Helikopterin OH-HKP, R 22 Beta, pakkolasku Sipoon Simsalössä 3.2.1999



Samankaltaiset tiedostot
Robinson R-44 -helikopterin pakkolasku Valkealassa

Ultrakevyen lentokoneen pakkolasku Pudasjärven lentopaikalla

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Jyväskylän lentoaseman läheisyydessä

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Lappeenrannan lentoaseman läheisyydessä

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Kuopion lentoaseman lähestymisalueella

Boeing 757-lentokoneen tekninen vika lennolla

HELIKOPTERILLE OH-HWA SIILINJÄRVELLÄ TAPAHTUNUT LENTOVAURIO

Helikopterin lentovaurio Vammalassa

Vaaratilanne Joensuun lentoaseman läheisyydessä

Helikopterin lentovaurio Lempäälässä

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Lappeenrannan lähialueella

TUTKINTASELOSTUS LENTOKONEELLE OH-TZA HANGON LENTOPAIKALLA SATTUNEESTA VAARATILANTEESTA. No: C 10/1996 L

Lento-onnettomuus Räyskälän lentopaikalla

Harrasterakenteisen helikopterin lentovaurio Kirkkonummella

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Utin lentopaikan läheisyydessä

Ultrakevyen lentokoneen lento-onnettomuus Orivedellä

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Oulun lentoaseman lähestymisalueella

Riippuliito-onnettomuus Kilpisjärvellä Saanatunturilla

Rullaavan ilma-aluksen eksyminen Helsinki-Vantaan lentoaseman liikennealueella

Lentokoneen vaurioituminen lentoonlähdössä Räyskälän lentopaikalla

Ultrakevyelle lentokoneelle tapahtunut lentoonnettomuus Helsinki-Malmin lentoasemalla

Keskeytetty lentoonlähtö laskeutuvan ilma-aluksen vuoksi Helsinki-Vantaan lentoasemalla

HELIKOPTERILLE OH-HCA KOTKASSA SATTUNUT LENTOVAURIO

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Vaasan lentoasemalla

LENTOTURVALLISUUSHALLINTO FLIGHT SAFETY AUTHORITY LENTOKELPOISUUSMÄÄRÄYS AIRWORTHINESS DIRECTIVE

D5/2008L Ultrakevyen lentokoneen laskuvaurio Hangossa

Purjelento-onnettomuus Nummelassa

274 Firebird Quattro S

B757 polttoainevuoto lennolla

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Tampere-Pirkkalan lentoaseman läheisyydessä

Vaaratilanne Vaasan lentoasemalla

Lento-osaston ja laskuvarjohyppääjien yhteentörmäysvaara Jämijärven lentopaikalla

Tutkintaselostus. Riippuliito-onnettomuus Jämin lentopaikalla C22/1997 L. Firebird Uno Piccolo

Ultrakevyen lentokoneen laskuvaurio Pattijoella

Kuumailmapallon vauriolento Porvoossa

Saab 35 FS Draken ja Hawk MK.51A ilma-aluksille rullauksessa sattunut vaaratilanne Rovaniemen lentoasemalla

TUTKINTASELOSTUS LENTOKONEILLE OH-KOG JA OH-CVE OULUN LÄHESTYMISALUEELLA SATTUNEESTA VAARATILANTEESTA. N:o C 7/1996 L

Helikopterille OH-HPT, R 22 Beta, sattunut lentovaurio Tammisaaressa

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Kittilässä

Tampereen aluelennonjohdon länsisektorissa sattunut vaaratilanne

Ultrakevytlentokoneen pakkolasku Ruukissa

Harrasteilmailun turvallisuuden analysointi, lentokaudet Jorma Laine

Tutkintaselostus C 18/1996 L. Lentokoneelle OH-LGC lennoilla ja sattuneet polttoainevuodot. Mc Donnel-Douglas MD-11

ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Kuopion lentoasemalla

Vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla

Lentokoneen moottorivaurio ja pakkolasku Viikissä

Lentokoneen OH-CWW:n korkeusperäsimen voimakas värähtely laskuvarjohyppylennolla Turun lentoasemalla

ANNEX TO EASA OPINION 06/2013. COMMISSION REGULATION (EU) No /.. of XXX

Ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinta turvallisuuden edistäjänä. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

Rockwell 690A-lentokoneen laskutelinevika Helsinki- Vantaan lentoasemalla

BEVERA OY PL ESPOO Puh. (09) Fax (09) Huolto-ohjeet. Hydromatic repivät jätevesipumput

Tahaton lähestymisasun muutos

Laskuvarjohyppyonnettomuus Räyskälän lentopaikalla

Helikopterionnettomuus Orajärvellä

Vaaratilanne Helsinki-Malmin lentoaseman liikennealueella

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Tampere-Pirkkalan lentoaseman kiitotiellä

Lentovaurio Viitasaaren lentopaikalla

Lento-onnettomuus Helsinki-Malmin lentoasemalla

Asennusohje v.2

Purjelento-onnettomuus Vesivehmaalla

Miten huolletaan 11/30/09. Aki Suokas

Ilma-aluksen selvityksen vastainen rullaus Helsinki- Vantaalla

KÄYTTÖOHJEET HAKLIFT KETJUVIPUTALJOILLE. Kapasiteetti: 0.8 t, 1.6 t, 3.2 t, 6.0 t, 9.0 t

LENTOTURVALLISUUTTA VAARANTANUT TAPAUS OULUN LÄHI- JA LÄHESTYMISALUEELLA Tutkintaselostus No: C14/1996 L

B757 hydraulitilan huoltoluukun irtoaminen lennolla

Turvallisuutta koskevassa vuosikatsauksessa esitetään Euroopan ja koko maailman lentoturvallisuutta koskevia tilastoja

Lisätietoja SKF:n tuotevalikoimasta saat Pole Position -ohjelmasta. Pyydä lisätietoja ja kysy jäsenyydestä SKF-edustajaltasi.

ULTRAKEVYTLENNONOPETTAJAN KELPUUTUS

Ultrakevyen amfibiolentokoneen syöksyminen veteen Taipalsaarella

Lentokoneen Lake LA Buccaneer" epäonnistunut vesilasku Puruveteen

Terrassimarkiisi Nordic Light FA40 Asennus Käyttö Puhdistus ASENNUS KÄYTTÖ PUHDISTUS. Terassimarkiisi Nordic Light FA40

Harrasterakenteisen lentokoneen onnettomuus Nummelan lentopaikalla

Vaaratilanne Maarianhaminan lentoasemalla

Ilma-aluksen huolto Kuka saa huoltaa ja mitä

Vesibussi KING, karilleajo Helsingin saaristossa

HUOLTO-OHJELMA HO-969-0

Saksalaiselle ilma-alukselle D-ICHS Helsinki-Vantaan lentoasemalla tapahtunut rullausvaurio

Säteilylaitteiden ylläpito - suojusten kunnon valvonta ja kunnossapito

Yhteentörmäysvaara Oulun lentoasemalla

HAIR DRYER TRAVEL. Move HD 2509

Akkujen ylikuumeneminen lennolla

Analyysin sisällysluettelo

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Hyvinkään purjelentoalueella

Oy KLIM-KO KO Ltd KÄYTTÖ- JA HUOLTO-OHJE LOHJA KILL 151/200/300 Rev 1 Pneumaattinen rullauspää Sivu 1/5

ELA1 ja Liite II ilma-alusten lentokelpoisuus Savonsolmu

Asennusja käyttöohje. Agrosec Optivol M (fi)

Poikkeamatiedon hyödyntäminen ja menneen kauden vaaratilanteet - SIL/mt/vpj Nils Rostedt Lentoon!

NOSTOLAITE KULTIVAATTOREIDEN KÄYTTÖOHJE

Laskuvarjohyppyonnettomuus Jyväskylän lentoasemalla

Käyttöohje TL-radiaalipuhaltimet AB-TL525 AB-TL2040 AB-TL4250

ABT VAIJERIVINTTURI NOSTOON VAVIN300EL, VAVIN500EL, VAVIN1000EL JA VAVIN3500EL

Ultrakevyen lentokoneen lentovaurio Kymin lentopaikan läheisyydessä

McDonnell Douglas DC-9-82

Kriittistentöiden hallinta EASA. Jukka Parviainen

Sauvasekoitin Metos Junior Standard Käyttöohjeet. Käännös valmistajan englanninkielisestä ohjeesta

Kiitotieporrastuksen alitus Helsinki-Vantaalla

Liitovarjo-onnettomuus Enontekiön Siosvaarassa

1 Asenna vetoakseli riittävän tiukasti ruuvipuristimeen, kuitenkaan vahingoittamatta liiaksi akselin pintaa.

Pieksämäellä, Naarajärven lentopaikalla sattunut laskuvarjohyppyonnettomuus

Transkriptio:

Tutkintaselostus C 2/1999 L Helikopterin OH-HKP, R 22 Beta, pakkolasku Sipoon Simsalössä 3.2.1999 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen tutkinnan tarkoituksena on onnettomuuksien ennaltaehkäiseminen. Ilmailuonnettomuuden tutkinnan ja tutkintaselostuksen tarkoituksena ei ole käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tämä perussääntö on ilmaistu myös onnettomuuksien tutkinnasta annetussa laissa (373/85) sekä Euroopan Unionin neuvoston direktiivissä 94/56/EY. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.

SISÄLLYSLUETTELO ALKULAUSE... 3 1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET... 4 1.1 Vauriolento... 4 1.2 Perustiedot... 6 1.2.1 Ilma-alus... 6 1.2.2 Lennon tyyppi...6 1.2.3 Henkilömäärä... 6 1.2.4 Henkilövahingot... 6 1.2.5 Ilma-aluksen vauriot... 6 1.2.6 Muut vahingot... 6 1.2.7 Miehistö... 7 1.2.8 Sää... 7 1.2.9 Massa ja massakeskiö... 7 1.2.10 Lentopaikka... 7 1.3 Tekniset tutkimukset... 7 2 ANALYYSI... 12 3 JOHTOPÄÄTÖKSET...16 3.1 Toteamukset... 16 3.2 Vaaratilanteen syy... 16 4 TUTKIJALAUTAKUNNAN SUOSITUKSET... 17 TUTKINTASELOSTUKSEN LIITTEET Muu lähdeaineisto on taltioitu Onnettomuustutkintakeskukseen. 1

ALKULAUSE Keskiviikkona 3.2.1999 klo 11.32 tapahtui teknisestä syystä johtunut lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus, jossa Kustannus Oy Autotekniikan omistama Robinson 22 Beta tyyppinen ja OH-HKP tunnuksin varustettu helikopteri teki onnistuneen pakkolaskun. Helikopteriansiolentäjä lähti tarkastuslentäjän kanssa tarkastuslennolle. Lento alkoi klo 10.58 Hernesaaresta suuntautuen Sipoon harjoitusalueelle. He tekivät alueelle pari autorotaatiolaskua, tosin ei maahan asti ja kaksi normaalia laskua jäälle. Tämän jälkeen noin 400-500 ft korkeudessa kuului helikopterin takaa naksaus, jonka jälkeen lentäjät totesivat jalkaohjaimet tehottomiksi. He tekivät välittömästi autorotaatiolaskun jäälle. Laskussa helikopteri säilyi vaurioitta. Onnettomuustutkintakeskus sai ilmoituksen tapahtuneesta 3.2.1999 klo 11.40 ja päätti käynnistää virkamiestutkinnan. Päätöksellään C2/1999L 8.2.1999 se määräsi tutkinnan johtajaksi ohjaajakapteeni (evp) Kalevi Nordmannin ja tutkijaksi vikakoordinaattori Heikki Tenhovuoren. 3

1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET 1.1 Vauriolento Tarkastuslentäjä ja tarkastettava olivat sopineet tapaamisesta Hernesaaressa 3.2.1999 klo 10.00, jossa helikopteri oli. Tarkastettavalta oli lupakirja vanhentunut. Tarkastuslentäjä ilmoitti, että lento tulee kestämän tunnin verran. Polttoainetta tullaan tarvitsemaan tunnin lentoa varten + reservi. Suoritettuaan helikopterin tarkastuksen ja vähennettyään polttoainetta 20 l pitääkseen lentomassan sallituissa rajoissa, he lähtivät lennolle klo 10.58. Lento suuntautui Sipoon harjoitusalueelle, jossa he lensivät tarkastuslento-ohjelmaan sisältyviä tehtäviä, mm. kaksi autorotaatiolaskua (ei maahan asti) sekä kaksi normaalia laskua jäälle. Tämän jälkeen lentäessään noin 400-500 ft korkeudessa kuului helikopterin takapäästä naksahdus, jonka jälkeen he tunnustelivat varovasti, mitä mahdollisesti oli tapahtunut. He totesivat, että helikopterin jalkaohjaus oli tehoton, jonka jälkeen he päättivät välittömästi tehdä autorotaatiolaskun jäälle rannan tuntumaan. Laskun loppuvaiheessa he käyttivät hieman moottoria apuna, josta seurasi kääntyminen oikealle 20-30 o jäänpinnalla. Kuitenkin aivan lennon loppuvaiheessa tarkastuslentäjä otti tehot pois ja lasku tapahtui autorotatiossa. Lasku oli pehmeä. Helikopteri liikkui eteenpäin noin 10-20 cm, joten lasku oli tehty melkein paikalleen. Laskun jälkeen tarkastuslentäjä aukaisi helikopterin oven, katsoi taakse pyrstöön ja näki jalkaohjaukseen kuuluvan vivun roikkuvan alaspäin. Kulmamuutosmekanismin käyttövivun korvake murtui vaihteiston puolelta. Tämän seurauksena pyrstöroottorin ohjaus menetettiin roottorin jäädessä pyörimään 0 o kulmille. Kuvat 1-2. Kumpikin lentäjä oli pukeutunut suhteellisen kevyesti ja he päättivät ottaa yhteyksiä helikopterin radiolla ja tarkastuslentäjä matkapuhelimella. Radiolla he saivat yhteyden Helsinki-Vantaan lähestymislennonjohtoon, jonne ilmoittivat, mitä oli tapahtunut sekä että kaikki on OK. He pyysivät myös ilmoittamaan tämän Malmin lennonjohtoon. Tarkastuslentäjä sai matkapuhelimella yhteyden työnantajaansa Copter Actioniin, josta lähetettiin helikopteri hakemaan heitä. Helikopteri saapui noin 30 min. kuluttua ja se vei lentäjät Hernesaareen. Tekninen tutkinta aloitettiin huoltoyhtiön tiloissa Malmin lentokonehallissa 8.2.1999 4

Kuva 1 Kulmamuutosmekanismin käyttövivun korvake murtui vaihteiston puolelta. Tämän seurauksena pyrstöroottorin ohjaus menetettiin roottorin jäädessä pyörimään 0 o kulmille. Kuva 2 Katkennut korvake. 5

1.2 Perustiedot 1.2.1 Ilma-alus Helikopteri Robinson R22 Beta OH-HKP s/n 0730 vm 1987, peruskorjattu 30 h 30 lentotunnin jälkeen ja otettu uudestaan käyttöön 31.3.1989, kokonaislentoaika 1620 h.39, lentokelpoisuus oli voimassa 31.3.1999 saakka. Moottori: Textron-Lycoming 0-320-B2C s/n L-14608-39A, käyntiaika uudesta 1620.h 39. Omistaja: Kustannus Oy Autotekniikka Käyttäjä: Bremer Air Oy 1.2.2 Lennon tyyppi Tarkastuslento 1.2.3 Henkilömäärä Yksi tarkastuslentäjä Yksi tarkastettava 1.2.4 Henkilövahingot Ei henkilövahinkoja. 1.2.5 Ilma-aluksen vauriot Pyrstöroottoriohjauksen vaurioituminen 1.2.6 Muut vahingot Ei muita vahinkoja 6

1.2.7 Miehistö Tarkastuslentäjä ja tarkastettava. Tarkastuslentäjä, mies, ikä 56 v. Lentokokemus Viimeisen 24 h aikana Viimeisen 30 vrk aikana Ko ilmaaluksella 34 min 34 min laskuja 3 laskuja 3 Kaikilla helikopterityypeillä 34 min 16 h laskuja 3 laskuja 30 Lentokoneella 3952 h ja laskuja 13720 kpl. Tarkastettava, mies, ikä 61 v. Lentokokemus Viimeisen 24 h aikana Viimeisen 30 vrk aikana Ko ilmaaluksella 34 min 4 h 39 min laskuja 3 laskuja 7 Kaikilla helikopterityypeillä Lentokoneella 1510 h ja laskuja 4500. Viimeisen 90 vrk aikana 34 min laskuja 3 22 h 30 laskuja 67 Viimeisen 90 vrk aikana 30 h laskuja 37 Yhteensä tuntia ja laskua Noin 4000 h Noin 20000 8181 h 27818 laskuja Yhteensä tuntia ja laskua Noin 2434 Noin 4000 Noin 2541 Noin 4200 1.2.8 Sää Malmin sää klo 11.20 oli seuraava: tuuli 110 o -180 o, 3-10 kt, pilvet 4 st 800 ft 7sc 2700 ft näkyvyys 5000 m QNH 1008,7 hpa, lämpötila 7 o C. 1.2.9 Massa ja massakeskiö Helikopterin lentomassa oli suurin sallittu ja massakeskiö oli sallitulla alueella. 1.2.10 Lentopaikka Lentopaikka oli Hernesaaren helikopterikenttä, joka täytti lentopaikalle asetetut vaatimukset. 1.3 Tekniset tutkimukset Huoltotoiminnan asiakirjojen ja laitekorttien tarkastus Tutkijalautakunta aloitti teknisen tutkintatyön, kun helikopteri oli tuotu onnettomuuspaikalta Malmin lentoasemalle lentokonehalliin. Onnettomuuspaikalla otettiin ainoastaan valokuvia vauriosta. Tutkinta Malmilla aloitettiin huoltotoiminnasta vastaavan huoltoyhtiön avustuksella helikopterin huoltotoimintakäsikirjan sekä laitekorttien ja pyrstöroottorin 7

laitekohtaisten lentokelpoisuustodistusten (Serviceable/Maintenance release) tarkastuksella. Tarkastuksessa todettiin laitekohtaisten lentokelpoisuustodistuksien leimat ja päivämäärät asianmukaisesti täytetyiksi. Osanumerot ja sarjanumerot vastasivat koneessa olevia laitteita. Vaurion aiheuttanut pyrstöroottorin kulmamuutosmekanismi (Pitch control assembly) oli vaihdettu laakerialueelta kuuluvien epätavallisten äänihavaintojen perusteella huollon yhteydessä kesken peruskorjausjakson. Irrotettu laite s/n 0922 oli ollut asennettuna tehtaalta lähtien keräten 1265 lentotuntia. Asennettu laite (vaurioitunut laite) s/n 2683 oli ollut asennettuna 2 v 7 kk 17 pv ja oli käynyt 355 h 39. Tehtaalta saamiemme tietojen mukaan on ainoastaan yksi vastaavanlainen vauriotapaus ollut aikaisemmin. Kyseisen laitteen peruskorjausjakso on 2000 lentotuntia tai 10 vuotta kumpi ensin saavutetaan. Tekninen tutkinta Vaurion aiheuttanut pyrstöroottorin kulmamuutosmekanismi (Pitch Control assembly) osanumero A031-1 muutos H, sarjanumero 2683 irroitettiin pyrstöroottorin akselilta huoltoyhtiön toimesta teknisen tutkijan ollessa paikalla. Laitteen purkamista jatkettiin huoltoyhtiön työtilassa niin pitkälle, että pystyttiin toteamaan toisen kahdesta laakerista vaurioituneen ja juuttuneen täysin liikkumattomaksi. Vaurioitunut laakeri oli pyrstöroottorin puoleinen. Laakerin valmistaja ja osanumero olivat osaluettelon mukaista mallia. (Laakeri oli Fafnir 9105-PP C2). Kyseinen laakeri on kestovoideltua mallia. Päällisin puolin ei voi todeta laakerin kuntoa muutoin kun laakeria käsin pyörittämällä. Purkamista jatkettiin siten, että siitä saatiin pölysuoja irti. Sen jälkeen todettiin, että vaurioitunut laakeri oli täysin ilman rasvaa. Ruostepilkkuja oli nähtävissä ulkokehällä, ja sisäkehän pinta oli vaurioitunut pahasti. Laakerikuulien pidätinrengas oli murtunut ja kuulat olivat liikkuneet pois omilta paikoiltaan kehän suuntaisesti. Laakerikuulien pidätinrenkaan osia oli kiilautunut laakerikuulien ja kehän väliin. Kaikki kuulat olivat tallella, mutta laakeri täysin jumiutunut. Kuvat 3-4. 8

Kuva 3 Laakerikuulien pidätinrenkaan osia oli kiilautunut laakerikuulien ja kehän väliin. Kaikki kuulat olivat tallella, mutta laakeri täysin jumittunut. Kuva 4 Isoa suurennosta ja kirkasta valoa käyttäen ei laakerista havaittu rasvaa vaan ruostepilkkuja. 9

Laakerien pölysuoja oli ennen purkamista oikealla paikalla ja täysin ehjän näköinen. Laakerin ulkopuolisessa osassa ei ollut merkkejä ylikuumenemisesta eikä havaintoja ulkopuolisesta voiteluainevuodosta. Päällisin puolin tarkasteltaessa pölysuojaa irrottamatta ei voitu havaita mitään vaurioon viittaavaa. Toinen laakeri oli täysin kunnossa voiteluaine tuoretta ja sitä oli riittävä määrä. Huoltotoimintakäsikirja kohta 2410 Pitch Control assy koskevassa kohdassa käsketään vain tarkastaa pyrstöroottorin kulmamuuntomekanismin välykset ja vapaa liikkuminen pyrstöroottorin akselilla sekä kulmavipujen pallolaakerit välyksien suhteen. Kuvat 5-6. Huoltotoimintavaatimukset Huoltotoimintakäsikirjan muutos n:o 16 oli voimassa laakerivaurion sattuessa. Muutos n:o 17 oli laadittu, mutta ei ollut vielä jaettu. Uudessa muutoksessa n:o 17 on lisäyksenä yleisessä toimintaosassa (General Procedures) kohta 2.110. Kyseinen lisäys painottaa äänihavaintojen tekemistä käynnistyksen ja pysäyttämisen yhteydessä sekä tarkastuksen yhteydessä huomion kiinnittämistä tiivisteiden kuntoon ja rasvavuotoihin. Voimassa olleen pyrstöroottorin kulmamuutosmekanismin tarkastusohjeessa (Inspection Procedures) kohta 2.410 muutos n:o 16 ei sisällä erikseen mainintaa kyseisistä kahdesta laakerista. Muutoksen n:o 17 vastaavaan kohtaan on lisätty maininta laakereitten rasvavuotojen tarkkailemisesta. Määräaikaishuollot on asianmukaisesti kuitattu suoritetuksi huoltovaatimusten mukaisesti. Kyseistä vauriota ei voitu huoltojärjestelmän puitteissa ennakoivasti todeta. 10

Kuva 5. Laakerien pölysuoja oli ennen purkamista oikealla paikalla ja täysin ehjän näköinen. Pölysuoja sisältäpäin laakerikuulien ja rikkoutuneen pidätinrenkaan kirkkaaksi hankaama. Kuva 6. Pölysuoja ulkoapäin 11

2 ANALYYSI Vaurioituneet osat lähetettiin Robinson Helicopter Company:lle (RHC) jatkoanalysointia varten heidän pyynnöstä sen jälkeen kun tutkijalautakunnan tekemät vaurioituneiden osien tarkastukset oli suoritettu. RHC:ltä faxin välityksellä saatujen tietojen pohjalta on tehty lyhennelty vapaamuotoinen käännös heidän näkemyksestään vaurion syystä: Pitch control unitin laakerit ovat laakerivalmistajan toimesta valmiiksi kestovoideltuja laakereita. RHC asentaa uudet laakerit Pitch Control Unit:n aina peruskorjauksen yhteydessä. Kyseessä olevat laakerit oli asennettu 15.12.1994. Tehtaan näkemyksen mukaan pyrstöroottorin kulmamuutosmekanismin laakerivaurio sai alkunsa syöpymästä laakerin sisältä. Syöpymä aiheutti laakereille karheutta ja väsymysmurtumia laakerikuulien pidätinrenkaan puolikkaiden yhdysniiteille. Pidätinrenkaan niittien murtumisen jälkeen pidätinrengas hankautui jättäen metallijauhoa molempiin laakerirenkaisiin ja laakerikuuliin. Minkäänlaisia ylikuumenemisen merkkejä ei laakerista voitu havaita. Tästä syystä on todennäköistä, että pieni määrä rasvaa oli jäljellä laakerissa siihen asti, kunnes laakeri kokonaan jumiutui murtuneitten pidätinrenkaan osien kiilautuessa laakerin väliin. Jumiutunut laakeri aiheutti rajun vääntömomentin kasvun, jonka seurauksena kulmavivun korvake murtui ja ohjausmekanismin pallolaakeri (A104-4) irtosi kiinnityksestään. Laakerin purkaminen ja tarkastus käyttäen 30-kertaista suurennosta osoitti sarjan syöpymäpisteitä laakerin A647-6 molempien laakerirenkaiden kuulaurissa. Kyseinen syöpymä osoittaa, että vettä on päässyt laakeriin. Helikopteri on mahdollisesti ollut parkeerattuna jonkin ajanjakson, jonka aikana vettä on joutunut laakeriin aiheuttaen syöpymäjälkiä laakerirenkaisiin ja kuuliin sinä aikana kun laakeri on ollut käyttämättömänä paikallaan. Tämän jälkeen käyttö kulutti pois ruosteen jättäen syöpymäjälkiä. Laakerikuulien pyöriessä syöpyneissä urissa niiden pyörintänopeus oli ajoittaisesti muuttuva. Nopeutuessaan ja hidastuessaan kuulat aiheuttivat väsytyskuormitusta laakerisiderenkaan niititykselle. Tästä seurauksena siderenkaalle aiheutui väsytysmurtumia useasta kohtaa. Siderenkaasta irronnutta metallia löytyi sulautuneena laakerin kuulaurista ja kuulista. Voimakas vääntymä ja siderenkaan ylikuormitus esiintyi ennen kuin laakeri jumiutui tarpeeksi murtaakseen kulmavivun korvakkeen pyrstöroottorin vaihteistosta ja veti laakerin (17104-4) ulos pesästään. 12

Ei ole mahdollista tietää tarkasti miten vesi on joutunut laakeriin tai kuinka rasva on päässyt pois tiivisterenkaan takaa. Kolmekymmentäkertaisella suurennoksella katseltuna tiivistepinnoissa ei ollut havaittavissa vaurioita. Molemmissa laakereissa oli havaittavissa normaalia kiillottumista sisempien laakerikehien tiivistepinnassa ja kulumaa niiltä kohdin jolta tiivistereuna koskettaa laakerin sisäkehää. Jumiutuneen laakerin ulkokehällä tiivisteen kosketuskohdassa oli havaittavissa ruostetta. Tiiviste oli kiillottunut ja hangannut syöpynyttä pintaa vasten osoittaen, että ruostetta oli esiintynyt jo jonkin aikaa. Huonontunut tiivistepinta johtuen syöpymästä kontaktipinnassa voidaan katsoa syyksi voiteluaineen häviämiseksi laakerista. Kuitenkin koska ei ollut havaittavissa ylikuumenemisen merkkejä, niin on ollut jäljellä jonkinlainen määrä voiteluainetta siihen asti, kunnes laakeri lopullisesti jumiutui. Molemmille laakerikehille tehdyissä kovuustesteissä lukemat vastasivat ROCKWELL C60.5-63.0 arvoja. Nämä ovat tyypilliset arvot oikein lämpökäsitellyille laakereille. Tehtaan olettaman mukaan voiteluaine on vähitellen vuotanut ulos tiivisteen reunan välistä pitkän ajan kuluessa. Todennäköinen syy rasvan häviämiseen on ollut laakerin sisäkehän karkeaksi ruostunut pinta, joka pyöriessään on hangannut tiivisteen sisäpintaa ja alentanut tiivisteen reunan toimivuutta. Rasvan häviäminen hyvin vähäisissä määrissä pitkän ajan kuluessa on jäänyt havaitsematta. Normaalissa puhdistuksessa saatetaan vähäiset rasvajäljet hävittää ilman että kukaan kiinnittää siihen huomiota. Tutkijalautakunnan mukaan eräänä vaihtoehtona on, että kyseinen laakeri ei ole ollut oikealla tavalla kestovoideltu. Perusteluna käytämme purkamisen yhteydessä tehtyjä havaintoja, jolloin laakeri tarkastettiin visuaalisesti voimakasta suurennusta ja valoa käyttäen. Tarkastuksessa emme voineet havaita vähäisintäkään merkkiä voiteluaineesta. Sen sijaan ruostepilkkuja oli useassa kohdassa laakeria. Ruostuminen on saattanut aiheutua puutteellisesti voideltuun laakeriin ilman kosteuden kondensoitumisesta. Kuulien pidätinrengas oli murtunut ja kuulat päässeet siirtymään paikoiltaan kehänsuuntaisesti. Laakerikuulien pidätinrenkaan osia oli kiilautunut laakerikuulien ja kehän väliin ja laakeri täysin jumittunut. Kaikki kuulat olivat tallella ja laakerin ulko- ja sisäkehän vierintäpinnat oli vaurioituneet. Tiiviste oli oikealla paikalla ja ulkoapäin täysin ehjän näköinen. Helikopterin huoltohistoriaa selvitettäessä otettiin huomioon helikopterin puhtauteen ja pesuun liittyvät menetelmät. Saatujen selvitysten ja tutkimusten perusteella voitiin todeta, että kyseisen alueen pesussa ja puhdistuksessa ei ole käytetty voimakkaita liuotinaineita eikä paineistettua pesua. 13

Esimerkiksi painepesurin käyttö saattaisi aiheuttaa veden pääsyn laakeriin. On vaikeata ymmärtää, että laakeri on ruostunut, jos se on oikein voideltu. Vertailukohteena voidaan käyttää samassa yksikössä olevaa toista samanlaista ja saman käyntiajan omaavaa laakeria, jossa oli runsaasti tuoretta vaseliinia jäljellä ja toiminta moitteeton. Kuvat 7-8. 14

Kuva 7. Toinen laakereista oli kunnossa ja täynnä vaseliinia. Kuva 8. Kunnossa olleen laakerin pölysuoja sisäpuolelta jossa näkyy vaseliinia runsaasti. 15

3 JOHTOPÄÄTÖKSET 3.1 Toteamukset 1. Tarkastuslentäjän helikopteriansiolentäjän lupakirja oli voimassa tarvittavin kelpuutuksin. 2. Tarkastettavan helikopteriansiolentäjän lupakirja oli mennyt vanhaksi noin kuukautta aikaisemmin. 3. Helikopterin massa lennolle lähdettäessä oli suurin sallittu ja massakeskiö oli sallitulla alueella. 4. Ennen lentoa helikopterissa ei todettu vikaa tai vauriota. 5. Pakkolaskun jälkeen polttoainetta mittarinäytön mukaan oli noin 7 Usgall=26.46 l. 6. Kulmamuutosmekanismin (Pitch control assembly) laakereista ei löydy erillistä huoltomainintaa (Inspection Procedures). Huolto perustuu Huoltotoimintakäsikirjan yleistoimintaosan kohdan 2.110 sekä kulmamuutosmekanismin laitekohtaiseen tarkastusohjeeseen kohta 2.410. 7. Kyseistä vauriota ei voitu huoltojärjestelmän puitteissa ennakoivasti todeta. 3.2 Vaaratilanteen syy Vaaratilanteen välittömänä syynä oli kulmanmuutosmekanismin laakerin kiinnileikkautuminen, jonka seurauksena Pitch Control ohjaustappi tuli ulos laakeripesästään ja kulmavivun korvake murtui vaihteiston puolelta,sekä jalkaohjauksen työntötangon pyrstönpuoleinen laakeripääte taipui. Tämän seurauksena pyrstöroottori ei ollut ohjattavissa ja roottori jäi pyörimään 0 o kulmille. Perussyynä oli pyrstöroottorin kulmamuutosmekanismin toisen laakerin voiteluaineen puuttuminen vaurion sattuessa ja laakerin kiinnileikkautuminen. 16

4 TUTKIJALAUTAKUNNAN SUOSITUKSET Tutkijalautakunta suosittelee, että huoltokäsikirjan revisio 17 yhteydessä tulleet lisäykset, koskien laakerialueiden äänihavaintoja, otetaan huolellisesti huomioon huoltojen sekä käytön yhteydessä. Katso. huoltokäsikirjan kohta 2.110 sivu 2.1 (General procedures) sekä kohta 2.410 sivu 2.32 (Inspection procedures). Helikopterin puhdistuksessa ei tulisi käyttää paineistettuja pesuvälineitä esimerkiksi painepesuria eikä voimakkaita pesuaineita varsinkaan laakerialueilla. Helsingissä 26.5.1999 Kalevi Nordman Heikki Tenhovuori 17

LIITELUETTELOT Liitteet Ei liitteitä. LÄHDEAINEISTO Seuraava lähdeaineisto on taltioituna Onnettomuustutkintakeskuksessa: 1. Onnettomuustutkintakeskuksen kirjelmä virkamiestutkinnan aloittamisesta ja sen kokoonpanosta 1 kpl 2. Lentovaurioilmoitus 1 kpl 3. Säätiedot 4 kpl 4. Kopiot helikopterin papereista 16 kpl 5. Laskupaikan kartat 2 kpl 6. Kuulemispöytäkirjat 4 kpl 7. Valokuvasivut masterkappaleet 4 sivua 8. Kirjeenvaihto Fax 16 kpl 9. Teknilliset liitteet 19 kpl 10. Valokuvia 33 kpl, negatiivit 43 kuvaa