iomateriaalit PEKKA VALLITTU JA HELENA FORSS Uudet materiaalit hammaslääketieteen mullistajana Hammaskudosta korvaavien materiaalien on kestettävä kovia purentapaineita, ja niiden on oltava fysikaalisilta ominaisuuksiltaan mahdollisimman paljon hammaskudosta muistuttavia ja suun olosuhteissa haitattomia. Nykyaikaisen hammashoidon tavoitteena on säilyttää omaa, ehjää hammaskudosta mahdollisimman paljon. Puuttuvien hampaiden korvaamiseksi leukaluuhun voidaan asentaa yksi tai useampi tekojuuri eli hammas implantti. Näin viereisiä hampaita ei tarvita korvaavaa rakennelmaa tukemaan ja ne säilyvät koskemattomina. Myös kokonaan hampaattomiin leukoihin voidaan tekojuurten ja siltojen avulla rakentaa kiinteä purenta. Kuitulujitteiset komposiitit liimataan sidos muovin avulla hampaan pinnalle, jolloin tarve hioa omaa hammaskudosta vähenee. Menetelmä on kustannuksiltaan perinteisiä kiinteitä hammassiltoja edullisempi ja tarjoaa siksi tietyissä tilanteissa hyvän hoitovaihtoehdon. Vaikka hammaskiille on ihmiselimistön kovinta kudosta, karies eli hammasmätä pystyy tuhoamaan kiillettä ja hammasluuta hyvinkin nopeasti bakteereille suotuisissa olosuhteissa. Kaikissa ikäluokissa karies on tavallisin korjaamista vaativan hammasvaurion tai koko hampaiston menettämisen syy. Toinen merkittävä mutta edellistä paljon harvinaisempi syy ovat erilaiset hammas- ja leukatraumat. Terveys 2000 -tutkimuksessa todettiin, että työikäisistä vain noin 5 % on menettänyt kaikki hampaansa, kun taas eläkeikäisistä noin 40 % on kokonaan hampaattomia. Tietoisuus omista hampaista ja hampaiden ja hyvän pureskelu kyvyn arvostus on lisääntynyt jatkuvasti jo muutaman vuosikymmenen ajan. Suun haasteellisissa olosuhteissa pitkälle kehitetty biomateriaaliteknologia on yhä tervetulleempaa, jotta pystytään mahdollisimman kustannustehokkaasti takaamaan luonnollisen näköinen ja toimiva purenta läpi elämän myös silloin kun omia hampaita on menetetty. Duodecim 2004;120:1995 2001 Eri ikäryhmissä hampaiston ja purennan kuntoutustarvetta aiheuttavat erilaiset tekijät, jotka ovat lisäksi muuttuneet vuosien varrella. Nuorilla karies on nykyään harvinaisempaa kuin parikymmentä vuotta sitten. Hammas- ja leukatraumojen määrä sen sijaan ei ole vähentynyt. Noin 3 %:lle lapsista sattuu vuosittain hampaita vaurioittava tapaturma. Keski-ikäisten suomalaisten hampaita on paikattu runsaasti, mikä lisää täytteiden ja hampaiden lohkeamista ja tekee ne toisinaan korjauskelvottomiksi. Vanhemmissa ikäryhmissä hampaattomuus on meillä edelleen yleistä. Amalgaamilla ja irtoproteeseilla pitkät perinteet Hampaiden vaurioita ja menetyksiä on pyritty hoitamaan mitä erilaisimmilla menetelmillä ja materiaaleilla kunkin aikakauden teknisten mahdollisuuksien ja taitotiedon mukaan. Hammaskudosta korvaaville materiaaleille asetettavat 1995
vaatimukset ovat tiukat: niiden on kestettävä kovia purentapaineita ja niiden on oltava fysikaalisilta ominaisuuksiltaan hammaskudosta muistuttavia ja suun olosuhteissa mahdollisimman pysyviä. Edellisinä vuosikymmeninä tyypillisiä menetelmiä ovat olleet kariesvaurioiden korjaus hopea-amalgaamitäytteillä ja kokonaan menetettyjen hampaiden korvaaminen akryyli- tai kromi-kobolttirunkoisilla irrotettavilla proteeseilla. Laajat kariesvauriot ja muutaman hampaan puutokset on myös ollut mahdollista korvata kiinteillä metalli- tai keraamikruunuilla ja siltaproteeseilla. Ne sementoidaan pilareiksi hiottuihin omiin hampaisiin, jolloin ehjää hammaskudosta menetetään hoidon seurauksena runsaasti. Uusilla menetelmillä lisää vaihtoehtoja Uusimmissa kehityssuunnissa tavoitellaan käytettävien materiaalien ja menetelmien biologista haitattomuutta, luonnollista ja kaunista ulkonäköä sekä oman hammaskudoksen säästöä. Paikkamateriaalina hopea-amalgaami on maailmanlaajuisesti väistymässä ja tilalle on kehitetty biologiselta ja ympäristön kannalta haitattomampia ja tervettä hammaskudosta säästäviä, yleensä muovipohjaisia paikkamateriaaleja. Samaten hammaskruunujen ja siltojen rakentamiseen on uusia menetelmiä, joiden avulla omaa, ehjää hammaskudosta pystytään säästämään aikaisempaa enemmän. Kun korvataan kokonaan puuttuvia hampaita, on nykyaikaisen hammashoidon tavoitteena säilyttää puutosalueen vieressä olevat omat hampaat mahdollisimman ennallaan. Tähän päästään asentamalla leukaluuhun tekojuuri, implantti, jonka päälle valmistetaan hammaskruunu tai -silta. Potilaiden tietoisuuden lisääntyessä ja vaatimustason noustessa ovat melko kalliitkin implanttiratkaisut kysyttyjä vaihtoehtoja tavanomaisille irrotettaville osa- tai kokoproteeseille. Toinen uusi, paljolti suomalaiseen tutkimukseen perustuva hammaspuutosten korjausmenetelmä ovat hampaan pinnalle liimattavat kuitulujitteiset komposiittisillat, ns. kevytsillat. Nämä tarjoavat kustannuksiltaan edullisen ja omia ehjiä hampaita säästävän ja kestävän vaihtoehdon metallista valmistetuille hammassilloille. Hammasimplantit Puuttuvien hampaiden korvaamiseksi leukaluuhun voidaan implantoida yksi tai useampi tekojuuri, hammasimplantti, jonka varaan rakennetaan myöhemmin hampaan kruunu. Hammasimplanttien kehittäjistä merkittävin on ruotsalainen professori Per-Ingvar rånemark, joka tutkimuksissaan havaitsi titaanin hyvän yhteensopivuuden luun kanssa (rånemark ym. 1969). Suomessa ensimmäinen nykymenetelmän mukainen titaanihammasimplanttileikkaus tehtiin vuonna 1981 ja viime vuosina leikkausten määrä on vakiintunut vajaaseen kymmeneentuhanteen vuodessa (Lindén ym. 2003, Pihakari ym. 2004). Suurin osa implanteista istutetaan 40 70-vuotiaille, mutta niitä asennetaan myös nuoremmille potilaille, lähinnä traumassa menetettyjä hampaita korvattaessa. Nykyään markkinoilla on satoja eri valmistajien tekemiä ja erilaisia titaani-implantteja, joista hammaslääkäri valitsee kuhunkin kliiniseen tilanteeseen sopivan. Implantti muistuttaa muodoltaan ruuvia (kuva 1), joten paikalleen asetetun implantin kierteet kiinnittävät sen heti mekaanisesti leukaluuhun porattuun reikään. Implantin pinta valmistetaan mikroskooppisen karheaksi. Karheuden on todettu parantavan titaanin kiinnittymistä luuhun. Implantti kiinnittyy luuhun (ns. osseointegraatio) mikro- ja makromekaanisesti kitkan ja luun paranemisen myötä. Titaanin ja luun välille ei muodostu pehmeää sidekudoskerrosta (Shroeder ym. 1996). Implantin kiinnittymisen sidoslujuus ei koskaan ylitä luun kohesiivista leikkauslujuutta; eräiden tutkimusten mukaan se olisi noin kolmasosa tiiviin luun leikkauslujuudesta (25 MPa vs 70 MPa) (Nevins ja Mellong 1998). Leukaluiden yksilölliset erityispiirteet asettavat usein rajoja implanttien ihanteelliselle asentamiselle. Jos luuta puuttuu implantoivalta alueelta runsaasti, voidaan implantoinnin yhtey dessä tehtävällä luunsiirrolla parantaa implantin kiinnittymistä ja hammaskruunun tai -sillan toimivuutta. Implantin asentamisen yhteydessä on oleellisen tärkeää ottaa huomioon vasta purijahampaiden implanttiin kohdistamien voimien suunta. Leukaluuhun kiinnittyneen im- 1996 P. Vallittu ja H. Forss
plantin kyky vastata ulkoisiin voimiin on suurin implantin pituusakselin suunnassa. Tämän takia purennasta aiheutuvat voimat on pyrittävä saamaan implantin pituusakselin suuntaisiksi. Voimakas sivusuuntainen rasitus voi aikaansaada luun resorboitumista ja johtaa implantin irtoamiseen. Purentakuormituksen tasainen jakaantuminen omien hampaiden ja implanttikantoisten hampaiden välillä alaleuan nivelasemassa kallon suhteen on lähtökohta hoidon hyvälle ennusteelle ja purentaelimistön hyvälle pitkäaikaiselle toiminnalle (Kirveskari 2003). Implantin annetaan usein rauhassa kiinnittyä luuhun muutaman kuukauden ajan, ennen kuin sen päälle valmistetaan hammaskruunu tai -silta. Viime aikoina on otettu käyttöön menetelmä, jossa implantteja kuormitetaan heti niiden asentamisen jälkeen. Näin hammassilta voidaan ottaa käyttöön heti. Jos implantin annetaan luutua muutaman kuukauden ajan, joudutaan ulko näön kannalta tärkeillä alueille käyttämään väliaikaista irrotettavaa proteesia. Implanttien välitön kuormittaminen edellyttää hyvää mekaanista kiinnittymistä leukaluuhun jo leikkaustilanteessa, mikä ei ole kliinisesti kuitenkaan aina mahdollista. Posliinista ja kultaseoksesta valmistettu hammaskruunu tai -silta kiinnitetään implanttiin joko ruuvilla tai kiinnityssementillä. Useiden hampaiden puuttuessa asennetaan leukaluuhun riittävä määrä implantteja, jotta hammassiltaan kohdistuvat purentavoimat jakautuvat riittävän monen implantin kannettaviksi. Täysin hampaattomaan leukaan valmistettava kiinteä hammassilta tukeutuu yleensä kuuteen implanttiin. Lääkelaitos ylläpitää Suomessa hammasimplanttirekisteriä, johon on vuodesta 1994 lähtien hammaslääkärien ilmoitusten perusteella tallennettu tiedot istutetuista ja poistetuista hammasimplanteista. Uusimpien tietojen mukaan 60 % epäonnistumisista tulee ilmi ensimmäisen vuoden aikana (Lindén ym. 2003). Implanttien varaan kiinnitettyjen kruunujen ja siltojen ennuste on yleensä hyvä, jos potilaat valitaan oikein. Potilaiden valintaan vaikuttavat purentaolosuhteiden lisäksi yleisterveydelliset seikat ja kyky hyvän suuhygienian ylläpitämiseen. Ala leuan implanttisiltojen ennuste Uudet materiaalit hammaslääketieteen mullistajana A C KUVA 1. Röntgenkuva kahden puuttuvan alaposkihampaan korvaamiseksi asennetuista titaani-implanteista (A) ja implanttien () päälle valmistetuista yhteen kytketyistä hammaskruunuista (C). on hieman parempi kuin yläleuan siltojen. Tämä johtuu alaleuan tukevammasta luurakenteesta, joka antaa im plantille paremman tuen. Yleensä implanttikantoisille hammaskruunuille ja -silloille esitetään 90 %:n onnistumislukuja. Onnistumislukujen osalta on kuitenkin muistettava erottaa yksittäisen implantin pysyminen luussa 1997
A KUVA 2. Pyyhkäisyelektronimikroskooppikuva hammaspaikka-aineena käytetystä yhdistelmämuovista (A) ja hammassilloissa käytetyn kuitukomposiitin poikittaisleikkauksesta (). kiinni ja kokonaishoidon onnistuminen. Vaikka itse implanttien kiinni pysymisen ennuste onkin hyvä, joudutaan korjaamis- tai uusimistoimenpiteitä tekemään hammaskruunuun tai siltaan esimerkiksi posliinin lohkeamisen vuoksi. Myös implanttien osien ja kruunujen kiinnittämisessä käytettäviä ruuveja joudutaan silloin tällöin vaihtamaan. Hammasimplantteja käytetään myös antamaan tukea huonosti pysyville irrotettaville kokoproteeseille. Hampaiden poiston seurauksena leukojen alveoliharjanteet menettävät korkeuttaan ja proteesin paikoillaan pysyvyys huonontuu. Tilannetta voidaan parantaa esimerkiksi kiinnittämällä proteesi kahteen implanttiin neppareilla. Ratkaisua kutsutaan peittoproteesiksi. Peittoproteesit pysyvät hyvin paikoillaan, ja niillä on hyvä purra ja syödä. Toinen tyypillinen käyttöalue on yksittäisten, esimerkiksi hammas traumassa menetettyjen hampaiden korvaaminen implanteilla. Hammastraumoja sattuu usein hyvähampaisille nuorille. Implantteja käytettäessä ehjät naapurihampaat säästyvät siltapilarihionnoilta. Komposiitit eli yhdistelmämuovit Paikkaushoito muodostaa edelleen hyvin huomattavan osan hammaslääkärin työstä hammasterveyden kohenemisesta huolimatta (Nordblad ym. 2002). 1950-luvulla alkanut yhdistelmämuovipaikka-aineiden kehitys on johtanut hammasamalgaamin käytön huomattavaan vähenemiseen. Nykyään lähes 80 % kaikista hammaspaikoista tehdään yhdistelmämuovista (kuva 2) (Forss ja Widström 2001). Karieksen korjaavassa hoidossa käytettävät yhdistelmämuovit koostuvat muovimatriksista, johon on seostettu noin 65 % lasi hiukkasia. Lasi- tai keraamihiukkasten koko vaihtelee välillä 50 nm 10 µm. Hiukkasten tarkoitus on lisätä yhdistelmämuovin lujuutta ja pinnan kulumiskestävyyttä (O rien 1997). Yhdistelmämuovipaikka-aineiden kehitykseen vaikutti merkittävästi havainto, että lasihiukkasten koko ja hiukkasten välinen etäisyys vaikuttavat kulumiskestävyyteen. Lähellä toisiaan Y D I N A S I A T Jäljellä olevan ehjän hammaskudoksen säästäminen on keskeinen periaate vaurioituneen ja vajaalukuisen hampaiston nykyaikaisessa kuntouttamisessa. Puuttuvien hampaiden korvaamiseksi leukaluuhun voidaan asentaa yksi tai useampi titaanista valmistettu tekojuuri eli hammasimplantti. Äskettäin kliiniseen käyttöön on tullut kuitulujitteisia komposiitteja, jotka kiinnitetään hampaaseen liimaamalla ja joita voidaan käyttää puuttuvia hampaita korvaavien hammassiltojen kustannuksiltaan edullisena materiaalina. 1998 P. Vallittu ja H. Forss
A KUVA 3. A) Hammaskarieksen tuhoaman kudoksen poistamisen jälkeen hammasluun ja -kiilteen pinta käsitellään sidosaineilla. ) Tämän jälkeen valmistetaan yhdistelmämuovista puuttuva hampaan osa. olevat pienet lujitehiukkaset tukevat paremmin matriksipolymeeria, jolloin purentakuormitus ei pääse lohkaisemaan paikallisesti polymeeriä yhtä helposti kuin silloin, kun lujitehiukkasten etäisyys toisistaan paikka-aineessa on suuri. Yhdistelmämuovipaikka-aineita on alettu käyttää asteittain myös takahammasalueella, missä purennan aiheuttamat kuormitukset ovat suuremmat kuin etuhammasalueella (kuva 3). Yhdistelmämuovi on hampaanväristä tahnamaista massaa, joka ruiskutetaan hampaaseen tehtyyn, karieksesta puhdistettuun onteloon. Massa kovettuu polymeroituessaan sinisessä valossa ja vapaiden radikaalien viedessä reaktiota eteenpäin. Kovettumisen jälkeen täyte muotoillaan ja viimeistellään käsityönä sopivaksi purentaan. Yhdistelmämuovin kiinnittäminen hammasluuhun (dentiini) ja hammaskiilteeseen perustuu liimausteknikkaan. Liimauksen perustana on kiilteen karhentaminen tai dentiinin pintakerroksen kollageenin (tyyppi I) paljastaminen syövyttämällä apatiittimineraalit säikeiden välistä pois fosforihapon avulla. Paljastuneet kollageenisäikeet käsitellään hydrofiilisella esikäsittelyaineella, joka on kemialliselta koostumukseltaan Uudet materiaalit hammaslääketieteen mullistajana pääasiassa hydroksietyylimetakrylaattia. Esikäsittelyaine mahdollistaa varsinaisen liimamuovin tunkeutumisen kollageenisäikeiden väliin. Liimamuovina käytetään erilaisia valokovetteisia dimetakrylaattimonomeereja, jotka kovetuttuaan peittävät kollageenisäikeet ja antavat tartuntapinnan täyteaineena käytetylle yhdistelmämuoville. Samalla liimamuovi sulkee hammasluussa olevat dentiinikanavat, joita pitkin ulkopuolinen ärsytys on voinut kulkea hampaan ytimeen. Koska liimaustekniikka poistaa tarpeen porata mekaanisia retentiouurteita, ja koska yhdistelmämuovitäyte kiinnittyy kauttaaltaan hampaaseen, ei hampaaseen pääse muodostumaan haitallisia purentakuormituksesta johtuvia jännityskeskittymiä, jotka altistaisivat sen murtumille. Ongelmia saattaa kuitenkin aiheuttaa yhdistelmämuovin kutistuminen kovettumisen aikana, sillä se voi huonontaa täytteen ja hampaan välisen sauman tiiviyttä. Kliinisesti ongelmaa vähennetään kovettamalla täyteaine pienissä erissä, jolloin haitallisen kutistuman suunta saadaan hallituksi. Polymeerikemian tutkimushankkeissa ongelmaa pyritään ratkaisemaan käyttämällä hyväksi hyperhaaroittuneita dendrimeerimolekyyle1999
A C KUVA 4. Synnynnäisesti puuttuvien yläetuhampaiden (A) korvaamiseksi valmistettiin lasikuitulujitteiset liimattavat hammassillat (), jotka kiinnitettiin liimaustekniikalla viereisiin hampaisiin (C). jä ja ROP-kovettumisreaktiota (ring opening polymerisation). Toinen merkittävä ongelma, joka liittyi yhdistelmämuovien käytön nopeaan yleistymiseen 1990-luvun alussa, oli monomeereihin liittyvien työperäisten allergioiden lisääntyminen (Lahtinen ym. 1996). Kun ongelma tiedostettiin, oikeisiin työskentelytapoihin ja muovikontaminaation välttämiseen pakkausteknisin keinoin alettiin kiinnittää yhä tarkempaa huomiota. Suojaustoimenpiteiden ansiosta työperäisten allergioiden määrä ei enää ole kasvanut hammashoitohenkilöstössä. Uusia allergiatapauksia todetaan silti edelleen. Myös potilaat voivat herkistyä yhdistelmämuoveille, mutta sitä todetaan hyvin harvoin. Tällöin on usein kyseessä potilas, joka on muualla, esimerkiksi työssään, jo aiemmin herkistynyt epoksi- tai uretaaniryhmän muoveille ja jolle sitten tämän herkistymisen vuoksi ilmaantuu ongelmia yhdistelmämuovista. Kuitulujitteiset komposiitit Hammaspaikka-aineena käytetty yhdistelmämuovi ei ole riittävän lujaa käytettäväksi esimerkiksi puuttuvia hampaita korvaavien hammassiltojen materiaalina. Äskettäin on saatu kliiniseen käyttöön pitkälti suomalaisen tutkimustyön ansiosta kuitulujitteisia komposiitteja (Freilich ym. 2000, Vallittu ja Sevelius 2000), jotka laajentavat yhdistelmämuovien käyttö alueita. Kuitulujitteisessa komposiitissa käytetään hiukkasmaisten lujitteiden sijasta lujitekuituja, joiden suuntauksella voidaan vaikuttaa komposiitin ominaisuuksiin. Suurin lujuus komposiitille saadaan käyttämällä yksisuuntaisia lujitekuituja, jolloin komposiitin taivutuslujuus vastaa valettujen metalliseosten lujuutta (Lassila ym. 2004). Väritön lasikuitukomposiitti mahdollistaa materiaalin käytön hammashoidossa myös ulkonäön kannalta tärkeillä alueilla (kuva 4). Kuitulujitteiset komposiittirakenteet kiinnitetään hampaan pinnalle tai vanhojen täytteiden poistamisen yhteydessä muodostuneisiin onteloihin vastaavalla liimaustekniikalla kuin yhdistelmämuovitäytteetkin. Menetelmässä tarve hioa omaa hammaskudosta vähenee tai poistuu joissakin tapauksissa kokonaan, minkä takia kuitulujitteisten komposiittien avulla tehtävä siltaproteettinen hoito myötäilee minimaalisen intervention hoitofilosofiaa. Menetelmää käytetään myös niissä tapauksissa, joissa omien hampaiden huonon kunnon takia tavanomaista, varsin kallista kultasiltarakennetta ei kannata tehdä huonon ennusteen takia. Myös silloin, kun implanttikiinnitteisten kruunujen ja siltojen valmistaminen on kustannussyistä mahdotonta, voidaan kiinteä proteesi tehdä pienemmillä kustannuksilla käyttämällä lasikuitulujitteisia sil toja. 2000 P. Vallittu ja H. Forss
Hammaskruunun kiinnittämisessä hampaan juureen käytetään usein metallisia juurikanavanastoja. Juurikanavaan ankkuroitujen nastakruunujen ongelma on metallisen nastan usein aiheuttama hampaan juuren halkeaminen, joka johtaa hampaan poistamiseen. Syy juuren halkeamiseen on jäykän metallisen nastan juureen kohdistamat toistuvat jännitystilat, jotka johtavat hammasluun väsymiseen ja lopulta sen murtumiseen. Kuitukomposiitteihin kohdistunut biomekaaninen tutkimus on osoittanut, että lasikuitulujitteisen komposiitin ominaisuudet vastaavat hammasluun ominaisuuksia. Tämä on johtanut kuitulujitteisten komposiittinastojen käytön yleistymiseen, joka on vähentänyt juurien halkeamisriskiä (Isidor ym. 1996). Lopuksi Vaurioituneen ja vajaalukuisen hampaiston kuntouttamisessa on jäljellä olevan hammaskudoksen säästämisen periaate muodostunut tärkeäksi tavoitteeksi. Implanttikantoisten kruunujen ja siltojen käyttäminen tavanomaisten siltojen sijasta säästää puutosaukkojen viereisiä hampaita hionnalta. Yhdistelmä muovi tekniikoiden ja kuitulujitteisten komposiittien kehittymisen ja käyttöönoton myötä on hammaslääkäreille tarjolla huokea omia hampaita säästävä hoitomenetelmä. Kirjallisuutta rånemark PI, reine U, Adell R, Hansson O, Lindström J, Ohlsson A. Intraosseus anchorage of dental prostheses. Scand J Plast Recontr Surg 1969;3:1 90. Forss H, Widström E. From amalgam to composite: selection of restorative materials and restoration longevity in Finland. Acta Odontol Scand 2001;59:57 62. Freilich MA, Meiers JC, Duncan JP, Goldberg AJ. Fiber-reinforced composites. Chicago: Quintessence Publishing, 2000, s. 1 31. Isidor F, Ödman P, rondum K. Intermittent loading of teeth restored using prefabricated carbon fiber posts. Int J Prosthodont 1996; 9:131 6. Kirveskari P. Purenta ja päänsärky. Suom Lääkäril 2003;51 52:5175 9. Lahtinen A, Kanerva L, Toikkanen J, Estlander T, Forss H. Ovatko hammashoitoalan ammattitaudit yleistyneet? Suom Hammaslääkäril 1996;3(18):920 3. Lassila LVJ, Tanner J, Leell A-M, Narva K, Vallittu PK. Flexural properties of fiber reinforced root canal posts. Dent Mater 2004;20:29 36. Linden R, Pihakari A, Perälä A, Mäkelä A. The 2002 Dental Implant Yearbook. Publications of the National Agency for Medicines 11 /2003. Helsinki: Lääkelaitos. Nevins M, Mellong JT. Implant therapy: clinal approaches and evidence of success. Tokyo: Quintessence Publishing, 1998, s. 7 11. Nordblad A, Vehkalahti M ja suun terveyden työryhmä. Suun terveydentila. Julkaisussa: Aromaa A, Koskinen S, toim. Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000 -tutkimuksen perustulokset. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja 3 /2002. Helsinki 2002, s. 64 8. O rien WJ. Dental materials and their selection. Chicago: Quintessence Publishing, 1997, s. 97 115. Pihakari A, Rintala J, Kitti U, Könönen M, Lindén R, Peltola J, Santavirta S, Konttinen YT. Hammasimplantti yleistyvä varaosa. Duodecim 2004;120:1474 81. Shroeder A, Sutter F, user D, Krekeler G. Oral implantology. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1996. s. 37 55. Vallittu PK, Sevelius C. Resin-bonded, glass fiber reinforced composite fixed partial dentures a clinical study. J Prosthet Dent 2000;84:413 8. PEKKA VALLITTU, HLT, professori, EHL pekka.vallittu@utu.fi Turun yliopisto, hammaslääketieteen laitos Lemminkäisenkatu 2 20520 Turku HELENA FORSS, HLT, dosentti, EHL, ylihammaslääkäri KYS:n suu- ja leukasairauksien klinikka sekä korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka PL 1777, 70211 Kuopio Uudet materiaalit hammaslääketieteen mullistajana 2001