VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI DIFORMIN DIFORMIN DIFORMIN RETARD 500 mg -depottabletti, kalvopäällysteinen RETARD 750 mg -depottabletti, kalvopäällysteinen RETARD 1 g -depottabletti, kalvopäällysteinen 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Metformiinihydrokloridi, 500 mg, 750 mg tai 1 g Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1 3. LÄÄKEMUOTO Kalvopäällysteinen depottabletti 500 mg: Valkoinen, mattapintainen, ovaali, kalvopäällysteinen tabletti. Tabletin toisella puolella on tunnus L226. 750 mg: Valkoinen, mattapintainen, ovaali, kalvopäällysteinen tabletti. Tabletin toisella puolella on tunnus L12. 1 g: Valkoinen, mattapintainen, ovaali, kalvopäällysteinen tabletti. Tabletin toisella puolella on tunnus L14. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Aikuistyypin diabetes (tyypin 2 diabetes), jos pelkällä ruokavaliohoidolla ja liikunnalla ei saavuteta riittävän hyvää sokeritasapainoa ja oraalinen lääkehoito on aiheellista aloittaa. Metformiinia voidaan käyttää ensisijaisena lääkkeenä liikapainoisille diabeetikoille. Metformiinia voidaan käyttää monoterapiana tai se voidaan yhdistää toiseen oraaliseen diabeteslääkkeeseen tai insuliiniin. 4.2 Annostus ja antotapa Lääke otetaan aterioiden yhteydessä kokonaisina tabletteina. Alkuannos on 500 mg aamulla. Annosta voidaan suurentaa viikon välein, kunnes saavutetaan riittävä vaikutus. Ylläpitoannos on tavallisesti 500 1000 mg kaksi kertaa vuorokaudessa. Maksimiannos on 3 g vuorokaudessa. Insuliiniin yhdistettynä metformiinia otetaan normaaleina annoksina (esim. 1 g x 2), ja insuliinin annosta muutetaan verensokerimittausten perusteella. Vanhukset: Koska munuaisten vajaatoiminnan vaara on vanhuksilla suurempi kuin nuoremmilla potilailla, tulee metformiinin annosta vanhuksia hoidettaessa muuttaa munuaisten toiminnan mukaan. Seerumin kreatiniiniarvojen seuranta on erityisen tärkeää. Lapset: Metformiinia ei suositella annettavaksi lapsille. Depottabletit on nieltävä kokonaisina. Depottableteille on ominaista haju, joka johtuu käytetyistä apuaineista. Depottablettien liukenematon runko poistuu ulosteen mukana.
4.3 Vasta-aiheet Munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 60 ml/min), kohtalainen tai vaikea maksan vajaatoiminta, alkoholismi, akuutti alkoholimyrkytys, aliravitsemus, tilat, jotka voivat aiheuttaa kudoshypoksiaa (esim. sydämen tai keuhkojen vajaatoiminta, äskettäinen sydäninfarkti, shokki), akuutit tilat, jotka voivat vaikuttaa munuaisten toimintaan (esim. dehydraatio, vaikea infektio, shokki), ketoositaipumus, yliherkkyys metformiinille tai apuaineille. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Maitohappoasidoosi on harvinainen mutta vakava metabolinen komplikaatio, joka voi ilmaantua, jos elimistöön kertyy liikaa metformiinia. Maitohappoasidoosin yhteydessä seerumin laktaattipitoisuus on suurentunut (> 5 mmol/l), ph pienentynyt ja sen yhteydessä ilmenee elektrolyyttihäiriöitä, joihin liittyy lisääntynyt anionin vaje ja suurentunut laktaatti/pyruvaatti-suhde. Maitohappoasidoositapauksia on esiintynyt pääasiassa diabetespotilailla, joilla on ollut merkittävä munuaisten vajaatoiminta. Sen takia munuaisten vajaatoiminta on metformiinihoidon ehdoton vasta-aihe. Maitohappoasidoosin riskiä metformiinihoidossa suurentavat aliravitsemus, alkoholi ja potilaan ikä. Maitohappoasidoosin mahdollisuus tulee aina ottaa huomioon, kun metformiinia käyttävällä potilaalla on metabolinen asidoosi eikä ole merkkejä ketoasidoosista. Metformiinihoito tulee lopettaa välittömästi, jos veren laktaattipitoisuus on merkittävästi suurentunut riippumatta siitä, mikä suurenemisen on aiheuttanut. Maitohappoasidoosia on usein vaikea havaita sen alkuvaiheessa, koska siihen liittyy epäspesifejä oireita, kuten pahoinvointia, lihassärkyä, hengitysvaikeuksia, uneliaisuutta ja epäspesifejä vatsaoireita. Maitohappoasidoosin myöhäisempiä oireita ovat asidoottinen hengitysvaikeus, vatsakipu ja hypotermia, joita seuraa tajunnanmenetys. Potilaan ja hoitavan lääkärin tulee olla tietoisia näiden oireiden tärkeydestä. Potilasta on kehotettava ottamaan välittömästi yhteys sairaalaan tai terveyskeskukseen, jos maitohappoasidoosin kehittymiseen viittaavia oireita ilmaantuu. Koska metformiini erittyy munuaisten kautta, kreatiniinipuhdistuma pitää määrittää ennen hoitoa ja säännöllisesti sen jälkeen: vähintään kerran vuodessa, kun potilaan munuaisten toiminta on normaali vähintään 2 4 kertaa vuodessa, kun potilaan kreatiniinipuhdistuma on normaalin alarajalla, sekä ikääntyneillä henkilöillä. Kreatiniinipuhdistuma voidaan määrittää seerumin kreatiniinipitoisuuden perusteella käyttäen Cockcroft-Gaultin yhtälöä. Ikääntyneillä henkilöillä munuaisten toiminnan heikkeneminen on yleistä ja oireetonta, joten varovaisuutta pitää noudattaa tilanteissa, joissa munuaisten toiminta saattaa huonontua (esim. aloitettaessa verenpainelääkitys, nesteenpoistolääkitys tai NSAID-lääkitys). Metformiinihoito on keskeytettävä kaksi vuorokautta ennen suunniteltua leikkausta, johon kuuluu yleisanestesia, spinaali- tai epiduraalipuudutus. Metformiinilääkitystä ei tulisi jatkaa aiemmin kuin kaksi vuorokautta leikkauksen jälkeen tai peroraaliseen ravitsemukseen siirtymisen jälkeen ja vasta, kun munuaisten toiminta on todettu normaaliksi. Metformiinihoito tulee keskeyttää myös tilanteissa, joissa esiintyy kudoshypoksiaa (esim. akuutti sydämen vajaatoiminta, sydäninfarkti), koska maitohappoasidoosin riski on tällöin tavallista suurempi. Muut varotoimet: Potilaiden pitäisi jatkaa ruokavaliota, jossa hiilihydraatteja syödään säännöllisesti päivän aikana. Ylipainoisten potilaiden pitäisi jatkaa ruokavalionsa energiarajoitusta. Diabeteksen seurannan tavalliset laboratoriokokeet pitäisi suorittaa säännöllisesti. Metformiini yksin käytettynä ei aiheuta hypoglykemiaa, mutta varovaisuutta pitää noudattaa käytettäessä metformiinia yhdessä insuliinin tai muiden diabeteslääkkeiden (esim. sulfonyyliureoiden tai meglitinidien) kanssa.
Depottablettien liukenematon runko poistuu ulosteen mukana. Potilaille on hyvä kertoa, että se on normaalia. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Jodivarjoaineet: Jodivarjoaineiden suonensisäinen käyttö saattaa aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa, minkä seurauksena metformiinia kertyy elimistöön, ja maitohappoasidoosin riski suurenee. DIFORMIN -valmisteiden käyttö suositellaan lopetettavaksi mieluiten 48 tuntia ennen varjoainekuvausta ja sen jatkamista suositellaan vasta 48 tunnin kuluttua varjoainealtistuksen jälkeen. Munuaisten toiminta tulee tarkistaa ennen hoidon jatkamista. Metformiini voi lisätä varfariinin eliminaatiota, millä ei kuitenkaan ole kliinistä merkitystä. Lisäksi metformiini voi heikentää B 12 -vitamiinin ja foolihapon imeytymistä. Simetidiinin samanaikainen käyttö huonontaa metformiinin tubulaarista eritystä, minkä vuoksi näiden lääkkeiden samanaikaista käyttöä tulee välttää. Maitohappoasidoosin riski suurenee akuutin alkoholimyrkytyksen yhteydessä, ja riskiä suurentavat edelleen paasto, aliravitsemus ja maksan vajaatoiminta. Alkoholin tai alkoholia sisältävien lääkkeiden käyttöä on syytä välttää metformiinihoidon aikana. Käytettäessä verensokeripitoisuutta luontaisesti suurentavia lääkkeitä, kuten glukokortikoideja (systeemisesti tai paikallisesti käytettävät) ja sympatomimeettejä, verensokeripitoisuutta voi olla tarpeen seurata tavallista useammin, erityisesti hoidon alussa. Tarvittaessa metformiiniannosta voi muuttaa. Nesteenpoistolääkkeet, etenkin loop-diureetit, saattavat huonontaa munuaisten toimintaa ja siten suurentaa maitohappoasidoosin riskiä 4.6 Raskaus ja imetys Diabeteksen (gestationaalinen tai krooninen) huonoon hoitotasapainoon raskauden aikana liittyy suurentunut synnynnäisten epämuodostumien ja perinataalikuolleisuuden riski. Raskaudenaikaista metformiinin käyttöä koskevan rajallisen tiedon perusteella metformiini ei näytä suurentavan synnynnäisten epämuodostumien riskiä. Eläinkokeiden perusteella metformiini ei vaikuta haitallisesti raskauteen, alkion tai sikiön kehitykseen, synnytykseen tai syntymän jälkeiseen kehitykseen. Metformiinin käyttöä ei suositella raskauden suunnittelun eikä raskauden aikana, vaan synnynnäisten epämuodostumien riskin vähentämiseksi suositellaan veren sokeripitoisuuden pitämistä mahdollisimman normaalina insuliinin avulla. Metformiini kulkeutuu istukan läpi useilla nisäkäslajeilla ja se erittyy äidinmaitoon. Imetettävillä lapsilla ei ole todettu haittavaikutuksia. Tiedon vähäisyydestä johtuen metformiinia ei kuitenkaan suositella käytettäväksi imetyksen aikana. Harkittaessa metformiinin käytön lopettamista imetyksen ajaksi pitää ottaa huomioon imetyksestä lapselle aiheutuva hyöty ja mahdollisten haittavaikutusten riski. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Metformiini yksin käytettynä ei aiheuta hypoglykemiaa eikä siksi vaikuta ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn. Potilaita pitää kuitenkin varoittaa hypoglykemian mahdollisuudesta, kun metformiinia käytetään yhdessä muiden diabeteslääkkeiden (sulfonyyliureoiden, insuliinin tai meglitinidien) kanssa. 4.8 Haittavaikutukset Seuraavia haittavaikutuksia on havaittu metformiinihoidon yhteydessä. Haittavaikutusten esiintymistiheys on määritelty seuraavasti: hyvin yleiset: > 1/10; yleiset: > 1/100, < 1/10; melko harvinaiset: > 1/1000, < 1/100; harvinaiset: > 1/10 000, < 1/1000; hyvin harvinaiset: < 1/10 000 mukaan lukien yksittäiset raportit.
Aineenvaihdunta ja ravitsemus: Hyvin harvinaiset: Heikentynyt B 12 -vitamiinin imeytyminen ja pienentynyt pitoisuus seerumissa pitkäaikaisessa metformiinihoidon yhteydessä.. Jos potilaalla esiintyy megaloplastista anemiaa, tulee metformiinihoidon vaikutus ottaa huomioon taudin alkuperää selvitettäessä. Maitohappoasidoosi (ks. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Hermosto: Yleinen: Makuhäiriöt. Ruoansulatuselimistö: Hyvin yleiset: Ruoansulatuskanavan oireet, kuten pahoinvointi, oksentelu, ripuli, vatsakipu ja ruokahaluttomuus. Näitä haittavaikutuksia esiintyy useimmin hoidon alkuvaiheessa ja ne yleensä häviävät itsestään. Näiden oireiden välttämiseksi suositellaan, että metformiini otetaan 2-3 päiväannoksena aterioiden yhteydessä tai niiden jälkeen. Annoksen asteittainen suurentaminen voi parantaa gastrointestinaalista siedettävyyttä. Maksa ja sappi: Yksittäiset raportit: Epänormaalit maksa-arvot tai maksatulehdus, joka paranee metformiinihoidon keskeyttämisen jälkeen. Iho ja ihonalainen kudos: Hyvin harvinaiset: Ihoreaktiot, kuten punotus, kutina ja urtikaria. Julkaistuissa tutkimustuloksissa, valmisteen markkinoille tulon jälkeisessä seurannassa ja kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa raportoidut haittatapahtumat olivat luonteeltaan ja vakavuudeltaan samanlaisia vuoden ajan metformiinihoitoa saaneilla 10 16-vuotiailla lapsilla ja nuorilla kuin aikuisilla. Seurattu potilasmäärä oli rajallinen. 4.9 Yliannostus Metformiinin yliannostukseen liittyy suurentunut maitohappoasidoosin riski. Maitohappoasidoosi on lääketieteellinen hätätilanne, ja se pitää hoitaa sairaalassa. Hemodialyysi on tehokkain tapa poistaa laktaattia ja metformiinia elimistöstä. Hypoglykemiaa ei sen sijaan ole todettu tilanteissa, joissa annos on ollut jopa 85 grammaa. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Biguanidit, metformiini ATC-koodi: A10BA02 Metformiini pienentää veren sokeripitoisuutta usean eri mekanismin avulla. Metformiinin pääasiallinen vaikutusmekanismi on insuliiniherkkyyden lisääminen maksassa ja lihaksessa. Sen lisäksi metformiinin arvellaan pienentävän veren sokeripitoisuutta epäsuorasti. Metformiini sekä pienentää vapaiden rasvahappojen pitoisuutta plasmassa että vähentää rasvahappojen hapettumista, mikä saattaa lisätä glukoosin aineenvaihduntaa. Kliinisesti merkittävämpää kuitenkin on, että metformiini estää painonnousua ja eräillä potilailla paino saattaa jopa laskea. Se vähentää glukoosin tuotantoa maksassa estämällä glukoneogeneesiä. Lisäksi on mahdollista, että metformiini vähentää maksan glukoosin tuotantoa estämällä glykogenolyysiä. Toisin kuin sulfonyyliureajohdokset, metformiini ei lisää insuliinin eritystä, mikä pienentää hypoglykemiariskiä. Metformiinihoidon aikana plasman insuliinipitoisuus itse asiassa usein pienenee merkkinä perifeerisen kudoksen insuliiniherkkyyden lisääntymisestä. Metformiinin vaikutus seerumin glukoosipitoisuuteen riippuu lähtötasosta mitä suurempi seerumin glukoosipitoisuus, sitä voimakkaampi pieneneminen.
Metformiinilla on todettu olevan myös edullinen vaikutus seerumin lipideihin. Se pienentää seerumin kokonaiskolesteroli-, LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksia. Metformiini voi myös lisätä fibrinolyyttistä aktiivisuutta veressä. 5.2 Farmakokinetiikka Metformiinin imeytyminen on epätäydellistä ja saturoituvaa. Annosta suurennettaessa hyötyosuus pienenee. Ruoka heikentää hiukan metformiinin imeytymistä, mutta sen kliininen merkitys on vähäinen. Imeytymisen on arvioitu olevan täydellistä kuuden tunnin kuluessa lääkkeen ottamisesta. Hitaasti vapautuvan metformiinin (tutkimuksessa käytetty annos oli DIFORMIN RETARD, 2 x 500 mg) huippupitoisuus plasmassa saavutetaan noin 3,5 tunnissa. Metformiini ei sitoudu plasman proteiineihin. Metformiini ei metaboloidu, vaan erittyy muuttumattomana virtsaan. Käytettäessä DIFORMIN RETARD -tabletteja metformiinin eliminaation puoliintumisaika plasmassa on 2 4 tuntia. Noin 10 % imeytyneestä metformiinista sitoutuu kudoksiin, joissa terminaalinen eliminaation puoliintumisaika on 9 12 tuntia. Renaalinen puhdistuma on noin kolme kertaa suurempi kuin glomerulaarinen suodattuminen, mikä viittaa siihen, että tubulaarinen eritys vastaa suurimmalta osin metformiinin eliminaatiosta. Kun DIFORMIN RETARD -tabletteja annettiin terveille koehenkilöille, metformiinia erittyi virtsaan 24 tunnin aikana 45 ± 5 % annetusta määrästä. Metformiinin erittyminen hidastuu munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä ja korreloi hyvin kreatiniinin puhdistuman kanssa. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Pitkäkestoisia karsinogeenisuustutkimuksia on tehty rotilla (lääkkeen annon kesto 104 viikkoa) ja hiirillä (kesto 91 viikkoa), joille annettiin metformiinia 900 mg/kg/vrk (rotille) ja 1500 mg/kg/vrk (hiirille). Nämä annokset ovat noin kolminkertaiset ihmiselle suositeltuihin suurimpiin annoksiin verrattuina, kun ne suhteutetaan kehon pinta-alaan. Mitään merkkejä karsinogeenisuudesta ei havaittu uros- eikä naarashiirillä. Myöskään urosrotilla ei havaittu karsinogeenisuuteen viittaavia merkkejä. Kun naarasrotille annettiin metformiinia 900 mg/kg/vrk, havaittiin lisääntynyttä hyvänlaatuisten kohdun strooman polyyppien esiintymistä. Annoksella 1000 mg/kg/vrk ei ollut vaikutusta uros- eikä naarasrottien fertiliteettiin. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Tabletin ydin: Ammoniummetakrylaattikopolymeeri, talkki, magnesiumstearaatti Kalvopäällyste: Hypromelloosi, talkki, sakkariini, makrogoli 400 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei oleellinen 6.3 Kestoaika 500 mg: 5 vuotta 750 mg ja 1 g: 3 vuotta 6.4 Säilytys 500 mg: Säilytä alle 25 C.
750 mg ja 1 g: Ei erityisiä säilytysohjeita 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko 500 mg: 30 ja 100 tablettia PVC/alumiini-läpipainopakkauksessa ja 100 tablettia PEtablettipurkissa, jossa on PE-kierrekorkki 750 mg ja 1 g: 100 tablettia PVC/alumiiniläpipainopakkauksessa ja 100 tablettia PE-tablettipurkissa, jossa on PE- kierrekorkki 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle Ei erityisvaatimuksia Käyttämätön valmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Takeda Oy, PL 1406, 00101 Helsinki 8. MYYNTILUVAN NUMERO 500 mg: 6875 750 mg: 15864 1 g: 15866 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ Myyntiluvan myöntämisen päivämäärä: 7.8.1974 Viimeisimmän uudistamisen päivämäärä: 11.5.2006 (500 mg) ja 10.12.2010 (750 mg ja 1 g) 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 1.12.2014