Työterveys Kirsi Räisänen ja Irma Karila Miten työstressiä voi hallita? Perustietämys haitallisen työstressin tunnistamisesta ja hoitokeinoista on tärkeää kaikille työssä käyvää väestöämme hoitaville, sillä ongelma on yleinen. Työstressiä voidaan lievittää lisäämällä kognitiivisin ja kognitiivis-behavioraalisin menetelmin potilaan stressinsietokykyä muokkaamalla stressitilanteisiin suhtautumista joustavammaksi ja aikataulutetulla altistamisella. Työstressin tehokkaassa hallinnassa yksilötason toimenpiteisiin on tarpeen yhdistää organisaatiotason toimenpiteet ja moniammatillinen yhteistyö. T yöstressi on todettu yhdeksi työelämän tärkeimmistä haasteista: suomalaisista työntekijöistä miltei puolet joutuu kiirehtimään selvitäkseen töistään ja yli kolmannes kokee työnsä henkisesti rasittavaksi (Kauppinen ym. 2004). Työstressi voidaan määritellä ristiriidaksi työn vaatimusten ja työntekijän voimavarojen välillä. Karasekin työstressimallin (Karasek ym. 1990) mukaan haitallista työstressiä aiheutuu tilanteessa, jossa työn vaatimukset ovat liian suuret ja työntekijän vaikuttamis- ja kehittymismahdollisuudet vähäiset. Haitalliseen stressiin liittyy myös työssä saadun sosiaalisen tuen vähäisyys ja koettu epäoikeudenmukaisuus (Kivimäki ym. 2002). Siegristin (2000) esittämässä mallissa epäsuhta yhtäältä ponnistelujen eli työn vaatimusten ja velvoitteiden ja toisaalta palkitsevuuden eli palkan, arvostuksen, aseman ja työuralla etenemisen mahdollisuuksien välillä altistaa työstressin kokemiselle. Pitkittyessään haitallinen työstressi voi johtaa sopeutumishäiriöön, työuupumukseen, jolle ovat ominaisia emotionaalinen uupumus, kyynistyminen ja ammatillisen itsetunnon heikkeneminen Duodecim 2007;123:743 50 (Schaufeli ym. 1996). Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet työstressin yhteyden heikentyneeseen hyvinvointiin, fyysiseen ja psyykkiseen oireiluun ja sairastuvuuteen sekä lisääntyneisiin sairauspoissaoloihin (Koskenvuo 2000, Honkonen ym. 2003). Työstressin hallinnan tasot Laajojen katsauksien (Murphy 1996, van der Hek ja Plomp 1997, Semmer 2003) ja metaanalyysien (Saunders ja Driskell 1996, van der Klink ym. 2001) perusteella työstressiä voidaan hallita tutkituilla yksilötason menetelmillä. Tässä katsauksessa kuvataan tehokkaiksi todettuja kognitiivisia menetelmiä. Laadukkaiden tutkimusten vähäisyyden vuoksi katsauksissa ei ole kyetty määrittämään, mitä interventioita tulisi suosia organisaatiotasolla tai työpaikan ja työntekijän vuorovaikutuksen tasolla. Käytännössä maamme työterveyshuollot toteuttavat jatkuvasti toimenpiteitä, joiden tarkoituksena on vaikuttaa suoraan työn stressitekijöihin yhteistyössä asiakasyrityksen linja-organisaation, työsuojelun ja luottamushenkilöiden kanssa (taulukko 1). 743
Taulukko 1. Työstressin hallinnan tasot. Muokattu van der Hekin ja Plompin (1997) katsauksesta. Intervention taso Organisaatio Työpaikan ja työntekijän vuorovaikutus Työntekijä Työterveyshuollon, linjaorganisaation ja työsuojelun tekemät käytännön toimenpiteet työpaikalla Esimerkkejä interventioista Organisaation rakenteisiin vaikuttaminen Oikeisiin työtehtäviin valikoiminen Työnkuvan muokkaaminen Koulutus- ja kehittymismahdollisuuksien edistäminen Työpaikan sosiaalisten suhteiden vahvistaminen Työroolien selkiyttäminen Oikeudenmukaisen johtamisen edistäminen Työntekijöiden työnkuvan monipuolistaminen Vaikutusmahdollisuuksien lisääminen Kognitiiviset ja kognitiivis-behavioraaliset tekniikat, kuten»stressirokotus», kognitiivinen uudelleen määrittely, asteittainen altistaminen, suojautumiskeinojen opettelu liiallisia vaatimuksia vastaan, ongelmanratkaisumenetelmät, kotitehtävät, muistikortit Rentoutusmenetelmät, kuten progressiivinen ja sovellettu rentoutus Psyykkinen rentoutus ja tietoisuustaidot, kuten»mindfulness based stress reduction» Biopalaute Ratkaisukeskeisyyden opettaminen Ohjaus ja neuvonta Systemaattiset työsuojelutoimenpiteet Ylipitkien työpäivien seuranta ja niihin puuttuminen Työnkuvan sopeuttaminen sairauslomalta palattaessa Työaikajoustot Vuorotyöaikataulujen kierron muuttaminen fysiologisempaan suuntaan eli myötäpäivään Epäasialliseen käytökseen ja kohteluun puuttuminen Yksilötason työstressi-interventioiden tutkimus Yksilötason työstressi-interventioista kognitiiviset ja kognitiivis-behavioraaliset interventiot näyttävät katsauksien ja meta-analyysien perusteella tehokkaammilta kuin muut yksilötason menetelmät, kuten lihasrentoutus, biopalaute, psyykkiset rentoutusmenetelmät, ohjaus tai neuvonta (Saunders ja Derkell 1996, van der Klink 2001). Hollantilaiset asiantuntijat laativat ensimmäisinä vuonna 2000 konsensustyönä käytännön hoito-ohjeet työterveys- ja perusterveydenhuollolle työstressiin liittyvien sopeutumisongelmien diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi (van der Klink 2000). Hoito-ohjeiden tehokkuus stressiin liittyvien sairauslomien vähentämisessä on osoitettu yhdessä laadukkaassa seurantatutkimuksessa (van der Klink ym. 2003). Ohjeiden laatimisessa asiantuntijaraati käytti hyväksi tutkimustietoa työstressin ehkäisystä ja hoidosta. Pohjana oli 50 kontrolloidusta tutkimuksesta tehty meta-analyysi (van der Klink ym. 2001). Katsauksissa ja meta-analyyseissä arvioitujen stressinhallintamenetelmien tehokkuuden vertailua hankaloittavat eri tutkimuksissa käytettyjen kohderyhmien, menetelmien, intervention keston ja toteuttajien asiantuntijuuden sekä tulosmuuttujien vaihtelevuus. Viimeaikaiset, edellä mainittujen katsausten jälkeen tehdyt satunnaistetut ja kontrolloidut stressi-interventiotutkimukset näyttävät vahvistavan kognitiivisten ja kognitiivis-behavioraalisten interventioiden tehokkuutta. Ne näyttävät suuntautuvan tarkastelemaan sekä objektiivisia tulosmuuttujia (stressihormonipitoisuuksien 744 K. Räisänen ja I. Karila
mittaus, autonomisen hermoston stressivasteet, sairauslomat) että entistä kustannustehokkaampien ja perusterveydenhuoltoon ja työterveyshuoltoon paremmin soveltuvien interventioiden tehoa. Sveitsiläiset tutkijat totesivat äskettäin satunnaistetussa seurantatutkimuksessa (Hammerfald ym. 2006), että kahden päivän kognitiivis-behavioraalinen pienryhmäintervention kotitehtävineen lievitti merkitsevästi kortisolipitoisuuden kasvua lavastetussa esiintymistilanteessa. Tämä suotuisa vaikutus oli mitattavissa vielä neljän kuukauden kuluttua interventiosta (Gaab ym. 2003). Suomalaisessa tutkimuksessa sovelletun rentoutuksen todettiin lievittävän työstressiin liittyvää autonomisen hermoston huonoa tasapainoa stressaantuneimmilla miehillä (Gockel ym. 2004). Hollantilaisessa satunnaistetussa 192 työntekijän seurantatutkimuksessa (van der Klink ym. 2003) työstressiin liittyvien sairauslomien pituus lyheni merkitsevästi ryhmässä, joka sai lyhytkestoista kognitiivis-behavioraalista hoitoa työterveyslääkäreiltä. Uusien menetelmien ja tietotekniikan sovellusta edustaa lontoolaisille työterveyshuollon asiakkaille tehty tutkimus (Grime 2004). Siinä todettiin tietokonepohjaisen kognitiivis-behavioraalisen ohjelman vähentäneen kahdeksan viikon intervention lopussa ja kuukauden seuranta-aikana osallistujien negatiivisia ajattelumalleja ja ahdistuneisuutta. Kognitiivinen malli toimivien interventioiden perustana Miten työstressiä voi hallita? Kognitiiviset ja kognitiivis-behavioraaliset interventiot perustuvat kognitiivisen psykoterapian uranuurtajan Aaron T. Beckin ja hänen työtovereidensa (1979) luomaan kognitiiviseen malliin. Sen mukaan haitallisesti vinoutunut ajattelu ylläpitää oireita, kuten masennusta, ahdistusta tai vihaa, ruumiillisia tuntemuksia ja sopeutumista haittaavaa käyttäytymistä. Muuttamalla haitallisia ajatuksia voidaan muuttaa myös niihin yhteydessä olevia tunteita ja käyttäytymistä. Kognitiivisen ja kognitiivis-behavioraalisen intervention ero on lähinnä siinä, että edellisessä huomio kohdistuu enemmän haitallisen ajattelun muuttumiseen ja jälkimmäisessä käyttäytymisen muutokseen. Kognitiivisen psykoterapian historiaperiaatteita ja suuntauksia on kuvattu psykiatristen sairauksien hoitoa koskevassa kirjallisuudessa (Laine 1996, Niemi 1998, Kähkönen ym. 2001, Kalska ja Kähkönen 2004, Lindeman 2004, Holmberg ja Kähkönen 2005 ja 2006). Kognitiivisen psykoterapian vaikuttavuus on osoitettu lukuisissa katsauksissa (Price ja Couper 1998, Deacon ym. 2004, Kisely ym. 2005, Ostelo ym. 2005). Kognitiivisessa terapiassa terapeutti ja potilas tutkivat yhdessä, mitä potilaan mielessä liikkuu, millä tavalla ja missä määrin haitallisia hänen ajatuksensa ja mielikuvansa ovat sekä miten nämä ovat mahdollisesti syntyneet. Tästä syntyvää kokonaisuutta kutsutaan käsitteellistämiseksi. Sen tarkoituksena on ymmärtää potilaan oireilu ja siihen yhteydessä oleva ajattelun haitallisuus. Sokraattinen dialogi ja erilaiset itsehavainnointitehtävät kuuluvat olennaisena osana terapiaan. Terapiassa pyritään potilaan itsensä tavoittelemaan muutokseen, etsitään yhdessä uusi, sopeutumista ja hyvinvointia edistävä tapa ajatella sekä siirretään opittu arkielämään. Tässä voidaan käyttää apuna kyseenalaistamista, kotitehtäviä ja erilaisia harjoituksia. Kognitiivisia työtapoja ja menetelmiä on laaja kirjo, samoin myös erilaisia lomakkeita, joilla helpotetaan työskentelyn strukturointia (Leahy 2003). Oivallus, vuoropuhelu, yhdessä ideointi, käytännön kokeilut ja harjoitukset muodostavat yhden kognitiivisen terapian kulmakiven. Ne edellyttävät tavoitteellista työtä niin terapeutilta kuin potilaaltakin. Empatia ja aito kiinnostus potilaan ongelmia kohtaan mahdollistavat kipeidenkin tunteiden kohtaamisen, konstruktiivisen prosessin kehittymisen ja muutoksen. Kognitiivinen malli tiivistetysti Muuttamalla haitallisia ajatuksia voidaan muuttaa myös niihin yhteydessä olevia haitallisia tunteita ja käyttäytymistä. Terapian kohteena oleva henkilö voi itse päättää, miten hän ajattelee, tuntee ja toimii tietyssä tilanteessa. 745
Käytännön toimintamalli työstressin hallinnassa Hollantilainen toimintaohje työstressiin liittyvien sopeutumishäiriöiden hoidossa (van der Klink ja van Dijk 2003) on edustava esimerkki kognitiivisen terapian menetelmien soveltamisesta käytäntöön. Ohjeissa keskitytään tehokkaisiin, mahdollisimman pitkälti tutkimusnäyttöön perustuviin kognitiivisiin perushoitomuotoihin. Niissä annetaan myös suuntalinjat vastuunjaosta ja yhteistyöstä eri tahojen välillä (työterveyslääkäri, yleislääkäri, psykiatri, työpsykologi, työterveyshoitaja ja potilaan suostumuksella työpaikan johto). Ohjeet on suunnattu erityisesti työterveys- ja perusterveydenhuollon lääkäreille, jotka kohtaavat hoitoketjussa ensimmäisinä työstressiongelmista kärsiviä potilaita. Tämä on tärkeä seikka, sillä psykososiaalisten interventioiden onnistumismahdollisuus on suurin, kun interventiot päästään aloittamaan varhain. Intervention kesto voi vaihdella neljästä viikosta kolmeen kuukauteen. Tänä aikana lääkäri tapaa potilaan vähintään joka toinen viikko. Hollantilaiset hoito-ohjeet perustuvat yksinkertaisiin työstressin diagnosoimisohjeisiin ja kolmivaiheiseen menetelmään, jolla parannetaan stressinsietokykyä (»stressirokotus»). Menetelmä on alun perin kanadalaisen Donald Meichenbaumin (1996) kehittämä. Se on todettu tehokkaaksi stressin ja siihen liittyvän ahdistuksen ehkäisyssä ja hoidossa (Saunders ja Drinkell 1996). Sen vaiheet ovat: käsitteellistämisvaihe, tietojenhankkimis- ja harjoitteluvaihe sekä sovellus- ja seurantavaihe. Hollantilaisissa hoito-ohjeissa nämä vaiheet on nimetty kriisi-, oivallus- ja kuntoutumisvaiheeksi (taulukko 2). Ensimmäisessä eli kriisivaiheessa luodaan yhteistyösuhde hoitavan lääkärin ja työstressistä kärsivän potilaan välille. Potilaalle annetaan aluksi tietoa stressistä, siihen yleisesti liittyvistä oireista ja stressin yleisyydestä. Hänelle kerrotaan ennusteesta, joka on suotuisa: kolme neljäsosaa liikakuormituksen takia sairauslomalle joutuneista palaa työelämään 12 viikossa. Potilaan tilanne arvioidaan uudelleen, positiivisemmasta näkökulmasta. Hänet ohjataan myös miettimään sellaisia toimintakyvyn heikkenemiseen ja oireiden syntyyn johtaneita tekijöitä nykyisessä tilanteessaan ja ajatus- ja toimintatavoissaan, joihin hänellä on realistiset mahdollisuudet vaikuttaa. Tässä vaiheessa tavoitteena Taulukko 2. Stressinsietokyvyn lisäämismenetelmän (SIT) mukainen kolmivaiheinen malli työstressin hallinnassa. SIT-menetelmän vaihe Käsitteellistämisvaihe Taitojenhankkimisja harjoitteluvaihe Sovellus- ja seurantavaihe Hollantilaisten hoitoohjeiden vaihe Kriisivaihe Oivallusvaihe Kuntoutumisvaihe Menetelmät Tietoa stressin kehittymisen yleisistä syistä, oireista ja hyvästä toipumisennusteesta Kuormitus-voimavaravaakamalli Laaditaan potilaalle ohjelma paranemisvaiheista Määritellään kuntoutuminen tehtäväksi Pyrintään tilanteen positiiviseen uudelleen arviointiin (»Oli hyvä, että tulit nyt, ennen kuin oireet ehtivät pahentua») Päiväkohtainen ohjelma, jossa keveitä tehtäviä ja rentouttavaa tekemistä Potilaalle annetaan tehtäväksi kirjata ajatuksiaan stressistä (tilanne-ajatustunnepäiväkirja) Kognitiivinen uudelleenmäärittely Stressitekijöiden ja mahdollisten ratkaisujen listaus Murehtimisenkäsittelytehtävä Laaditaan opittujen taitojen soveltamiselle ja työhön paluulle helppo ja haasteellinen aikataulu Aikataulutettu asteittainen altistaminen Keskustallaan esimiehen kanssa, pitääkö työkuormitusta /-aikaa vähentää työhön paluun tukemiseksi Oireiden uusiutumisen ehkäisy Työhön paluu 746 K. Räisänen ja I. Karila
on, että potilas hyväksyy tilanteen ja että hänen ajattelunsa siirtyy hämmentävistä ja pelottavistakin uupumuksen ja voimattomuuden tunteista ja oireista niiden taustalla olevien ongelmien ja syiden pohdintaan. Potilaan kokemat ongelmat ja uhat määritellään ratkaistaviksi ongelmiksi, ja hänet ohjataan erottamaan ratkaistavissa olevat ongelmat tekijöistä, joihin hän ei pysty vaikuttamaan. Stressivyyhti pilkotaan välittömiksi sekä lyhyen ja pitkän aikavälin sopeutumistavoitteiksi. Yhteistyössä potilaan kanssa laaditaan yksilöllinen suunnitelma siitä, mitä vaiheita hänen tulee käydä läpi vähentääkseen stressitekijöitä ja vahvistaakseen omaa stressinsietokykyään. Työkaluna tilanteen uudelleen määrittelyssä voidaan käyttää työstressin punnitsemista tasapainomallin avulla (kuva). Toisessa vaakakupissa ovat potilaan elämän kuormitustekijät työssä ja yksityiselämässä ja toisessa hänen kuormituksensietokykyynsä vaikuttavat psyykkiset ja fyysiset tekijät ja hänen ympäristönsä tarjoama sosiaalinen tuki. Negatiivinen stressi syntyy, kun ympäristön tai potilaan omat vaatimukset ja hänen resurssinsa ovat epätasapainossa. Jo tässä Kreikkalainen filosofi Epiktetos totesi ennen ajanlaskumme alkua, että ihmistä eivät vaivaa tosiasiat vaan suhtautuminen niihin. Reaktiomme stressitekijöihin riippuu paljolti omista tulkinnoistamme. vaiheessa potilas ohjataan ratkaisuihin: miettimään, millä keinoin häiriintynyttä tasapainoa on mahdollista muuttaa. Keinoja voivat olla esimerkiksi liiallisen kuormituksen vähentäminen, ajankäytön parempi hallinta, kieltäytyminen tarjotuista houkuttelevistakin lisätehtävistä, fyysisen kunnon kohentaminen, sosiaalisen tuen vahvistaminen sekä rentouttavan ja palauttavan toiminnan lisääminen. Lääkäri korostaa ensimmäisestä tapaamisesta alkaen potilaan aktiivista roolia toipumisessa, ja paranemisprosessin vaiheet kuvataan potilaalle tehtävinä. Potilaalle annetaan päivittäiset toimintaohjeet, joissa kerrotaan, mihin helppoihin tehtäviin potilaan tulee päivittäin ryhtyä, mitä juuri hänen tulee tehdä irrottautuakseen huolis- Keinot: Työkuormituksen kohtuullistaminen: ylitöiden välttäminen töiden priorisointi selvät sopimukset siitä, mikä suoritus on riittävä rohkaistuminen keskustelemaan työkuormasta ja vaatimuksista esimiehen kanssa opetellaan sanomaan Ei kohtuuttomille vaatimuksille myös itse asetetuille Keinot: Oman stressinsietokyvyn vahvistaminen: fyysisestä kunnosta huolehtiminen rentoutuminen sosiaalisen tuen hakeminen Kuormitustekijät Vaatimukset ja velvollisuudet: työ, perhe, vapaa-aika Elämän tapahtumat Ongelmat Voimavarat Psyykkinen sietokyky Fyysinen kunto Sosiaalinen tuki Vaikutusmahdollisuudet Kuva. Työstressin vaakamalli. Miten työstressiä voi hallita? 747
taan ja rentoutuakseen (esim. television katselu, musiikin kuuntelu, liikunta, puutarhanhoito). Potilasta voidaan rohkaista kirjoittamaan 15 30 minuutin ajan päivittäin siitä, mitä hän ajattelee omasta stressistään, tai keskustelemaan ongelmistaan läheistensä kanssa. Lääkäri voi opastaa potilasta pitämään päiväkirjaa ja erittelemään, mikä oli stressaava tilanne, mitä ajatuksia sen aikana tuli mieleen ja mitä tunteita stressitilanteessa virisi. Toisessa eli oivaltamisvaiheessa opetellaan keinoja, joilla potilas yrittää hallita stressiään. Vaiheeseen sopivia työtapoja ovat mm. stressitilanteiden kognitiivinen uudelleenmäärittely, itsehavainnointi, rauhoittumis- ja rentouttamiskeinojen opettelu, sosiaalisen tuen haku ja asteittainen itsensä altistaminen stressaaville tilanteille. Vaiheen lopussa harjoitellaan näiden työtapojen asteittaista soveltamista käytäntöön. Tärkeimpänä työvälineenä tässä vaiheessa on kognitiivinen uudelleenmäärittely, jossa potilas oppii havaitsemaan, tutkimaan ja muokkaamaan haitallista ajatteluaan. Hollantilaiset asiantuntijat ovat koonneet viisi tyypillistä stressiin liittyvää haitallista ajattelutapaa, joita ovat fanaattinen perfektionismi, katastrofiajattelu, matala turhautumiskynnys, pakonomainen tarve olla sellainen, jonka kaikki hyväksyvät ja josta kaikki pitävät ja kohtuuttomat itselle ja ympäristölle asetetut vaatimukset (taulukko 3). Tavoitteena on, että potilas tunnistaa omat stressiin liittyvät haitalliset ajattelutapansa, tutkii niiden paikkansapitävyyttä tosiasioiden y d i n a s i a t Työstressiä voidaan hallita yksilötasolla kognitiivisilla ja kognitiivis-behavioraalisilla menetelmillä. Työstressin tehokas hoito edellyttää aktiivista otetta. Työstressin tehokas hoito on yhteistyötä, johon kytketään mukaan mahdolliset muut hoitavat tahot ja työpaikan edustus (potilaan esimies). valossa, muokkaa ajattelutapaansa joustavammaksi ja alkaa toimia käytännön tilanteissa tämän mukaisesti. Yleensä työskentely etenee lääkärin ja potilaan yhteistyönä pienin askelin. Työskentely aloitetaan siten, että potilas kirjaa kotitehtävänä kaikista stressaavista ahdistusta, masennusta ja vihaa sisältävistä tapahtumista aktivoivan tilanteen, välittömän ajatuksen tässä tilanteessa ja tilanteeseen liittyvän tunteen ja käyttäytymisen. Tämän jälkeen potilas pohtii itse tai vastaanotolla lääkärin kanssa, onko ajatus realistinen, lisääkö se hänen hyvinvointiaan, mahdollisuuksiaan saavuttaa pitkän aikavälin tavoitteensa tai kykyään tulla toimeen toisten kanssa ja haluaako hän ajatella ja tuntea näin? Lääkärin ei tule ehdottaa korvaavia ajatuksia vaan kannustaa potilasta miettimään itse, mikä sopeutumista helpottavampi ajatus, tunne tai toimintatapa auttaisi häntä kussakin tilanteessa. Tässä vaiheessa käytetään työvälineenä stressitekijöiden ja mahdollisten ratkaisujen listausta. Potilas saa tehtäväkseen kirjata 7 10 konkreettista työstressitekijää, ja sen jälkeen nämä ryhmitetään välittömiä toimenpiteitä vaativiin, myöhemmin käsittelyyn otettaviin ja tekijöihin, joihin on vaikea vaikuttaa ja joiden kanssa tulisi oppia elämään. Stressistä kärsivien oireet liittyvät usein liialliseen murehtimiseen. Yleensä kehotukset murehtimisen vähentämiseen ovat tuloksettomia, ja potilasta neuvotaankin sen sijaan pohtimaan murheitaan tietoisesti päivittäin kolmen neljännestunnin ajan ja kirjaamaan ne paperille. Työtavan tavoitteena on estää ongelmien tulokseton märehtiminen ja hyödytön kehäajattelu: harva kirjoittaa saman murheen paperille toistuvasti, ja tyhjä paperi voi ohjata ajatuksia uusiin näkökulmiin. Kirjoitettuna ongelma myös konkretisoituu, ja voidaan siirtyä miettimään ratkaisuja. Kolmannessa eli kuntoutumisvaiheessa potilaan kanssa laaditaan suunnitelma opittujen taitojen asteittaisesta soveltamisesta yhä stressaa- 748 K. Räisänen ja I. Karila
Taulukko 3. Haitallisen työstressin kokemukseen liittyviä tyypillisiä ajattelutapoja esimerkkeineen: Fanaattinen perfektionismi:»olen hyväksyttävä ihmisenä vain, jos onnistun 100-prosenttisesti» Katastrofiajattelu:»Esimies huomasi työssäni virheen! Tämä on tuhoni!» Matala turhautumiskynnys»jos asiat eivät suju haluamallani tavalla, en voi sietää sitä» Pakonomainen tarve olla kaikkien hyväksymä»kaikkien alaisteni/työtoverieni on pidettävä minusta» Kohtuuttomat vaatimukset muille/ympäristölle»suostun palaaman töihin, jos esimieheni pyytää minulta julkisesti anteeksi» Taulukko 4. Relapsien ehkäisy. Tarkistetaan potilaan kanssa yhdessä mitkä varhaiset merkit hän tunnistaa oireeksi stressin pahenemisesta mitkä tekijät hän tunnistaa stressiä pahentaviksi mitkä ajatukset tai tulkinnat pahentavat kuormittumista entisestään mitä potilas kokee oppineensa mihin olosuhteisiin työssä pitäisi puuttua, jotta ongelmat eivät uusiutuisi miten potilas toimii tunnistaessaan ennakoivia oireita vampiin käytännön tilanteisiin. Tässä vaiheessa voidaan käyttää mielikuvaharjoituksia ja käytännön behavioraalista harjoittelua, toiminnan mallintamista ja potilaan tekemiä henkilökohtaisia kokeiluja turvallisessa ympäristössä ennen siirtymistä altistukseen oikeassa ympäristössä. Potilaan on tärkeätä oppia tunnistamaan suuren riskin tilanteet ja stressioireiden pahenemisen varoitusmerkit ja oppia toimimaan oikein oireiden ilmaantuessa uudelleen. Potilasta myös rohkaistaan työskentelemään tarvittaessa realististen muutoksien ja parannusten aikaansaamiseksi työ- ja muissa olosuhteissaan stressitekijöiden vähentämiseksi. Kognitiivisiksi työtavoiksi suositetaan aikataulutettua asteittaista altistusta ja relapsien ehkäisyä. Aikataulutetun asteittaisen altistamisen perusta luotiin jo kriisi- ja oivaltamisvaiheessa, joissa potilaan kanssa laadittiin päiväkohtainen ohjelma, joka sisälsi kognitiivisia stressikotitehtäviä ja virkistävää rentouttavaa tekemistä. Kuntoutumisvaiheessa potilaan kanssa laaditaan kaksi päivittäiset kuormittavat aktiviteetit sisältävää suunnitelmallista ohjelmaa, joiden lopullisena tavoitteena on työhön paluu. Toinen ohjelma laaditaan niin helpoksi, että potilaan mielestä»tuo nyt ainakin pitäisi pystyä toteuttamaan», ja toinen voi olla potilaan mielestä hieman vaativampi mutta ei mahdottoman tuntuinen. Edistymistä seurataan molempia ohjelmia tarkastellen, jolloin vältetään pelkästään hyvin haastavaan ohjelmaan sisältyvä todennäköinen epäonnistuminen. Kuntoutumisvaiheen lopussa varaudutaan oireiden uusiutumiseen tai pahenemiseen varmistamalla kysymyslistalla, että potilas tunnistaa Miten työstressiä voi hallita? stressin ensioireet ja osaa toimia niiden ilmaantuessa (taulukko 4). Lopuksi Aikaisempien katsauksien kirjoittajat suosittelevat joustavuutta ja vaihtelevuutta menetelmien käytössä aiheen monimutkaisuuden ja tieteellisesti korkeatasoisen tutkimusnäytön vähäisyyden takia. Kognitiiviset ja kognitiivis-behavioraaliset menetelmät ovat kuitenkin osoittautuneet yhdeksi selkeäksi ja tehokkaaksi tavaksi, jolla voidaan hoitaa työstressiin liittyviä oireita ja toimintakyvyn heikkenemistä. Kuvattujen kognitiivisten menetelmien soveltaminen käytännön vastaanottotyöhön on mahdollista. Hollantilaisten hoito-ohjeiden pohjalta tehdyssä tutkimuksessa saavutettiin merkittäviä tuloksia, kun interventiota toteuttaneet työterveyslääkärit olivat saaneet lyhyen kolmen päivän koulutuksen menetelmän käyttöön (van der Klink ym. 2003). Hoito-ohjeiden käyttöönoton seurantakyselyssä hollantilaiset hoito-ohjeet laajaan käyttöön ottaneet ja niihin hyvin tyytyväiset työterveyslääkärit olivat pääosin vastaavan valmennuksen saaneita (van der Klink ja van Dijk 2003). Tämän perusteella vastaava suppea kolmen päivän kognitiivis-behavioraalinen taitovalmennus siihen liittyvine 2 4 kerran ohjattuine tapausharjoituksineen vaikuttaisi riittävältä myös suomalaisessa työterveyshuollossa, mutta asian varmistamiseksi tarvitaan vielä kotimaisia vaikuttavuustutkimuksia. Hollantilaiseen hoito-ohjelmaan liittyivät oleellisesti säännölliset yhteydenotot (potilaan suostumuksella) työpaikan edustajaan, käytän- 749
nössä lähiesimieheen, noin 2 4 viikon välein. Toimintaohjeilla saavutetut hyvät tulokset liittyvät myös tähän toimintaan, jossa ongelmaan tartuttiin myös stressiä työssä aiheuttavien tekijöiden tasolla (van der Klink ym. 2003). Kaikissa tähänastisissa stressi-interventiotutkimuksien katsauksissa ja meta-analyyseissä on todettu, että työstressin ehkäisyssä ja hoidossa tehokkain lopputulos saavutetaan yhdistämällä yksilötason interventioihin organisaatiotason työstressin hallintakeinoja tai työpaikan ja yksilön vuorovaikutukseen kohdistuvia keinoja tai molempia. Voidaan myös olettaa, että jos työstressiin liittyviä yksilötason interventioita toteuttaa muu kuin potilaan oman työterveyslääkäri (esim. potilaan omalääkäri tai terveyskeskuslääkäri, saman hoitoalan yrityksen toinen työterveyslääkäri tai yksityislääkäri, psykologi tai psykiatri), parhaat tulokset saavutetaan, kun hoitava taho toimii yhteistyössä potilaan työpaikan työterveyshuollon ja tämän kautta potilaan työpaikan kanssa. Kirjallisuutta Beck A, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford, 1979. Deacon BJ, Abramowitz JS. Cognitive and Behavioral treatment for anxiety disorders: A Review of meta-analytic findings. J Clin Psychol 2004;60:429 41. Gaab J, Blätter N, Manzi T, Pabst B, Stroyer S, Ehlert U. Randomized controlled evaluation of the effects of cognitive-behvaioral stress management on cortisol responses to acute stress in healthy subjects. Psychoneuroendocrinology 2003;28:767 79. Grime PR. Computerized cognitive behavioural therapy at work: a randomized controlled trial in employees with recent stressrelated absenteeism. Occup Med 2004;54:353 9. Gockel M, Lindholm H, Schildt J, ym. Työstressi, uupumus ja koettu työkyky. Mittaaminen ja rentoutuksen vaikutus. Fysioterapia 2004;51:4 8. Hammerfald K, Eberle C, Grau M, ym. Persistent effects of cognitivebehavioral stress management on cortisol responses to acute stress in healthy subjects A randomized controlled trial. Psychoneuroendocrinology 2006;31:333 9. Holmberg N, Kähkönen S. Retkahduksen ehkäisy päihdeongelmien hoidossa. Duodecim 2005;121:1309 15. Holmberg N, Kähkönen S. Kognitiivisen psykoterapian perusperiaatteet ja käyttö mielialahäiriöissä. Duodecim 2006;122;711 9. Honkonen T, Lindström M, Kivimäki M. Psykososiaalinen työkuormitus mielenterveyden häiriöiden etiologiassa. Duodecim 2003; 119:1327 33. Kalska H, Kähkönen S. Kognitiiviset muutokset yksisuuntaisessa masennuksessa. Duodecim 2004;120:1738 44. Karasek R, Theorell T. Healthy work: stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York: Basic Books, 1990. Kauppinen T, Hanhela R, Heikkilä P, Lehtinen S, Lindström K, Toikkanen J, Tossavainen A, toim. Työ ja terveys Suomessa 2003. Helsinki: Työterveyslaitos, 2004. Kisely S, Campbell LA, Skerrit P. Psychological interventions for symptomatic management of non-spesific chest pain in patients with norm coronary anatomy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Isuue 1, Art No: CD004101.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD004101.pub2. Kivimäki M, Virtanen M, Elovainio M, Vahtera J. Organisaation rakennemuutos ja työntekijän terveys. Kirjassa: Lindström K, Leppänen A, toim. Työyhteisön terveys ja hyvinvointi. Helsinki: Työterveyslaitos, 2002, s. 308 13. Koskenvuo M. Aiheuttaako stressi sairauksia. Duodecim 2000;116:2288 95. Kähkönen N, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Jyväskylä: Kustannusosakeyhtiö Duodecim, 2001. Laine T. Ahdistuneisuus ja sen hoitoperiaatteet kognitiivisessa psykoterapiassa. Duodecim 1996;112:42 52. Leahy RL. Cognitive therapy techniques. A practitioner s guide. New York: Guilford 2003. Lindeman S. Persoonallisuushäiriöitä voidaan hoitaa sisäiset skeemat ja niiden korjaaminen. Duodecim 2004;120:2889 96. Meichenbaum D. Stress inoculation training for coping with stressors. Clin Psychol 1996;49:4 7. Murphy LR. Stress management in working settings: a critical review of the health effects. Am J Health Promot 1996;11:112 35. Niemi P. Kognitiivinen terapia psykosomaattisten ongelmien käypä hoito. Duodecim 1998;114:331 40. Ostelo RWJG, van Tulder MW, Vlayen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioural treatment fro chronic low-back pain. The Cochrane Database of Systematic reviews 2005, Issue 1. Art No: CD002014.pub2. DOI:10.1002/14651858.CD002014.pub2. Price JR, Couper J. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults. The Cochrane database of Systematic reviews 1998. Issue 4. Art No:CD001027.DOI:10.1002/14651858.CD001027 Saunders T, Driskell JE. The effect of stress inoculation training on anxiety and performance. J Occup Health Psychol 1996:1:170 86. Schaufeli WB, Leiter MP, Maslach C, Jackson SE. The MBI-General survey. Kirjassa: Maslach C, Jackson SE, Leiter MP, toim. Maslach burnout inventory manual. Palo Alto: Consulting Psychologist Press, 1996, 3. painos, s. 19 26. Semmer NK. Job stress interventions and organization of work. Kirjassa: Quick JC, Tetrick LE, toim. Handbook of occupational health psychology. Washington: American Psychological Association, 2003, 325 54. Siegrist J. Place, social exchange, and health: proposed sociological framework. Soc Sci Med 2000;51:1283 94. van der Hek H, Plomp HN. Occupational stress management programmes: a practical overview of published effect studies. Occup Med 1997;3:133 41. van der Klink JJL, Blonk RWB, Schene AH, Van Dijk FJH. The benefits of interventions for work related stress. Am J Public Health 2001;91:270 6. van der Klink JJL, Blonk RWB, Schene AH, van Dijk FJH: Reducing long term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster randomised controlled designing. Occup Environ Med 2003;60:429 37 van der Klink JJL, van Dijk FJH. Dutch practice guidelines for managing adjustment disorders in occupational and primary health care. Scand J Work Environ Health 2003;29:478 87. van der Klink JJL, (toim.): Hanleden van de bedrijfsarts bij werknemers met Psychische Klachten. Geartoriseerde richtlijn. (Hollanniksi. Psyykkisten häiriöiden hoito-ohjeet yleislääkäreille ja työterveyslääkäreille). Eindhoven:NVAB, Dutch Assosiation of Occupational Physicians): 28 Jan 2000. KIRSI RÄISÄNEN, LT, erikoislääkäri, kognitiivinen psykoterapeutti kirsi.raisanen@orion.fi Orion Oyj Työterveyshuolto Orionintie 1, PL 65, 02101 Espoo IRMA KARILA, PsT, kognitiivinen psykoterapeutti irma.karila@kl-instituutti.fi KL-instituutti Annankatu 31 33C, 00100 Helsinki 750