VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Dysport 300 U injektiokuiva-aine, liuosta varten 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Clostridium botulinum A-tyypin toksiini-hemagglutiniini-kompleksi 300 U * * Koska kansainvälistä viitearvoa ei ole, määrä ilmoitetaan käyttäen valmistajan omaa viitearvoa. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3. LÄÄKEMUOTO Injektiokuiva-aine, liuosta varten. Valkoinen kylmäkuivattu liuotettava jauhe. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Dysportin käyttöaiheet ovat: Yläraajojen fokaalisen spastisuuden oireenmukainen hoito aikuisilla. Vähintään 2-vuotiaiden liikkumaan pystyvien CP-lasten spastisuudesta johtuvien alaraajojen toiminnalliset epämuodostumat. Spastinen tortikollis aikuisilla. Blefarospasmi aikuisilla. Hemifasiaalispasmi aikuisilla. Primaarisen vakavan paikallishoidoille reagoimattoman kainaloiden liikahikoilun oireenmukainen hoito. 4.2 Annostus ja antotapa Dysportin yksiköt ovat valmistekohtaisia, eikä niitä voi soveltaa muihin botuliinitoksiinia sisältäviin valmisteisiin. Dysportia saavat antaa vain asianmukaisen koulutuksen saaneet lääkärit. Laimennusohjeet koskevat nimenomaan 300 yksikön injektiopulloa. Näillä tilavuuksilla saadaan pitoisuudet, jotka soveltuvat käytettäviksi kuhunkin käyttöaiheeseen. Annos Laimenninta*/
yksikköä /ml 500 200 100 300 yksikön injektiopullo 0,6 ml 1,5 ml 3 ml *Säilöntäaineeton 0,9 % natriumkloridi-injektioneste Kumikorkin paljastunut keskiosa puhdistetaan alkoholilla juuri ennen kuin kalvo lävistetään neulalla. Steriiliä 23 tai 25 G neulaa tulee käyttää. Yläraajojen fokaalisen spastisuuden oireenmukainen hoito aikuisilla Annostus Enimmäisannos ei saa ylittää 1000 yksikön kokonaisannosta. Aloitus- ja jatkohoitokertojen annostus tulee sovittaa yksilöllisesti perustuen kohdelihasten kokoon, lukumäärään ja sijaintiin, spastisuuden vaikeusasteeseen, paikalliseen lihasheikkouteen, potilaan aiempaan hoitovasteeseen ja/tai mahdollisiin aiempiin botuliinitoksiini-tyyppi A-hemagglutiniinikompleksin aiheuttamiin haittavaikutuksiin. Kliinisissä tutkimuksissa annokset 500 yksikköä ja 1000 yksikköä jaettiin eri lihaksiin alla olevan taulukon mukaisesti. Yhteen injektiokohtaan saa antaa enintään 1 ml liuosta. Lihas, johon injektio annetaan Suositeltu DYSPORT-annos (yksikköä) Flexor carpi radialis (FCR) 100-200 Flexor carpi ulnaris (FCU) 100-200 Flexor digitorum profundus (FDP) 100-200 Flexor digitorum superficialis (FDS) 100-200 Flexor Pollicis Longus 100-200 Adductor Pollicis 25-50 Brachialis 200-400 Brachioradialis 100-200 Biceps Brachii (BB) 200-400 Pronator Teres 100-200 Triceps Brachii (long head) 150-300 Pectoralis Major 150-300 Subscapularis 150-300 Latissimus Dorsi 150-300 Vaikka todellinen injektiokohdan sijainti voidaan määrittää palpaatiolla, injektiota ohjaavan tekniikan, kuten elektromyografian, sähköstimulaation tai ultraäänen käyttöä suositellaan injektiokohdan paikallistamiseen.
Dysport-hoito toistetaan, kun aiemman injektion teho heikkenee, mutta ei ennen kuin 12 viikon kuluttua aiemmasta injektiosta. Suurin osa kliinisiin tutkimuksiin osallistuneista potilaista sai jatkohoitoa viikoilla 12-16; eräillä potilailla vaste kesti kuitenkin pitempään, ts. 20 viikkoa. Lihasten spastisuuden aste ja tyyppi uuden injektion ajankohtana voi vaatia Dysport-annoksen ja kohdelihasten muuttamista. Kliinistä paranemista voidaan odottaa viikon kuluessa Dysport-annoksesta. Lapset: Dysportin turvallisuutta ja tehoa yläraajojen spastisuuden hoidossa lapsilla ei ole osoitettu. Iäkkäät potilaat ( 65-vuotiaat): Kliinisessä käytössä ei ole havaittu eroja vasteessa iäkkäiden ja nuorempien aikuispotilaiden välillä. Antotapa Hoidettaessa yläraajojen fokaalista spastisuutta aikuisilla Dysport 300 U kuiva-aine liuotetaan natriumkloridi-injektioliuokseen (0,9 %) niin, että saadaan liuos, joka sisältää Dysportia joko 100 yksikköä, 200 yksikköä tai 500 yksikköä millilitrassa. Dysport annetaan lihaksensisäisenä injektiona yllämainittuihin lihaksiin. CP-lasten spastisuus Annostus Suositeltu aloitusannos on 20 yksikköä painokiloa kohti, joka annetaan jaettuna annoksiin kummankin spastisen alaraajan kaksoiskantalihaksen kesken (musculus gastrocnemius). Jos vain toinen pohjelihas (triceps surae) käsitellään (esim. hemiplegia), injisoidaan 10 yksikköä painokiloa kohti. Aloitusannoksen aikaansaaman vasteen perusteella voidaan hoito jatkossa säätää annosalueelle 10-30 yksikköä painokiloa kohti jaettuna molempien jalkojen kesken. Enimmäisannos potilaalla ei saa ylittää 30 yksikköä painokiloa kohden tai 700 yksikköä, kumpi tahansa niistä on pienempi annos. Ensisijaisesti injektio annetaan kaksoiskantalihakseen (musculus gastrocnemius), vaikka injektioita leveään kantalihakseen (musculus soleus) ja takimmaiseen säärilihakseen (musculus tibialis posterioris) voidaan myös harkita. Toimenpide edellyttää yleensä sedaatiota ja paikallispuudutusta tai joskus jopa yleisanestesiaa. Elektromyografia (EMG) ei ole rutiinitoimenpide mutta sitä voidaan suositella lihasten paikallistamiseen. Toimenpiteen jälkeen käsitelty raaja saattaa tarvita immobilisaatiota, esim. kipsilastalla ad 3 viikkoa. Aloitusannosta tulee pienentää, jos on olemassa viitteitä siitä, että tämä annos voi aiheuttaa voimakasta kohdelihaksen heikkenemistä esimerkiksi potilailla, joiden kohdelihakset ovat pieniä tai joille injektioita annetaan useampaan paikkaan.
Oireiden voidaan odottaa lievittyvän kahden viikon kuluessa injektiosta. Injektiot tulee toistaa noin 16 viikon välein tai niin usein kuin vasteen ylläpitämiseksi on tarpeen, mutta ei kuitenkaan useammin kuin joka kahdestoista viikko. Antotapa Hoidettaessa lapsilla CP-vammaan liittyvää spastisuutta Dysport 300 U kuiva-aine liuotetaan 0,6 ml:aan keittosuolaliuosta (0,9 %), jolloin saadaan liuos, jossa on 500 yksikköä/ml Dysportia. Dysport annetaan lihaksensisäisenä injektiona pohjelihakseen (triceps surae) hoidettaessa spastisuutta. Spastinen tortikollis Annostus Suositellut annokset koskevat kaiken ikäisiä aikuisia potilaita edellyttäen, että he ovat normaalipainoisia ja ettei heillä ole merkkejä niskan lihasmassan vähentymisestä. Pienempi annos voi olla tarpeen, jos potilas on huomattavan alipainoinen tai iäkäs potilas, jolla voi esiintyä lihasmassan vähentymistä. Suositeltu alkuannos on 500 yksikköä jaettuna osiin ja injisoituna kahteen tai kolmeen aktiivisimmista kaulalihaksista (musculus longus colli). Jatkohoidossa annokset voidaan sovittaa kliinisen vasteen ja havaittujen haittojen mukaan. Suositellut annokset ovat 250-1000 yksikköä, joskin suurimpiin annoksiin liittyy haittavaikutusten, erityisesti dysfagian, lisääntyminen. Suurin sallittu annos on 1000 yksikköä. Injektiot voidaan toistaa noin joka 16. viikko tai niin usein, että vaste säilyy, ei kuitenkaan useammin kuin joka 12. viikko. Rotaatiotortikolliksen ollessa kyseessä annetaan 500 yksikköä injisoimalla 350 yksikköä pään ohjaslihakseen (musculus splenius capitis) samansuuntaisesti leuan/pään rotaation kanssa ja 150 yksikköä päänkiertäjälihaksen (musculus sternocleidomastoideus) rotaatiosuunnan vastaisesti. Kun on kyseessä laterocollis, 500 yksikköä annostellaan injisoimalla 350 yksikköä samanpuoleiseen pään ohjaslihakseen (musculus splenius capitis) ja 150 yksikköä samanpuoleiseen päänkiertäjälihakseen (musculus sternocleidomastoideus). Olkapään kohotukseen liittyvissä tapauksissa samanpuoleiset epäkäslihas (musculus trapezius) tai lapaluun kohottajalihas (musculus levator scapulae) voivat myös olla hoidon tarpeessa riippuen lihaksen näkyvästä hypertrofiasta tai elektromyografisista (EMG) löydöksistä. Kun injisoiminen on tarpeen kolmessa lihaksessa, annostellaan 500 yksikköä seuraavasti: 300 yksikköä pään ohjaslihakseen (musculus splenius capitis), 100 yksikköä päänkiertäjälihakseen (musculus sternocleidomastoideus) ja 100 yksikköä kolmanteen lihakseen.
Kun on kyseessä retrocollis, 500 yksikköä annostellaan injisoimalla 250 yksikköä kumpaankin pään ohjaslihakseen (musculus splenius capitis). Molemminpuolinen ohjaslihaksen (musculus splenius) injisointi voi lisätä niskalihaksen heikentymisen riskiä. Kaikkiin muihin tortikollismuotoihin ja EMG:hen vaaditaan erikoislääkärin tietämystä aktiivisimpien lihasten tunnistamiseksi ja hoitamiseksi. EMG:tä on sovellettava kaikkien komplisoitujen tortikollismuotojen diagnosointiin ja ei-komplisoitujen tapausten uudelleenarviointiin silloin, kun hoitotulos ei ole ollut riittävä sekä injisointien ohjaamiseksi syviin lihaksiin tai kun on kyse ylipainoisista potilaista, joiden kaulalihakset ovat vain heikosti käsin tunnusteltavissa. Lapset: Dysportin turvallisuutta ja tehoa spastisen tortikolliksen hoidossa lapsilla ei ole tutkittu. Antotapa Hoidettaessa spastista tortikollista Dysport 300 U kuiva-aine liuotetaan 0,6 ml:aan keittosuolaliuosta (0,9 %), jolloin saadaan liuos joka sisältää 500 yksikköä/ml Dysportia. Dysport annetaan lihaksensisäisenä injektiona, kuten edellä hoidettaessa spastista tortikollista. Blefarospasmi ja hemifasiaalispasmi Annostus Kliinisissä tutkimuksissa, joissa hyvänlaatuista essentiaalia blefarospasmia (BEB) hoidettiin Dysportin eri annoksilla, 40 yksikköä silmää kohti oli merkitsevästi tehokas annos. Annos 80 yksikköä silmää kohti johti pidempään vaikutusaikaan. Kuitenkin haittavaikutusten, erityisesti ptoosin, esiintyvyys oli suhteessa annokseen. Blefarospasmin ja hemifasiaalispasmin hoidossa enimmäisannos saa olla korkeintaan 120 yksikköä silmää kohti. 10 yksikön (0,05 ml) injektio tulee antaa mediaalisesti ja 10 yksikön (0,05 ml) injektio lateraalisesti molempien silmien sekä ylemmän (3 ja 4) että alemman (5 ja 6) kehälihaksen (m. orbicularis oculi) preseptaali- ja orbitaalialueen väliseen liittymäkohtaan. Ptoosin riskin vähentämiseksi injektioiden antamista yläluomen kohottajalihaksen lähelle tulee välttää.
Yläluomeen annettavat injektiot tulee suunnata luomen keskiosasta poispäin kohottajalihakseen osumisen välttämiseksi. Kuva auttaa havainnollistamaan näiden injektioiden antokohtia. Oireiden lievittymisen voidaan odottaa alkavan 2-4 päivän kuluessa ja maksimivaikutus saavutetaan kahden viikon kuluessa. Injektioiden anto tulee toistaa noin joka 12. viikko tai niin usein, kun sen on tarpeen oireiden uusiutumisen estämiseksi, mutta ei useammin kuin joka 12. viikko. Jos annoksia annetaan näin usein, mutta vaste hoidon alussa ei riitä, annosta silmää kohden voidaan joutua suurentamaan 60 yksikköön: 10 yksikköä (0,05 ml) mediaalisesti ja 20 yksikköä (0,1 ml) lateraalisesti, tai 80 yksikköön: 20 yksikköä (0,1 ml) mediaalisesti ja 20 yksikköä (0,1 ml) lateraalisesti tai enintään 120 yksikköön: 20 yksikköä (0,1 ml) mediaalisesti ja 40 yksikköä (0,2 ml) lateraalisesti kummankin silmän ylä- ja alapuolelle aiemmin kuvatulla tavalla. Injektioita voidaan lisäksi antaa otsalihakseen kulmakarvojen yläpuolelle (1 ja 2), jos spasmit tällä alueella häiritsevät näköä. Toispuoleisessa blefarospasmissa injektiot tulee antaa vain sairaaseen silmään. Hemifasiaalinen spasmi tulee hoitaa samalla tavoin kuin toispuoleinen blefarospasmi. Suositusannokset sopivat kaiken ikäisille aikuisille, myös iäkkäille. Lapset: Dysportin turvallisuutta ja tehoa blefarospasmin ja hemifasiaalisen spasmin hoidossa lapsilla ei ole osoitettu. Antotapa Hoidettaessa blefarospasmia ja hemifasiaalista spasmia Dysport 300 U kuiva-aine liuotetaan 1,5 millilitraan natriumkloridi-injektiota (0,9 %) niin, että saadaan Dysportia 200 yksikköä millilitrassa sisältävä liuos. Dysport annetaan ihonalaisena injektiona mediaalisesti ja lateraalisesti silmien ylemmän ja alemman kehälihaksen preseptaali- ja orbitaalikohtien liittymäkohtaan. Kainaloiden liikahikoilu Annostus Suositeltu aloitusannos on 100 yksikköä kainaloa kohti. Jos toivottua vaikutusta ei saavuteta, annos voidaan seuraavilla pistoskerroilla nostaa 200 yksikköön kainaloa kohti. Pistosalue tulee määrittää etukäteen jodivärjäyksellä. Molemmat kainalot puhdistetaan ja desinfioidaan. Kumpaankin kainaloon pistetään intradermaalisesti kymmeneen kohtaan 10 yksikköä eli 100 yksikköä kainaloa kohti. Paras teho saavutetaan kahden viikon kuluessa. Suositellulla annoksella saavutetaan useimmissa tapauksissa riittävä hikoilun esto 48 viikon ajaksi. Jatkohoidon ajankohta on arvioitava yksilöllisesti kun potilaan hieneritys on palautunut normaalille tasolle, ei kuitenkaan ennen kuin 12 viikkoa on kulunut edellisestä hoitokerrasta. Toistuvien annosten kumulatiivisesta vaikutuksesta on jonkin verran viitteitä, joten kunkin potilaan hoitoajankohta on arvioitava yksilöllisesti. Enimmäisannos ei saa ylittää 200 yksikköä kainaloa kohden.
Lapset: Dysportin turvallisuutta ja tehoa kainaloiden liikahikoilun hoidossa lapsilla ei ole tutkittu. Antotapa Hoidettaessa kainaloiden liikahikoilua Dysport 300 U kuiva-aine laimennetaan 1,5 ml:aan NaCl (0,9 %), jolloin liuoksessa on Dysportia 200 yksikköä per ml. Dysport annostellaan intradermaalisesti kymmeneen kohtaan per kainalo. 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Haittavaikutuksia, jotka aiheutuvat toksiinin vaikutuksen leviämisestä kauas antopaikasta, on raportoitu (ks. kohta 4.8). Hoitoannoksia saavilla potilailla saattaa esiintyä liiallista lihasheikkoutta. Tämänkaltaisten haittojen esiintymisen vaaraa saatetaan vähentää käyttämällä pienintä mahdollista tehokasta annosta ja olemalla ylittämättä suositeltuja enimmäisannoksia. Botuliinitoksiini A:n tai B:n annon jälkeen on raportoitu hyvin harvoja kuolemantapauksia, jotka silloin tällöin esiintyivät dysfagian tai pneumopatian (mukaan lukien, mutta ei näihin rajoittuen: hengenahdistus, hengityksen vajaatoiminta, hengityksen pysähtyminen) yhteydessä ja/tai potilailla, joilla on ollut merkittävä astenia. Potilailla, joilla on heikentyneeseen hermolihasjohtumiseen tai nielemis- tai hengitysvaikeuksiin johtavia häiriöitä, on suurempi riski näille vaikutuksille. Näille potilaille hoitoa saa antaa vain erikoislääkärin valvonnassa ja vain, jos hoidosta saatava hyöty ylittää siitä aiheutuvan riskin. Dysportia on annettava varoen potilaille, joilla on jo ennestään esiintynyt nielemis- tai hengitysvaikeuksia, sillä nämä vaikeudet voivat pahentua toksiinin vaikutuksen levitessä tärkeisiin lihaksiin. Aspiraatiota on ilmennyt harvoin, ja se on riski hoidettaessa potilaita, joilla on krooninen hengitysteiden sairaus. Dysportia on aina käytettävä varoen ja huolellisessa valvonnassa potilailla, joilla on subkliinisiä tai kliinisiä merkkejä huomattavasta hermoimpulssin siirtymisen heikentymisestä hermolihasliitoksessa (esimerkiksi myasthenia gravis). Tällaiset potilaat voivat olla erityisen herkkiä Dysportin kaltaisille valmisteille, mikä voi johtaa yhä suurempaan lihasheikkouteen. Suositeltua Dysportin annostusta ja annostiheyttä ei saa ylittää (ks. kohta 4.2).
Potilaita ja heistä huolehtivia henkilöitä tulee varoittaa siitä, että potilas tarvitsee ehdottomasti välitöntä lääkärinhoitoa, jos hänellä ilmenee nielemis-, puhe- tai hengityshäiriöitä. Dysportia ei saa käyttää spastisuuden hoitoon potilaille, joille on kehittynyt pysyvä kontraktuura. Hoidettaessa CP-vammaan liittyvää spastisuutta Dysportia tulisi käyttää vain yli 2- vuotiailla lapsilla. Kuten mitä tahansa lihaksensisäistä injektiota annettaessa, Dysportia tulisi käyttää vain jos se on ehdottoman välttämätöntä potilailla, joilla on pidentynyt vuotoaika tai infektio tai inflammaatio injektiokohdassa. Dysport on tarkoitettu vain yhden potilaan yhteen käsittelyyn. Käyttämättä jäänyt valmiste tulee hävittää kappaleen 6.6 (Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet) ohjeiden mukaisesti. Erityistä varovaisuutta tulee noudattaa valmisteen käyttövalmiiksi saattamisessa ja annossa; käyttämättä jääneen liuoksen inaktivointi ja hävittäminen (ks. kohta 6.6). Spastisessa tortikolliksessa nielemishäiriöt ovat suhteessa annokseen ja niitä esiintyi useimmiten kun injektio oli annettu päänkiertäjälihakseen. Pehmeä ruokavalio voi olla tarpeen, kunnes oireet häviävät. Tämä tuote sisältää pienen määrän humaanialbumiinia. Virusinfektion riskiltä ei voida ehdottoman varmasti välttyä ihmisverta tai verituotteita käytettäessä. Botuliinitoksiinin neutraloivien vasta-aineiden muodostusta on todettu harvoin potilailla, jotka ovat saaneet Dysportia. Neutraloivien vasta-aineiden muodostumista voidaan epäillä kliinisesti, kun hoitovaste huonontuu huomattavasti tai jos tarvitaan jatkuvasti suurempia annoksia. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Hermolihasliitokseen suorasti tai epäsuorasti vaikuttavat lääkkeet voivat lisätä botuliinitoksiinin vaikutuksia, ja näitä lääkkeitä tulee käyttää varoen potilailla, joita hoidetaan botuliinitoksiinilla. Sama pätee polymysiineihin, tetrasykliineihin ja linkomysiiniin. Lihasrelaksantteja tulee myös käyttää varoen; esimerkiksi aloitusannosta voidaan pienentää tai voidaan käyttää lyhytkestoisempaa valmistetta. 4.6 Hedelmällisyys, raskaus ja imetys Raskaus Clostridium botulinum toksiini tyyppi A hemagglutiniini kompleksin käytöstä raskaana olevilla naisilla on vain vähän kokemusta. Eläintutkimukset eivät viittaa suoriin
tai epäsuoriin haitallisiin vaikutuksiin ajatellen raskautta, alkion/sikiön kehitystä, synnytystä tai syntymän jälkeistä kehitystä, muutoin kuin suurilla annoksilla, jotka aiheuttavat toksisia vaikutuksia äidille (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta). Dysportia tulisi käyttää raskauden aikana vain jos hyöty ylittää mahdollisen sikiöön kohdistuvan riskin. Varovaisuutta tulee noudattaa, jos lääkettä määrätään raskaana oleville naisille. Imetys Ei tiedetä, erittyykö Clostridium botulinum toksiini tyyppi A hemagglutiniini kompleksi äidinmaitoon. Clostridium botulinum toksiini tyyppi A hemagglutiniini kompleksin erittymistä maitoon ei ole tutkittu eläimillä. Clostridium botulinum toksiini tyyppi A hemagglutiniini kompleksin käyttöä ei voi suositella imetyksen aikana. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn On olemassa lihasheikkouden ja näköhäiriöiden mahdollinen vaara, joka esiintyessään voi väliaikaisesti heikentää ajokykyä tai koneiden käyttökykyä. 4.8 Haittavaikutukset Hyvin yleinen ( 1/10); yleinen ( 1/100,<1/10); melko harvinainen ( /1000, <1/100); harvinainen ( 1/10 000, < 1/1000); hyvin harvinainen (<1/10 000). Noin 28 % kliinisissä tutkimuksissa Dysportilla hoidetuista potilaista sai haittavaikutuksia. Yleistä Seuraavia haittavaikutuksia esiintyi potilailla, joita hoidettiin eri indikaatioissa, mukaan lukien blefarospasmi, hemifasiaalispasmi, tortikollis, CP-vammaan liittyvä spastisuus, yläraajojen spastisuus aikuisilla ja kainaloiden liikahikoilu. Hermosto Harvinainen: kivulias lihaskato Iho ja ihonalainen kudos Melko harvinainen: kutina Harvinainen: ihottumat Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Yleisiä: yleinen heikkous, väsymys, flunssan kaltaiset oireet ja kipu/mustelmat injektiokohdassa. Lisäksi seuraavia eri käyttöaiheille tyypillisiä haittavaikutuksia raportoitiin:
Yläraajojen fokaalisen spastisuuden oireenmukainen hoito aikuisilla Seuraavia haittavaikutuksia esiintyi potilailla, joita hoidettiin Dysportilla käyttöaiheessa yläraajojen spastisuuden oireenmukainen hoito aikuisilla. Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina Yleinen: hengenahdistus Luusto, lihakset ja sidekudos Yleinen: lihasheikkous Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Yleinen: kuten on odotettavissa injektioiden yhteydessä, injektiokohdan reaktioita (esim. kipua, eryteemaa, turvotusta jne.) on raportoitu injektion jälkeen. Melko harvinainen: astenia, väsymys, influenssan kaltaiset oireet. Avoimissa kliinisissä tutkimuksissa havaittiin seuraavia haittavaikutuksia: Hermosto Hypertonia Ruoansulatuselimistö Dysfagia Luusto, lihakset ja sidekudos Lihaskipu, raajakipu Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Kävelyvaikeudet, injektiokohdan mustelmat ja verenvuodot. Lasten CP-vammaan liittyvä jalkojen spastisuus Seuraavia haittavaikutuksia esiintyi potilailla, joita hoidettiin Dysportilla käyttöaiheessa lasten CP-vammaan liittyvä jalkojen spastisuus. Ruoansulatuselimistö Yleinen: ripuli Luusto, lihakset ja sidekudos Yleisiä: jalkalihasten heikkous, lihaskipu Munuaiset ja virtsatiet Yleinen: virtsainkontinenssi Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Yleinen: epänormaali kävely
Vammat ja myrkytykset Yleinen: kaatumisesta johtuva vamma Epänormaalista kävelystä ja kaatumisesta johtuva vamma voi johtua hoidetun lihaksen liiallisesta heikkenemisestä ja/tai Dysportin kulkeutumisesta muihin liikkumisesta ja tasapainosta vastaaviin lihaksiin. Spastinen tortikollis Seuraavia haittavaikutuksia esiintyi potilailla, joita hoidettiin Dysportilla käyttöaiheessa spastinen tortikollis. Hermosto Yleisiä: päänsärky, huimaus, kasvohermohalvaus Silmät Yleisiä: näön hämärtyminen, näöntarkkuuden heikkeneminen Melko harvinaisia: diplopia, ptoosi Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina Yleisiä: dysfonia, hengenahdistus Harvinaisia: aspiraatio Ruoansulatuselimistö Hyvin yleisiä: nielemishäiriöt, kuiva suu Luusto, lihakset ja sidekudos Hyvin yleinen: lihasheikkous Yleisiä: niskakipu, luu- ja lihaskivut, lihaskivut, raajakipu, jäykkyys Melko harvinaisia: lihasatrofia, leuan toiminnanhäiriö Spastisessa tortikolliksessa nielemishäiriöt ovat suhteessa annokseen ja niitä esiintyi useimmiten kun injektio oli annettu päänkiertäjälihakseen. Pehmeä ruokavalio voi olla tarpeen, kunnes oireet häviävät, ks. kohta 4.4. Blefarospasmi ja hemifasiaalispasmi Seuraavia haittavaikutuksia esiintyi potilailla, joita hoidettiin Dysportilla käyttöaiheessa blefarospasmi tai hemifasiaalispasmi. Hermosto Yleinen: kasvolihasten heikkous Melko harvinainen: kasvohermojen pareesi Silmät Hyvin yleinen: ptoosi
Yleisiä: diplopia, silmien kuivuus, silmien vuotaminen Harvinainen: silmälihashalvaus. Iho ja ihonalainen kudos Yleinen: silmäluomien turvotus Harvinainen: silmäluomen reunan sisäänkääntymä Haittavaikutukset voivat johtua Dysportin syvästä tai väärään kohtaan annetusta injektiosta, jonka seurauksena on ohimenevä lähilihasten halvaantuminen. Kainaloiden liikahikoilu Seuraavia haittavaikutuksia esiintyi potilailla, joita hoidettiin Dysportilla käyttöaiheessa kainaloiden liikahikoilu. Hermosto Melko harvinaisia: huimaus, tuntoharhat, päänsärky, silmäluomen tahdosta riippumattomat lihassupistukset Verisuonisto Melko harvinainen: punoitus Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina Yleinen: hengenahdistus Melko harvinainen: nenäverenvuoto Iho ja ihonalainen kudos Yleinen: hikoilun lisääntyminen muilla ihoalueilla Luusto, lihakset ja sidekudos Yleisiä: kipu hartiaseudussa, käsivarren yläosassa tai niskassa, olkapään ja pohkeen lihaskipu Myyntiluvan saamisen jälkeinen kokemus Valmistajalle myyntiluvan saamisen jälkeisen käytön aikana ilmoitettujen haittavaikutusten profiili kuvastaa valmisteen farmakologisia vaikutuksia ja kliinisten tutkimusten aikana havaittuja haittavaikutuksia. Yksittäisiä yliherkkyystapauksia on esiintynyt (yleisyyttä ei tiedetä). Haittavaikutuksia, jotka aiheutuvat toksiinin vaikutuksen leviämisestä kauas injektiopaikasta, on raportoitu hyvin harvoin (liiallinen lihasheikkous, dysfagia, aspiraatiopneumonia, joka voi johtaa kuolemaan) (ks. kohta 4.4). Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen
On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www sivusto: www.fimea.fi Lääkealan turvallisuus ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL 55 FI 00034 Fimea 4.9 Yliannostus Suuret annokset voivat aiheuttaa huomattavaa neuromuskulaarista halvausta kaukana antopaikasta. Yliannostus voi johtaa lisääntyneeseen riskiin neurotoksiinin kulkeutumiselle verenkiertoon, mikä voi johtaa komplikaatioihin, joihin liittyy oraalisen botuliinimyrkytyksen vaikutuksia (esim. dysfagia ja dysfonia). Hengitystoimintojen ylläpitäminen voi olla tarpeen, jos liian suuret annokset aiheuttavat hengityslihasten halvaantumisen. Spesifistä myrkytyksen hoitoa ei ole; antitoksiinin ei voi olettaa tehoavan ja yleistä supportiivista hoitoa suositellaan. Yliannostustapauksessa potilasta tulee tarkkailla huomattavan lihasheikkouden tai lihashalvauksen löydösten ja/tai oireiden varalta. Oireenmukaista hoitoa tulee antaa tarvittaessa. Yliannostuksen oireet eivät esiinny välttämättä heti injektion jälkeen. Tahattoman injektion tai suun kautta ottamisen jälkeen potilasta tulisi tarkkailla lääketieteellisesti useiden viikkojen ajan huomattavan lihasheikkouden ja/tai lihashalvauksen löydösten ja/tai oireiden varalta. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Muut perifeerisesti vaikuttavat lihasrelaksantit. ATC-koodi: M03A X01 Clostridium botulinum A-tyypin toksiinin ja hemagglutiinin yhdiste salpaa perifeerisen kolinergisen hermoimpulssin siirron hermolihasliitoksessa vaikuttamalla presynaptisesti asetyylikoliinin vapautumiseen. Toksiini vaikuttaa hermopäätteessä estämällä niitä kalsiumin säätelemiä prosesseja, joiden seurauksena välittäjäaineet vapautuvat. Sillä ei ole vaikutusta postganglionaariseen kolinergiseen tai sympaattiseen hermoimpulssin siirtoon.
Toksiinin vaikutukseen liittyy aluksi sitoutumisvaihe, jolloin toksiini kiinnittyy nopeasti presynaptiseen hermokalvoon. Tämän jälkeen seuraa internalisaatiovaihe, jolloin toksiini läpäisee presynaptisen kalvon aiheuttamatta halvausta. Lopulta toksiini estää asetyylikoliinin vapautumista keskeyttämällä Ca 2+ :n välittämän, asetyylikoliinin vapautumiseen liittyvän mekanismin ja vähentäen täten päätelevypotentiaalia ja aiheuttaen halvauksen. Impulssin siirron toipuminen tapahtuu vähitellen, kun uusia hermopäätteitä syntyy ja saadaan yhteys postsynaptiseen motoriseen päätelevyyn. Koe-eläimeltä kuluu tähän prosessiin 6-8 viikkoa. Yläraajojen fokaalisen spastisuuden oireenmukainen hoito aikuisilla Dysportin tehoa ja turvallisuutta yläraajojen spastisuuden hoidossa tutkittiin satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumelääkekontrolloidussa monikeskustutkimuksessa, johon osallistui 238 potilasta (Dysport-hoito159 ja lumelääke 79), joilla oli yläraajojen spastisuutta vähintään 6 kuukautta aivohalvauksen tai traumaperäisen aivovaurion jälkeen. Spastisuus johtui tässä tutkimuksessa aivohalvauksesta 90,3 %:lla tutkittavista ja traumaperäisestä aivovauriosta 9,7 %:lla tutkittavista. Ensisijainen tehoa kuvannut muuttuja oli primaarisen kohdelihasryhmän (PTMG) lihastonus viikolla 4 mitattuna MAS-asteikolla (Modified Ashworth Scale) ja ensimmäinen toissijainen muuttuja oli hoitovasteen PGA (Physician Global Assessment). Pääasialliset tulokset viikoilla 4. ja 12. on lueteltu alla: PTMG lihastonuksen keskimääräinen*** muutos lähtötasosta MAS-pisteinä Keskimäärinen PGA hoitovaste*** Ranteen flexorlihastonuksen keskimääräinen*** muutos lähtötasosta MAS-pisteinä Sormen flexorlihastonuksen keskimääräinen*** muutos lähtötasosta MAS-pisteinä Lumelääke (N=79) Viikko 4 Viikko 12 Dysport (500 yksikköä) (N=80) Dysport (1000 yksikköä) (N=79) -0.3-1.2** -1.4** 0.7 1.4* 1.8** -0.3 n=54-0.3 n=70-1.4** n=57-0.9* n=66-1.6** n=58-1.2** n=73 Lumelääke (N=79) -0.1 n=75 0.4 n=75-0.3 n=52-0.1 n=67 Dysport (500 yksikköä) (N=80) -0.7** n=76 0.5 n=76-0.7* n=54-0.4* n=62 Dysport (1000 yksikköä) (N=79) -0.8** n=76 1.0* n=76-0.9* n=56-0.6* n=70
Kyynärpään flexorlihastonuksen keskimääräinen *** muutos lähtötasosta MAS-pisteinä Olkapään extensorlihastonuksen keskimääräinen muutos lähtötasosta MAS-pisteinä (1) -0.3 n=56-0.4 n=12-1.0* n=61-0.6 n=7-1.2** n=48-0.7 n=6-0.3 n=53 0.0 n=12 *p<0.05; ** p<0.0001; ***Pienimmän neliösumman keskiarvo (1) Tilastollisia testejä ei tehty, koska hoito- ja lumelääkeryhmien frekvenssi pieni -0.7* n=58-0.9 n=7-0.8* n=46 0.0 n=6 Toimintavajauksen hoidon tehon tutkimuksissa käytettiin DAS-asteikkoa (Disability Assessment Scale). Toinen toissijainen muuttuja oli DAS-asteikolla mitattavan hoidon päätavoitteen (Principal Target of Treatment, PPT) keskimääräinen muutos lähtötasosta. DASasteikolla mitattavan hoidon päätavoitteen keskimääräisen muutoksen lähtötasosta havaittiin viikolla 4 parantuneen jonkin verran Dysport-hoitoa saaneissa ryhmissä verrattuna lumelääkeryhmään, mutta muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Kolmas muuttuja oli DAS-asteikolla mitattavan hoidon päätavoitteen (hoitoaikeen mukainen potilasjoukko) pisteytyksen perusteella vasteen saaneet potilaat (vaikeusasteen väheneminen vähintään yhdellä vaikeusasteluokalla). Analyysin tulokset esitetään alla: Hoitoryhmä Viikko 4 % saanut vasteen Dysport 500 U 50,0 n=80 p = 0.13 Dysport 1000 U 62,0 n=78 p = 0.0018 Lumelääke 39,2 n=79 Viikko 12 % saanut vasteen 41,3 n=76 p = 0.11 55,7 n=76 p = 0.0004 32,9 n=75 *DASin määrittelyjoukot: hygienia, raajojen asento, pukeutuminen ja kipu. Sekä 500 yksikköä että 1000 yksikköä saivat aikaan tilastollisesti merkitsevän parannuksen spastisuuskulmassa ja spastisuusasteessa Tardieu-asteikolla mitattuna viikolla 4 kaikissa lihasryhmissä (sormen, ranteen tai kyynärpään koukistajat) verrattuna lumelääkkeeseen. Spastisuusasteen pieneneminen oli myös merkitsevä viikolla 12 kaikissa lihasryhmissä 1000 yksikön annoksella verrattuna lumelääkkeeseen.
Dysport 1000 U paransi tilastollisesti merkitsevästi liikeaktiivisuutta (AROM, active range of motion) kliinisesti merkittävällä erolla kyynärpään (+18,3 astetta), ranteen (+35,2 astetta) ja sormien lihaksissa (+11,8 astetta) viikolla 4, kun taas lumelääkeryhmässä ei havaittu parannusta. Dysport 500 U:lla saatiin samanlainen aktiivisuuden parannus sormien lihaksissa. Parannus koehenkilön lastan käytössä oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi Dysport 1000 U ja 500 U hoitoryhmissä kuin lumelääkeryhmässä viikoilla 4 ja 12. Muutoksessa lähtötasosta tutkimuksen päättymiseen tai tutkimuskäyntiin, jolla potilas vetäytyi tutkimuksesta ennen sen päättymistä, ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa Dysport 500 U-, Dysport 1000 U- ja lumelääkeryhmien välillä, kun sitä mitattiin terveyttä ja elämänlaatua koskevilla kyselyillä Short Form Health Survey (SF-36) ja European Quality of Life 5 Dimensions (EQ-5D) QoL. 5.2 Farmakokinetiikka Tutkimukset, joissa on käytetty I 125 -merkittyä botuliinitoksiinia, ovat osoittaneet, että reseptoriin sitoutuminen on spesifistä. Annos-vastetutkimukset apinoilla ovat osoittaneet, että pienillä annoksilla viive oli 2-3 päivää ja huippuvaikutus todettiin 5-6 päivää injektion jälkeen. Vaikutuksen kesto, joka mitattiin katseen kohdistumisessa tapahtuvina muutoksina sekä lihashalvauksena, vaihteli 2 viikon ja 8 kuukauden välillä. Tämä malli todetaan myös ihmisellä, ja sen katsotaan johtuvan toksiinin sitoutumisesta, siirtymisestä hermokalvon läpi ja muutoksesta hermolihasliitoksessa. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Lisääntymistoksisuustutkimuksissa tiineinä olleille päivittäisinä injektioina annoksella 79 yksikköä/kg rotille ja 42 yksikköä/kg kaneille annettu Clostridium botulinum toksiini tyyppi A hemagglutiniini kompleksi ei aiheuttanut alkioon/sikiöön kohdistunutta toksisuutta. Suuremmat annokset aiheuttivat vaikeaa emotoksisuutta ja implantaation epäonnistumista todettiin molemmilla eläinlajeilla. Clostridium botulinum toksiini tyyppi A-hemagglutiniini-kompleksilla ei todettu teratogeenisia vaikutuksia rotilla tai kaneilla, eikä mitään vaikutuksia havaittu F1-sukupolvessa rotilla. Urosten ja naaraiden hedelmällisyys väheni johtuen siitä, että suuret annokset vähensivät parittelua johtuen lihasten halvautumisesta. Kroonisissa toksisuustutkimuksissa rotilla annokset olivat suurimmillaan 12 yksikköä/eläin, mikä ei aiheuttanut systeemistä toksisuutta. Prekliinisissä tutkimuksissa havaitut kroonisen toksisuuden vaikutukset tai vaikutukset lisääntymiseen rajoittuvat muutoksiin injisoiduissa lihaksissa ja ne johtuivat Clostridium botulinum toksiini tyyppi A hemagglutiniini kompleksin vaikutusmekanismista. Clostridium botulinum toksiini tyyppi A hemagglutiniini kompleksin anto kanin silmiin ei aiheuttanut silmien ärsytystä.
6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Laktoosimonohydraatti, ihmisen albumiini 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei oleellinen. 6.3 Kestoaika Injektiokuiva-aineen kestoaika avaamattomassa pakkauksessa on 24 kuukautta. Käyttövalmiiksi saatetun liuoksen on osoitettu säilyvän 24 tuntia 2 C - 8 C:ssa. Mikrobiologiselta kannalta valmiste tulisi käyttää välittömästi. Jos sitä ei käytetä välittömästi, säilytysaika ja käyttöä edeltävät säilytysolosuhteet ovat käyttäjän vastuulla, eikä niiden tavallisesti tulisi olla yli 24 tuntia 2 C - 8 C:ssa. 6.4 Säilytys Säilytä avaamattomat injektiopullot jääkaapissa (2 C - 8 C). Ei saa jäätyä. Käyttövalmiiksi sekoitetun lääkevalmisteen säilytys, ks. kohta 6.3. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoot Pakkaustyyppi/sulkimen tyyppi: 3 ml:n injektiopullo on tyypin 1 väritöntä lasia ja se on suljettu kumikorkilla ja alumiinikapselilla. Pakkaukset 1x1 ja 2x1 injektiopulloa. Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet Dysport injektiokuiva-aine, joka on valkoista kylmäkuivattua jauhetta, on liuotettava ennen käyttöä 0,6, 1,5 tai 3 ml:aan 0,9 %:sta keittosuolaliuosta niin, että saadaan 500, 200 tai 100 U/ml sisältävä liuos. Dysport tulee laimentaa asianmukaisesti ja lämmittää huoneenlämpöiseksi. Kumikorkin vapaana oleva keskusta on puhdistettava alkoholilla ennen kuin neula työnnetään kalvon läpi. On käytettävä neulakokoa 23 tai 25. Dysport tulee antaa intramuskulaarisesti, ihonsisäisesti tai ihon alle. Dysportin yksiköt (U) ovat valmistekohtaisia eikä niitä voi siirtää muihin botuliinituotteisiin.
Kaikki käytetyt injektiopullot, ruiskut ja jätettä sisältävät esineet on autoklavoitava, myös jäljelle jäänyt botulinumtoksiini A tulee inaktivoida laimennetulla hypokloriittiliuoksella (0,5 %). 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB Kista Science Tower Färögatan 33 SE-164 51 Kista Ruotsi 8. MYYNTILUVAN NUMERO 28541 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/ UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 2.3.2010 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 11.12.2015