Volume 13 Issue 4 2009 ISSN: 1329-1874 Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema parhaaseen tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus). Imetykseen liittyvän rinnanpään kivun ja/tai imettämiseen liittyvän trauman hoito rivillä Suositukset Imetysasentoa ja rintaan tarttumista koskeva ohjaus on suositeltavaa raskausaikana imetyksestä johtuvan rinnanpään kivun ehkäisemiseksi tai vähentämiseksi (Luokka A). Varhainen synnytyksen jälkeinen imetysasennon ja rintaan tarttumisen ohjaus on suositeltavaa rinnanpään kivun vähentämiseksi (Luokka B). Lämminvesihaude on suositeltavampaa imetyksestä johtuvien nännikivun ja rinnanpään traumojen (arkuus, haavaumat) hoidossa kuin rintamaidon käyttö (Luokka B). Raskaudenaikainen rinnanpäiden valmistelu imetykseen voi vähentää niiden kipua, mutta varovaisuutta tulee noudattaa supisteluriskin vuoksi (Luokka C). Seuraavien menetelmien kliinistä vaikuttavuutta ei ole osoitettu tai olemassa oleva tutkimustieto ei tue sitä (Luokka C): rintasuoja rintakumi aerosolisuihke hydrogeelisidos ohut suojakalvo muunneltu lanoliini kollagenaasivoide deksapantenolia sisältävä voide Suositusten luokat Suosituksessa käytetyt luokat perustuvat Joanna Briggs Instituutin vuonna 2006 kehittämään vaikuttavuuden arviointimenetelmään Grades of effectiveness 1. Luokka A Vahva tuki soveltamiselle. Luokka B Kohtalainen tuki soveltamiselle, jonka vuoksi soveltamista kannattaa harkita Luokka C Ei tukea Tietolähde Tämä JBI-suositus päivittää ja korvaa Joanna Briggs Instituutin samalla otsakkeella vuonna 2003 2 julkaiseman suosituksen. Se perustuu kahteen vuosina 2003 3 ja 2005 4 julkaistuun järjestelmälliseen katsaukseen. Tausta Imetys on tärkeää äidin ja lapsen terveydelle ja kehitykselle ja tarjoaa vastasyntyneelle parhaan mahdollisen ravitsemuksen. Nännikipu ja rinnanpäiden traumat (jolla tässä viitataan rinnanpäiden arkuuteen ja haavaumiin, kts. määritelmät) ovat imetykseen liittyviä haittavaikutuksia, joita pidetään yhtenä merkittävimmistä imetykseen vaikuttavista tekijöistä äitiyden ensiviikkojen aikana. 2 Nännikivun aste vaihtelee epämiellyttävästä tunteesta kovaan kipuun, joka liittyy sekä hankauksen että imetyksen aiheuttamaan traumaan. 4 Esiintyvyyden on raportoitu vaihtelevan 34 % ja 96 % välillä 2 ollen korkeimmillaan kolmantena päivänä, minkä jälkeen se vähenee seitsemänteen päivään mennessä. 4 Jopa kolmannes niistä äideistä, joilla esiintyy näitä haittavaikutuksia, saattavat vaihtaa rintaruokinnan vaihtoehtoiseen menetelmään kuuden viikon kuluessa synnytyksestä. 3 JBI Imetykseen liittyvän rinnanpään kivun ja/tai imettämiseen liittyvän trauma hoito Best Practice 13(4) 2009 1
Määritelmät Tässä JBI-suosituksessa on käytetty seuraavia määritelmiä: Nännikipu ja -trauma: Rintaruokintaan liittyvä hankauksen ja imetyksen aiheuttamiin rinnanpään vaurioihin liittyvä kivun tunne, joka vaihtelee epämiellyttävästä tunteesta fyysisen vammaan (rinnanpäiden halkeilu, arkuus, verenvuoto, turvotus, punoitus ja rakkulat, joiden lisäksi rinnanpäässä voi esiintyä haavaumia ja karstaa). Synnytyksen jälkeinen (postnataalinen): 6 viikkoa synnytyksestä kestävä ajanjakso Raskaudenaikainen (antenataalinen): raskaudenaikainen, ennen synnytystapahtumaa esiintyvä Ensisynnyttäjät: ensimmäinen synnytyskokemus Uudelleen synnyttäjät: ovat synnyttäneet kahdesti tai useammin Tavoite Tämän JBI-suosituksen tarkoituksena on määrittää imettävien äitien nännikivun ja rinnanpään traumojen ehkäisyyn ja/ tai vähentämiseen käytettyjen menetelmien vaikuttavuus. Interventiotyypit JBI-suositus sisälsi mitä tahansa raskaudenaikaisia ohjeita ja valmennusohjelmia sekä iholle laitettavia valmisteita, sidoksia ja muun tyyppisiä materiaaleja tai menetelmiä, joita käytettiin ehkäisemään ja lievittämään imetykseen liittyviä rinnanpään kipua ja traumaa. Tutkimusten laatu Monet katsauksiin sisältyvät tutkimukset olivat satunnaistettuja kokeellisia tutkimuksia, joiden otoskoko oli pieni ja joiden osallistujat olivat peräisin tietyistä sosiokulttuurisista ympäristöistä. Monia erityyppisiä menetelmiä raportoitiin. Kahteen järjestelmälliseen katsaukseen sisältyi paljon päällekkäisiä alkuperäistutkimuksia. Tulokset Raskaudenaikainen ohjaus On hyvää näyttöä siitä, että äidin imetysasentoon ja rintaan tarttumistekniikkaan liittyvä ohjaus raskaudenaikana todennäköisesti vähentää imetyksen aiheuttamaa nännikipua. Satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin tavanomaista raskaudenaikaista ohjausta tavanomaiseen ohjaukseen lisättynä 30 minuutin henkilökohtaisella ohjauksella 24 tunnin kuluessa synnytyksestä ensisynnyttäjille (N = 158). Imetysasentoa sekä rintaan tarttumistekniikkaa arvioitiin ohjauksen aikana ja jokaisena sitä seuraavana päivänä sairaalassaoloaikana. Nännikipu oli hoitoryhmässä vähäisempää, hoito- ja verrokkiryhmien välisen eron ollessa toisena päivänä tilastollisesti merkitsevä. Nännin traumassa (pääasiassa punaisuudessa) ei havaittu merkittäviä eroja missään arviointivaiheessa. 3,4 Toisessa satunnaistetussa tutkimuksessa tutkittiin raskaudenaikaisen yhden tunnin mittaisen imetysasentoon ja vauvan rintaan tarttumistekniikkaan liittyvän ohjauksen vaikuttavuutta nännikivun ja -trauman ehkäisyssä. Verrokkiryhmään verrattuna ohjausta saaneilla naisilla oli matalammat nännikipua mittaavat pisteet neljäntenä päivänä synnytyksestä. Kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen tutkimusryhmän 35 äidistä 31 imetti edelleen, kun taas verrokkiryhmässä vain 10 äitiä 35:stä jatkoi imettämistä. 4 Raskaudenaikainen rinnanpäiden valmistaminen imetykseen On jonkin verran näyttöä siitä, että raskaudenaikainen rinnanpäiden valmistelu estää nännikipua ja traumaa. Kliinikot eivät kuitenkaan mielellään rohkaise odottavia äitejä valmistelemaan rinnanpäitä imetykseen raskaudenaikana, koska rinnanpäiden stimulaatio voi johtaa kohdun supistuksiin. 4 Synnytyksen jälkeinen ohjaus Satunnaistetussa tutkimuksessa tutkittiin synnytyksen jälkeisen imetysasentoon ja rintaan - tarttumistekniikkaan liittyvän ohjauksen vaikutusta 160 synnyttäneen naisen nännikivun ja -trauman vähentymiseen tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Hoitoryhmään kuuluneet naiset saivat kuvallista, sanallista ja kirjallista tietoa vauvan asettamisesta rinnalle, rinnan anatomiasta sekä oikean asettelun ja imuvaiheiden periaatteista. Nännikivun arvioimiseen käytettiin VAS-mittaria (Visual Analogue Scale). Toisena ja kolmantena synnytyksen jälkeisenä päivänä hoitoryhmän naiset raportoivat merkittävästi vähäisempää nännikipua kuin vertailuryhmän naiset. Muina päivinä ei merkitsevää eroa löytynyt. 4 JBI Imetykseen liittyvän rinnanpään kivun ja/tai imettämiseen liittyvän trauma hoito Best Practice 13(4) 2009 2
Lämmin vesihaude, rintamaito ja teepussi Lämmin vesihaude osoittautui kaikkein tehokkaimmaksi tavaksi hoitaa nännikipua ja traumaa, kun vaihtoehtoina oli lämpimän vesihauteen, rintamaidon ja teepussin käyttö nännikivun hoidossa. Teepussihaude vs. lämmin vesihaude vs. rintamaito Satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin neljää eri interventiota imettävillä ensisynnyttäjillä (n=73): pelkkä kirjallinen ohje, lämmin ja kostea teepussihaude, lämmin vesihaude sekä maidon hieronta rinnanpäähän niin, että sen annettiin kuivua. Kaikille ryhmille annettiin kirjalliset ja suulliset ohjeet imetyksestä. Interventioryhmiä pyydettiin noudattamaan heille määrättyä hoitotapaa neljä kertaa päivässä imetyksen jälkeen. Nännikivun voimakkuutta ja vaikutusta mitattiin visuaalisella analogisella asteikolla (VAS) ensimmäisen seitsemän päivän aikana. Rintamaitoryhmällä oli korkeimmat keskiarvon pisteet sekä kivun voimakkuudessa että sen vaikutuksessa. Lämmintä vesihaudetta käyttäneellä ryhmällä havaittiin tilastollisesti merkitsevä parantuminen kipua kuvaavissa pistemäärissä VAS-mittarilla mitattuna sekä vähemmän kivun vaikutuksia kuin teepusseja ja rintamaitoa käyttäneillä ryhmillä. 3,4 Toinen satunnaistettu tutkimus, johon osallistui 65 ensisynnyttäjää, osoitti että lämminvesi- tai teepussihauteet olivat vaikuttavampia lievittämään imetyksen aiheuttamaa kipua kuin rintamaitohauteet. 3,4 Tutkimuksessa varoitettiin kuitenkin käyttämästä teepusseja ensimmäisenä vaihtoehtona, sillä ne voivat muuttaa rinnanpäiden makua ja tuoksua. 3,4 Lämmin vesihaude vs. rintamaito vs. ei hoitoa Lämmin vesihaude on yllä mainituista hoitokeinoista todennäköisesti vaikutukseltaan paras, vaikka tutkimuksessa ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja. 90 ensisynnyttäjää satunnaistettiin kolmeen koeryhmään. Ryhmä 1 käytti rinnanpäiden päällä ja ympärillä lämpimiä vesihauteita imetyksen jälkeen neljä kertaa päivässä. Ryhmä 2 laittoi lypsettyä rintamaitoa rinnanpäihin ja antoi sen kuivua muutaman minuutin ajan jokaisen imetyskerran jälkeen. Ryhmä 3 ei tehnyt muuta kuin piti rinnanpäät puhtaina ja kuivina. 3,4 Näiden kolmen ryhmän välillä ei havaittu tilastollisia eroja kivun määrää kuvaavissa pistemäärissä. Naisilla, jotka käyttivät lämpimiä vesihauteita, oli kuitenkin vähiten kipua ja kivun vaikutuksia. Lisäksi kaikkien kolmen ryhmän kipupisteet olivat korkeimmillaan imetyksen aloituspäivänä ja alkoivat vähentyä kolmannesta päivästä lähtien. 3,4 Vesihaude vs. rintamaito vs. ohjaus vs. lanoliini Satunnaistetussa tutkimuksessa, johon osallistui 177 ensisynnyttäjää, vertailtiin neljää erilaista interventiota: lämmin vesihaude, maidon hieronta rinnanpäihin, jossa sen annettiin kuivua, pelkkä ohjeistus sekä muunneltu lanoliini. 3,4 Lämmintä vesihaudetta käyttänyt ryhmä raportoi 7 ja 14 päivänä kivun voimakkuuden ja vaikutuksen vähäisimpänä Kuuden viikon kuluttua synnytyksestä edelleen imettävien naisten määrässä ei ollut eroja. 3,4 Kaikissa ryhmissä kipu oli voimakkainta ja haitallisinta neljäntenä päivänä synnytyksestä. Aerosolisuihke Koska aerosolisuihkeen käytöstä nännikivun ja -trauman hoidossa on ristiriitaista näyttöä, ei voi tehdä selkeitä johtopäätöksiä. Aiheesta tarvitaan lisää tutkimusta. Aerosolisuihke vs. ei hoitoa Satunnaistetussa tutkimuksessa 200 osallistujan rinnat jaettiin satunnaisesti hoidettavaksi kahdella erilaisella aerosolisuihkeella. Osallistujat toimivat omina verrokkeinaan siten, että heidän rintansa oli satunnaistettu verrokki- tai hoitoryhmään. Verrokkimenetelmässä lumelääkkeenä oli tislattu vesi ja hoitona oli klooriheksidiini (0,2 %) /alkoholi. Osallistujia neuvottiin käyttämään lyhyttä suihketta ennen ja jälkeen jokaisen syötön. 3,4 Yleinen epämukavuus väheni merkitsevästi suuremmassa määrin hoitoryhmään kuuluvassa rinnassa. Nännitraumojen vaikeusaste ja esiintyvyys näytti vähenevän molemmissa rinnoissa merkitsevästi ensimmäisen neljän viikon aikana. 3,4 Vastasyntyneillä ei raportoitu sivuvaikutuksia. Aerosolisuihke ± voiteet vs. ei hoitoa Satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin aerosolisuihkeita ja/tai voiteita ensi- ja uudelleensynnyttäjillä (n=219). 3,4 Ryhmien välillä ei havaittu merkitseviä eroja nännikivun tai -trauman esiintyvyydessä. 3,4 Sidokset, muunneltu lanoliini, kollagenaasi ja dekspantenolia sisältävä voide Jonkin verran näyttöä löytyi tukemaan kalvosidoksen, muunnellun lanoliinin sekä kollagenaasia ja dekspantenolia sisältävien voiteiden käyttöä. Koska laadukkaita tutkimuksia oli vain rajallinen määrä, ei mielekkäitä johtopäätöksiä voitu tehdä. Hydrogeelisidosta tai muunneltua lanoliinia käytettäessä raportoitiin muutamia rinnanpään tulehtumistapauksia, minkä vuoksi tarvitaan lisätutkimusta, jotta asiasta voitaisiin tehdä vahvoja päätelmiä. JBI Imetykseen liittyvän rinnanpään kivun ja/tai imettämiseen liittyvän trauma hoito Best Practice 13(4) 2009 3
Kalvosidos vs. ei hoitoa Satunnaistetussa tutkimuksessa arvioitiin 50 ensi- ja uudelleensynnyttäjällä kalvosidoksen vaikuttavuutta verrattuna siihen, ettei käytetty mitään hoitoa. Osallistujat toimivat omina verrokkeinaan siten, että heidän rintansa satunnaistettiin jompaankumpaan ryhmään. Hoitoryhmään kuuluvassa rinnassa käytettiin polyetyleenikalvosidosta (Blisterfilm). Sidoksen poistamiseen voi liittyä epämukavuutta, mikä voi todennäköisesti selittää 16 %:n kadon. Kalvosidoksella hoidettujen rintojen rinnanpäissä esiintyi tilastollisesti merkitsevästi vähemmän karstaa. 3,4 Hydrogeelisidos vs. muunneltu lanoliini Hydrogeelisidokset ovat steriilejä, polyuretaanipohjaisia, hydrofiilisiä (kosteutta sitova) sidoksia, jotka toimivat mekaanisena suojana ja pitää haava-alueen kosteana. Satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin hydrogeelisidosta ja lanoliinivoidetta 106 ensisynnyttäjällä. Nännikivun ja haavan kipupisteiden keskiarvot osoittivat tilastollisesti merkitsevästi vähenemistä hydrogeelisidosryhmässä Toisessa satunnaistetussa tutkimuksessa vertailtiin hydrogeelisidosta ja rintasuojassa käytettävää lanoliinivoidetta 42 ensisynnyttäjällä. Tutkimus osoitti tilastollisesti merkitsevästi vähenemistä nännin traumojen määrässä sekä nännikivun paranemista molemmissa ryhmissä. Lanoliinivoidetta käyttäneessä ryhmässä nännikipu imetyksen aikana väheni tilastollisesti merkitsevästi muihin ryhmiin verrattuna. Ristiriitaisia tuloksia saatiin hydrogeelisidoksen tai muunnellun lanoliinivoiteen käytöstä rinnanpäätulehdusten hoidossa. Ensimmäisessä tutkimuksessa 4 (n=106) kaikki kahdeksan infektiotapausta ilmenivät lanoliinia käyttävässä ryhmässä. 4 Toisessa tutkimuksessa oli mukana 21 naista, joita hoidettiin hydrogeelisidoksella. Heistä seitsemän keskeytti osallistumisena infektion vuoksi. 3 Sadan ensisynnyttäjän ryhmää koskevassa satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin muunnellun lanoliinin ja kevyen hieronnan käyttöä, ei raportoitu yhtään tutkimukseen liittyvää rintatulehdusta. 4 Kollagenaasi vs. dekspantenolia sisältävä voide vs. lämmin vesi & saippua Satunnaistetussa tutkimuksessa vertailtiin 66 ensisynnyttäjällä kollagenaasia tai dekspantenolia sisältävää voidetta tai lämmintä vettä ja saippuaa (neljä kertaa päivässä kahden viikon ajan) nännikivun hoidossa. Naiset satunnaistettiin johonkin näistä kolmesta ryhmästä. Nännikivun määrä lisääntyi merkitsevästi kolmantena synnytyksen jälkeisenä päivänä ryhmissä, joissa käytettiin dekspantenolia sisältävää voidetta tai vettä ja saippuaa. Kollagenaasilla ja dekspantenolilla näytti olevan yhtä suotuisat vaikutukset nännikipuun kuin vedellä ja saippualla. 4 Rintakumit ja rintasuojat Näyttöä on jonkin verran siitä, että glyseriinigeeli on parempi vaihtoehto kuin rintasuojan ja lanoliinin käyttö. Korkeatasoisten satunnaistettujen tutkimusten vähäisestä määrästä johtuen, ei kuitenkaan voida esittää varmoja johtopäätöksiä. Rintakumit Rintakumia voidaan käyttää imetyksen aikana autettaessa vauvaa tarttumaan rintaan, jos rinnanpäät ovat matalat tai vetäytyneet tai jos rinnat ovat pakkautuneet. Rintakumia voidaan käyttää myös suojaamaan arkoja tai rikkinäisiä rinnanpäitä sekä estämään rinnanpäiden kipeytymistä. Rintakumin käyttöä nännikivun hoidossa arvioivia tutkimuksia ei kuitenkaan ole saatavilla. 4 Rintasuojat & lanoliini vs. glyseriinigeeli Rintasuojaa (ns. maidonkerääjä) käytetään ennen ja jälkeen syöttämisen suojaamaan arkoja rinnanpäitä. Satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin 30 imettävällä äidillä yhdistetyn lanoliini-rintasuojahoidon ja glyseriinigeelihoidon mahdollisuutta vähentää nännikipua. Tutkimustuloksena raportoitiin, että glyseriinigeelihoitoa käyttänyt ryhmä koki nännikivussa tuntuvasti enemmän helpotusta kuin lanoliini-rintasuojahoitoa käyttänyt ryhmä. 4 Rintasuojat vs. ei-hoitoa Pienessä tutkimuksessa, johon osallistui 20 imettävää äitiä, ei havaittu merkitsevää eroa nännikivussa kipuasteikolla mitattuna rintasuojien käytön ja niiden käyttämättömyyden välillä. 80 % äideistä (n=20) kertoi, että he käyttäisivät rintasuojia uudelleen, koska ne paransivat yleistä mukavuutta syöttöjen välillä ja vähensivät vaatteiden aiheuttamaa rintojen hankautumista. 3,4 JBI Imetykseen liittyvän rinnanpään kivun ja/tai imettämiseen liittyvän trauma hoito Best Practice 13(4) 2009 4
Imetykseen liittyvän rinnanpään kivun ja/tai imettämisen aiheuttaman trauman hoito Kiitokset Joanna Briggs Instituutti on tehnyt tämän JBI-suosituksen seuraavan asiantuntijapaneelin avustuksella: Ms Anne M Rennie, Lecturer in Midwifery, School of Nursing and Midwifery, The Robert Gordon University, Aberdeen, UK Ms Jean Cowie, Lecturer, School of Nursing and Midwifery, The Robert Gordon University, Aberdeen, UK Dr Patricia K Hindin, Instructor, School of Nursing, University of Medicine & Dentistry of New Jersey, New Jersey, USA Ms Susan Jewell, Perinatal Coordinator, Perinatal Partnership Program of Eastern and Southeastern Ontario, Kingston General Hospital, Ontario, Canada Lisäksi tämän JBI-suosituksen sisällön ovat arvioineet kansainvälisten JBI -yhteistyökeskusten edustajat Suosituksen soveltuvuus Suomessa Tämä suositus tukee suomalaista hoitotyön suositusta imetysohjauksesta ja on sellaisenaan sovellettavissa suomalaiseen käytäntöön. Suositus ohjaa käyttämään lämminvesihaudetta imetykseen liittyvän rinnanpään kivun ja/tai -trauman hoidossa. Käännöksestä vastaavat ja suosituksen soveltuvuuden arvioineet asiantuntijat Tiina Kemppainen, TtM, osastonhoitaja, kätilö, Oulun yliopistollinen sairaala Päivi Hänninen, TtM, kätilö, Oulun yliopistollinen sairaala Arja Laitinen, TtM, apulaisosastonhoitaja, kätilö, Oulun yliopistollinen sairaala Jaana Roininen, TtM, osastonhoitaja, kätilö, Oulun yliopistollinen sairaala Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI yhteistyökeskuksen kanssa. JBI Imetykseen liittyvän rinnanpään kivun ja/tai imettämiseen liittyvän trauma hoito Best Practice 13(4) 2009 5
Lähteet 1. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews the review process. Levels of evidence. Accessed on-line 2009 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php 2. The Joanna Briggs Institute. The management of nipple pain and/or trauma associated with breastfeeding. Best Practice: evidence-based information sheets for health professionals. 2003; 7(3): 1-6. 3. Page T, Lockwood C, Guest K. Management of nipple pain and/or trauma associated with breast feeding. JBI Reports. 2003; 1 (4): 127-47. 4. Morland-Schultz Kristine, Hill Pamela D. Prevention of and Therapies for Nipple Pain: A Systematic Review. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 2005; 34(4): 428-37 5. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J of Evid Based Healthc 2005; 3 (8): 207-215. The Joanna Briggs Institute, Faculty of Health Sciences, The University of Adelaide, South Australia, 5005, Australia www.joannabriggs.edu.au p: +61 8 8313 4880 f + 61 8 8313 4881 e: jbi@adelaide.edu.au published by Wiley-Blackwell Publishing The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. JBI Imetykseen liittyvän rinnanpään kivun ja/tai imettämiseen liittyvän trauma hoito Best Practice 13(4) 2009 6