HENKILÖN PERUSTIEDOT ENNAKKOKYSELY TL 2 Etunimi Sukunimi Syntymäaika Osoite Postitoimipaikka Postinumero Puhelinnumero S-sähköposti Olen tällä hetkellä (täytetään vain jos ei ole aikaisemmin toimitettua tietoa) Työtön työnhakija Työssäkäyvä työnhakija Eläkkeellä oleva työnhakija Opiskelija Äitiyslomalla Varusmiespalvelussa Kotouttamistoimenpiteessä muu, mikä? Kuntouttamistoimenpiteessä Työllistämistoimenpiteessä Sairaslomalla Ennakkokysely koskee Avoinna olevaa koulutusta Seuraavaksi alkavaa koulutusta Ennakkokyselyni koskee Opinto- ja korttitunnus Palvelun järjestämispaikkakunta Aloituspäivä (jos tiedossa) Palvelunjärjestäjän nimi (jos tiedossa) Palvelulinja ( jos tiedossa) Kuntoutuspalvelulinja Opetuspalvelulinja Valmennuspalvelulinja ei mikään näistä
Valmennuksen/koulutuksen rahoittaa osittain tai kokonaan ENNAKKOKYSELY TL 2 TE - toimisto Kunta Vakuutusyhtiö KELA Eläkevakuutusyhtiö Työnantaja Omarahoitteinen Oppilaitos ei rahoittajaa SOTE Järjestö ei mikään näistä? Hakemuksessa koskevissa asioissa voi olla yhteydessä rahoittavaan tahoon Kyllä Ei Rahoittavan tahon nimi yhteyshenkilön nimi Puhelin numero s- posti KOULUTUSHISTORIA Koulutus ja työhistoria: Oppivelvollisuus: Peruskoulu. 9lk Vuosi Yleisopetus Peruskoulu 10.lk Vuosi Mukautettuopetus Lukio Vuosi Pidennetty oppivelvollisuus Ylioppilas Vuosi Muu ( esim.ulkomailla) Ei mikään näistä Ammatillinen koulutus: Ei ammatillista koulutusta Kouluasteen ammattitutkinto Toisen asteen tutkinto ammattitutkintona Ammattikorkeakoulu Ammattikurssi Erikoisammattitutkinto Ammatt. perustutkinto näyttötutkintona Korkeakoulututkinto
Luettele kolme(3) viimeisintä oppilaitosta ENNAKKOKYSELY TL 2 1. Oppilaitos: Opintolinja vuosi 2. Oppilaitos: Opintolinja vuosi 3. Oppilaitos: Opintolinja vuosi Keskeytyneet opinnot: Minulla ei ole keskeytyneitä opintoja Minulla on keskeytyneitä opintoja 1. Oppilaitos/linja Opiskeluaika Keskeytymisen syy: 2. Oppilaitos/linja Opiskeluaika Keskeytymisen syy: Ammattipätevyyskortit: EA 1 Hygieniapassi Työturva Tieturva 1 Tulityö Soster Asevelvollisuus: Asevelvollisuus suoritettu Ei asevelvollisuutta
ENNAKKOKYSELY TL 2 Ajo-oikeus Ajokortti ja luokka Ei ajokorttia Muuta mainittavaa: TYÖHISTORIA JA TOIMINTA Työkokemus (viimeiset 3 työhistoriaa) 1 Työnantaja Työtehtävä Aikaväli (pv.kk - pv.kk.v) 2 Työnantaja Työtehtävä Aikaväli (pv.kk - pv.kk.v) 3 Työnantaja Työtehtävä Aikaväli (pv.kk - pv.kk.v) Työpaikat, joita olen hakenut: Tehtävä jotka minua kiinnostaa
ENNAKKOKYSELY TL 2 Harrastukset Muu ( ATk taidot, kielitaito, muu erityisosaaminen) Liitteet ja muut lisätiedot: Antamiasi ennakkoarviointitietoja käsitellään luottamuksellisesti vain sinun suostumuksella ja hyväksynnällä. Tietoja käytetään palvelusuhteesi aikana sinun palvelusuunnitelman (PASU) suunnitteluun ja tietoja käsittelevät vain sinun henkilökohtaiseen palveluun nimetyt ja osallistuvat henkilöt. Näiden ennakkotietojen luovuttamisesta ja muusta käsittelystä sinulle laaditaan erillinen valtakirja palvelusuunnitelman kirjaamisen yhteydessä (PASU) vastuuhenkilön toimesta. (TL 12 Valtakirja) Palvelusuhteesi päätyttyä asiakirjoissa mainitut tiedot hävitetään 1 kk sopimuksesi päätyttyä.
ENNAKKOKYSELY TL 2 Hyväksyn että hakemuksessa mainittuja tietoja saa käsitellä rahoittavan tahon palvelusopimustapaamisessa En hyväksy että hakemuksessa mainitsemiani asioita käytetään yhteydessä rahoittavaan tahoon Aika Paikka Allekirjoitus ja nimenselvennys Tiedot vastaanotettu / 20 Vastaanottajan allekirjoitus Nimenselvennys