Kunniakkaita perinteitä Eläinlääkintähuoltolain valmistelu on vaiheessa. Ympäristöterveydenhuollon seutukuntahankkeet viivästyvät Paras-hankkeen takia. Asiat kuitenkin etenevät ja eläinlääkäreiden on viisasta olla aktiivisia muutosvaiheessa. Nykyinen kunnaneläinlääkärikulttuuri vaatii työntekijältä aina venymistä ja totaalista vastuuta asiakkaista. Työaikalainsäädännön ulkopuolella oleminen usein merkitsee ylipitkiä päiviä ja kohtuutonta työsidonnaisuutta. Perinne on, että kunnaneläinlääkärin työ rytmittää koko perheen menoja ja vaatii myös muilta perheenjäseniltä ymmärrystä. Aiemmin työt oli vain tehtävä näin, koska vaihtoehtoja ei ollut. Ja kunniakkaasti työt on hoidettukin. Perinteisesti kunta on käsitetty omaksi reviiriksi, jonka oma markkinaosuus oli lähes sata prosenttia. Kaikki eläinlääkintä pystyttiin hoitamaan. Ja se, mitä ei osattu, ei ollut tärkeää. Kollega-apu äkillisissä sairastapauksissa toimi pyyteettömästi. Työt toki pyrittiin hoitamaan itse, koska ei haluttu kuormittaa naapurikunnan kollegaa. Kun tänä päivänä vaadimme kohtuullisuutta työsidonnaisuuteen, arvostamme samalla edellistä kunnaneläinlääkärikaartia. Akuuttien sairaskäyntien vähentyminen, kotieläintuottajien ammattimaistuminen ja yksityisten palveluiden lisääntyminen antavat nyt mahdollisuuden järkevöittää suhtautumista työhömme. Kaikkea ei tarvitse osata eikä venymistä tarvita enää niin paljon. Nyt on mahdollista paneutua asiakkaiden ongelmiin perusteellisemmin. Seutukunnallisen järjestelmän haaste on vapaiden kunnaneläinlääkäreiden saattaminen yhteisen työnjohdon alle. Toivon, että esimiehet ymmärtävät tärkeimmän tehtävänsä: resurssien hankkimisen työntekijöille. Kunnaneläinlääkärin on saatava pitää päivystysvapaat ja olla flunssassa sairaslomalla. Esimiehen tehtävä on hankkia sijaiset vuosilomille ja päivystysvapaiden ajaksi. Vastavuoroinen lomitus sopii vain harvoissa paikoissa. Paikallinen vyörytys on alkanut. Liiton tekemä kunnaneläinlääkärikysely kertoi, että monilla alueilla saadaan esimerkiksi vapaapäiviä arkiyöpäivystyksistä. Paikallinen sopiminen lisää eriarvoisuutta eri alueiden välille, mikä sinänsä on valitettavaa. Kuitenkin kilpailu viransijaisista pakottaa kunnat hoitamaan asiansa hyvin. Kunnaneläinlääkärin kohtuuton työsidonnaisuus ymmärretään usein paikallisesti, mutta ongelman muodostavat kunnat, jotka pakon edessä säästävät kaikessa. Haasteita ei puutu. Eläinlääkintähuoltolaki nyt ja tulevaisuudessa takaa perushoidon kaikille kotieläimille. Vanhanaikaisella kunnaneläinlääkärijärjestelmällä on vaikeuksia toimia isommissa kaupungeissa. Koska yksityiset eläinlääkäriasemat hoitavat päiväsaikaan suurimman osan praktiikkaa, kaupungit luulevat, että järjestelmä toimii ilman yhteiskunnan panosta. Kuitenkin toimiva päivystysjärjestelmä edellyttää joko riittävää virkamäärää ja kunnon vastaanottotiloja tai palvelujen yksityistämistä, mitkä molemmat maksavat enemmän kuin eläinlääkintähuollon budjeteissa on totuttu. Seutukuntaorganisaation suurin etu on viranhaltijoiden mahdollisuus erikoistua. Praktiikkaa tekemättömät virkaeläinlääkärit tulevat todella tarpeeseen. Kyse ei ole siitä, että praktikot haluavat siirtää kaikki hankalat ja tuottamattomat tehtävät itseltään pois, vaan kyse on edelleen työsidonnaisuuden saattamisesta siedettävälle tasolle. Etenkin hygienialainsäädännön muutoksiin perehtyminen kiireisen praktiikan ja päivystysväsymyksen keskellä on kohtuuton rasite. Usein on luontevaa, että hygieenikkoeläinlääkäri toimii koko seutukunnan johtajana ja näin on perustettava vain yksi uusi virka. Olen varma, että uusiin tehtäviin on päteviä hakijoita. Liiton innovoima ympäristöterveydenhuollon johtajuuskoulutus takaa osaamisen myös niissä tehtävissä. Olli Soininen Eläinlääkäriliiton varapuheenjohtaja, Eläinlääkäriliiton YTAKE-työryhmän puheenjohtaja, kunnaneläinlääkäri 3
E L Ä I N L Ä Ä K Ä R I S U O M E N E L Ä I N L Ä Ä K Ä R I L E H T I F I N S K V E T E R I N Ä R T I D S K R I F T 1/2007 Tieteellinen artikkeli 7 Pemfi gus koiralla ja kissalla kirjallisuuskatsaus ja tapausselostus Pemphigus in dog and cat literature review and a case report Mirja Kaimio ja Leena Saijonmaa-Koulumies Muut artikkelit 20 Työpaikan aikavarkaat kuriin Anu Tilander 22 Pikkuvasikan uni Laura Hänninen 26 Sikaloiden kansallinen terveysvalvonta ja Sikava 28 Pirjo Kortesniemi Eksoottinen potilas: Lemmikkisiilit 32 Jenni Björkskog Uudet eläinlääkärit: Haluamme tehdä muutakin kuin työtä 34 Anna Parkkari Eläinlääkärilehti 42 vuotta sitten Vakiot: 3 Pääkirjoitus: Kunniakkaita perinteitä 6 Ledare: Ärorika traditioner 35 Lyhyesti: Pieneläintarvikkeiden hankinta Kuopiossa 36 Puheenjohtajan palsta: Täydennyskoulutukseen 37 Ajankohtaista 38 Ajankohtaista eläintautitutkimuksesta 40 Henkilöuutiset 42 Kurssit 48 Apurahat 50 Fennovet järjestää 51 Avoimet työpaikat Koiran ja kissa pemfigus s. 7 Pikkuvasikan uni s. 22 Eksoottinen potilas -sarja alkaa s. 28 Ur innehållet Tidningens vetenskapliga artikel handlar om Pemphigus hos hund och katt -litteraturstudie och fallbeskrivning. I övriga artiklar begrundas effektiv tidsanvändning, berättas om dikalvars sovande och sömnbehov och om hälsoövervakning på svingårdar. En ny serie presenterar en exotisk patient. Färska veterinärer möter vi i en liten artikel om den senaste festliga publiken i december. Tieteellisesti tarkistettu Genomgått vetenskaplig granskning Kansikuva/Pärmbild: Staphylococcus aureus. Kuva: Lehtikuva. Dennis Kunkel. Kuluvan vuoden kansikuvissa ovat teemana taudinaiheuttajat, joista osa on vain eläimille merkittäviä, osa merkittäviä sekä ihmiselle että eläimille ja osa eläinten välityksellä leviäviä. Kuvia on valittu silkan näyttävän ulkoasun mukaan. Teeman ideoi lehden toimitusneuvosto ja sen toteuttaa Orion Pharma Eläinlääkkeet.
6 Ärorika traditioner Veterinärvådslagens förberedelse är på hälft. Regionaliseringsprojekten inom miljöhälsovården försenas på grund av projektet för en reform av kommun- och servicestrukturen. Ärendena framskrider dock och det är skäl för veterinärerna att vara aktiva i förändringsskedet. Den nuvarande kommunalveterinärkulturen kräver att arbetstagaren hela tiden tänjer ut sig och tar ett helhetsansvar för kunderna. Att befinna sig utanför arbetstidslagstiftningen betyder ofta överlånga arbetsdagar och oskälig bundenhet till arbetet. Det är tradition att kommunalveterinärens arbete bestämmer hela familjens rytm och kräver förståelse också av övriga familjemedlemmar. Tidigare var man bara tvungen att arbeta på detta sätt, eftersom inga alternativ fanns. Och visst har allt skötts med ära. Traditionellt har kommunen uppfattats som ett eget revir, där den egna marknadsandelen har uppgått till så gott som hundra procent. Man kunde sköta om allt i veterinärmedicinsk väg. Och det man inte klarade av, var inte viktigt. Vid plötsliga sjukdomsfall fungerade den kollegiala hjälpen osjälviskt. Visserligen strävade man till att själv sköta om arbetet för att inte belasta grannkommunens kollega. När vi i dag kräver minskad bundenhet till arbetet uppskattar vi tilllika det föregående kommunalveterinärgardet. Nedgången i antalet akuta sjukbesök, professionaliseringen av husdjursproducenterna och den ökade tillgången på privata tjänster gör det nu möjligt för oss att ha en vettigare inställning till arbetet. Man behöver inte kunna allting och inte tänja ut sig lika mycket som tidigare. Nu är det möjligt att mera grundligt sätta in sig i kundernas problem. Utmaningen för det regionala systemet är att inflika de fria kommunalveterinärerna under en gemensam arbetsledning. Jag hoppas att förmännen förstår sin främsta uppgift: att skaffa resurser åt arbetstagarna. Kommunalveterinären måste få ta ut sin jourledighet och vara sjukskriven vid förkylning. Det kommer an på förmannen att skaffa vikarier för årssemester och jourkompensationsledigheter. Ett ömsesidigt vikarierande går an endast på få ställen. En lokal upprullning har börjat. Den kommunalveterinärenkät förbundet utförde utvisar att man på många håll t ex kan ta ut lediga dagar för vardagsjour. Lokala avtal ökar på ojämlikheten mellan olika områden vilket i och för sig är beklagligt. Konkurrensen om vikarier tvingar dock kommunerna att sköta sig. Begreppet överdriven bundenhet till arbetet förstås ofta lokalt, men själva problemet är kommunerna som tvingas spara in på allt. Det råder ingen brist på utmaningar. Veterinärvårdslagen, nu och i framtiden, garanterar en grundläggande vård för alla husdjur. Det gammalmodiga kommunalveterinärsystemet fungerar dåligt i större städer. Eftersom privata veterinärstationer på dagtid sköter det mesta av praktiken tror städerna att systemet fungerar utan samhällets insatser. Ett fungerande joursystem förutsätter emellertid antingen ett tillräckligt antal tjänster och mottagningsutrymmen eller en privatisering av tjänsterna och bägge alternativ kostar mera än det man är van vid i veterinärvårdens budgeter. Den största fördelen med en regional organisation är möjligheten för tjänsteinnehavare att specialisera sig. Tjänsteveterinärer som inte gör praktik kommer verkligen att fylla ett behov. Det är inte fråga om att praktikerna skulle vilja bli av med alla besvärliga och olönsamma uppgifter, utan alltjämt en fråga om att få bundenheten till arbetet till en tolerabel nivå. Att, i samband med en hektisk praktik och jourtrötthet, sätta sig in i förändringarna i hygienlagstiftning är en oskälig vedermöda. Ofta är det naturligt att hygienikern fungerar som chef för hela regionen och på detta sätt måste man grunda endast en ny tjänst. Jag är övertygad om att de nya uppgifterna kommer att få behöriga sökanden. Den utbildning i miljöhälsovårds ledarskap som förbundet har utvecklat garanterar ett kunnande också i de uppgifterna. Olli Soininen Viceordförande i Veterinärförbundet, ordförande i Veterinärförbundets YTAKE-arbetsgrupp, kommunalveterinär Suomen Eläinlääkärilehti Finsk Veterinärtidskrift Suomen Eläinlääkäriliitto ry:n jäsenlehti Medlemsblad för Finlands Veterinärförbund r.f. Vuodesta 1893 www.sell.fi Päätoimittaja Huvudredaktör: Antti Nurminen (vastaava toimittaja, ansvarig redaktör) puh. 0400 888 612 antti.nurminen@sell.fi Tieteellinen toimittaja Vetenskapligt redaktör: Jouko Koppinen, jouko.koppinen@fimnet.fi Toimitussihteeri Redaktionssekreterare: Anna Parkkari puh. (09) 7745 4817 faksi (09) 7745 4818 toimitus@sell.fi Kirjoitusohjeet Direktiv för skribenter: Kotisivulla on kirjoitusohjeet erikseen tieteellisille artikkeleille ja muille artikkeleille. Tieteellisen ohjeen alussa kerrotaan, mihin käsikirjoitukset lähetetään arvioitavaksi. Osoite on: www.sell.fi, kohta Eläinlääkärilehti, kohta kirjoitusohjeet. Tarvittaessa tilaukset: riitta.puro@sell.fi. Ilmoitusasiat Anmälningsärenden: Pirkko Nousiainen puh. 040 559 3871 pirkko.nousiainen@sell.fi Poikkeuksena työpaikkailmoitukset, jotka lähetetään toimitussihteerille toimitus@sell.fi. Toimitusneuvosto Redaktionsråd: Puheenjohtaja Janne Lunden Jäsenet: Kaisa Hartikainen, Mari Heinonen, Raisa Iivonen, Taina Kivistö, Jouko Koppinen, Antti Nurminen, Kati Vainio ja sihteeri Anna Parkkari. Toimitus Redaktion: Suomen Eläinlääkäriliitto Mäkelänkatu 2 C, 4. krs 00500 Helsinki puh. (09) 7745 4817 faksi (09) 7745 4818 toimitus@sell.fi Pääkirjoituksen ruotsinnos/ Översättning av ledaren Leif Wikman Painos Upplaga: 2 300 Tilaushinnat 2007 Prenumerationspriser 2007: 90 e, eläinlääketieteen opiskelijoille, jotka eivät vielä ole liiton jäseniä ja liiton eläkkeellä oleville jäsenille 40 e, pohjoismaisten eläinlääkäriliittojen jäsenet 45 e. 90 e, för vet.med. studerande och pensionerade 40 e, för medlem nordiska veterinärförbund 45 e. ISSN 0039-5501 Painopaikka Uusimaa Oy, Porvoo Aikakauslehtien liiton jäsen
Mirja Kaimio ja Leena Saijonmaa-Koulumies Pemfigus koiralla ja kissalla kirjallisuuskatsaus ja tapausselostus Pemphigus in dog and cat literature review and a case report YHTEENVETO Pemfigus-taudit ovat ryhmä harvinaisia ja usein vakavia autoimmuunisairauksia, joissa muodostuu vasta-aineita ihon epiteelisolujen eli keratinosyyttien rakenteita vastaan. Sairauksille on tyypillistä akantolyysi eli keratinosyyttien irtoaminen toisistaan ja rakkuloiden muodostuminen ihon orvaskeden eli epidermiksen sisällä. Pemfigus-tautien diagnoosi perustuu kliinisiin oireisiin ja histopatologisiin löydöksiin. Hoitona käytetään yleensä sairauden vaikeusasteesta riippuen paikallisesti tai yleisesti vaikuttavia glukokortikoideja, joko yksin tai yhdistettynä muuhun immunosuppressiiviseen lääkitykseen. Hoito on useimmiten elinikäinen. Yleistyneessä sairaudessa potilaan hoito voi osoittautua hankalaksi ja immunosuppressiivisen lääkityksen aiheuttamat haittavaikutukset voivat johtaa potilaan eutanasiaan. SUMMARY Pepmhigus diseases are a group of rare and often severe autoimmune diseases, in which autoantibodies against keratinocyte structures are formed. The diseases are characterized by acantholysis or loss of cohesion between keratinocytes and formation of vesicles or pustules inside the epidermis. The diagnosis of pemphigus is based on clinical signs and histopathological findings. The treatment is usually, according to the severity of the disease, based on topical or systemic glucocorticoids, either alone or in combination with other immunosuppressive therapy. Most often lifelong therapy is needed. In generalized disease, the treatment can be challenging, and adverse effects of the immunosupressive treatment can lead to euthanasia of the patient. KIRJALLISUUSKATSAUS Johdanto Pemfigus-taudit ovat ryhmä harvinaisia iho-oireisia autoimmuunisairauksia, joissa muodostuu vasta-aineita ihon epiteelisolujen eli keratinosyyttien rakenteita vastaan. Sairauksille on tyypillistä keratinosyyttien välisen kiinnityksen hajoaminen ja solujen irtaantuminen toisistaan eli akantolyysi. 1,2 Akantolyysiin johtavat mekanismit eivät ole täysin selvillä. 2-4 Keratinosyyttejä sitovat toisiinsa desmosomeiksi kutsutut rakenteet. Desmosomit rakentuvat solukalvon läpäisevistä proteiineista, kuten desmogleiineistä, desmokolliineista ja desmoplakiineista sekä solunsisäisistä tukiproteiineista. 4 Potilaassa muodostuvat autovasta-aineet sitoutuvat näihin soluja toisiinsa kiinnittäviin molekyyleihin ja aiheuttavat solunsisäisiä muutoksia. Tämä johtaa solunvälisten sidosten hajoamiseen 1,2 ja rakkuloiden muodostumiseen ihon orvaskeden eli epidermiksen sisällä. 1,2 Pemfiguksen etiologia on useimmiten tuntematon. Arvellaan, että poikkeava immuunivasteen säätely tai antigeenien stimulaatio voi johtaa autovasta-aineiden muodostumiseen. 2,5 Sekä ihmisellä että koiralla on todettu voimakas perinnöllinen alttius taudin puhkeamiselle. 1,3,5,6 Jotkut lääkeaineet, esimerkiksi sulfonamidit, ampisil- Pemfigus-taudeissa muodostu vasta-aineita ihon keratinosyyttien rakenteita vastaan. Sairauksille on tyypillistä keratinosyyttien välisen kiinnityksen hajoaminen ja solujen irtaantuminen toisistaan eli akantolyysi. Sairauden oireina eläimellä havaitaan yleensä symmetrisesti esiintyviä rakkulamaisia tai rupisia iho- tai limakalvomuutoksia. Hoitona käytetään immunosuppressiivista lääkitystä. 7
liini ja kefaleksiini, voivat aiheuttaa sairauden puhkeamisen. 1-3,7,8 Kroonisen ihosairauden on myös epäilty voivan johtaa pemfiguksen syntymiseen, mutta tästä ei ole varmaa näyttöä. 3,5,9 Harvinaisessa tapauksessa sairauteen voi liittyä läheisesti pahanlaatuinen kasvaintauti. 1-3,10,11 Oireet Koiralla ja kissalla pemfigukseen liittyy tavallisesti märkärakkuloiden, joskus vesikellojen muodostuminen epidermiksen sisällä. 1 Rakkulat tai vesikellot puhkeavat nopeasti aiheuttaen rupia ja haavaumia, myöhemmin hilseilyä ja karvattomuutta. 1,9 Oireita esiintyy usein naaman ja korvien alueella ja sairaudesta riippuen myös jaloissa, polkuanturoissa, suun limakalvolla tai yleistyneenä koko kehon alueella. 1-3,6,9,12,13 Ihomuutokset esiintyvät yleensä symmetrisesti, 1-3,6,9 ja taudinkulku on usein krooninen ja aaltoileva. 3,6,12 Yleisoireet, kuten kuume ja väsymys, ovat tavallisia taudin vakavammissa muodoissa, etenkin jos iho-oireet ovat levinneet kaikkialle kehoon. Iho-oireisiin voi liittyä kutinaa. 1,3,5,6,9 Koiralla ja kissalla tunnetaan viisi eri pemfigus-taudin muotoa, joiden kliiniset oireet ja ihomuutosten sijainti ovat hieman toisistaan poikkeavia: pemphigus foliaceus, pemphigus erythematosus, pemphigus vulgaris, panepidermaalinen pustulaarinen pemphigus ja paraneoplastinen pemphigus (taulukko 1). 2,5 Pemphigus foliaceus on sairauden yleisin muoto sekä koiralla että kissalla. Koiralla sen esiintyvyyden on arvioitu olevan noin 1 % ihosairauksista. 1,2,5,14 Akita- ja chow chow -rotuisilla koirilla tavataan pemphigus foliaceusta muita useammin. 1,3,5 Myös monilla muilla koiraroduilla on epäilty perinnöllistä alttiutta. 1,3,6 Ihmisellä pemphigus foliaceuksessa muodostuu autovasta-aineita etenkin desmogleiini-1 (dsg-1) -molekyyliä vastaan. Koiran pemfigus foliaceuksessa sairauden pääautoantigeenista ei ole vielä täyttä varmuutta, 4,15 ja on mahdollista, että dsg-1 on koiralla vain vähäinen autoantigeeni. 15 Pemphigus foliaceus on koiralla todennäköisesti heterogeeninen immunologinen sairaus. 3 Pemphigus erythematosusta pidetään pemphigus foliaceuksen hyvänlaatuisena muunnoksena. 1-3,5,16 On myös esitetty, että pemphigus erythematosus olisi pemfigus foliaceuksen ja lupus erythematosuksen yhdistelmä. 1,3,5,16 Collieilla ja saksanpaimenkoirilla on mahdollisesti alttius sairastua tähän tautiin. 1,3,5 Pemphigus vulgaris on hyvin harvinainen ja vakava pemfigus-taudin muoto eläimillä. 1-3,5 Pemphigus vulgariksen tärkein autoantigeeni on desmogleiini- 3 sekä koiralla että ihmisellä. 4,17 Desmogleiini-3-proteiinia esiintyy erityisesti suun limakalvolla. 4 Paraneoplastinen pemphigus on erittäin harvinainen pemfigustaudin muoto, joka liittyy kasvainsairauksiin. 3,10,11 Paraneoplastisessa pemphiguksessa autovasta-aineita muodostuu muun muassa plakiiniryhmän molekyylejä vastaan. 3,10,18 Diagnoosi Pemfigusta on syytä epäillä, jos eläimellä havaitaan symmetrisesti esiintyviä rakkulamaisia, rupisia tai haavaisia iho- tai limakalvomuutoksia, etenkin jos potilas ei vastaa antibioottihoitoon. Diagnoosin varmistamiseksi ihosta otetaan sytologisia näytteitä sekä koepaloja. Diagnoosi perustuu ihon koepaloista löytyviin histo- ja immunopatologisiin muutoksiin. 1,3,5,19 Sytologinen näyte voidaan ottaa puhkeamattoman rakkulan sisällöstä tai puhjenneesta rakkulasta ruven alta. 1 Pemfigus-näytteessä nähdään tyypillisesti runsaasti neutrofiilisia granulosyyttejä, joskus lukuisia eosinofiilisia granulosyyttejä ja akantolyyttisiä keratinosyyttejä. Akantolyyttiset keratinosyytit ovat pyöreitä irrallisia keratinosyyttejä, joilla on morfologisesti normaali tuma ja usein voimakkaan eosinofiilinen sytoplasma. 1,3 Ihon koepalat tulisi ottaa puhkeamattomista rakkuloista. Näiden löytäminen on usein vaikeaa, sillä rakkulat puhkeavat nopeasti. 1,3,6,9 Useiden koepalojen ottaminen (vähintään viisi kappaletta) mahdollisimman tuoreista muutoksista lisää diagnostisten löydösten mahdollisuutta. 1,3,6,9 Histologisesti pemfigus-tautien tunnusmerkki on akantolyysi. Pemphigus foliaceuksessa solujen irtoamista havaitaan yleensä ihon sarveiskerroksen alla eli subkorneaalisesti tai jyväsolukerroksessa eli intragranulaarisesti. 1-3,6,9,20 Pemphigus erythematosuksessa voidaan edellisten muutosten lisäksi usein havaita myös vaurioita tyvisolukerroksessa. 2,3,5 Pemfigus vulgariksessa havaitaan akantolyysin aiheuttamia halkeamia ja vesikelloja tyvisolukerroksen pinnalla eli suprabasaalisesti. 2,3,5 Panepidermaalisessa pustulaarisessa pemphiguksessa epidermiksen sisäisiä märkärakkuloita havaitaan kaikissa solukerroksissa. 2,5 Paraneoplastisen pemphiguksen histopatologisissa muutoksissa on pemphigus vulgariksen, erythema multiformen ja pemphigus foliaceuksen piirteitä. 3 Akantolyysi ei aina viittaa autoimmuunisairauksiin, sillä myös muissa sairauksissa esiintyy keratinosyyttien irtoamista. 2,3 Pinnalliseen karvatupentulehdukseen voi liittyä jonkin verran akantolyysiä. 3,19,20 Yksittäisiä akantosyyttejä voi esiintyä missä tahansa märkivässä ihottumassa, mutta akantosyyttien runsas esiintyminen viittaa vahvasti pemfigukseen. 1,5,6 Myös ihon sienitulehdukset voivat aiheuttaa samanlaisia kliinisiä oireita ja histopatologisia muutoksia kuin pemphigus foliaceus ja erythematosus. 2,3,21 Iho- ja karvanäytteiden 8
bakteeri- ja sieniviljelyt sekä histologisten näytteiden erikoisvärjäykset voivat olla tarpeen näiden sairauksien erottelemiseksi. 1,3,21 Histologisen tutkimuksen perusteella ei voi varmuudella erottaa pemphigus foliaceusta ja erythematosusta tai pemphigus vulgarista ja paraneoplasista pemphigusta toisistaan. 3 Suoralla ja epäsuoralla immunofluoresenssitekniikalla voidaan keratinosyytteihin kohdistuvat vasta-aineet usein osoittaa ja tarkka diagnoosi varmistaa. 1-3,5,19,22,23 On mahdollista, että vasta-ainetasojen määrittämistä voidaan tulevaisuudessa käyttää myös hoidon seurantaan. 23 Toistaiseksi näiden menetelmien sensitiivisyys ja spesifisyys kuitenkin vaihtelevat ja käytännön työssä immunopatologisia testejä ei tavallisesti tehdä, vaan diagnoosi perustuu kliinisiin ja histopatologisiin muutoksiin sekä hoitovasteeseen. 1,24 Verinäytteen hematologiset ja seerumin biokemialliset muutokset eivät ole spesifisiä pemfigukselle. 1,5,6,9 Verinäytteessä pemfiguksessa havaitaan usein kohtalainen tai voimakas neutrofilia, lievä ei-regeneratiivinen anemia, lievä hypoalbuminemia ja lievä globuliinien nousu. 1,5,6,9 Pemphigus erythematosuksessa tumavasta-ainetesti voi olla positiivinen. 3,5,24 Hoito Pemfiguksen hoidossa käytetään sekä systeemistä että paikallista immunosuppressiivista tai immunomodulatorista lääkitystä. 1,5,6,9,2 Systeeminen hoito Systeemisesti vaikuttava glukokortikoidihoito on pemfiguksen yleisin hoitomuoto. 1,5,6,9,12,24 Tavallisimmin käytetään prednisonia, prednisolonia tai metyyliprednisolonia immunosuppressiivisella annoksella (taulukko 2). 1,5 Hoitoon vastaamattomissa tapauksissa voidaan vaihtoehtoisesti käyttää triamsinolonia tai deksametasonia. 5 Kissalla hoitovasteen on havaittu olevan selvästi parempi triamsinolonilla hoidettaessa kuin prednisonilla hoidettaessa. 9 Kun hoitovaste on saavutettu, annosta aletaan vähentää hyvin varovaisesti. Liian nopea vähentäminen johtaa helposti sairauden uusimiseen. 24 Lääkkeen ylläpitoannokseksi valitaan pienin annos, joka pitää oireet hallinnassa. Ylläpitoannos on yksilöllinen ja hoito on usein elinikäinen. 1,6 Glukokortikoidihoidon tavallisimpia haittavaikutuksia ovat runsas juominen ja virtsaaminen, lihominen, lihaskato, heikkous ja toistuvat infektiot. 12 Yli puolella potilaista vakavat haittavaikutukset ja kykenemättömyys saavuttaa turvallista ylläpitoannosta tekevät pelkästä glukokortikoidihoidosta mahdottoman. 1,12 Jos kortikosteroidihoito ei yksin tehoa tai sovi tai annosta ei pystytä pienentämään hyväksyttävälle tasolle, siirrytään kokonaan toiseen hoitoon tai käytetään hoitojen yhdistelmää. 1,24 Atsatiopriini on koiralla tavallisin glukokortikoidien ohella käytetty lääkeaine pemfiguksen hoidossa, ja sitä voidaan käyttää joko glukokortikoidihoitoa täydentävänä tai säästävänä lääkityksenä. 1,5,14,25 Kissalla atsatiopriinia ei tule käyttää, koska se voi aiheuttaa vakavan valkosolu- tai verihiutalekadon jo pienellä annoksella. 1,9,25 Lääkkeen vaikutus alkaa hitaasti 3 8 viikon kuluessa. 5,25 Luuydinsuppression ja muiden mahdollisten sivuvaikutusten vuoksi verinäytteitä tulee ottaa aluksi 2 3 viikon välein. Lääkitystä muutetaan verinäytetulosten ja hoitovasteen perusteella. 5,25 Kissalla klorambusiili on ensisijainen vaihtoehto silloin, kun kortikosteroidihoito ei sovi tai tehoa. 1,5,9 Klorambusiilia voidaan käyttää yksin tai yhdessä glukokortikoidien ja tarvittaessa myös muiden immunosuppressiivisten lääkkeiden kanssa. 5,14 Verinäytteitä tulisi ottaa muutaman viikon välein mahdollisen luuydinsuppression havaitsemiseksi. 5 Tetrasykliiniä ja niasiiniamidia on käytetty koiralla pemfigustautien hoidossa vaihtelevalla menestyksellä. 1,5,26 Tetrasykliini ja niasiiniamidi saattavat olla avuksi etenkin pemphigus erythematosuksessa sekä lievässä, hyvin rajoittuneessa pemphigus foliaceuksessa, ja hoito voidaan yhdistää muuhun hoitoon. 1,5,26 Hoitovaste nähdään viimeistään kahdeksan viikon kuluessa lääkityksen aloittamisesta. 26 Mahdollisia lääkkeiden haittavaikutuksia ovat oksentelu, ripuli, syömättömyys ja maksaentsyymien aktiivisuuden kasvu. 5,26 Siklosporiini on immunomodulatorinen lääkeaine, jota on käytetty koiralla ja kissalla pemfiguksen hoidossa hyvin vaihtelevin tuloksin. 5,25,27,28 Yksin käytettynä sen teho ei alustavissa tutkimuksissa ole ollut hyvä. 27 Siklosporiini on yhdistetty myös glukokortikoidihoitoon. 5 Yleisimpiä sivuvaikutuksia ovat ripuli ja oksentelu. 25,27 Lääkkeen tarjoaminen ruoan kanssa ja annoksen pienentäminen saattavat vähentää haittoja. 25,27 Muita haittavaikutuksia ovat liiallinen karvankasvu, ikenien liikakasvu ja sekundaariset tulehdukset. 27 Muita pemfiguksen hoidossa harvemmin käytettyjä lääkeaineita ovat muun muassa syklofosfamidi, kultasuolat erityisesti kissalla, dapsoni ja sulfasalatsiini sekä suonensisäisesti annettava ihmisen immunoglobuliini. 1,5,9,14,25 Paikallishoito Paikallisesti vaikuttavia glukokortikoideja voidaan käyttää pemphigus erythematosuksessa ja foliaceuksessa, jos muutokset rajoittuvat pienelle alueelle. 1,5 Paikallishoidossa käytetään aluksi voimakkaita kortikosteroideja, kuten beetametasonia tai deksametasonia, ja kun hoitovaste on saavutettu, siirrytään miedompiin valmisteisiin, esimer- 9
KUVA 1 PICTURE Punoitusta, haavaumia ja visvaista eritettä pään ja korvien alueella. Face and ears are covered with erythema, ulcers and exudation. KUVA 2 PICTURE Märkänäppylöitä ja rupia takaraajan sisäpinnalla. Pustules and crusts on the medial thigh. kiksi 1 2 prosenttiseen hydrokortisoniin. 5 Takrolimuusi on siklosporiinin kaltainen immunomodulatorinen lääkeaine, mutta arviolta 10 100 kertaa tehokkaampi. 16,25 Takrolimuusia on käytetty paikallisesti 0,1 prosenttisena pemphigus erythematosuksen hoidossa hyvin tuloksin. 16 Takrolimuusilla ei ole paikallisten glukokortikoidien sivuvaikutuksia. Lääkitys voidaan yhdistää muihin hoitoihin. 16 Voidetta levitetään ohuelti ihottuma-alueelle kaksi kertaa vuorokaudessa. 16 Lääkitys saattaa joskus aiheuttaa paikallista ärsytystä. 25 Ihmisellä lääkkeen pitkäaikaiskäyttöön on liitetty ihokasvainten lisääntyminen. 29 Immunosupressiivinen hoito, ihon immuunivasteen heikkeneminen ja sarveiskerroksen puolustusmekanismien pettäminen voivat johtaa sekundaarisiin tulehduksiin. 12,30 Jos viljelyssä tai sytologisessa tai histologisissa tutkimuksessa havaitaan bakteereita, käytetään antibiootteja sekundaaristen bakteeritulehdusten hoidossa. 12 Tuoreessa retrospektiivisessä tutkimuksessa potilaan ennuste oli parempi, jos potilasta lääkitään antibiooteilla muun lääkityksen ohessa. 12 Ennuste Pemfigusten hoitovaste vaihtelee. Pemphigus erythematosus ja panepidermaalinen pustulaarinen pemphigus vastaavat hoitoon yleensä hyvin. 5,24 Pemphigus eythematosus on melko hyvänlaatuinen sairaus, jonka hoidossa on huolehdittava, ettei hoito ole potilaalle haitallisempaa kuin itse sairaus. 24 Pemphigus vulgariksen hoito voi olla vaikeaa. Hoidosta huolimatta potilas saattaa menehtyä. 1,5,24 Pemphigus foliaceuksen ennuste on kohtalainen. Suurin osa potilaista vastaa hoitoon, mutta lääkityksen haittavaikutusten vuoksi päädytään usein eutanasiaan jo ensimmäisen hoitovuoden aikana. 6,12 Ennuste paranee, jos potilas on hengissä vielä kymmenen kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen. 12 Useimmiten lääkityksen aiheuttamat haittavaikutukset liittyvät kortikosteroideihin. Yleistyneen taudin hoidossa saattaakin olla eduksi aloittaa yhdistelmäterapialla, jolloin kortikosteroidien annosta voidaan laskea nopeammin. 12 Kissalla hoidon aiheuttamia ongelmia esiintyy vähemmän kuin koiralla. 9 Hoito on usein elinikäinen, mutta pitkäaikainen parantuminen on myös mahdollista. Tällöin oireet eivät palaa immunosuppressiivisen lääkityksen lopettamisen jälkeen. 9,12,14 TAPAUSSELOSTUS Yliopistolliseen eläinsairaalaan tuotiin lähetteellä 18 kuukautta vanha landseeruros. Potilaalla oli räjähdysmäisesti, noin kymmenessä vuorokaudessa levinnyt paha ihotulehdus. Oireet olivat alkaneet rupisilla muutoksilla takajalkojen sisäpinnalta ja märkäisellä korvatulehduksella. Näihin eläinlääkäri oli määrännyt amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmää (Synulox vet 400 mg, Pfizer Oy Animal Health). Seuraavana päivänä oireet olivat pahentuneet ja koiran omis- 10
Eri pemfigus-tautien oireita. TAULUKKO 1 TABLE Clinical symptoms of different pemphigus diseases. Sairaus Disease Yleisimmät iho-oireet Most common skin lesions Iho-oireiden sijainti Location of skin lesions Muita oireita Other possible signs PF Märkärakkulat, ruvet, eroosiot Naama, korvalehdet, jalat, polkuanturat, kynsivallit. Voi yleistyä Kuume, väsymys, syömättömyys PE Pustules, crusts, erosions Ruvet, märkäerite, kirsun vaaleneminen Crusts, exudations, depigmentation of nose Face, pinnae, feet, footpads, nail beds. May generalize Naama, korvat. Face, ears Fever, lethargy, anorexia PV Vesikellot, rakkulat, haavaumat Vesicles, bullae, ulcers Suuontelo, iho-limakalvoliitosalueet, kainalot, nivustaipeet, kynsivallit Oral cavity, mucocutaneous junctions, axilla, groin, nail beds Paha haju hengityksessä, kuolaaminen, syömättömyys, väsymys, kuume Halitosis and salivation, anorexia, depression, fever PPP Märkärakkulat, ruvet, näppylät Pustules, crusts, papules Naama, voi yleistyä. Voi olla PF-variaatio Face, may generalize. May be a variation of PF PNP Haavaumat, PV:n kaltaiset muutokset Ulcers, lesions resemble those of PV Iho, limakalvot Skin, mucosa Kasvaintaudin oireet Neoplasia PF = Pemphigus foliaceus, PE = pemphigus erythematosus, PV = pemphigus vulgaris, PPP = panepidermaalinen pustulaarinen pemfigus, panepidermal pustular pemphigus, PNP = paraneoplastinen pemfigus, paraneoplastic pemphigus taja otti yhteyttä toiseen eläinlääkäriin. Tässä vaiheessa potilas oli kuumeinen (T = 39,9 C). Reisien sisäsivut, kirsu ja kuononselkä sekä suupielet olivat rupiset ja karstaiset, korvalehdet märkäiset ja haavaiset. Limakalvoilla ei havaittu muutoksia. Eläinlääkäri epäili pemfigusta, otti ihosta koepaloja ja antoi potilaalle deksametasonia nahanalaisesti 0,25 mg/kg (Dexa- Kel injektio, Kela Laboratoria n.v.) ja jatkoon prednisonia 1,5 mg/kg/vrk (Prednison 40 mg, Orion Pharma) suun kautta. Antibioottikuuria jatkettiin. Kuuden päivän kuluttua potilaan oireet olivat pahentuneet, ja omistaja otti uudelleen yhteyttä koepalat ottaneeseen eläinlääkäriin. Potilas lähetettiin jatkohoitoon Yliopistolliseen eläinsairaalaan. Potilas tuotiin eläinsairaalaan päivystysaikaan. Koiralla oli laajoja märkiviä vereslihalla olevia ihottuma-alueita ympäri kehoa ja se oli kuumeinen, kivulias ja kutiseva. Potilas otettiin tehohoitoyksikköön, ja sille annettiin nesteitä suonensisäisesti (Ringersteril infuusio, Baxter), kipuun levometadonia 0,2 mg/kg nahanalaisesti (L-Polamivet injektio, Intervet International B.V.) ja antibiootteja suun kautta: kefaleksiinia 25 mg/ kg 2 kertaa päivässä (Kefalex vet 11
TAULUKKO 2 TABLE Pemfigus-tautien hoidossa käytettävien lääkkeiden aloitusannoksia. Induction dosages of drugs used to treat pemphigus diseases Lääke Drug Prednisoni, prednisoloni Prednisone, prednisolone Deksametasoni Dexamethasone Triamsinoloni Triamcinolone Atsatiopriini Azathioprine Klorambusiili Chlorambucil Tetrasykliini ja niasiiniamidi Tetracycline and niacinamide Siklosporiini Cyclosporine Aloitusannos koiralla/vuorokausi Induction dose, dog/day 2 4 mg/kg x 1 [kirjoita auki annosohje, esim. 2-4 mg/kg x 2] 0,2 0,4 mg/kg x 1 0,2-0,6 mg/kg x 1 1,5 2,5 mg/kg 24-48 t välein, every 24-48 h 0,1 0,2 mg/kg 24 48 t välein, every 24 48 h >10 kg painavalle koiralle 500 mg kumpaakin lääkettä x 3 <10 kg painavalle koiralle 250 mg kumpaakin lääkettä x 3 Dogs weighing >10 kg : 500 mg of each drug x 3 Dogs weighing <10 kg: 250 mg of each drug x 3 5 10 mg/kg x 1 Aloitusannos kissalla/vrk Induction dose, cat/day 4 8 mg/kg x 1 0,2 0,4 mg/kg x 1 0,6 2 mg/kg x 1 Ei kissalle Contraindicated in cats 0,1 0,2 mg/kg 24 48 t välein, every 24-48 h 5-15 mg/kg x 1 500 mg, Merckle GmbH), metronidatsolia 10 mg/kg kaksi kertaa vuorokaudessa (Flagyl 200 mg, Sanofi Aventis). Potilaalle asetettiin myös fentanyyliä sisältävä kipulaastari (Durogesic 100 µg/h, Janssen-Cilag). Päivystyksessä otetussa verinäytteessä todettiin lievä hypoproteinemia (P-prot 54 g/l, viitearvot 58 77 g/l) ja hypoalbuminemia (P-alb 26 g/l, viitearvot 30 41g/l). Alkaalinen fosfataasi oli hieman normaalia aktiivisempi (P-afos 363 U/l, viitearvot 33 215U/l). Urea-, kreatiniini-, alaniiniaminotransferaasi-, glukoosi-, natrium- ja kalium-arvot olivat normaalit. Seuraavana päivänä koira rauhoitettiin ihon tarkempaa tutkimista ja karvojen ajoa varten. Koko pään alue, korvat ja silmäluomet sekä peräaukon ympäristö olivat visvaisen ja verensekaisen eritteen peitossa (kuva 1). Ympäri kehoa havaittiin punoittavia haavaisia ihottuma-alueita, joissa oli ruven peittämiä näppylöitä (kuva 2). Polkuanturoita ympäröivä iho oli punoittava ja kuoriutui irti. Suussa ei havaittu muutoksia. Iholta otetuissa sytologisissa näytteissä havaittiin erittäin runsaasti neutrofiilisia granulosyyttejä sekä jonkin verran eosinofiilisia granulosyyttejä ja akantosyyttejä. Märkäisiltä alueilta ja korvista otetuissa levitteissä todettiin lisäksi kokki- ja sauvabakteereita sekä joitakin hiivasoluja (Malassezia spp.). Koiralta otettiin lisäksi täydellinen pieni verenkuva ja virtsanäyte. 12
KUVA 3 PICTURE Viiden vuorokauden kortikosteroidihoidon jälkeen kuivuneita rupia kuonon selällä, silmien ympärillä ja korvalehdissä. Crusts on the dorsal muzzle, around the eyes and on the pinnae five days after beginning of the treatment with corticosteroids. KUVA 4 PICTURE Kolmen kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta märkänäppylät ovat hävinneet. Karvapeite on ohut ja lihakset ovat surkastuneet. Three months after beginning the treatment pustules have disappeared. The fur coat is thin and musclar atrophy is evident. Pienessä verenkuvassa havaittiin leukosytoosi, neutrofilia ja vasemmalle siirtyminen, monosytoosi sekä lievä ei-regeneratiivinen anemia. Virtsanäytteen ph oli 8, ominaispaino 1,025, liuskatestissä oli hieman proteiineja (1 +). Löydösten perusteella differentiaalidiagnooseina olivat toksinen epidermaalinen nekrolyysi, erythema multiforme, pemfigus-taudit, systeeminen lupus erythematosus, lääkeainereaktiot ja syvä pyoderma. Koiran esitiedot ja kliiniset oireet ja löydökset sekä sytologisessa tutkimuksessa havaitut akantosyytit viittasivat pemfigukseen. Veri- ja virtsanäytteissä ei ollut viitteitä systeemisairaudesta. Vaikka koepalojen vastaukset eivät olleet vielä tulleet, päätettiin aloittaa immunosuppressiivinen kortikosteroidilääkitys, sillä koiran tila tuntui huononevan koko ajan antibioottilääkityksestä huolimatta. Koiralle annettiin prednisonia 1,5 mg/kg kaksi, kefaleksiinia 25 mg/kg kaksi ja enrofloksasiinia 5 mg/kg kerran vuorokaudessa (Baytril vet 150 mg, Bayer HealthCare AG). Ihoa pestiin päivittäin mikonatsolia ja klooriheksidiiniä sisältävällä sampoolla (Malaseb, Leo Animal Health). Lisäksi potilaalle annettiin marbofloksasiinia, klotrimatsolia ja deksametasonia sisältäviä korvatippoja (Aurizon, Vetoquinol S.A). Koiran omistaja epäili, että koiralla saattaisi olla myös syyhypunkkitartunta, joten potilaalle annettiin selamektiiniä niskaan (Stronghold 240 mg, Pfizer Ltd.). Tukihoitona potilaalle annettiin Hill s a/d -toipilasruokaa ja koira siirrettiin tehohoitoyksiköstä sairaalaosastolle toipumaan. Koiraa hoidettiin sairaalaosastolla viiden vuorokauden ajan. Tänä aikana ihottumamuutokset alkoivat kuivua, ja potilaan vointi koheni (kuva 3). Tulopäivän jälkeen se ei ollut enää kuumeinen ja kutina hävisi vähitellen. Kotiinlähtöpäivänä saatiin ihosta otettujen koepalojen vastaus laboratoriosta (Rest Associates, Englanti). Näytteissä oli subkorneaalinen märkärakkulainen ihotulehdus. Märkärakkuloissa oli rappeutuneita ja ei-rappeutuneita neutrofiilisia granulosyyttejä ja kohtalaisen runsaasti akantosyyttejä. Bakteereita, punkkeja tai ihosieniä ei näytteissä ollut havaittu. Diagnoosi oli vahvistamaton mutta todennäköinen pemphigus foliaceus. Koiran hoitoon määrättiin prednisolonia 2 mg/kg/vrk (Prednisolon 40 mg, Leiras) jaettuna kahteen antokertaan ja sekundaaritulehdusten hoitoon enrofloksasiinia 5 mg/kg kerran vuorokaudessa. Lääkesampoopesuja ja korvatippojen käyttöä jatkettiin. Prednisolonin annos 2 mg/kg/vrk ei ollut riittävä, vaan iho-oireet pahenivat uudelleen nopeasti. Kolmen vuorokauden kuluttua kotiuttamisesta oireiden uudelleen pahentuessa omistaja harkitsi jo koiran eutanasiaa. Tällöin kortikosteroidin annosta lisättiin takaisin tasolle 3 mg/kg/vrk. Kolmen viikon kuluttua useimmat ihottumamuutokset olivat kuivuneet ja hävinneet, mutta uusiakin pieniä muutosalueita 13
ilmaantui edelleen. Lääkityksiin lisättiin atsatiopriini (Imurel 25 mg, GlaxoSmithKline) 1,3 mg/kg kerran vuorokaudessa. Vaikka koira joi ja virtsasi häiritsevän runsaasti, prednisolonin annos säilytettiin ennallaan. Antibioottihoito lopetettiin. Vajaan kuukauden kuluttua omistaja kertoi puhelimitse, että koiran iho oli kokonaan parantunut. Päätettiin laskea joka toisen päivän kortisoniannosta hyvin varovaisesti. Kolmen kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta prednisolonin annos oli 3 mg/kg joka toinen vuorokausi ja 0,8 mg/kg välipäivinä. Atsatiopriinin anto oli muutettu joka toinen vuorokausi tapahtuvaksi lääkitykseksi noin kaksi viikkoa aiemmin. Koira joi ja virtsasi edelleen paljon ja lihakset olivat kuihtuneet. Iho oli kuiva ja hilseilevä, karvapeite hyvin ohut ja karkea, mutta ihomuutokset olivat parantuneet (kuva 4). Kortisonilääkityksen asteittaista vähentämistä päätettiin jatkaa ja mahdollisia jäljellä olevia ihottumamuutoksia hoitaa paikallisesti. Viisi kuukautta sairauden puhkeamisen jälkeen prednisolonin annos oli 1 mg/kg 48 tunnin välein, atsatiopriinin annos 1,3 mg/kg 48 tunnin välein. Omistaja kertoi puhelimitse, että potilas on pirteä, karva on alkanut kasvaa takaisin ja lääkityksen aiheuttamat sivuvaikutukset ovat hallinnassa. Lääkitystä päätettiin vähentää edelleen, kunnes löytyisi pienin mahdollinen annos, joka pitää oireet hallinnassa. Tämän jälkeen koiran tapahtumista ei kirjoittajilla ole tietoa. KIRJALLISUUS 1. Scott DW, Miller WH, Criffin CE. Immune-Mediated Disorders. Kirjassa: Scott DW, Miller WH, Criffin CE. Muller & Kirk s Small Animal Dermatology. 6. painos. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001, 667 704. 2. Suter MM, de Bruin A, Wyder M, Wurm S, Credille K, Crameri FM ym. Autoimmune diseases of domestic animals: an update. Kirjassa: Kwochka KK, toim. Advances in veterinary dermatology volume 3. Boston: Butterworth-Heinemann; 1998, 321 37. 3. Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK. Diseases of the epidermis. Kirjassa: Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK. Skin diseases of the dog and cat. Clinical and histopathological diagnosis. 2. painos. Oxford: Blackwell Science; 2005, 3 74. 4. Iwasaki T. Update of canine autoimmune skin diseases. Konferenssiesitysten kokoelmassa: 29 th WSAVA FECAVA HVMS World Congress 6-9.10.2004; Rhodos, Kreikka. 310 2. 5. Rosenkrantz WS. Pemphigus: Current therapy. Vet Dermatol. 2004;15:90 8. 6. Ihrke PJ, Stannard AA, Ardans AA, Griffin CE. Pemphigus foliaceus in dogs: A review of 37 cases. J Am Vet Med Assoc. 1985;186:59 66. 7. White SD, Carlotti DN, Pin D, Bonenberger T, Ihrke PJ, Monet E ym. Putative drug-related pemphigus foliaceus in four dogs. Vet Dermatol. 2002;13:195 202. 8. Noli C, Koeman JP, Willemse T. A retrospective evaluation of adverse reactions to trimethoprim-sulphonamide combinations in dogs and cats. Vet Q. 1995;17:123 8. 9. Preziosi DE, Goldschmidt MH, Greek JS, Jeffers JG, Shanley KS, Drobatz K ym. Feline pemphigus foliaceus: a retrospective analysis of 57 cases. Vet Dermatol. 2003;14:313 21. 10. Elmore SA, Basseches J, Anhalt GJ, Cullen JM, Olivry T. Paraneoplastic pemphigus in a dog with splenic sarcoma. Vet Pathol. 2005;42:88 91. 11. Turek MM. Cutaneous paraneoplastic syndromes in dogs and cats: a review of the literature. Vet Dermatol. 2003;14:279 96. 12. Gomez SM, Morris DO, Rosenbaum MR, Goldschmidt MH. Outcome and complications associated with treatment of pemphigus foliaceus in dogs: 43 cases (1994 2000). J Am Vet Med Assoc. 2004;224:1312 6. 13. Ihrke PJ, Stannard AA, Ardans AA, Griffin CE, Kallet AJ. Pemphigus foliaceus of the footpads in three dogs. J Am Vet Med Assoc. 1985;186:67 9. 14. Olivry T, Bergvall KE, Atlee BA. Prolonged remission after immunosupressive therapy in six dogs with pemphigus foliaceus. Vet Dermatol. 2004;15:245 52. 15. Olivry T, LaVoy A, Dunston SM, Brown RS, Lennon EM, Warren SJ ym. Desmoglein-1 is a minor autoantigen in dogs with pemphigus foliaceus. Vet Immunol Immunopathol. 2006;110:245 55. 16. Griffies JD, Mendelsohn CL, Rosenkrantz WS, Muse R, Boord MJ, Griffin CE. Topical 0,1% tacrolimus for the treatment of discoid lupus erythematosus and pemphigus erythematosus in dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2004;40:29 41. 17. Olivry T, Joubeh S, Dunston SM, Nishiyama T, Ghohestani RF. Desmoglein-3 is a target autoantigen in spontaneous canine pemphigus vulgaris. Exp Dermatol. 2003;12:198 203. 18. Olivry T, Alhaidari Z, Ghohestani RF. Anti-plakin and desmoglein autoantibodies in a dog with pemphigus vulgaris. Vet Pathol. 2000;37:496 9. 19. Steeves EB, Chelack BJ, Clark EG, Haines DM. Altered immunohistochemical staining for desmoglein in skin biopsies in canine pemphigus foliaceus. J Vet Diagn Invest. 2002;14:53 6. 20. Kuhl KA, Shofer FS, Goldschmidt MH. Comparative histopathology of pemphigus foliaceus and superficial folliculitis in the dog. Vet Pathol. 1994;31:19 27. 21. Parker WM, Yager JA. Trichophyton dermatophytosis A disease easily confused with pemphigus erythematosus. Can Vet J. 1997;38:502 5. 22. Honda R, Nishifuji K, Olivry T, White SD, Momoi Y, Iwasaki T. Detection of circulating antibodies using living keratinocyte staining on MCA-B1 method in dogs with pemphigus foliaceus. Research in Veterinary Science 2004;77:105 13. 23. Nishifuji K, Yoshida-Yamakita K, Iwasaki T. A canine pemhigus foliaceus case showing parallel relationship of disease activity and titer of serum antikeratinocyte cell surface antibodies. J Vet Med Sci. 2005;67:943 5. 24. Colombini Osborn S. Autoimmune diseases in the dog. Konferenssiesitysten kokoelmassa: North American Veterinary Conference vol 20; 7. 11.1.2006; Orlando, Yhdysvallat. 368 9. 25. Griffin CE. Current use of immunomodulators. Konferenssiesitysten kokoelmassa: North American Veterinary Conference vol 20; 7. 11.1.2006; Orlando, Yhdysvallat. 371 3. 26. White SD, Rosychuk RA, Reinke SI, Paradis M. Use of tetracycline and niacinamide for treatment of autoimmune skin diseases in 31 dogs. J Am Vet Med Assoc. 1992;200:1497 500. 14
27. Robson DC, Burton GG. Cyclosporin: applications in small animal dermatology. Vet Dermatol. 2003;14:1 9. 28. Olivry T, Rivierre C, Murphy KM. Efficacy of cyclosporine for treatment induction of canine pemphigus foliaceus. Vet Rec. 2003;152:53 4. 29. Wooltorton E. Eczema drugs tacrolimus (Protopic) and pimecrolimus (Elidel): cancer concerns. J Can Med Assoc. 2005;172:1179-80. 30. Ordeix L, Lloret A, Fondevila D, Dubey JP, Ferrer L, Fondati A. Cutaneous neosporosis during treatment of pemfigus foliaceus in a dog. J Am Anim Hosp Assoc. 2002;38:415 9. KIRJOITTAJIEN OSOITTEET Mirja Kaimio, ELL Vuosaaren eläinklinikka VuoVet, Leikosaarentie 11, 00980 Helsinki mirja.kaimio@vuovet.fi Leena Saijonmaa-Koulumies, PhD, eläinlääketieteellisen dermatologian dosentti, pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri Helsingin yliopisto, eläinlääketieteellinen tiedekunta, kliinisen eläinlääketieteen laitos, PL 57, 00014 Helsingin yliopisto 15
ASIAA ELÄINLÄÄKÄRILLE Matkakertomus ACVS HEVOSKIRURGIAN KONGRESSI YHDYSVALLOISSA 5. 7.10.2006 Olli Mäkelä, hevossairauksien erikoiseläinlääkäri, ELT, Hyvinkään hevossairaala American College of Veterinary Surgeons -yhdistyksen tavoitteena on edistää eläinkirurgian jatkokoulutusta ja tutkimusta. ACVS:n jatkokoulutus eli residenssiohjelma tähtää diplomaattistatukseen pieneläin- tai hevoskirurgian alalla, ja diplomaattitutkinnon suorittaneet ovat korkeasti arvostettuja alan ammattilaisia Yhdysvalloissa. ACVS järjestää vuosittain jatkokoulutuspäivät ja tällä kertaa ACVS:n kongressi oli Washingtonin kaupungissa. Lähes kaikki luennoitsijat Washingtonin kongressissa olivat ACVS:n diplomaattistatuksen saavuttaneita tai diplomaattistatukseen pyrkiviä residenttejä. Vuonna 2006 hevoskirurgialuentojen painopistealueita olivat artroskopia komplisoitujen nivelvammojen hoidossa, magneettitutkimus hevosen ontumien diagnostiikassa sekä hevosen ähkyleikkauksen jälkeinen hoito. Dean Richardson luennoi etupolven murtumien korjauksesta niveltähystystä apua käyttäen. Etupolven etupinnan isojen kolmannen karpaaliluun slabmurtumien korjaamisessa neuvottiin käyttämään yhtä tai kahta 3,5 millimetrin ruuvia artroskopiaa avuksi käyttäen. Porareiän tarkan paikan määrittäminen voi olla vaikeaa erityisesti, jos kyseessä on sagittaalimurtuma. Ruuvausta suositellaan vain, jos murtuma on selvästi irti lateraalikuvissa pelkästään skyline-kuvissa havaittavat murtumat paranevat usein konservatiivisesti. Pienet murtuma-kappaleet etupolvesta poistetaan kokonaan. Etupolven palmaaripinnan pienten irtokappaleiden arvellaan olevan seurausta nivelen etupinnan hyperekstensio vaurioista, jolloin palat voivat uida dorsaalipuolelta palmaaripuolelle. Isot kappaleet ovat yleensä seurausta hevosen kaatumisesta polvi koukussa esimerkiksi esteeltä tai anestesiasta herätessään. Etupolvinivelen maksimaalinen täyttäminen nesteellä on tarpeen polven palmaaripuolen tähystyksessä. Lisäksi nivelkalvon resekoinnista on usein apua, koska palat ovat näkymättömissä villusten seassa. Hevosen nivelkierukkavaurioiden diagnostiikassa käytettiin apuna ultraäänitutkimusta, röntgeniä ja nivelen tähystystä. Tavallisin radiologinen löydös nivelkierukkavauriossa oli uudisluumuodostus tibian nivelnastojen välisen kyhmyn kraniaalipinnalla. Ultraäänitutkimuksessa nivelkierukat näkyvät kolmionmuotoisina, homogeenisina rakenteina. Vaurioituessaan nivelkierukan homogeenisuus häviää nivelnesteen työntyessä rikkoutuneen kierukan kerrosten väliin tai kierukka 16
ASIAA ELÄINLÄÄKÄRILLE saattaa pullistua epänormaalisti. Ultraäänitutkimus kannattaa tehdä sekä varatulla että koukistetulla jalalla. Tähystyksessä havaitut nivelkierukkavauriot jaotellaan kolmeen eri luokkaan riippuen repeytymisen asteesta; 1. asteessa vain nivelkierukan kraniaalinen side on vaurioitunut; 2. asteessa todetaan siteen vaurion lisäksi nivelkierukkavaurio, joka on rajattavissa; ja 3. asteessa nivelkierukkavaurio ulottuu tähystysleikkauksen näkymättömiin polven kaudaalipuolelle. Tähystysleikkauksella varioitunut side putsataan ja vaurioitunut nivelkierukan osa poistetaan. Ennuste riippui vaurion asteesta; 1. asteen vaurioissa normaali valmennukseen palasi 63 prosenttia hevosista, 2. asteen vaurioissa 56 prosenttia hevosista ja 3. asteen vaurioissa 6 prosenttia hevosista. Magneettitutkimus on tuonut paljon uutta tietoa hevosen ontumien aiheuttajista. Magneettitutkimuksia tehdään sekä rauhoitetulle, seisovalle hevoselle että nukutetulle hevoselle. Suurin osa hevoseläinlääketieteessä käytössä olevista magneettitutkimuslaitteista on matalakenttämagneetteja, joilla tutkitaan seisovaa hevosta detomidiinirauhoituksessa. Magneetista on erityisesti apua kavion alueen ontumien selvittämisessä. Röntgentutkimus ei ole tähän tarkoitukseen kovin herkkä menetelmä, esimerkiksi hollantilaisessa tutkimuksessa todettiin ratsujen orikuvien sädeluiden radiologisten muutosten selvästi vähentyneen viimeisten kymmenen vuoden aikana, vaikka hevoset ontuivat alaraajaa yhtä usein kuin ennenkin. Kongressin esityksessä esitettiin tulokset 98 ratsuhevosen alaraajan magneettitutkimuksista. Tavallisimpia löydöksiä olivat sädeluuvaurio (77 prosenttia), kavionivelen tulehdus (68 prosenttia), syvän koukistajan vaurio (64 prosenttia), sädeluun limapussin tulehdus (49 prosenttia) sekä kavionivelen sivusidevamma (21 prosenttia). Kolmasosalle hevosista tehtiin myös skintigrafi atutkimus ja positiivisia niistä oli 85 prosenttia. Sädeluuvioissa, kavioniveltulehduksissa sekä sädeluun limapussin tulehduksissa hoitona käytettiin kavionivelen ja/tai sädeluun paikallishoitoa hyaluronihapolla ja kortisonilla (triamsinoloni). Osa hevosista sai lisäksi suonensisäisesti tiludronaattia sädeluutulehduksen hoitoon. Kavionivelen sivusidevaurioita ja syvän koukistajan vaurioita hoidettiin shock wave -terapialla. Myös sairaskengitys ja lepo olivat kaikissa tapauksissa oleellinen osa hoitoa. Kuuden kuukauden kuluessa parhaiten hoitoon vastasivat kavionivelen sivusidevauriot; 80 prosenttia oli takaisin valmennuksessa. Sädeluuvioista oli 62 prosenttia takaisin valmennuksessa puolen vuoden sisällä ja huonoiten hoitoon vastasivat syvän koukistajan vauriot, joista 52 prosenttia oli takaisin valmennuksessa kuuden kuukauden kuluttua. Tutkimuksen perusteella todettiin, että sädeluuviat ovat tavallisia sekä koulu- että estehevosilla. Lisäksi magneettitutkimus merkittävästi parantaa diagnostista tarkkuutta ja sitä kautta hoitotuloksia alaraajan ontumissa. Ähkyleikkauksiin suhtaudutaan usein pessimistisesti ja leikkauksen korkea hinta on usein leikkauksen esteenä. Pessimismi voi olla liioiteltua, koska viimeaikaisten tutkimusten mukaan ähkyoperoiduista yli 80 88 prosenttia kotiutuu klinikalta. Näin korkeiden selviytymisprosenttien edellytyksinä ovat aikainen referointi klinikalle sekä leikkaavan klinikan korkea kirurgian taso sekä tehohoitomahdollisuus. Ähkyleikkauksen jälkeisessä hoidossa hyöty-kustannus-analyysi on aina vaikeaa. Tämä saattaa johtaa hoitoihin, joiden arvellaan olevan positiivisia vaikutuksia, vaikka tulokset ovat ekstrapoloitua suoraan humaanitutkimuksista. Tämä voi johtaa jopa väärään hoitoon. Suhteellisen edullisetkin lääkkeet voivat muodostaa huomattavan osan ähkyleikkauksen kustannuksista. On laskettu, että jopa 40 prosenttia ähkyn jälkihoidossa syntyneistä kustannuksista koostui useista, suhteellisen edullisista (alle 35 dollaria/lääke) lääkkeistä. 17
ASIAA ELÄINLÄÄKÄRILLE Merkittävä kustannus ähkyleikattujen jatkohoidossa on suonensisäinen nestehoito. Normaalin hevosen ylläpitoannoksen kopioiminen ähkyleikatuille ei välttämättä ole adekvaattia; paastonneen hevosen tarve on huomattavasti pienempi vähentyneen suolen sisälle tapahtuvan hävikin takia. Ähkyleikatun suonensisäisen nesteen tarve saatetaankin helposti yliarvioida. Tämä pätee luonnollisesti vain komplisoimattomiin tapauksiin, joissa hevosella ei ole merkittävää endotoksemiaa. Professori Freeman antoi ähkyleikatuille hevosille, joilla ei ollut vakavia suolistovaurioita, suonensisäisesti nestettä noin 25 litraa päivässä (450 kilogrammaa painava hevonen). Ähkyleikkauksen jälkeen on hyvin yleistä antaa hevoselle jatkuvana infuusiona lidokaiinitippaa. Lidokaiinia käytetään ähkyleikattujen kivunpoistossa sekä sen anti-inflammatoristen ja prokineettisten univaikutusten takia. Professori Freeman kritisoi lidokaiinin runsasta käyttöä, koska lidokaiinin on todettu lisäävän suoliston motiliteettia vain ihmisillä leikkauksen jälkeen. Lidokaiinilla ei todettu hevosilla prokineettisiä vaikutuksia kongressissa esitetyssä tutkimuksessa itse asiassa lidokaiinitippa hidasti hevosilla jejunumin motiliteettia 24, 48 ja 72 tuntia leikkauksen jälkeen. Lisäksi lidokaiini-infuusio saattaa peittää hevosen kipuoireet, jolloin voi olla riskinä, että uutta ähkyleikkausta ei huomata tehdä ajoissa. Merkittävä osa ohutsuolivian takia leikatuista ähkyistä (12 27 prosenttia) vaatii uuden ähkyleikkauksen. Nopean leikkauspäätöksen ansiosta usea hevonen saatiin pelastettua, 75 prosenttia uudestaan leikatuista oli elossa vuoden kuluttua. Toivottomissa tapauksissa uusi ähkyleikkaus voi vähentää kustannuksia. Uusintaleikkaukset auttavat myös paremmin ymmärtämään ähkyleikkausten jälkeisten suolitukosten syitä ja sitä kautta ennaltaehkäisemään vastaavanlaisia ongelmia muilla ähkyleikatuilla. Viimeisenä luentopäivänä saatiin vielä esimerkki mediahullutuksesta Yhdysvaltojen tyyliin. Hyvin suosittu laukkahevonen Barbaro katkaisi jalkansa viime toukokuussa. Hevonen on Kentucky Derbyn voittaja ja kotimaista kasvatusta ja sillä on kotimaiset omistajat, mitkä yhdessä tekevät hevosesta erityisen suositun Yhdysvalloissa. Dean Richardson kertoi luennollaan vaikeista ratkaisuista, joita hän joutui tekemään hevosen hoidossa, muun muassa kahdesta vaikeasta leikkauksesta hevosen pelastamiseksi. Ennen kaikkea Dean Richardsonin värikkäät kokemukset median keskipisteenä olemisesta olivat uskomatonta kuultavaa. Yhdysvaltojen media osaa tehdä kaikesta tehdä poikkeuksellisen mahtipontista. Vieläkään ei ole varmaa selviääkö hevonen, mutta Dean Richardson ei varmasti koskaan unohda kokemustaan. 18
Kultainen nuoruus, rautainen vanhuus. / MD Hyvän hoidon ja ravinnon ansiosta koirat ja kissat elävät yhä vanhemmiksi. Iän myötä aineenvaihdunnan ja nivelten muutokset kuitenkin lisäävät myös ruualle asetettavia vaatimuksia. Royal Canin Mature- ja Senior-ruokavaliot sekä Renal-erikoisruokavalio munuaissairauksien vaivaamille veteraaneille ovat hyvin imeytyviä ja sulavia. Niihin on lisätty suoja-aineita, jotka pitävät nivelet liikkuvina ja vähentävät niveltulehdusten riskiä. Ja ne on valmistettu erittäin korkealaatuisista raaka-aineista. Kuten Royal Canin -tuotteet aina. Mature-ruokavaliot koirille (MINI, MEDIUM, MAXI) DIGESTIVE SECURITY Varmistaa tehokkaan ruuansulatuksen. Ylläpitää hyvää suuhygieniaa. Senior S/O kissoille Suojaa munuaisten toimintaa ja ylläpitää nivelten terveyttä. Kohtuullinen fosforipitoisuus. Suojaa ikääntyvän kissan terveyttä. Renal-ruokavalio Tukee kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta kärsivien kissojen ja koirien munuaistoimintaa. LOW PHOSPHORUS P VASCULAR SUPPORT Rajoitettu fosforipitoisuus hidastaa munuaissairauden etenemistä. Lisätyt fl avonoidit hidastavat solujen vanhenemista ja ylläpitävät munuaisten verenkiertoa. Pitää ihon terveenä ja saa turkin kiiltämään. Ylläpitää nivelten terveyttä. EPA / DHA Omega-3-rasvahapot ehkäisevät tulehduksia ja ylläpitävät munuaisten suodatustehoa. Ylläpitää nivelten terveyttä. Ehkäisee virtsakivien muodostumista. DIGESTIVE SECURITY Ruuansulatus helpottuu, maha- ja suolisto-ongelmien riski vähenee. Muista myös Royal Canin Mobility Support nivelvaivoista kärsiville koirille. Sen sisältämä viherhuulisimpukkauute auttaa vähentämään koiran niveltulehduksen kliinisiä oireita ja ylläpitämään liikkuvuutta.
Taltuta työpaikan aikavarkaat Odottaako työpöydälläsi vuoden vaihteen juhlapyhien jälkeen lukemattomia paperipinoja ja sähköpostissa tulva vastausta odottavia viestejä? Tuntuuko kalenteri heti ensimmäisinä viikkoina täyttyvän ääriään myöten kokouksista ja tapaamisista? TEKSTI: ANU TILANDER KUVITUS: ANNA PARKKARI Uuden vuoden alku on työpaikoilla projektien, kehittämishankkeiden ja samalla kiireen sesonkia. Loman jälkeen kannattaa kuitenkin pysähtyä hetkeksi tarkistamaan omia ja koko organisaation toimintatapoja. Jämäkämpi ajanhallinta on tuottoisa uuden vuoden lupaus, sillä työpaikan aikavarkaat syövät salakavalasti sekä aikaa että energiaa ja työn tulosta. Suunnittele, ennakoi ja aseta tavoitteita Asiantuntijatyö on luonteeltaan kuin jatkuva prosessi, jolla ei ole selvää alkua ja loppua. Silloin konkreettisten tavoitteiden asettaminen ja niiden kirjaaminen tuovat ryhtiä työntekoon. Hyvä tavoite on selkeä, mitattavissa oleva, aikaan sidottu, realistinen ja riittävän haasteellinen. Ajankäytön suunnittelu on aina valintojen tekemistä. Tehokas ajankäyttö pitää sisällään tavoitteiden asettamisen ja päämäärätietoisen työskentelyn niiden saavuttamiseksi. Keskeytykset ja jatkuva uusiin asioihin hyppääminen kuormittavat muistia, haittaavat keskittymistä ja töiden loppuun saattamista. Siksi työviikkoon on hyvä raivata tietoisesti muutama häiriötön työrupeamaa keskittymistä vaativille tehtäville. Ilmoita työrauhaa vaativista jaksoista etukäteen kollegoille. Ajankäytön suunnitteluun pätee niin sanottu 60 40-suositus. Varaa vain 60 prosenttia ajasta työn alla oleville tehtäville ja jätä loppuaika reagointivaraksi odottamattomia yhteydenottoja ja palavereja varten. Myös päivittäiset rutiinit haukkaavat huomaamatta ison osan työajasta. Lopeta lykkääminen ja tartu epämieluisiinkin tehtäviin heti. Tietoisuus tekemättömistä töistä stressaa, kun hoitamattomat asiat pyörivät mielessä. Ensiapua kaaokseen saa listaamalla työn alla olevat asiat paperille. Aseta kaikille tehtäville jokin aikataulu, etteivät ne jää roikkumaan. Vaikka työllä ei olisi ehdotonta takarajaa, kannattaa mielessään lyödä lukkoon jokin tavoiteaika. Opettele tekemään aikatauluista realistisia. Joskus tehtävään kuluvaa aikaa on vaikea arvioida etukäteen, mutta laadi ainakin karkea arvio tarvittavasta työajasta. Opettele sanomaan ei. Älä myy aikaasi liian helposti ja sitoudu tehtäviin, jotka tiedät jo etukäteen mahdottomiksi hoitaa järkevän työajan puitteissa. Jaa vastuuta, delegoi aina, kun mahdollista. TYÖSKENTELYÄ HIDASTAVAT Epäselvät tavoitteet Puutteellinen priorisointi eli vähemmän tärkeät asiat vievät huomion pois päätehtävästä Liian monta päällekkäistä tehtävää Selkeiden aikataulujen puuttuminen Yksittäisten työtehtävien suhde kokonaisuuteen on epäselvä Huono suunnittelu ja tehtävien organisointi Epätarkka sisäinen viestintä Motivaation puute Häly ja kaaos Jatkuvat keskeytykset Puutteellinen koordinointi johtaa päällekkäisyyksiin ja epäselvyyksiin vastuualueissa Puutteellinen delegointi Hukassa olevien tietojen, dokumenttien ja sähköpostien jatkuva etsiminen Tehottomat kokoukset Akut lataukseen Työelämän lukuisat projektit ja kontaktit kuluttavat voimia. Infotulva syö psyykkistä energiaa ja vaikeuttaa keskittymistä. Pidä työpäivän aikana taukoja ja tee inhimillisen pituisia päiviä. Tulokset eivät yleensä parane väkisin puristamalla. Kokeile intervallityöskentelyä, jossa intensiivistä työpanosta seuraa rauhallisempi työskentelyjakso. Pienet suvannot tehtävien välillä auttavat palautumaan ja tarttumaan uuteen haasteeseen tehokkaammin kuin katkeamattomassa tehtävien virrassa puurtaminen. Rauhoita säännöllisesti aikaa itsellesi. Varaa tarvitsemasi aika palautumiseen ja voimien keräämiseen. Nuku riittävästi, opettele rentoutumaan ja järjestä infotulvas- 20