Hoidon saatavuus ja perusteet Ketä hoidan, kun kaikkia hoidan? LSSAVI seminaari Jyväskylä 080915 Jyl Kari-Matti Hiltunen PSHP/Tays
Terveydenhuollon palveluiden tarpeiden ja resurssien epätasapaino määrä tarve resurssit aika 2 8.9.2015
3 8.9.2015
Tays ulkoiset lähettet kuka lähettää tammi-heinäkuu 2015 Tammikuu -Joulukuu Tammikuu-Heinäkuu 2012 2013 2014 2015 2012 2013 2014 2015 ULKOINEN LÄHETE Lkm Lkm Lkm Lkm Lkm Lkm Lkm Lkm Ei tietoa 5 1 Muu lähettäjä 1839 1830 1764 1038 1087 1012 1135 Muu sairaala 7212 7140 6778 4183 4257 3849 4176 PSHP, muu 1 1 1 1 1 sairaala Saman sairaalan yksikkö 13 9 9 5 3 5 11 Terveyskeskus 51158 54724 54524 30369 31862 32144 32165 Työterveyshuolto 3873 4504 4483 2172 2430 2729 2547 Yksit. terveydenhuolto 18466 19117 19747 10768 10996 11485 11010 YHTEENSÄ 82567 87324 87306 48537 50635 51225 51045 4 8.9.2015
Tays ulkoiset lähettet kiireellisyys tammi-heinäkuu 2015 Tammikuu -Joulukuu Tammikuu-Heinäkuu 2012 2013 2014 20152012 2013 2014 2015 KIIREELLISYYS Lkm Lkm Lkm Lkm Lkm Lkm Lkm Lkm Ei tietoa 5716 5213 5929 3465 3046 3409 3638 Ei-kiireellinen 39769 31655 31235 26295 18103 18636 17241 Ei-kiireellinen arvio 13465 24252 24661 4285 13898 14249 14071 Erikoisalasiirto 7052 8071 7979 4088 4694 4740 4448 Kiireellinen (1-2821498 21141 20495 12796 12483 11902 12463 vrk) Päivystys 118948 122455 124838 70236 71815 73233 71866 YHTEENSÄ 206448 212787 215137 121165 124039 126169 123727 Päivystyslähetteet ja 1.kiireiset 68% kaikista lähetteistä 5 8.9.2015
Hoitotakuurajan ylittäneet potilaat *) 250 200 Lukumäärä 150 100 50 0 TOT 2013 TOT 2014 TOT 2015 *) kuukauden viimeisen päivän tilanne 6 8.9.2015
Toimialue Kiireettömään hoitoon odottaneet 31.7.2015 Kaikki asiakkaat yhteensä Erikoisala/ toimenpide 31.12. 2 014 joista yli 6kk od. 31.7. 2 015 joista yli 6kk od. Muutos kaikki odottavat Muutos yli 6kk od. Toimialue 3 Kuulokojesovitukset 299 2 381 8 82 6 Toimialue 3 7 8.9.2015 Muut korva- ja suusairaudet 512 3 423 8-89 5 Toimialue 3 Silmäsairaudet 1 837 24 2 135 32 298 8 Toimialue 3 Neurokirurgia 197 2 207 0 10-2 Toimialue 3 Plastiikkakirurgia 158 3 199 5 41 2 Toimialue 3 Ortopedia ja traumatologia 237 2 210 4-27 2 Toimialue 4 Lastenpsykiatria 35 0 36 1 1 1 Toimialue 5 Nuorisopsykiatria 3 0 2 0-1 0 Muu Tays:n toiminta 1 156 22 1 143 22-13 0 Tays yhteensä 4 434 58 4 736 80 302 22 Vammalan aluesairaala 230 2 353 6 123 4 Valkeakosken aluesairaala 46 5 51 1 5-4 Tays Sydänkeskus Oy 249 5 234 2-15 -3 Tekonivelsairaala Coxa Oy 489 0 390 0-99 0 Kaikki yhteensä 5 448 70 5 764 89 316 19 josta jäsenkunnat 4 867 62 5 131 89 264 27 Kiireettömän hoidon hoitotakuuraja ylittynyt 1,7% potilaista
Palvelutarve ja hoitoon pääsy kohtaavatko? Hoitoon pääsyyn vaikuttavia elementtejä Hoitotakuu (lähetekäsittely 3vk, polille pääsy 3kk ja hoitoon pääsy 6kk) Palvelusopimus kuntien kanssa asetettu tavoite palvelujen käytöstä Sopimuksen euromääräinen ylittyminen ongelmana, haettu kuntakohtaisesti keinoja tämän välttämiseksi Peruspalvelujen ja erikoissairaanhoidon työnjaon ja yhteistyön kysymykset palvelujen ohjaus, hoitoketjujen toimivuus Priorisointi/sääntely jätetäänkö joitakin sairauksia hoitamatta Hoitoon pääsyn kriteerit hoidon aiheet/hoitoonpääsy jopa kriteerejä tiukemmat 8 8.9.2015
Sopeutuksen vaikutusmahdollisuudet Potilaista puolet käyttää 4% erikoissairaanhoidon rahoista 9 8.9.2015
20 kalleinta potilasta/kehyskunnat 15,6 M Kangasala Lempäälä Nokia Pirkkala Pälkäne Vesilahti Ylöjärvi Fabry 285 HUS 249 Hengitysvajaus 434 Aplastinen anemmia 174 Fabry 278 HUS 193 HUS 163 HUS 159 sch 139 Wilsonin syndrooma 224 HUS 708 Hengitysvajaus 385 Haavainen Nuorisopsykiatri koliitti 123 a 339 Leukemia 274 HUS 175 sch 143 sch 139 HUS 128 Rintasyöpä 66 HUS 241 Leukemia 261 HUS 175 paranoidinen häiriö 139 Keskonen 126 munuaissairaus 108 sch 60 RSvirustulehdus 158 Immuunivajaus 257 Nuorisopsyk 133 sch 139 Refraktääsinen anemia 123 VALS 104 Aivoverenvuoto 55 Munuaissairaus 149 Munuaissairaus 140 Leukemia 124 sch 139 Myelooma 114 paranoidinen häiriö 102 HUS 53 leukemia 141 sch 139 Munuaissairaus 115 sch 137 Psykoottinen häiriö 85 Sarkooma 92 Endoproteesion gelma 51 Epilepsia 138 Munuaissairaus 117 Aorttaaneurysma 114 sch 137 Munuaissairaus 83 Sepsis 91 Trikuspidaalivuo to 50 Lastenpsykiatria 130 Impulsiivinen häiriö 114 Leukemia 111 myelooma 128 Keskonen 72 Aorttastenoosi 74 Munuaissairaus 48 HUS 128 sch 111 sch 109 keskonen 111 Emätinsyöpä 64 Tulehdukselline n polyneuropatia 73 Kardiomyopatia 48 leukemia 126 Melanooma 100 Masennus 102 HUS 103 Epilepsia 60 Epilepsia 61 Suolistosyötä 45 aivoverenvuoto 112 Haimatulehdus 97 Leukemia 101 Haimakysta 96 Lastenpsykiatria 58 Suolistosyöpä 59 Koronaaritauti 43 Munuaissairaus 110 Hodgkin 97 Melanooma 101 Vastasyntyneen infektio 95 Diabetes 56 Metastaattinen syöpä 58 Valtimoveritulpp a 40 sch 100 SAV 91 Aivovamma 97 Munuaissairaus 93 Mykobakteeriinf ektio 55 munuaissairaus 58 Keskonen 38 lymfooma 85 Enkefaliitti 90 HUS 96 Sepsis 90 Immuunivaje 54 Murtumakomplik aatio 56 Epilepsia 34 lastenpsykiatria 82 Munasarjasyöpä 87 HUS 94 HUS 89 Empyeema 52 Aivosyöpä 53 Enkefaliitti 34 Masennus 81 Suolistösyöpä 82 suolistosyöpä 94 Suolitukos 86 Sappikivitauti 51 Sepsis 51 Leukemia 32 Munuaissairaus 80 Persoonallisuus Lapsen Munuaissairaus 80 Munuaissairaus 89 Liposarkooma 86 Lastenpsykiatria 50 häiriö 48 Leukemmia 26 sydänsairaus 78 Keskonen 73 Diabetes 83 HUS 86 RS-virusinfektio 50 munuaissairaus 48 Tulehdukselline n polyneuropatia 26 lymfooma 77 Endoproteesion gelma 73 sch 82 Haimatulehdus 85 Sidekudossyöpä 49 Haimasyöpä 47 Mahasyöpä 25 Munuaissairaus 73 2846 2437 2579 1674 1674 1605 2813 10 8.9.2015
Kalleimmat potilaat Palveluiden suurkuluttajat vs. kalliit potilaat, eivät ole sama asia 20 kalleinta potilasta tuotti pienissä kunnissa 25-50% koko erikoissairaanhoidon laskutuksesta Suuremmissa kunnissa näiden osuus laskutuksesta muodosti 7-14% Case-manageroinnin tarve menetelmät? Kalliit lääkkeet ovat leikkaushoitoa merkittävämpi kustannustekijä: syöpätaudit, hematologia, neurologia, reumasairaudet, aineenvaihduntasairaudet Työnjaolla ei päästä merkittävään kustannusten vähentämiseen (4-5% vähentäminen halvemmasta päästä on 50% esh:n palvelutuotannosta) 11 8.9.2015
Biologiset MS-taudin lääkkeet hintakehitys USA Hartung DM & al. (2015) Neurology 12 8.9.2015
Biologiset MS-taudin lääkkeet hintakehitys USA Hartung DM&al. (2015) Neurology 13 8.9.2015
Lääkekulut toimialueittain tammi-heinäkuu Lääkkeet 2014 2015 muutos% euromuutos TA1 (sisätaudit, keuhko, iho, allergia) 7259 7952 +9,5% +693t TA2 (syöpätaudit, gastro, kirurgia) 7755 8769 +13,1% +1M TA3 (neuro, TULES, KNK, silmät) 2081 2215 +6,4% +134t TA4 (gyne, lapset ) 2112 1929-8,7% -183t TA5 (psykiatria) 378 260-31,1% -117t TA6 (kehitysvammah) 124 115-7,9% -10t TA7 (Acuta) 345 344-0,2% -0,6t SAPA (teho, anest.) 1037 976-5,8% -61t Valkeakosken aluesairaala 548 510-7,0% -39t Vammalan aluesairaala 261 279 +6,8% +18t AKUTEEKKI 278 295 +5,9% +16t Yht.HALLINTO (Coxa, Sydäns.) 1063 1229 +15,6% +166t YHTEENSÄ 23445 24898 +6,2% +1,5M 14 8.9.2015
Priorisointi Teoriassa resurssit ovat aina rajallisia Yhteiskunnan kehitys takaa tämän myös käytännössä Terv.huollon kustannuskriisin ratkaisun vaihtoehdot Säännöstely = potentiaalisesti hyödyllisen hoidon jättäminen antamatta Priorisointi = asioiden asettaminen tärkeysjärjestykseen Priorisointi ilman säännöstelyä ei vaikuta, toki hyvä alku Tehostaminen = Tuotos / panos suhteen parantaminen Lisärahoitus (potilailta vai yhteiskunnalta?) Säännöstely on poliittisesti vaikeaa, tehostaminen poliittisesti helppoa Säännöstely on varsinkin vakavissa tapauksissa ja tietyillä potilasryhmillä kaikille vaikeaa 15 8.9.2015
Pitäisikö priorisoida avoimesti vai salaa? Avoin säännöstely Päätöksentekoprosessi on määritelty, julkinen Joku on vastuussa, voidaan valittaa Vaikeaa (lääkkeiden hinnat, erityiskorvaukset?) Jäykkää (yksilötaso ohitetaan) Tasa-arvoista (yksilötaso ohitetaan) Piilopriorisointi (myös makrotasolla?) Kukaan ei loukkaannu, huomaa priorisointia (hoitotakuu) Vastuu ja syyttely vähenee Yksilötaso voidaan huomioida? Tehokasta Yksilötason perusteeton vaihtelu Vastuu kaatuu väärille tahoille (lääkärit) Kysymys, josta ei periaatteessa voi keskustella avoimesti 16 8.9.2015 16
Säännöstely ja etiikka Terveydenhuollon etiikan ongelma: potilaan parhaaseen pyrkiminen vai sosiaalinen oikeudenmukaisuus? Potilas luottaa lääkäreihin ja hoitajiin, koska (jos) olettaa näiden toimivan hänen parhaakseen Yhteiskunta luottaa hoitojärjestelmään, koska (jos) olettaa näiden myös huomioivan sosiaalisen oikeudenmukaisuuden 17 8.9.2015 17
Vaikuttavuus priorisointikeinona Laajasti hyväksytty Tieteellinen, neutraali, objektiivinen, tasapuolinen Poistaa arvovalinnat ja vastuun niistä? Vaikuttavuus = hoitoa tarpeen mukaan Haaste: hoidon tarve kaukana selkeästä asiasta Kärsimys (hoitotyö, normaali kanssakäyminen) Biologinen poikkeama (sairauskorostus) Kyky hyötyä hoidosta (EBM, terveystaloustiede) Maksuhalukkuus (konsumerismi, terveydenhuoltobusines) Tarve objektiivinen vai suhteessa resursseihin? 18 8.9.2015 18
Kiireettömän hoidon perusteet Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet (STM), ohjeet yhteensä 201 diagnostiselle ryhmälle Sisätaudit 61 Kirurgian erikoisalat + neurokirurgia 53 Naistentaudit 4 Lastentaudit 16 Silmätaudit 3 KNK + Suu 26 (11 + 15) Aikuispsykiatria 9 Nuorisopsykiatria 1 Lastenpsykiatria 3 Neurologia 3 Keuhkosairaudet 3 Allergiat 3 Fysiatria 1 Kivunhoito 1 Apuvälinepalvelu 6 Kuvantaminen 6 19 8.9.2015
Hoidon ohjaus vaikuttavuus ja sen arviointi HTA/miniHTA eli kirjallisuuskatsaukseen perustuva uuden hoitomenetelmän arviointi HALO-menettely: kattava menetelmäarviointi, jossa haetaan konsensusta uuden hoitomenetelmän käyttöön ottamisesta ja annetaan valtakunnallinen suositus, Suosituksia laadittu 57 kpl v.2007 alkaen ; voimassa 3 vuotta, näin laskien 19 suositusta on voimassa KäypäHoito-suositus: Duodecim toteuttaa, THL rahoittaa. Yli sata (103) KäypäHoito-suositusta, jossa sairaus- tai sairausryhmäkohtaiset potilaan tutkimus- ja hoito-ohjeet ja niiden näytön asteen arviointi 20 8.9.2015
Hoidon ohjaus vaikuttavuus ja sen arviointi Alueelliset hoitoketjut, toimintayksikkökohtaiset hoitoprotokollat: ohjaavat yksityiskohtaisesti hoidon prosessia sekä eri toimintayksiköiden vastuita hoidon vaiheissa PSHP:ssä runsas 50 Palveluvalikoimaneuvosto: valtioneuvoston asettama, aloittanut toimintansa 2014 Antaa suosituksia Aloitteita neuvoston käsittelyyn tulevista aiheista voi tulla kansalaisilta, terveydenhuollon toimijoilta neuvosto päättää mitkä tulevat käsittelyyn Annettu vasta kaksi suositusta ja näkemys Borrelioosin diagnostiikasta ja hoidosta T3-monoterapia/hypotyreoosin hoito ja diagnostiikka, ei kuulu Bevasitsumabin off-label käyttö silmän ikärappeuman hoidossa kuuluu palveluvalikoimaan Näkemys saksalaisen Borreliosis clinicumin hoidon korvattavuudesta julkisin varoin: ei korvata 21 8.9.2015
Palveluvalikoima Euroopan maissa ainakin Ruotsissa ja Hollannissa sekä Englannissa on käytössä arviointimenettely, jonka tuloksena X-hoitoa joko ehdotetaan tai ollaan ehdottamatta julkisen sektorin palveluvalikoimaan sekä samalla julkisin varoin maksettavaksi/tuettavaksi Menettely ei sulje po. hoitoa pois käytöstä, mutta jos hoito ei kuulu maan palveluvalikoimaan, silloin hoidon maksaa palvelun käyttäjä (siis: potilas) 22 8.9.2015
Priorisointi lainsäädännössä ratkaisu? EU direktiivi 2011/24/EU potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa: Potilasdirektiivi Laki aiheesta voimaan 2014 Tarkoituksena selkeyttää potilaan oikeuksia jos hakeutuvat muihin EU-maihin hoitoon Potilalla oikeus korvauksiin ulkomailla sellaisesta hoidosta, joka on kotimaassakin korvattavaa Vakuutuspohjaisissa järjestelmissä määrittelyt olemassa, Suomessa ei àmääriteltävä suomalainen palveluvalikoima työ on käynnistetty 23 8.9.2015 23
Terveydenhuollon palveluiden tarpeiden ja resurssien epätasapaino määrä tarve resurssit aika 24 8.9.2015