Tutkintaselostus C 14/1999 L OH-KRL, ATR 72-210 OH-LYR, DC-9-51 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen tutkinnan tarkoituksena on onnettomuuksien ennaltaehkäiseminen. Ilmailuonnettomuuden tutkinnan ja tutkintaselostuksen tarkoituksena ei ole käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tämä perussääntö on ilmaistu myös onnettomuuksien tutkinnasta annetussa laissa (373/85) sekä Euroopan Unionin neuvoston direktiivissä 94/56/EY. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.
SISÄLLYSLUETTELO ALKULAUSE... 3 1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET... 4 1.1 Tapahtumien kulku... 4 1.2 Perustiedot... 7 1.2.1 Ilma-alukset... 7 1.2.2 Lentojen tyypit...7 1.2.3 Henkilömäärät... 7 1.2.4 Henkilöstöt... 7 1.2.4.1 FIN 343... 7 1.2.4.2 FIN 268... 8 1.2.4.3 Tampereen aluelennonjohto... 8 1.2.4.4 Helsingin lähestymislennonjohto... 8 1.2.4.5 Pirkkalan lähestymislennonjohto... 8 1.2.5 Sää... 8 1.3 Tutkimukset... 9 1.3.1 Radio- ja puhelinliikenne... 9 2 ANALYYSI... 10 2.1 Ilmatilan hallinta... 10 2.2 Lennonjohtopalvelun antaminen... 10 2.3 Ilmatilan varausjärjestelmä... 11 2.5 Lennonjohtoelinten toiminta... 13 2.5.1 Tampereen aluelennonjohdon toiminta... 13 2.5.1.1 R1-työpiste... 13 2.5.1.2 R2-työpiste... 15 2.5.1.3 Lennonjohtoapulainen... 16 2.5.2 Pirkkalan lähestymislennonjohdon toiminta... 16 2.5.3 Helsingin lähestymislennonjohdon toiminta... 18 2.6 Ilma-alusten toiminta... 20 2.6.1 FIN 343:n toiminta... 20 2.6.2 FIN 268:n toiminta... 21 3 JOHTOPÄÄTÖKSET...22 3.1 Toteamukset... 22 3.2 Tapahtuman syy... 23 1
4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET... 24 TUTKINTASELOSTUKSEEN LIITTYVÄT LIITTEET Muu lähdeaineisto taltioitu Onnettomuustutkintakeskuksessa. 2
ALKULAUSE Keskiviikkona 30.6.1999 noin klo 09.04 UTC (kaikki tutkintaselostuksessa käytetyt ajat ovat UTCaikoja, SA -3 tuntia) sattui ilmoittautumispaikan Renko läheisyydessä tapaus, jossa määräysten mukainen minimiporrastus kahden ilma-aluksen välillä alittui. Helsingistä Kokkolaan lähtenyt Finnair Oyj:n ATR 72-201, rekisteritunnus OH-KRL, radiokutsumerkki FIN 343, ja Tampereelta Helsinkiin lähtenyt saman lentoyhtiön DC-9-51, rekisteritunnus OH-LYR, radiokutsumerkki FIN 268, olivat vastakkaisilla lentoradoilla, eikä niiden välillä muodostunut vaadittavaa korkeusporrastusta ennen vaadittavan vaakasuoran porrastuksen umpeutumista. Ilmoituksen lentoturvallisuutta vaarantaneesta tapauksesta tekivät Helsingin lähestymislennonjohdon lennonjohtaja ja FIN 343:n päällikkö, sekä lennonjohdon pyynnöstä FIN 268:n päällikkö. Lisäksi Tampereen aluelennonjohdon vuoron esimies, Pirkkalan lähestymislennonjohtaja ja Helsingin lähestymislennonjohtaja tekivät Ilmailulaitoksen sisäisen Poikkeama- ja Havaintoilmoituksen. Onnettomuustutkintakeskus päätti 6.7.1999 päivätyllä kirjelmällään No C 14/1999 L suorittaa tapauksesta virkamiestutkinnan. Tutkijaksi määrättiin suostumuksensa mukaisesti Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija Erkki Rissanen. Tutkinta päättyi 10.2.2000. 3
1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET 1.1 Tapahtumien kulku FIN 343 suoritti Helsingissä lentoonlähdön klo 08.51 kiitotieltä 33 selvityksellä: Renko 2 N. Suomen ilmailukäsikirjassa (AIP) julkaistun vakiolähtöreitin mukaisesti ilma-aluksen tulee, ylitettyään Helsingin VOR:n, hakeutua radiaaliin 323 ja seurata sitä ilmottautumispaikalle Renko. Alkuselvityskorkeus on lentopinta 70. Ilma-aluksen tulee nousta niin nopeasti kuin käytännössä mahdollista vähintään 2000 jalan korkeuteen ja ottaa lentoonlähdöstä yhteys Helsingin Tutkaan taajuudella 119.1 MHz. Ilmottautumis-paikan RENKO jälkeen koneen lentosuunnitelman mukainen reitti oli lentoväylää G44 VOR/DME:lle PIRKKA, josta suoraan NDB:lle KRUUNU. FIN 343 ilmottautui Helsingin Tutkalle klo 08.52.40 ja sai jatkoselvityksen nousta lentopinnalle 180. FIN 268 suoritti Pirkkalasta lentoonlähdön kiitotieltä 24 klo 08.58 selvityksellä: Selvä Helsinkiin, lentopinta 130, koodi 5665. Helsingissä Renko 1Y, kiitotie 33, kiitotieltä 24 vasen kaarto, kun ilmassa yhteys Pirkkalan lähestymiseen taajuudella 126.2 MHz. Lyhyillä reittiväleillä, joissa ilma-alusta ei oteta aluelennonjohdon radiotaajuudelle, niille annetaan aluelennonjohdon nomaalisti välittämää tuloselvitystä vastaava tieto liitettynä reittiselvitykseen. AIP:ssä julkaistun vakiotuloreitin mukaisesti ilma-aluksen tulee, ylitettyään ilmottautumispaikan RENKO hakeutua VOR/DME ANTON:in radiaaliin 269 ja seurata sitä VOR/DME ANTON:lle, josta jatkaa radiaalia 153 VOR/DME PORVOO:lle. FIN 268 ilmottautui Pirkkalan Tutkan radiotaajuudella klo 08.58. Aluelennonjohdon, kyseisestä ilmatilasta vastuullisen sektorin, R1-työpisteen lennonjohtaja sai tiedon kummankin lennon aktivoitumisesta välittömästi niiden lentoonlähtöjen jälkeen ja kuittasi lennot vastaanotetuksi tutkanäytölle. R2-työpisteen lennonjohtaja oli myös huomauttanut R1-työpisteelle alustavasti syntyvästä liikennetilanteesta klo 08.53 myönnettyään reittiselvityksen Pirkkalasta lähtevälle FIN 268:lle. Helsingin lähestymislennonjohtaja oli saanut tiedon FIN 343:een vaikuttavasta vastakkaisesta liikenteestä lennonjohtoliuskan muodossa klo 08.54 kun aluelennonjohto aktivoi lennon Pommery-järjestelmälle perustuen Pirkkalan antamaan arvioituun lähtöaikaan. Arvioitu lähtöaika oli 09.00. Pirkkalan lähestymislennonjohtaja oli saanut tiedon FIN 268:aan vaikuttavasta vastakkaisesta liikenteestä arviosanoman muodossa aluelennonjohdon puhelinsano-malla klo 08.55. Helsingin lähestymislennonjohtaja totesi syntyvän liikennetilanteen, soitti aluelennonjohdolle klo 09.02.40, huomautti tilanteesta, mutta arveli: Kyllä tää kolme neljä kolme tietysti nousee sen päälle, varmaan. Aluelennonjohtaja totesi myös tilanteen ja sanoi: 4
No joo, mä otan ton alas vaikka yhteen yhteen nollaan, johon Helsingin lähestymislennonjohtaja totesi: No se on ehkä parempi. Aluelennonjohtaja lupasi: Yks yks nollaan lähtee toi kaks kuus kasi. Helsingin lähestymislennonjohtaja varmisti vielä: Siis saman tien. Syntyvään tilanteeseen reagoi myös Pirkkalan lähestymislennonjohtaja, joka saamaansa arviosanomaan perustuen odotti FIN 343:n tulevan tutkan näyttöalueelle. Pirkkalan lähestymislennonjohto oli varannut aluelennonjohdolta hallintaansa sotilaslennonjohtoalueen ja tämän liikenteen johtamiseksi lähestymislennonjohtaja oli käyttänyt tutkan näyttöalueen säteenä 45 NM:ia. Sotilaslennonjohtoalueen säde on 35.1 NM, keskipisteenä VOR/DME PIRKKA. Lennonjohtaja vaihtoi näyttöalueen kokoa siten, että säteeksi tuli 80 NM ja totesi, että FIN 343 oli noin 10 NM ilmoittautumispaikan RENKO eteläpuolella nousussa läpi lentopinnan 115. FIN 268 oli juuri saavuttamassa lentopintaa 130. Koneiden keskinäinen etäisyys havaintohetkellä oli noin 20 NM ja lentosuunnat vastakkaiset. Lennonjohtaja päätteli ensin, että FIN 343 oli mahdollisesti selvitetty nousemaan vain lentopinnalle 120, eikä aluelennonjohto ollut ehkä ehtinyt välittää tietoa hänelle. Lennonjohtaja soitti kuitenkin klo 09.03 aluelennonjohtoon varmistuakseen asiasta. Puheluun vastasi työpöydässä työskentelevä lennonjohtoapulainen, joka sulki puhelimen kuitenkin niin nopeasti, ettei lähestymislennonjohtaja, johtuen samaan aikaan ajoittuneesta radioliikenteestä, ehtinyt esittää asiaansa. Lähestymislennonjohtaja valmistautui kääntämään FIN 268:n oikealle mikäli tilanne näyttäisi muodostuvan kriittiseksi. Aluelennonjohdon työjärjestyksen mukaan työpöydässä työskentelevä lennonjohtoapulainen vastaa normaalisti kaikkiin tuleviin puheluihin. Tutkalennonjohtajalla (R1) on suora puhelinliitäntä ainoastaan Helsingin lähestymislennonjohtoon. Lähetymislennonjohtaja soitti välittömästi uudelleen aluelennonjohtoon ja nyt puheluun vastasi R1-lennonjohtaja, joka oli soittanut samanaikaisesti Pirkkalan lähestymislennonjohtoon. Aluelennonjohtaja sanoi välittömästi: Otatko kaks kuus kasin yks yks nollaan. Lähestymislennonjohtaja, joka totesi vastaantulevan ilma-aluksen yhä olevan alapuolella vastasi: Niin mutta siinä tulee tuo kolme neljä kolmonen, tulee. Aluelennonjohtaja vahvisti: Yks kolme nollaan, paatko sen nyt yks yks nollaan, johon lähestymislennonjohtaja vastasi: Käsken sen heti alas. Aluelennonjohtaja lisäsi vielä: Niin ja expedite, kiitos. Lähestymislennonjohtaja antoi klo 09.04 FIN 268:lle määräyksen: Kaks kuus kaheksan laskeudu yhteen yhteen nollaan ja jätä korkeus. Kone kuittasi saamansa selvityksen. Lähestymislennonjohtaja lisäsi välittömästi: Ja jouduta läpi yks kaks nolla. Ilma-alus ei kuitannut sanomaa. Puhelinyhteys oli edelleen avoinna aluelennonjohdon ja lähestymislennonjohdon välillä. Aluelennonjohtaja, joka totesi ettei korkeudenmuutos olisi enää riittävä toimenpide minimiporrastuksen säilyttämiseksi, antoi ohjeen: Pane samalla etelään se kaks kuus kasi. Lähestymislennonjohtaja varmisti saamansa ohjeen: Yks kaheksaan nollaan, ja aluelennonjohtaja vahvisti: Niin. 5
Lähestymislennonjohtaja antoi FIN 268:lle klo 09.04 ohjeen: Finnair kaks kuus kaheksan lennä suuntaan yks kaheksan nolla. FIN 268 kuittasi saamansa lentosuunnan ja ilmoitti samalla jättävänsä lentopinnan 130 ja laskeutuvansa lentopinnalle 110. GEMS-taltionnin mukaan FIN 268 jätti lentopinnan 130 klo 09.05.00. Koneiden keskinäinen etäisyys oli tällöin 6.5 NM ja kohtaamisnopeus 590 kts. FIN 343 oli nousussa läpi lentopinnan 129 ja aloittanut kaarron oikealle. GEMS-taltioinnin mukaan FIN 268 aloitti kaarron klo 09.05.10 ja oli laskeutumassa läpi lentopinnan 128. FIN 343 oli kaarrossa oikealle ja oli nousussa läpi lentopinnan 130. Aluelennonjohtaja, joka oli puhunut lähes samanaikaisesti puhelimessa sekä Pirkkalan lähestymislennonjohtajalle, että Helsingin lähestymislennonjohtajalle, oli keskittänyt huomionsa tilanteeseen ja todennut, etteivät korkeuden muutokseen liittyvät toimenpiteet olisi riittävät minimiporrastuksen säilyttämiseen, oli jo sanonut Helsingin lähestymislennonjohtajalle: Käännä, se pitää nyt kääntää johonki, eihän toi oo, paa toi pohjoseen, se lähtee nyt yks yks nollaan. Lähestymislennonjohtaja kuittasi: Joo. Aluelennonjohtaja vastasi: Joo. Lähestymislennonjohtaja ehdotti suuntaa: Pohjoseen suoraan, johon aluelennonjohtaja vahvisti: Pohjoseen se kolme neljä kolme. Klo 09.04.00 Helsingin lähestymislennonjohtaja antoi FIN 343:lle ohjeen: Finnair three four three turn right heading three six zero for spacing. FIN 343 kuittasi saamansa ohjeen ja aloitti kaarron oikealle. FIN 343 aloitti kaarron GEMS-taltioinnin ajoituksen mukaan klo 09.04.50. Ilma-alusten keskinäinen etäisyys oli tällöin 6.8 NM. FIN 343 oli nousussa läpi lentopinnan 128, sen nousunopeus oli tapahtumahetkellä GEMS-taltioinin mukaan 600 ft minuutissa ja maanopeus noin 200 kts. Koneiden pienin keskinäinen etäisyys ilman vaadittavaa korkeusporrastusta oli 2.4 NM, korkeuseron ollessa 300 ft. llma-alukset olivat läpäisseet toistensa korkeuden. Toteutuneet lentoradat eivät leikanneet toisiaan, niiden pienin keskinäinen etäisyys oli 1.6 NM. Tapahtumapaikasssa pienin määräysten mukainen tutkaan perustuva vaakasuora porrastus on 5 NM. Ilma-alukset olivat ilman vaadittavaa vaaka- tai pystysuoraa porrastusta noin 35 sekunnin ajan. Vaadittavan minimiporrastuksen muodostumisen jälkeen Helsingin lähestymislennonjohtaja antoi FIN 343:lle klo 09.05.10 ohjeen jatkaa omalla suunnistuksella ja ottaa radioyhteys Pirkkalan Tutkaan. Pirkkalan lähestymislennonjohtaja antoi FIN 268:lle ohjeen ottaa radioyhteys Helsingin lähestymisen klo 09.05. Ilma-alukset eivät missään lennon vaiheessa olleet samanaikaisesti saman lennonjohtoyksikön radiotaajuudella. 6
1.2 Perustiedot 1.2.1 Ilma-alukset FIN 343 Tyyppi, ATR 72-201. Valmistaja, Aerospatiale/Aeritalia. Omistaja ja käyttäjä, Finnair Oyj. Lentokelpoisuustodistus oli voimassa. Koneessa oli yhteentörmäysvaarasta varoittava järjestelmä (TCAS). FIN 268 Tyyppi, DC-9-51. Valmistaja, McDonnell Douglas Corp. Omistaja ja käyttäjä, Finnair Oyj. Lentokelpoisuustodistus oli voimassa. Koneessa ei ollut yhteentörmäysvaarasta varoittavaa järjestelmää (TCAS). 1.2.2 Lentojen tyypit FIN 343 oli toistuvaislentosuunnitelman mukaisella reittilennolla Helsingistä Kokkolaan. FIN 268 oli toistuvaislentosuunnitelman mukaisella reittilennolla Tampereelta Helsinkiin. 1.2.3 Henkilömäärät FIN 343:n henkilömäärä oli 52, joista miehistöä 4 henkilöä. FIN 268:n henkilömäärä oli 41, joista miehistöä 5 henkilöä. 1.2.4 Henkilöstöt 1.2.4.1 FIN 343 Ilma-aluksen päällikkö Mies, 50 v (s.1949). Lupakirja, liikennelentäjä, voimassa 11.9.1999 asti. Kelpuutukset, kaikki tehtävän edellyttämät kelpuutukset olivat voimassa. Kokonaislentoaika, noin 8600 tuntia. Ilma-aluksen perämies Mies, 25 v (s.1974). Lupakirja, ansiolentäjä, voimassa 4.4.2000 asti. Kelpuutukset, kaikki tehtävän edellyttämät kelpuutukset olivat voimassa. Kokonaislentoaika, noin 1000 tuntia. 7
1.2.4.2 FIN 268 Ilma-aluksen päällikkö Mies, 32 v (s.1966). Lupakirja, liikennelentäjä, voimassa 11.6.2000 asti. Kelpuutukset, kaikki tehtävän edellyttämät kelpuutukset olivat voimassa. Kokonaislentoaika, noin 5300 tuntia. Ilma-aluksen perämies Mies, 32 v (s. 1967). Lupakirja, ansiolentäjä, voimassa 3.8.2000 asti. Kelpuutukset, kaikki tehtävän edellyttämät kelpuutukset olivat voimassa. Kokonaislentoaika, noin 1500 tuntia. 1.2.4.3 Tampereen aluelennonjohto Työpiste R1 (tutkalennonjohtaja) Mies, 29 v (s.1969). Lupakirja, lennonjohtaja, voimassa 25.1.2000 asti. Kelpuutukset, kaikki tehtävän edellyttämät kelpuutukset olivat voimassa. Työpiste R2 (menetelmälennonjohtaja) Mies, 32 v (s. 1967). Lupakirja, lennonjohtaja, voimassa 29.6.2000 asti. Kelpuutukset, kaikki tehtävän edellyttämät kelpuutukset olivat voimassa. 1.2.4.4 Helsingin lähestymislennonjohto Mies, 31 v (s.1968). Lupakirja, lennonjohtaja, voimassa 18.3.2000 asti. Kelpuutukset, kaikki tehtävän edellyttämät kelpuutukset olivat voimassa. 1.2.4.5 Pirkkalan lähestymislennonjohto 1.2.5 Sää Mies, 54 v (s.1944). Lupakirja, lennonjohtaja, voimassa 26.11.1999 asti. Kelpuutukset, kaikki tehtävän edellyttämät kelpuutukset olivat voimassa. Tapaus sattui ilmottautumispaikan Renko läheisyydessä, lentopintojen 110 ja 130 välillä ja FIN 343:n ohjaajien mukaan selvästi pilven päällä näkösääolosuhteissa. 8
1.3 Tutkimukset Tutkinnassa on haastattelujen lisäksi käytetty materiaalina Pirkkalan TAR1-työpisteen puhelin- ja radioliikenteen nauhoituksia, Helsingin lähestymislennonjohdon radio- ja puhelinliikenteen nauhoitusta ja Helsingin lentoaseman liikenneryhmän käytössä olevan GEMS-ohjelman (Global Environmental Measuring System) tutkatallennetta. Tampereen aluelennonjohdon tutkatallenne ei ollut käytettävissä johtuen taltioinnissa tapahtuneesta toimintahäiriöstä kyseisellä hetkellä. Helsingin lähestymislennonjohdon tutkakuvaa ei taltioida. Myöskään ns. huoltotaltiontia ei purettu, koska GEMS-taltiointi antaa saman informaation. FIN 343 oli varustettu yhteentörmäyksestä varoittavalla järjestelmällä (TCAS) mutta sen taltiointi ei ollut käytettävissä. Tutkinnassa on todettu, etteivät eri taltiointien kelloajoitukset ole yhteneväiset. Tampere-Pirkkalan taltioinnissa käytetään Asmann-järjestelmää, jossa nauhoitus ei ole jatkuvaa, vaan nauhoitus käynnistyy herätteestä. Taltioinnin käynnistyksessä on pieni viive, joka voi aiheuttaa myös sen, ettei lähetyksen taltiointi ala sanoman alusta vaan hetkeä sen jälkeen. Järjestelmästä johtuen Pirkkalan taltiointiin perustuvia ajoituksia ei ole pystytty vertaamaan aivan tarkasti muihin taltiointeihin. Pirkkalan Lennonvarmistusteknikon antamien lausuntojen mukaan ajoitus taltioinneissa tai lennonjohdon käytettämissä kelloissa ei pysy ajassaan. Kellojen tarkistus ei kuulu päivittäiseen tarkistuslistaan, vaan tarkistus tehdään lennonjohtajien pyynnöstä, kun virhe tulee vaikuttavaksi. GEMS-taltioinnin ajoitus on normaalisti synkronoitu Helsingin lentoaseman kelloihin, mutta kesän aikana synkronoinnissa on todettu häiriöitä, eikä synkronointi toiminut tapahtumahetkellä. Ajoituksen ero lennojohdon taltiointeihin oli noin 45-50 sekuntia. Tampereen aluelennonjohdon tutkatallenteen ajoitusta verrataan Yleisradion aikamerkkeihin ja ääninauhotteiden ajoitus on sidottu GPS-järjestelmään. Ajoitusten virhe on suurimmillaan 3 sekuntia, eikä sillä ole tutkinnallista merkitystä. Helsingin lentoaseman tallenteiden ajoitusta verrataan Yleisradion aikamerkkiin. 1.3.1 Radio- ja puhelinliikenne Pirkkalan lähestymislennonjohdon TAR1-työpisteen radio- ja puhelinliikenne aluelennonjohdon, sekä Pirkkalan lähilennonjohdon kanssa on esitetty yhdistettynä liitteessä 1. Helsingin lähestymislennonjohdon puhelinliikenne aluelennonjohdon kanssa on esitetty liitteessä 2. 9
2 ANALYYSI 2.1 Ilmatilan hallinta Tampereen lentotiedotusalue on jaettu alueelliseti viiteen eri sektoriin. Aluelennonjohto on vastuussa palvelun antamisesta lentotiedotusalueellaan tapahtuvalle liikenteelle. Palvelun laatu on määritelty kansainvälisesti ilmaliikennepalveluilmatilaluokituksen mukaisesti ja järjestelmä on julkaistu Suomen lentosääntöjen luvussa 3. Osa ilmatilasta on kuitenkin delegoitu paikallisille lennonjohtoyksiköille, joko määräajaksi tai pysyvästi. Delegointi perustuu pääsääntöisesti paikallisten lennonjohtoyksiköiden aukioloaikoihin. Aluelennonjohto on vastuussa ilmaliikenteen koordinoinnista eri lennonjohtoyksiköiden välillä. Aluelennonjohto on lisäksi vastuussa kullekin lentopaikalle saapuvasta liikenteestä, kunnes se on luovutettu paikalliselle lennonjohtoelimelle ja lähtevästä liikenteestä sen jälkeen kun se on paikallisen lennonjohtoelimen toimesta siirretty aluelennonjohdon vastuulle. Vastuunjakoa ja käytännön toimintaa on tarkennettu aluelennonjohdon ja paikallisten lennonjohtoelinten välisillä yhteistoimintasopimuksilla. 2.2 Lennonjohtopalvelun antaminen FIN 268 oli tapahtumahetkellä aluelennonjohtopalvelun alainen. Perusmääräyksen mukaisesti aluelennonjohtopalvelua antaa aluelennonjohto ja sen antamiseen vaaditaan aluelennonjohtokelpuutus. ICAO:n määritelmän mukaisesti aluelennonjohtopalvelu on lennonjohtopalvelua johdetuille lennoille lennonjohtoalueilla. Lennonjohtoalueen määritelmän mukaisesti lennonjohtoalue on: Valvottu ilmatila maan tai vedenpinnan yläpuolella olevasta määräkorkeudesta ylöspäin. Määri-telmän mukaisesti Suomessa lennonjohtoalueiksi luetaan: lähestymisalueet, lentoväylät ja Suomen AIP:n mukaisesti ilmatila lentopinnan 95 yläpuolella. FIN 343 oli tapahtumahetkellä lähestymislennonjohtopalvelun alainen. Perusmääräysten mukaisesti lähestymislennonjohtopalvelua antaa lähestymislennonjohto ja sen antamiseen vaaditaan lähestymislennonjohtokelpuutus. ICAO:n määritelmän mukaisesti lähestymislennonjohtopalvelu on lennonjohtopalvelua saapuvia ja lähteviä johdettuja lentoja varten. ICAO ei ole yksiselitteisesti määritellyt milloin tulevasta ilma-aluksesta tulee saapuva tai lähtevästä ilma-aluksesta jo reitillä oleva ilma-alus. Määritelmät eivät millään tavoin liity ilmatilan rakenteeseen. 10
Suomessa on kuitenkin todettu, että ICAO:n perusmääräysten mukainen toiminta eri lennonjohtoelinten ja niissä toimivien lennonjohtajien kelpuutusten tai vastuualueiden mukaisesti on käytännön lentoliikenteen hoitamisen osalta Suomessa sovelletusssa ilmatilan- ja vastuunjaossa epäkäytännöllinen. Niinpä Lentoturvallisuushallinto on lennonjohtajan lupakirjoihin ja kelpuutuksiin liittyvässä määräyksessään PEL M 3-10, kohdassa 6.6.2 muutoksella 2, koskien lähestymislennonjohtokelpuutuksella annettavaa palvelua todennut, että lähestymiskelpuutuksen omaava lennonjohtaja voi tilapäisesti antaa aluelennonjohtopalvelua, tietyin edellytyksin. Mainittuun määräykseen perustuen Lennonjohtan käsikirjassa luku 3, kohdassa 2.1.1 on määrätty, että kun lähestymislennonjohtopalvelua antava elin on varannut ilmatilaa, se toimii ko. ilmatilassa kuten aluelennonjohdon sektori. Kaikki määräyksen edellyttämät ehdot, koskien aluelennonjohtopalven antamista, täyttyivät sekä Helsingin että Pirkkalan lähestymislennonjohdoissa. Määräysten ja valtuutusten antamaa oikeutusta palvelun antamisessa sovelletaan aina kun lähestymislennonjohdon varaamaan ilmatilaan tulee läpilentävää liikennettä. Periaatteena on, että kaikki liikenne lennonjohtoyksikön vastuualueella on myös kyseisen lennonjohtoyksikön radiotaajuudella. Ilmatilavarausten sivurajojen ollessa lähellä toisiaan on normaali käytäntö, ettei aluelennonjohto ota liikennettä omalle radiotaajuudelleen, vaan se siirretään suoraan lähestymislennonjohtoyksiköltä toiselle. Näin tapahtui tässäkin tapauksessa. 2.3 Ilmatilan varausjärjestelmä Suomessa ilmatilan käyttöjärjestelmä perustuu ilmatilan mahdollisimman monipuoliseen ja tasapainoiseen käyttöön. Luotu järjestelmä ilmatilan eri käyttäjien, kuten etsintä- ja pelaspalvelu, ilmavoimat, puolustusvoimat, yleisilmailu, liikenneilmailu jne. välillä on erittäin hyvin toimiva. Lennonvarmistusjärjestelmässä aluelennonjohto on ilmatilan käytössä ratkaisevassa osassa. Ilmatilan varauksissa eri tarkoituksiin ei ole muutamia poikkeuksia (ilmavoimien harjoitukset) lukuunottamatta havaittavissa eriarvoisuutta. Aluelennonjohto koordinoi ilmatilan käyttöön vaadittavat tiedot eri käyttäjien välillä tai porrastaa annettujen minimien mukaisesti muun liikenteen ilmatilavarauksiin. Paikalliset lennonjohtoyksiköt voivat varata aluelennonjohdolta ilmatilaa paikallisten tarpeidensa mukaan. Yhteistoiminkenttien lähestymislennonjohdot varaavat ilmatilaa normaalisti Ilmavoimien toimintaan tarvittavan ilmatilan mukaan ja sen lisäksi sotilastoimielimet voivat varata ilmatilaa omaan käyttöönsä. Tapahtumahetkellä oli voimassa eri lennonjohtoyksiköille useita ilmatilavarauksia. Tapaukseen vaikuittavia ilmatilavarauksia olivat: Helsingin lähestymisalue Helsingin lähestymislennonjohdon vastuulle, varaus on pysyvän ilmatilajaon mukainen, Pirkkalan sotilaslennonjohtoalue Pirkkalan lähestymislennonjohdon vastuulle, varaus oli tehty yhteistoimintasopimuksen mukaisesti sotilaslentotoiminnan tarpeisiin. Tapaukseen liittyvien varausten lisäksi aluelennonjohdolta oli tehty useita ilmatilavarauksia mm. Kuopion lähestymislennonjohdolle ja eri sotilastoimielimille. Nämä ilmatilavaraukset eivät suoranaisesti vaikuttaneet tapahtumaan, mutta olivat oleellisia huo- 11
mioitaessa aluelennonjohdon kyseisen sektorin toimintaa ja työkuormitusta nimenomaan yhteistoimintatarpeen ja liikenteen koordinoimisen muodossa. Pirkkalan sotilaslennonjohtoalueen säde kohti ilmoittautumispaikkaa Renko on 35.1 NM VOR/DME PIRKKA:sta. Ilmoittautumispaikan Renko etäisyys on 36.9 NM. Paikallisten lennonjohtoelimien vastuualueiden väliin jää siis lentoväylän keskilinjalla vain 1.8 NM, joka on aluelennonjohdon vastuualuetta. Kyseisestä ilmatilan jaosta johtuen aluelennonjohto koordinoi liikennettä Pirkkalan lähestymislennonjohdon ja Helsingin lähestymislennonjohdon välillä tapauksissa, jolloin Pirkkala on varannut sotilaslennonjohtoalueen valvontaansa. Pirkkalan ja Helsingin lähestymislennonjohtojen välillä ei ole suoraa puhelinyhteyttä liikenteen koordi-noimiseen. 2.4 Yhteistoimintasopimukset Aluelennonjohdon ja Helsingin lähestymislennonjohdon välisen yhteistoimintasopimuksen, joka on astunut voimaan 15.1.1999, kohdan 3.1 mukaan aluelennonjohto tulostaa lennonjohtoliuskassa matkalentokorkeuden lisäksi myös selvityskorkeuden, joista selvityskorkeus on määräävä. Kyseisestä sektorista saapuvan liikenteen kohdan 3.2 mukainen selvityskorkeus on lentopinta 110. Tapaukseen liittyen ainut lennonjohtoliuskaan tulostettu korkeus oli 130, joten Helsingin lähestymislennonjohtajan olisi tullut todeta, ettei ilma-alusta oltu selvitetty alaspäin matkalentokorkeudelta. Yhteistoimintasopimuksen kohdan 4 mukaan: Helsingin koordinaattori koordinoi saapuvan liikenteen yhteistoiminnassa aluelennonjohdon sektorin tutkalennonjohtajan kanssa. Ensisijaisesti koordinoidaan ilma-alusten selvityskorkeutta, nopeutta tai ohjaussuuntaa. Yhteistyösopimuksen kohdassa 7.1 todetaan, että tutkaporrastusminimi yhteistoiminnassa on 5 NM. Edelleen kohdassa 7.4 todetaan: Toiminnassa tutkaporrastuksen aikaansaamiseksi samallla reitillä vastakkain lentävien ilma-alusten välillä, kun niiden arvioitu kohtaamispiste on vastuualueiden rajan läheisyydessä sovitaan joka kerta erikseen käyttäen seuraavia menetelmiä. Kohdassa 7.4.1 todetaan: Lähtevä liikenne porrastetaan tulevaan liikenteeseen tai käytettäviin tuloreitteihin soveltamalla tutka-porrastusta. Sopimuksessa ei mainita kumpi osapuoli soveltaa tutkaporrastusta, eli kumpi määrää mahdollisen tutkaohjaussuunnan. Käytännössä on muodostunut menettely, jossa Helsingin lähestymislennonjohto vastaa tutkaporrastuksen soveltamisesta. Kohdassa 7.4.2 todetaan: Tutkalennonjohtovastuun- ja radioyhteyden siirrossa toimitaan siten, että porrastettavat toisiinsa vaikuttavat ilma-alukset ovat saman tutkapalveluelimen valvonnassa ja radiotaajuudella. Aluelennonjohdon ja Pirkkalan lähestymislennonjohdon välisessä yhteistoimintasopimuksessa, joka on astunut voimaan 17.5.1999, kohdassa 2 todetaan, että kumpikin osapuoli soveltaa 2.5 NM:n tutkaan perustuvaa vaakasuoraa porrastusminimiä (Tällä määräyksellä tarkoitetaan porrastusta vastuualueen rajaan). 12
Kohdassa 4 todetaan, koskien radioyhteyden ja lennonjohtovastuun siirtokohtaa: Lähtevän liikenteen radioyhteyden ja lennonjohtovastuun siirtokohta on vastuualueen raja ellei vaikuttavasta liikenteestä johtuen toisin sovita. Saapuvan liikenteen radioyhteyden ja lennonjohtovastuun siiirtokohta on TMA:n sivuraja, ellei toisin sovita. Mikäli EFTP on varannut ilmatilaa :lta, sekä radioyhteys ja lennonjohtovastuu siirtyvät vastuualueen sivurajalla. Kohdassa 5 todetaan vielä erikseen: Tutkayhteistoiminnasta sovitaan joka kerta erikseen puhelimitse. 2.5 Lennonjohtoelinten toiminta 2.5.1 Tampereen aluelennonjohdon toiminta Tampereen aluelennonjohdossa oli vuorolistan mukainen miehitys. Kaksi työpöytää oli miehitetty. Lennonjohdossa ei ollut ulkoisia häiriötekijöitä ja kaikki laitteet toimivat normaalisti. Tapaukseen liittyvässä työpöydässä hoidettiin sektoreiden 3-5 liikenne. Työpöydässä työskenteli kolme henkilöä: R1-tutkalennonjohtaja, R2-menetelmälennonjohtaja ja lennonjohtoapulainen. Johdetun liikenteen määrä oli normaali, mutta ilmatilavarauksista johtuva koordinaatiotarve lisäsi työkuormitusta, samoin kuin ei-johdettu liikenne samalla radiotaajuudella. Työpöydästä hoidettavan vastuualueen maantieteellinen laajuus hajoitti tutkalennonjohtajan kykyä ja mahdollisuutta seurata yksittäisiä tilanteita. Näin tilanne, jossa porrastuksen syntyminen varmistaminen kahden johdetun ilma-aluksen välillä tuntui selvältä, jäi ilman huomiota. 2.5.1.1 R1-työpiste Sisäisen työjärjestyksen mukaisesti työpiste vastaa ilma-alusten porrastamisesta ja ensisijaisesti radioliikenteestä sekä tutkaan perustuvasta koordinaatiosta muiden lennonjohtoelinten kanssa. Lennonjohtaja sai tiedon ilmottautumispaikan Renko läheisyydessä syntyvästä liikennetilanteesta R2-lennonjohtajalta, tämän myönnettyä reittiselvityksen Pirkkalasta lähtevälle FIN 268:lle. Lennonjohtaja myös vastaanotti kummatkin ilma-alukset niiden lähtöjen jälkeen tutkanäytölleen, joten hän oli tietoinen liikenteestä. Kajaanista oli lähdössä Helsinkiin aikataulun mukainen reittilento, jonka lentosuunnitelman mukainen reitti oli Kajaanista suoraan VOR/DME LUONET:ille Reitillä oli sotilastoimielimen varaama ilmatila. Tästä johtuen reititystä tuli muuttaa siten, että se kulkisi VOR/DME VEHKA:n kautta ja tämä aiheutti koordinaatiotarpeen Kuopion lähestymislennonjohtoon, jolla oli ilmatilavaraus sotilaslennonjohtoalueelle. Lennonjohtaja hoiti puhelimitse vaadittavaa koordinaatiota. 13
Samanaikaisesti sektorin radiotaajuudelle tuli ilmassa oleva purjelentokone, joka halusi suorittaa matkalennon siten, että se läpäisisi Pirkkalan sotilaslennonjohtoalueen pohjoiskoillisesta lounaaseen. Purjelentokone oli valvomattomassa ilmatilassa mutta saapuakseen Pirkkalan sotilaslennonjohtoalueelle se tarvitsi lennonjohtoselvityksen ja siitä tulisi valvotussa ilmatilassa johdettu lento. Lennonjohtaja koordinoi puhelimitse kyseistä lentoa Pirkkalan lähestymislennonjohdon kanssa. Purjelentokoneen paikan ja reitityksen määrittely vaati erityistä huomiota, koska purjelentokoneessa ei ollut toisiotutkavastaajaa. Lennonjohtajan huomio oli samanaikaisesti kiinnittynyt useisiin eri tapahtumiin jotka vaativat koordinaatiota puhelimitse eri lennonjohtoelimiin sekä karttapohjan seurantaa purjelentokoneen reitin osalta. Normaalia työrutiinia oli vuoronvaihdon aikana jo myös häirinnyt tapaus, jossa valokuvauslennolla olleen ilma-aluksen ja reittilennolle lähteneen ilma-aluksen välillä oli ollut epäselvyyttä porrastusvelvollisuudesta ja lennonvarmistuksellisesta vastuusta. Lennonjohtaja ei pyrkinyt vähentämään työkuormitustaan esim. siirtämällä purjelentokoneen radioyhteyttä suoraan Pirkkalan lähestymislennonjohdolle, tai Kajaanista lähtevän ilma-aluksen koordinaatiota R2-työpisteen hoidettavaksi. R2-työpiste oli kuitenkin jo itsenäisesti havainnut saman tilanteen ja käsitteli Kajaanista lähtevää ilma-alusta Kuopion lähestymislennonjohdon kanssa, joten toiminnat olivat osittain päällekkäisiä. Lennonjohtaja havaitsi ilmoittautumispaikan Renko läheisyyteen muodostuvan liikennetilanteen vasta kun Helsingin lähestymislennonjohtaja huomautti siitä puhelimitse. Ilmaalusten keskinäinen etäisyys oli tällöin vähän alle 20 NM. Lennonjohtaja luotti Helsingin lähestymislennonjohtajan arvioon, että lähtenyt ilma-alus kyllä nousisi vastaantulevan päälle riittävän ajoissa, mutta päätti kuitenkin varmistaa tilanteen lupaamalla, että hän ottaa vastaantulevan ilma-aluksen alaspäin. Lennonjohtaja ei riittävästi huomioinut sitä, ettei vastaantuleva ilma-alus ollut hänen omalla radiotaajuudellaan, joten hän ei pystynyt antamaan ohjetta suoraan ilmaalukselle, ei mahdollista viivettä puhelinyhteydessä ja radioliikenteen taajuuskuormitusta Pirkkalan lähestymislennonjohdon radiotaajuudella, eikä suurta kohtaamisnopeutta. Lennonjohtaja soitti puhelimitse Pirkkalan lähestymiseen ja antoi korkeudenmuutosohjeen. Hän havaitsi kuitenkin välittömästi, että pelkkä korkeudenmuutos ei olisi riittävä toimenpide ja antoi kummallekin lähestymislennonjohdolle ohjeet ohjaussuuntien muuttamiseksi lentoratojen pitämiseksi erillään. Tilanteeseen reagointi ja ohjeiden anto tapahtuivat liian myöhään. Puhelinkeskustelujen muoto ei ollut yksiselitteisesti määräävä ja tilannetta hallitseva. Puhelinliikenne Helsingin lähestymislennonjohtoon on kuvaava. Aluelennonjohtaja sanoi: Käännä, se pitää nyt kääntää johonki, eihän toi oo, paa toi pohjoseen. Samoin puhelinliikenne Pirkkalan lähestymislennonjohtoon: Otatko kaks kuus kasin yks yks nollaan, ja edelleen, paat-ko sen nyt yks yks nollaan, ja jatko, paa samalla etelään se kaks kuus kasi. 14
Lennonjohtajilla on selvästi vaikeuksia soveltaa Lennonjohtajan käsikirjan luvun 3 kohtaa 1.1.1: Lähestymislennonjohtopalvelua antavien elinten tulee huomioida yhteistyöohjeet ja -määräykset, jotka antaa aluelennonjohto. Aluelennonjohdossa kuitenkin, etenkin virkaiältään nuorien lennonjohtajien on vaikea määrätä muita lennonjohtoelimiä toimimaan tietyllä tavalla nyt ja heti. Vastuullisen, koordinoivan lennonjohtoelimen ohjeiden ja määräysten tulee etenkin kiireellisissä tapauksissa olla selviä, yksiselitteisiä ja selvästi määrääviä. Lennon-johtajien fyysisen- tai virkasuhteeseen perustuvan iän, tai lennonjohtoelimen asemaan perustuvan vastakkainasettelun ei saa antaa vaikuttaa liikennetilanteen hoitoon. Koneiden ohitettua toisensa lennonjohtaja antoi Helsingin lähestymislennonjohdolle ohjeen kääntää FIN 343 kohti VOR/DME PIRKKA:a ja siirtää radioyhteys Pirkkalan lähestymiselle. Samassa puhelinyhteydessä lennonjohtoelimet sopivat, että tapauksesta pitää tehdä vaadittavat ilmoitukset. Lennonjohtaja ilmoitti myös Pirkkalan lähestymislennonjohtajalle, että kaikki osapuolet tekevät tapauksesta ilmoituksen ja hän kehoitti myös Pirkkalaa tekemään omansa sekä ilmoittamaan FIN 343:lle, että tämänkin tulisi tehdä ilmoitus. 2.5.1.2 R2-työpiste Sisäisen työjärjestyksen mukaisesti työpiste vastaa reittiselvitysten annosta lähteville ilma-aluksille ja puhelinliikenteestä. Lennonjohtaja sai tiedon Helsingistä lähtevästä FIN 343:sta Pommery-järjestelmällä ja hyväksyi reittiselvityksen yhteistoimintasopimuksen mukaisesti. Koneen lentoonlähdön jälkeen klo 09.54 lennonjohtaja soitti Helsingin lähestymislennonjohtoon ja antoi radioyhteyteen liittyvän ohjeen: Rengosta Pirkkalan Tutka, yks kaks kuus kaks. Välittömästi tämän jälkeen lennonjohtaja soitti Pirkkalan lähestymislennonjohtoon ja antoi arviosanoman Pirkkalan ilmatilaan suuntautuvasta läpilentävästä ilma-aluksesta: Kolme neljä kolme, Finnair, Pirkka nolla yheksän yks kaks, nousussa yhteen kaheksaan nollaan, Renko ääneen luovutus. Pirkkalan lähestymislennonjohtaja kuittasi saamansa sanoman sanomalla: Ja toiselta puolelta yks kaks seittämän ykköselle. Lennonjohtaja sai tiedon Pirkkalasta lähtevästä FIN 268:sta klo 08.52 kun Pirkkalan lähestyminen soitti ja pyysi reittiselvitystä. Puheluun vastasi lennonjohtoapulainen, joka lennonjohtajan vahvistettua reittiselvityksen liuskamerkinnällä välitti sen Pirkkalan lähestymislennonjohdolle. Reittiselvityksen välittämisen yhteydessä annettiin myös radioyhteyteen liittyvä ohje: Rengosta Helsingin Lähestymiselle 119.1. Vahvistettuaan FIN 268:n reittiselvityksen lennonjohtaja huomautti R1-lennonjohtajalle syntyvästä tilanteesta. Tämän jälkeen hän ei puuttunut tilanteeseen. Lennonjohtaja toimi sisäisen työjärjestyksen ja vallitsevan käytännön mukaisesti. 15
2.5.1.3 Lennonjohtoapulainen Sisäisen työjärjestyksen mukaisesti lennonjohtotyöpöydässä työskentelevä lennonjohtoapulainen vastaa päätteen käytöstä ja vastaa pääsääntöisesti tuleviin puheluihin. Lennonjohtoapulainen oli vastaanottanut Pommery-järjestelmällä tiedon FIN 343:n rullauksesta. Tieto välitetään T-funktiolla. Funktio on toimenpide, jolla lähilennonjohtaja ilmoittaa seuraaville lennonjohtoelimille, että ilma-alus on valmis käynnistämään tai rullaamaan ja pyytää reittiselvitystä. R1-lennonjohtajan vahvistettua liuskamerkinnällä reittiselvityksen lennonjohtoapulainen kuittasi T-funktion. Pirkkalan lähestymislennonjohdon soittaessa klo 08.52 lennonjohtoapulainen vastasi puheluun ja R1-lennonjohtajan vahvistettua liuskamerkinnällä reittiselvityksen välitti sen Pirkkalan lähestymislennonjohdolle. Reittiselvitykseen liittyi radioyhteyden otto-ohje. Kun Pirkkalan lähestymislennonjohto soitti seuraavan kerran klo 09.03 lennonjohtoapulainen vastasi pulimeen, puhelimesta ei kuitenkaan kuulunut mitään, joten hän sulki puhelimen välittömästi. Tämän jälkeen lennonjohtoapulaisen toiminta ei liittynyt tapahtumaan. Pirkkalan lähestymislennonjohdossa olevassa radio- ja puhelinjärjestelmässä käytetään normaalisti headsettejä ja siis samaa mikrofonia molemmille järjestelmille. Järjestelmässä puhelinlinjan ollessa auki tangentin painallus siirtää mikrofonin lähetyksen radiolle ja kytkee irti puhelinlähetteen. Tästä syystä vastaanottava osapuoli ei kuule mitään puhelimestaan. Lennonjohtoapulainen ei tuntenut järjestelmää, vaan luuli, että kyseessä oli mahdollisesti virhesoitto ja sulki puhelimen. Lennonjohtoapulaisten koulutukseen ei automaattisesti kuulu tutustuminen toisten osapuolien työympäristöön ja niiden käyttämiin järjestelmiin. 2.5.2 Pirkkalan lähestymislennonjohdon toiminta Pirkkalan lähestymislennonjohdossa oli vuorolistan mukainen kahden hengen miehitys. Koska liikennetilanne oli rauhallinen oli toinen lennonjohtaja kuitenkin tilanteen sattuessa muissa tehtävissä eri huonetiloissa. Lähestymislennonjohdolla oli sotilaslentotoiminnasta johtuen ilmatilavaraus, sotilaslennonjohtoalue, ylärajana lentopinta 430. Lähilennonjohto soitti lähestymislennonjohtoon klo 08.52 ja ilmoitti, että FIN 268 käynnistää. Lähestymislennonjohtaja soitti välittömästi aluelennonjohtoon ja sai koneelle reittiselvityksen sekä radioyhteyden otto-ohjeet. Pirkkala ei ole liitetty Pommeryjärjestelmään, joten selvitykset välitetään puhelimitse. Lähestymislennonjohtaja välitti saamansa selvityksen lähilennonjohtoon ja lisäsi radioyhteyden otto-ohjeen: Ilmasta yks kaks kuus kaks. 16
Klo 08.55 lähestymislennonjohtaja vastaanotti aluelennonjohdolta arviosanoman läpilentävästä FIN 343:sta. FIN 268 ilmottautui lähestymislennonjohdon radiotaajuudella klo 08.58 ja lähestymislennonjohtaja ilmoitti tutkayhteyden vallitsevan. Klo 09.02 lähestymislennonjohtaja havaitsi, ettei FIN 343 ollut tutkan näyttöalueella, vaikka sen arviosanoman perusteella olisi jo pitänyt olla näkyvissä. Lennonjohtaja oli oman liikenteensä ja ilmatilavarauksensa perusteella käyttänyt näyttöaluetta, jonka säde oli 45 NM. Lennonjohtaja vaihtoi näyttöalueen säteeksi 80 NM ja totesi, että FIN 343 oli noin 10 NM Rengon eteläpuolella nousussa läpi lentopinnan 115 ja FIN 268 oli juuri saavuttamassa lentopinnan 130. Koneiden keskinäinen etäisyys oli tällöin noin 20 NM ja lentosuunnat vastakkaiset. Lennonjohtaja arveli, että FIN 343 oli selvitetty vain lentopinnalle 120, mutta aluelennonjohto ei ollut ehtinyt välittää ilmoitusta muutoksesta. Lennonjohtaja päätti kuitenkin varmistautua tilanteesta ja soitti aluelennonjohtoon klo 09.03. Lennonjohtoapulainen vastasi puheluun. Samanaikaisesti sotilastoimielin oli siirtänyt varaamaltaan alueelta palaavan sotilaskoneen lähestymislennonjohdon radiotaajuudelle, kone kutsui ja lennonjohtaja vastasi radiokutsuun antaen tuloselvityksen. Käytössä olevassa järjestelmässä tangentin painaminen siirtää mikrofonista lähtevän lähetteen radiolle ja kytkee irti puhelimen lähetteen. Aluelennonjohdossa lennonjohtoapulainen sulki puhelinyhteyden, koska ei kuullut puhelimesta mitään. Lennonjohtaja valmistautui kääntämään FIN 268:n oikealle länteen mikäli tilanne näyttäisi muodostuvan kriittiseksi ja soitti uudelleen aluelennonjohtoon. Nyt puheluun vastasi lennonjohtaja, joka sanoi välittömästi: Otatko kaks kuus kasin yks yks nollaan. Lähestymislennonjohtaja, jolla nyt olivat näkyvissä molemmat ilma-alukset, vastasi: Niin mutta siinä tulee tuo kolme neljä kolmonen, tulee. Aluelennonjohtaja vastasi: Yks kolme nollaan, paatko sen nyt yks yks nollaan. Lähestymislennonjohtaja kuittasi: Käsken sen heti alas. Aluelennonjohtaja lisäsi: Niin ja expedite, kiitos. Lähestymislennonjohtaja sanoi FIN 268:lle: Kaks kuus kaheksan laskeudu yhteen yhteen nollaan ja jätä korkeus. FIN 268 kuittasi saamansa ohjeen ja ilmoitti jättävänsä lentopinnan. Lähestymislennonjohtaja lisäsi: Ja jouduta läpi yks kaks nolla. FIN 268 ei kuitannut saamaansa sanomaa. Aluelennonjohtaja, jolla oli yhä puhelinyhteys auki lisäsi: Paa samalla etelään se kaks kuus kasi. Lähestymislennonjohtaja kuittasi saamansa ohjeen: Yks kaheksan nollaan, ja aluelennonjohtaja vahvisti: Niin. Lähestymislennonjohtaja sanoi FIN 268:lle Finnairin kaks kuus kaheksan lennä suuntaan yks kaheksan nolla. FIN 268 vastasi: Finnairin kaks kuus kaheksan jättää yks kolme nolla yhteen yhteen nollaan. Lähestymislennonjohtaja sanoi välittömästi: Joo ja lennä ohjaussuuntaan yks kaheksan nolla. FIN 268 kuittasi saamansa ohjeen: Suuntaan yks kaheksan nolla. Lähestymislennonjohtajan ensimmäisestä tutkahavainnosta hetkeen jolloin FIN 268 aloitti kaarron oikealle oli kulunut noin puolitoista minuuttia. Koneiden kohtaamisnopeus 17
oli lähes 600 kts. Toiminnan viive johtui huonosti hoidetusta puhelinliikenteestä, määräyksiksi tarkoitettujen sanomien sanamuodoista ja radioliikenteessä käytettyistä sanonnoista, jotka eivät olleen radiopuhelinliikenneohjeen mukaisia ja siitä, ettei kuittauksen puuttumista havaittu. Lähestymislennonjohdon ja aluelennonjohdon välinen puhelin oli koko ajan auki ja lähestymislennonjohtaja huomautti aluelennonjohtajalle, ettei FIN 343 ollut tullut hänen radiotaajuudelleen. Aluelennonjohtaja ilmoitti, että se oli käännetty pohjoiseen ja aloitti juuri kaarron. Lähestymislennonjohtaja kysyi antaako hän FIN 268:n nyt Helsingin lähestymiselle ja aluelennonjohtaja vastasi: Anna tutkalle se joo. Lähestymislennonjohtaja antoi FIN 268:lle radioyhteyden otto-ohjeet. FIN 343 kutsui Pirkkalan lähestymistä klo 09.07, ilmoitti olevansa nousussa läpi lentopinnan 145 ja nousevansa lentopinnalle 180. Lähestymislennonjohtaja kuittasi saamansa sanoman ja ilmoitti tutkayhteyden vallitsevan. Aluelennonjohtaja soitti lähestymislennonjohtoon ja ilmoitti, että Helsinki tekee tapahtumasta ilmoituksen ja esitti, että myös Pirkkalan lähestymislennonjohtajan tulisi tehdä vaadittava ilmoitus. Lähestymislennonjohtaja vastasi, että tietenkin hänen pitää tehdä ilmoitus koska minimiporrastus oli alittunut. Aluelennonjohtaja lisäsi, että lähestymislennonjohtajan tulisi myös kehoittaa FIN 343:a tekemään tapauksesta ilmoitus. Lähestymislennonjohtaja kutsui FIN 343:a ja totesi: Kuule sä varmaan teet jonkun paperin tosta äskeisestä Rengon paikasta, taikka pyydetään, että teet. FIN 343 vastasi: Joo se meidän tuon TCAS:n mukaan me oltiin kolme mailia sivussa ja toinen oli kolme mailia alaalla. Lähestymislennonjohtaja soitti aluelennonjohtoon klo 09.10, keskusteli R1-lennonjohtajan kanssa tapahtumasta ja teki Ilmailulaitoksen sisäisen Poikkeama- ja Havaintoilmoituksen. 2.5.3 Helsingin lähestymislennonjohdon toiminta Helsingin lähestymislennonjohdossa oli vuorolistan mukainen miehitys, joista 5 oli lennonjohtajia. Vain yksi työpiste oli miehitetty. Lennonjohdossa ei ollut ulkoisia häiriötekijöitä ja kaikki laitteet toimivat normaalisti. Työpisteessä tapahtumahetkellä toiminut lennonjohtaja oli ottanut lennonjohtovastuun liikenteestä klo 08.54. Tapahtumaan vaikuttavana ajanjaksona radiotaajuudella oli yhteensä 9 ilma-alusta, joista 4 oli saapuvia ja 5 lähteviä ilma-aluksia. Samanaikaisesti radiotaajuudella olevien ilma-alusten maksimimäärä oli 7. Työpisteestä hoidettiin kaikki radio- ja tarvittava puhelinliikenne. Lennonjohtaja käytti tutkan näyttöalueessa niin suurta sädettä, että molemmat tapaukseen liittyvät ilma-alukset olivat näkyvissä. Lennonjohtaja oli saanut tiedon vastakkaisella suunnalla olevasta vaikuttavasta liikenteestä tulostetulla lennonjohtoliuskalla ja hän huomioi FIN 343:n ja FIN 268:n välisen tilanteen. Lennonjohtaja soitti aluelennon- 18
johtoon, suoralla tutkaelinten välisellä puhelinlinjalla, klo 09.02.40. Lähestymislennonjohtaja sanoi: Tuo Finnairin kaks kuus kasi kontra kolme neljä kolme, ne nousee ihan samaa tahtii tossa. Kyllä tää kolme neljä kolme tietysti nousee päälle, varmaan. Koneiden korkeudet havaintohetkellä olivat lähes samat, mutta niiden nousunopeudet eivät. FIN 268:n nousunopeus oli noin 2000 jalkaa minuutissa ja FIN 343:n nousunopeus noin 600 jalkaa minuutissa. Lennonjohtajan arvio, koskien FIN 343:n nousunopeutta ja korkeusporrastuksen muodostumista ennen vaakasuoran porrastusminimin päättymistä vastaantulevaan ilmaalukseen nähden, perustui kokemukseen ja ns. normaaliin nousunopeuteen, ei mihinkään laskennalliseen tosiseikkaan. Lennonjohtaja ei varmistanut ohjaajalta ilma-aluksen nousunopeutta eikä sen säilyttämistä. Ilma-alusten pystynopeuksien laskemista perustuen toisiotutkan C-moodin näyttöön, ei riittävästi huomioida tutkakoulutuksessa eikä työpaikkakoulutuksessa. Useissa haastatteluissa on käynyt ilmi etteivät tutkalennonjohtajat edes tiedä käyttämänsä tutkan antennin kierrosnopeutta ja näin pysty laskemaan pystynopeuksia perustuen C-moodin näytön muutoksiin. Lennonjohtajat kyllä käyttävät hyväkseen aikavektoreita, eli he tietävät missä ilma-alus on tietyn ajan kuluttua, mutta eivät matemaattisesti pysty laskemaan mikä sen todennäköinen korkeus on kyseisessä paikassa tai kyseisenä aikana vallitsevalla korkeuden muutosnopeudella. Aluelennonjohtaja lupasi ottaa FIN 268:n alaspäin lentopinnalle 110, johon lähestymislennonjohtaja totesi: No se on ehkä parempi. Aluelennonjohtaja varmisti klo 09.03.00: Yks yks nollaan lähtee toi kaks kuus kasi, ja lähestymislennonjohtaja vielä: Siis saman tien. Aluelennonjohdon sanoma koskien FIN 268:n lähtemistä alaspäin rauhoitti lähestymislennonjohtajan ja hän arvioi, ettei porrastuksesta näin tulisi ongelmaa. Lennonjohtaja kiinnitti hetkeksi huomionsa muuhun liikenteeseen. Lähestymislennonjohtajalla ei ollut mahdollisuutta kääntää lähtenyttä FIN 343:a oikealle, ilman koordinaatiota aluelennonjohtoon, koska tulevan FIN 268:n tuloselvitys edellytti sen kaartavan Rengon ilmottautumispaikan ylityksen jälkeen vasemmalle kohti VOR/DME ANTON:ia. Lähestymislennonjohtajalla ei myöskään ollut mahdollisuutta enää ottaa FIN 343:ea alaspäin, koska yhteistoimintasopimuksen mukaan aluelennonjohdon sektorista 3 tulevat ilma-alukset selvitetään lentopinnalle 110, eikä korkeusporrastuksen säilymistä olisi voitu varmistaa. Aluelennonjohtaja soitti klo 09.03.50 ja sanoi: Käännä, se pitää nyt kääntää johonki, eihän toi oo, paa toi pohjoseen, se lähtee nyt yks yks nollaan. Lähestymislennonjohtaja varmisti: Pohjoseen suoraan, ja aluelennonjohtaja vastasi: Pohjoseen se kolme neljä kolme. Lennonjohtaja antoi välittömästi klo 09.04.00 FIN 343:lle ohjeen: Finnair three four three turn right heading three six zero for spacing. Kone kuittasi saamansa ohjeen ja aloitti kaarron. 19