VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMIS TEEN NIMI Fentanyl STADA 12 mikrog/tunti depotlaastari Fentanyl STADA 25 mikrog/tunti depotlaastari Fentanyl STADA 50 mikrog/tunti depotlaastari Fentanyl STADA 75 mikrog/tunti depotlaastari Fentanyl STADA 100 mikrog/tunti depotlaastari 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Fentanyl STADA 12 mikrog/tunti depotlaastari Yhden laastarin pinta-ala on 3,75 cm 2, ja se sisältää 2,063 mg fentanyyliä. Depotlaastarista vapautuu fentanyyliä 12,5 mikrog tunnissa. Fentanyl STADA 25 mikrog/tunti depotlaastari Yhden laastarin pinta-ala on 7,5 cm 2, ja se sisältää 4,125 mg fentanyyliä. Depotlaastarista vapautuu fentanyyliä 25 mikrog tunnissa. Fentanyl STADA 50 mikrog/tunti depotlaastari Yhden laastarin pinta-ala on 15 cm 2, ja se sisältää 8,25 mg fentanyyliä. Depotlaastarista vapautuu fentanyyliä 50 mikrog tunnissa. Fentanyl STADA 75 mikrog/tunti depotlaastari Yhden laastarin pinta-ala on 22,5 cm 2, ja se sisältää 12,375 mg fentanyyliä. Depotlaastarista vapautuu fentanyyliä 75 mikrog tunnissa. Fentanyl STADA 100 mikrog/tunti depotlaastari Yhden laastarin pinta-ala on 30 cm 2, ja se sisältää 16,5 mg fentanyyliä. Depotlaastarista vapautuu fentanyyliä 100 mikrog tunnissa. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3. LÄÄKEMUOTO Depotlaastari Fentanyl STADA 12 mikrog/tunti depotlaastari Läpinäkyvä, väritön laastari, jonka taustakalvossa sininen painatus: " Fentanyl 12 µg/h". Fentanyl STADA 25 mikrog/tunti depotlaastari Läpinäkyvä, väritön laastari, jonka taustakalvossa sininen painatus: "Fentanyl 25 µg/h". Fentanyl STADA 50 mikrog/tunti depotlaastari Läpinäkyvä, väritön laastari, jonka taustakalvossa sininen painatus: "Fentanyl 50 µg/h". Fentanyl STADA 75 mikrog/tunti depotlaastari Läpinäkyvä, väritön laastari, jonka taustakalvossa sininen painatus: "Fentanyl 75 µg/h". Fentanyl STADA 100 mikrog/tunti depotlaastari Läpinäkyvä, väritön laastari, jonka taustakalvossa sininen painatus: "Fentanyl 100 µg/h".
4. KLIINIS ET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Aikuiset: Vaikea krooninen kipu, jota voidaan hoitaa riittävästi ainoastaan opioidianalgeeteilla. Lapset: Vaikean kroonisen kivun pitkäaikaishoito 2-vuotiaille ja sitä vanhemmille lapsille, jotka saavat opioidihoitoa. 4.2 Annostus ja antotapa Annostus Aikuiset: Annostus on yksilöllinen ja perustuu potilaan aiempaan opioidien käyttöön, ja siinä tulee ottaa huomioon : - mahdollinen toleranssin kehittyminen - potilaan senhetkinen yleiskunto, kliininen status ja - sairauden vaikeusaste. Tarvittava fentanyyliannos määritetään yksilöllisesti ja arvioidaan säännöllisesti uudestaan jokaisen antokerran jälkeen. Ensi kertaa opioidihoitoa saavat potilaat Kliininen kokemus fentanyylistä on vähäistä potilaille, jotka eivät ole saaneet opioidihoitoa. Jos fentanyylihoito katsotaan sopivaksi potilaille, jotka eivät ole saaneet aiemmin opioidihoitoa, annos suositellaan titrattavaksi ensin pienillä annoksilla lyhytvaikutteista opioidivalmistetta. Fentanyyliä 12,5 mikrog/h vapauttavia depotlaastareita on saatavilla. Näitä laastareita tulee käyttää hoitoa aloitettaessa. Potilaan hoitoon voidaan tämän jälkeen vaihtaa 25 mikrog/h laastarit. Annostusta voidaan myöhemmin titrata tarvittaessa suuremmaksi tai pienemmäksi, joko 12 mikrog/h tai 25 mikrog/h annosmuutoksina, jotta saavutetaan vasteen ja lisäkipulääkkeiden tarpeen perusteella pienin tarkoituksenmukainen fentanyyliannos (ks. myös kohta 4.4). Opioidihoidon aloittamista fentanyylillä ei suositella hyvin iäkkäille eikä heikkokuntoisille potilaille, sillä tällaiset potilaat ovat tunnetusti herkkiä opioidihoidoille. Tällöin on parempi aloittaa hoito käyttäen pieniannoksista nopeasti vapautuvaa morfiinia ja siirtyä fentanyylin käyttöön vasta, kun optimaalinen annostus on määritetty. Opioideja sietävät potilaat Fentanyylin aloitusannoksen pitää perustua edeltäneen 24 tunnin opioidikipulääketarpeeseen. Muiden opioidien vaihtaminen fentanyyliin Siirryttäessä oraalisista tai parenteraalisista opioideista transdermaaliseen fentanyylihoitoon aloitusannos lasketaan seuraavasti: 1. Lasketaan analgeettien käyttö edeltävien 24 tunnin aikana. 2. Laskettu määrä muunnetaan vastaamaan oraalisen morfiinin annosta taulukon 1 mukaisesti. 3. Vastaava fentanyyliannos lasketaan seuraavasti: a) taulukon 2 mukaisesti, jos potilaan tila vaatii opioidin vaihtamista toiseen (muuntosuhde siirryttäessä oraalisesta morfiinista transdermaaliseen fentanyyliin on 150:1) b) taulukon 3 mukaisesti, jos potilaan opioidihoito on vakaa ja hyvin siedetty (muuntosuhde siirryttäessä oraalisesta morfiinista transdermaaliseen fentanyyliin on 100:1).
Taulukko 1. Lääkkeiden ekvianalgeettinen teho Kaikki taulukon annokset vastaavat analgeettiselta teholtaan 10 mg:aa parenteraalista morfiinia. Ekvianalgeettinen annos (mg) Lääkeaine Parenteraalinen (i.m.) Oraalinen Morfiini 10 30 40 Hydromorfoni 1,5 7,5 Metadoni 10 20 Oksikodoni 10 15 20 30 Levorfanoli 2 4 Oksimorfoni 1 10 (peräsuoleen) Diamorfiini 5 60 Petidiini 75 - Kodeiini - 200 Buprenorfiini 0,4 0,8 (kielen alle) Ketobemidoni 10 20 30 Taulukko 2: Suositeltu transdermaalisen fentanyylin annos oraalisen morfiinin vuorokausiannoksen perusteella 1 Oraalinen 24-tunnin morfiiniannos (mg/vrk) Fentanyylin transdermaalinen vapautuminen (mikrog/h) < 90 25 90-134 37 135-224 50 225-314 75 315-404 100 405-494 125 495-584 150 585-674 175 675-764 200 765-854 225 855-944 250 945-1034 275 1035-1124 300 Pediatriset potilaat 2 30-44 12 45-134 25 1 Näitä oraalisia morfiiniannoksia käytettiin perustana kliinisissä tutkimuksissa vaihdettaessa lääkitys fentanyylin transdermaalisiin laastareihin. 2 Muuntosuhde transdermaaliseen fentanyyliin on 25 mikrog/h suurempien annosten osalta sama sekä aikuis- että lapsipotilalle.
Taulukko 3: Suositeltu transdermaalisen fentanyylin aloitusannos oraalisen morfiinin vuorokausiannoksen perusteella (potilaille, joiden opioidihoito on vakaa ja hyvin siedetty) Oraalinen morfiiniannos (mg/24 h) Fentanyylin transdermaalinen vapautuminen (mikrog/h) < 60 12,5 60 89 25 90 149 50 150 209 75 210 269 100 270 329 125 330 389 150 390 449 175 450 509 200 510 569 225 570 629 250 630 689 275 690 749 300 Usean depotlaastarin yhdistelmällä voidaan fentanyylin vapautumisnopeudeksi saada yli 100 mikrog/tunti. Aiempi analgeettinen hoito tulee lopettaa asteittain ensimmäisen Fentanyl STADA -depotlaastarin asettamisen jälkeen, kunnes toivottu analgeettinen teho saavutetaan fentanyylillä. Fentanyylin maksimaalista analgeettista tehoa ei voi hoidon alussa arvioida ennen kuin depotlaastari on ollut asetettuna 24 tuntia, koska seerumin fentanyylipitoisuus nousee asteittain 24 tunnin aikana. Tämä koskee sekä vahvaa opioidihoitoa ensi kertaa saavia että opioidihoitoa sietäviä potilaita. Annoksen määrittäminen ja ylläpitohoito Laastari vaihdetaan 72 tunnin välein. Annosta titrataan yksilöllisesti, kunnes analgeettinen teho saavutetaan. Jos teho heikkenee huomattavasti 48 72 tunnin kuluttua laastarin kiinnittämisestä, uuden fentanyylilaastarin kiinnittäminen 48 tunnin kuluttua voi olla tarpeen. Jos analgesia on riittämätön ensimmäisen laastarin käyttöajan lopussa, annosta voidaan suurentaa 3 vuorokauden kuluttua, kunnes potilaalle löydetään yksilöllisesti sopiva vaikutus. Annosta nostetaan tarpeen mukaan tavallisesti annoksesta 25 mikrog/h annokseen 75 mikrog/h seuraavasti: 25 mikrog/h, 37 mikrog/h, 50 mikrog/h, 62 mikrog/h ja 75 mikrog/h. Tämän jälkeen annosmuutokset toteutetaan tavallisesti 25 mikrog/tunti lisäyksin, mutta lisälääkityksen tarve (90 mg morfiinia p.o./vrk vastaa 25 mikrog/h fentanyylidepotlaastaria) ja potilaan kokema kipu tulee ottaa huomioon. Useampaa fentanyylilaastaria voidaan käyttää yhtä aikaa halutun annoksen saavuttamiseksi. Potilaat saattavat tarvita ajoittain lisäksi lyhytvaikutteisia kipulääkkeitä läpilyöntikipuun. Lisäanalgesiaa tai jotakin toista kivunlievityskeinoa tulee harkita, jos fentanyylidepotlaastarien annos ylittää 300 mikrog/tunti. Vieroitusoireita (ks. kohta 4.8) on esiintynyt siirryttäessä pitkäaikaisesta morfiinihoidosta fentanyylidepotlaastareihin riittävästä analgeettisesta tehosta huolimatta. Jos vieroitusoireita ilmenee, niiden hoitoon suositellaan pieniannoksista, lyhytvaikutteista morfiinia. Opioidien vieroitusoireet ovat mahdollisia myös silloin, kun siirrytään fentanyylilaastareista muuhun opioidilääkitykseen tai kun annostusta on muutettu. Hoidon vaihtaminen tai lopettaminen Jos fentanyylilaastarin käyttö lopetetaan, siirtyminen muiden opioidien käyttöön tulee tehdä vähitellen ja pienellä annoksella, jota suurennetaan hitaasti. Laastarin poistamisen jälkeen seerumin fentanyylipitoisuus laskee hitaasti ja sen pieneneminen puoleen kestää 13 25 tuntia. Yleissääntönä on, että opioidianalgeettien käyttö on lopetettava vähitellen vieroitusoireiden välttämiseksi. Erityisryhmät Iäkkäät potilaat Tiedot tutkimuksista, joissa fentanyyliä on annosteltu laskimonsisäisesti, viittaavat siihen, että iäkkäillä potilailla fentanyylin puhdistuma voi olla heikentynyt ja puoliintumisaika pidentynyt, ja he saattavat olla herkempiä lääkkeen vaikutuksille kuin nuoremmat potilaat. Fentanyylilaastareilla tehdyissä tutkimuksissa iäkkäillä potilailla ei todettu
merkitseviä eroja fentanyylin farmakokinetiikassa nuoriin potilaisiin verrattuna, vaikka pitoisuudet seerumissa olivat suurempia. Iäkkäitä, kakektisia tai heikkokuntoisia potilaita tulee seurata huolellisesti fentanyylitoksisuusoireiden havaitsemiseksi ja annosta on pienennettävä tarvittaessa. Hyvin iäkkäille tai heikkokuntoisille potilaille ei suositella hoidon aloittamista fentanyylillä johtuen heidän herkkyydestään opioidihoidoille. Näissä tapauksissa on parempi aloittaa hoito pienillä annoksilla nopeavaikutteista morfiinia ja määrätä fentanyylilaastareita optimaalisen annoksen määrittämisen jälkeen. Potilaat, joilla on maksan tai munuaisten vajaatoiminta Potilaita, joilla on maksan tai munuaisten vajaatoiminta, tulee seurata huolellisesti ja annosta pienentää tarvittaessa (ks. kohta 4.4). Pediatriset potilaat 16-vuotiaat ja sitä vanhemmat lapset: Käytetään aikuisten annostusta. 2 16-vuotiaat lapset: Fentanyylidepotlaastareita tulee käyttää vain sellaisten aiemmin opioideja käyttäneiden lapsipotilaiden (2 16 - vuotiaiden) hoitoon, jotka jo saavat vähintään 30 mg:aa suun kautta otettavaa morfiinia vastaavia vuorokausiannoksia. Vaihdettaessa lapsipotilaiden lääkitys oraalisista opioideista fentanyylidepotlaastareihin, katso Taulukko 2: Suositeltu transdermaalisen fentanyylin aloitusannos oraalisen morfiinin vuorokausiannoksen perusteella. Yli 90 mg:n suun kautta otettavia morfiiniannoksia saavista lapsista on tällä hetkellä vain vähän kliinistä tutkimustietoa. Lapsipotilailla tehdyissä tutkimuksissa fentanyylilaastariannos laskettiin konservatiivisesti niin, että 30 44 mg:n vuorokausiannos suun kautta otettavaa morfiinia tai sitä vastaava annos muuta opioidia korvattiin yhdellä 12 mikrog/h fentanyylilaastarilla. On huomioitava, että nämä lapsia koskevat lääkityksen vaihtamisen annostus ohjeet soveltuvat vain siirryttäessä suun kautta otettavasta morfiinista (tai toisen opioidin vastaavasta annoksesta) fentanyylilaastareihin. Muuntotaulukkoa ei saa käyttää siirtymiseen fentanyylidepotlaastareista muihin opioideihin, koska tällöin on yliannoksen mahdollisuus. Ensimmäisen fentanyylilaastarin analgeettinen vaikutus ei ole optimaalinen ensimmäisten 24 tunnin aikana. Potilaalle on sen vuoksi annettava fentanyylidepotlaastareihin siirtymisen jälkeisten ensimmäisten 12 tunnin ajan tavanomainen annos hänen aiemmin käyttämäänsä analgeettia. Seuraavien 12 tunnin ajan näitä analgeetteja annetaan kliinisen tarpeen mukaan. Koska fentanyylin huippupitoisuus ilmenee 12 24 tunnin hoidon jälkeen, potilaan seurantaa vähintään 48 tunnin ajan fentanyylihoidon aloittamisen jälkeen tai annoksen suurentamisen jälkeen suositellaan haittavaikutusten, mukaan lukien hypoventilaation varalta (ks. kohta 4.4). Annostason määrittäminen ja ylläpitohoito Jos fentanyylin analgeettinen teho ei ole riittävä, on annettava lisäksi morfiinia tai muuta lyhytvaikutteista opioidivalmistetta. Lapsen lisäanalgeetin tarpeen ja kiputilan perusteella voidaan päättää nostaa annosta. Annosmuutokset on toteutettava 12 mikrog/tunti -annoksina. Antotapa Ihon läpi. Fentanyylilaastari asetetaan tasaiselle alueelle ylävartalolle tai olkavarteen. Ihoalue, jolle laastari kiinnitetään, ei saa olla ärtynyt eikä vaurioitunut (esim. sädehoidon jälkeen). Käyttö lapsille: Pienille lapsille laastari suositellaan kiinnitettäväksi yläselkään, jolloin lapsen mahdollisuudet irrottaa laastari vähenevät. Muiden kiinnityskohtien osalta ei ole farmakokineettisiä eikä turvallisuuteen liittyviä tietoja. Kaikki potilaat: Depotlaastari asetetaan karvattomalle alueelle. Jos tämä ei ole mahdollis ta, ihokarvat on leikattava (ei ajeltava) laastarin kiinnityskohdasta ennen sen kiinnittämistä. Jos ihoalueen puhdistaminen on välttämätöntä, se tulee tehdä vedellä. Saippuaa, öljyjä, voiteita, ihoa ärsyttäviä tai ihon ominaisuuksia muuttavia aineita ei tulisi käyttää. Ihon tulee olla täysin kuiva ennen laastarin kiinnittämistä. Depotlaastari on tarkastettava ennen käyttöä. Depotlaastaria ei saa käyttää, jos se on leikattu, paloiteltu tai jos laastari on muulla tavalla vioittunut.
Fentanyylilaastari asetetaan paikoilleen välittömästi, kun se on otettu sinetöidystä pussista. Vältä laastarin liimapinnan koskemista. Poista suojakalvon molemmat osat ja kiinnitä laastari ihoon painamalla sitä kämmenellä noin 30 sekunnin ajan. Varmista, että laastari kiinnittyy hyvin, varsinkin reunoista. Pese sen jälkeen kätesi vedellä. Depotlaastarissa on vedenpitävä suojakalvo, joten laastarin voi jättää paikoilleen myös suihkun ajaksi. Joskus laastari voi vaatia lisäkiinnitystä. Fentanyylidepotlaastaria käytetään 72 tunnin ajan, minkä jälkeen laastari vaihdetaan. Uusi laastari tulee kiinnittää aina eri kohtaan kuin edellinen. Samaa kiinnityskohtaa voidaan käyttää uudelleen vasta usean päivän tauon jälkeen. Hoidon jatkamisen tarve tulee arvioida säännöllisin välein. 4.3 Vasta-aiheet - Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille - Akuutti tai postoperatiivinen kipu, koska annostitrausta ei voida tehdä lyhytaikaisessa hoidossa - Vaikea hengityslama - Vaikeasti heikentynyt keskushermoston toiminta 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Vakavan haittatapahtuman ilmettyä potilasta tulee seurata vähintään 24 tuntia fentanyylidepotlaastarin poiston jälkeen, tai kauemmin, jos kliiniset oireet niin vaativat, koska seerumin fentanyylipitoisuudet laskevat vähitellen, noin 50 % 17 tunnin kuluessa (vaihteluväli 13 22 tuntia) (ks. kohta 5.2). Sekä käyttämättömät että käytetyt fentanyylidepotlaastarit on pidettävä poissa lasten ulottuvilta. Tahaton altistuminen depotlaastarille Fentanyylidepotlaastarin siirtyminen vahingossa jonkun muun kuin depotlaastarin käyttäjän (erityisesti lapsen) iholle läheisessä fyysisessä kosketuksessa depotlaastarin käyttäjän kanssa tai nukuttaessa samassa vuoteessa saattaa aiheuttaa opioidien yliannostuksen henkilölle, joka ei ole depotlaastarin käyttäjä. Potilasta on neuvottava poistamaan depotlaastari välittömästi toisen henkilön iholta, jos laastari on tarttunut vahingossa muun kuin depotlaastarin käyttäjän iholle (ks. kohta 4.9). Tätä lääkevalmistetta tulisi käyttää vain yhtenä osana kivun kokonaishoitoa tapauksissa, joissa potilasta on riittävästi arvioitu lääketieteellisesti, sosiaalisesti ja psykologisesti. Fentanyylidepotlaastarihoidon saa aloittaa vain kokenut lääkäri, joka on perehtynyt fentanyylidepotlaastarien farmakokinetiikkaan ja vaikean hypoventilaation riskiin. Hoidon aloittamista suuremmilla annoksilla kuin 12 mikrog/h potilailla, jotka eivät ole saaneet aiemmin opioidihoitoa, ei suositella. Potilailla, jotka eivät ole aiemmin saaneet opioidihoitoa, on suurten annosten käyttö saattanut hyvin harvinaisissa tapauksissa aiheuttaa vakavan, jopa kuolemaan johtavan hengityslaman. Kroonisessa, syöpään liittymättömässä kivussa hoito voi olla parasta aloittaa vahvalla, nopeasti lääkeaineen vapauttavalla opioidivalmisteella (esim. morfiinilla), ja siirtyä fentanyylidepotlaastareiden käyttöön vasta, kun vahvan opioidin tehokkuus ja optimaalinen annostus on määritetty. Depotlaastaria ei pidä leikata, sillä jaettujen laastarien laadusta, tehosta tai turvallisuudesta ei ole saatavilla tietoa. Jos potilas tarvitsee annoksen, joka vastaa yli 500 mg:aa morfiinia, opioidihoito on syytä arvioida uudelleen. Läpilyöntikipu Tutkimukset ovat osoittaneet, että lähes kaikki potilaat tarvitsevat fentanyylilaastarihoidon lisäksi vahvoja, nopeasti lääkeainetta vapauttavia valmisteita läpilyöntikivun hoitoon. Hengityslama Kuten kaikki vahvat opioidit, fentanyyli voi aiheuttaa joillekin potilaille hengityslaman, ja potilaita on seurattava tämän varalta. Hengityslama voi jatkua fentanyylilaastarin poiston jälkeen. Hengityslaman esiintyvyys kasvaa fentanyyliannoksen suuretessa (ks. kohta 4.9). Keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden käyttö voi pahentaa hengityslamaa (ks. kohta 4.5).
Krooninen keuhkosairaus Kroonista ahtauttavaa keuhkosairautta tai muuta hengityselinsairautta sairastaville potilaille fentanyylihoito voi aiheuttaa vaikeampia haittavaikutuksia, kuten heikentää hengitystä ja lisätä vastusta hengitysteissä. Lääkeriippuvuus ja mahdollinen väärinkäyttö Toistuvan opioidien käytön seurauksena saattaa kehittyä tolerans sia sekä fyysistä ja psyykkistä riippuvuutta. Hoidosta aiheutuva riippuvuus on harvinaista. Aikaisempi lääkeriippuvuus- tai alkoholin väärinkäyttöongelma suurentaa riskiä riippuvuuden ja väärinkäytön kehittymiseen opioidihoidon aikana. Potilaita, joilla on suurentunut opioidien väärinkäyttämisen riski, voidaan kuitenkin asianmukaisesti hoitaa käyttäen lääkeainetta säädellysti vapauttavia opioidivalmisteita. Potilaita tulee seurata mahdollisen virheellisen käytön, väärinkäytön tai riippuvuuden havaitsemiseksi. Fentanyyliä voidaan käyttää väärin samalla tavalla kuin muita opioidiagonisteja. Fentanyl STADA - valmisteen väärinkäyttö tai tahallinen virheellinen käyttö voivat johtaa yliannostukseen ja/tai kuolemaan. Kohonnut aivopaine Varovaisuutta tulee noudattaa käytettäessä fentanyyliä potilaille, jotka voivat olla erityisen alttiita kallonsisäisen hiilidioksidiretention vaikutuksille, kuten potilaille, joilla on todettu aivopaineen nousua, tajunnantason laskua tai kooma. Fentanyyliä tulee käyttää varoen potilailla, joilla on todettu aivokasvain. Sydänsairaudet Fentanyyli saattaa aiheuttaa bradykardiaa ja tämän vuoksi tulee noudattaa varovaisuutta hoidettaessa potilaita, joilla on bradyarytmioita. Opioidit voivat aiheuttaa hypotensiota, erityisesti hypovoleemisille potilaille. Taustalla oleva oireinen hypotensio ja/tai hypovolemia tulee hoitaa ennen hoidon aloittamista fentanyylidepotlaastareilla. Varovaisuutta tulee noudattaa hoidettaessa potilaita, joilla on hypotensio ja/tai hypovolemia. Maksan vajaatoiminta Fentanyyli metaboloituu inaktiivisiksi metaboliiteiksi maksassa ja siksi maksan vajaatoiminnassa fentanyylin eliminaatio voi olla hidastunut. Maksan vajaatoimintapotilaita tulee seurata huolellisesti mahdollisten toksisuusoireiden varalta ja annosta pienentää tarvittaessa (ks. kohta 5.2). Munuaisten vajaatoiminta Alle 10 % fentanyylistä erittyy muuttumattomassa muodossa munuaisten kautta, ja toisin kuin morfiinilla, fentanyylillä ei ole tunnettuja munuaisten kautta eliminoituvia aktiivisia metaboliitteja. Jos munuaisten vajaatoimintapotilailla käytetään fentanyyliä, heitä on seurattava huolellisesti mahdollisten toksisuusoireiden varalta, ja annosta on pienennettävä tarvittaessa (ks. kohta 5.2). Kuume / ulkoiset lämmönlähteet Farmakokineettisen mallin perusteella seerumin fentanyylipitoisuudet saattavat nousta noin kolmasosan, jos ihon lämpötila nousee 40 C:seen. Tämän vuoksi kuumeisia potilaita tulee tarkkailla erityisen huolellisesti opioidien haittavaikutusten suhteen ja tarvittaessa muuttaa fentanyyliannosta. Lämpötilasta riippuvaista fentanyylin lisääntynyttä vapautumista laastarista voi esiintyä, mikä voi johtaa yliannostukseen ja kuolemaan. Kliinisessä farmakologisessa tutkimuksessa terveillä aikuisilla tutkimushenkilöillä todettiin, että fentanyylidepotlaastarin lämpökäsittely suurentaa fentanyylin keskimääräistä AUC-arvoa 120 % ja keskimääräistä Cmax-arvoa 61 %. Kaikille potilaille on kerrottava, että lääkelaastarin kiinnityskohta ei saa joutua ulkoisen lämmönlähteen, kuten lämpötyynyn tai -huovan, lämmitettävän vesisängyn, lämpölampun, ruskettavan lampun, runsaan auringonoton, kuumavesipullon, pitkäkestoisen kuuman kylvyn, saunomisen tai kuuman porealtaan, vaikutuksen kohteeksi. Yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa Yhteisvaikutukset CYP3A4-estäjien kanssa: Fentanyylin samanaikainen käyttö sytokromi P450 3A4 (CYP3A4) -estäjien (esim. ritonaviiri, ketokonatsoli, itrakonatsoli, troleandomysiini, klaritromysiini, nelfinaviiri, nefatsodoni, verapamiili, diltiatseemi ja amiodaroni) kanssa voi johtaa plasman fentanyylipitoisuuden suurenemiseen, mikä saattaa voimistaa ja pidentää sekä terapeuttista vaikutusta että haittavaikutuksia ja voi aiheuttaa vakavan hengityslaman. Tällaisessa tilanteessa potilaan erityisseuranta on aiheellista. Fentanyylilaastarien ja CYP3A4estäjien samanaikaista käyttöä ei tästä syystä suositella, ellei potilas ole tarkassa seurannassa. Potilaita, erityisesti fentanyyliä ja CYP3A4-estäjiä samanaikaisesti saavia, on seurattava hengityslaman merkkien havaitsemiseksi ja annosta on tarvittaessa muutettava.
Serotoniinioireyhtymä Fentanyylin samanaikaisessa käytössä serotonergisiin hermovälittäjäainejärjestelmiin vaikuttavien lääkkeiden kanssa on oltava varovainen. Serotonergisten lääkkeiden, kuten selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRI-lääkkeiden), serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjien (SNRI-lääkkeiden), sekä serotoniinin metaboliaa vähentävien lääkkeiden (monoamiinioksidaasin estäjät eli MAOn estäjät mukaan lukien) samanaikaiseen käyttöön saattaa liittyä mahdollisesti hengenvaarallisen serotoniinioireyhtymän kehittyminen. Tällaista esiintyy suositusannoksia käytettäessä. Serotoniinioireyhtymän oireita saattavat olla mielentilan muutokset (esim. agitaatio, aistiharhat, kooma), autonomisen hermoston epävakaus (esim. takykardia, verenpaineen vaihtelu, hypertermia), neuromuskulaariset poikkeavuudet (esim. hyperrefleksia, koordinaation häiriöt, jäykkyys) ja/tai ruoansulatuselimistön oireet (esim. pahoinvointi, oksentelu, ripuli). Jos serotoniinioireyhtymää epäillään, fentanyylihoito on lopetettava. Iäkkäät potilaat Tiedot tutkimuksista, joissa fentanyyliä on annettu laskimoon, viittaavat siihen, että iäkkäillä potilailla fentanyylin puhdistuma voi olla heikentynyt ja puoliintumisaika pidentynyt. Lisäksi he saattavat olla herkempiä fentanyylille kuin nuoremmat potilaat. Iäkkäitä potilaita tulee seurata huolellisesti fentanyylitoksisuusoireiden havaitsemiseksi ja annosta on pienennettävä tarvittaessa (ks. kohta 5.2). Pediatriset potilaat Transdermaalista fentanyyliä ei pidä antaa sellaisille lapsipotilaille, joita ei ole aiemmin hoidettu opioideilla (ks. kohta 4.2). Vakavan tai hengenvaarallisen hypoventilaation mahdollisuus on olemassa riippumatta annetusta transdermaalisen fentanyylin annoksesta. Transdermaalista fentanyyliä ei ole tutkittu alle 2-vuotiailla lapsilla. Transdermaalista fentanyyliä tulee antaa vain opioideja sietäville, vähintään 2-vuotiaille lapsille (ks. kohta 4.2). Transdermaalista fentanyyliä ei pidä käyttää alle 2- vuotiaille lapsille. Jotta lapsi ei pääsisi vahingossa syömään laastaria, fentanyylidepotlaastarin kiinnityskohta tulee valita huolellisesti (ks. kohta 6.6) ja laastarin paikoillaan pysymistä tulee valvoa tarkasti. Imetys Koska fentanyyli erittyy äidinmaitoon, imetys on keskeytettävä fentanyylihoidon ajaksi (ks. myös kohta 4.6). Myasthenia gravis Ei-epileptisiä myokloonisia/kloonisia reaktioita voi ilmetä. Varovaisuutta tulee noudattaa hoidettaessa potilaita, jotka sairastavat myasthenia gravista. Samanaikainen agonistien/antagonistien käyttö Buprenorfiinin, nalbufiinin tai pentatsosiinin samanaikaista käyttöä ei suositella (ks. myös kohta 4.5). Laastareiden hävittäminen Käytetyt laastarit voivat sisältää merkittävän määrän vaikuttavan aineen jäämiä. Tästä syystä laastarin irrottamisen jälkeen käytetty laastari on taitettava puoliksi, liimapinnat vastakkain niin että liimapintaa ei jää näkyviin, ja hävitettävä turvallisesti ja lasten ulottumattomissa pakkauksen ohjeiden mukaisesti. Maha-suolikanava Opioidit lisäävät maha-suolikanavan sileälihaksen tonusta ja heikentävät motiliteettisupistuksia. Tästä aiheutuva läpikulkuajan pidentyminen maha-suolikanavassa saattaa olla syynä fentanyylin ummetusta aiheuttavaan vaikutukseen. Potilaita on neuvottava, miten ummetusta voidaan estää, ja laksatiivien käyttöä ummetuksen estohoitona vo idaan harkita. Potilaan hoidossa on oltava erittäin varovainen, jos hänellä on kroonista ummetusta. Jos potilaalla on tai epäillään olevan paralyyttinen ileus, fentanyylihoito on lopetettava. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Yhteiskäyttö muiden keskushermostoa lamaavien aineiden kanssa mukaan lukien opioidit, sedatiivit, hypnootit, yleisanesteetit, fentiatsiinit, rauhoittavat lääkkeet, lihasrelaksantit, väsyttävät antihistamiinit ja alkoholijuomat saattaa lisätä lamaavaa vaikutusta. Yhteiskäytöstä saattaa seurata hypoventilaatiota, hypotensiota, voimakasta sedaatiota, kooma tai kuolema. Näitä lääkkeitä käyttäviä potilaita tulee tarkkailla erityisen huolellisesti fentanyylihoidon aikana.
Fentanyylin puhdistuma on nopea ja fentanyyli metaboloituu nopeasti ja tehokkaasti lähinnä CYP3A4-entsyymin välityksellä. Ihon läpi annettavan fentanyylin ja sytokromi P450 3A4 (CYP3A4) -estäjien (esim. ritonaviiri, ketokonatsoli, itrakonatsoli, flukonatsoli, vorikonatsoli, troleandomysiini, klaritromysiini, nelfinaviiri, nefatsodoni, verapamiili, diltiatseemi ja amiodaroni) samanaikainen käyttö voi johtaa plasman fentanyylipitoisuuden nousuun, mikä voi lisätä tai pidentää sekä terapeuttista vaikutusta että haittavaikutuksia ja aiheuttaa vakavaa hengityslamaa. Tällaisessa tapauksessa on potilaan erityinen tarkkailu ja hoito tarpeen. CYP3A4-estäjien ja ihon läpi annettavan fentanyylin samanaikaista käyttöä ei suositella ilman potilaan erityistä tarkkailua (ks. myös kohta 4.4). CYP3A4-entsyymiä indusoivien lääkeaineiden (esim. rifampisiini, karbamatsepiini, fenobarbitaali, fenytoiini) samanaikainen käyttö voi aiheuttaa fentanyylipitoisuuden pienenemisen plasmassa ja terapeuttisen vaikutuksen heikkenemisen. Ihon läpi annettavan fentanyylin annosta saattaa olla tarpeen muuttaa. Kun hoito CYP3A4-entsyymiä indusoivilla lääkevalmisteilla on lopetettu, indusoiva vaikutus vähenee vähitellen ja saattaa aiheuttaa fentanyylipitoisuuden suurenemisen plasmassa, mikä voi voimistaa tai pidentää sekä terapeuttista vaikutusta että haittavaikutuksia, ja saattaa aiheuttaa vakavan hengityslaman. Potilasta on tällöin seurattava tarkoin, ja annosta on tarvittaessa muutettava. Monoamiinioksidaasin estäjät (MAO-estäjät) Fentanyyliä ei suositella potilaille, jotka tarvitsevat samanaikaista hoitoa MAO:n estäjillä. MAO:n estäjien käytön yhteydessä on ilmoitettu vakavia ja ennakoimattomia yhteisvaikutuksia, kuten opiaattivaikutuksen voimistumista tai serotoninergisen vaikutuksen voimistumista. Tämän vuoksi fentanyyliä ei saa käyttää 14 vuorokauteen MAO:n estäjien käytön lopettamisen jälkeen. Serotonergiset lääkkeet Fentanyylin samanaikainen anto jonkin serotonergisen lääkeaineen, kuten selektiivisen serotoniinin takaisinoton estäjän (SSRI-lääkkeen) tai serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjän (SNRI-lääkkeen) tai monoamiinioksidaasin estäjän (MAOn estäjän), kanssa saattaa suurentaa mahdollisesti hengenvaarallisen serotoniinioireyhtymän riskiä. Samanaikainen käyttö agonistien/antagonistien kanssa Buprenorfiinin, nalbufiinin tai pentatsosiinin samanaikaista käyttöä ei s uositella. Näillä lääkeaineilla on suuri affiniteetti opioidireseptoreihin ja suhteellisen heikko ominaisvaikutus, ja siitä syystä ne osittain antagonisoivat fentanyylin analgeettista tehoa ja voivat aiheuttaa vieroitusoireita opioidiriippuvaisilla potilailla (ks. myös kohta 4.4). 4.6 Hedelmällisyys, raskaus ja imetys Raskaus Fentanyylin käytön turvallisuutta raskauden aikana ei ole vahvistettu. Eläinkokeissa on havaittu lisääntymistoksisuutta (ks. kohta 5.3). Ihmiselle mahdollisesti koituvaa riskiä ei tunneta. Fentanyyliä tulee käyttää raskauden aikana vain, jos se on selvästi välttämätöntä. Pitkäaikainen hoito raskauden aikana voi aiheuttaa vieroitusoireita vastasyntyneelle. Fentanyyliä ei pidä käyttää synnytyksen aikana (keisarileikkaus mukaan lukien), sillä fentanyyli läpäisee istukan ja voi aiheuttaa vastasyntyneelle hengityslaman. Imetys Fentanyyli erittyy äidinmaitoon ja voi aiheuttaa imeväiselle sedaatiota ja hengityslamaa. Siksi imettäminen on keskeytettävä hoidon ajaksi ja vähintään 72 tunnin ajaksi fentanyylidepotlaastarin poistamisen jälkeen (ks. myös kohta 4.4). 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Fentanyylillä on tuntuva vaikutus ajokykyyn ja kykyyn käyttää koneita. Tämä vaikutus on odotettavissa erityisesti hoidon alussa, annoksen muuttamisen yhteydessä sekä alkoholin tai rauhoittavien lääkkeiden samanaikaisen käytön yhteydessä. Vaikutuksia ei välttämättä ilmene potilailla, joiden annostus on vakaa. Siksi potilaiden tulee keskustella lääkärinsä kanssa siitä, voivatko he ajaa autoa tai käyttää koneita.
4.8 Haittavaikutukset Fentanyylin turvallisuutta arvioitiin 11 kliinisessä tutkimuksessa, johon osallistui 1854 tutkimushenkilöä (kaksoissokkoutettu tutkimus [lumelääke tai aktiivikontrolli] ja/tai avoin tutkimus [ei kontrollivalmistetta tai aktiivikontrollia]). Lääkevalmistetta käytettiin kroonisen pahanlaatuisen tai hyvänlaatuisen kivun hoitoon. Tutkimushenkilöille annettiin vähintään yksi fentanyyliannos ja heistä kerättiin turvallisuustiedot. Näiden tutkimusten yhdistettyjen tietojen perusteella yleisimmin raportoituja haittavaikutuksia olivat (esiintyvyys merkitty sulkuihin): pahoinvointi (35,7 %), oksentelu (23,2 %), ummetus (23,1 %), uneliaisuus (15,0 %), huimaus (13,1 %) ja päänsärky (11,8 %). Alla olevaan taulukkoon on sisällytetty fentanyylin käytön yhteydessä kliinisissä tutkimuksissa havaitut, myös edellä kuvatut, ja myyntiluvan saamisen jälkeisen käytön yhteydessä ilmoitetut haittavaikutukset. Haittavaikutusten esiintyvyys on kuvattu seuraavasti: Hyvin yleinen ( 1 / 10), yleinen ( 1 / 100, < 1/10), melko harvinainen ( 1 / 1 000, < 1 / 100), harvinainen ( 1 / 10 000, < 1 / 1 000), hyvin harvinainen (< 1 / 10 000), tuntematon (saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin). Elinjärjestelmä Aineenvaihdunta ja ravitsemus Psyykkiset häiriöt Hermosto Silmät Kuulo ja tasapainoelin Sydän Hyvin yleinen Uneliaisuus, huimaus, päänsärky Yleinen Yliherkkyys Ruokahaluttomuus Unettomuus, masentuneisuus, ahdistuneisuus, sekavuustilat, aistiharhat Vapina, tuntoharhat Sidekalvontulehdus Vertigo Sydämen tykytys, takykardia Melko harvinainen Agitaatio, desorientaatio, euforinen mielentila Heikentynyt tunto, kouristuskohtaukset (mukaan lukien klooniset ja grand mal - kohtaukset), amnesia, puhehäiriöt Bradykardia, syanoosi Harvinainen Mioosi, heikkonäköisyys Sydämen rytmihäiriöt Verisuonisto Hypertensio Hypotensio Verisuonten laajeneminen Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina Apnea, hypoventilaatio Ruoansulatuselimistö Pahoinvointi, Dyspnea, haukottelu, nuha Ripuli, suun kuivuminen, Hengityslama, hengitysvaikeudet Ileus Subileus, hikka Hyvin harvinainen Kivuliaat ilmavaivat Tuntematon Immuunijärjestelmä Anafylaktinen sokki, anafylaktinen reaktio, anafylaktoidinen reaktio Bradypnea
Iho ja ihonalainen kudos Luusto, lihakset ja sidekudos Munuaiset ja virtsatiet Sukupuolielimet ja rinnat Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat oksentelu, ummetus vatsakipu, ylävatsakipu, ruoansulatushäiriöt Liikahikoilu, kutina, ihottuma, eryteema Ekseema, allerginen dermatiitti, ihosairaus, dermatiitti, kosketusihottuma Lihasnykäykset Lihaskouristukset Virtsaumpi Väsymys, ääreisosien turvotus, voimattomuus, huonovointisuus, viluisuus Erektiohäiriö, seksuaalinen toimintahäiriö Kiinnityskohdan reaktio, influenssan kaltainen sairaus, tunne kehon lämpötilan muutoksista, yliherkkyys kiinnityskohdassa, lääkityksen vieroitusoireet Kiinnityskohdan dermatiitti tai ekseema Vähävirtsaisuus, virtsarakon kipu Kuten muidenkin opioidianalgeettien, myös fentanyylin toistuvien annosten seurauksena saattaa kehittyä toleranssia, psyykkistä ja fyysistä riippuvuutta (ks. kohta 4.4.). Opioidivieroitusoireita (kuten pahoinvointia, oksentelua, ripulia, ahdistuneisuutta ja lihasvapinaa) voi esiintyä joillakin potilailla siirryttäessä aiemmasta opioidianalgeetista fentanyylin käyttöön tai hoidon äkillisen lopettamisen jälkeen (ks. kohta 4.2). Vastasyntyneillä lapsilla on hyvin harvoin raportoitu vastasyntyneen vieroitusoireita, kun äiti oli käyttänyt raskauden aikana pitkäaikaisesti fentanyylidepotlaastareita (ks. kohta 4.6). Serotoniinioireyhtymätapauksia on raportoitu käytettäessä fentanyyliä sisältäviä valmisteita samanaikaisesti voimakkaasti serotonergisten lääkkeiden kanssa (ks. kohdat 4.4. ja 4.5). Pediatriset potilaat Transdermaalisella fentanyylillä hoidettujen lasten ja nuorten haittatapahtumaprofiili oli samankaltainen kuin aikuisilla. Lapsipopulaatiossa ei havaittu muita riskejä kuin odotettavissa olevat riskit, jotka liittyvät opioidien käyttöön vakavan sairauden kivunhoidossa, eikä transdermaalisen fentanyylin käyttöön näytä liittyvän edes 2-vuotiailla lapsilla mitään erityisiä riskejä, kun valmistetta käytetään ohjeiden mukaan. Hyvin yleisiä kliinisissä pediatrisissa tutkimuksissa ilmenneitä haittatapahtumia olivat kuume, oksentelu ja pahoinvointi. Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www-sivusto: www.fimea.fi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri
PL 55 FI-00034 Fimea 4.9 Yliannostus Oireet Fentanyyliyliannostuksen oireet ovat fentanyylin farmakologisten vaikutusten ylikorostuminen, esim. letargia, kooma, hengityslama, johon liittyy Cheyne-Stokesin hengitys, ja/tai syanoosi. Muita oireita voivat olla hypotermia, lihasjänteyden väheneminen, bradykardia ja hypotensio. Myrkytysoireita ovat voimakas sedaatio, ataksia, mioosi ja kouristukset sekä pääasiallisena oireena hengityslama. Hoito Hengityslaman hoito aloitetaan välittömästi poistamalla laastari ja stimuloimalla potilasta liikuttamalla tai puhuttelemalla häntä. Tämän jälkeen voidaan antaa spesifistä opioidiantagonistia kuten naloksonia. Yliannostuksesta johtuva hengitysdepressio saattaa kestää kauemmin kuin opioidiantagonistin vaikutus. Laskimoon annettavien antagonistiannosten antoväli on valittava huolellisesti, koska narkoottinen vaikutus saattaa jatkua laastarin poistamisen jälkeen. Tarvittaessa naloksoniannos uusitaan tai annetaan jatkuvana infuusiona. Narkoottisen vaikutuksen kumoutuminen saattaa aiheuttaa akuutin kivun alkamisen ja katekoliamiinien vapautumisen. Naloksonin suositusaloitusannos aikuisilla on 0,4 2 mg naloksonihydrokloridia laskimoon. Aloitusannos toistetaan tarpeen mukaan 2 3 minuutin välein tai lääke voidaan antaa jatkuvana infuusiona 2 mg 500 ml:ssa 0,9 % natriumkloridiliuosta tai 5 % glukoosiliuosta. Infuusionopeus määritetään aiempien bolusinjektioiden ja potilaan yksilöllisen vasteen perusteella. Jos lääkettä ei voida antaa laskimoon, naloksonihydrokloridi voidaan antaa myös lihakseen tai ihon alle. Lih akseen tai ihon alle annettaessa lääkkeen vaikutus alkaa hitaammin kuin laskimoon annettaessa. Lihakseen annetun lääkkeen vaikutus kestää kauemmin kuin laskimoon annetun lääkkeen. Yliannostuksesta johtuva hengityslama voi kestää kauemmin kuin opioidiantagonistin vaikutus. Narkoottisen vaikutuksen kumoutuminen saattaa aiheuttaa akuutin kivun alkamisen ja katekoliamiinien vapautumisen. Potilas saattaa vaatia tehohoitoa. Jos vaikeaa tai jatkuvaa hypotensiota ilmenee, hypovolemian mahdollisuus tulee ottaa huomioon ja tila on hoidettava asianmukaisella parenteraalisella nesteytyksellä. Jos potilaan kliininen tila vaatii, hengitystiet tulee pitää avoimina tarvittaessa nieluputken tai intubaation avulla, lisähappea tulee antaa ja hengitystä avustaa tarpeen mukaan. Riittävä ruumiinlämpö ja nestetasapaino on ylläpidettävä. Jos ilmenee vakavaa tai pysyvää hypotensiota, hypovolemian mahdollisuus pitää ottaa huomioon ja tilanne hoitaa sopivaksi katsotulla parenteraalisella nestehoidolla. 5. FARMAKOLOGIS ET OMINAIS UUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: opioidit, fenyylipiperidiinijohdokset ATC-koodi: N02AB03 Fentanyyli on opioidianalgeetti, joka vaikuttaa pääasiassa µ-reseptoriin. Sen pääasialliset terapeuttiset vaikutukset ovat analgesia ja sedaatio. Potilailla, joita ei ole aiemmin hoidettu opioideilla, pienin analgeettinen teho saavutetaan, kun seerumin fentanyylipitoisuus on 0,3 1,5 ng/ml. Haittavaikutusten ilmaantuvuus lisääntyy, jos pitoisuus seerumissa ylittää 2 ng/ml. Sekä pienin tehokas fentanyylipitoisuus että haittavaikutuksia aiheuttava pitoisuus kasvavat toleranssin kehittyessä. Toleranssin kehittymistaipumus vaihtelee huomattavasti yksilöiden välillä. Pediatriset potilaat Transdermaalisen fentanyylin turvallisuutta arvioitiin kolmessa avoimessa tutkimuksessa 293:lla 2 18-vuotiaalla lapsipotilaalla, joilla esiintyi kroonista kipua. Näistä potilaista 66 oli iältään 2 6-vuotiaita. Näissä tutkimuksissa 30 45 mg oraalista morfiinia vuorokaudessa vaihdettiin yhteen laastariin, josta vapautui lääkeainetta 12 mikrog/tunti.
Aloitusannosta 25 mikrog/tunti tai enemmän käytti 181 potilasta, jotka olivat aiemmin käyttäneet päivittäin vähintään 45 mg:n oraalista morfiiniannosta tai vastaavaa opioidiannosta. 5.2 Farmakokinetiikka Kun Fentanyl STADA -depotlaastari on kiinnitetty ihoon, fentanyyliä imeytyy ihon läpi jatkuvasti 72 tunnin ajan. Polymeerimatriisin ja fentanyylin ihon läpi tapahtuvan diffuusion ansiosta lääkeaineen vapautumisnopeus on suhteellisen tasainen. Imeytyminen Ensimmäisen fentanyylidepotlaastarin kiinnittämisen jälkeen fentanyylin pitoisuus seerumissa suurenee vähitellen ja tasaantuu yleensä 12 24 tunnin kuluttua. Tämän jälkeen pitoisuus pysyy suhteellisen tasaisena 72 tuntiin asti. Saavutettava fentanyylipitoisuus seerumissa riippuu fentanyylidepotlaastarin koosta. Toisen 72 tuntia kestävän hoitojakson aikana pitoisuus seerumissa saavuttaa vakaan tilan, joka säilyy jatkettaessa hoitoa samankokoisilla laastareilla. Jakautuminen Fentanyyli sitoutuu plasman proteiineihin 84-prosenttisesti. Biotransformaatio Fentanyyli metaboloituu pääasiassa maksassa CYP3A4-entsyymin vaikutuksesta. Päämetaboliitti norfentanyyli on inaktiivinen. Eliminaatio Kun Fentanyl STADA -depotlaastarien käyttö lopetetaan, seerumin fentanyylipitoisuus pienenee vähitellen noin 50 % 13 22 tunnissa aikuisilla ja 22 25 tunnissa lapsilla. Seerumin fentanyylipitoisuus pienenee hitaammin kuin laskimoinfuusion jälkeen, koska fentanyyliä imeytyy iholta vielä laastarin poistamisen jälkeen. Noin 75 % fentanyylistä erittyy virtsaan suurimmaksi osaksi metaboliitteina ja alle 10 % muuttumattomassa muodossa. Noin 9 % annoksesta erittyy ulosteeseen pääasiassa metaboliitteina. Farmakokinetiikka erityisryhmillä Ruumiinpainoon suhteutettuna puhdistuma (l/h/kg) näyttää olevan lapsipotilaista 2 5-vuotiailla 82 % suurempi ja 6 10- vuotiailla 25 % suurempi kuin 11 16-vuotiailla, joilla on todennäköisesti samanlainen puhdistuma kuin aikuisilla. Nämä löydökset on otettu huomioon määritettäessä annostussuosituksia lapsipotilaille. Iäkkäillä ja heikkokuntoisilla potilailla fentanyylin puhdistuma voi olla pienentynyt ja terminaalinen puoliintumisaika pidentynyt. Potilailla, joilla on munuaisten tai maksan vajaatoiminta, fentanyylin puhdistuma saattaa olla muuttunut plasman proteiineissa ja metaboliapuhdistumassa tapahtuneiden muutosten takia, mikä aiheuttaa pitoisuuden suurenemisen seerumissa (ks. kohdat 4.2 ja 4.4). 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Muiden opioidianalgeettien tavoin myös fentanyylin in vitro todettiin aiheuttavan mutageenisiä vaikutuksia nisäkässoluviljelyanalyysissä, kuitenkin vain sytotoksisilla pitoisuuksilla ja metabolisen aktivaation yhteydessä. Fentanyylin mutageenisuudesta ei saatu näyttöä tutkittaessa sitä jyrsijöillä in vivo tai bakteerinäytteissä. Karsinogeenisuutta ei ole tutkittu pitkäaikaistutkimuksissa. Eläintutkimuksissa on havaittu hedelmällisyyden heikkenemistä ja alkiokuolleisuuden lisääntymistä rotilla. Nämä löydökset liittyivät emoon kohdistuvaan toksisuuteen eivätkä olleet lääkeaineen suoraan kehittyvään sikiöön kohdistuvia vaikutuksia. Teratogeenisista vaikutuksista ei saatu näyttöä. 6. FARMAS EUTTIS ET TIEDOT 6.1 Apuaineet Liimapinta
Polyakrylaattia sisältävä liimakerros Taustakalvo Polypropyleenikalvo Sininen painomuste Suojakalvo Polyetyleenitereftalaattikalvo (silikonoitu) 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei oleellinen. 6.3 Kestoaika 3 vuotta. 6.4 Säilytys Tämä lääkevalmiste ei vaadi erityisiä säilytysolosuhteita. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoot Depotlaastarit on yksittäispakattu pusseihin. Komposiittikalvopussissa on seuraavat kerrokset lueteltuna ulkopuolelta sisäpuolelle: päällystetty voimapaperi, LDpolyetyleenikalvo, alumiinifolio, termoplastinen eteeni/metakryylihapon kopolymeeri. tai Lapsiturvallisessa komposiittikalvopussissa on seuraavat kerrokset lueteltuna ulkopuolelta sisäpuolelle: PET-kalvo, liimakerros, alumiinifolio, liimakerros, ionomeeri-coex-kalvo. Pakkauksessa 1, 3, 4, 5, 8, 10, 16 tai 20 depotlaastaria. Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet Katso laastarin kiinnittämisohjeet kohdasta 4.2 Annostus ja antotapa. Muiden kiinnityskohtien osalta ei ole farmakokineettisiä eikä turvallisuuteen liittyviä tietoja. Depotlaastarit sisältävät paljon fentanyyliä vielä käytön jälkeenkin. Käytetyt laastarit taitetaan niin, että laastarin liimapinnat tarttuvat vastakkain, ja sen jälkeen hävitetään turvallisesti. Käyttämättä jääneet laastarit toimitetaan apteekkiin. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA STADA Arzneimittel AG Stadastrasse 2-18 61118 Bad Vilbel, Saksa 8. MYYNTILUVAN NUMEROT Fentanyl STADA 12 mikrog/tunti depotlaastari: 27533 Fentanyl STADA 25 mikrog/tunti depotlaastari: 27534 Fentanyl STADA 50 mikrog/tunti depotlaastari: 27535 Fentanyl STADA 75 mikrog/tunti depotlaastari: 27536 Fentanyl STADA 100 mikrog/tunti depotlaastari: 27537
9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDIS TAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 24.11.2009 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 20.7.2015