VASTINE HALLINTOVALIOKUNNALLE; HE

Transkriptio

1 / 17 Hallintovaliokunta HaV@eduskunta.fi VASTINE HALLINTOVALIOKUNNALLE; HE 16/2018 vp Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi Hallintovaliokunta on pyytänyt sosiaali- ja terveysministeriöltä vastinetta asiantuntijoiden otsikkoasiassa esittämien kommenttien ja muutosesitysten perusteella. Sosiaali- ja terveysministeriö esittää tässä vastineessaan kommentit keskeisimmiksi arvioimistaan kannanotoista seuraavasti: EU:n notifikaatio Kuntaliitto, Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ja Kunnanlääkärit ovat tuoneet lausunnoissaan esille valinnanvapausmallin EU-oikeudellisen arvioinnin ja notifioinnin tarpeen sekä mahdolliset riskit sille, että valinnanvapauslain mukainen toiminta katsottaisiin taloudelliseksi EU:n valtiontukimielessä. Sosiaali- ja terveysministeriö esittää asian osalta vastineenaan liitteen mukaisen perustuslakivaliokunnalle aikaisemmin toimittamansa muistion (Liite 1). Suoran valinnan palvelut ja palveluja antavaa henkilöstöä koskevat vaatimukset Suomen Yrittäjät ry, Kunnanlääkärit, Hyvinvointialojen liitto ja Työ- ja elinkeinoministeriö (TEM) ovat lausunnoissaan kritisoineet sitä, että sosiaali- ja terveyskeskuksessa työskentelevän sosiaalihuollon laillistetun ammattihenkilön edellytetään olevan työsuhteessa palveluntuottajaan. Lisäksi on esitetty, ettei laissa tulisi olla vaatimusta siitä, että sosiaalihuollon neuvonnan ja ohjauksen on oltava sosiaalihuollon laillistetun ammattihenkilön antamaa. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että sosiaali- ja terveyskeskuksessa annettava neuvonta ja ohjaus on tarkoitettu matalan kynnyksen neuvonnaksi, jota sosiaali- ja terveyskeskuksen sosiaalihuollon laillistettu ammattihenkilö voi antaa eri tavoilla. Sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta ovat ainoita keinoja, jolla sosiaalihuoltoa voidaan tuoda aidosti osaksi sosiaali- ja terveyskeskusten toimintaa. Jos sosiaalihuollon ammattihenkilö voisi toimia toimeksiantosopimuksen perusteella, hänelle voitaisiin mahdollisesti tehdä ns. nollasopimus, joka käytännössä vesittää tavoitteen. Tarkoituksena on, että apua tarvitessaan asiakas saisi samasta pisteestä ja samalla käyntikerralla tietoa tarvitsemistaan sosiaalipalveluista sekä apua ja neuvontaa palveluihin hakeutumisessa. Edellä kuvattu tarkoittaa sitä, että ohjausta ja neuvontaa antava henkilö ei voi olla vain kutsuttaessa paikalla. Kun sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa järjestetään yhteisessä yksikössä terveydenhuollon palvelujen kanssa, tieto kulkee saman yksikön sisällä. Työsuhteinen työntekijä turvaa muita ratkaisuja varmemmin toiminnan jatkuvuuden ja pysyvien yhteistyörakenteiden muodostamisen sosiaali- ja terveyskeskuksen sisällä ja sosiaali- ja terveyskeskuksen ja maakunnan liikelaitoksen välille, koska se parantaa henkilöstön sitoutumista sosiaali- ja terveyskeskuksen toimintaan ja kehittämiseen sekä vahvistaa sosiaali- ja terveyskeskuksen työnjohdollisia keinoja halutun integraatiotavoitteen saavuttamiseksi. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Meritullinkatu 8, Helsinki. PL 33, Valtioneuvosto ,

2 2 / 17 Sosiaalihuollon ammattihenkilölain mukaisia laillistettuja sosiaalihuollon ammattihenkilöitä ovat sosiaalityöntekijä, sosionomi, geronomi ja kuntoutuksen ohjaaja. Kaikki mainitut ammatit edellyttävät vähintään alempaa korkeakoulututkintoa (sosiaalityöntekijän tutkinnossa edellytyksenä on ylempi korkeakoulututkinto). Heillä on lähtökohtaisesti syvällistä sosiaalihuollon työtehtävien ja toimintakulttuurin ja yhteistyökumppaneiden tuntemusta ja sellaista laaja-alaista työkokemusta, jota muilla (alemmilla) sosiaalihuollon ammattihenkilöillä ei koulutuksensa tai työkokemuksensa perusteella pääsääntöisesti ole. Sosiaali- ja terveyskeskuksiin sijoitettu sosiaalihuollon tehtävä on vaativa ja uudenlaisia toimintamalleja ja käytäntöjä edellyttävä tehtävä. Sen onnistuminen edellyttää aktiivista vuorovaikutusta niin asiakkaiden kuin muun sosiaali- ja terveyskeskuksen henkilöstönkin kanssa. Työtä hoitavalla henkilöllä on oltava vahva sosiaalihuollon toiminnan tuntemus ja osaaminen. Vahvempi sosiaalihuollon osaaminen sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteydessä antaa merkittäviä uusia mahdollisuuksia kehittää asiakkaiden sosiaalisen tuen muotoja jo perusterveydenhuollon yhteydessä. Sosiaalihuollon ohjauksen ja neuvonnan tehtävän tarkentaminen laillistetuille sosiaalihuollon ammattihenkilöille rajaisi tehtävän ulkopuolelle nimikesuojattuja sosiaalihuollon ammattihenkilöt, joita ovat lähihoitaja, kodinhoitaja ja kehitysvammaistenhoitaja. Nimikesuojattujen sosiaalihuollon ammattihenkilöiden koulutuksena on keskiasteen tutkinto. Sosiaalihuollon ammattihenkilöiden tyypilliset työtehtävät sijoittuvat tietyn palvelun palvelutuotannon toteuttamiseen, eikä työtehtäviin pääsääntöisesti kuulu päätöksentekoa edellyttäviä osuuksia. Sosiaalihuollon ammattihenkilöitä työllistyy paljon esim. kotihoitoon tai asumispalveluihin. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) ja Juuan kunta toteavat, että päätös 18 :n 2 momentin mukaisista erikoisaloista tulee olla maakunnilla siten, että maakunnat voivat päättää olla siirtämättä erikoisaloja lainkaan. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä toteaa, ettei valinnanvapauslain elementtien ulottaminen erikoissairaanhoitoon (18 2 mom.) saa vaarantaa päivystävien sairaaloiden toimintaa eikä olla ristiriidassa terveydenhuoltolain sekä päivystys- ja työnjakoasetusten erikoissairaanhoitoa rationalisoivien tavoitteiden kanssa. Toisaalta Pihlajalinna Oyj ja Varkauden kaupunki toteavat, että rajaus kahteen erikoisalaan on liian vähän. Suomen sosiaali- ja terveys (SOSTE) ry:n mukaan sosiaali- ja terveyskeskusten palveluvalikoimaan olisi lisättävä päihde- ja mielenterveystyön, vanhustyön, lastensuojelun sekä vammaispalvelujen neuvontaa ja ohjausta. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä toteaa, että integraation kannalta on ongelmallista, että sosiaali- ja terveyskeskuksen palvelut sisältävät sosiaalipalveluista vain sosiaalihuollon ammattihenkilön antaman neuvonnan, kun muu sosiaalityö on jalkautettava sosiaali- ja terveyskeskuksiin liikelaitoksista. Pihlajalinna Oyj ehdottaa sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluihin vuodeosastohoitoa. Myös Varkauden kaupunki toteaa, että vaikeuttaa toimintaa, kun sosiaali- ja terveyskeskus ja vuodeosastot ovat eri organisaatioissa. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että sosiaali- ja terveyskeskuksissa olisi tarjolla palveluja, joita useimmat asiakkaat useimmiten tarvitsevat. Sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluissa ei olisi muita sosiaalihuollon palveluja kuin sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta, sillä muiden sosiaalihuollon palvelujen antaminen edellyttää sosiaalihuoltolain mukaan hallintopäätöstä. Nämä julkisen vallan käyttöä sisältävät hallintopäätösten tekemiseen liittyvät tehtävät olisivat maakunnan liikelaitoksen vastuulla. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että lääketieteen erikoisalojen mukaisten konsultaatio- ja vastaanottopalvelujen siirtäminen sosiaali- ja terveyskeskuksiin olisi perusteltua, sillä mainituilla palveluilla vahvistettaisiin sosiaali- ja terveyskeskuksen perustason palveluja. Mainittujen tehtävien anta-

3 3 / 17 misella sosiaali- ja terveyskeskukselle arvioidaan olevan myös kustannusten kasvua hillitsevä vaikutus, kun asiakkaan tarpeen mukainen hoito tai palvelu voidaan antaa mahdollisimman nopeasti ja oikea-aikaisesti lähellä asiakasta. Maakunnan mahdollisuus päättää sosiaali- ja terveyskeskuksen konsultaatio- ja avovastaanottopalvelujen sisällöstä ja erikoisaloista on perusteltua maakuntien erilaisuuden ja alueellisten tarpeiden perusteella. Tämä mahdollistaa asiakkaiden tarpeisiin vastaavien palvelujen kohdentamisen alueittain. Maakunta voi siirtää sosiaali- ja terveyskeskusten tuotettavaksi konsultaatio- ja vastaanottopalveluja myös useammalta kuin kahdelta erikoisalalta. Ehdotetun 18 :n 5 momentin mukaan konsultaatio- ja vastaanottopalvelujen siirron edellytyksenä on, että asiakas- ja potilasturvallisuus ei vaarannu. Maakunta ei myöskään saa siirtää suoran valinnan palveluihin järjestämislain 11 :ssä tarkoitettuja suuremmiksi kokonaisuuksiksi koottavia palveluja eikä laajan ympärivuorokautisen päivystyksen palveluja. Jos vuodeosastohoito olisi osa sosiaali- ja terveyskeskuksen palvelua, niin käytännössä esimerkiksi kaupunkialueille syntyvissä jopa kymmenissä yksiköissä olisi tämä velvoite järjestää vuodeosastohoitoa. Velvollisuus pitää vuodeosastoa sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteydessä tarkoittaisi samalla, että pienillä yrityksillä ei käytännössä olisi mahdollisuutta ylläpitää sosiaali- ja terveyskeskusta. Mahdollisuus valita väliaikainen palveluntuottaja Kansaneläkelaitos ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri katsovat, että oikeus valita väliaikainen palveluntuottaja ja tämän palveluyksikkö tulisi poistaa valinnanvapauslaista. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että hallitus on halunnut säilyttää nykyisen terveydenhuoltolain mukaisen valinnanvapauden sekä lisätä valinnanvapautta ehdotetulla tavalla. Voimassa olevan terveydenhuoltolain 47 :n 2 momentissa säädetään lähes vastaavasti muun kuin valitus terveysaseman käyttämisestä henkilön oleskellessa kotikuntansa ulkopuolella. Väliaikaisen tuottajan valinta on perusteltua, sillä ihmisillä on erilaisista elämäntilanteista johtuen tarvetta käyttää sosiaali- ja terveyspalveluja myös oleskellessaan väliaikaisesti asuinpaikkakuntansa ulkopuolella esimerkiksi työn, opiskelun tai muiden vastaavien syiden vuoksi. Palveluntuottajan tietojenantovelvollisuudet Hyvinvointialan liitto, Esperi Care, Suomen Terveystalo Oy, PlusTerveys Oy ja TEM pitävät palveluntuottajille asetettuja tiedonantovelvoitteita (mm. 59 ja 60 ) liian laajoina ja kohtuuttomina tai epäonnistuneina. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että ehdotettu sääntely asettaisi palveluntuottajalle itselleen velvollisuuden raportoida ja julkistaa olennaisimpia verotukseen liittyviä tietojaan. Tavoitteena on, että tietojen perusteella yleisö saisi yleiskäsityksen palveluntuottajan toiminnasta ja veronmaksusta, mikä on huomioitu ehdotetun sääntelyn sisällössä. Verotusta koskevien tietojen antamisen osalta sosiaalija terveysministeriö viittaa valtiovarainministeriön valtionvarainvaliokunnan verojaostolle antamaan lausuntoon (liite 2). Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakunnalla palveluiden järjestäjänä ja rahoittajana tulee olla tosiasialliset mahdollisuudet ohjata ja valvoa kaikkien palveluntuottajien toimintaa. Maakunta järjestäjänä on myös vastuussa perusoikeuksien toteutumisesta yksilön tasolla. Tämän vuoksi maakunnalla tulee olla mahdollisuudet arvioida asiakkaan tasolla tehtyjä hoito- ja palvelutoimenpiteitä ja

4 4 / 17 niiden tuloksia sekä vertailla eri palveluntuottajien kustannusvaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta. Asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin perusteella palveluja tuottavat tuottajat antaisivat tiedot maakunnan liikelaitokselle, sillä liikelaitos on tuotantovastuussa asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla annettavista palveluista ja maksaa myös korvaukset näille tuottajille. Kuluttajansuoja Kilpailu- ja kuluttajavirasto (KKV) ja Kuluttajaliitto toteavat, ettei ehdotuksessa ole lainkaan säännelty kuluttajansuojasta valinnanvapauspalveluissa. KKV on pitänyt tärkeänä, että jatkovalmistelussa sote-palveluiden erityispiirteet huomioon ottavia kuluttajansuojasäännöksiä ryhdyttäisiin valmistelemaan. Kuluttajaliiton ja invalidiliiton lausunnon mukaan kuluttajaoikeudellinen asema on laajennettava koskemaan myös henkilökohtaisen budjetin ja asiakassetelin avulla hankittuja palveluja. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että valinnanvapauslain 53 :n perusteella valinnanvapauspalvelujen markkinointiin sovelletaan kuluttajansuojalain säännöksiä. Muilta osin valinnanvapauspalveluihin ei sovellettaisi kuluttajansuojalakia. Kuluttajansuojalain soveltaminen valinnanvapauspalveluihin muilta osin edellyttäisi nimenomaista viittaussäännöstä kuluttajansuojalakiin valinnanvapauslaissa. Valinnanvapauslain mukaiset palvelut ovat julkisilla varoilla kustannettavia palveluja. Kuluttajansuojalakia ei sovelleta nykyisinkään julkisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin tai ostopalveluihin. Palvelusetelilaissa on sen sijaan nimenomaisesti säädetty, että palvelusetelillä hankittaviin palveluihin sovelletaan kuluttajansuojalakia. Valinnanvapauslain mukainen asiakasseteli eroaa kuitenkin palvelusetelistä siten, että asiakassetelillä hankittavissa palveluissa asiakas maksaa ainoastaan asiakasmaksulain mukaisen asiakasmaksun, kun taas palvelusetelillä hankittavissa palveluissa asiakkaan omavastuuosuudeksi voi jäädä huomattava osa palvelun kustannuksista. Oikeusministeriö on käynnistämässä kuluttajansuojalainsäädäntöä koskevan uudistuksen, jonka yhteydessä tullaan tarkemmin selvittämään, missä määrin on perusteltua muuttaa kuluttajansuojalain säännöksiä ja ulottaa kuluttajansuojalain soveltaminen myös julkisin varoin kustannettaviin sosiaalija terveyspalveluihin. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti Suomen Kuntaliitto katsoo, että maakunnalla tulisi itsehallintonsa puitteissa olla oikeus päättää niistä palveluista, joissa se käyttää asiakasseteliä tai myöntää henkilökohtaisen budjetin. A-klinikkasäätiö toteaa, että maakunnan liikelaitoksella tulisi olla esitettyä laajempi velvoite asiakassetelin käyttöön, erityisesti, kun on arvioitu päihdehuollon erityispalvelujen tarve. Myös Suomen Terveystalo Oy katsoo, että maakunnalla tulisi olla voimakkaampi velvoite asiakassetelin käyttöön erikoissairaanhoidossa. Hyvinvointialan liitto on tuonut esille, että asiakasseteli tulisi ottaa käyttöön erikoislääkärien palveluissa ja kuntoutuksessa. PlusTerveys katsoo, että asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia pitäisi käyttää myös suunterveydenhuollon palveluissa. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä toteaa, ettei valinnanvapauslain elementtien ulottaminen erikoissairaanhoitoon (24 3 ja 4 mom.) saa vaarantaa päivystävien sairaaloiden toimintaa eikä olla ristiriidassa terveydenhuoltolain sekä päivystys- ja työnjako-asetusten erikoissairaanhoitoa rationalisoivien tavoitteiden kanssa. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri ja Jyväskylän kaupunki toteavat, että maakunnan liikelaitoksella pitäisi olla oikeus tuottaa palveluja asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla. Turun kaupunki toteaa, maakunta joutuu yhtiöittämään toimintansa, koska ei voi tuottaa palveluja asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla. Vanhustyönkeskusliitto tuo esille, että asiakassetelin arvon

5 5 / 17 tai henkilökohtaisen budjetin määrän tulee olla riittävän suuruinen, jotta ikääntyneellä ihmisellä olisi tosiasiallinen mahdollisuus tarvitsemiensa palveluiden hankintaan. Arvon tai määrän suuruuden muutostarpeisiin tulisi reagoida viipymättä. Mahdollisuus, mutta ei velvollisuutta hankkia omalla rahalla enemmän palveluita, taattava. Toisaalta Suomen sosiaali- ja terveys (SOSTE) ry toteaa, että asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin ostovoimaa on seurattava, ettei asiakas joudu käyttämään omaa rahaa, joka johtaisi eriarvoistavaan järjestelmään. Lisäksi Suomen sosiaali- ja terveys (SOSTE) ry toteaa, ettei asiakassetelien pitäisi olla maakuntia velvoittavia. Suomen Kuntaliitto tuo esille asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla palveluja tuottavien tuottajien mahdollisuuden valita asiakkaitaan. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakunnalla on ehdotetun 24 :n 4 momentin perusteella mahdollisuus ottaa asiakasseteli käyttöön laajasti muissakin palveluissa, kuten esimerkiksi päihdehuollon palveluissa tai laajemmin suunhoidon palveluissa. Ehdotetun 24 :n 1 momentin 7 kohdan mukaan asiakasseteli olisi otettava käyttöön terveydenhuoltolain 29 :ssä tarkoitettuun lääkinnällinen kuntoutukseen liittyvissä terveydenhuollon ammattihenkilön yksittäisissä vastaanottokäynneissä. Maakunnan liikelaitos arvioisi asiakkaan palvelutarpeen ja jos edellytykset asiakassetelin saamiselle täyttyvät, tarjoaisi asiakkaalle asiakasseteliä esim. fysioterapiakäynteihin. Ehdotetun 24 3 momentin mukaan maakunnan liikelaitoksen on tarjottava asiakkaalle asiakasseteli tuotantovastuulleen kuuluvien muidenkin kuin 1 momentissa tarkoitettujen palvelujen saamiseksi, jos asiakkaalle ei voida antaa maakunnan liikelaitoksen palveluja terveydenhuoltolain 52 :n 3 momentin mukaisessa määräajassa eli käytännössä, jos hoitotakuun rajat ylittyvät. Saman pykälän 4 momentin mukaan maakunta voi ottaa asiakassetelin käyttöön myös polikliinisesti toteutettavissa kirurgisissa toimenpiteissä, kiireettömässä leikkaustoiminnassa ja terveydenhuollon ammattihenkilön kiireettömissä vastaanottokäynneissä. Käytännössä tämä tarkoittaa erilaisia erikoissairaanhoidon palveluita. Tällä halutaan edistää saatavuuden määräaikojen toteutumista, palvelujen saavutettavuutta ja valinnan mahdollisuuksia. Päättäessään näiden käytöstä maakunnan tulee kuitenkin arvioida lakisääteisten palveluiden toimivuus. Jos toimintoja siirretään merkittävästi asiakassetelillä pois liikelaitoksesta, niin liikelaitoksen toimintaedellytykset voivat heiketä erityisesti päivystyksen ja vaativan osaamisen osalta. Myös potilasturvallisuus tulee taata ja siten esimerkiksi maakunta voi päättää antaa asiakassetelin tiettyihin toimenpiteisiin, mutta sen tulee rajata käyttäjistä pois asiakkaat, jotka saattavat tarvita toimenpiteen yhteydessä sairauksiensa vuoksi laajan päivystyksen sairaalan toimintavalmiuksia. Maakunnan liikelaitokselta ei voisi hankkia palveluja asiakassetelillä tai henkilökohtaisella budjetilla. Maakunta voisi kuitenkin perustaa yhtiön, joka voisi tuottaa asiakassetelillä tai henkilökohtaisella budjetilla maksettavia palveluja. Jos asiakas haluaisi saada jonkin hänelle annettavan palvelun maakunnan liikelaitoksen tuottamana, tätä palvelua ei sisällytettäisi henkilökohtaiseen budjettiin tai maksettaisi asiakassetelillä, vaan asiakas saisi palvelun maakunnan liikelaitoksesta henkilökohtaisesta budjetista tai asiakassetelistä erillisenä palveluna. Maakunnan liikelaitoksen palveluista ei ole käytännön näkökulmasta tarkoituksenmukaista siirrellä rahaa liikelaitoksen sisällä. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti ovat palvelujen tuottamisen välineitä ja välineitä tuottajan valitsemiseen yksityisten tuottajien joukosta. Ne antavat asiakkaalle mahdollisuuden etsiä uusia innovatiivisia palvelujen sisältöjä yksityisiltä markkinoilta. Ehdotetun 24 :n 6 momentin mukaan asiakassetelin arvon on oltava sellainen, että asiakkaalla on tosiasiallinen mahdollisuus valita maakunnan hyväksymä palveluntuottaja. Näin ollen maakunnan liikelaitos ei voi määrittää asiakassetelin arvoa niin alhaiseksi, ettei asiakas voisi hankkia sillä tosiasiassa tarpeensa mukaista palvelua. Asiakassetelin arvoa määriteltäessä on lisäksi otettava huomioon

6 6 / 17 kustannukset, jotka aiheutuisivat maakunnan liikelaitokselle vastaavan palvelun tuottamisesta. Ehdotetun 30 :n 3 momentin mukaan henkilökohtaisen budjetin suuruudesta päätettäessä on otettava huomioon eri palvelujen käyttötarve ja se, mitä palvelujen tuottaminen maakunnan liikelaitoksen tuottamana maksaisi. Säännöksen yksityiskohtaisten perustelujen mukaan henkilökohtaisen budjetin suuruutta määriteltäessä olisi varmistettava, että asiakas saa henkilökohtaisella budjetilla kaikki ne asiakassuunnitelmassa henkilökohtaisella budjetilla katettavaksi tarkoitetut palvelut, jotka hänelle palvelutarpeen arvion ja lain mukaan kuuluvat. Ehdotetun 31 :n 1 momentin mukaan henkilökohtaisen budjetin toteutumista on arvioitava vähintään vuosittain sekä tarvittaessa muutettava sitä. Henkilökohtaista budjettia on tarkistettava lisäksi, mikäli asiakkaan elämäntilanne, olosuhteet tai avuntarve olennaisesti muuttuvat. Henkilökohtaista budjettia on tarkistettava myös kustannustason olennaisesti muuttuessa tai, jos sen suuruus ei vastaa asiakkaan palvelutarvetta. Asiakassetelillä on saatava vastaava palvelu, mihin asiakas on oikeutettu julkisin varoin palvelutarpeensa perusteella maakunnan liikelaitoksen tuottamana. Näin ollen asiakas voisi hankkia omalla kustannuksellaan vain sellaisia lisäpalveluja, joihin hän ei ole oikeutettu palvelutarpeensa perusteella julkisin varoin. Asiakassetelin käyttöön ottaminen on ehdotettu velvoittavaksi maakunnille asiakkaan valinnanvapauden tosiasiallisen toteutumisen takaamiseksi yhdenvertaisesti kaikissa maakunnissa. Nykyisin kunnat ja kuntayhtymät ovat ottaneet vaihtelevasti käyttöön palvelusetelin, jonka käyttäminen on kuntien harkinnassa. Asiakassetelin käyttöönotosta ehdotetaan säädettävästi tarkkarajaisesti palvelukohtaisesti, jotta sääntely täyttäisi perustuslain 124 :n edellytykset julkisen hallintotehtävän antamisesta muun kuin viranomaisen hoidettavaksi. Maakunnalla on kuitenkin mahdollisuus rajoittaa asiakassetelin käyttöönottoa 24 :n mukaisilla perusteilla, ettei asiakassetelin käyttöönotto vaaranna esimerkiksi asiakas- tai potilasturvallisuutta tai maakunnan liikelaitoksen mahdollisuutta huolehtia lakisääteisistä tehtävistään kuten päivystyksestä. Ehdotetun 24 :n 7 momentin mukaan päättäessään asiakassetelin käyttöönotosta maakunnan on noudatettava, mitä järjestämislain 11 :ssä, terveydenhuoltolain 45 :ssä ja niiden nojalla säädetään (keskitettävät palvelut ja laaja-alainen päivystys). Asiakassetelipalveluntuottajan ei edellytetä ottavan kaikkia asiakkaaksi hakeutuvia asiakkaikseen, vaan palveluntuottaja voisi rajata asiakasmääräänsä resurssiensa mukaan. Esimerkiksi asumispalveluntuottajalta olisi kohtuutonta edellyttää nopeaa asiakaspaikkamäärän kasvattamista asumisyksikön ollessa täynnä. Perustuslain 6 kuitenkin velvoittaa, ettei palveluntuottaja kuitenkaan voi kohdella tai valikoida asiakkaita syrjivästi. Suoran valinnan tuottajien yhteistyö järjestöjen kanssa Suomen sosiaali- ja terveys ry (SOSTE) ehdottaa, että 55 :n 3 momenttiin lisättäisiin suoran valinnan palveluntuottajan velvollisuus tehdä toiminta-alueellaan yhteistyötä maakunnan ja kuntien lisäksi yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriö on ehdottanut sosiaali- ja terveysvaliokunnalle kesällä 2017 antamassaan vastineessa koskien HE 15/2017:ta, että järjestämislain 8 :n 2 momenttia täydennettäisiin alla olevan mukaisesti (kursivointi on lisäystä): Maakunnan on toimittava yhteistyössä alueen kuntien kanssa ja tuettava niitä asiantuntemuksellaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Lisäksi maakunnan on tehtävä yhteistyötä muiden maakunnassa toimivien julkisten toimijoiden sekä yksityisten yritysten ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa.

7 7 / 17 Sosiaali- ja terveysministeriö pitää järjestämislakiin ehdotettua lisäystä riittävänä järjestöjen ja maakunnan yhteistyön osalta eikä esitä muutoksia tältä osin suoran valinnan palveluntuottajan velvollisuuksiin valinnanvapauslakiehdotukseen. Asiakasmaksut Suomen Kuntaliitto, Kuluttajaliitto ja SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry ovat esittäneet huolta asiakasmaksujen noususta, mikä estäisi asiakkaiden yhdenvertaisuuden toteutumisen. SOSTE esittää, että sosiaali- ja terveyskeskuksen suoran valinnan palvelujen tulisi olla maksuttomia. Maakunnilla tulisi olla oikeus periä myös valtakunnallisen tason pienempiä asiakasmaksuja tai ei ollenkaan maksua. Helsingin kaupunki tuo myös esille sen, ettei asiakasmaksulainsäädännön uudistusta ole kytketty valmisteluun. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että asiakasmaksulainsäädännön uudistamista ollaan parhaillaan valmistelemassa ja lähtökohtana uudistuksessa on, että asiakasmaksut pyritään pitämään jatkossakin kohtuullisina ja palvelut pyritään turvaamaan pienituloisille. Asiakasmaksulakia koskeva ehdotus on lähdössä lausuntokierrokselle touko-kesäkuussa. Asiakkaiden ohjaus ja neuvonta Turun kaupunki toteaa lausunnossaan, että asiakasohjaus tulisi olla järjestäjän, ei liikelaitoksen, vastuulla. Kuluttajaliiton mielestä uudistuksen myötä tarvitaan huomattavasti aiempaa enemmän neuvontaa ja ohjausta, jota asiakkaat pystyisivät tekemään perusteltuja valintoja. Asiakkailla tulee olla riittävästi tietoa palveluista ja eri palveluntuottajista, jotta he voivat tehdä valintoja ja vaikuttaa omiin palveluihinsa. Myös Vanhustyön keskusliitto nostaa ohjauksen ja neuvonnan roolin ja merkityksen esille lausunnossaan. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että ehdotetun 32 :n mukaan maakunnan on huolehdittava siitä, että asiakkaat saavat valinnanvapauslaissa tarkoitettuja palveluja, valinnanvapautta ja valinnanvapauden käyttämistä koskevaa ohjausta ja neuvontaa sekä tukea valinnanvapauden käyttämiseen. Suoran valinnan palveluntuottajan on annettava asiakkailleen edellä tarkoitettua ohjausta, neuvontaa ja tukea. Ohjausta, neuvontaa ja tukea on suunnattava erityisesti asiakkaille, jotka tarvitsevat laaja-alaisesti yhteensovitettavia palveluja, paljon palveluja tai ovat erityisen tuen tarpeessa. Siirtymäsäännökset ja lain toimeenpano Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Eksote toteaa, että jos halutaan parempaa ennakointia niin valinnanvapauden laajuutta ja toimeenpanoa tulee vielä porrastaa. Myös Espoon kaupunki toteaa, että systeemin muuttaminen kerralla on riski. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin lausunnon mukaan valinnanvapauspalveluiden käyttöönotto tulisi ottaa vaiheittain ja kokeilujen kautta ja takarajaa tulisi siirtää esim saakka. Myös Suomen Kuntaliiton ja Helsingin kaupungin lausunnossa todetaan, merkittäväksi haasteeksi se, ettei uudistusta voida toteuttaa alueellisesti ja ajallisesti porrastaen eikä kokeilujen kautta. SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry:n mukaan valinnanvapaus tulee toteuttaa kuhunkin maakuntaan parhaiten sopivalla tavalla maakuntien omien päätösten mukaan ja kullekin maakunnalle sopivassa aikataulussa, mutta valtakunnallisesti ohjaten. Terveyden

8 8 / 17 ja Hyvinvoinnin laitos katsoo, että asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti pitäisi voida ottaa käyttöön joustavasti, viimeistään kuitenkin , jotta maakunnilla on riittävästi valmisteluaikaa. Myös Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on huolestunut lain toimeenpanon aikataulusta. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että hallitus on pyrkinyt vaiheistamaan uudistusta eri tavoin. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti otettaisiin käyttöön viimeistään heinäkuussa 2020, mutta maakunnat voisivat ottaa ne käyttöön jo vuoden 2020 alusta lukien. Sosiaali- ja terveyskeskukset aloittaisivat vuoden 2021 alusta ja niiden tuotettavaksi olisi siirrettävä lääketieteen erikoisalojen mukaisia konsultaatio- ja vastaanottopalveluja vuoden 2022 alusta lukien. Suunhoidon yksiköt aloittaisivat vuoden 2022 alusta ja niiden tuotettavaksi olisi siirrettävä konsultaatio- ja vastaanottopalveluja vuoden 2023 alusta lukien. Valinnanvapauslain mukaiset pilotit ovat nimenomaisesti lausunnoissa kaivattuja kokeiluja. Pilottien avulla maakunnilla on mahdollisuus kokeiluihin ja valinnanvapausmallin hallittuun toimeenpanon. On kuitenkin perusteltua, että sosiaali- ja terveyskeskukset ja suunhoidon yksiköt aloittaisivat kaikissa maakunnissa yhtä aikaa, sillä asiakkaan valinnanvapaus on valtakunnallinen, jolloin eriaikaisella aloittamisella olisi vaikutuksia sekä asiakkaiden oikeuksiin että myös palveluntuottajien markkinoille pääsyyn. Integraatio A-klinikkasäätiö toteaa lausunnossaan, että palvelujen saatavuuden kannalta on ongelmallista, että sosiaalipalvelut ja etenkin kaikkein vaikeimmassa asemassa olevien kansalaisten tarvitsemat erityispalvelut saattavat olla aikaisempaakin vaikeammin tavoitettavissa. Palveluintegraatio saattaa käytännössä jäädä toteutumatta. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri toteaa lausunnossaan, että lainsäädännön tulee taata tuottajien alueellinen integraatio. Valtiovarainministeriö katsoo lausunnossaan, että maakunnan toiminnassa on välttämätöntä varmistaa, ettei organisatorinen raja estä asiakkaan palveluiden integroitumista käytännössä (ict-järjestelmien toimivuus ja asiakassuunnitelmien ohjausvaikutukset). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja Helsingin kaupungin lausuntojen mukaan haasteena on paljon palveluita tarvitsevien henkilöiden palvelukokonaisuuksien yhteensovittaminen. Invalidiliitto ry toteaa lausunnossaan, että katkeamattomat palveluketjut ovat sosiaali- ja terveyspalvelujen ydin. Ne on turvattava myös paljon palveluita tarvitseville vammaisille ihmisille. Julkisen alan unioni JAU ry toteaa lausunnossaan, että sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena palveluiden integraatio ei toteudu, kun sosiaali- ja terveyskeskuksessa on tarjolla sosiaalipalveluiden osalta vain neuvontaa. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että valinnanvapautta koskevan esityksen tavoitteena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja. Palveluiden integraatio lähtee asiakkaan näkökulmasta. Maakunnan velvoite huolehtia integraation varmistamisesta koskee sekä asiakasryhmiä että yksittäisen asiakkaan palveluita ja oikeuksia. Palveluntuottajien velvollisuutena on noudattaa maakunnan asiakasryhmätasolla määrittelemiä palveluketjuja ja palvelukokonaisuuksia. Yksittäisen asiakkaan palvelujen integraation toteuttamisen välineenä toimii palvelutarpeen arviointiin perustuva asiakassuunnitelma, jota ohjaavat määritellyt palveluketjut ja palvelukokonaisuudet. Integraation toteuttaminen liikelaitoksen palveluiden, suoran valinnan palveluiden sekä asiakassetelija henkilökohtaiseen budjettiin kuuluvien palvelujen välillä varmistetaan valinnanvapausesityksen ja järjestämislakiehdotuksen säännöksillä. Maakunnat ovat nykyisiä kuntia suurempia järjestäjätahoja ja

9 9 / 17 uudistuksen myötä maakunnilla on mahdollisuus tarkastella sosiaali- ja terveyspalveluja kokonaisuutena. Maakunnan määrittelemän palveluketjun ja kokonaisuuden ja näiden ohjaaman asiakassuunnitelman perusteella asiakas ohjataan tarkoituksenmukaisen palvelun piiriin. Sosiaali- ja terveyspalvelut on maakunnassa integroitava siten, että ne muodostavat asiakkaan näkökohdista eheän kokonaisuuden. Asiakassuunnitelma on keskeinen väline erityisesti paljon palveluita käyttävän asiakkaan eri palvelujen yhteensovittamisessa. Asiakkaisiin, jotka tarvitsevat laaja-alaisesti yhteen sovitettavia palveluja, paljon palveluja tai ovat erityisen tuen tarpeessa, olisi kiinnitettävä erityistä huomiota ohjausta, neuvontaa ja tukea annettaessa. Edellä kuvatuista syistä, integraatio perus- ja erityistason sekä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välillä toteutuisi nykytilannetta paremmin. Kaikkien tuottajien velvollisuutena on noudattaa laadittua asiakassuunnitelmaa. Maakunta huolehtii myös siitä, että asiakkaan oikeuksista ja etuuksista tiedotetaan ja annetaan palvelujen käyttöön liittyvää neuvontaa. Järjestämislain ja valinnanvapauslain sääntelyn lisäksi muun muassa sosiaalihuollon substanssilainsäädännössä on nykyisinkin jo olemassa sääntelyä asiakkaan palvelukokonaisuuden ja monialaisen osaamisen turvaamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa lisäksi, että ehdotuksen mukaan sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluvalikoimaan tulisi sisältyä vähintään kahden lääketieteen erikoisalan konsultaatio- ja vastaanottopalveluja. Esitys lisäisi erikois- ja perustason integraatiota erityisesti terveydenhuollossa, kun erikoistason palveluita tuotaisiin sosiaali- ja terveyskeskuksiin osaksi hoidon tarpeen arviointia ja toteutusta. Lisäksi asiakkaan saumattoman palveluketjun varmistamista tukee se, että maakunnan liikelaitoksen palveluita voi antaa sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteydessä työskentelevä tai maakunnan alueella liikkuvasti työskentelevä maakunnan liikelaitoksen henkilöstö tai niitä voidaan antaa sähköisinä palveluina tai muilla sovituilla tavoilla. Maakunnan liikelaitoksella on myös oltava yksi tai useampia sosiaalihuollon ja tarpeen mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöistä koostuva ryhmä, joka toimii sosiaali- ja terveyskeskuksien yhteydessä muun muassa tekemässä palvelutarpeen arviointeja ja antamassa konsultointia liikelaitoksen palveluista. Lakiehdotuksen mukaan maakunta voisi myös hallintopäätöksellään asettaa suoran valinnan palveluntuottajille sekä asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla annettavan palvelun tuottajille palvelujen laatua, voimavaroja ja saatavuutta sekä palveluketjuja ja palvelujen yhteensovittamista koskevia ehtoja, joilla edistettäisiin väestön palvelutarpeita vastaavien riittävien palvelujen yhdenvertaista saatavuutta maakunnassa. Ehdot olisivat yhdenmukaiset kaikille palveluntuottajille, jotka tuottaisivat samanlaisia palveluja. Tämä lisäisi palvelutuottajien ja palveluiden yhdenvertaisuutta.

10 10 / 17 Pienten yritysten asema Juuan kunta toteaa, että järjestelmän kannusteet ohjaavat selkeästi suurempiin yksiköihin, koska asiakkaan valinnan lisäksi malli tavoittelee taloudellista tehokkuutta. Iso toimija saa valtavasti suuruusluokkaetua paikkojen määrässä ja tukipalveluissa. Pelkästään tietojärjestelmiin liittyvät ehdot poissulkevat kustannuksien vuoksi monia pieniä toimijoita. Nämä pienet toimijat ovat maaseutukunnissa tärkeitä yrityksiä, jotka tuovat alueelle elinvoimaa ja ovat olleet kokonaisuuden näkökulmasta kustannustehokkaita. Suomen sosiaali ja terveys ry (SOSTE) ja Kilpailu- ja kuluttajavirasto toteavat lausunnoissaan, että sosiaali- ja terveyskeskusten palveluvalikoima on valinnanvapausesityksessä liian laaja pienille ja keskisuurille yrityksille. Kilpailu ja kuluttajaviraston ja Työ- ja elinkeinoministeriön mukaan pienten yritysten asemaa vaikeuttaa tuottajien velvollisuus ottaa vastaan kaikki listautuneet asiakkaat. Lisäksi Kilpailu- ja kuluttajavirasto esittää lausunnossaan huolen maakunnan oikeudesta muuttaa sopimuksia yksipuolisesti, tuottajien velvollisuuden ottaa vastaan kaikki listautuneet asiakkaat ja alalta poistumiseen liittyvän kuuden kuukauden vaatimuksen, joiden seurauksena sosiaali- ja terveyskeskustuottajiksi hakeutuisi pääasiassa suuremmat yritykset. KoHo ry toteaa, että pienten ja keskisuurten yritysten asema ja toimintamahdollisuudet palveluntuotannossa tulee olemaan suurten yritysten alihankkijoina sekä henkilökohtaisen budjetin ja asiakassetelin kautta tuottavien palvelujen tuottajana. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että myös pienemmillä yrityksillä on mahdollisuus toimia tuottajana ns. valinnanvapauspalveluissa eli suoran valinnan palveluissa, asiakassetelipalveluissa ja henkilökohtaisella budjetilla järjestettävissä palveluissa. Suoran valinnan palveluissa korvaukset perustuvat (myös suun hoidon osalta vuodesta 2024 lähtien) kiinteään korvaukseen. Tämä edellyttää tuottajalta kohtuullista asiakasmäärää toiminnan kannattavuuden varmistamiseksi, joskin kapitaation tarvevakiointi pienentää kunkin asiakkaan potentiaalisesta tarpeesta aiheutuvaa kustannusriskiä tuottajalle ja siten mahdollistaa palvelutuotannon myös pienemmällä volyymillä toimiville tuottajille. Pienet yritykset voisivat myös voimavaransa yhdistäen toimia esimerkiksi sosiaali- ja terveyskeskuksen tuottajana. Asiakassetelipalveluissa ja henkilökohtaisen budjetin palveluissa erityisesti pienet ja keskisuuret sosiaalipalveluja tuottavat yritykset voivat toimia järjestelmässä tuottajina. Näissä palveluissa minimiasiakasmäärä voisi olla huomattavasti pienempi kuin suoran valinnan palveluissa ja siten kilpailuun voisi osallistua suuremmassa määrin mikroyrityksiä eli ammatinharjoittajia ja pieniä yrityksiä. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että alalle tulon ja sieltä poistumisen pitäisi mm. taloustieteen teoriakirjallisuuden mukaan olla mahdollisimman joustavaa ja se vaikuttaa mm. kilpailun toimivuuteen. Kuitenkin kuuden kuukauden irtisanomisaika suoran valinnan palvelujen sopimuksissa on riittävän pitkä asiakkaiden palvelujen jatkuvuuden näkökulmasta. Lisäksi se mahdollistaa jouhevan siirtymisen toisen tuottajan asiakkaaksi. Myös järjestäjän näkökulmasta irtisanomisehto on perusteltu, jotta palvelut voidaan kaikissa tilanteissa turvata. Esityksessä suoran valinnan tuottajien on otettava vastaan kaikki listautuneet asiakkaat. Näin ollen tuottajat eivät enimmäisasiakasmäärää rajoittamalla voi vaikuttaa asiakaskuntaansa, vaan valinnan tekee asiakas. Enimmäisasiakasmäärää ei siten ole tarkoituksenmukaista rajata, vaikka vaatimuksella voi olla myös ylimääräistä kapasiteettia kasvattava vaikutus.

11 11 / 17 Maakuntien on palvelujen järjestäjänä mahdollisuus muuttaa ehtoja koskevaa hallintopäätöstä ja suoran valinnan palvelujen sekä asiakassetelillä annettavien palvelujen kanssa tehtävää sopimustaan. Tämä mahdollisuus voi kasvattaa palveluntuottajien epävarmuutta tulevaisuudesta. Käytännössä maakunta voisi vähentää tätä epävarmuutta tiedottamalla suunnitelmistaan hyvissä ajoin etukäteen ja kirjaamalla osan tulevista muutoksista tai toteutettavien muutosten reunaehdoista hallintopäätökseensä tai palveluntuottajien kanssa tehtäviin sopimuksiin. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakunnilla on toimeenpanossaan useita erilaisia keinoja vaikuttaa palveluverkon muodostumiseen alueellaan. Esimerkiksi tietojärjestelmiin liittyvät kustannukset voivat vaikuttaa erityisesti pienempien tuottajien mahdollisuuteen toimia sosiaali- ja terveyskeskustuottajana. Maakunnat saattaisivat muiden hallinnollisten tehtävien lisäksi ottaa vastuulleen joitain tuottamisen kustannuksia esimerkiksi tarjoamalla tietojärjestelmäratkaisuja tuottajilleen. Tuottajakorvaukset HUS toteaa lausunnossaan, että yksityinen sote-keskus ja suunhoidon yksikkö saavat ansiotonta ylijäämätuloa, kun osa asiakkaista käyttää edelleen työterveyshuollon ja yksityisten vakuutusten korvaamia palveluja, mutta näistä asiakkaista maksetaan kuitenkin kapitaatiokorvaus. Valtionvarainministeriö katsoo, että korvausjärjestelmän toimivuudella ja ohjausvaikutuksella on keskeinen vaikutus maakunnan taloudenhoitoon. Korvausjärjestelmä ei saa mahdollistaa osaoptimointia ja asiakkaan pompottelua eri toimijoiden välillä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos esittää, että pitäisi olla mahdollisimman riskineutraalikorvausmalli, joka perustuu yksilökohtaisiin tietoihin. Samasta asiasta lausuu myös Suomen sosiaali ja terveys ry (SOSTE) toteamalla, että tuottajien korvauskäytännöillä on estettävä asiakkaiden haitallinen valikointi ja tuottajien sijoittuminen pelkästään ns. hyville alueille. Valtiontalouden tarkastusvirasto ottaa asiaan kantaa toteamalla, että korvausjärjestelmää tulee kehittää koko ajan ja luoda tietopohjaa. Kapitaatiokorvausta määritettäessä tulisi ratkaista, miten otetaan huomioon asiakkaiden työterveyshuollon palvelujen käyttö siinä tapauksessa, kun sama palveluntuottaja toimii sekä suoran valinnan että työterveyshuollon palvelujen tuottajana. KoHo ry puolestaan esittää lausunnossaan, että paljon palveluja tarvitseva asiakas kannattaa yrityksen näkökulmasta katsottuna siirtää mahdollisimman nopeasti erikoissairaanhoidon palvelujen piiriin ja maakunnan kustannusvastuulle. Kuntaliitto toteaa lausunnossaan, että järjestäjän näkökulmasta suoran valinnan sosiaali- ja terveyskeskuspalveluissa suurimmat riskit liittyvät alihoitoon, asiakkaiden valikointiin sekä kannusteeseen siirtää kustannuksia toiselle toimijalle. Pihlajalinna Oyj esittää lausunnossaan, että sosiaali- ja terveyskeskuksilla pitäisi olla tuotanto- ja kustannusvastuu perustason erikoissairaanhoidosta ja esimerkiksi nykyisestä terveyskeskuksien vuodeosastohoidosta. Pihlajalinnan mukaan tämä menettely kannustaisi tuottajia hoitamaan asiakkaat kokonaisvaltaisesti maksetun kapitaatiokorvauksen puitteissa. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakunnan liikelaitos toimii ns. portinvartijan roolissa erikoissairaanhoidossa sekä asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla järjestettävissä palveluissa. Käytännössä tämä tarkoittaa, että asiakas ei voi esimerkiksi käyttää erikoissairaanhoidon palveluja ilman maakunnan liikelaitoksen hyväksymää lähetettä. Tätä kautta maakunnan liikelaitos, joka budjettinsa puitteissa vastaa palvelujen tuottamisesta, valvoo palvelujen tarkoituksenmukaista käyttöä rahoituksen riittävyyden ja myös yli- tai alihoidon näkökulmasta. Lähetekäyttäytymisessä sairaanhoitopiireillä on jo nykyisin sovittuna kuntien kanssa tiettyjä käytäntöjä ja lähetteiden seuranta on verrattain helppoa ja tarvittaessa voidaan käyttää lähetteiden määriin

12 12 / 17 kytkettyjä rahallisia kannustimia. Jos maakunta haluaa erityisesti kannustaa peruspalvelujen ts. sosiaali- ja terveyskeskusten vastuuta potilaan kokonaishoidosta, hallituksen esityksen mukaan maakunnat voivat jakaa muun hoitoketjun osien kustannuksia sosiaali- ja terveyskeskusten kanssa. Valinnanvapauslakiluonnoksen 69 :n mahdollistama koko palveluketjun säästöjen jakaminen (engl. shared savings ) on kannustinjärjestely, jolla sosiaali- ja terveyskeskukselle voidaan antaa esimerkiksi osa asiakkaidensa hoidossa maakunnan liikelaitoksessa syntyvistä säästöistä. Mekanismin tehoa voitaisiin periaatteessa edelleen vahvistaa jakamalla myös ennakoidun yli menneitä kustannuksia. On kuitenkin tärkeää huomata, että kustannusvastuun siirtäminen kokonaisuudessaan sosiaali- ja terveyskeskukselle lisäisi asiakkaiden haitallisen valikoitumisen uhkaa ja siihen liittyvää kermankuorintaa huomattavasti. Tästä syystä myös säästöjen jakamisessa tulee tarkoin harkita, kuinka suuri osuus säästöistä jaetaan. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakunnilla on toimeenpanossaan useita erilaisia keinoja vaikuttaa palveluverkon muodostumiseen alueellaan. Tuottajakorvausten lisäksi tuottajaverkon muodostumiseen vaikuttavat myös muut tuottamisen ehdot ja vaatimukset. Kaikkiin näihin tekijöihin maakunnat voivat omalla päätöksenteollaan vaikuttaa. Esimerkiksi tietojärjestelmiin liittyvät kustannukset voivat vaikuttaa erityisesti pienempien tuottajien mahdollisuuteen toimia sosiaali- ja terveyskeskustuottajana. Maakunnat saattaisivat muiden hallinnollisten tehtävien lisäksi ottaa vastuulleen joitain tuottamisen kustannuksia esimerkiksi tarjoamalla tietojärjestelmäratkaisuja tuottajilleen. Korvaukset eivät siten ole ainoa palvelujen keskittymiseen vaikuttava tekijä, vaikka asiakasmäärän ja kapitaatiokorvauksen kiinteä suhde hyvin kirjallisuudessa tunnistetaankin. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että valinnanvapausmalli sisältää monia erilaisia ohjaus- ja korvausmekanismeja, joilla mahdolliseen tuottajien ei-toivottuun käyttäytymiseen voidaan vaikuttaa. Esityksen 63 :n mukaan palveluntuottajille maksettavat korvaukset ja niistä muodostuva korvausjärjestelmä ovat keskeinen osa itsehallinnollisten maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä koskevan vastuun toteutumista. Korvausjärjestelmän tulisi tukea parhaiden käytäntöjen toteutumista maakunnassa ja mahdollistaa uusien innovaatioiden (kuten etä- ja digitaalisten palvelujen) syntyminen. Sosiaali- ja terveyskeskuksille maksettavan kiinteän korvauksen eli niin sanotun kapitaatiokorvauksen korkealla osuudella tavoitellaan kustannustehokkuutta sekä sitä, että sosiaali- ja terveyskeskusten välinen kilpailu suuntautuisi kilpailuun asiakkaista. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että valinnanvapauslakiesityksen mukaisesti asiakaskohtaista korvausta tulee painottaa kansallisilla tarvetekijöillä ja niille valtioneuvoston asetuksella vahvistetuilla painokertoimilla. Koska asiakkaiden odotettavissa oleva sosiaali- ja terveyskeskusten palvelunkäyttö ei ole kaikille sama, saattaisi sosiaali- ja terveyskeskusten välinen kilpailu muutoin suuntautua kilpailuun edullisemmista asiakkaista. Siksi kaikista asiakkaista on pyrittävä tekemään sosiaali- ja terveyskeskuksen näkökulmasta mahdollisimman samanlaisia. Kapitaatiokorvauksen riskipainotuksen mahdollisimman huolellinen suunnittelu vastaamaan yksittäisistä asiakkaista aiheutuvia todennäköisiä kustannuksia vähentää kannustimia valikoida asiakkaita. Tarvetekijöinä ei käytetä kansalaisten yksilökohtaisia ja yksityiskohtaisia sairauskertomustietoja vaan esimerkiksi tietoja ihmisten terveydestä saadaan Kansaneläkelaitoksen erityiskorvattavien lääkkeiden rekisteristä. Myös muiden tarvetekijöiden osalta hyödynnetään Kansaneläkelaitoksen, Tilastokeskuk-

13 13 / 17 sen ja Terveyden ja hyvinvoinninlaitoksen jo olemassa olevia rekisteritietoja. Suomessa on kansainvälisesti hyvät rekisteriaineistot ja siksi verrattain hyvät mahdollisuudet myös kehittää korvausjärjestelmää. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että työterveyshuollon palvelujen piiriin kuulumisesta on yksilötason tieto vain työnantajilla ja palveluntuottajilla. Tästä syystä kapitaatiokorvausten laskemisessa työterveyshuolto joudutaan aluksi ottamaan huomioon korvikemuuttujalla kuten esimerkiksi työssäkäyntitiedolla, joka saadaan yksilötasolla. Sosiaali- ja terveysministeriössä on myös aloitettu selvitys siitä, millä tavoin työterveyshuollon käytöstä voidaan saada käyttöön tarkempi yksilötasoinen rekisteritieto. Asia vaatii mahdollisesti erikseen säätämistä. Sosiaali- ja terveysministeriä toteaa myös, että täysimääräisiä suoriteperusteisia korvauksia maakunnan tulisi maksaa hyvin harkitusti, sillä tutkimukset osoittavat, että niiden myötä yksittäiset suoritteet pyrkivät lisääntymään. Kuitenkin täysimääräiset suoriteperusteiset korvaukset ovat käyttökelpoisia esimerkiksi rokotuksissa, seulonnoissa tai määräaikaistarkastuksissa, jotka ovat sisällöltään rajattuja ja kohdistuvat kerran kaikkiin asiakkaisiin, jolloin ei ole mahdollisuutta ylihoitoon tai lisäsuoritteisiin. Suoriteperusteisia korvauksia voidaan käyttää myös rajaamaan tuottajan kantamaa kustannusriskiä. Erityisesti paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden osalta voitaisiin esimerkiksi menetellä siten, että maakunta alkaisi vähitellen perustellusti määritellyn rajan jälkeen korvaamaan suuremman osan asiakkaan kustannuksista suoriteperusteisilla korvauksilla. Suoriteperusteisten korvausten ohella maakunta voi täydentää korvauksia palveluntuottajille myös kannustinperusteisilla osilla. Näiden avulla se voi tukea tasapainon löytymistä mahdollisen ylihoidon ja alihoidon välillä sekä tukea maakunnan asettamien tavoitteiden (esimerkiksi laatu) toteutumista käytännössä. Kannustinperusteisten korvauksien täytyy rajautua sellaisiin asioihin, joihin tuottaja voi vaikuttaa eikä niiden osuus saa nousta korkeaksi. Muiden korvausten avulla maakunta voisi huomioida asukastiheydessä, syrjäisyydessä, kielellisissä olosuhteissa ja muissa vastaavissa olosuhteissa ilmenevät erilaiset paikalliset olosuhteet. Tällä varmistetaan palvelujen saatavuuden ja yhdenvertaisuus myös harvaan asutuilla alueilla. Täten tuottajakorvauksissa hyödynnetään sekä kansallisia ratkaisuja että maakuntien alueellista tuntemusta. Esityksen 63 :n perusteella korvausten on tuettava sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen vaikuttavuustavoitteiden toteutumista, asiakkaiden valinnanvapautta ja maakuntatalouden kestävyyttä. Suoran valinnan suunhoidon palvelujen rahoitus Hyvinvointialan liitto ry toteaa lausunnossaan, että rahoituksen riittävyyteen on etsittävä ratkaisu, mikäli suun terveydenhuollon saatavuutta ja vaikuttavuutta halutaan parantaa. PlusTerveys puolestaan toteaa, että suunhoidon suoranvalinnan palveluissa on rajoitusvaje, minkä vuoksi kapitaatiokorvauksen suuruus jää liian alhaiseksi. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä toteaa lausunnossaan, että suoran valinnan suunhoidon yksiköt tulevat osaltaan parantamaan aikuisväestön julkisin verovaroin tuotettavia palveluiden saatavuutta, mutta voi lisätä kysyntää, ja siten kustannuksia.

14 14 / 17 Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että suoran valinnan suunhoidon yksiköistä saisi suunhoidon perustason palveluja. Maakunnan tulisi lisäksi siirtää suunhoidon yksiköille suoran valinnan suun terveydenhuollon palveluihin liittyviä konsultaatio- ja vastaanottopalveluja riittävä määrä alueen palvelutarjonta ja asukkaiden palvelutarve huomioon ottaen. Nykyisistä kuntien ja kuntayhtymien suun terveydenhuollon menoista noin 360 miljoonaa euroa (vuoden 2016 tasossa arvioituna) eli noin 60 prosenttia muodostaisi suoran valinnan suun terveydenhuollon palvelut. Suoran valinnan palveluihin sisältyisivät aikuisten suunhoidon palvelut sekä oppivelvollisuusiän ja opiskelun ulkopuolella olevat vuotiaiden nuorten (arviolta n henkilöä) suun terveydenhuollon palvelut. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että tuottajaksi ryhtymisen ehdot ja korvausten taso määrittävät osaltaan sitä, kuinka suuri kiinnostus tuottajilla on ryhtyä suoran valinnan palvelujen tuottajaksi. Lakiehdotuksen mukaisesti sosiaali- ja terveyskeskukset ja suunhoidon yksiköt tarjoaisivat lähtökohtaisesti palvelut kaikille asiakkaille. Nykyisin suunhoidossa merkittävä osa aikuisista rahoittaa palvelut pääosin itse käyttämällä nykyisiä yksityisiä palveluja. Näköpiirissä on, että nykymuotoisia yksityisiä tuottajia siirtyisi julkisrahoitteisiksi tuottajiksi, ja nykyisin yksityisiä palveluita käyttäviä asiakkaita siirtyisi julkisesti rahoitettujen palvelujen asiakkaiksi. Tämä voi aiheuttaa kustannuspaineita suunhoitoon. Myös siirtymävaiheen korvausmalli, joka perustuu toteutuneeseen palvelukäyttöön, voi aiheuttaa suurempia kustannuspaineita verrattuna lopulliseen malliin, jossa vähintään puolet kustannuksista perustuisi kapitaatioon. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakuntien järjestämän suunhoidon kustannusten osalta on riski siitä, että kustannukset voivat nousta yli 100 miljoonaa euroa suhteessa nykytasoon. Yhtenäistämällä suoran valinnan palveluntuottajien hoitokäytännöt vastaamaan nykyisiä kunnallisia palveluja, voitaisiin edellä kuvattuja kustannusten kasvupaineita mahdollisesti vähentää huolimatta asiakasmäärän mahdollisesta kasvusta. Rahoituksen riittävyyttä ja korvausmallien toimivuutta on kuitenkin tarpeen jatkossa selvittää suun terveydenhuollon voimaanpanon aikataulun puitteissa. Vuosina toteutettavista valinnanvapauspiloteista sekä vuosien toteutuvasta siirtymävaiheesta saatujen kokemusten perusteella on selvitettävä, mitkä olisivat keinot ja tarve rahoittaa ko. palvelua. Kilpailuvaikutukset Hyvinvointialan liitto toteaa lausunnossaan, että tasapuolinen kilpailuympäristö on toimivan kilpailun ja valinnanvapausjärjestelmän edellytys. Tässä on kuitenkin puutteita, koska tuottajille maksettavat tuottajakorvaukset ovat sama, mutta julkinen tuottaja saa subventiotukea omistajiltaan. Jyväskylän kaupunki toteaa, että suoran valinnan palveluissa kilpailuasetelma vääristyy, koska palveluvelvoite koskee myös alueita, joilla toiminta ei ole kannattavaa eikä yksityistä palvelutuotantoa synny, mikäli käytetään koko maakunnan tason yhtä kapitaatiokorvausta. Helsingin kaupunki puolestaan toteaa, että ehdotettu järjestelmä todennäköisesti johtaa palvelujen keskittymiskehityksen jatkumiseen. Tämä puolestaan vähentää kilpailua ja vaikeuttaa pienten yritysten mahdollisuuksia toimia palveluntuottajana. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että sekä yksityisen että julkisen liikelaitoksen sosiaali- ja terveyskeskuksen on tarjottava samat palvelut ja ne saavat korvauksen samoilla perusteilla. Useita sairauksia sairastavien tuomaa riskiä tuottajille otetaan huomioon riskipainottamalla kapitaatiokorvausta. Korvausjärjestelmässä on myös mahdollisuus käyttää mm. suoriteperusteisia korvauksia ja kannustimia tasapainottamaan kapitaation perusteella syntyviä kannustimia esimerkiksi alihoitoon tai liialliseen lähettämiseen liikelaitoksen palveluihin.