Contact us for more information: Chubb European Group Limited,sivuliike Suomessa PL 687 FI-00101 Helsinki Vahinkoilmoitus/skadeanmälan Aktia Puh 09-6861 5151 Fax 09-774 11 10 vahingot@chubb.com Millä kortilla matkakustannukset on maksettu?/vilket kort är resekostnaderna betalda med? Aktia Visa Gold Aktia Mastercard Business Visa Credit Standard Mastercard Gold Korttinumero/Kortnummer Voimassaoloaika/Giltighetstid Vakuutettu henkilö/försäkrad person Kortinhaltija /Kortinnehavare Vakuutetun nimi (mikäli eri kuin kortinhaltija)/den försäkrades namn (om annan än kortinnehavaren) Osoite/Adress Sähköposti/E-post Postinumero/Postnummer Postitoimipaikka/Postadress Postinumero/Postnummer Matkapuhelin/Mobiltelefon IBAN- muodossa/ Bankkonto i IBAN format Mukana matkustavien perheen jäsenten nimet/namn på medresande familjemedlemmar
Matkatiedot/Reseuppgifter Lähtöpäivämäärä/Avresedatum Mistä/Från Mihin/Till Paluu päivämäärä/hemresedatum Mistä/Från Mihin/Till Matkan tartkoitus/resans syfte Muu vakuutusturva/andra försäkringar Onko teillä muita vakuutuksia matkan varalta esim. kotivakuutus tai sairasvakuutus/ Har ni andra försäkringar för resor eller sjukdom? Kyllä, vakuutusyhtiön nimi Ja, försäkringsbolagets namn Oletteko hakenut korvausta toisesta vakuutusyhtiöstä?/har anmälan även gjorts till ett annat försäkringsbolag? Ei Nej Kyllä, vakuutusyhtiö Vahinkonumero Ja, försäkringsbolag Skadenummer Selvitys vahingosta/redogörelse av skadan Päivämäärä/Datum klo/kl Paikka/Plats Lyhyt kuvaus tapahtumasta sekä selvitys vaateestanne/kortfattad beskrivning av händelsen samt beskrivning av ert krav Peruutusturva/Avbeställningsskydd Varauspäivämäärä/Bokningsdatum Peruutuspäivämäärä/Avbeställningsdatum Matkan kokonaishinta/resans totalpris Oletteko vastaanottaneet palautusta matkanjärjestäjältä? Har ni mottagit någon ersättning av researrangör? Kyllä/Ja Ei/ Nej
Palautuksen määrä/ersättningsbelopp Kulkuvälineen tai matkatavaroiden myöhästynimen/transport eller bagageförsening Meno/ Utresa Suunnitelman mukainen lähtöpäivä/planerat utresedatum Todellinen lähtöaika/faktiskt avresedatum Paluu/ Hemresa Suunnitelman mukainen lähtöpäivä/planerat hemresedatum Todellinen lähtöaika/faktiskt hemresedatum Matkatavarat/ Bagage Suunniteltu saapumisaika/planerad ankomsttid Todellinen saapumisaika/faktisk ankomsttid Todellinen saapumisaika/faktisk ankomsttid Korvausvaade/Ersättningskrav
Matkatavaroiden vahingoittuminen, menetys, varkaus/skadat, förlorat eller stulet resegods Matkatavaran kuvaus, malli, merkki/ Beskrivning av resegods, märke, modell Matkatavaran ostohinta/ Resegodsets inköpspris Ostopäivämäärä/ Inköpsdatum Ostopaikka/ Inköpsplats Muu tapahtuma/annan skada Selvitys/Beskrivning av skada Vahinkoilmoitukseen aina liitettävät asiakirjat/bilagor som alltid skall bifogas skadeanmälan Matkan varausvahvistus, pankkitosite tai vahvistus maksusta vakuutuksen voimassaolon vahvistamiseksi/ Bokningsunderlag, bankverifikation för bekräftande av giltig reseförsäkring Matkan peruuntuminen/ Annullering av resa Matkatavaroiden odottaminen/ Bagageförsening Matkatavaran menetys/ Förlust av resegods Kulkuneuvon myöhästyessä/ Transportförsening Peruutustodistus matkan järjestäjältä/annulerings intyg från researrangör Täydellinen lääkärinlausunto tai potilaskertomus/ Fullständigt läkarutlåtande eller epikris Lentoyhtiön PIR-raportti (Property Irregularity Report) matkatavaran myöhästymisestä/ Flygbolagets PIR-rapport (Property Irregularity Report) angående förseningen av resgodset Alkuperäiset kuitit lisäkustannuksista /Originalkvitton för merkostnader Varkaudesta poliisi ilmoitus/vid stöld polisrapport Hankintatositteet menetetystä tavarasta/inköpskvitton för förlorade saker Todistus kulkuneuvon myöhästymisestä, peruuntumisesta tai ylivarauksesta Intyg för försening, inställning eller överbokning av transpoprtmedel Alkuperäiset kuitit lisäkustannuksista/originalkvitton för merkostnader
Allekirjoitus/Underskrift (jos kyseessä on alaikäinen, tarvitaan huoltajan allekirjoitus)/(om det är fråga om en minderårig behövs vårdnadshavarens underskrift) Tässä ilmoituksessa annetut tiedot vakuutan oikeiksi./jag försäkrar att uppgifterna i denna anmälan är korrekta. Valtuutan Aktian antamaan vakuutusyhtiölle korvauskäsittelyä varten tarvittavia tarpeellisia lisätietietoja. Jag tillåter Aktia att ge ut nödvändig information till försäkringsbolaget för handläggning av mitt ärende. Jos korvauksenhakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut Chubbille vääria tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutustapahtuman tai Chubbille:n vastuun kannalta, voidaan korvausta alentaa tai se evätä sen mukaan, kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Om den som ansöker om ersättning efter försäkringshändelsen gett Chubb limited felaktiga eller bristfälliga uppgifter som är av betydelse för försäkringshändelsen eller för Chubb limited:s ansvar, kan ersättningen minskas eller nekas, om det är rimiligt med tanke på omständigheterna. Paikka Ort Päivämäärä Datum Allekirjoitus Underskrift Puhelin päivisin Telefon dagtid Chubb European Group Limited, branch in Finland, Mannerheimsgatan 16 A 9, P.O Box 687, 00100 Helsinki, Finland, org. Number 1855034-2. The activities of the branch are subject to supervision by the Finnish Financial Supervisory Authority (Finansinspektionen/Finanssivalvonta), whose rules may differ from those in the United Kingdom. Chubb European Group Limited, registered number 1112892 have its registered office at 100 Leadenhall Street, London EC3A 3BP). The company is authorised by the Prudential Regulation Authority and regulated by the Financial Conduct Authority and the Prudential Regulation Authority.