry esittää lausunnossaan, että tietojärjestelmien kehittäminen tuo lisäkustannuksia ja esittää huolen tietojärjestelmiin liittyvästä aikataulusta. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että esityksen voimaantuloa, siirtymäsäännöksiä ja käyttöönottoaikataulua koskeva sääntely toisi uudistuksen toimeenpanoon aiempaa enemmän joustovaraa tietojärjestelmien näkökulmasta. Tietojärjestelmien kehittämisen aikatauluun, laatuun ja laajuuteen liittyviä riskejä minimoidaan kansallisissa valinnanvapauden tiedonhallintapalveluissa yhteisellä kokonaisarkkitehtuurisuunnittelulla ja ketterän kehittämisen menetelmällä. Tietojärjestelmien puutteellisuus ei uhkaa uudistuksen alkuvaihetta mutta panostuksia tiedolla johtamiseen tarvitaan. Sosiaali- ja terveyskeskus - ja asiakassetelitoiminnan osalta asiakas- ja potilastiedon välittäminen hoituu hyvin pitkälti kansallisten tietojärjestelmäpalveluiden avulla. Kanta-palveluihin on tehty noin 3000 integraatiota. Tietojen laajuus paranee koko ajan ja järjestelmässä on kattavasti maakuntien asukkaiden tietoja (~99,9%). Sosiaalihuollon tietojen lisääminen Kanta-palveluun on käynnistynyt ja työ tulee jatkumaan useita vuosia. Tietojen liikkuminen hoituu Kanta-palveluiden avulla. Kela on toteuttamassa valinnanvapauden tiedonhallintapalveluita ja ne valmistuvat vaiheittain 2018 kesästä alkaen. Tiedolla johtamisen kokonaisuuden osalta tarvitaan merkittävää kehittämistä. Maakunnilla on vaihtelevan tasoisia ratkaisuja tähän ja jatkossa tarvitaan myös entistä enemmän kansallisen tason toteutuksia sekä maakuntien välistä yhteistyötä. Tiedolla johtamisen kokonaisuus ja valinnanvapauden seurantapalvelun toteutus tulee vaatimaan pitkäjänteistä kehittämistä. Tähän tarvitaan riittävä taloudellinen resursointi. Myös Kanta-palvelun laajennuksien turvaaminen on tärkeää tietosisällön kattavuuden parantamiseksi. Kansallisten tietojärjestelmäpalveluiden kehittämisen lisäksi tarvitaan olemassa olevan asiakas- ja potilastietojärjestelmäkentän muutoshallintaa ja jatkokehittämistä. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen myötä tapahtuvien vastuu- ja organisaatiomuutoksien takia on erittäin tärkeää turvata toiminnan jatkuvuus muutostilanteessa. Tätä varten toimintaan annetaan muutostukea mm. maakuntien valmisteluorganisaatioille. Uusien ratkaisujen kehittämisessä on organisoitu yhteistyötä, joka kattaa miltei koko valtakunnan. Uudistuksen hallinnolliset vaikutukset Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry toteaa lausunnossaan, että sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen ja valinnanvapauden toteuttamiseen liittyy uudenlaista hallinnointia, joka vaatii myös uudenlaista osaamista.

22 22 / 28 Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että monituottajajärjestelmään siirtyminen ja valinnanvapauden laajentaminen lisäisi mutta myös muuttaisi maakuntien ja niiden liikelaitosten hallinnollisia tehtäviä suhteessa nykytilaan. Vaikka tehtävät ja niiden painopiste muuttuvat, muutos ei silti kaikilta osin edellytä kokonaan uutta lisäresurssia, vaan osa nykyisistä hallinnollisista toimista korvautuu uudenlaisilla tehtävillä. Hallinnollisten tehtävien tarkka määrällinen arviointi on kuitenkin vaikeaa. Uudet tehtävät, kuten myös niiden edellyttämä resurssitarve, tarkentuvat toimeenpanon edetessä, jolloin maakuntien on kartoitettava uudenlaisten tehtävien edellyttämä osaamis-, koulutus- ja rekrytointitarve suhteessa nykytilaan. Maakunnan koko, valinnanvapaustuotannon laajuus sekä kunnista siirtyvän henkilöstön määrä ja osaaminen vaikuttavat resurssitarpeeseen. Maakuntien uudistuksen toimeenpanon valmistautumisessa, kuten myös niiden osaamisessa ja voimavaroissa on eroja toimeenpanon suunnitteluvaiheessa. Lakiehdotus sisältää säännöksen toimeenpanoa vauhdittavasta vahvennetusta kansallisesta muutostuesta. Sosiaali- ja terveysministeriö ja valtiovarainministeriö antavat tehtäväalojensa mukaista asiantuntijaohjausta maakunnille valinnanvapauslain toimeenpanossa. Nämä tehtävät määräaikaisesti täydentävät sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiehdotuksessa sosiaali- ja terveysministeriölle säädettyä yleistä ohjaustehtävää. Tehostetun muutostuen tarkoituksena on tukea valinnanvapautta lisäävän järjestelmän hallittua toteutumista kaikissa maakunnissa ja edesauttaa kokeilu- ja pilottihankkeiden toteutumista. Tehostettu valinnanvapauslain muutostuki sisältää erilaista, käytännönläheistä muutoksen valmistelutukea, kuten palveluntuottajien ohjaamiseen käytettävien välineiden keskitettyä valmistelutyötä valinnanvapauden eri muotojen osalta. Työkokonaisuus kattaa asiakirjamallien valmistelua palveluntuottajille asetetuista ehdoista, palvelun sisällön kuvauksista ja palveluntuottajien kanssa laadittavista sopimuksista sekä mallilaskuja ja ohjeistusta liittyen palvelutuottajille maksettaviin korvauksiin. Valinnanvapauden vaiheistettu käyttöönotto ja valinnanvapauden eri muotojen pilotoinnit mahdollistavat asiakirjamallien sekä korvauksiin liittyvän ohjeistuksen kokeilun ennen valinnanvapauden täysimääräistä voimaantuloa. Edellisten lisäksi, tehostettu muutostuki sisältää kansallisia tietojärjestelmäratkaisuja ja maakuntien osaamisen kasvattamista. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakunnat saavat tietoa valinnanvapaudesta ja siihen liittyvistä hyväksi koetuista toimintamalleista ja niiden vaikutuksista jo käynnistyneistä sekä vuosien aikana laajentuvista kansallisiin kärkihankkeisiin liittyvistä palvelusetelikokeiluista sekä uusista esityksessä ehdotetuista ja vuosina toteutettaviksi tarkoitetuista pilotoinneista. Myös näistä saadut kokemukset lisäävät maakuntien henkilöstön osaamista ja siten helpottavat hallinnollista taakkaa. Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan seuranta, tiedolla johtaminen ja tutkimus Professori Mats Brommels nostaa lausunnossaan esiin riittävien voimavarojen osoittamisen seuranta-, arviointi- ja kehittämistoimintaan osana uudistuksen toteutusta. Professori Paul Lillrank huomauttaa lausunnossaan lisäksi, että lain täytäntöönpanon jälkeen seuranta ja ohjaus (ml. sosiaalihuollon palvelut) tarvitsee tuottavuus- ja vaikuttavuusmittareiden tuottamaa tietoa. Myös Terveysteknologia ry Healthtech Finland toteaa lausunnossaan, että yksilön saaman terveyshyödyn, palvelun laadun ja tuottavuuden arvioimiseksi tarvitaan mittareita.

23 23 / 28 Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakunta- sekä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen (ml. valinnanvapausesitys) seuranta, jälkikäteisarviointi ja tutkimus muodostavat kokonaisuuden. Sosiaali- ja terveydenhuollon tietotuotantoa on kehitettävä, koska uudistuksen tavoitteiden toteutumiseksi palvelujen suunnittelussa ja päätöksenteossa on tehtävä tietoon perustuvia ratkaisuja. Uudessa järjestelmässä tietotarve liittyy toisaalta toiminnan strategiseen ohjaukseen ja suunnitteluun mutta myös paikalliseen operatiiviseen toimintaan ja sen suunnitteluun. Tässä kokonaisuudessa keskeisessä roolissa ovat uudistuksen tietopohjan rakentaminen, KUVA-mittaristo ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asiantuntija-arvio. Uudistuksen myötä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tehtävänä on seurata ja arvioida väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä maakuntien järjestämää sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tulee laatia Sosiaali- ja terveysministeriölle valtakunnallisten tavoitteiden laadinnassa ja maakuntien kanssa käytävissä neuvotteluissa tarvittavat selvitykset sosiaali- ja terveydenhuollon tilasta ja toteutumisesta maakunnissa ja koko maassa. THL käyttää arvioinnissaan tietopohjana valtakunnallista rekisteri- tilasto- ja tutkimustietoa (ml. KUVA-mittarit) sekä maakuntien ja valvontaviranomaisen raportteja. KUVA-mittaristo sisältää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kansallisessa ohjauksessa käytettävät mittarit väestön hyvinvoinnin ja terveyden tilan kuvaamiseen, palvelutarpeen arviointiin sekä palvelujen laadun, vaikuttavuuden, kustannusten ja tehokkuuden seuraamiseen. Mukana on myös valinnanvapauden ja integraation toteutumista kuvaavia mittareita. Lisäksi valmistelussa ovat asiakkaiden tarvitsemat mittarit valinnanvapauden toteuttamiseen. Kansallisessa ohjauksessa tarkastellaan järjestäjän kyvykkyyttä toteuttaa sille laissa annettuja tehtäviä kokonaisuutena, jossa palvelujen yhdenmukainen saatavuus ja rahoituksen riittävyys ovat tärkeimmät näkökulmat. Rahoituksen riittävyyden tarkastelun oleellinen osa on toiminnan tuottavuus ja palvelujen vaikuttavuus, eli niistä saatava terveys- ja hyvinvointihyöty. Palvelujen laatu taas on merkittävä näkökulma yhdenvertaisessa saatavuudessa. Esitetyt tietotarpeet on tunnistettu osana valmistelua. Mittariston tietojen muodostamisessa tarvittavaa tietoa ei synny ilman tietotuotannon kehittämistä. Tärkeä osa kehittämistyöstä tehdään osana Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella vuonna 2017 käynnistynyttä sosiaali- ja terveydenhuollon tietopohjan kehittämishanketta. Hankkeen tavoitteena on varmistaa, että Terveyden ja hyvinvoinnin laitos pystyy toteuttamaan em. uudet seuranta- ja arviointitehtävät sekä vastaamaan maakunta- ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tuomiin muutostarpeisiin tietotuotannossa. Vastaavaa tuottavuus-, vaikuttavuus- ja laatutietoa tullaan kansallisen ohjauksen tason lisäksi tarvitsemaan yksityiskohtaisemmalla tasolla maakuntien ja palvelujen tuottajien omassa toiminnassa ja keskinäisessä vuorovaikutuksessa. Maakuntajärjestäjien yhteisiä tietotarpeita kartoitetaan parhaillaan järjestäjän tietomallit työssä, jonka on tarkoitus valmistua kevään 2018 aikana. Syntyvien näkemysten pohjalta on mahdollista viedä eteenpäin mm. erilaisia tarvittavia työkaluratkaisuja, jotka ovat näiden tietojen tuotantoon saattamiseksi välttämättömiä. Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen arviointitutkimus edellyttää monitieteistä lähestymistapaa. Valinnanvapauslain vaikutusten tutkimuksen näkökulmasta tämä tarkoittaa monialaista yhteistyötä erityisesti tuotannollisten ja taloudellisten vaikutusten arvioimiseksi.

24 24 / 28 Terveyden ja hyvinvoinninlaitoksen johdolla on yhteistyökumppaneiden mm. yliopistojen (UNIFI), korkeakoulujen, tutkimuslaitosten (THL, TTL, VATT), ministeriöiden (STM, VM) ja keskeisten muiden toimijoiden (mm. Suomen Kuntaliitto ja Kela) sekä jatkossa maakuntien kanssa aloitettu valmistelemaan laaja-alaista ehdotusta maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tutkimuksellisesta arvioinnista. Jatkossa tässä työssä ovat mukana myös maakunnat. Työ alkaa selvityksellä eri tutkimustarpeista vuonna 2018 ja monivuotisen tutkimusohjelman tutkimussuunnitelma valmistuu vuoden 2018 lopulla. Tutkimusrahoitusta voi hakea esimerkiksi Suomen Akatemialta osana normaalia kilpailtua tutkimusrahoitusta. Tietotuotannon kehittäminen on jatkuva prosessi ja sitä on tarpeen jatkaa tulevina vuosina myös osana jatkuvaa toiminnan kehittämistä. Maakuntien rahoitus Helsingin kaupunki toteaa lausunnossaan, että maakunnille määriteltyjen tehtävien rahoitus perustuu kunnista siirtyvien tehtävien tilastoituneisiin kustannuksiin. Vuosina koottavat tilastoituneet kustannukset ovat epävarmoja ja eivät siten kuvaa todellisuudessa kunnilta poistuvia kustannuksia. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, valmisteltuaan asiaa yhteistyössä valtiovarainministeriön kanssa, että kunnilta siirtyviä tehtävien kustannuksen määrittämisessä käytetään vuoden 2018 toteutunutta kustannusta ja vuoden 2019 talousarviotietoa. Vuoden 2018 toteutunut kustannustieto perustuu Tilastokeskuksen kuntataloustilastoon, joka kootaan kuntien ja kuntayhtymien toimittamista tiedoista. Vuoden 2019 talousarviotieto pohjautuu puolestaan Tilastokeskuksen toteuttamaan kuntien ja kuntayhtymien talousarviotiedonkeruuseen. Tiedot ovat kuntien itsensä ilmoittamia ja kuvaavat valtiovarainministeriön käsityksen mukaan parhaiten siirtyvien tehtävien kustannuksia. Vuodesta 2021 lähtien kustannustaso oikaistaan vuosien 2018 ja 2019 lopullisten tilinpäätösten mukaisiksi. On ensiarvoisen tärkeää sekä kuntien että maakuntien rahoituksen kannalta, että näissä tilinpäätöksissä sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset on arvioitu mahdollisimman hyvin. Kuntatalouden puolella nämä vaikuttavat suoraan valtionosuusjärjestelmään sisältyviin pysyviin tasauselementteihin. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, valmisteltuaan asiaa yhteistyössä valtiovarainministeriön kanssa, että uudistuksessa on useita kuntien talouden kannalta vakauttavia tekijöitä. Nämä koskevat koko kuntataloutta. Kunnilta poistuvat nopeimmin kasvavat, pitkälti lakisääteiset sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannukset. Ikärakenne vanhenee koko maassa, myös suurimmissa kaupungeissa, jolloin kasvavat paineet kustannuksen lisäyksestä siirtyvät maakunnan kontolle. Verotulojen kasvu on jatkossa nykyistä vakaampaa yhteisöverotulojen osuuden pienentyessä. Kunnallisveron tuotto kattaa jatkossakin suurimman osan kuntien tulopohjassa, minkä lisäksi vakaan kiinteistöveron suhteellinen osuus kasvaa. Kuntien talouden mahdollisen tasapainotuksen näkökulmasta on otettava huomioon myös se, että kuntien budjettien puoliintumisesta huolimatta uudistuksella ei ole vaikutusta kuntien tuloveroprosentin tuottoon. Käytännössä nykyisestä puoliintuvaa budjettia rahoitetaan entisellä tai jopa hieman kasvavalla veroprosentin tuotolla. Helsingin kaupunki esittää lausunnossaan myös, että yhteisöveron kuntaryhmän jako-osuudesta

25 25 / 28 lähes 40 prosenttia on siirtymässä maakuntien rahoitukseen. Yhteisöveron kuntaryhmän jakoosuuden siirtyminen ja kiinteistöveron sisällyttäminen verotulontasaukseen merkitsevät entistä voimakkaampaa rahoituksellista subventiota helsinkiläisiltä muualla maahan. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, valmisteltuaan asiaa yhteistyössä valtiovarainministeriön kanssa toteaa, että uudistus toteutetaan siten, että se on kustannusneutraali koko maan tasolla. Kunnittaisia muutoksia rajoitetaan siirtyvien kustannusten ja tulojen perusteella, minkä lisäksi lopullista talouden tasapainotilan muutosta rahoitetaan viiden vuoden aikaan maksimissaan +/- 100 euroon asukasta kohti. Uudistuksen vaikutuksia tulee arvioida kokonaisuutena, yksittäisten toimenpiteiden muutokset antavat väärän kuvan kokonaisuudesta. Viimeisten laskelmien mukaan vuoden 2019 noin 28 prosenttia yhteisöverosta siirtyy kunnista maakunnille. Koska veromuutoksilla on suuri vaikutus verotuloihin perustuvaan valtionosuuden tasaukseen, niin ko. järjestelmään esitetään tehtäväksi suurehkoja muutoksia. Nykyisin käytössä olevin laskentaperustein tasaus ei olisi enää toimiva uudistuksen jälkeen. Esitettävillä muutoksilla on erittäin suuri vaikutus Helsingin kaupungin tasaukseen. Vuoden 2019 tasolla Helsingin verotuloihin perustuva tasaus on ennakkolaskelmien mukaan noin -320 miljoonaa euroa. Mikäli tasauksessa otetaan huomioon uudistuksessa esitetyt muutokset, Helsingin tasaus on enää noin -75 miljoonaa euroa. Pääkaupunkiseudulla on vuosia esitetty, että se subventoi muuta maata verotuloihin perustuvan tasauksen kautta. Pääkaupunkiseudun (Helsinki, Espoo, Vantaa, Kauniainen) yhteenlaskettu negatiivinen tasaus pienenee uudistuksen myötä yhteensä 442 miljoonalla eurolla. Tämä merkitsee olennaista muutosta näiden kuntien tasauksiin. Valtiovarainministeriö arvioi, että yhteisöveron ja tasausmuutosten kautta ei tapahdu voimakkaampaa subventiota muualle maahan. Helsingin kaupungin mukaan maakunta- ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus aiheuttaa kaupungin ja muiden kuntien tulevien vuosien talouteen poikkeuksellista epävarmuutta ja uhkaa heikentää kaupungin investointikykyä. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, valmisteltuaan asiaa yhteistyössä valtiovarainministeriön kanssa, että uudistuksen yhteydessä erityisesti väkiluvultaan isot kunnat ovat esittäneet huolensa kuntien investointi- ja lainanhoitokyvyn heikkenemisestä, kun käytettävissä olevat tulot puoliintuvat, mutta velkamäärä pysyy ennallaan. Tämä näkyy suhteellisen velkaantuneisuuden selvänä kasvuna. Suhteellinen velkaantuneisuus on kuitenkin ehkä enemmänkin teoreettinen kuin kunnan tosiasiallista velanhoitokykyä kuvaava mittari. Siinä tarkastellaan kaikkien käyttötulojen suhdetta velan määrään, mutta ei oteta huomioon lainkaan käyttömenoja jotka niin ikään puolittuvat. Koska palveluvelvoitteet on kaikissa kunnissa hoidettava, käytännössä kuntien todellinen liikkumavara velanhoitoon ja investointeihin ilmenee vuosikatteessa, joka taas vaikuttaa rahoituslaskelman toiminnan ja investointien rahavirtaan. Jos siis kunnan tasapainotila (vuosikate poistojen jälkeen) pysyy sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen seurauksena ennallaan (uudistuksessa muutos rajataan maksimissaan /as), kunnan investointi- ja velanhoitokyky eivät ainakaan oleellisesti muutu (Helsingillä uusimpien laskelmien mukaan tasapainotila -49 /as). Tätä osoittaa myös se, että rahoituslaskelman investointien rahoituskyvyn ja lainanhoitokyvyn tunnusluvuissa, investointien tulorahoitusprosentissa ja lainanhoitokatteessa, ei tapahdu juurikaan muutoksia.

26 26 / 28 Kevään kuntatalousohjelmassa on arvioitu kuntatalouden tilaa ensimmäistä kertaa myös maakuntaja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen jälkeiselle ajalle. Laskelmien perusteella kuntatalouden tila näyttää myönteiseltä. Paras tilanne on suurimmissa, yli asukkaan kunnissa. Niissä em. talouden tasapainotilaa mittaava toiminnan ja investointien rahavirta-tunnusluku on selkeästi +- merkkinen, mikä merkitsee veroprosentin tuottoon suhteutettuna yli 2 %-yksikön laskennallista alentamisvaraa. Sama kehityssuunta näyttäisi koskevan myös muita kuntaryhmiä, joten tehtyjen laskelmien mukaan uudistuksella ei näyttäisi olevan ainakaan heikentävää vaikutusta kuntien talouden liikkumavaraan. Helsingin kaupunki toteaa lausunnossaan myös, että maakuntien rahoitus tulee perustumaan etupäässä ikärakenteeseen ja sairastuvuuteen. Esitetyt tarvetekijät ottavat heikosti huomioon Helsingin ja metropolialueen erityispiirteet, kuten väestön voimakkaan kasvun muuta maata suuremman maahanmuuton sekä eriarvoistumiseen liittyvät haasteet, kuten segregaation, asunnottomuuden, syrjäytymisen ja päihteiden aiheuttaman ylikuolleisuuden. Lisäksi Helsingin kaupungin lausunnon mukaan maakuntien rahoituksessa on jätetty huomioimatta lääketieteen tutkimus ja koulutus niiden maakuntien osalta, joissa sijaitsee yliopistosairaala. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että valtion rahoitus sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuun perusteella kohdennetaan kaikille 18 maakunnalle laskennallisella mallilla, ensisijaisesti maakunnan asukkaiden palvelutarpeen perusteella. Rahoitus on maakunnille yleiskatteellista. Maakuntien saamaan rahoitukseen vaikuttaisivat maakunnan asukasmäärä (7 %), asukkaiden ikärakenne (39 %), asukkaiden terveyden-, vanhusten- ja sosiaalihuollon palvelutarpeet (50 %), asukastiheys (1,5 %), saaristoisuus (0,113 %), hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kerroin (1 %), vieraskielisten (1,4 %) ja ruotsinkielisten (0,30 %) asukkaiden määrä. Mikäli esimerkiksi asunnottomuus, syrjäytyneisyys ja päihteiden käyttö aiheuttavat asukkaille terveyden-, vanhusten- ja sosiaalihuollon palvelutarpeita, niin ne tulevat huomioiduksi maakuntien rahoituksessa. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että valtion talousarviossa säilyvät sosiaali- ja terveysministeriön pääluokassa erillismomentit lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen (n. 100 miljoonaa euroa) ja terveydenhuollon yliopistotasoisen tutkimuksen rahoitukseen (noin 15 miljoonaa euroa). Pirkanmaan liitto esittää lausunnossaan, että ensimmäisten vuosien rahoituksessa on otettava huomioon maakuntien erilaiset lähtötilanteet (kuten väestönkasvu ja ikääntyminen), koska niillä on merkittävä vaikutus muutoskustannuksiin ja ensimmäisten vuosien rahoitustarpeeseen. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa lisäksi, että valtioneuvosto päätti julkisen talouden suunnitelmasta vuosille perjantaina Julkisen talouden suunnitelman yhteydessä hallitus julkaisi kannanoton maakunta- ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksesta. Kannanotossa todetaan, että valtiovarainministeriö kävi maaliskuussa rahoitukseen ja kustannuskehitykseen liittyvät neuvottelut kaikkien maakuntien kanssa. Neuvottelukierroksen perusteella on syytä tarkemmin arvioida muutoskustannusten, kuten tila- ja ict-kustannusten sekä palkkaharmonisaation todellista tasoa.

27 27 / 28 Hallituksen kannanotossa todetaan, että muutoskustannuksia tarkastellaan vuoden 2018 aikana muun muassa osana koetalousarvion laadintaa. Jos uudistuksesta on tunnistettavissa yleiskatteellisen rahoituksen riittävyyden vaarantavia muutoskustannuksia, vuonna 2019 käytävässä kehysprosessissa varaudutaan tähän. Aloitusvuoden 2020 rahoituksen riittävyyttä palvelutarpeen kasvussa eräissä maakunnissa tarkastellaan osana maakuntien rahoituslain jatkovalmistelua. Jos valmistelutyössä on nähtävissä maakuntien toiminnan aloittamiseen vaikuttavia asioita, jotka vaarantavat laadukkaiden ja vaikuttavien palvelujen järjestämisen, hallitus varautuu huomioimaan korjaustarpeen maakuntien rahoituslakia koskevana muutosesityksenä syksyllä Edellä kuvatut mekanismit maakuntien toiminnan alkuvuosien rahoituksesta ja muutoskustannusten huomioimisesta turvaavat osaltaan maakuntien rahoituksen riittävyyden ja peruspalvelut maakunnissa. Verotukseen liittyvät kysymykset Elinkeinoelämän Keskusliitto esittää lausunnossaan, että esityksessä ehdotettu arvonlisäveron palautusjärjestelmä on epätarkoituksenmukainen ja vaikeaselkoinen. Yksinkertaisempi ja helpommin toteutettavissa oleva tapa voisi olla se, että nykyinen palautusjärjestelmä laajennetaan koskemaan myös yksityisiä tuottajia. Lisäksi Elinkeinoelämän keskusliitto ry esittää, että maakuntia ja siihen kuluvia yhteisöjä ei tule vapauttaa kiinteistöverosta ja varainsiirtoverosta. Helsingin kaupunki puolestaan pitää lausunnossaan kiinteistöveron liittämistä verotulotasaukseen ongelmallisena. Kiinteistöveroon liittyvän kysymyksen osalta sosiaali- ja terveysministeriö viittaa valtiovarainministeriön valtionvarainvaliokunnan verojaostolle antamaan muistioon (liite 3). Kiinteistöveron asemasta verotuloihin perustuvaan valtionosuuden tasaukseen liittyvän kysymyksen osalta sosiaali- ja terveysministeriö viittaa valtiovarainministeriön valtionvarainvaliokunnan verojaostolle antamaan muistioon (liite 4). Arvonlisäveron palautusjärjestelmän osalta sosiaali- ja terveysministeriö viittaa valtiovarainministeriön valtionvarainvaliokunnan verojaostolle antamaan lausuntoon (liite 5). Maakuntien pitkäaikainen lainaaminen valtion tuella Suomen sosiaali ja terveys ry (SOSTE) katsoo, että maakunnille olisi sallittava pitkäaikainen lainaaminen valtion tuella. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, valmisteltuaan asiaa yhteistyössä valtiovarainministeriön kanssa, että maakuntalakiehdotuksen 97 :n mukaan maakunnan talousarviossa ja taloussuunnitelmassa rahoitustarvetta ei voitaisi kattaa pitkäaikaisella lainalla. Koska valtiolla on viimesijainen vastuu maakunnan rahoituksesta, valtion riskejä ei tule kasvattaa ilman valtion omaa päätöksentekoa. Merkittävät toimitiloihin kohdistuvat investointihankkeet toteutetaan Maakuntien

28 28 / 28 tilakeskuksen kautta. Nämä investoinnit vaikuttavat maakunnan käyttötalouteen pääasiassa toimitilavuokrina. Maakunnan investointimallin vuoksi maakunnan tarve pitkäaikaisen lainan ottamiseen on myös vähäisempi kuin se olisi siinä tilanteessa, että toimitilainvestoinnit tehtäisiin maakunnan suoraan omistukseen. Maakunnan suoraan omistukseen tehtävät investoinnit kohdistunevat pääasiassa laitteistoon, koneisiin ja muuhun irtaimistoon. Näiden investointien toteuttamiseen maakunnalla on käytössään tulorahoituksen lisäksi myös esimerkiksi leasingrahoitus ja muita vastaavia rahoitusinstrumentteja. Liitteet: 1. Sosiaali- ja terveysministeriön valtiontukisääntelyä koskeva lisäselvitys. 2. Valtiovarainministeriön palveluntuottajien tiedonantovelvoitetta koskeva lausunto. 3. Valtiovarainministeriön mm. kiinteistöveroa koskeva muistio. 4. Valtiovarainministeriön kiinteistöveron asema verotuloihin perustuvassa valtionosuuden tasauksessa koskeva muistio. 5. Valtiovarainministeriön arvonlisäveroa koskeva lausunto.

29 / 8 Perustuslakivaliokunta perustuslakivaliokunta@eduskunta.fi Sosiaali- ja terveysministeriön selvitys eduskunnan perustuslakivaliokunnalle Valtiontukisääntelyä koskeva selvitys koskien hallituksen esitystä eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (HE 16/2018 vp) Perustuslakivaliokunta on pyytänyt valtioneuvostolta perustuslain 47 :n 2 momentin perusteella tarkempaa selvitystä seuraavista asioista: 1. Miten nyt vireillä olevaa esitystä valmisteltaessa on tehty yhteistyötä EU:n viranomaisten kanssa? 2. Tarkempaa oikeudellista tarkastelua ehdotetun järjestelmän suhteesta EU:n valtiontukisääntelyyn erityisesti notifikaation tarpeellisuuden näkökulmasta. 3. Oikeusvertailevia näkökohtia ainakin niistä EU-jäsenvaltioista, joissa on omaksuttu samankaltaisia järjestelyjä. 4. Millaisia oikeusvaikutuksia erilaisilla ratkaisulla notifiointiin ryhtymisen suhteen on nyt ehdotettavan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän kannalta? 1. Vastaukset lyhyesti 1) Viranomaisyhteistyö komission suuntaan ollut avointa ja keskustelu komission kanssa luonnollisesti jatkuu. Komission ylimmän virkamiesjohdon kanssa käydyissä epävirallisissa keskusteluissa on tullut ilmi, ettei komissio suosittele notifiointia. 2) Valtiontukisääntelyn näkökulmasta järjestelmässä on selvästi enemmän ei-taloudelliseen toimintaan viittaavia piirteitä. Komission viimeisimmät terveydenhuoltoa koskeneet päätökset (Slovakiaa ja Italian Lazion aluetta koskevat tapaukset) tukevat tätä arvioita. Slovakiaa koskevassa asiassa EU:n yleisen tuomioistuimen ratkaisu poikkesi komission kannasta. Komissio on valittanut Euroopan unionin yleisen tuomioistuimen Slovakia-ratkaisusta eikä tuomioistuimen ratkaisu siten ole lainvoimainen. Komission katsoi Lazion alueen sairaaloita koskevassa päätöksessään julkisten sairaaloiden toiminnan olevan ei-taloudellista toimintaa. Lazion alueen terveydenhuoltojärjestelmä on peruslähtökohdiltaan lähempänä nyt esitettyä valinnanvapausmallia kuin Slovakian malli, joka on vakuutuspohjainen järjestelmä. Notifionti voisi johtaa pitkään kestävään epäselvään tilanteeseen eikä lopultakaan toisi asiaan täyttä varmuutta. Selvää on, että EU:n kilpailupolitiikan tavoitteisiin ei kuulu estää uudistuksia, joiden lähtökohtana on kilpailumekanismin hyödyntäminen osana järjestelmää ja pyrkimyksenä tätä kautta SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Meritullinkatu 8, Helsinki. PL 33, Valtioneuvosto ,

30 2 / 8 edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden itsemääräämisoikeutta sekä parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua. 3) Laajempaa eurooppalaista vertailua ei ole käytettävissä, eikä sellaista ole pidetty valmistelun yhteydessä tarpeellisena siksi, että jokaisen jäsenmaan järjestelmässä on erilaisia kansallisia erityispiirteitä, jotka vaikuttavat omaksuttuihin ratkaisuihin ja niihin poliittisiin realiteetteihin, joilla kyseiset ratkaisut on tehty. Muut EU-maat eivät käytössä olleiden tietojen mukaan ole notifioineet terveydenhuoltojärjestelmiään, vaan katsoneet, että kysymyksessä on niiden kansalliseen lainsäädäntövaltaan kuuluva asia. 4) Oikeusvarmuusilmoituksen tekeminen, siihen liittyvät lisäselvitykset ja prosessiin liittyvät jatkotoimenpiteet voisivat johtaa pitkään kestävään epäselvään tilanteeseen, joka viivästyttäisi uudistusta kestämättömällä tavalla. Kyse ei missään tapauksessa ole oikeusvarmuusilmoitusten käsittelyn miniminä olevasta noin kahden kuukauden ajanjaksosta, vaan tilanne voisi jatkua jopa useamman vuoden. Lisäksi on otettava huomioon, että notifiointi ei myöskään lopultakaan toisi täyttä varmuutta järjestelmän valtiontukiluonteesta ja järjestelmään mahdollisesti sisältyvän tuen hyväksyttävyydestä. Mikäli maakunnan sote-keskusten toiminta katsottaisiin joltain osin taloudelliseksi, järjestelmään mahdollisesti sisältyvää tukea voitaisiin pitää sallittuna katsomalla, että toiminta on yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua (Services of general economic intrest, SGEI). Riski valtiotukisääntelyyn liittyvästä vahingonkorvauksia koskevasta oikeudenkäynnistä on kokonaisuutena arvioitu verraten vähäiseksi. 2. Yhteistyö EU:n viranomaisten kanssa Komissiolle on 8. syyskuuta 2017 esitetty pyyntö järjestää asian selvittämiseksi tapaaminen perheja peruspalveluministerin kanssa. Komission taholta ei kuitenkaan ole ryhdytty toimiin tapaamisen järjestymiseksi. Komission ylimmän virkamiesjohdon kanssa käydyissä epävirallisissa keskusteluissa on tullut ilmi, ettei komissio suosittele notifiointia. Yhteistyö komission kanssa on ollut avointa ja vilpitöntä. Työ- ja elinkeinoministeriön virkamiehet osallistuvat aktiivisesti komission ja jäsenmaiden yhteistyöhön valtiontukikysymyksissä sekä kahdenvälisten keskustelujen kautta että jäsenvaltioiden yhteisessä SAM (State Aid Modernisation) -työryhmässä, joka kokoontuu säännönmukaisesti. Myös valinnanvapausjärjestelmästä ja sen valmistelusta on informoitu komission virkamiehiä jo edellisen valinnanvapausmallin valmistelun aikana ja vastaavasti myös nyt käsillä olevan ehdotuksen valmistelun osalta. Kun valmisteltiin virkamiesesitystä siitä, että tätä esitystä ei tule notifioida sekä valtiontukikoordinaatiosta vastaavan TEM:n osaston päällikkö, ylijohtaja Pekka Timonen että VM:n kansliapäällikkö, valtiosihteeri Martti Hetemäki olivat yhteydessä komission virkamiesjohtoon ja kysyivät, miten komission käsityksen mukaan tulisi menetellä. Kummankin saama vastaus oli yhdenmukainen ja yksiselitteinen: Komission kilpailupääosaston tehtävänä ei ole arvioida jäsenvaltioiden sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmiä, vaan käsitellä tilanteita, joissa on perusteltu epäily kielletystä valtiontuesta. Siksi tällaista järjestelmää tai sen lainsäädäntöä ei tulisi notifioida, vaan pyrkiä varmistamaan, että järjestelmä itsessään on aidosti kilpailuneutraali.

31 3 / 8 Keskusteluissa komission virkamiehet ovat myös viitanneet uusimpaan sote-järjestelmiä koskevaan komission käytäntöön, lähinnä Slovakiaa sekä Italian Lazion aluetta koskeviin komission kantoihin. Komissio ei ole pyrkinyt haastamaan tai riitauttamaan jäsenvaltioiden käsitystä toiminnan ei-taloudellisesta luonteesta ainakaan näissä kahdessa tapauksessa. Slovakian tapauksessa EU:n yleinen tuomioistuin omaksui toisenlaisen kannan (Asia T-216/15 - Dôvera zdravotná poistʼovňa v Commission, ei vielä julkaistu, ECLI:EU:T:2018:649), mutta siitä komissio on valittanut EU-tuomioistuimeen. Päätös ei siten ole lainvoimainen. Tämä menettely vastaa sekä muiden jäsenmaiden tiedossa olevia käytäntöjä että Suomen vakiintunutta toimintatapaa valtiontukikysymyksissä. Komissiota on informoitu oikea-aikaisesti ja heidän virkamiestensä riittävänä pitämällä tavalla ja komissiosta saadut käsitykset on otettu huomioon valmistelussa. Tämä täyttää epäilyksittä hyvän ja riittävän yhteistyön edellytykset valtiontukikysymyksissä. Epävirallinen yhteydenpito komission kanssa on tavanomaista valtiontukien arvioinnissa ja sen rooli ja merkitys on tunnistettu myös oikeuskirjallisuudessa: Oikeusvarmuusilmoitukset edellyttävät usein erittäin monipuolista taloudellista ja oikeudellista arviointia, minkä vuoksi yhteydenotto komissioon on järkevää aloittaa aina esinotifioinnilla tai epävirallisella tiedustelulla. Komissio on viime vuosina antanut enenevässä määrin arvioita tukijärjestelyjen valtiontukiluonteesta epävirallisesti, esimerkiksi sähköpostilla. Jäsenvaltion viranomaisen päätettävissä on, antaako komission yksiköiden epävirallinen kanta riittävän oikeusvarmuuden tuen täytäntöönpanemiseksi, vai halutaanko asiassa komission virallinen päätös valtiontukien ennakkoilmoitusmenettelyssä. (Alkio ja Hyvärinen, Valtiontuet, Helsinki (2016), s. 483.) 3. Järjestelmän suhde EU:n valtiontukisääntelyyn erityisesti notifikaation tarpeellisuuden näkökulmasta Näkökulmia notifikaation tarpeellisuudesta Kuten hallituksen esityksen jaksossa todetaan, jäsenvaltion tulee ilmoittaa ennakolta Euroopan komissiolle kaikki sellaiset tuet, joita annetaan taloudelliseen toimintaan ja joille ei löydy suoraa hyväksyttävyyden perustaa EU:n säädöksistä. Hallitus katsoo, ettei Suomen uudessa järjestelmässä ole kyse taloudellisesta toiminnasta eikä Suomella näin ollen ole notifikaatiovelvollisuutta. Tämä koskee nimenomaan itse järjestelmää yleisellä tasolla ja nyt käsiteltävänä olevaa valinnanvapausjärjestelmän määrittelevää hallituksen esitystä. Omaksuttu kanta toisaalta velvoittaa hallituksen varmistamaan, että myös muu valinnanvapausjärjestelmää koskeva sääntely sekä järjestelmän toimintaa varten rakennettavat toimitila-, tietohallintoja muut tukipalvelut toteutetaan samoista lähtökohdista. Mikäli niiden sisältöön ja niiden perusteella syntyviin eri palveluntuottajien aseman ja kustannusten eroihin liittyisi kilpailuneutraliteettia ja / tai valtiontukia koskevia kysymyksiä, Suomi informoisi näistä komissiota tähänastista käytäntöä vastaavasti ja myös tarvittaessa joko muokkaisi valmisteltavia ratkaisuja tai varautuisi niitä koskeviin notifikaatioihin. Valinnanvapauslakiehdotus määrittelee vain järjestelmän perusrakenteen, ja maakuntien päätöksillä määritellään varsinainen toiminta ja rahoitus. Valtiontukiarvioinnin kannalta keskeisiä linjauksia ovat erityisesti maakuntien yksityiskohtaiset ehdot tuottajille, joissa voi olla lukuisia yksittäisiä seikkoja (esimerkiksi vaatimus vakuudesta ja palvelun saatavuutta koskevat vaatimukset). Asiasta ollaan laatimassa maakunnille yhtenäisiä malleja, mutta viime kädessä kukin maakunta voi itsenäisesti päättää, minkälaiset ehdot se ottaa tai ei ota käyttöön. Maakunta voi myös lain sallimissa rajoissa lisätä

32 4 / 8 muitakin ehtoja toiminnalle, kuin mitä valtakunnallisissa malleissa suositellaan. Myös toiminnan rahoitus ja sen vaikutukset toimijoihin on keskeinen seikka valtiontukiarvioinnissa. Tältä osin merkitystä on erityisesti kapitaatiomaksun määräytymisellä ja sillä, suosiiko tai syrjiikö maksu tosiasiallisesti jotakin toimijaa tai tietyn kokoluokan toimijoita. Esitetyssä mallissa maakunnille jää myös tältä osin omaa liikkumavaraa. Valtiontukia koskevassa valvonnassa ja arvioinnissa on kysymys ensisijaisesti siitä, miten järjestelmä toimii ja sisältyykö siihen joko tueksi katsottavia korvauksia tai tukeen rinnastuvia rakenteellisia elementtejä. Ennen maakuntien perustamista ja niiden päätöksiä lainsäädännön toimeenpanosta ja järjestelmän tosiasiallista toimintaa käytettävissä ei ole sellaista lopullista mallia, jonka perusteella järjestelmää voisi kokonaisuutena arvioida taloudellisen toiminnan luonteen sekä EU-valtiontukitarkastelun osalta. Mikäli esitetty järjestelmä ilmoitettaisiin komissiolle, olisi ilmoitus luonteeltaan ns. oikeusvarmuusilmoitus. Ilmoituksessa ei siis varsinaisesti notifioitaisi tukea, vaan selostettaisiin koko sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen kokonaisuutta ja valinnanvapausjärjestelmää, ja ilmoituksen tavoitteena olisi saada suurempi varmuus siitä, että komissio tulkitsee järjestelmän luonnetta samalla tavalla kuin hallitus. Oikeusvarmuusilmoitus olisi hyvin vaativa ja aikaa vievä toimenpide, jossa käytännössä tulisi arvioitavaksi ja avattavaksi koko sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus ja siihen liittyvät lainsäädännöt ja toimintaa ohjaavat instrumentit, ei vain valinnanvapausmalli. Oikeusvarmuusilmoitus ei ole luonteeltaan muutoinkaan toiminnan hyväksyvä päätös, vaan ainoastaan komission näkemys siitä, sisältyykö järjestelmään SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua valtiontukea, mikäli se toteutetaan esitetyssä muodossa. Ilmoitus komissiolle käynnistää menettelyn, jonka päätteeksi komissio tekee jäsenvaltiota sitovan päätöksen siitä, sisältyykö järjestelmään SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua valtiontukea, ja onko mahdollinen tuki hyväksyttävää vai ei. Komission päätöksestä voi nostaa kanteen unionin yleisessä tuomioistuimessa, jonka päätöksestä voi hakea edelleen muutosta unionin tuomioistuimessa. Näin ollen pelkästään notifioinnilla komissiolle ei saavuteta välttämättä oikeusvarmuutta liittyen järjestelmän taloudellisen toiminnan luonteeseen sekä EU-valtiontukitarkasteluun. Notifiointi EU-komissiolle johtaisi sellaisiin lisäkysymyksiin, joihin Suomella ei ole vastauksia ainakaan ennen kapitaatiomaksuja ja muita korvauksia koskevien maakuntien päätöksien valmistumista sekä ilman toiminnan vaikutuksien arviointia. Valinnanvapauslain notifioiminen merkitsisi käytännössä pelkän lainsäädäntökehikon notifioimista, mutta laki ei määrittele vielä tosiasiallista toimintaa tai maakuntien toimeenpanoa, joka olisi keskeistä taloudellisen toiminnan luonteen sekä EU-valtiontukitarkastelun osalta. Täten ei voitaisi vastata keskeisiin komission kysymyksiin. Näistä syistä hallituksen esityksen notifioimista ei pidetä perusteltuna. Hallituksen oikeana pitämä menettely on viedä tarvittaessa arvioitavaksi sellaisia järjestelmän toiminnallisia osia, jotka saattaisivat olla valtiontukinäkökulmasta ongelmallisia. Selvää on, että EU:n kilpailupolitiikan tavoitteisiin ei kuulu estää uudistuksia, joiden lähtökohtana on kilpailumekanismin hyödyntäminen osana järjestelmää ja pyrkimyksenä tätä kautta edistää sosiaalija terveydenhuollon asiakkaiden itsemääräämisoikeutta sekä parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua.

33 5 / 8 Esitetyn järjestelmän ei-taloudellisesta luonteesta Jäsenmailla on EU:ssa autonomia päättää oman maansa sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteista ja toteuttamismallista. Esitystä valmisteltaessa on panostettu merkittävästi kansalliseen valtiontukianalyysiin, joka on tehty virkavalmisteluna sosiaali- ja terveysministeriön, työ- ja elinkeinoministeriön, valtiovarainministeriön ja oikeusministeriön yhteistyönä mahdollisimman huolellisesti. EU:n valtiontukisääntelyä yleisesti sekä valtiontukisääntelyn vaikutusta sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmiin selvitetty hallituksen esityksessä jaksossa (sivut 74-88). Esitetyn valinnanvapausmallin suhdetta EU:n valtiontukisääntöihin on arvioitu esityksen jaksossa (sivut ). Arvioitaessa esitettyä valinnanvapausmallia valtiontukisääntelyn näkökulmasta keskeistä on ennen kaikkea se, katsotaanko mallissa palveluntuottajien toiminta luonteeltaan taloudelliseksi vai eitaloudelliseksi. Näillä käsitteillä on valtiontukisääntelyssä erityinen merkitys, joka poikkeaa selvästi sanojen merkityksestä muissa yhteyksissä. EU:n valtiontukisääntöjä ei sovelleta, mikäli kyse on eitaloudellisesta toiminnasta. Aivan olennainen tekijä arvioitaessa sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujen järjestelmän luonnetta taloudellisena tai ei-taloudellisena toimintana, on se, perustuuko järjestelmä solidaarisuusperiaatteelle. Solidaarisuusperiaate on vahva viite toiminnan ei-taloudellisuudesta. Esitetty valinnanvapausmalli on lähtökohdiltaan ei-taloudellinen ja solidaarisuuteen perustuva, kuten sosiaali- ja terveydenhuollon julkisesti rahoitettu sektori on ollut tähänkin saakka. Tätä puoltavat muun muassa seuraavat asiat: valinnanvapausmalli rahoitetaan täysin verovaroin, se kattaa ja sillä turvataan koko Suomen väestö ja kaikilla on oikeus sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin riippumatta maksamiensa verojen määrästä. Julkinen sektori myös valvoo järjestelmää ja asettaa tuottajille ehdot. Sosiaali- ja terveyspalvelujen julkisten hallintotehtävien luonteen vuoksi ne ovat hyvin lähellä viranomaistehtäviä tai viranomaisen ominaisuudessa hoidettavia tehtäviä. Tällaisessa tilanteessa EU-valtiontukisääntöjen mukaan on kyse ei-taloudellisesta toiminnasta. Valinnanvapausmallissa kilpailullisuus lisääntyy ja mukaan tulee myös kaupalliseen toimintaan liittyviä eli taloudellisia piirteitä, kuten kilpailu asiakkaista. Jotta voitaisiin ajatella, että malli olisi taloudellinen, olisi palveluntuottajien toimittava aidoissa markkinaolosuhteissa. Ehdotetussa mallissa kuitenkin muun muassa palvelujen asiakasmaksut, palveluista tuottajille maksettavat korvaukset sekä palveluiden sisältö määritellään julkisen vallan toimesta. Valtiontukiasiat ovat monimutkaisia ja vaativat aina tapauskohtaista yksityiskohtaista harkintaa. EU:n jäsenvaltioiden sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämismallit ovat tuskin koskaan täysin puhdasoppisia valtiontukimielessä. Ne sisältävät melkein aina sekä ei-taloudellisen että taloudellisen toiminnan piirteitä, eivätkä yksittäiset taloudellisen toiminnan piirteet ole peruste, jolla solidaarisuusperiaatteen soveltuvuus sulkeutuisi pois. Komissio on uusimmassa käytännössään lähtökohtaisesti hyväksynyt jäsenvaltion oman arvion toiminnan taloudellisuudesta tai ei-taloudellisuudesta, kuten Slovakiaa ja Italian Lazion aluetta koskevat päätökset osoittavat. Erityisesti Lazion sairaaloita koskeva ratkaisu vaikuttaa Suomen valinnanvapausjärjestelmää ajatellen varsin hyvin vertailukelpoiselta. Siinä komissio katsoi, että Lazion-alueen terveydenhuoltojärjestelmä säilyi merkittävistä uudistuksista huolimatta ei-taloudellisena, koska järjestelmä 1) mahdollisti kaikille kansalaisille saman tasoiset terveyspalvelut, 2) palvelut tarjottiin käyttäjille ilmaiseksi tai vähäistä korvausta vastaan ja 3) järjestelmä rahoitettiin verovaroin. Kaikki kolme edellytystä toteutuvat myös käsiteltävänä olevan hallituksen esityksen varaan rakentuvassa Suomen valinnanvapausjärjestelmässä.

34 6 / 8 Asian merkityksen vuoksi Lazio-ratkaisua selostetaan alla laajemmin. Lainaukset ovat komission päätöksestä valtiontukiasiassa SA (2017/NN) Italy Alleged compensation of public hospitals in Lazio. Käännös on tehty ulkopuolisessa käännöstoimistossa. Kursivoinnit ovat kirjoittajan lisäämiä. Tapauksen kuvausta: (11) Valitus koskee väitettyä valtion tukea julkisille sairaaloille Lazion alueella Italiassa. Erityisesti valituksen tekijän näkemyksen mukaan julkisista varoista olisi katettu julkisten terveydenhoitolaitosten alijäämiä ilman menojen tarkistamista osana Italian terveydenhoitojärjestelmää (SSN). Väitetty menettely rikkoisi potilaan valinnanvapauden ja kilpailun periaatteita, ja siitä olisi haittaa akkreditoiduille yksityisille sairaaloille, jotka myös tarjoavat terveyspalveluita SSN-järjestelmän puitteissa. (14) Lisäksi valituksen tekijä väittää, että SSN:n toiminta ei kata kaikkien kansalaisten kaikkia palveluita, joten sitä ei voi pitää kattavana tai solidaarisuuden periaatteita noudattavana toimijana. Valituksen tekijän mukaan kansalaiset maksavat Italiassa noin kolmasosan vuotuisista terveyspalvelujen kustannuksista joko suoraan (kansalaisten maksamat palvelut) tai välillisesti (vakuutusten kautta). Sen mukaan tämä osoittaa, että osa kansalaisista käyttää myös yksityisiä terveydenhoitopalveluita (maksuttomien SSN:n palvelujen lisäksi tai sijasta) ja että Italiassa on yksi yhteinen terveyspalvelujen markkina. Komission kannanottoja: (49) jäsenmaan terveydenhoitojärjestelmän järjestämistä tai rahoittamista koskeva toimenpide ei kuuluu EU:n valtiontukisääntöjen soveltamisalaan, jos toimenpide ei täytä SEUT-sopimuksen artiklan 107 kohdan 1 edellytyksiä. (57) Unionin tuomioistuimet ovat vahvistaneet, että niissä järjestelmissä, joissa palvelut rahoitetaan suoraan sosiaaliturvamaksuilla ja muilla valtion varoilla ja joissa ne ovat järjestelmään kuuluville henkilöille ilmaisia tai maksavat murto-osan todellisista kustannuksista, palveluita tarjoavat organisaatiot eivät harjoita luonteeltaan taloudellista toimintaa. Ne eivät siis ole SEUT-sopimuksen artiklan 107 kohdassa 1 tarkoitettuja yrityksiä. Näin ollen kyseisille periaatteille rakentuvaa terveydenhoitojärjestelmää ei voi pitää luonteeltaan taloudellisena. (58) Unionin tuomioistuimet ovat selventäneet, että kattavuus tarkoittaa, että palvelut tarjotaan yhtenäisillä ja tasapuolisilla hinnoilla ja saman laatuisina kaikille asiakkaille. (62) Erityisesti todetaan, että uudistukset eivät vaikuttaneet keskeisiin piirteisiin, joiden perusteella toiminta ei ole luonteeltaan taloudellista. Toisin sanoen kaikilla kansalaisilla on pääsy samantasoisiin terveyspalveluihin, kaikki SSN-järjestelmään kuuluvat sairaalat ovat velvollisia tarjoamaan palveluita ilmaiseksi (tai lähes ilmaiseksi) ja palvelut rahoitetaan valtion budjetista niin, että kansalaiset osallistuvat niiden maksamiseen erityisesti sosiaaliturvamaksujen kautta. (63) uudistusten (nimittäin yhtiöittäminen, akkreditointi, valinnanvapaus ja kulujen suunnittelu ja valvonta) tarkoituksena oli taata järjestelmän kattavuus ja solidaarisuus varmistamalla, että julkisia varoja käytetään järkevämmin, ja järjestää SSN uudestaan niin, että alueet ja maakunnat saavat enemmän vastuuta terveydenhuollon järjestämisestä ja suunnittelusta. (75) Tässä viitekehyksessä komissio toteaa, että mikään ei viittaa siihen, että käyttäjän valinnanvapauden periaate muuttaisi SSN-järjestelmän luonnetta, mitä tulee sen solidaarisuuteen tai kattavuuteen. Päinvastoin vaikuttaa siltä, että kaikki italialaiset saavat yhä ilmaisia (tai lähes ilmaisia) terveyspalveluita valitsemastaan akkreditoidusta sairaalasta. (81) Näin ollen komissio toteaa, että valituksen tekijän väitteet eivät kyseenalaista Italian terveydenhoitojärjestelmän kattavuutta tai solidaarisuutta. (84) Komission päätöksen mukaan toimenpiteitä ei voi pitää SEUT-sopimuksen artiklan 107 kohdan 1 mukaisena valtion tukena.

35 7 / 8 4. Oikeusvertailevia näkökohtia Valiokunnan edellyttämää laajempaa eurooppalaista vertailua ei ole käytettävissä, eikä sellaista ole pidetty valmistelun yhteydessä tarpeellisena siksi, että jokaisen jäsenmaan järjestelmässä on erilaisia kansallisia erityispiirteitä, jotka vaikuttavat omaksuttuihin ratkaisuihin ja niihin poliittisiin realiteetteihin, joilla kyseiset ratkaisut on tehty. Olennaisena on sen sijaan pidetty komission suhtautumista ja käytäntöä, joita on jo edellä selostettu. Koska valtiontukisääntely ja valtiontukia koskevat käytännöt ovat ajan myötä uudistuneet, aiempien valtiontukisääntöjen aikaisia päätöksiä notifioinnista tai notifioimatta jättämisestä ei edes voida pitää relevantteina asian arvioinnissa. Esimerkiksi Suomen valinnanvapausmallin kanssa varsin samankaltaista Ruotsin mallia ei ole notifioitu, mutta järjestelmä on niin paljon vanhempi, että tilanne ei edellä todetuista syistä ole vertailukelpoinen. Voidaan myös todeta, että muut EU-maat eivät käytössä olleiden tietojen mukaan ole notifioineet terveydenhuoltojärjestelmiään, vaan katsoneet, että kysymyksessä on niiden kansalliseen lainsäädäntövaltaan kuuluva asia. Tiedossa olevat valtiontukikysymykset ovat siten tulleet arvioitavaksi jälkikäteen ja kanteluihin perustuvina. Tiedossa ei ole, minkälaista ennakkokeskustelua muut maat ovat komission kanssa käyneet. 5. Notifioinnin ja notifioimatta jättämisen vaikutukset Virkamiesarvio on ollut, että jos Suomi notifioisi valinnanvapauslaki-esityksen, komissio joutuisi esittämään suuren joukon jatkokysymyksiä ja käytännössä edellyttämään, että sille toimitetaan koko vielä valmistelussa oleva lainsäädäntö sekä yksityiskohtainen selvitys järjestelmään liittyvistä käytännön kysymyksistä (toimitilaratkaisut, tukipalvelut, korvaustasot tms.). Epävarmaa on, olisiko edes niiden perusteella mahdollista antaa etukäteistä oikeusvarmuusilmoitusta, mutta siitä riippumatta tällaisen prosessin kestoksi arvioidaan vuosia eikä kuukausia. Notifiointia tullaan myöhemmin valmistuvien ja lähemmäs valtiontukikysymyksiä tulevien ja mahdollisesti eri maakunnissa erilaisina toteutuvien elementtien osalta vielä arvioimaan ja tuota arviointia tehdään komissiota informoiden ja sen kannanotot huomioon ottaen. Notifioimatta jättäminen altistaa Suomen kanteluriskille, jossa langettava ratkaisu johtaisi tukien takaisinperintään maksajalle (maakunta, joissakin tapauksissa ehkä valtio) ja voisi aiheuttaa vahingonkorvausoikeudenkäyntejä. Oikeudenkäyntiriski on arvioitu verraten vähäiseksi ja joka tapauksessa sellaiseksi, että sillä ei ole merkitystä valinnanvapausjärjestelmän toteuttamisen kannalta. Jokaisesta valtiontukea väitetysti sisältävästä järjestelmästä voidaan kannella komissiolle. Komissio voi myös ottaa jäsenvaltion mihin tahansa järjestelmään mahdollisesti sisältyvän valtiontuen omaaloitteisesti tutkittavakseen. Kantelutilanteessa mahdollisen valittajan tulisi ensinnäkin kiistatta osoittaa, että järjestelmä on kokonaisuudessaan tai keskeisiltä osiltaan luonteeltaan taloudellinen. Tämän jälkeen valittajan tulisi osoittaa, että järjestely ja tässä tapauksessa nimenomaan yhtiöittämisvelvoitteesta luopumisen jälkeen keskeiseksi kysymykseksi noussut liikelaitoksen konkurssisuoja osana muuta kokonaisuutta sisältää valtiontukea. Seuraavaksi valittajan tulisi osoittaa, että tuki on kiellettyä eikä sille löydy mitään hyväksyttävyysperustetta. Tällöin järjestelmää arvioitaisiin kokonaisuutena ja osana arviointia verrattaisiin viranomaisten velvoitteita vastaaviin yksityisten palveluntuottajien velvoitteisiin ja etuihin. Esimerkiksi maakuntien liikelaitosten konkurssisuojan mahdollista tukiluonteisuutta voitaisiin tuollaisessa tilanteessa pitää sallittuna katsomalla, että toiminnan katsottaisiin olevan yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää

36 8 / 8 palvelua (Services of general economic intrest, SGEI). Tätä puoltaisi erityisesti se valinnanvapauslain ratkaisu, että liikelaitoksilla on velvollisuus tuottaa tietyt sote-palvelut kaikissa olosuhteissa. Yksi merkityksellinen seikka on myös avoimuutta lisäävä julkisten ja yksityisten yritysten velvoite eriyttää kirjanpidollisesti sote-keskustoiminta muusta toiminnastaan. Jos valitusprosessin viime vaiheessa tuomioistuin toteaisi, että järjestelmään sisältyy kiellettyä tukea, pitäisi maksettu tuki periä takaisin tuen myöntäjälle (eli tässä tapauksessa maakunnalle tai Suomen valtiolle). Lisäksi kielletystä valtiontuesta mahdollisesti vahinkoa kärsineellä olisi oikeus nostaa tuen myöntäjää vastaan vahingonkorvauskanne (esimerkiksi saamatta jääneestä liikevoitosta) kansallisessa tuomioistuimessa, jossa kanteen nostajan olisi osoitettava konkreettinen rahamäärä, joka on vahinkona aiheutunut. Tämän lisäksi kantajan olisi osoitettava kiistatta, että vahinko, esimerkiksi saamatta jäänyt voitto, on nimenomaisesti aiheutunut kielletystä tuesta, eli tässä tapauksessa liikelaitosmallin rakenteesta johtuvasta konkurssisuojasta. Valtiontukia koskevissa kantelutapauksissa harvemmin joudutaan tilanteeseen, jossa tuesta voitaisiin osoittaa aiheutuneen jollekin kilpailevalle yritykselle kiistatonta rahallista vahingonkorvaukseen oikeuttavaa vahinkoa. Suomalaisessa kilpailuoikeudellisessa oikeuskäytännössä (erityisesti ns. metsäkartellia koskevat ratkaisut) näyttökynnys kilpailuoikeudellisten vahinkojen osalta on ollut korkea ja vahingon syntyminen on siten vaikeasti osoitettavissa. Hallitus ei siksi pidä tällä hetkellä käytettävissä olevan tiedon perusteella kovinkaan todennäköisenä, että esimerkiksi pelkästään maakuntien liikelaitosten konkurssisuojasta voisi aiheutua merkittäviä korvausriskejä. Hallitus katsoo, että Suomella on vahvat perusteet puolustaa valinnanvapausjärjestelmää mahdollisia kanteluita ja muita vaateita vastaan. Silloin kun kantelu kohdistuu kilpailua vääristävään lainsäädäntöön, kyse on jostain tuen luontoisesta edusta yhdelle tai rajoitetulle joukolle markkinoilla toimivia tahoja. Näissä tilanteissa komissio yleensä neuvottelee jäsenmaan kanssa siitä, mitä korjaavia toimia jäsenmaa voisi toteuttaa kilpailua vääristävän valtiontuen (tai tuen luontoisen edun) poistamiseksi. Tavanomainen korjaava toimenpide on, että kilpailua vääristäväksi osoittautunutta lainsäädäntöä tai sen tulkintaa (esim. viranomaisohjeistusta) muutetaan. Muutoksia ei yleensä edellytetä välittömästi, vaan jäsenmaalle annetaan riittävästi aikaa lainsäädäntöprosessin hoitamiseen tai tukea sisältävän mekanismin muuttamiseen (tavanomaisesti tähän varataan ainakin noin vuosi). Lisäksi huomioidaan muutoksen voimaanpanon vaatima aika riippuen siitä, millaisia rakenteellisia tai muita muutoksia edellytetään. Laajemmissa muutoksissa lainsäädännön voimaanpanoon voidaan varata useampia vuosia. Mikäli valtiontukinäkökulmista myöhemmin aiheutuisi tarvetta korjata kansallista sote-ratkaisua, hallitus arvioi, että se voidaan tehdä järjestelmää ja sen eri elementtejä tarkentamalla ja muokkaamalla, eikä valtiontukikysymysten voida odottaa pakottavan järjestelmän keskeisten ratkaisujen muuttamiseen. Mahdolliset lisätiedustelut: Hallitusneuvos Pekka Järvinen; pekka.jarvinen@stm.fi; p Neuvotteleva virkamies Kalle Tervo; kalle.tervo@stm.fi; p

37 Lausunto 1 (2) Vero-osasto Erityisasiantuntija Leena Aine Erityisasiantuntija Anu Rajamäki Eduskunnan valtiovarainvaliokunnan verojaosto Valtiovarainministeriön lausunto valtiovarainvaliokunnan verojaostolle liittyen Sote- ja maakuntauudistusta koskevaan hallituksen esitykseen. Valtiovarainvaliokunnan verojaosto on pyytänyt valtiovarainministeriöltä kirjallista asiantuntijalausuntoa liittyen hallituksen esitykseen 16/2018. Valtiovarainministeriö lausuu asiassa seuraavaa. Valinnanvapauslain 59 :ssä säädetty velvoite antaa verotusta koskevia tietoja Ehdotetun sääntelyn tavoitteena ja tarkoituksena on yleisöjulkisuuden kautta tukea palveluntuottajan halukkuutta toteuttaa yhteiskuntavastuutaan myös verotuksessa. Ehdotettu sääntely asettaisi palveluntuottajalle itselleen velvollisuuden raportoida ja julkistaa olennaisimpia verotukseen liittyviä tietojaan. Tavoitteena on, että tietojen perusteella yleisö saisi yleiskäsityksen palveluntuottajan toiminnasta ja veronmaksusta, mikä on huomioitu ehdotetun sääntelyn sisällössä. Ehdotus sisältää erityisiä yhteiskuntavastuun edistämiseen liittyviä säännöksiä avoimuudesta. Ehdotettujen säännösten tarkoituksena ei kuitenkaan ole varmistaa palveluntuottajien veronmaksua, vaan tämä on verolainsäännösten tehtävä. Suomessa verolainsäädäntö määrittää verotuksen perusteet, eikä valinnanvapauslaki ei ole osa verolainsäädäntöä. Verotuksen asianmukaisuutta ja verolainsäädännön noudattamista valvoo Verohallinto. Valvontatehtävä ja siihen liittyvät menettelyt ovat lakiin perustavaa toimintaa, jossa veronsaajien ja verovelvollisten oikeudet ja velvollisuudet turvattu. Yleisöllä ei ole paitsi toimivaltaa ei myöskään nykyisten ja historiatietojen varantoja ja kokonaisuutta, joita ilman verolainsäännösten noudattamista ei ole mahdollista arvioida. Ehdotetussa sääntelyssä palveluntuottajan velvollisuus julkistaa tietojaan on sisältövaatimuksiltaan hyvin laaja ja tietyiltä osin yksityiskohtaisempi kuin mitä esimerkiksi vuoden 2017 alusta EU-direktiivin perusteella toteutettu maakohtainen veroraportointi veroviranomaisille. Ehdotetun sääntelyn vaatimukset eivät ole täysin vastaavat kuin viranomaisille tehtävän raportoinnin vaatimukset, koska ehdotetun sääntelyn tavoitteet ovat erilaiset kuin viranomaisraportoinnissa. Ehdotetun sääntelyn sisältövaatimukset ovat sääntelyn tavoitteisiin nähden tarkoituksenmukaisia eikä valtiovarainministeriön käsityksen mukaan yksittäisten tiedonantovelvoitteiden lisäämisellä ehdotettuun säännökseen ei olisi merkitystä sen kannalta, että palveluntuottajasta voidaan muodostaa hyvä yleiskuva. Aggressiivisen verosuunnittelun muodot ovat erilaisia ja muuttuvat ajassa, mistä johtuen kaiken kattavien tiedonantovelvoitteiden kirjaaminen säännökseen ja niiden tarkoituksen sekä niille asetettavien tavoitteiden yksilöinti voi osoittautua mahdottomaksi. Yksittäisten raportoivien tietojen listaamisessa olisi myös otettava huomioon mahdolliset muussa lainsäädännössä asetetut tietojenkäsittelyyn ja salassapitoon liittyvät velvoitteet. Valtiovarainministeriö Snellmaninkatu 1 A, Helsinki PL 28, Valtioneuvosto Puh (Vaihde) Faksi valtiovarainministerio@vm.fi Y-tunnus

38 2 (2) Ehdotetun säännöksen sisältöön on haettu johtoa sääntelystä, jolla toteutettiin vuoden 2017 alusta EU-direktiivin perusteella maakohtainen veroraportointi viranomaisille. Ehdotettu palveluntuottajan julkinen raportointivelvoite on kuitenkin tiukempi kuin veroviranomaisille tapahtuva raportointi. Veroviranomaisraportointi koskee vain todella suuria konserneja, joilla liikevaihto on yli 750 milj. euroa, kun taas valinnanvapauslaissa yrityksille asetettu julkinen raportointivelvoite koskisi maakohtaisuuden osalta konserneja, joiden tulee täyttää kaksi seuraavista raja-arvosta: liikevaihto yli 40 milj. euroa, taseen loppusumma yli 20 milj. euroa tai palveluksessa keskimäärin 250 henkilöä. Valinnanvapauslaissa raportointivelvollisuus olisi aina myös tytäryrityksellä, kun taas viranomaisraportoinnissa on tunnustettu, ettei tytäryritys välttämättä pysty toimittamaan tietoa. Ehdotuksessa ei ole säädetty sanktiota ilmoittamisvelvollisuuden laiminlyönnille. Tätä ei ole pidetty tarkoituksenmukaisena eikä tarpeellisena, koska raportoinnin on jo sinällään katsottu vaikuttavan palveluntuottajan mahdollisuuksiin toimia sote-markkinoilla. Raportointivelvollisuutta koskevia säännöksiä noudattava palveluntuottaja toimii läpinäkyvästi ja antaa tietoja siitä, miten se kantaa yhteiskuntavastuutaan. Palveluntuottaja, joka laiminlyö raportointivelvoitteensa, antaa itsestään epäluotettavan kuvan palveluntuottajana. Tällä voidaan nähdä olevan suora yhteys palveluntuottajan liiketoiminnan menestymiseen. Sanktioiden asettaminen säännöksessä kuvattujen tietojen antamatta jättämiselle ei olisi yksiselitteistä. Se edellyttäisi muun ohella lukuisia rajanvetoja sen suhteen, voiko sanktio olla yhtä suuri kaikissa tilanteissa ja kaikille palveluntuottajille ja onko raportointipuute kaikkien tietojen osalta yhtä merkittävä. Edellä mainituista syistä Valtiovarainministeriö ei pidä tarkoituksenmukaisena raportointivelvoitteen muuttamista tai sanktiointia lausunnoissa esitetyillä tavoilla.

39 Lausunto 1 (6) Vero-osasto Neuvotteleva virkamies Timo Annala Neuvotteleva virkamies Filip Kjellberg Neuvotteleva virkamies Marja Niiranen Erityisasiantuntija Anu Rajamäki Eduskunnan valtiovarainvaliokunnan verojaosto Valtiovarainministeriön lausunto valtiovarainvaliokunnan verojaostolle liittyen Sote- ja maakuntauudistusta koskeviin hallituksen esityksiin. Valtiovarainvaliokunnan verojaosto on pyytänyt valtiovarainministeriöltä kirjallista asiantuntijalausuntoa liittyen hallituksen esityksiin 15/2017, 57/2017, 71/2017, 15/2018 ja 16/2018. Valtiovarainministeriö lausuu asiassa seuraavaa. Hallituksen linjaukset uudistuksen etenemisestä ja aikataulusta Hallitus linjasi maakunta- ja sote-uudistuksen etenemistä ottaen huomioon perustuslakivaliokunnan antaman lausunnon. Perustuslakivaliokunta ei pitänyt lausunnossaan uudistuksen peruspilareita maakunnallisesta järjestämisestä, rahoituksesta tai valinnanvapaudesta peruslähtökohdiltaan ongelmallisina. Perustuslakivaliokunta esitti kuitenkin erityisesti valinnanvapauslakiehdotukseen useita perusteltuja muutoksia. Hallituksen linjauksen mukaan uudistus tulisi voimaan alkaen. Maakuntavaalit järjestettäisiin lokakuussa Eduskunnan käsittelyssä oleviin lakiesityksiin tehdään perustuslakivaliokunnan lausunnon edellyttämät muutokset. Valinnanvapauslain osalta hallitus on antanut uuden hallituksen esityksen maaliskuussa 2018 (HE 16/2018 vp). Eduskunnan jo käsittelyssä oleviin sote-järjestämis- ja maakuntalakeihin (HE 15/2017 vp) ehdotetaan tehtäväksi perustuslakivaliokunnan edellyttämät muutokset eduskunnan valiokunnissa ministeriöiden vastinemenettelyllä. Perustuslakivaliokunnan lausunnon ja aikataulumuutoksen vaikutukset verolainsäädäntöön ehdotettuihin muutoksiin. Verotusta koskevien ehdotusten osalta perustuslakivaliokunnan lausunto ei anna aihetta muuttaa ehdotettuja perusratkaisuja. Kunnallisveroprosenttien leikkaamisen osalta perustuslakivaliokunta totesi lausunnossaan (s. 16), että vaikka ehdotettu määräaikainen kuntien tuloveroprosentin lakisääteinen alentaminen rajoittaa kuntien verotusoikeutta, on tällaiselle järjestelylle esitettävissä edellä todettuja painavia perusteita. Perustuslakivaliokunnan mielestä nämä perusteet liittyvät viime kädessä siihen, että rajoitus toteutetaan suuren, perustuslain 19 :n turvaamiseen kytkeytyvän hallinnollisen uudistuksen siirtymäajan järjestelynä. Valiokunta katsoo, että voimaanpanolain 42 voidaan nyt käsillä olevassa erittäin poikkeuksellisessa tilanteessa säätää tavallisen lain säätämisjärjestyksessä perustuslain 121 :n 3 momentin estämättä. Verotuksen näkökulmasta uudistuksessa siirretään verotuksen painopistettä kunnallisverotuksesta valtionverotukseen. Koska valtio rahoittaisi maakuntien tehtävät, valtion verotusta kiristettäisiin ja Valtiovarainministeriö Snellmaninkatu 1 A, Helsinki PL 28, Valtioneuvosto Puh (Vaihde) Faksi valtiovarainministerio@vm.fi Y-tunnus

40 2 (6) vastaavasti kunnallisveroa alennettaisiin. Verovelvollisten näkökulmasta uudistus pyritään toteuttamaan mahdollisimman neutraalisti. Tavoitteena on toteuttaa uudistus siten, että työn verotus ei kiristy eikä kokonaisveroaste nouse. Hallituksen esityksessä 15/2017 ehdotetut muutokset ansiotulojen veroperusteisiin on laskettu vuoden 2017 tasolle korotetulla vuoden 2015 pohja-aineistolla. Vuoden 2020 veropohjaa sekä kunnilta valtiolle siirrettävien verotulojen määrää koskevat ennusteet tulevat päivittymään ennen uudistuksen voimaantuloa. Lisäksi veroperusteisiin on tehty muutoksia vuodelle 2018 ja tullaan edelleen ehdottamaan muutoksia ennen säännösten voimaantuloa. Tämän johdosta vuoden 2019 aikana tullaan antamaan uusi esitys, jossa ehdotetaan muutoksia hallituksen esityksessä 15/2017 ehdotettaviin ansiotuloverotuksen veroperusteisiin sekä verotuskustannusten jakautumiseen. Koska vuonna 2020 voimaantulevat veroperusteet päivitetään joka tapauksessa vuonna 2019 annettavalla hallituksen esityksellä, ei veroperusteita ole valtiovarainministeriön näkemyksen mukaan tarpeen päivittää tässä yhteydessä uudistuksen voimaantulon siirron johdosta. Laskelmia päivitetään uudistuksen edetessä ja valtiovarainministeriö on valmistellut vuoden 2019 tasolle päivitetyt laskelmat maakunta- ja sote-uudistuksen kuntatalousvaikutuksista sekä maakuntien rahoituksesta. Päivitettyjen laskelmien mukaan kuntien käyttötalouden kustannuksista maakuntiin siirtyisi lakisääteisten tehtävien siirron myötä nettomääräisesti noin 17,60 mrd. euroa. Kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmästä maakuntien rahoitukseen siirtyvä määrä olisi noin 5,98 miljardia euroa. Tämän lisäksi kunnilta siirtyisi vuoden 2019 tasossa arvioituna noin 11,06 miljardia euroa kunnallisveroa valtiolle maakuntien rahoittamiseksi sekä osa kuntien yhteisöveron tuotosta, noin 0,59 miljardia euroa. Päivitettyjen laskelmien perusteella kaikkien kuntien kunnallisveroprosentit alenisivat 11,71 prosenttiyksiköllä vuoden 2020 alusta. Päivitetyt laskelmat maakunta- ja sote-uudistuksen kuntatalousvaikutuksista sekä maakuntien rahoituksesta on julkaistu alueuudistus.fi-sivustolla. Uudistuksen aikataulun muuttaminen vuodella eteenpäin aiheuttaa lähinnä teknisluonteisia muutoksia verotusta koskeviin lakiehdotuksiin. Valtiovarainministeriö sekä sosiaali- ja terveysministeriö ovat antaneet eduskunnan hallintovaliokunnalle vastineen koskien hallituksen esitystä 15/2017. Kyseisessä vastineessa on lausuttu veroasioista siltä osin, kun asia koskee maakuntien verotusoikeutta sekä voimaanpanolaissa säädettyjä asioita, kuten kunnallisveroprosenttien alentamista. Voimaantulo Koska uudistuksen voimaantulo siirtyy vuoden 2020 alkuun, tulee tämä huomioida myös verolainsäädäntöön ehdotetuissa muutoksissa. Esityksessä ehdotettava vuoden 2019 tuloveroasteikkolaki tulisi voimaan vasta vuoden 2020 alusta. Näin ollen laki tulisi eduskuntakäsittelyssä muuttaa vuoden 2020 tuloveroasteikkolaiksi, mutta sisältöä ei tässä yhteydessä ehdoteta muutettavaksi. Hallituksen esitykseen sisältyvä laki tuloverolain muuttamisesta tulisi voimaan samaan aikaan kuin maakuntalaki ehdotetaan tulemaan voimaan, jolloin maakunnat julkisoikeudellisina yhteisöinä perustetaan. Tämän hetkisen suunnitelman mukaan maakuntien perustamista koskevan lainsäädännön on tarkoitus tulla voimaan kesällä Ansiotuloveroperusteisiin ehdotettavat muutokset tulisivat kuitenkin voimaan vasta vuoden 2020 alusta, joten lain 97 a, 100 :n 2 ja 3 momentti, 101 :n 2 momentti, 104, , 108, 124 :n 3 momentti 125 :n 2 momentti, 125 a, 126, 132 :n 1 momentti sekä 143 :n 4 momentti ehdotetaan tulemaan voimaan vasta

41 3 (6) Laki verotusmenettelystä annetun lain muuttamisesta ja väliaikaisesta muuttamisesta tulisi myös voimaan samaan aikaan kuin maakuntalaki ehdotetaan tulemaan voimaan eli tämän hetkisen suunnitelman mukaan kesällä Ehdotettuun 91 b :ään, joka sisältää kunnan tuloveroprosentin ilmoittamiseen liittyvät tilapäiset säännökset, tehtäisiin voimaantulon siirtymisestä johtuvat tarkistukset. Vuodelle 2020 kuntien tulisi ilmoittaa tuloveroprosentti Verohallinnolle prosenttiyksikön sadasosan tarkkuudella. Jos kunta ei ilmoittaisi vuoden 2021 tuloveroprosenttia 91 a :ssä säädetyssä määräajassa tai tuloveroprosentin tarkkuus poikkeaisi 91 a :ssä säädetystä, voitaisiin soveltaa vuoden 2020 tuloveroprosenttia pyöristettynä lähimpään prosenttiyksikön kymmenykseen. Verotusmenettelystä annetun lain 91 b olisi voimassa vuoden 2021 loppuun. Verotusmenettelystä annetun lain 91 a :n 1 momentti tulisi voimaan vasta vuoden 2020 alusta. Laki verontilityslain 12 ja 13 :n muuttamisesta sekä laki Verohallinnosta annetun lain 30 :n muuttamisesta ehdotetaan tulemaan voimaan vuoden 2020 alusta. Verontilityslain 13 :n 3 momenttia sovellettaisiin ensimmäisen kerran, kun verovuoden 2020 tietoja käytetään yksittäisten kuntien yhteisöveron jako-osuuksien laskentaperusteena. Lain voimaan tullessa voimassa ollutta 13 :n 3 momenttia sovelletaan viimeisen kerran käytettäessä verovuoden 2019 tietoja jako-osuuksien laskentaperusteena. Arvonlisäverotusta koskevat ehdotetut muutokset on tarkoitettu tulemaan voimaan siltä osin kuin esityksessä on kyse maakunnan ja sen liikelaitoksen toiminnan verollisuutta koskevista yleisistä säännöksistä samaan aikaan, kun maakunnat perustetaan. Siltä osin kuin esityksessä on kyse maakunnallisen hankintaneutraliteetin toteuttamisesta, ehdotetut muutokset on tarkoitettu tulemaan voimaan samaan aikaan, kun palvelujen järjestämisvastuu siirtyy maakunnille. Maakuntien verotuksellinen asema tuloverotuksessa Tuloverolain 21 :ssä julkisyhteisöt on säädetty osittain verovapaiksi yhteisöiksi. Julkisyhteisöjä ovat muun muassa valtio, kunnat ja kuntayhtymät. Tämän vuoksi on perusteltua, että maakuntien verotuksellisesta asemasta tuloverotuksessa säädettäisiin tuloverolain 21 :ssä ja verotuksellinen asema vastaisi lähtökohtaisesti kuntayhtymien verotuksellista asemaa siten kuin hallituksen esityksessä 15/2017 ehdotetaan. Maakunnat olisivat verovelvollisia vain elinkeinotulostaan ja muuhun kuin yleiseen tai yleishyödylliseen tarkoitukseen käytetyn kiinteistön tai kiinteistön osan tuottamasta tulosta lain 124 :n 3 momentissa tarkoitetun tuloveroprosentin mukaan. Hallituksen esityksessä 16/2018 vp ehdotettua valinnanvapausmallia on muokattu perustuslakivaliokunnan lausunnon (PeVL 26/2017 vp) perusteella muun muassa siten, että maakunnilla ei olisi velvollisuutta yhtiöittää suoran valinnan palveluiden tuottamista. Asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollosta annetun lain 16 :ssä ehdotetaan, että maakunnalla olisi oltava liikelaitoksessa sosiaali- ja terveydenhuollon suoran valinnan palveluja varten sosiaali- ja terveyskeskus tai -keskuksia ja suunhoidon suoran valinnan palveluja varten suunhoidon yksikkö tai yksiköitä. Maakunnan liikelaitokset ovat osa maakuntaa, joten liikelaitoksen tuottaman tulon tuloverotuskohtelu määräytyisi lähtökohtaisesti maakuntaa koskevien säännösten mukaan. Maakunnan liikelaitokset olisivat siten tuloverotuksessa eri asemassa kuin yhtiömuodossa toimivat suoran valinnan palveluita tuottavat tahot. Jotta maakunnan liikelaitokset olisivat tuloverotuksessa samassa asemassa muiden suoran valinnan palveluntuottajien kanssa, tulee maakunnan tuottamien suoran valinnan palveluiden verotuskohtelusta säätää erikseen. Tämän vuoksi hallituksen esityksessä 16/2018 ehdotetaan tuloverolakiin lisättäväksi uusi 21 d ja 120 a, joissa säädettäisiin erikseen maakuntien verovelvollisuudesta suoran valinnan palveluiden tuottamasta tulosta. Maakunta olisi verovelvollinen asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa annetussa laissa tarkoitettujen suoran valinnan palvelujen tuottamasta tulosta valtiolle ja kunnalle normaalin 20 prosentin yhteisöverokannan mukaan. Maakunnan suoran valinnan palvelujen verovuoden tappio voitaisiin vähentää vain suoran valinnan palvelujen tuloksesta seuraavien 10 verovuoden aikana sitä mukaa kuin tuloa syntyy.

42 4 (6) Muilta osin maakuntien verovelvollisuus tuloverotuksessa määräytyisi edelleen tuloverolain 21 :n perusteella, jolloin hallituksen esityksessä 15/2017 ehdotettua tuloverolain 21 :n sisältöä ei ole valtiovarainministeriön käsityksen mukaan aihetta muuttaa. Hallituksen esityksessä 15/2017 ei ehdoteta poikkeuksia maakuntien verovelvollisuuteen kiinteistöverotuksessa. Voimassa olevan kiinteistöverolain mukaan maakuntien kiinteistöt, mukaan lukien maakuntien liikelaitoksen kiinteistöt, tulevat normaaliin tapaan kiinteistöverotuksen piiriin. Samoin maakunta liikelaitoksineen on velvollinen suorittamaan varainsiirtoveroa kiinteistön ja arvopaperin vastikkeellisesta saannosta varainsiirtoverolain yleisten periaatteiden mukaisesti, lukuun ottamatta uudistuksen voimaanpanolaissa säädettyjä siirtymävaiheessa tapahtuvia omaisuudensiirtoja kuntayhtymiltä maakunnille ja edelleen perustettaville osakeyhtiöille. Suoran valinnan palveluiden tuottaminen maakunnan liikelaitoksessa ei siten aiheuta tarvetta muuttaa varainsiirtoverotusta tai kiinteistöverotusta koskevia säännöksiä. Valtiovarainministeriössä on vireillä hanke, jossa arvioidaan tuloverolain 21 :ssä tarkoitettujen osittain verovapaiden yhteisöjen verotuksellista asemaa tuloverotuksessa EU:n valtiontuki- ja kilpailuneutraliteettinäkökulmasta. Jos osittain verovapaiden yhteisöjen tuloverotukselliseen asemaan päädytään ehdottamaan muutoksia, myös maakuntien verotuksellisesta asemasta tulisi säätää muita julkisyhteisöjä vastaavalla tavalla. Ahvenanmaan asema Hallitus on antanut eduskunnalle hallituksen esityksen 71/2017, jolla täydennettiin HE 15/2017 vp ehdotuksia Ahvenanmaan rahoitusasemaa koskevien säännösten osalta. Valtion verotuksen kiristyminen Ahvenanmaalla estettäisiin erillisen vähennyksen avulla, joka laskettaisiin verovelvollisen kunnallisverotuksen verotettavaa tuloa koskevien tuloverolain säännösten perusteella. Ahvenanmaan itsehallintolaissa säädetyn verohyvityksen määrä uudistuksen yhteydessä käytännössä nollautuisi, koska Ahvenanmaan maakuntavähennyksen vuoksi valtion verotus olisi jatkossa Ahvenanmaalla huomattavasti kevyempää kuin valtakunnassa. Hallituksen esityksen mukaan verohyvityksen poistuma voidaan kompensoida Ahvenanmaalle siten, että uudistus on Ahvenanmaan rahoitusaseman kannalta neutraali. Perustuslakivaliokunta toteaa lausunnossaan Ahvenanmaan maakuntavähennyksen ja verohyvityksen osalta muun muassa seuraavaa (PeVL 26/2017 vp). Ahvenanmaan maakuntavähennyksessä on kyse valtion verotuksen laajaan muutokseen liittyvästä korjauksesta. Vaikka vähennys on sinänsä verolainsäädännössä vakiintunut ilmaisutapa, olisi perusteltua, että Ahvenanmaan maakuntavähennyksen luonne korjauksena näkyisi myös säädöstekstissä vähennyksestä käytetyssä nimityksessä. Perustuslakivaliokunta toteaa, ettei maakuntavähennyksestä voida säätää ehdotetulla tavalla, jollei verohyvityksen poistumisen korvaamisesta huolehdita. Perustuslakivaliokunnan mielestä verohyvityksen poistuma voidaan väliaikaisesti korvata valtakunnan erillisillä kompensaatiotoimilla siten kuin hallituksen esityksessä ehdotetaan. Ehdotuksen perusteluissa mainittu Ahvenanmaan valtuuskunnan esittämä mahdollisuus siihen, että valtuuskunta toteaa verohyvityspäätöksessään, kuinka suuri verohyvitys olisi ilman sosiaali- ja terveydenhuolto- ja maakuntauudistuksesta johtuvaa tuloveron nousua, voi epävirallisesta luonteestaan huolimatta toimia käytännössä maakunnalle suoritettavien kompensaatiotoimien perusteena. Perustuslakivaliokunta korostaa, ettei verohyvityksen poistuma ole valtakunnan veropolitiikan normaalivaihteluihin kuuluva vaikutus ja että maakunnan ja valtakunnan väliset taloudelliset suhteet järjestetään Ahvenanmaan itsehallintolain sääntelyllä. Edellä kuvatulla korvausjärjestelyllä voidaan siten huolehtia verohyvityksen poistuman kompensoimisesta ainoastaan hyvin lyhyen määräajan. Asiasta tulee pikimmiten säätää asianmukaisesti. Perustuslakivaliokunta pitää valtio-

43 5 (6) sääntöoikeudellisista syistä välttämättömänä, että sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa eduskunnan hyväksyttäväksi lausuman, jossa eduskunta edellyttää, että hallitus ryhtyy pikaisiin toimenpiteisiin verohyvitystä koskevan sääntelyn saattamiseksi asianmukaiseksi Ahvenanmaan itsehallintolain kannalta. Perustuslakivaliokunta kiinnitti huomiota ehdotetun Ahvenanmaan maakuntavähennyksen terminologiaan. Valtiovarainministeriö pitäisi parempana vaihtoehtona säilyttää terminologia hallituksen esityksessä ehdotetulla tavalla vähennyksenä, koska kyse ei ole esimerkiksi virheen korjaamisesta vaan verotuksessa myönnettävästä verovähennyksestä. Verojärjestelmän näkökulmasta kyse on joka tapauksessa vähennysjärjestelmään kuuluvasta vähennyksestä, joten olisi selkeämpää myös nimetä se vähennykseksi yhtenevästi muiden vähennysten kanssa. Verohyvityksen osalta perustuslakivaliokunta totesi, että verohyvityksen poistuman kompensoimisesta voitaisiin huolehtia väliaikaisella järjestelyllä ainoastaan hyvin lyhyen määräajan. Ahvenanmaan itsehallintolain kokonaisuudistus on tällä hetkellä vireillä ja hallituksen on tarkoitus antaa esitys vuoden 2018 aikana. Ahvenanmaan rahoitusjärjestelmää on tarkoitus muuttaa siten, että nykyisen kaltaista verohyvitysjärjestelmää ei enää olisi ja tässä yhteydessä otettaisiin huomioon myös Sote- ja maakuntauudistuksesta johtuvat muutokset. Itsehallintolain kokonaisuudistuksen on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2022 alusta, jolloin perustuslakivaliokunnan lausunnossa viitattu väliaikainen kompensaatio koskisi vain vuosia Valtiovarainministeriön käsityksen mukaan kyse olisi perustuslakivaliokunnan tarkoittamasta hyvin lyhyestä määräajasta. Ahvenanmaan itsehallintolaissa tarkoitetun tasoitusperusteen muuttamisesta annettu lakiesitys ehdotettiin poistettavaksi hallituksen esityksessä 71/2017. Tasoitusperusteen muuttamista koskevasta laista tulee pyytää Ahvenanmaan itsehallintolain 47 :n 5 momentin mukainen suostumus Ahvenanmaan maakuntapäiviltä. Koska tasoitusperustetta tulee joka tapauksessa muuttaa vielä ennen uudistuksen voimaantuloa, hallitus katsoo, ettei ole tarkoituksenmukaista käsitellä asiaa kahdesti maakuntapäivillä. Tämän vuoksi tasoitusperusteen muutoksesta on tarkoitus antaa erillinen hallituksen esitys vuonna Maakunnallisen toiminnan hankintaneutraliteetti Hankintaneutraalisuuden parantamiseksi maakunnalle korvattaisiin arvonlisäverotuksen soveltamisalan ulkopuolelle jäävää ja verotonta toimintaa varten tehtyihin verollisiin hankintoihin sisältyvä arvonlisäverokustannus talousarviomenettelyn kautta. Lisäksi maakunnalla olisi oikeus saada laskennallisen arvonlisäveron korvaus verottomista terveyden- ja sairaanhoidon sekä sosiaalihuollon hankinnoista. Ehdotetussa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteessa arvonlisäveron neutraalisuus, hankinta- ja kilpailuneutraalisuus huomioon ottaen, sekä menettelyn hallinnollinen tehokkuus toteutuvat parhaiten, jos maakunnan oma toiminta kuuluu kokonaisuudessaan talousarviomenettelyn soveltamisalaan. Palvelun tuottajien tasapuolinen asema turvattaisiin laskennallisella arvonlisäveron korvauksella.

44 6 (6) Vuoden 2020 tuloveroasteikkolaki Pykälämuutosehdotukset Eduskunnan päätöksen mukaisesti säädetään: 1 Vuodelta 2020 toimitettavassa verotuksessa määrätään tuloverolain (1535/1992) perusteella valtiolle ansiotulosta suoritettava tulovero progressiivisen tuloveroasteikon mukaan seuraavasti: Verotettava ansiotulo, euroa Vero alarajan kohdalla, euroa Vero alarajan ylittävästä tulon osasta, % ,00 14, ,50 18, ,50 20, ,50 28, ,00 29, ,50 34, ,50 44,00 2 Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 20. Laki verotusmenettelystä 91 b Kunnan tuloveroprosentin ilmoittamiseen liittyvät tilapäiset säännökset Poiketen siitä, mitä 91 a :ssä säädetään, kunta ilmoittaa vuodelle 2020 tuloveroprosentin prosenttiyksikön sadasosan tarkkuudella. Jos kunta ei ole ilmoittanut vuoden 2021 tuloveroprosenttia 91 a :n 1 momentissa säädettynä aikana taikka Verohallinnon myöntämässä myöhemmässä määräajassa tai tuloveroprosentin tarkkuus poikkeaa 91 a :n 1 momentissa säädetystä, verotuksessa voidaan noudattaa vuoden 2020 tuloveroprosenttia pyöristettynä lähimpään prosenttiyksikön kymmenykseen.

45 1(2) Valtiovarainministeriö Kiinteistöveron asema verotuloihin perustuvassa valtionosuuden tasauksessa Kiinteistövero aseman huomioiminen tasauksessa valtionosuusjärjestelmässä Vuoteen 2006 saakka kiinteistövero oli koko painollaan verotuloihin perustuvassa tasauksessa. Kunkin kiinteistöveroluokan laskennallinen kiinteistövero laskettiin ko. luokan painotetun kiinteistöveroprosentin mukaisesti. Tämä menettely koski siis yhdenvertaisesti kaikkia kiinteistöveroluokkia. Vuonna 2007 tasauksen laskentaperusteisiin tehtiin muutos voimalaitosten osalta. Niiden laskennallisen kiinteistöveron määrä laskettiin yleisen kiinteistöveroprosentin mukaisena, joka on tasoltaan selvästi matalampi kuin voimalaitosten oma veroprosentti. Vuonna 2007 laskennallinen yleinen kiinteistöveroprosentti oli 0,73 ja voimalaitosten 2,20. Edellä mainittua menettelyä sovellettiin vuoteen 2012, jolloin kiinteistövero poistettiin kokonaisuudessaan verotuloihin perustuvasta valtionosuuden tasauksesta. Tällä oli merkittävä vaikutus kuntien valtionosuuteen, koska pääosassa (noin 75 %) kunnista verotuloihin perustuva tasaus pieneni tehdyn muutoksen perusteella. Tästä suuresta tuloihin vaikuttavasta muutoksesta johtuen kuntien palaute oli pääosin kielteinen kiinteistöveron poistamiseen tasauksesta. Samanlainen näkemys oli tuolloin myös mm. Suomen Kuntaliitolla. Esitys kiinteistöveron palauttamisesta tasaukseen sote- ja maakuntauudistuksen valmistelussa Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtoa koskevan uudistuksen myötä verotuloihin perustuvan valtionosuuden tasauksen merkitys ja vaikutus muuttuvat kuntien verotulorakenteen muuttuessa. Kuntien verotuloista kunnallisveron painoarvo pienenee, kiinteistöveron ja yhteisöveron suhteelliset osuudet puolestaan kasvavat. Sote- ja maakuntauudistuksen valmistelussa kiinteistöveron asemaan palattiin sen takia, että siirtyvillä tuloilla on merkittävä vaikutus verotuloihin ja sitä kautta verotuloihin perustuvaan tasaukseen. Kunnallisveroprosentteja leikataan alustavan arvion mukaan 12,47 prosenttiyksiköllä. Tämän lisäksi yhteisöveroa siirretään maakuntiin noin 500 miljoonalla eurolla. Sen sijaan kiinteistövero jää kokonaisuudessaan kuntien veroksi. Valmistelun lähtökohtana on ollut, että tasauksen muutoksia tulee arvioida osana rahoitusmuutosten laajempaa kokonaisuutta. Samassa yhteydessä tuli tarve arvioida myös kiinteistöveron asemaa tasauksessa. Sen suhteellinen osuus kuntien kokonaisveroista kasvaa voimakkaasti, käytännössä yli kaksinkertaistuu.

46 2(2) Kiinteistöveron palauttamista verotuloihin perustuvaan tasaukseen tukee se, että sillä pystytään tasaamaan oleellisesti uudistuksen aiheuttamia kunnittaisia muutoksia kuntien tuloihin. Kiinteistöveron huomioimista tasauksessa tukevat myös useat kansainväliset selvitykset, mm. OECD:n näkemyksen mukaan tasaukseen tulisi ottaa kaikki keskeiset verolajit. Uudessa tilanteessa on arvioitava verotuloihin perustuvan valtionosuuden tasausjärjestelmän toimivuutta. Siihen vaikuttavat merkittävällä tavalla verojärjestelmään tehtävät muutokset eli verotuksen painopisteen siirtyminen kunnallisverotuksesta valtionverotukseen. Käytännössä tämä tarkoittaa, että tasausjärjestelmän piirissä huomioitavien verotulojen määrä alenee huomattavasti nykyiseen tilanteeseen verrattuna. Tästä johtuen on myös tarkasteltava kiinteistöveron huomioimista tasauksessa sekä ns. tasausvähennyksen laskentatapaa ja tasauslisän ns. omavastuun määrää. Lakiesityksen mukaan kunnalle myönnettäisiin verotuloihin perustuvaa valtionosuuden lisäystä (tasauslisä), jos kunnan laskennallinen verotulo asukasta kohden on pienempi kuin koko maan keskimääräinen laskennallinen verotulo (tasausraja). Kunta saisi tasauslisää 90 prosenttia tasausrajan ja kunnan asukasta kohden lasketun laskennallisen verotulon erotuksesta. Tasaus voi jossain tilanteissa vähentää omaa aktiivisuutta veropohjan vahvistamiseen, jos kunnan omien toimien tuloksena saatu tulonlisäys valuu kokonaan tasaukseen. Näin oli valtionosuusjärjestelmässä ennen vuotta Tuolloin järjestelmään lisättiin em. kannustavuuselementti, jonka mukaan kunnan tasauslisä ei ole täysimääräinen kunnan oman laskennallisen verotulon ja tasausrajan erotuksesta. Tämä kannustavuusosa esitetään säilytettäväksi myös uudessa valtionosuusjärjestelmässä, tosin sitä hieman pienentäen (80 % -> 90 %). Tällä pyritään takaamaan se, että kunnan onnistuessa laajentamaan veropohjaansa, se saa pitää osan verotuotosta itsellään. Jos kunnan laskennallinen verotulo asukasta kohden ylittää tasausrajan, kunnan valtionosuuteen tehtäisiin tasausvähennys. Tasausvähennys olisi 15 prosenttia tasausrajan ylittävästä asukaskohtaisesta euromäärästä. Laskennassa otettaisiin huomioon voimassa olevan lain mukaisesti verontilityslain (532/1998) 3 a :n tarkoittama laskennallinen kunnallisvero ja kunnan osuus yhteisön tuloverosta (yhteisövero). Voimassa olevaan sääntelyyn verrattuna tilanne muuttuisi kiinteistöveron osalta. Tasauksessa otettaisiin huomioon 50 prosenttia kunnan laskennallisesta kiinteistöverosta. Tasauksessa voimalaitoksista otettaisiin kuitenkin huomioon vain ydinvoimalaitokset ja niiden sekä ydinpolttoaineen loppusijoituslaitosten osalta laskennassa käytettäisiin kiinteistöverolain (654/1992) 11 :n tarkoittaman kuntien yleisten kiinteistöveroprosenttien perusteella laskettua keskimääräistä yleistä kiinteistöveroprosenttia. Kun otetaan huomioon, että kiinteistövero on tasauksessa vain 50 %:n osuudella ja tasauksessa on em. kannustavuuselementti, voitaneen arvioida, että kunnilta ei viedä kannustimia elinvoiman ja asuntotarjonnan kohentamiseksi.

47

48

49

50