LIITE 1 YHTEENVETO VASTUUVELAN KATTEESTA Vakuutuskassan nimi Vakuutuskassan VVV:n rekisterinumero Tilikausi 1. Vastuuvelka Vakuutuskassalain 83 :n mukaisesti vastuuvelan katteena oleva omaisuus Omaisuuslaji Asetus Katekelpoinen Josta vastuu- Kate omaisuus velan katteena vastuuvelan Täytetään täysinä euroina (ei tuhansina) bruttomäärästä VELKASITOUMUKSET JA 3 % RAHASTO-OSUUDET Velallisena tai takaajana valtio Velallisena tai takaajana kunta / seurakunta Velallisena tai takaajana talletuspankki Velallisena tai takaajana vakuutusyhtiö Rahasto-osuudet Muut 0 VELKASITOUMUKSET 4 Velallisena tai takaajana muu luottolaitos Pörssiyhtiöiden velkasitoumukset Pörssinoteeratut velkasitoumukset Muut 0 OSAKKEET JA RAHASTO-OSUUDET 5 Pörssiosakkeet Rahasto-osuudet Muut 0 KIINTEISTÖT JA 6 KIINTEISTÖOSAKKEET Kiinteistöt ja rakennukset Kiinteistö- ja asunto-osakkeet Muut 0 VELKASITOUMUKSET, JOISSA 6 VAKUUTENA KIINTEISTÖJÄ TAI KIINTEISTÖOSAKKEITA YHTEENSÄ K A T E Y H T E E N S Ä 0 0 Päiväys Toimitusjohtajan allekirjoitus
ARVOSTUSEROLASKELMA LIITE 2 Vakuutuskassan nimi Vak.kassan VVV:n rekisterinro Tilikausi SIJOITUSTEN KÄYPÄ ARVO Kirjanpitoarvo Käypä arvo JA ARVOSTUSERO SIJOITUKSET 31.12. Kiinteistösijoitukset Kiinteistöt Kiinteistöosakkeet Kiinteistöjen vuokraoikeuksien hankintamenot Lainasaamiset omilta kiinteistöyrityksiltä Muut sijoitukset Osakkeet ja osuudet Rahoitusmarkkinavälineet Kiinnelainasaamiset Muut lainasaamiset Talletukset Muut sijoitukset 1) Täytetään täysinä euroina (ei tuhansina) SIJOITUKSET 0 ARVOSTUSEROT 1) Kun muiden sijoitusten määrä on olennainen, on siitä annettava lisätietoa Päiväys Toimitusjohtajan allekirjoitus
HAUTAUS- JA LIITE 3 1(6) EROAVUSTUSKASSAT Vakuutuskassan VVV:n rek.nro TILASTOKERTOMUS VAKUUTUSVALVONTAVIRASTOLLE Tilastokertomus vakuutuskassan toiminnasta ja tilasta vuonna Vakuutuskassan nimi Y-tunnus Vakuutuskassan osoite Postinro, postitoimipaikka Yhteyshenkilö kassassa Puhelin Telefax Sähköpostiosoite Tilastokertomuksen yhteydessä toimitettavat asiakirjat: Määräys- ja ohjekokoelman liitenumerot 1. Tasekirja (kts. Määräys- ja ohjekokoelman kohta 1) 2. Tilintarkastuskertomus 3. Matemaatikon laskelma tai arvio vakuutusmaksuvastuun määrästä 4. Yhteenveto vastuuvelan katteesta (liite 1) 5. Arvostuserolaskelma (liite 2) 6. Jäljennös tilinpäätöstä käsitelleen kassankokouksen pöytäkirjasta Vakuutuskassalain 170 :n edellyttämä vakuutustekninen tutkimus on viimeksi suoritettu per... /......... ja tutkimuksen suoritti... Päiväys ja allekirjoitus:...... päivänä........ Vakuutuskassan allekirjoitus
TILASTOTIETOJA LIITE 3 2(6) Vakuutuskassan jäsenet tilivuoden lopussa Lukumäärä Sääntöjen mukainen vähimmäisjäsenmäärä Vakuutuskassan palveluksessa olevat palkalliset toimihenkilöt vuoden lopussa Vuoden aikana suoritetut korvaukset Täytetään täysinä euroina (ei tuhansina) Eroavustukset kpl ---> Eroavustukset Hautausavustukset kpl ---> Hautausavustukset Takaisinostot Muut kosrvaukset
TULOSLASKELMA LIITE 3 3(6) Täytetään täysinä euroina (ei tuhansina) Vakuutustekninen laskelma Vakuutusmaksutulo Jäsenmaksut Kannatusmaksut 0 Sijoitustoiminnan tuotot Sijoitusten arvonkorotus Korvauskulut Maksetut korvaukset Takaisinostot Korvausvastuun muutos 0 Vakuutusmaksuvastuun muutos Hoitokulut Sijoitustoiminnan kulut Sijoitusten arvonkorotuksen oikaisu Vakuutustekninen tulos 0 Muu kuin vakuutustekninen laskelma Muut tuotot Muut kulut Ylijäämä (alijäämä) varsinaisesta toiminnasta 0 Tilinpäätössiirrot Vapaaehtoisten varausten muutos Tilikauden ylijäämä (alijäämä) 0
TASE LIITE 3 4(6) Täytetään täysinä euroina (ei tuhansina) VASTAAVAA Aineettomat hyödykkeet Sijoitukset Kiinteistösijoitukset Kiinteistöt ja kiinteistöosakkeet Lainasaamiset omilta kiinteistöyrityksiltä 0 Muut sijoitukset Osakkeet ja osuudet Rahoitusmarkkinavälineet Kiinnelainasaamiset Muut lainasaamiset Talletukset Muut sijoitukset 0 0 Saamiset Muu omaisuus Aineelliset hyödykkeet Koneet ja kalusto Muut aineelliset hyödykkeet Ennakkomaksut ja keskeneräiset hankinnat 0 Rahat ja pankkisaamiset Muu omaisuus 0 Siirtosaamiset Vastaavaa yhteensä 0 VASTATTAVAA Oma pääoma Pohjarahasto Takuupääoma Vararahasto Käyttörahasto Muut rahastot Edellisten tilikausien ylijäämä (alijäämä) Tilikauden ylijäämä (alijäämä) 0 Tilinpäätössiirtojen kertymä Vapaaehtoiset varaukset Vakuutustekninen vastuuvelka Vakuutusmaksuvastuu Korvausvastuu 0 Pakolliset varaukset Velat Siirtovelat Vastattavaa yhteensä 0
TULOSLASKELMAN ERITTELY LIITE 3 5(6) SIJOITUSTOIMINNAN TUOTOT JA KULUT (määräys- ja ohjekokoelman kohta 1.7.1.2) Täytetään täysinä euroina (ei tuhansina) Sijoitustoiminnan tuotot Tuotot kiinteistösijoituksista Osinkotuotot Korkotuotot Muut tuotot 0 Tuotot muista sijoituksista Osinkotuotot Korkotuotot Muut tuotot 0 Arvonalentumisten palautukset Kurssivoitot Myyntivoitot Sijoitustoiminnan kulut Kulut kiinteistösijoituksista Kulut muista sijoituksista Korkokulut ja muut vieraan pääoman kulut Arvonalentumiset ja poistot Arvonalentumiset Rakennusten poistot 0 Kurssitappiot Myyntitappiot Sijoitustoiminnan nettotuotto ennen arvonkorotuksia ja niiden oikaisua 0 Sijoitusten arvonkorotus Sijoitusten arvonkorotusten oikaisu 0 SIJOITUSTOIMINNAN NETTOTUOTTO TULOSLASKELMASSA 0
LIITE 2 6(6) Täytetään täysinä euroina (ei tuhansina) HOITOKULUT (määräys- ja ohjekokoelman kohta 1.7.1.1) Palkat ja palkkiot Eläkkeet Muut henkilösivukulut Muut hoitokulut 0