YLEISLÄÄKETIEDE LÄÄKETIETEEN OPISKELIJAN KLIININEN LOKIKIRJA Itä-Suomen yliopisto/kys Perusterveydenhuolto
2
Nimi Osoite Sähköposti Puhelin 3
Hyvä lääketieteen opiskelija ja opettajalääkäri Itä-Suomen yliopiston lääketieteen perusopetuksen tavoitteena on antaa jokaiselle valmistuvalle lääkärille niin hyvät perusvalmiudet, että hän pystyy turvalliseen potilastyöhön sekä sairaalassa että avoterveydenhuollossa. Jokainen erikoisala tähtää peruskoulutuksessa ensisijassa näiden taitojen opettamiseen. Oppimisen seuraamisen helpottamiseksi ja opettamisen koordinoimiseksi olemme yleislääketieteen oppialalla laatineet tämän lokikirjan yhteistyössä KYS:n kliinisten erikoisalojen kanssa. Kirjasessa on opastus hyvään vastaanottotoimintaan sekä luettelo useista niistä ydinasioista, terveydenhuollon toiminnoista, tavallisimmista sairauksista ja lääkärin toimenpiteistä, jotka lääketieteen lisensiaatin on hallittava perusterveydenhuollossa. Korostamme, että varsinkin peruskoulutuksen aikana hyvään tutkimus- ja käytäntöön kuuluu usein kokeneen lääkärin arvio ja tarvittaessa spesialistin konsultaatio. Tärkeää on myös oppia hahmottamaan kokonaisuuksia sekä yksilö-, perhe että yhteisötaholla. Kirjassa esitetyt asiat on ryhmitelty perusterveydenhuollon näkökulmista nouseviin kokonaisuuksiin, jotka ovat usein oirelähtöisiä. Kirja toimii opiskelijan oman oppimisen arvioinnin tukena. Oppimisessa on kaksi vaihetta: teoreettinen osaaminen ja käytännön osaaminen (esimerkiksi poskiontelopunktion teoreettiset perusteet, toimenpiteen näkeminen toisen suorittamana ja itsenäinen suorittaminen). Opiskelija merkitsee itse näiden taitojen kehittymisen kirjaan (lukenut, nähnyt, tehnyt). Hän voi aktiivisesti täydentää puuttuvia taitojaan mm. esittämällä toiveita ohjaavalle lääkärille ryhmäopetuksissa ja opetusterveyskeskusjaksoilla. Opintokirja päivitetään vuosittain. Toivomme, että lääketieteen opiskelijat ja kliiniset opettajat osallistuvat edelleen aktiivisesti tämän lokikirjan kehittämiseen. Ehdotukset voi lähettää sähköpostitse kliiniselle opettajalle Jorma Savolaiselle jorma.savolainen@uef.fi tai opetushoitaja Anna-Leena Laitiselle anna-leena.laitinen@uef.fi Kuopiossa 6.8.2013 Pekka Mäntyselkä, yleislääketieteen professori Olli-Pekka Ryynänen, yleislääketieteen professori Jorma Savolainen, kliininen opettaja 4
NÄIN RAKENNAT HYVÄN VASTAANOTTOTAPAHTUMAN - Huolehdi ennen vastaanottoa, että olet pukeutunut siististi, pessyt kätesi ja että sinulla on työtakissasi nimineula. Olemuksesi viestii, kuinka paljon arvostat potilaitasi, työtäsi lääkärinä ja maamme lääkärikunnan perinteitä. - Perehdy potilaan terveyskertomukseen ennen hänen sisääntuloaan. - Pysy aikataulussa. Jos olet päivystyspotilaan tai muun syyn takia myöhässä, informoi siitä vastaanotollesi tulevia potilaita. - Avaa potilaallesi ovi ja kutsu hänet kuuluvasti sisään. - Tervehdi potilastasi kädestä pitäen. Katso häntä silmiin. - Esittele itsesi tavatessasi potilaan ensimmäistä kertaa. - Kättele myös saattaja(t). Saattajankin läsnä ollessa muista, että potilas on tärkein. - Jos olet myöhässä, esitä potilaalle tästä pahoittelusi. - Teitittele itseäsi selvästi vanhempaa potilasta, sinuttelusta voit sopia erikseen. - Pyydä potilasta istumaan. Istu itse vasta hänen istuuduttuaan. - Varmistu aina, minkä syyn takia potilas on tullut vastaanotolle. Silloinkin kun tulosyy on selvä, varmista se toteamalla. - Käytä potilaallesi varattu aika keskittyen hänen asiaansa. Kuuntele huolella, mitä potilaasi haluaa sanoa. Älä selaile tarpeettomasti papereita potilaan läsnä ollessa. Käytä tietokonetta vain potilaan ongelmien ratkaisuun. Vältä puheluja. - Tee potilaan läsnä ollessa vain välttämättömät merkinnät, kuten reseptit, laboratorio- ja röntgenlähetteet, SvA -todistukset ja vastaavat. - Sovi selkeästi seuraavasta käynnistä, jos uusintakäynti on aiheellinen. Kirjoita seurantakäyntiä varten laboratorio- tai muu tutkimusmääräys valmiiksi ja anna se potilaalle. Pelkkä maininta seurantakäynnistä sairauskertomukseen tai ATK:lle tehty tutkimusmääräys eivät tavallisesti riitä, vaan potilaalle on kerrottava yksityiskohtaisesti miten hänen tulee toimia. - Hyvästele potilas kädestä pitäen. Varmistu kysymällä, että kaikki potilasta vaivanneet asiat ovat tulleet käsitellyiksi. Jos jokin asia jäi potilasta vaivaamaan eikä sinulla ole aikaa nyt käydä sitä läpi, sovi uudesta käynnistä. 5
VUOROVAIKUTUSTAIDOT Hyvät vuorovaikutustaidot ovat välttämättömiä kaikessa lääkärin työssä. Vuorovaikutustaitoja opiskellaan teorian lisäksi käytännössä arvioimalla omaa, toisten lääkärien ja muun henkilökunnan toimintaa potilas-lääkäri suhteessa. Teoriapohja luodaan ensimmäisen opintovuoden aikana, mutta näiden taitojen omaksumiseen on kiinnitettävä huomiota koko lääkärikoulutuksen aikana ja taidot kehittyvät edelleen lääkärinä työskennellessä. Seuraavassa on joitakin erityisalueita vuorovaikutuksen kannalta. Potilas- ja lääkärikeskeinen työtapa Lapsipotilas Vanhuspotilas Moniongelmainen potilas Terveyspalveluiden suurkuluttaja Päihdepotilas Omainen Lääkäri tiimin jäsenenä ENNALTAEHKÄISEVÄ TERVEYDENHUOLTO Sairauksien ehkäisy ja terveyden edistäminen ovat perusterveydenhuollon tärkeimpiä tavoitteita ja tätä tarkoitusta varten Suomeen on rakennettu kattava neuvolajärjestelmä. Yleislääkärin tulee kiinnittää huomiota ennaltaehkäisyyn myös kaikessa muussa lääkärin toiminnassa 1. Perhesuunnitteluneuvonta Eri ehkäisymenetelmien käyttöindikaatiot, potilasneuvonta ja seuranta Kierukan asentaminen ja poisto Ehkäisykapselien asentaminen ja poisto Lääkärinlausunto aborttia ja sterilisaatiota varten 6
2. Äitiyshuollon toiminta Raskausajan seuranta ja terveysneuvonta Erikoissairaanon lähettämiskriteerit Jälkitarkastus ja raskauden ehkäisy synnytyksen jälkeen 3. Lastenneuvolatoiminta Lasten ikäkausitarkastukset Erikoissairaanhoidon konsultaatioindikaatiot neuvolatarkastuksissa Rokotusohjelmien käytännön toteuttaminen Perheen huomioiminen neuvolatyössä 4. Koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto Lääkärin ja terveydenhoitajan luokkatarkastukset Lasten ja nuorten terveysneuvonta Oppilashuollon toiminta Koulukuraattorin ja erityisopettajan toiminta Yhteistyö opettajien kanssa Nuorison terveystodistus Koulukieltäytymisen perusselvittely 5. Työterveyshuollon toiminta Työhöntulotarkastukset Määräaikaistarkastukset Työpaikkakäynnit 7
LASTENTAUDIT Lapsipotilaan tutkiminen Lasten hengitystieinfektioiden diagnosointi ja Lasten vatsaoireiden diagnosointi ja Lasten ruoka-aineallergian diagnostisointi ja hoidonporrastus Lasten ihottumien selvittely ja Lasten päänsärky Lasten lihavuuden Lasten virtsatieinfektioiden diagnosointi ja Lasten tukielinvaivojen diagnostisointi ja Yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa Toimenpiteet lasten pahoinpitelyä tai insestiä epäiltäessä Lastensuojelun tehtävät LASTENPSYKIATRIA Lastenpsykiatrisen potilaan ja vanhemman haastattelu Lapsen ja vanhempien välisten vuorovaikutusongelmien tunnistaminen Lastenpsyykkisten häiriöiden tunnistaminen Lasten mielenterveyspalvelujärjestelmän tunteminen Lääkärin rooli moniammatillisessa yhteistyössä (kuten päivähoidon, koulun ja lasten mielenterveyspalvelujen kanssa) 8
NAISTENTAUDIT Papa-näytteen otto ja vastauksen tulkinta Gynekologisten infektioiden tutkiminen ja Naisten virtsankarkailun tutkimus ja Bartholinin rauhasen inkisio Vulvan ihottumien diagnosointi ja Rintojen tutkiminen Hormonikorvausjen aloitus ja seuranta Kuukautis- ja vuotohäiriöiden tutkiminen ja Lapsettomuuden tutkiminen perusterveydenhuollossa Erikoislääkärin konsultaation indikaatiot UROLOGIA JA NEFROLOGIA Alempien virtsatieinfektioiden Ylempien virtsatieinfektioiden Verivirtsaisuuden selvittely Valkuaisvirtsaisuuden selvittely Akuutin ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan selvittely ja Miesten virtsaamisvaivojen selvittely Virtsarakon katetrointi Rakkopunktio ja Cystofixin laitto Impotenssin selvittely ja Prostatahyperplasian selvittely ja 9
KORVA- NENÄ- JA KURKKUTAUDIT Perusteellinen otorinolaryngologinen tutkimus Korvavahan poisto Audiogrammin tulkinta Nenäverenvuodon Poskiontelopunktio ja -lavaatio Vierasesineen poisto korvasta, nenästä tai nielusta Tärykalvon puhkaisu Korvakäytävätulehduksen diagnostiikka ja Välikorvantulehduksen diagnostiikka ja Poskionteloiden ultraäänitutkimus Poskionteloiden rtg-kuvan tulkinta Minitympanometria SILMÄTAUDIT Näkökyvyn tutkiminen Lapsen näkökyvyn arviointi Karsastuksen tutkiminen Silmänpaineen mittaus Näkökenttätutkimus Yläluomen kääntö Punaheijasteen tutkiminen ja tulkinta Silmänpohjan tutkiminen Sarveiskalvon rikan poisto Punaisen silmän diagnostiikka Äkillisen näönmenetyksen diagnostiikka 10
KARDIOLOGIA EKG:n otto ja tulkinta Verenpaineen oikea mittaaminen Verenpaineen vuorokausirekisteröinti ja tulkinta Nilkka-olkavarsipaineen mittaus Sepelvaltimotaudin taudin primaari- ja sekundaaripreventio Dyslipidemiapotilaan kardiovaskulaaririskin arviointi Kohonneen verenpaineen Rintakipupotilaan erotusdiagnostiikka Kliinisen rasituskokeen indikaatiot ja tulkinta Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian diagnosointi ja Pinnallisen laskimotukoksen diagnostiikka ja Trombolyysihoidon toteuttaminen Pulssioksimetrin käyttö CPAP- ja happihoidon toteutus Rytmihäiriöiden erotusdiagnostiikka ja hoidon porrastus Antikoagulaatiohoidon toteuttaminen Sydämen vajaatoiminnan diagnosointi ja HEMATOLOGIA Anemian selvittely Luuydinnäytteen otto Verensiirron toteuttaminen 11
ENDOKRINOLOGIA Ylipainon ehkäisy ja Metabolisen oireyhtymän diagnosointi ja Diabeteksen diagnostiikka ja Insuliini Diabeteksen määräaikaiskontrolli Silmänpohjakuvan tulkinta diabeetikolla /oftalmoskopointi Hypotyreoosin diagnostiikka ja Hypertyreoosin diagnostiikka ja GASTROENTEROLOGIA Vatsakivun erotusdiagnostiikka ja Gastroskopian indikaatiot ja tulkinta Proktoskopia Kolonoskopian indikaatiot Vatsan UÄ-tutkimuksen indikaatiot Ripulin selvittely Ummetuksen selvittely ja Melenan selvittely NEUROLOGIA Päänsärkypotilaan tutkiminen ja päänsäryn diagnostiikka Huimauspotilaan diagnostiikan periaatteet Vapinapotilaan kliininen tutkimus Tavallisimmat pinnetilat ja ENMG:n indikaatiot terveyskeskuksessa Aivoverenkiertohäiriöiden primaari- ja sekundaaripreventio Akuutin aivoinfarktin tunnistaminen 12
KEUHKOSAIRAUDET Pitkittyneen yskän selvittely PEF-kotiseurannan toteuttaminen ja tulkinta Spirometrian tulkinta Allergiatestien tarpeen arviointi ja tulkinta Lääkesumuttimen käyttö Nikotiiniriippuvuuden Uniapean diagnostiikka Pitkittyneen hengitystieinfektion Astman diagnostiikka ja COPD:n diagnostiikka ja Keuhkokuumeen diagnosointi ja GERIATRIA Vanhuspotilaan kliininen tutkiminen ja kokonaistilanteen arviointi Yhteistyö vanhuspotilaiden kotihoidossa, siihen liittyvät tukitoimet ja etuudet Vuodeosastotoiminta Vanhainkotitoiminta Muistihäiriöpotilaan diagnosointi, hoidon toteutus ja seuranta Vanhuksen sekavuuden selvittely Monisairaan vanhuksen lääkehoidon kriittinen arviointi 13
TUKI- JA LIIKUNTAELINSAIRAUDET Selkäkivun erotusdiagnostiikka ja Niskakivun diagnostiikka ja Tulehduksellisen nivelsairauden tunnistaminen ja jatkoselvittely Kihdin diagnostiikka ja Reumasairauksien jatko ja seuranta terveyskeskuksessa Olkakivun erotusdiagnostiikka ja Ylä- ja alaraajojen hermopinteiden tunnistaminen ja Lonkka- ja polvikivun erotusdiagnostiikka ja Osteoporoosin diagnostiikka ja KUNTOUTUS Kuntoutustyöryhmän toiminta Asiakasyhteistyöryhmän toiminta Halvauspotilaan kuntoutus Fysikaalisten jen indikaatiot ja toteutus Apuvälinehuolto Kelan kuntoutustoiminta Sotainvalidi- ja veteraanikuntoutus 14
PSYKIATRIA Psykiatrisen potilaan haastattelu Aggressiivisen potilaan kohtaaminen Tahdonvastaiseen on lähettämisen kriteerit ja toteutus Masennuspotilaan Psykoottisen potilaan terveyskeskuksessa Päihdeongelmaisen tutkimus ja Katkaisu OIKEUSLÄÄKETIEDE Pahoinpitelyvammojen tutkiminen ja lausunto Kuolinsyyn selvittäminen ja kuolintodistuksen laatiminen Lääkärinlausunto potilaan oikeustoimikelpoisuudesta IHOTAUDIT Erysipelaksen ja märkivien ihoinfektioiden Säärihaavan Ekseeman tyypin tunnistaminen ja Ihon koepalan otto ja sen tarpeellisuuden arviointi Allergiatestin tarpeellisuuden arviointi ihotaudeissa Ihotuumorin poisto Sieninäytteen otto iholta ja kynnestä 15
KIRURGIA Yleislääkärin tulisi osata itse tehdä monia pienkirurgisia toimenpiteitä ja hallita joidenkin murtumien ja nivelten sijoiltaan menojen, mutta hänen on tunnettava tarkoin myös jatkoon lähettämisindikaatiot. Tässä on luetteloitu myös erilaisia injektioita ja toimenpiteitä, joita opetetaan muillakin erikoisaloilla. Iv-infuusion laitto Paikallispuudutus Pehmytosien kortisoni-injektioiden indikaatiot ja toteutus Erilaisten nivelten punktiot Haavan liimaus Haavan ompelu Kynnen fenolisaatio Ongenkoukun poisto Punkin poisto Sormi- ja varvasmurtuman Ranteen murtuman Nilkkavamman diagnosointi ja Polvivamman diagnosointi ja Sormiluksaation Olkapääluksaation reponointi Lasten murtumien diagnosointi ja Paiseen avaus Palovammojen luokittelu ja Trombosoituneen peräpukaman avaus Peräpukamien barronisaatio 16
HÄTÄTILANTEET Peruselintoimintojen arviointi ja hoidon aloittaminen - tajunta - hengitystie ja hengitys - verenkierto Tajuttoman potilaan arviointi ja ensi Hengitystien ja hengityksen ensiarvio ja ensi - naamariventilaatio - kurkunpääputken/naamarin (LT/LMA) käyttö - intubaatio - hätäkrikotyreotomia Hypovolemisen potilaan tunnistaminen ja neste Vammautuneen potilaan ensiarviointi ja ensi Hoitoelvytys Elvytyksen erityistilanteet, esimerkiksi - hypotermiapotilas, - lapsipotilas Tehohoidon tarpeen tunnistaminen MUUTA DNR päätöksen tekeminen Saatto Kivun -lapsen kipu -akuutti kipu -krooninen kipu -syöpäkipu 17
LÄÄKÄRINTODISTUKSET Tavallisimpien lääkärinlausuntojen kirjoittaminen opetetaan yliopiston teoreettisessa osiossa, mutta kirjoittamisen aktiivinen harjoittelu käytännössä on lisäksi tarpeen taidon omaksumiseksi ja työn helpottamiseksi. Vapaamuotoinen lääkärinlausunto Lääkärinlausunto A Todistus lapsen tai työntekijän sairaudesta työnantajalle Lääkärinlausunto B erityiskorvattavia lääkkeitä varten Lääkärinlausunto B päivärahaa, eläkettä tai kuntoutusta varten Lääkärinlausunto C Lääkärinlausunto E T-todistus Ajokorttitodistus Lääkärinlausunto kutsuntaviranomaisia varten 18
19