AIKUISPOTILAAN KIRURGISEN TOIMENPITEEN JÄLKEISEN LYHYTKESTOISEN KIVUN HOITOTYÖ

Transkriptio

1 AIKUISPOTILAAN KIRURGISEN TOIMENPITEEN JÄLKEISEN LYHYTKESTOISEN KIVUN HOITOTYÖ - Hoitotyön suositus SUOSITUKSEN KIRJOITTAJAT Salanterä Sanna, TtT, professori, Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos Heikkinen Katja, TtT, Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos Kauppila Marjo, TtM, ylihoitaja, VSSHP, TYKS, naistenklinikka Murtola Laura-Maria, TtK, Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos Siltanen Hannele, shyamk, TtM, Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos SUOSITUSTYÖRYHMÄ: Työryhmän puheenjohtaja: Salanterä Sanna, TtT, professori, Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos Artikkeleiden lukijat: Ahonen Pia, TtT, Koulutuspäällikkö, yliopettaja, varakoulutusjohtaja, Turun ammattikorkeakoulu, terveysala. Armanto Annukka, TtM, Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos; lehtori Diakonia ammattikorkeakoulu Arvinen Kaija, TtM, Rauman Ammattiopisto, tuntiopettaja Danielsson-Ojala Riitta, TtM, Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos Heikkinen Katja, TtT, Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos Häsänen Marjatta, TtM, lehtori Turun ammattikorkeakoulu Kauppila Marjo, TtM, ylihoitaja, VSSHP, TYKS, naistenklinikka Kiviniemi Kirsi, TtT, kehittämispäällikkö, THL, Ikäihmisten palvelut yksikkö Kurikka Tarja, TtM, hoitotyön asiantuntija, Loimaan aluesairaala, V-SSHP Kuusisto Päivi, sairaanhoitaja, TYKS, ATEK-klinikka Laine Marja, osastonhoitaja, TYKS, naistenklinikka Litokorpi Teija, TtM, Naantalin ammattiopisto, hoitotyön opettaja Lundgren-Laine Heljä TtM, Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos Murtola Laura-Maria, TtK, Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos Nurminen Marja, sairaanhoitaja, Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos Siltanen Hannele, shyamk, TtM, Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos Uronen Leena, TtM, Työterveyden kehittämispäällikkö, Mehiläinen Työterveys, Helsinki Suositustyöryhmän jäsenillä ei ole suositusaiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia, joista he hyötyisivät taloudellisesti tai jotka vaikuttaisivat suosituksen luotettavuuteen.

2 2 Sisällys JOHDANTO... 3 SUOSITUKSEN TAVOITTEET JA KESKEISET KÄSITTEET... 4 Suosituksen tarkoitus ja tavoitteet... 4 Kipu... 4 Kivun hoitotyö... 5 Kirurginen toimenpide... 6 Haavan paranemisprosessi ja haavakipu... 6 JÄRJESTELMÄLLINEN KIRJALLISUUSKATSAUS SUOSITUKSEN POHJANA... 7 Tutkimustiedon hakuprosessi... 8 Tutkimusten valinta... 8 Tutkimusten laadun arviointi ja aineiston analysointi Suositusten luotettavuus AIKUISPOTILAAN KIRURGISEN TOIMENPITEEN JÄLKEISEN LYHYTKESTOISEN KIVUN HOITOTYÖN SUOSITUS Kirurgisen potilaan ohjaus osana kivun hoitotyötä Potilaan kivun tunnistaminen Potilaan kivun arviointi Kivun lääkehoidon toteutus Muiden kivun hoitomenetelmien käyttö Potilaan voinnin seuranta kivunhoidon aikana Kivun hoitotyön kirjaaminen Kivun hoitotyön laadun varmistaminen HOITOTYÖN SUOSITUKSEN YHTEENVETO LÄHTEET LIITE 1. Kivun voimakkuuden mittarit... 42

3 3 JOHDANTO Monet aikuispotilaat kokevat kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvää lyhytkestoista kipua sairaalassa ollessaan, vaikka kivunhoitoon on kehitetty tehokkaita menetelmiä. Hoitamattomalla kivulla on haittavaikutuksia, jotka hidastavat paranemista. Akuutti kipu heikentää hengitysfunktiota, rasittaa verenkiertoelimistöä, lamaa suolen toimintaa, aiheuttaa virtsaumpea ja saa aikaan hormonaalisia stressivasteita. Hyvin hoidettu lyhytkestoinen kipu tukee tehokasta hengitystoimintaa ja edistää kudosten hapettumista ja siten vaikuttaa keuhko- ja haavakomplikaatioiden esiintyvyyteen. Hyvä kivunhoito mahdollistaa potilaan varhaisen liikkeellelähdön ja vaikuttaa siten hoidon tuloksiin. (1,2,3) Huonosti hoidettu kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvä kipu voi pitkittyä. Akuutti leikkaukseen liittyvä kipu pitkittyy %:lla potilaista. Näistä potilaista 2 10 %:lle kehittyy vaikeasti hoidettava krooninen kiputila, josta osa johtuu hermovauriosta eli on luonteeltaan neuropaattista. (4) Akuutti kipu on usein nosiseptiivistä, jolloin kipua aiheuttaa hermoa ympäröivän kudoksen vaurio tai vaurion uhka. Toimenpiteen kohdekudos on yhteydessä leikkauksen jälkeiseen kipuun, mutta kivun voimakkuus ei yksinään riipu kudoksen kipuherkkyydestä. Kipukokemukseen vaikuttavat myös emotionaaliset tekijät kuten masennus, ahdistus ja pelko. (5,6) Leikkaus voi aiheuttaa hermovaurion joka aiheuttaa kipua, (7,8) mutta pitkään jatkunut hoitamaton kipu voi myös saada aikaan toiminnallisia ja rakenteellisia muutoksia kipuradoissa. Nämä muutokset saattavat jäädä pysyviksi ja käytännössä niillä on merkitystä kivun kroonistumisessa. Kivun kroonistumisen ehkäisemiseksi akuutin kivun tehokas hoito on tärkeää. Pitkäaikainen kipu rasittaa ihmistä ja rajoittaa hänen toimintakykyään ja aiheuttaa kärsimystä. Kivun kroonistumiseen vaikuttavat biologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät. (9) Pitkittyneen kivun hoito on lisäksi vaikeampaa ja jatkohoitoon siirtyminen viivästyy ja näin kustannukset lisääntyvät. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) (10) ilmaisee selkeästi potilaan oikeuden hyvään terveyden- ja sairaudenhoitoon. Potilaan oikeus hyvään kivunhoitoon tarkoittaa tutkittuun tietoon ja vankkaan kliiniseen kokemukseen perustuvien kivun arviointi- ja hoitovaihtoehtojen valintaa, käyttöä ja arviointia. Suomessa tehdään vuosittain yli toimenpidettä, joihin liittyy kipua. Potilaan kivunhoito on siis terveydenhuollon keskeisiä tehtäviä. Kipua tulisi seurata yhtä säännöllisesti kuin verenpainetta, pulssia, hengitystä tai lämpöä, ja kipu sekä sen hoito tulee kirjata potilasasiakirjoihin. Potilaan näkökulmasta hyvä kivunhoito tarkoittaa, että häntä kuunnellaan, hänen kipunsa otetaan todesta ja että kivunhoito toteutetaan hänen yksilöllisten tarpeidensa mukaisesti. Käytäntö on osoittanut, että Suomessa aikuispotilaiden lyhytkestoisen kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvän kivun hoitotyö on epätasalaatuista. Potilaat kokevat, että heidän kipunsa ei aina tule hoidetuksi parhaalla mahdollisella tavalla. Hoitotyössä on myös käytössä hyvin monenlaisia menetelmiä kivun tunnistamiseen ja arviointiin. Hoitotyön auttamiskeinojen todellisia hyötyjä ei tunneta ja toisaalta kivun hoitotyön

4 4 kirjaamisessa on havaittu puutteita. Suositusten avulla pystytään lisäämään potilaiden osallistumista omaan hoitoonsa, ja omaan hoitoonsa liittyvään päätöksentekoon. Jokaisen sairaanhoitajan tulisi perehtyä kipuun, kivun hoitomuotoihin sekä lääkehoidon vaikutusmekanismeihin ja haittavaikutuksiin (esimerkiksi (6,11), Kivun hoitotyön tutkimus on lisääntynyt määrällisesti ja kehittynyt laadullisesti viimeisen parin vuosikymmenen aikana. Tämän suosituksen tarkoituksena on tarjota tutkittuun tietoon perustuvia suosituksia aikuispotilaan toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyöhön. Suosituksen lähtökohtana on työryhmään kuuluneiden asiantuntijoiden konsensus kivun hoitotyön keskeisistä osa-alueista. Työryhmä valitsi kivun hoitotyön keskeisiksi osa-alueiksi potilaan ohjauksen, potilaan kivun tunnistamisen, arvioinnin, lääkehoidon toteutuksen, muiden kivun hoitomenetelmien käytön, potilaan voinnin seurannan kivunhoidon aikana, potilaan kivun hoitotyön kirjaamisen sekä laadun varmistamisen. Suosituslauseet perustuvat parhaaseen tutkimusnäyttöön sekä aikaisempiin kivunhoidon kansainvälisiin suosituksiin. Niiden puuttuessa on hyödynnetty asiantuntijalausuntoja. SUOSITUKSEN TAVOITTEET JA KESKEISET KÄSITTEET Suosituksen tarkoitus ja tavoitteet Suosituksen tarkoituksena on esittää, mitä tieteellistä näyttöä on olemassa kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvän lyhytkestoisen kivun hoitotyön prosessin eri vaiheisiin potilaan kivun tunnistamisesta, kivun arvioinnista, hoitotyön auttamiskeinoista, hoidon onnistumisen arvioinnista ja kirjaamisesta, sekä ohjauksesta ja hoidon organisoinnista. Näytön avulla pyritään edistämään aikuispotilaan kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvän lyhytkestoisen kivun hoitotyön potilaslähtöistä ja oikea-aikaista toteutumista sekä auttamaan sairaanhoitajia kivun hoitotyön päätöksenteossa. Tavoitteena on myös yhtenäistää toimenpiteen jälkeisen kivun hoitotyön käytäntöjä ja näin tasaarvoistaa potilaiden saamaa hoitoa. Kipu Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys (IASP, International Association for the Study of Pain) määrittelee kivun epämiellyttäväksi aistimukseksi tai tunnekokemukseksi, johon liittyy mahdollinen tai selvä kudosvaurio tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein. Määritelmän mukaan kipu on moniulotteinen ja monimuotoinen ilmiö, ja kipuärsykkeen vaikutukset voivat eri tilanteissa vaihdella muillakin kuin voimakkuuden ulottuvuudella. Kipu on yksilöllinen kokemus ja aistimus, jonka eri ihmiset kokevat eri tavoin, vaikka kivun voimakkuus olisi samanlainen. Määritelmän mukaan myös aikaisemmat kipukokemukset tietyssä tilanteessa voivat altistaa tai herkistää kivulle tilanteen toistuessa. Hoitotieteellisen määritelmän mukaan kipu on mitä tahansa ihminen sanoo sen ole-

5 5 van ja sitä esiintyy silloin kun ihminen sanoo sitä esiintyvän. (11) Määritelmä korostaa kivun henkilökohtaisen kokemuksen luonnetta: ihminen itse on oman kipunsa paras asiantuntija. Määritelmän rajoitteena on pidetty kivun ilmaisun yksipuolista näkemystä, sillä kaikki eivät pysty ilmaisemaan kipuaan sanallisesti. Esimerkiksi sekavien ja dementoituneiden vanhusten ja kehitysvammaisten voi olla vaikeaa kertoa kivustaan sanallisesti, mutta heillä on muita havaittavissa olevia käyttäytymiskeinoja ilmentää kipuaan. Kivun mekanismeihin perustuvan jaottelun mukaan toimenpiteeseen liittyvä kipu määritellään nosiseptiiviseksi, kudosärsytyksestä johtuvaksi kivuksi, joka on fysiologinen, terveen kipuhermojärjestelmän reaktio kudosvaurioon. Nosiseptiivisen kivun syynä on kudosvaurion välittömästi aiheuttama nosiseptoreiden (kipureseptoreiden) aktivoituminen. Lisäksi kipuun myötävaikuttavat useat kudosvaurion yhteydessä syntyvät tai vapautuvat tulehduksen välittäjäaineet, jotka aktivoivat nosiseptoreita ja herkistävät niitä muille ärsykkeille. (12) Kivun syy on siis selkeästi todennettavissa. Koska nosiseptiivinen kipu on suora seuraus kudosvauriosta, se häviää kun vaurio paranee. Akuutin kivun keston ylittäessä kolme kuukautta sitä kutsutaan pitkittyneeksi kivuksi. Elimellinen vaurio tai vamma ei yksistään selitä kipukokemusta. Kivun kokemisessa elimelliset tapahtumat vaikuttavat mieleen, ja mielen tapahtumat vaikuttavat elimistöön. Tämä vuorovaikutus säätelee kivun kokemista ja kivun ilmaisua. Ihmisen tarkkaavaisuus, emotionaalinen tila, asenteet ja odotukset vaikuttavat kivun kokemiseen. (13) Tämä käsitys laajentaa kivun hoitotyön menetelmällisiä mahdollisuuksia. Siten hoitotyön menetelmillä, joilla vaikutetaan ihmisen kognitioihin, voidaan vaikuttaa kivun kokemiseen. Lyhytkestoinen eli akuutti kipu on yleensä varoitusmerkki elimistöä uhkaavasta vaarasta, kuten haavasta tai tulehduksesta. Se on elintärkeä hengissä säilymiselle. Kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvä akuutti kipu häviää tavallisesti kudosvaurion ja sen seurannaisvaikutusten paranemisen myötä. Lyhytkestoista kudosvauriosta aiheutunutta kipua tulee hoitaa, sillä hoitamaton kipu saattaa johtaa kivun pitkittymiseen. Kivun hoitotyö Potilas ja hänen kokemuksensa kivusta on kivun hoitotyön lähtökohta. Kivun hoitotyö on kipua kokevan potilaan auttamista hoitotyön keinoin. Kivun hoitotyötä ja siihen liittyvää päätöksentekoa voidaan tarkastella hoitotyön prosessin mukaisesti edeten potilaan kivunhoidon tarpeen määrittelystä toiminnan toteuttamiseen ja sen arviointiin. Prosessiajattelu jäsentää kivun hoitamista ja tekee siitä harkittua ja tietoista toimintaa, joka perustuu kipuongelman tunnistamiseen ja ratkaisemiseen. Vaikka hoitotyön prosessin vaiheet esitetään yleensä peräkkäisinä toimintoina, prosessin vaiheet menevät käytännössä päällekkäin. Jatkuvan kivunhoidon arvioinnin perusteella hoitosuunnitelmaa tarkistetaan säännöllisesti tavoitteen saavuttamiseksi. Kivun hoitotyön prosessi on keskeisesti sairaanhoitajan toteuttama. Hoitajan työ ta-

6 6 pahtuu potilaan vierellä; hän hoitaa potilasta kaikkina vuorokauden aikoina erilaisissa tilanteissa, ja hänellä on siksi hyvät mahdollisuudet oppia tuntemaan potilas ja tunnistaa hänen kipuaan. Kivun säännöllinen arviointi ohjaa toteuttamaan lääkehoitoa ja valitsemaan potilaalle sopivia hoitotyön auttamismenetelmiä. Kivun arviointiin on kehitetty mittareita, jotka helpottavat sairaanhoitajan päätöksentekoa. Tavoitteellinen kivun hoitotyö edellyttää jatkuvaa hoidon seurantaa. Hoidon onnistumisen paras arvioija on potilas itse. Hänen mielipiteensä voinnistaan ja selviytymisestään kertoo siitä, miten hyvin kivun hoitotyön tavoite on saavutettu. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) (10) määrittää, että potilaalla on oikeus saada selkeästi ja ymmärrettävästi äidinkielellään tietoa voinnistaan ja hoidoistaan, siis myös kivusta, kivunhoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista sekä niiden vaikutuksista. Potilasohjaus on keskeinen hoitotyön toiminto, jonka tavoitteena on, että potilaalla on riittävästi tietoa päätöksenteon tukena. Hyvä ohjaus vähentää kipuun liittyvää pelkoa ja ahdistusta, parantaa kivunhoidon laatua, lisää tyytyväisyyttä kivunhoitoon, parantaa hoitoon sitoutumista ja edistää paranemista. Potilasasiakirjoihin tehtäviä merkintöjä määrittävät laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) (10) sekä Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista ( /298). (14) Potilasasiakirjoihin merkitään vain potilaan hoidon kannalta välttämättömät tiedot. Merkinnät tehdään viivytyksettä ja ne ovat selkeitä ja ymmärrettäviä, ja niissä on käytetty vain yleisesti tunnettuja termejä ja lyhenteitä. Korjaaminen tehdään niin, että merkinnöistä selviää korjauksen tekijän nimi, virka-asema, korjauksentekopäivä, korjauksen peruste sekä alkuperäinen merkintä. Kivun hoitotyöhön liittyvä päätöksenteko tulee näkyväksi kirjaamisessa, josta tulee ilmetä mitä päätöksiä potilaan kivunhoidosta on tehty, millä perustein ja mikä vaikutus hoidolla on ollut. Myös laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) (10) edellyttää, että potilaskertomukseen merkitään potilaan kivunhoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot. Kirjaamisella on lisäksi tärkeä merkitys potilasturvallisuudelle, potilaan ja henkilökunnan oikeusturvalle sekä kivunhoidon laadun kehittämiselle. Kirurginen toimenpide Kirurgia on lääketieteen ala, jossa sairauksia, vammoja, kasvaimia tai epämuodostumia hoidetaan leikkausten avulla. Kirurgisessa toimenpiteessä potilaan kudosta joudutaan vaurioittamaan toimenpiteen toteuttamiseksi. Toimenpide voi olla mm. avohaavan teko, tähystys, jäädytys, poltto, lasersäde tai infrapunasäde. Kirurgisessa toimenpiteessä syntyneet elimistön vauriot saattavat aiheuttaa mm. kipua, verenvuotoa, mustelmia, turvotusta ja kuumetta. Haavan paranemisprosessi ja haavakipu Haavan paranemisprosessi jaetaan kolmeen vaiheeseen: tulehdusvaiheeseen (inflammaatio), joka valmistaa vaurioalueen paranemisprosessille, uudelleenmuodos-

7 7 tumisvaiheeseen (proliferaatio), jossa kudospuutos korvautuu sekä kypsymisvaiheeseen (maturaatio), jossa arpikudos muovautuu mahdollisimman toimivaksi normaalikudoksen korvikkeeksi. (15) Normaalisti haavan paraneminen etenee ennustettavissa olevien vaiheiden kautta siten, että vaurio korvautuu sidekudoksella, joka täyttää kudospuutteen ja antaa kudokselle vetolujuuden. Lopputuloksena iholla on näkyvä arpikudos, josta puuttuvat ihon alkuperäiset rauhaset. (16) Haavakipu voi ilmetä kudosvauriokipuna (nosiseptiivinen kipu) ja hermovauriokipuna (neuropaattinen kipu). Kudosvauriokipu syntyy kudosvaurion tuloksena ja sen kesto on yleensä rajallinen. Jos haavat paranevat hitaasti, pitkittynyt tulehdusvaste voi lisätä haavan ja haavaympäristön herkkyyttä (primaarinen ja sekundaarinen hyperalgesia). Hermovauriokivussa mikä tahansa aistiärsyke kuten kevyt kosketus ja lämpötilan muutokset esimerkiksi sidevaihdon tai asennon vaihdon yhteydessä voivat aiheuttaa kovaa kipua (allodynia). Hermovauriokipu on merkittävä tekijä kroonisen kivun kehittymisessä. Potilaan psykososiaalinen ympäristö vaikuttaa kipukokemukseen kivun aiheuttajasta riippumatta. Psykososiaaliset tekijät ja ympäristötekijät, kuten ikä, sukupuoli, koulutustaso, ympäristö ja aiemmat kipukokemukset voivat vaikuttaa potilaan kipukokemukseen ja kykyyn kertoa kivusta. Haavaa hoitavien on otettava huomioon potilaan oma arvio kivun aiheuttajasta kuten myös eri kivunlievityskeinojen mahdolliset hyödyt. (17) Potilaan kokema haavakipu hidastaa haavan paranemista ja huonontaa potilaan elämänlaatua. Haavakipua voidaan hoitaa arvioimalla potilaan kokonaistilanne, valitsemalla asianmukaiset sidokset, hoitamalla haava asiantuntemuksella ja suunnittelemalla potilaalle yksilöllinen kipulääkitys. (17) JÄRJESTELMÄLLINEN KIRJALLISUUSKATSAUS SUOSITUKSEN POHJANA Ennen aineistonkeruuta määriteltiin kivun hoitotyön ydinalueet Kimin typologiaa (18) apuna käyttäen. Teorian avulla jäsennettiin kivun hoitotyöhön liittyvää tietoa sekä keskeisten käsitteiden suhdetta toisiinsa. Näiden pohjalta muodostettiin myöhemmin kivun hoitotyön tiedonalueet, (12) joita on hyödynnetty uuden tutkitun tiedon etsinnässä. Työryhmän näkemyksenä oli, että kivun hoitotyöhön tarvitaan tukea tutkitusta tiedosta hoitotyön prosessin kaikkiin vaiheisiin: kivun tunnistamiseen, arviointiin, kivun hoitotyöhön ja hoitotyön onnistumisen arviointiin. Lisäksi tarkasteltiin potilaan ohjausta ja kivun hoitotyön kirjaamista. Kysymykset, joita tutkitun tiedon hakemiseksi esitettiin, olivat: - Miten kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvää kipupotilasta tulee ohjata? - Miten kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvää lyhytkestoista kipua tulee arvioida? - Miten kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvä kivun lääkehoitoa tulee toteuttaa? - Mitä näyttöä hoitotyön auttamiskeinoista on kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvän lyhytkestoisen kivun lievittämiseksi?

8 8 - Miten kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvän lyhytkestoisen kivun hoitotyö tulisi toteuttaa? - Mitä kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvästä lyhytkestoisen kivun hoitotyöstä tulisi kirjata? - Miten kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvän lyhytkestoisen kivun hoitotyön onnistumista tulisi arvioida? Tutkimustiedon hakuprosessi Käytetyt tietokannat ja hakusanat Kaikissa tiedonhaussa käytetyissä tietokannoissa (Cinahl (Ovid), Medline (Pubmed ja Ovid-hakuliittymillä) ja Cochrane Library (Ovid- hakuliittymä)) käytettiin samoja hakusanoja (Taulukko 1). Taulukko 1. Tiedonhaussa käytetyt hakusanat HAUT VUONNA 2003 JA 2006 PAIN AND preop* OR intraop* OR postop* OR periop* OR oper*or surg* OR proced* OR acute HAKU VUONNA 2008 HAKU VUONNA 2012 PAIN (Mesh-termit) postoperative pain OR postoperative period OR postoperative care OR perioperative care OR perioperative nursing AND preop* OR intraop* OR postop* OR periop* OR oper*or surg* OR proced* OR acute AND fear OR anxiety OR experience OR preferences AND pain assessment OR measurement AND pain acupuncture OR distraction OR massage OR position OR relaxation OR imagery OR music AND pain documentation AND pain patient education AND pain PAIN (Mesh-termit) postoperative pain OR postoperative period OR postoperative care OR perioperative care OR perioperative nursing AND preop* OR intraop* OR postop* OR periop* OR oper*or surg* OR proced* OR acute AND fear OR anxiety OR experience OR preferences AND pain assessment OR measurement AND pain acupuncture OR distraction OR massage OR position OR relaxation OR imagery OR music AND pain documentation AND pain patient education AND pain Rajaukset Haut toteutettiin syksyllä 2003, syksyllä 2006, syksyllä 2008 ja syksyllä 2012 (tarkemmin alla). Tarkempaan analyysiin mukaan otettiin kaikki englanninkieliset abstraktit. Hakuja on kuvattu tarkemmin seuraavassa luvussa. Tutkimusten valinta Artikkeleiden sisäänottokriteerit - Tieteelliset julkaisut: meta-analyysi, systemoitu katsaus, tutkimusartikkeli (kokeellinen, kvasikokeellinen, vertaileva, kuvaileva, määrällinen, laadullinen, tut-

9 9 kimus), narratiivinen tai integratiivinen katsaus-artikkeli, tutkittuun tietoon perustuvat hoito-ohjeet tai suositukset, asiantuntija-artikkelit - Aikuisen (yli 18 v) kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvä kipu - Kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvä kipu, sen tunnistaminen, arviointi ja hoito - Englanninkielinen artikkeli: rajaus tehtiin vuonna 2003, jolloin suomenkielisiä artikkeleita ei ollut saatavilla. Tätä rajausta noudatettiin johdonmukaisesti myös muissa hauissa. - Julkaisuvuosi Artikkeleiden poissulkukriteerit - krooniseen tai syöpäkipuun kohdistuva tutkimus - synnytyskipuun kohdistuva tutkimus - lapsen kipuun liittyvä tutkimus - kipulääketutkimus Ensimmäinen laaja haku tehtiin syksyllä 2003 (Heikkinen K & Salanterä S). Vuosirajauksena olivat vuodet Haun rajaaminen viiteen edeltävään vuoteen perustui suositustyöryhmän silloiseen suositukseen. Haku tuotti 914 tutkimusartikkelia, joiden abstraktit kaksi tutkijaa luki (Heikkinen K & Salanterä S). Abstraktien perusteella valittiin 220 tutkimusta, joiden kokotekstit työryhmä luki. Artikkelit ryhmiteltiin aihealueittain seuraavasti: potilaan kokemus, kivun arviointi, kivun hoito, kivunhoidon kirjaaminen, potilasohjaus ja organisaatio. Näistä 64 tutkimusta täytti sisäänottokriteerit ja ne valittiin suositusten pohjaksi. Toinen haku tehtiin syksyllä 2006 (Heikkinen K & Salanterä S). Vuosirajauksena olivat vuodet Haku tuotti 638 tutkimusartikkelia, joiden abstraktit kaksi tutkijaa luki (Salanterä S & Kauppila M). Abstraktien perusteella valittiin 63 tutkimusta, joiden kokotekstit luettiin (Kauppila M). Näistä 21 täytti sisäänottokriteerit ja ne otettiin suositusten pohjaksi. Kolmas haku tehtiin elokuussa 2008 (Salanterä S & Kauppila M). Tässä tarkennetussa haussa haettiin lisää tietoa potilaan kokemuksesta, kivun mittaamisesta ja arvioinnista, lääkkeettömistä kivunhallintamenetelmistä, kirjaamisesta sekä potilasohjauksesta. Haussa vuosirajauksena oli Haku tuotti yhteensä 139 abstraktia, joiden kokotekstit luettiin ja suosituksen pohjaksi valittiin 47 tutkimusartikkelia, jotka täyttivät sisäänottokriteerit. Hakujen lisäksi käytiin läpi vielä kaikkien mukaan hyväksyttyjen artikkeleiden lähdeluettelot (harmaahaku), joiden perusteella mukaan otettiin vielä 23 artikkelia, jotka täyttivät sisäänotto- ja laatukriteerit. Neljäs haku tehtiin marraskuussa 2012 (Salanterä S & Murtola L-M). Tässä haussa haettiin lisää näyttöä aiempien tutkimustulosten rinnalle. Haussa käytettiin samoja hakusanoja kuin vuoden 2008 haussa sekä hakulausekkeena että yksittäisiä hakusanoja yhdistelemällä. Haussa vuosirajauksena oli Haku tuotti yhteensä 139 abstraktia, joista kokotekstien perusteella suosituksen pohjaksi valittiin 18 tutkimusartikkelia.

10 10 Haut 1-3 (vuodet ) Hakutulos: n= abstraktia (yhteensä 1830) Abstraktin perusteella hylätyt artikkelit yhteensä 1359 (n= ) Abstraktin perusteella hyväksytyt artikkelit n= (yhteensä 471) Kokotekstin perusteella hyväksytyt artikkelit n= (yhteensä 150) Kokotekstin perusteella hylätyt artikkelit yhteensä 321 (n= ) Kirjallisuuskatsaukseen hyväksytyt artikkelit n= harmaahaulla saatua artikkelia ja yhteensä 173 artikkelia Kuvio 1. Kirjallisuuskatsauksen aineistonhakuprosessin kuvaus. Tutkimusten laadun arviointi ja aineiston analysointi Tutkimusten laatu arviointiin käyttämällä Hoitotieteellisellä näytöllä tuloksiin - hankkeessa kehitettyä arviointilomaketta, joka sisälsi seuraavat osa-alueet: tutkimuksen tausta tai kirjallisuuskatsaus, tutkimuksen tarkoitus ja ongelmat tai tehtävät, kohdetyhmä, tutkimusasetelma, hoitotyön interventio ja sen tarkoitus, tutkimuksessa käytetyt mittarit, aineistonkeruu, analyysimenetelmät, luotettavuus, eettisyys, keskeiset tulokset, kliininen merkitys ja tulosten sovellettavuus. Kukin osa-alue arvioitiin asteikolla korkeatasoinen, keskinkertainen, huono. Jokaisen arvioinnin perusteella hyväksytyn artikkelin näytön aste arvioitiin alla olevan luokituksen perusteella. Hyväksyttyjen artikkeleiden taso oli vähintään keskinkertainen kaikilla osa-alueilla. Hyväksyttyjen artikkeleiden määrät on ilmoitettu kuviossa 1. Työryhmä laati suosituslausekkeet valittujen tutkimusartikkeleiden ja asiantuntijalausuntojen keskeisten tulosten perusteella. Nämä tulokset löytyvät kunkin suosituslausekkeen alta, joten suosituksen lukija voi myös itse arvioida suosituslausekkeen perustana olevaa tutkimusnäyttöä. Jokaisen suosituslausekkeen näytön aste on arvioitu alla olevan luokituksen perusteella (A-D).

11 11 A (I) B (II) C (III) D (IV) Meta-analyysi, hyvä järjestelmällinen katsaus. Järjestelmällinen katsaus, yksi satunnaistettu hoitokoe (rct) tai useita hyviä kvasikokeellisia tutkimuksia, joiden tulokset ovat samansuuntaiset. Yksi hyvä kvasikokeellinen tutkimus tai useita muita kvasikokeellisia tutkimuksia, joiden tulokset ovat samansuuntaiset. TAI Useita määrällisesti kuvailevia tai korrelatiivisia tutkimuksia, joiden tulokset ovat samansuuntaiset. TAI Useita hyviä laadullisia tutkimuksia, joiden tulokset ovat samansuuntaiset. Yksittäiset hyvät muut tutkimukset, tapaustutkimukset, konsensuslausumat ja asiantuntija-arviot. (Hoitotieteellisellä näytöllä tuloksiin käsikirja) Suositusten luotettavuus Suosituksen luotettavuus perustuu työryhmän jäsenten osaamiseen, suosituksen perustana olevaan teoreettiseen näkemykseen kivun hoitotyön keskeisistä osaalueista, artikkeleiden haku- ja analyysiprosessin korkeatasoisuuteen, artikkeleiden valintaan ja koko prosessin läpinäkyvyyteen, eettisyyteen ja luotettavuuteen, sekä suosituslauseiden rakenteen ja sisällön käyttökelpoisuuteen ja ymmärrettävyyteen. Suositusta laativalla ryhmällä on laaja kliininen näkemys kivun hoitotyöstä. Työryhmän vetäjä on kliinisen hoitotieteen professori, jonka tutkimusaiheena on ollut noin 15 vuotta kivun hoitotyö. Osa tutkimusryhmän jäsenistä on kirjoittanut oppikirjan kivun hoitotyöstä, osa toimii tai on toiminut aktiivisesti Suomen kivuntutkimusyhdistyksessä, kouluttavat ja luennoivat kivun hoitotyön alueella, kirjoittavat artikkeleita ja toimivat opettajina ja asiantuntijoina hoitotyön eri osa-alueilla. Suositukset perustuvat laajaan kirjallisuushakuun ja tutkimusten analyysiin. Suositukseen hyväksyttyjen artikkeleiden kuvaus on erillisessä liitetaulukossa 1. Artikkeleiden haku ja valinta on vähintään kahden henkilön itsenäisesti tekemää. Suositusten teko on tehty mahdollisimman läpinäkyvästi, sen kaikissa vaiheissa on toimittu noudattaen huolellisuutta ja avoimuutta. Artikkeleiden laadun analyysi on aina tulkinnanvaraista, mutta kaikki artikkeleiden arviot ja muut prosessin vaiheet on kuvattu ja dokumentoitu. Tieteelliset kriteerit täyttävien artikkeleiden lisäksi suosituksissa on käytetty kolmea asiantuntijalausuntoa. Laadintaprosessin aikana aluksi koko työryhmä ja myöhemmin osa työryhmästä on kokoontunut ja keskustellut eri ratkaisuista ja pyrkinyt saavuttamaan konsensuksen. Suosituslauseet on kaikki perusteltu ja perustelut ovat näkyvissä tässä suosituksessa.

12 12 AIKUISPOTILAAN KIRURGISEN TOIMENPITEEN JÄLKEISEN LY- HYTKESTOISEN KIVUN HOITOTYÖN SUOSITUS Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyön suosituksen laadinnan perustana on hoitotyön prosessi. Suosituslausekkeita on kahdeksan. Potilaan ohjaus sisältyy kivun hoitotyön prosessin kaikkiin vaiheisiin alkaen kivun ennaltaehkäisystä. Tästä johtuen potilaan ohjaus on sijoitettu ensimmäiseksi suosituslausekkeeksi. Seuraavat lausekkeet käsittelevät kivun tunnistamista, kivun arviointia, lääkehoidon toteutusta, muiden kivun hoitomenetelmien käyttöä, potilaan voinnin seurantaa kivunhoidon aikana, kivun hoitotyön kirjaamista ja kivun hoitotyön laadun varmistamista. Leikkauksen jälkeisen kivun hoitotyön menetelmien vaikuttavuuden näyttö on kaikenkaikkiaan vielä vähäistä. Vähäisten haitallisten vaikutusten vuoksi menetelmät voivat kuitenkin olla hyödyksi postoperatiivisen kivun hoidossa. (19 systematic review B) Potilaan kivun arvioinnissa käytettävät erilaiset kipumittarit (VAS, NRS, VDS, FPS) sekä kommunikoimaan kykenemättömän potilaan kivun havainnoinnin tarkempi kuvaus on esitetty liitteessä Kirurgisen potilaan ohjaus osana kivun hoitotyötä Potilas tarvitsee tietoa kivusta sekä sen arvioinnista ja hoidosta, sillä potilasohjaus vähentää leikkaukseen liittyvää pelkoa ja ahdistusta (B) sekä lisää potilaan kivunhallintakeinoja (C). Potilasohjaus lisää potilaan tyytyväisyyttä kivunhoitoon (C) ja tietoa kivusta (C) sekä edistää potilaan paranemista (C). Potilasohjaus vähentää potilaan leikkaukseen liittyvää pelkoa ja ahdistusta. (B) Pelko ja ahdistus ovat yhteydessä kipuun. Ohjaus, joka lisäsi potilaan valmiuksia tunnistaa kognitioiden (mieli, käsitykset jne.) vaikutusta kipukäyttäytymiseen, vähensi kipuun liittyvää pelkoa. (20 kvasikok C) Kognitiivisten selviytymiskeinojen (negatiivisten käsitysten tietoinen kääntäminen positiiviksi) opettaminen vähensi kohdunpoistoon tulleiden potilaiden kokemaa ahdistusta ja kipua ja lisäsi tyytyväisyyttä hoitoon. (21 kvasikok C) Potilaat, jotka saivat tehostettua ohjausta eturauhasen toiminnasta, sen liikakasvusta, TURP-leikkauksen tarkoituksesta, leikkauksen jälkeisestä hoidosta ja seksuaalielämästä, olivat vähemmän ahdistuneita leikkauksen jälkeen verrattuna normaaliohjauksen saaneisiin. (22 kvasikok C) Sappileikkaukseen tulleet potilaat halusivat eniten tietoa ahdistusta aiheuttavista asioista, kuten kivusta ja leikkauksen jälkeisistä oireista. Tietoa haluttiin sekä suullisesti että kirjallisesti. (23 kuv määr C) Ohjauksen sisältöön ja määrään on kiinnitettävä huomiota, sillä ohjaus saattoi lisätä potilaan ahdistusta. (24 kuv määr C) Potilasohjaus joka sisältää tietoa kivusta, kivunhallintakeinoista sekä rentouttavista hengitysharjoituksista (breathing relaxation exercises) voi vähentää potilaan kipua ja

13 13 ahdistusta sekä lisätä potilaan itsepystyvyyttä sairaalassaolon aikana. (25 kvasikok C) Preoperatiivinen ohjaus, joka koostuu suullisesta ohjauksesta sekä esitteestä, voi vähentää potilaan postoperatiivista ahdistusta sydänleikkauksen jälkeen. (26 rct B) Preoperatiivinen ohjaus vähentää preoperatiivista ahdistusta. Yksilöllisesti suunniteltu potilasohjaus voi edistää paranemista ja lyhentää hoitojaksoa sellaisilla henkilöillä, joilla on rajallinen sosiaalinen verkosto ja vaikeuksia liikkumisessa. (27 meta-analyysi A) Potilasohjaus lisää potilaan kivunhallintakeinoja. (C) Potilailla, jotka saivat ohjausta kivun vaikutuksista, kivun hoidon merkityksestä, varhaisen liikkeellelähdön hyödyistä, lääkkeettömistä kivunlievitysmenetelmistä ja kivunhoidon tavoitteesta, ja joita rohkaistiin kertomaan kivunhoidon tarpeestaan, kipu oli paremmin hallinnassa verrattuna kontrolliryhmään. (28 kvasikok C) Potilailla, jotka saivat internetin kautta annettua tehostettua ohjausta päiväkirurgisesta hoitoprosessista, kipulääkityksestä ja kivunhoidon toteutuksesta kotona, kipu oli paremmin hallinnassa verrattuna kontrolliryhmään. (29 kvasikok C) Tehostettua videovälitteistä ohjausta saaneet polviproteesileikkaukseen tulleet potilaat tiesivät enemmän kivusta, saivat paremman kivunlievityksen ja osasivat paremmin hyödyntää PCA-tekniikkaa (PCA l. patient controlled analgesia, potilaan itse annostelema kipulääkitys) kipunsa hoidossa, kuin kontrolliryhmä. Ohjauksessa kerrottiin PCAtekniikan käytöstä, lääkkeistä ja kivunhoidon tavoitteista. (30 kvasikok C) Strukturoitu videovälitteinen ohjaus PCA-tekniikasta ja PCA-tekniikan harjoittelu lisäsivät potilaiden tietoa kyseisestä kivunhoitomenetelmästä. Potilaat asennoituivat kipulääkkeisiin myönteisemmin, he kokivat harvemmin sietämätöntä kipua ja he olivat tyytyväisempiä kivunhoitoonsa verrattuna kontrolliryhmään. (31 kuv määr C) Preoperatiivisella ohjauksella voidaan lisätä potilaan valmistautumista leikkaukseen sekä edistää kivunhallintaa leikkauksen jälkeen. (32 kuv määr C) Postoperatiivinen potilasohjaus edistää potilaan kivunhallintaa leikkauksen jälkeen. (33 kvasikok C) Potilasohjauksen avulla on mahdollista lisätä potilaan tyytyväisyyttä kivunhoitoon. (C) Pre-operatiivisella poliklinikkakäynnillä annettu ohjaus kivun arvioinnista ja hoitomenetelmistä lisäsi potilaiden tyytyväisyyttä saamaansa kivunhoitoon. (34 kuv määr C) Tehostettua ohjausta saaneet ortopediseen leikkaukseen tai verisuonileikkaukseen tulleet potilaat olivat tyytyväisempiä saamaansa kivunhoitoon, kivun voimakkuus laski nopeammin ja ahdistus oli lievempää. Ohjauksessa korostettiin potilaan omaa aktiivisuutta kivunhoidossa (esim. milloin kivusta pitää kertoa hoitohenkilökunnalle), hyvän kivunlievityksen hyötyjä, ennakoivan lääkityksen merkitystä ja fysioterapian merkitystä toipumisessa. (35 kvasikok C) Potilaat, joiden kanssa keskusteltiin kivunhoidon tärkeydestä heidän sairaalassa ollessaan, olivat muita tyytyväisempiä hoitoonsa. (36 kuv määr C) Potilasohjauksen avulla on mahdollista lisätä potilaan tietoa kivusta, joka tukee hoitoon osallistumista. (C) Potilaat tarvitsivat asiallista tietoa kipulääkkeistä ja niiden käytöstä, sillä he pelkäävät kipulääkeriippuvuutta sekä kipulääkkeistä johtuvia haittavaikutuksia. Potilaiden mielestä kipua kuuluu kestää. (37 kuv määr C)

14 14 Tieto erilaisista kivun hoitomenetelmistä (musiikki, hieronta, mielikuvittelu) muutti potilaiden asenteita myönteisemmiksi näitä menetelmiä kohtaan. Tiedon lisääntymisen myötä menetelmien käyttö lisääntyi. (38 kuv määr C) Tiedotusvälineet ovat lisänneet potilaiden tietoisuutta kivusta ja sen hoidosta. Ihmisten asenteet leikkauksen jälkeistä opiaattien käyttöä kohtaan ovat muuttuneet hyvää kivunhoitoa tukeviksi. Potilaiden lisääntynyt tietoisuus kivunhoidon mahdollisuuksista edellyttää hoitohenkilökuntaa tarjoamaan asianmukaista, täsmällistä ja yksilöllistä tietoa. (39 kuv määr C) Potilaat eivät ottaneet kipulääkkeitä tarpeeksi, koska he pitivät lääkkeitä vaarallisina. Potilaiden tulisi saada enemmän tietoa myös haittavaikutusten hoidosta. (40 kuv määr C) Internet-perustainen potilasohjaus voi olla yhtä tehokas kuin kasvotusten toteutettu potilasohjaus. Molemmilla menetelmillä voidaan tiedollisesti voimavaraistaa päiväkirurgista potilasta. (41 rct B) Potilasohjauksen avulla on mahdollista edistää potilaan paranemista. (C) Tehostettua videovälitteistä ohjausta saaneet kohdunpoistoon tulleet potilaat kokivat vähemmän kipua, uskalsivat liikkua aktiivisemmin ja kotiutuivat aikaisemmin. Ohjauksessa neuvottiin hengitystekniikoita ja annettiin ohjeita leikkauksen jälkeiseen liikkumiseen. (42 kvasikok C) Potilaat tarvitsevat ohjausta kivusta ja sen hoidosta, sillä leikkauksen jälkeen kotiutuneilla potilailla havaittiin kipua, heillä oli kipuun ja komplikaatioihin liittyviä pelkoja sekä lääkityksestä johtuvia haittavaikutuksia. Potilaat toteuttivat lääkitystä epäsäännöllisesti. Kipu haittasi myös liikkumista ja nukkumista. (43 kuv laad D) 2. Potilaan kivun tunnistaminen Kivun tunnistamisessa huomioidaan potilaan pelko, ahdistus, masennus (B), sukupuoli (B) sekä potilaan aikaisemmat kipukokemukset (C) ja toimenpiteen luonne (D) koska ne vaikuttavat potilaan leikkauksen jälkeiseen kivun kokemiseen ja arviointiin. Pelokkaiden, ahdistuneiden ja masentuneiden potilaiden arviot kivun voimakkuudesta toimenpiteen jälkeen ovat muiden potilaiden arvioita korkeammat. (B) Kipukokemuksen aikana kivun prosessointiin osallistuvien aivoalueiden aktivoituminen korreloi sekä FPQ (fear of pain) että ASI (anxiety sensitivity index) arvojen kanssa. (44 kuv määr C) Aikaisempi altistuminen kivulle lisäsi toimenpiteisiin ja pistämiseen liittyvää pelkoa. (45 kuv määr C) Koehenkilöt, jotka pelkäsivät kipua etukäteen, kokivat ja ilmaisivat akuutin kivun voimakkaampana. (46 kvasikok C) Koehenkilöt, joilla oli traumaattisiin kokemuksiin liittyvää ahdistusta tai sosiaalisia ahdistusoireita, pelkäsivät kipua muita enemmän. (47 kvasikok C) Potilaat, jotka olivat ahdistuneita ennen kohdunpoisto- tai rintasyöpäleikkausta, ilmaisivat voimakkaampaa kipua leikkauksen jälkeen kuin muut potilaat. (48 kuv määr C, 49 kuv määr C, 50 kuv määr C) Ohitusleikkauksen, kohdunpoiston, yleiskirurgisen, gynekologisen, ortopedisen, plastiikka- ja suukirurgisen toimenpiteen sekä tyrä- ja sappileikkauksen jälkeen ahdistuneet

15 15 potilaat ilmaisivat voimakkaampaa kipua leikkauksen jälkeen. (51 kuv määr C, 52 kuv määr C, 53 kuv määr C, 54 kuv määr C) Ahdistus ja masennus vaikuttivat potilaan kipukokemukseen gynekologisen leikkauksen jälkeen. Ahdistuneet potilaat kokivat kivun muita kovempana. (55 kuv määr C) Kokeellisessa tutkimuksessa koehenkilöt kokivat ahdistuksen lisääntymisen myötä kovempaa kipua. (56 kvasikok C) Vatsanalueen leikkauksessa olleiden potilaiden kivun ja pelon hoitamiseen vaikuttivat hoitajien kyky tunnistaa kipua ja pelkoa, tiedonkulku eri ammattiryhmien kesken ja hoitajan lääkehoitotaidot. (57 kuv laad C) Naiset kokevat toimenpidekivun miehiä kovempana. (B) Useissa kokeellisissa tutkimuksissa saatiin samansuuntaisia tuloksia siitä, että naisilla oli miehiä matalampi kipu- ja kivunsietokynnys. (58 review D, 59 review D, 60 metaanalyysi A, 61 kuv määr C) Sukupuolieroja kartoittavissa kliinisissä tutkimuksissa havaittiin, että naiset arvioivat kivun voimakkaammaksi kuin miehet arthroskopian ja laparoskooppisen sappileikkauksen jälkeen. (62 kuv määr C, 63 kuv määr C) Naisten arvio kivun voimakkuudesta lonkka-, polviproteesi-, selkä- ja ohitusleikkauksen jälkeen oli suurempi verrattuna miesten arvioihin (64 kuv määr C, 65 kvasikok C) Naiset tarvitsivat leikkauksen jälkeen miehiä enemmän vahvoja kipulääkkeitä (opiaatteja/kg) vatsa-, munuais-, selkä-, osteosynteesi- ja lonkkaleikkauksen sekä osteosynteesimateriaalin poiston ja ligamenttiplastian jälkeen. (66 kuv määr C) Naiset tarvitsivat enemmän vahvoja kipulääkkeitä (opiaatteja/kg) saavuttaakseen saman analgeettisen tason kuin miehet pään, kaulan alueen ja ortopedisten leikkausten sekä thorax-, vatsa- ja selkäleikkausten jälkeen. (67 kuv määr C) Sukupuolieroihin kivun kokemisessa ja ilmaisussa saattoivat vaikuttaa sosiaalistumisprosessi naiseksi tai mieheksi sekä naisten hormonaaliset vaihtelut. (58 review D, 67 kuv määr C) Potilaan preoperatiivinen kipu ennustaa voimakkaampaa postoperatiivista kipua. (C) Potilaat, joilla oli ennen lonkka-, polviproteesi- ja selkäleikkausta kovaa kipua, kokivat muita kovempaa kipua leikkauksen jälkeen. (64 kuv määr C) Potilaan uskomus, että kipu jatkuu eikä sille voi tehdä mitään, myötävaikutti siihen että kipu koettiin voimakkaampana. (68 kuv määr C) Ennen ortopedista leikkausta tai vatsanalueen avoleikkausta kipua kokeneet potilaat kokivat muita voimakkaampaa kipua leikkauksen jälkeen. Heillä kipu myös kesti pidempään. (69 kuv määr C) Toimenpiteen luonne vaikuttaa leikkauksen jälkeisen kivun voimakkuuteen. (D) Kivuliaimpia toimenpiteitä olivat isot polvi- ja olkapääleikkaukset, keuhko- ja ylämahaleikkaukset sekä munuaisiin kohdistuvat leikkaukset. (6 asiantuntijalausunto D) Laparoskooppisessa suoliresektiossa olleiden potilaiden kivun voimakkuus oli alhaisempi ja he tarvitsivat vähemmän kipulääkettä verrattuna avoleikkauksessa olleisiin potilaisiin. (70 kuv määr C)

16 16 3. Potilaan kivun arviointi Potilaalta kysytään hänen omaa arviotaan kivun voimakkuudesta (C). Potilaan kivun voimakkuutta arvioidaan kipumittarilla (B) käyttämällä ensisijaisesti potilaan itse valitsemaa kipumittaria (VAS, NRS, VDS, FPS, liite 1). Tieto potilaan valitsemasta kipumittarista kirjataan potilasasiakirjoihin ja samaa kipumittaria käytetään koko hoitojakson ajan (B). Kipua arvioidaan erilaisissa tilanteissa (C) sekä säännöllisesti että tarvittaessa (C). Arvioitaessa kipua, potilaalta kysytään kivun laatua (D) ja sijaintia (D) sekä havainnoidaan potilaan kipukäyttäytymistä (D). Kommunikoimaan kykenemättömän potilaan kipua arvioidaan havainnoimalla potilaan kipukäyttäytymistä (D). Havainnointimittarit ovat vielä kehittämisasteella, mutta niitä käytetään apuna arvioitaessa kommunikoimaan kykenemättömän potilaan kipua (B). Käytettäessä havainnointimittareita kivun arviointi perustuu toistuvasti samoihin kriteereihin, jolloin yksittäiset arviointikerrat ovat keskenään verrannollisia. Yksiulotteisia kivun voimakkuutta arvioivia mittareita ovat esimerkiksi: - VAS (Visual Analoque Scale, visuaalinen analoginen kipumittari), joka on 100 mm pitkä horisontaalinen jana, jonka toinen pää tarkoittaa kivuttomuutta ja toinen pää sietämätöntä kipua. - NRS (Numeric Rating Scale, numeerinen kipumittari), joka on 11-portainen asteikko, jossa numero 0 tarkoittaa kivuttomuutta ja 10 sietämätöntä kipua. - VDS (Verbal Descriptor Scale, sanallinen kipumittari). Ei kipua lievä kipu kohtalainen kipu voimakas kipu sietämätön kipu - FPS (Faces Pain Scale, kipukasvomittari), jossa eri-ilmeiset kasvot kuvaavat kivun voimakkuutta asteikolla ei lainkaan kipua sietämätöntä kipua. Potilaan omaa arviota kivun voimakkuudesta tulisi kysyä. (C) Hoitajien arviot potilaan kivusta eivät olleet yhtenevät potilaan oman arvion kanssa visuaalisella (VAS) ja McGillin mittareilla arvioituna. Hoitajat aliarvioivat potilaan kipua. (71 kuv määr C) Hoitohenkilökunta arvioi iäkkään potilaan ja kroonisesta kivusta kärsivän potilaan kivun voimakkuuden alhaisemmaksi kuin potilas itse. (72 kuv määr C) Hoitajat aliarvioivat potilaan akuutin kivun voimakkuuden. (73 kuv määr C) Kipu potilaan itsensä arvioimana oli voimakkaampi kuin hoitajan arvioimana. Hoitajan arvio oli kirjattu potilasasiakirjaan. (74 kuv määr C) Hoitajat aliarvioivat potilaiden kivun voimakkuuden. Valvontayksikön hoitajat tekivät päätelmiä potilaan kivusta kokemukseen perustuen, objektiivisesti havainnoimalla sekä kuuntelemalla mitä ja miten potilas kertoo tuntemuksistaan. (75 kuv laad C) Potilaiden oma arvio kivun voimakkuudesta visuaalisella mittarilla (VAS) oli korkeampi kuin hoitajien arvio potilaan kivun voimakkuudesta. (76 kuv määr C) Potilailla, jotka arvioivat kipunsa voimakkuuden korkeammaksi, esiintyi muita useammin keuhkokomplikaatioita, he liikkuivat muita vähemmän ja olivat sairaalassa pidempään verrattuna niihin potilaisiin, joiden kipu oli hallinnassa. (3 kuv määr C) Potilaan kivun voimakkuutta tulee arvioida kipumittarilla. (B) VAS (Visual Analoque Scale, visuaalinen analoginen kipumittari) VAS-mittarin avulla mitattiin tarkasti kivun voimakkuutta ja sen vaihtelua leikkauksen

17 17 jälkeen. Sen avulla voitiin kuvata tarkasti potilaan omaa kokemusta kivun voimakkuudesta mittaushetkellä. (77 kuv määr C, 78 asiantuntijalausunto D) Kivun voimakkuutta voitiin mitata luotettavasti koeolosuhteissa käyttämällä VAS:a. (79 kuv määr C) VAS oli tutkimuskäyttöön hyvin soveltuva, luotettava ja tarkka kivun voimakkuuden mittari. Kliinisissä tilanteissa on harkittava tarkkuuden hyöty. (80 kvasikok C) Potilaan kivun lievittymistä kipulääkkeen avulla voitiin arvioida käyttämällä VAS - mittaria. (81 kuv määr C) VAS soveltui päiväkirurgisen potilaan kivun voimakkuuden arviointiin. (82 review D) NRS (Numeric Rating Scale, numeerinen kipumittari) Potilaan kivun voimakkuutta ja sen vaihtelua leikkauksen jälkeen voitiin arvioida tarkasti käyttämällä numeraalista kipumittaria (NRS). (77 kuv määr C) Potilaan kivun lievittymistä kipulääkkeen avulla voitiin arvioida käyttämällä numeraalista kipumittaria (NRS). (81 kuv määr C) NRS:n psykometriset ominaisuudet (luotettavuus ja toistettavuus) olivat hyvät eikä mittari ollut ikäriippuvainen. (83 kuv määr C) VNRS (verbaalinen numeerinen kipumittari) korreloi VAS- arvojen kanssa ja soveltui akuutin kivun voimakkuuden arviointiin. (84 kuv määr C) VDS (Verbal Descriptor Scale, sanallinen kipumittari) VDS soveltui yleiskirurgisessa toimenpiteessä olleiden potilaiden kivun voimakkuuden arviointiin. (83 kuv määr D) FPS (Faces Pain Scale, kipukasvomittari) Potilaan kivun lievittymistä kipulääkkeen avulla voitiin arvioida käyttämällä FPS-R:a. (81 kuv määr C) FPS R soveltui iäkkäiden potilaiden kivun voimakkuuden arviointiin. (85 kuv määr C) On suositeltavaa, että potilas saa valita ensisijaisesti itse kivun arvioinnissa käytettävän kipumittarin. Valittu mittari kirjataan potilasasiakirjoihin ja samaa mittaria käytetään koko hoitojakson ajan. (B) Potilaan kognitiivinen ja/tai psykomotorinen häiriö vaikeutti VAS:n käyttöä. (86 kvasikok C) Iäkkäiden, yleiskirurgisessa toimenpiteessä olleiden potilaiden oli vaikea arvioida kivun voimakkuutta horisontaalisen ja vertikaalisen VAS:n avulla. (83 kuv määr C) Viiden mittarin vertailussa (VAS-V, NRS-21, VDS, VNS, FPS) potilaiden mielestä NRS- 21 ilmensi kivun voimakkuutta parhaiten. Seuraavaksi pidetyin oli VDS. Kognitiivisella statuksella, koulutuksella, iällä, rodulla tai sukupuolella ei ollut vaikutusta tuloksiin. (86 kvasikok C) VAS, NRS, VDS JA FPS-R soveltuivat kivun voimakkuuden arviointiin. Erilaisissa leikkauksissa olleet aikuispotilaat pitivät eniten kasvokipumittarista ja seuraavaksi eniten numeerisesta mittarista. Kolmanneksi pidetyin oli sanallinen mittari. Mittarit todettiin herkiksi arvioitaessa kipulääkkeen tehoa kipuun. (81 kuv määr C) Yleiskirurgisessa toimenpiteessä olleet potilaat pitivät sanallista kipumittaria soveltuvana kivun voimakkuuden arviointiin. (83 kuv määr C) Ortopedisessä leikkauksessa olleet potilaat pitivät sanallisesta kipumittarista. (87 kvasikok C)

18 18 Viisiportaisen numeraalisen kipumittarin (NRS) avulla voitiin luotettavasti mitata pientoimenpiteisiin (esim. suonikanyylin laitto ja lihaksensisäinen injektio) liittyvää kivun voimakkuutta. Numeraalinen kipumittari soveltui myös dementoituneiden potilaiden kivun ja epämukavuuden arviointiin. (88 kuv määr C) Kivun voimakkuutta arvioidaan erilaisissa tilanteissa. (C) Ortopedisessä ja vatsanalueen tai sydänleikkauksessa olleet potilaat kokivat kivun voimakkaampana yskiessä, liikkuessa ja syvään hengittäessä. (89 kuv määr C, 90 kuv määr C) Laparoskooppisessa ja avoimessa kohdunpoistoleikkauksessa olleet naiset kokivat kivun voimakkaampana yskiessä ja liikkuessa. (91 kuv määr C) Ortopedisessä leikkauksessa olleiden potilaiden kipu oli paremmin hallinnassa, kun kipua arvioitiin säännöllisesti myös yöaikaan. (92 kuv määr C) Potilaan kivun voimakkuutta arvioidaan sekä säännöllisesti että tarvittaessa tilanteen niin edellyttäessä. (C) Säännöllinen kivun arviointi ja kirjaaminen tehostivat kivunhoitoa ja potilaiden kipu oli paremmin hallinnassa. (93 kvasikok C) Kirjaamisen perusteella kipua ei arvioida säännöllisesti eikä aina lääkkeen annon jälkeen. Hoitajien mielestä kommunikaatiovaikeudet potilaan ja hoitajien välillä olivat suurin este hyvälle kivunhoidolle. (94 kuv määr C) Päiväkirurgisesta leikkauksesta kotiutuvilla potilailla oli kotiutumisvaiheessa jopa sietämättömän kovaa kipua. Sairaanhoitajat eivät välttämättä kysyneet sairaalassa potilaan kivuista, vaikka sekä keskustelu että potilaan ohjaus ja tukeminen ovat välttämättömiä edellytyksiä kivun hoidon onnistumiselle. (95 kuv määr C) Säännöllinen kivun arviointi kipumittarilla edistää potilaiden kivunhoitoa sydänleikkauksen jälkeen. (96 kuv määr C) Kipua arvioitaessa potilaalta kysytään kivun laatua (millaista potilaan kipu on) ja sijaintia. (D) Kipusanojen avulla potilas voi kuvata kivun laatua. Moniulotteisia kipumittareita voitiin käyttää apuna kivun laatua arvioitaessa. (97 kuv laad C, 98 kuv määr C) Enemmistö kirurgisissa toimenpiteissä olleista potilaista kuvasi spontaanisti kivun laatua SF-MPQ- mittarin (Short- Form McGill Pain Questionnaire) mukaisten laatusanojen tai niiden synonyymien mukaisesti. SF-MPQ koostuu 11 sensorisesta ja 4 affektiivisesta kipua kuvaavasta laatusanasta. (99 kuv määr C) Sydänleikkauksessa olleiden potilaiden kivun sijainti vaihteli epigastriselta alueelta hartia-alueelle leikkauksen jälkeisenä aikana. (100 kuv määr D) Kipua arvioitaessa havainnoidaan potilaan kipukäyttäytymistä. (D) Kipua osoittavaa käyttäytymistä voi olla valittaminen, epämukava olo, pelko, unihäiriöt, kipualueen varjelu, välttämiskäyttäytyminen, ärtyneisyys, levottomuus, kärsivä ilme, sydämen sykkeen nousu, liikkumattomuus, vihaisuus, ruokahaluttomuus, oireiden tarkkailu, vetäytyminen, ajatteluprosessin muutos, epätavallinen asento, verenpaineen nousu ja hengitystoiminnan muutos. (101 kuv määr D)

19 19 Kommunikoimaan kykenemättömien potilaiden kipua arvioidaan havainnoimalla potilaan kipukäyttäytymistä. (D) Kipua osoittavia indikaattoreita ovat kasvojen ilmeet, ääntely, kehon kieli, persoonallisuuden muutokset, muutokset päivittäisissä toiminnoissa ja muutokset henkisissä toiminnoissa. (102 asiantuntijoiden laatima suositus D) (liite 1) Kipua voidaan arvioida havainnointimittareiden avulla. Mittareiden luotettavuuden arviointi on vielä vähäistä (B), mutta niitä voidaan käyttää apuna arvioitaessa kommunikoimaan kykenemättömän potilaan kipua. Mittareita käyttämällä kivun arviointi perustuu toistuvasti samoihin kriteereihin, jolloin yksittäiset arviointikerrat ovat keskenään verrannollisia. CNPI (The Checklist of Nonverbal Pain Indicators) koostuu kuudesta eri luokasta (kasvojen ilmeet, ääntely, valittaminen, tuen tarve, kipualueen hierominen ja levottomuus), joiden perusteella kipua arvioidaan. Kipu on havaittavissa herkimmin kasvojen ilmeistä sekä ääntelyn ja valittamisen perusteella. CNPI on ainoa mittari, jota on testattu leikkauksenjälkeisen kivun arvioinnissa dementoituneilla iäkkäillä potilailla. Mittarin testausta on kuitenkin vielä jatkettava. (103 kuv määr C, 104 review D, 105 asiantuntijalausunto D, 106 review D, 107 systematic review B) Doloplus-2 koostuu viidestä eri luokasta (kasvojen ilmeet, fyysinen toimintakyky, sosiaalinen toimintakyky/mieliala, ääntely ja syöminen/nukkuminen), joiden perusteella kipua arvioidaan. Doloplus -2 korreloi potilaan oman arvion kanssa ja osoittautui sisäisesti johdonmukaiseksi. Mittaria on kuitenkin lyhennettävä, jotta se soveltuisi kliiniseen käyttöön. (104 review D, 105 asiantuntijalausunto D, 107 systematic review B, 108 kuv määr C) PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) koostuu viidestä luokasta (kasvojen ilmeet, hengitys, ääntely, kehon kieli ja lohdutuksen tarve) joiden perusteella kipua arvioidaan. Mittari on lyhyt, helppokäyttöinen ja herkkä mittaamaan kivun voimakkuuden muutoksia. Mittaria on kuitenkin vielä testattava. (104 review D, 105 asiantuntijalausunto D,106 review D, 107 systematic review B) PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) koostuu neljästä luokasta (kasvojen ilmeet, aktiivisuus ja kehon kieli, sosiaalisuus/ persoonallisuus/mieliala ja fysiologiset tekijät/syöminen/nukkuminen /ääntely), joiden perusteella kipua arvioidaan. Mittarin sisäistä validiteettia on testattu ja se on lupaava, mutta ei vielä sovellu kliiniseen käyttöön. (104 review D, 105 asiantuntijalausunto D, 107 systematic review B) ADD (Assessment of Discomfort in Dementia) kostuu viidestä osa-alueesta (kasvojen ilmeet, mieliala, kehon kieli, ääntely ja käyttäytyminen) joiden avulla kipua arvioidaan. (104 review D, 105 asiantuntijalausunto D) NOPPAIN (Nursing Assistant-Administered Instrument To Assess Pain in Demented Individuals) sisältää neljä kivun arvioinnin osa-aluetta: hoitotilanne (peseytyminen, pukeutuminen, liikkuminen) jossa kipukäyttäytymistä arvioidaan, kipukäyttäytymisen esiintyminen (kipusanat, ääntely, ilmeet, kipualueen hierominen ja levottomuus), kipukäyttäytymisen voimakkuus Likert- asteikolla sekä kivun voimakkuuden kokonais-

20 20 arviointi. (104 review D, 105 asiantuntijalausunto D, 107 systematic review B) 4. Kivun lääkehoidon toteutus Lääkäri vastaa kivun lääkehoidosta, mutta sairaanhoitajalla on rooli lääkehoidon toteuttajana. Kivun lääkehoito toteutetaan suunnitelmallisesti. Lääkehoito perustuu potilaan tarpeisiin ja se toteutetaan noudattaen annettuja lääkemääräyksiä. Kipulääkkeen määrä, antoajankohta, antoreitti ja kotilääkitys suunnitellaan potilaalle yksilöllisesti kivun arviointiin perustuen (C). Post-operatiivisen deliriumin riski oli pienempi niillä iäkkäillä potilailla, jotka saivat kipulääkkeensä suun kautta. (109 kuv määr C) Iäkkäät potilaat, jotka saivat kipulääkityksen leikkauksen jälkeen suun kautta, olivat kivunhoitoonsa muita tyytyväisempiä. (110 kuv määr C) Potilaat, joiden kivunhoidon tarpeeseen reagoitiin nopeasti ja tehokkaasti olivat tyytyväisempiä hoitoonsa. (36 kuv määr C) Hoitajien mielestä ortopedisessä leikkauksessa olleiden potilaiden kivunhoidossa keskeistä oli kivun säännöllinen arviointi, riittävä lääkehoito, asentohoito ja lääkitys ennen aktiviteettejä. (111 kuv määr C) Potilaat kokivat kohtalaista tai kovaa kipua sydänleikkauksen jälkeen, mutta saivat vain 47 % lääkärin heille määräämistä kipulääkkeistä. (112 kuv määr C) Kivun lääkkeellinen hoito ei perustunut potilaan kivun säännölliseen arviointiin tai yksilöllisiin tarpeisiin, vaan kipulääkkeet annettiin potilaille pääsääntöisesti lääkekierrolla. Kipulääkitys perustui usein organisaation eikä potilaan tarpeisiin. (113 kuv laad C) Päiväkirurgisen sappileikkauksen jälkeen potilaan kipu voi kotona voimistua uudelleen lääkärin määräämien kipulääkkeiden loppuessa. (114 kuv laad C) Potilailla jotka saivat kipulääkkeen lihakseen, oli enemmän kohtalaista tai kovaa kipua kuin niillä potilailla, joiden kipua hoidettiin PCA-laitteen tai epiduraalipuudutuksen avulla. (115 kuv määr C) Iäkkäiden potilaiden kipu oli annettujen lääkemäärien perusteella alihoidettua. (116 korrelat C) Teho-osastolla hoidettujen, etenkin neurokirurgisten ja tajuttomien, potilaiden postoperatiivista kipua ei arvioitu systemaattisesti ja kivun lääkkeellinen hoito oli riittämätöntä. Lähes puolet (49 %) potilaista ei saanut lainkaan opiaattia kivun hoitoon vaikka yksimielisyys vallitsee siitä, että kipu on kovaa kahtena postoperatiivisena päivänä suuren leikkauksen jälkeen. (117 kuv määr C) Iäkkäiden potilaiden lonkkaleikkauksen jälkeinen kipu oli alihoidettua. Huolimatta suosituksista, potilaat saivat kipulääkkeen usein lihaksensisäisesti. Potilailla oli harvoin säännöllinen kipulääkitys vaikka se olisi suositeltavaa, koska potilaat eivät aina kerro kivuistaan sairaanhoitajille. (118 kuv määr C) Vaikka tiedetään että potilailla on lonkkaleikkauksen jälkeen kipua, heillä ei ollut asianmukaisia kipulääkemääräyksiä. Monet potilaat (42 %) joilla ei ollut muistisairautta, arvioivatkin postoperatiivisen kipunsa kovaksi tai sietämättömän kovaksi. Dementoivaa sairautta sairastavat potilaat saivat lonkkaleikkauksen jälkeen huomattavasti vähemmän kipulääkkeitä verrattuna muihin potilaisiin. (119 kuv määr C)

21 21 5. Muiden kivun hoitomenetelmien käyttö Potilaan kivunhoidossa käytetään sekä fysikaalisia että kognitiivisia hoitomenetelmiä lääkehoidon rinnalla. Osa hoitomenetelmistä (esim. akupunktio) edellyttää sairaanhoitajan erityiskoulutusta. Sairaanhoitajalla tulee olla tietoa näistä menetelmistä voidakseen suositella niitä potilaalle. Näistä saattaa olla hyötyä joillekin potilaille. Fysikaalisina hoitomenetelminä käytetään hierontaa (B), akupunktiohoitoa (B), kylmähoitoja (C), sekä asento- ja liikehoitoja (D). Kivunhallintamenetelminä käytetään musiikkia (B), rentoutusmenetelmiä (B), huomion suuntaamista pois kivusta (B), ohjattua mielikuvittelua (C) sekä kofeiinia (A). Fysikaalisia hoitomenetelmiä tulisi käyttää lääkehoidon rinnalla toimenpiteen jälkeen. Hieronta lievittää potilaan toimenpiteeseen liittyvää kipua ja vähentää potilaan ahdistusta. (B) Selkähierontaa (20 min /pv) saaneilla sternotomia- ja mahaleikatuilla potilailla kivun voimakkuus, kivusta johtuva epämukavuus ja ahdistus olivat vähäisempiä. Hierontaryhmässä kipu lievittyi nopeammin. Vaikutus oli lyhytaikainen. (120 kvasikok C) Vatsan alueen hierontaa päivittäin (15 min) saaneilla sappileikkauspotilailla kipu oli lievempää 2. ja 3. leikkauksen jälkeisenä päivänä ja kipulääkemäärät olivat pienempiä verrattuna kontrolliryhmään. Tutkimusryhmän potilaiden suolen toiminta käynnistyi nopeammin verrattuna kontrolliryhmän potilaisiin. (121 kvasikok C) Ylä- ja alavartalohierontaa (45 min) saaneilla potilailla sensorinen ja affektiivinen kipu oli lievempää ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä verrattuna kontrolliryhmiin. Toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä hieronnalla oli vaikutusta potilaan ahdistukseen verrattuna tavanomaiseen hoitoon. (122 kvasikok C) Käsi- ja jalkahierontaa (20 min) päivittäin saaneilla potilailla kivun voimakkuus ja epämukavuus väheni. Lisäksi sydämensyke ja hengitystiheys rauhoittuivat. (123 kuv määr C) Jalkahieronta (20 min) lisäsi sydänleikkauksessa olleiden potilaiden levollisuudentunnetta ja psyykkistä hyvinvointia. (124 kvasikok C) Jalkahierontaa (5 min) saaneilla laparoskooppisessa sterilisaatiossa olleilla potilailla kivun voimakkuuden keskiarvo oli matalampi verrattuna potilaisiin, jotka eivät saaneet hierontaa. (125 kvasikok C) Akupunktiohoidosta akuutin kivun hoidossa on vähän näyttöä. Se lievittää potilaan kipua ja vähentää kipulääkkeiden käyttöä. (B) Akupunktiohoitoa saaneet potilaat käyttivät vähemmän kipulääkkeitä polvileikkauksen jälkeen verrattuna kontrolliryhmään. (126 kvasikok B) Preoperatiivinen sähköakupunktio vähensi kipulääkkeen tarvetta vatsanalueen leikkauksessa olleilla potilailla. Potilailla oli myös pahoinvointia ja huimausta vähemmän verrattuna kontrolliryhmään. (127 kvasikok B) Akupunktiohoitoa saaneet vatsaleikkauspotilaat tarvitsivat kontrolliryhmään verrattuna vähemmän kipulääkkeitä. Heillä oli myös vähemmän pahoinvointia. (128 rct B)

22 22 Kylmähoito voi lievittää potilaan kipua vaikuttamalla kudosten verenkiertoon. (C) Vaikutusmekanismi: kylmä alentaa kudosten lämpötilaa, verenkierto ja aineenvaihdunta hidastuvat ja lihasspasmit vähenevät. Lihakset rentoutuvat, jolloin kipu lievittyy. (129 asiantuntijalausunto D) Vaikutusmekanismi: Lämpö eliminoi cellulaarisia metaboliitteja (kudosten aineenvaihduntatuotteita), jotka stimuloivat kipua. Pintalämpö lisää ihoverenkiertoa. Syvälämpö lisää kudosten verenkiertoa. Lihakset rentoutuvat ja kudosvenyvyys lisääntyy. (129 asiantuntijalausunto D) Akuutissa leikkauksen jälkeisessä kivussa lämpöhoito lisää verenkiertoa ja vuotoriskiä. Tämän vuoksi lämpöhoitoa ei suositella leikkauksen jälkeiseen kivunhoitoon. Löytyy heikkoa näyttöä siitä, että kylmähoito vähentää verenvuotoa ja potilaan kipua 48 tuntia polvileikkauksen jälkeen sekä lisää polvinivelen liikkuvuutta. (130 meta-analyysi A) Asento- ja liikehoidot voivat lievittää potilaan kipua. (D) Potilasta voi tukea hyvään asentoon tyynyin, kiiloin, erilaisten tukien tai erikoisvuoteen avulla. Asennon vaihto lievittää kipua edistämällä verenkiertoa ja vähentämällä lihasspasmeja. (129 asiantuntijalausunto D) Passiivinen tai aktiivinen liikunta edistävät verenkiertoa, vähentävät lihasspasmeja ja ehkäisevät virheasentojen kehittymistä. Liikkuminen vähentää turvotusta ja vähentää tromboosiriskiä. (129 asiantuntijalausunto D) Lepo edistää paranemisprosessia, mutta sitä ei suositella ainoaksi kivunlievitysmenetelmäksi. Lepoa käytetään rajoitetun ajan ja se soveltuu esim. luunmurtumaleikkauksen jälkeiseksi hoidoksi. (129 asiantuntijalausunto D) Potilaan sydäntutkimuksen (cardiac catheterization) jälkeisestä välttämättömästä selinmakuusta aiheutuvia selkäkipuja voidaan vähentää asentohoidolla. (131 kvasikok C) Kognitiivisia menetelmiä voi käyttää lääkehoidon rinnalla toimenpiteen jälkeen. Musiikki auttaa potilasta hallitsemaan kipuaan. (B) Rentoutus ja musiikki vähensivät erityisesti affektiivista (kivun tunneperäistä kokemusta) ja havainnoitavissa olevaa kipua, kun taas sensorista kipua (kipuaistimus) ja opiaattien käyttöä musiikki ei vähentänyt. (132 review D) Sekä rentoutus että musiikki ja niiden yhdistäminen vähensivät vatsanalueen leikkauksen jälkeistä kipua yhdessä lääkehoidon kanssa. (133 rct B) Rentoutusta ja musiikkia käyttäneillä potilailla kipu oli paremmin hallinnassa sekä levossa että liikkeelle lähtiessä ja liikkuessa verrattuna kontrolliryhmän potilaisiin. (134 rct B) Oman mielimusiikin kuuntelu auttoi koehenkilöitä tulemaan toimeen kokeellisesti aiheutetun kivun kanssa kauemmin. (135 kuv määr C) Klassista musiikkia elektiivisen kolonoskopian aikana kuunnelleet potilaat tarvitsivat vähemmän kipulääkkeitä, olivat vähemmän ahdistuneita ja tyytyväisempiä hoitoonsa. Heidän kipunsa oli paremmin hallinnassa verrattuna kontrolliryhmään. (136 kvasikok C) Rauhoittavaa musiikkia kuunnelleet ohitusleikkauspotilaat kokivat vähemmän ahdistusta, kipua ja kivun aiheuttamaa epämukavuutta verrattuna kontrolliryhmän potilaisiin. (137 kvasikok C) Pehmeää hidasrytmistä instrumentaalimusiikkia kuunnelleilla potilailla kipu oli parem-

23 23 min hallinnassa tunnin ja kahden tunnin kuluttua leikkauksesta. Postoperatiivisesti musiikkia kuunnelleilla potilailla morfiinin tarve oli vähäisempi tunnin kuluttua leikkauksesta. (138 rct B) Musiikki voi lievittää potilaan kipua yhdistettynä muihin kivunhoitomenetelmiin. (139 meta-analyysi A) Rentoutusmenetelmät auttavat potilasta hallitsemaan kipuaan. (B) Tutkimustulokset tukevat leukarentoutuksen (jaw relaxation) ja systemaattisen rentoutuksen käyttöä leikkauksen jälkeisen kivun hallinnassa. (140 systematic review B) Leukarentoutusmenetelmää (jaw relaxation) käyttäneillä potilailla kipu oli lievempää leikkauksen jälkeen verrattuna kontrolliryhmään. (134 kvasikok C) Vatsanalueen leikkauksessa olleilla, systemaattista rentoutusmenetelmää käyttäneillä potilailla välittömästi rentoutuksen jälkeinen kipu ja kipuun liittyvä epämukavuus olivat lievempiä kuin kontrolliryhmän potilailla. Rentoutusmenetelmää käyttäneet potilaat tarvitsivat vähemmän kipulääkkeitä. (141 kvasikok C) Näyttöä rentoutusmenetelmistä ainoana kivunlievitysmenetelmänä ei ole tarpeeksi, joten sitä tulee käyttää muun hoidon rinnalla. (142 review D) Rentoutumismenetelmät ja musiikki voivat lievittää vatsanalueen leikkauksen jälkeistä kipua PCA-potilailla. (143 kvasikok C) Huomion suuntaaminen pois kivusta auttaa potilasta hallitsemaan kipuaan. (B) Kokeellisessa tutkimuksessa vähemmän pelokkaat henkilöt kykenivät suuntaamaan huomion pois kivusta paremmin kuin voimakkaasti pelkäävät. (144 kuv määr C) Koehenkilöt kokivat kokeellisesti aiheutetun kivun lievempänä suorittaessaan vaativaa tehtävää. Keskittyminen tehtävään vei huomioin pois kivusta. (145 kvasikok C) Koehenkilöt, jotka pelkäsivät kipua eniten, kokivat myös kivun voimakkaampana. Huomion suuntaaminen pois kivusta tehosi vain henkilöihin, joilla ei ollut voimakas kivunpelko. (146 kvasikok C) Kivun voimakkuus oli matalampi koehenkilöillä, kun huomio suunnattiin pois kivusta. Huomion suuntaaminen pois kivusta aktivoi aivoalueita, joka saattaa heikentää kipusignaalin välittymistä. (147 kvasikok C) Ohjattu mielikuvittelu auttaa potilasta hallitsemaan kipuaan. (C) Mielikuvittelua käyttäneillä potilailla oli lonkkaleikkauksen jälkeen kivun voimakkuus alhaisempi ja he tarvitsivat vähemmän kipulääkitystä verrattuna kontrolliryhmään. He myös kotiutuivat aikaisemmin. (148 kuv määr C) Ohjattu mielikuvaharjoittelu vähensi gastroenterologisessa leikkauksessa olleiden potilaiden ahdistusta. Heidän kivun voimakkuutensa oli alhaisempi, he tarvitsivat vähemmän kipulääkkeitä ja he olivat tyytyväisempiä hoitoonsa verrattuna kontrolliryhmään. (149 kvasikok C) Ohjattu preoperatiivinen mielikuvittelu voi vähentää preoperatiivista ahdistusta sekä postoperatiivista kipua. (150 kvasikok C) Kofeiini voi tehostaa kipulääkityksen vaikutusta. (A) Kofeiini voi tehostaa kipulääkityksen, kuten ibuprofeenin tai paracetamolin, vaikutusta ja parantaa kivunlievitystä 5-10%:lla akuutista kivusta kärsivillä potilailla. (151 metaanalyysi A)

24 24 6. Potilaan voinnin seuranta kivunhoidon aikana Potilaan kipua ja lääkityksestä johtuvia haittavaikutuksia seurataan aktiivisesti ja säännöllisesti hoidon aikana, koska potilaat eivät aina pyydä oma-aloitteisesti apua tai kerro kivustaan tai lääkkeiden haittavaikutuksista (B). Lääkkeiden haittavaikutuksista on ajankohtaista tietoa terveysportissa ( Potilaat olivat tyytyväisiä saamaansa kivunhoitoon, vaikka olivat kokeneet kohtalaista tai kovaa kipua sairaalassa. Potilaat eivät kertoneet oma-aloitteisesti kivustaan eivätkä pyytäneet apua. (36 kuv määr korrelat C) Monet potilaat eivät pyytäneet kipulääkettä sairaalassa ollessaan. Vaikka potilaat kokivat kipulääkityksen riittämättömäksi, useimmat potilaista eivät pyytäneet muutosta kipulääkitykseen. (152 kuv määr C) Kipulääkitykseen voi liittyä erilaisia haittavaikutuksia, kuten pahoinvointi, oksentelu, sedaatio, kutina ja virtsaumpi. (153 review D) Eri lääkkeenantomenetelmin (i.m., PCA ja epiduraali) toteutettuun kivunhoitoon saattoi liittyä haittavaikutuksia, joskin ne olivat erittäin harvinaisia. Hengitysvajausta esiintyi alle 1 %:lla ja verenpaineen laskua alle 5 %:lla potilaista (n = ). (154 review D) Osa potilaista saattoivat kieltäytyä kipulääkityksestä tai lopettaa lääkityksen kipulääkkeistä aiheutuvien haittavaikutusten takia. (155 kuv määr C) Lonkkaleikkauksen jälkeinen kipu ja pahoinvointi heikensivät potilaiden elämänlaatua. (156 kuv määr C) Pahoinvointia esiintyi enemmän niillä gynekologisessa leikkauksessa olleilla potilailla, joiden kipu oli voimakkaampaa sekä levossa että yskiessä. (157 kuv määr C) 7. Kivun hoitotyön kirjaaminen Kivun hoitotyö kirjataan asetukseen perustuen täsmällisesti potilasasiakirjoihin. Tehdyistä merkinnöistä näkyy, mitä päätöksiä kivunhoidosta on tehty ja millä perustein (C). Kivun hoitotyö tulee asetukseen perustuen kirjata täsmällisesti potilasasiakirjoihin. Kivunhoidon osalta potilasasiakirjoista tulee selvitä: lääkemääräyksen antaja, joka on aina lääkäri merkinnän tekijän nimi, asema ja merkinnän ajankohta miten kivunhoito on toteutettu onko kivunhoidon aikana ilmennyt jotain erityistä minkälaisia kivun hoitoa koskevia päätöksiä on tehty ja millä perustein potilaan lääkeaineallergiat kivunhoidossa huomioon otettavat seikat sekä tiedot kivunhoidon haitallisesta vaikutuksesta ja kivunhoidon tehottomuudesta potilaan mahdollinen kieltäytyminen kivunhoidosta päivittäiset huomiot potilaan kivusta ja sen hoidosta (mukaillen Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista /298)(14 asiantuntijalausunto D)

25 25 Kivusta tulisi kirjata vähintään kerran työvuoron aikana potilaan luonnehdinta kivun sijainnista ja voimakkuudesta levossa ja liikkeessä, käytetty kivun hoitomenetelmä, kivun hoidon haittavaikutukset sekä kivun hoidon teho. (158 asiantuntijalausunto D) Tehdyistä merkinnöistä tulisi näkyä, mitä päätöksiä kivunhoidosta on tehty ja millä perustein. (C) Kivun hoitotyön prosessia ei kirjattu systemaattisesti. Sairaanhoitajat eivät tunnistaneet kirjaamisen puutteita. (159 kuv määr C) Kirjaamisen perusteella kipua ei arvioitu säännöllisesti. Potilaan oma kokemus ei tule kirjaamisessa esille. (160 kuv määr C) Kivun hoitotyön kirjaamisessa ei näkynyt sairaanhoitajan päätöksenteko. Kirjaamisen perusteella ei voitu tehdä johtopäätöksiä kivunhoidon vaikuttavuudesta. (161 kuv määr C) Kivunhoidon vaikutusta ei kirjattu järjestelmällisesti. (162 kuv määr C) Kivun voimakkuutta ja hoidon vaikutusta ei kirjattu systemaattisesti. (163 kuv määr C) Päivystyspoliklinikalla etenkin kivunhoidon seurannan kirjaaminen oli puutteellista. (164 kuv määr C) Leikkauksessa olleen potilaan kivun voimakkuutta ei kirjattu säännöllisesti ja täsmällisesti potilasasiakirjoihin. (74 kuv määr C) Puutteellinen kivun seurantalomakkeiden täyttäminen vaikeuttaa laadun valvontaa. (165 kuv määr C) 8. Kivun hoitotyön laadun varmistaminen Hoitohenkilökunnalle järjestetään säännöllisesti kivun hoitotyön koulutusta (C). Potilaiden tyytyväisyyttä saamaansa kivunhoitoon kartoitetaan säännöllisesti (C). Potilaan kivunhoito on moniammatillista ja hyvin organisoitua (C). Hoitohenkilökunnan vastuualueet määritellään (C). Potilaan kivunhoidon jatkuvuus turvataan (C). Hoitohenkilökunnalle järjestetään säännöllisesti kivun hoitotyön koulutusta. (C) Koulutuksen myötä sairaanhoitajien asenteet muuttuivat hyvää kivunhoitoa tukeviksi ja he kiinnittivät enemmän huomiota potilaan kipuun. (166 kuv määr C) Henkilökunnan koulutuksella oli vaikutusta potilaan kivunhoitoon. Koulutuksen jälkeen potilaan kipua arvioitiin useammin kipumittarin avulla, kivun hoitotyön kirjaaminen parantui ja potilaiden kivun voimakkuus oli matalampi. (97 kvasikok C) Koulutusohjelma paransi kivun arviointikäytäntöjä ja kirjaamista, mutta koulutuksella ei ollut vaikutusta hoitohenkilökunnan ja potilaan väliseen vuorovaikutukseen. (167 kvasikok C) Yksittäisellä koulutuskerralla ei saatu aikaan pysyvää muutosta kivun hoitotyön käytäntöön. (168 kuv määr C) Hoitohenkilökunnan koulutus, jossa käsiteltiin kipua, kivun arviointia ja kivun hoitomenetelmiä, paransi kirjaamista. Koulutuksen jälkeen potilaan kivun voimakkuus kirjattiin useammin potilasasiakirjoihin ja kipulääkkeiden käyttö lisääntyi. Vaikka potilaiden kivun voimakkuuden trendi koulutuksen jälkeen oli laskeva, tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä. (169 kuv määr C) Kirurgisten hoitajien säännöllisellä koulutuksella voidaan vaikuttaa hoitajien tietoon,

26 26 asenteisiin ja käytökseen kivunhoitoon liittyen. (170 kvasikok C) Hoitajien kykyä arvioida potilaan kipua voidaan parantaa kivun hoitotyön koulutuksella. (171 kuv määr C) Näyttöön perustuvan lääkitysprotokollan käyttöönotto ja hoitohenkilöstön koulutus voi vähentää riittämätöntä kivunhoitoa leikkauksen jälkeen. (172 kuv määr C) Potilaiden tyytyväisyyttä saamaansa kivunhoitoon kartoitetaan säännöllisesti. (C) Sekä potilaat että sairaanhoitajat arvioivat toteutuneen kivun hoidon laadun heikommaksi, kuin mikä sairaanhoitajien oman arvion perusteella oli mahdollista käytännössä toteuttaa. Vaikka hoitajat tiesivät hyvistä kivun arvioinnin ja potilasohjauksen käytännöistä, he eivät toimineet ohjeiden mukaisesti. (173 kuv määr C) Potilaat arvioivat kivunhoidon laadun hoitajien arviota alhaisemmaksi vuorovaikutuksen, toiminnan, luottamuksen ja ympäristön näkökulmista arvioituna. Potilaat kokivat kovempaa kipua kuin olivat odottaneet. (174 kuv määr C, 175 kuv määr C) Kivun hoitotyötä toteutetaan moniammatillisesti. (C) Eri ammattiryhmien yhteistyön tehostaminen paransi kivun hoitotyön laatua. Potilaat arvioivat hoidon laatua vuorovaikutuksen, yksilöllisyyden kunnioittamisen, fyysisen hoidon tarpeen, ohjauksen, kivunhoidon ja kotiutussuunnitelman näkökulmista. (176 kuv määr C) Tutkittuun tietoon perustuvan, monitieteellisen ajattelutavan käytäntöön soveltaminen paransi kivun hoitotyön laatua. Potilaan hoitopolun kuvaaminen ja näyttöön perustuvan tiedon käytäntöön vieminen sai aikaan muutoksen henkilökunnan kivunarviointikäytännöissä ja asenteissa tutkimustietoa kohtaan. (177 kvasikok C) Hoitajat tunnistivat hyvän kivunhoidon esteiksi organisaatiosta johtuvat tekijät (ajanpuute, henkilöstöpula, työkuorma), puutteelliset kipulääkemääräykset, uuden määräyksen viipyminen, kiputiimiä tai lääkäreitä ei ole saatavilla ja potilaiden uskomukset ja kieltäytyminen lääkkeistä. (178 kuv laad C) Potilaalle tulee moniammatillisesti antaa preoperatiivisesti tietoa kivunhoidosta. (179 kuv määr C) Kivun hoitotyö organisoidaan ja hoitohenkilökunnan vastuualueet määritellään. (C) Sairaaloissa, joissa oli toimiva Acute Pain Service (APS, kivun hoitotiimi, joka vastaa kivun hoitotyön laadusta), potilaat olivat tyytyväisempiä saamaansa kivunhoitoon. Heillä esiintyi vähemmän keuhkokomplikaatioita, heidän kipunsa oli paremmin hallinnassa ja kivun hoitotyön kirjaaminen oli tarkempaa. Potilaiden sairaalassaoloaika saattoi olla lyhyempi, joten kustannussäästöä voi syntyä potilaiden siirtyessä aikaisemmin jatkohoitopaikkaan. (180 kuv määr C, 181 review D) Hoitajakeskeisen APS:n käynnistäminen, jossa henkilökuntaa koulutettiin, potilaiden kivun voimakkuutta arvioitiin säännöllisesti ja kivunhoidon ohjeistukset tarkennettiin, vähensi potilaiden leikkauksen jälkeistä kivun voimakkuutta ja vaihtelua. Kivunhoidon tehostaminen ei lisännyt haittavaikutuksia. (182 kuv määr C) APS vaikutti hoitajien tietoihin ja asenteisiin, mutta ei tilastollisesti merkitsevästi. (183 kuv määr C) Henkilökunnan koulutuksella, potilasohjauksen tehostamisella ja lääkehoidon käytäntö-

27 27 jä kehittämällä kivunhoidon laatu parani: potilaiden ilmoittama kivun voimakkuus aleni, pahoinvointia oli vähemmän ja leikkauksenjälkeisiä komplikaatioita oli jonkin verran vähemmän. (184 kuv määr C) Potilaan kivunhoidon esteinä olivat organisaation rakenteelliset tekijät (hyvä käytäntö oli määrittelemättä), sekä henkilökunnan koulutuksen ja potilaiden ohjauksen puutteellisuus. (185 review D) Sairaaloissa, joissa oli hoitajakeskeinen Acute Pain Service organisaatio, preoperatiivinen ohjaus toteutui paremmin, viive kipulääkkeen saamisessa oli pienempi, hoito perustui potilaan omaan arvioon kivusta, vastuut oli määritelty, kivun arviointitavat olivat järjestelmälliset ja henkilökunnan asenteet tukivat hyvää kivunhoitoa. (180 kuv määr C) Tutkimusta, joka luotettavasti arvioisi APS:n vaikutusta aikuisten leikkauspotilaiden kivun hoitotyön tuloksiin tai prosesseihin, ei ollut riittävästi. Toisaalta ei ollut näyttöä siitä, että APS- toiminta olisi tehotonta. (186 systematic review B) Kivun hoitotyötä kehitettäessä tulisi huomioida ympäristön vaikutukset hoitajien päätöksentekoon kuten organisaation toimintakäytännöt ja ammattiryhmien työtehtävät. (187 asiantuntijalausunto D) Sairaanhoitajat asettivat hoitotyössä etusijalle erilaisia tehtäviä kuten puheluihin vastaamisen, osastosiirrot ja potilaan sisään kirjaus, sen sijaan että olisivat priorisoineet potilaiden kivun hoitoa. (188 kuv laad C) Auditoinnilla oli mahdollista parantaa kivunhoidon laatua. Auditointiprosessissa tunnistetaan parhaat tutkimustietoon perustuvat käytännöt, arvioidaan vallitseva tilanne ja korjataan havaitut puutteet. (189 asiantuntijalausunto D) APS toimintaa tulisi kehittää organisatorisesta näkökulmasta toiminnan parantamiseksi. (190 kuv määr C) Kivunhoidon jatkuvuus turvataan. (C) - Perusterveydenhuollon hoitohenkilökunta ei aina tietänyt tarkasti, mikä toimenpide asiakkaalle oli tehty. Heillä ei välttämättä ollut lisäkipulääkitysohjeita eikä yhteystietoja hoitopaikkaan, jossa asiakasta oli hoidettu. (191 kuv määr C) - Potilaat kokivat kohtalaista, kovaa tai erittäin kovaa kipua kotona toimenpiteen jälkeen. (37 kuv määr C)

28 28 HOITOTYÖN SUOSITUKSEN YHTEENVETO 1. Kirurgisen potilaan ohjaus osana kivun hoitotyötä Potilas tarvitsee tietoa kivusta sekä sen arvioinnista ja hoidosta, sillä potilasohjaus vähentää leikkaukseen liittyvää pelkoa ja ahdistusta (B) sekä lisää potilaan kivunhallintakeinoja (C). Potilasohjaus lisää potilaan tyytyväisyyttä kivunhoitoon (C) ja tietoa kivusta (C) sekä edistää potilaan paranemista (C). 2. Potilaan kivun tunnistaminen Kivun tunnistamisessa huomioidaan potilaan pelko, ahdistus, masennus (B), sukupuoli (B) sekä potilaan aikaisemmat kipukokemukset (C) ja toimenpiteen luonne (D) koska ne vaikuttavat potilaan leikkauksen jälkeiseen kivun kokemiseen ja arviointiin. 3. Potilaan kivun arviointi Potilaalta kysytään hänen omaa arviotaan kivun voimakkuudesta (C). Potilaan kivun voimakkuutta arvioidaan kipumittarilla (B) käyttämällä ensisijaisesti potilaan itse valitsemaa kipumittaria (VAS, NRS, VDS, FPS, liite 1). Tieto potilaan valitsemasta kipumittarista kirjataan potilasasiakirjoihin ja samaa kipumittaria käytetään koko hoitojakson ajan (B). Kipua arvioidaan erilaisissa tilanteissa (C) sekä säännöllisesti että tarvittaessa (C). Arvioitaessa kipua, potilaalta kysytään kivun laatua (D) ja sijaintia (D) sekä havainnoidaan potilaan kipukäyttäytymistä (D). Kommunikoimaan kykenemättömän potilaan kipua arvioidaan havainnoimalla potilaan kipukäyttäytymistä (D). Havainnointimittarit ovat vielä kehittämisasteella, mutta niitä käytetään apuna arvioitaessa kommunikoimaan kykenemättömän potilaan kipua (B). Käytettäessä havainnointimittareita kivun arviointi perustuu toistuvasti samoihin kriteereihin, jolloin yksittäiset arviointikerrat ovat keskenään verrannollisia. 4. Kivun lääkehoidon toteutus Lääkäri vastaa kivun lääkehoidosta, mutta sairaanhoitajalla on rooli lääkehoidon toteuttajana. Kivun lääkehoito toteutetaan suunnitelmallisesti. Lääkehoito perustuu potilaan tarpeisiin ja se toteutetaan noudattaen annettuja lääkemääräyksiä. Kipulääkkeen määrä, antoajankohta, antoreitti ja kotilääkitys suunnitellaan potilaalle yksilöllisesti kivun arviointiin perustuen (C). 5. Muiden kivun hoitomenetelmien käyttö Potilaan kivunhoidossa käytetään sekä fysikaalisia että kognitiivisia hoitomenetelmiä lääkehoidon rinnalla. Osa hoitomenetelmistä (esim. akupunktio) edellyttää sairaanhoitajan erityiskoulutusta. Sairaanhoitajalla tulee olla tietoa näistä menetelmistä voidakseen suositella niitä potilaalle. Näistä saattaa olla hyötyä joillekin potilaille. Fysikaalisina hoitomenetelminä käytetään hierontaa (B), akupunktiohoitoa (B), kylmähoitoja (C), sekä asento- ja liikehoitoja (D). Kivunhallintamenetelminä käytetään musiikkia (B), rentoutusmenetelmiä (B), huomion suuntaamista pois kivusta (B), ohjattua mielikuvittelua (C) sekä kofeiinia (A). 6. Potilaan voinnin seuranta kivunhoidon aikana Potilaan kipua ja lääkityksestä johtuvia haittavaikutuksia seurataan aktiivisesti ja säännöllisesti hoidon aikana, koska potilaat eivät aina pyydä oma-aloitteisesti apua tai kerro kivustaan tai lääkkeiden haittavaikutuksista (B). Lääkkeiden haittavaikutuksista on ajankohtaista tietoa terveysportissa (

29 29 7. Kivun hoitotyön kirjaaminen Kivun hoitotyö kirjataan asetukseen perustuen täsmällisesti potilasasiakirjoihin. Tehdyistä merkinnöistä näkyy, mitä päätöksiä kivunhoidosta on tehty ja millä perustein (C). 8. Kivun hoitotyön laadun varmistaminen Hoitohenkilökunnalle järjestetään säännöllisesti kivun hoitotyön koulutusta (C). Potilaiden tyytyväisyyttä saamaansa kivunhoitoon kartoitetaan säännöllisesti (C). Potilaan kivunhoito on moniammatillista ja hyvin organisoitua (C). Hoitohenkilökunnan vastuualueet määritellään (C). Potilaan kivunhoidon jatkuvuus turvataan (C).

30 30 LÄHTEET 1. Akca O, Melischek M, Scheck T, Hellwagner K, Arkilic CF, Kurz A, Kapral S, Heinz T, Lackner, FX & Sessler DI Postoperative pain and subcutaneous oxygen tension. Lancet 354 (9172), Dihle A, Helseth S, Kongsgaard UE, Paul SM & Miaskowski C Using the American Pain Society's patient outcome questionnaire to evaluate the quality of postoperative pain management in a sample of Norwegian patients. Journal of Pain 7(4), Shea R, Brooks JA, Dayhoff NE & Keck J Pain intensity and postoperative pulmonary complications among the elderly after abdominal surgery. Heart & Lung 31(6), Kehlet H, Jensen TS & Woolf CJ Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 367(9522), Carr DB & Goudas LC Acute pain. Lancet 353(9169), Hamunen K & Kalso E Leikkauksen jälkeinen kipu ja kipulääkityksen tarve ovat yksilölliset. Teoksessa Kalso E, Haanpää M & Vainio A. (toim.) Kipu. Duodecim, Helsinki. 7. Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM:SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2010), Acute Pain Management: Scientific evidence (3rd edition), ANZCA & FPM, Melbourne. 8. Haanpää M Neuropaattisia kiputiloja. Teoksessa Kalso E, Haanpää M & Vainio A. (toim.) Kipu. Duodecim, Helsinki. 9. Katz J & Seltzer Z Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk factors and protective factors. Expert Review of Neurotherapeutics 9(5), Laki 1992/785. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista. Valtion säädöstietopankki Salanterä S, Hagelberg N, Kauppila M & Närhi M Kivun hoitotyö. WSOY, Helsinki. 12. McCaffery M & Pasero C PAIN Clinical manual. 2. ed. Mosby, St Louis. 13. Pirttilä T. & Nybo T Kipu ja kognitio. Duodecim 120(2), Asetus 2009/298. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista. Valtion säädöstietopankki Wild T, Rahbarnia A, Kellner M. Sobotka L & Eberlein T Basics in nutrition and wound healing. Nutrition. 26(9), Laato M. & Kössi J Haavan paraneminen. Teoksessa Roberts J, Alhava E, Höckerstedt K & Leppäniemi A. (toim.) Kirurgia. Duodecim. WS Bookwell Oy, Porvoo. 17. Konsensusdokumentti Kivun vähentäminen haavanhoidossa. World Union of Wound healing Societes yhdistyksen aloite. Haava 4, Kim HS The nature of theoretical thinking in nursing. East Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts.

31 31 Hoitotyön suosituksen perustana olevat lähteet (n=176) 3. Shea R, Brooks JA, Dayhoff NE & Keck J Pain intensity and postoperative pulmonary complications among the elderly after abdominal surgery. Heart & Lung 31(6), Hamunen K & Kalso E Leikkauksen jälkeinen kipu ja kipulääkityksen tarve ovat yksilölliset. Teoksessa Kalso E, Haanpää M & Vainio A. (toim.) Kipu. Duodecim, Helsinki. 14. Asetus 2009/298. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista. Valtion säädöstietopankki Crowe L, Chang A, Fraser JA, Gaskill D, Nash R & Wallace K Systematic review of the effectiveness of nursing interventions in reducing or relieving postoperative pain. International Journal of Evidence Based Healthcare 6, Watt MC, Stewart SH, Lefaivre MJ & Uman LS A brief cognitive-behavioral approach to reducing anxiety sensitivity decreases pain-related anxiety. Cognitive Behaviour Therapy 35(4), Cheung LH, Callaghan P & Chang AM A controlled trial of psycho-educational interventions in preparing Chinese women for elective hysterectomy. International Journal of Nursing Studies 40(2), Callaghan P, Yuk-Lung C, Yao KY, Chan SL Evidence-based care of Chinese men having transurethral resection of the prostate (TURP). Journal of Advanced Nursing 28(3), Lithner M & Zilling T Pre- and postoperative information needs. Patient Education and Counceling 40(1), Lilja Y, Rydén S & Frilund B Effects of extended preoperative information on perioperative stress: an anaesthetic nurse intervention for patients with breast cancer and total hip replacem. Intensive and Critical Care Nursing 14(6), Wong EM-L, Chan SW-C & Chair S-Y Effectiveness of an educational intervention on levels of pain, anxiety and self-efficacy for patients with musculoskeletal trauma. Journal of Advanced Nursing 66(5), Guo P, East L & Arthur A A perioperative education intervention to reduce anxiety and improve recovery among Chinese cardiac patients: A randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies 49, McDonald S, Hetrick SE & Green S Pre-operative education for hip or knee replacement (Review). The Cochrane Library, Issue Lin LY & Wang RH Abdominal surgery, pain and anxiety: preoperative nursing intervention. Journal of Advanced Nursing 51(3), Goldsmith DM & Safran C Using the Web to reduce postoperative pain following ambulatory surgery. Proceedings. AMIA Annual Symposium, Chen HH, Yeh M-L & Yang H-J Testing the impact of a multimedia video CD of patient-controlled analgesia on pain knowledge and pain relief in patients receiving surgery. International Journal of Medical Informatics 74(6), Knoerl DV Preoperative PCA teaching program to manage postoperative pain. MEDSURG Nursing 8(1), Kearney M, Jennrich MK, Lyons S, Robinson R & Berger B Effects of Preoperative Education on Patient Outcomes After Joint Replacement Surgery. Orthopaedic Nursing 30(6),

32 Reynolds MAH Postoperative pain management discharge teaching in a rural population. Pain Management Nursing 10(2), Niemi-Murola L, Pöyhiä R, Onkinen K, Rhen B, Mäkelä A & Niemi TT Patient satisfaction with postoperative pain management effect of preoperative factors. Pain Management Nursing 8(3), Sjöling M, Nordahl G, Olofsson N & Asplund K The impact of preoperative information on state anxiety, postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient Education and Counceling 51(2), Sherwood GD, McNeill JA, Starck PL & Disnard G Changing acute pain management outcomes in surgical patients. AORN 77(2), Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS & Gan TJ Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesthesia & Analgesia 97(2), Tracy S, Dufault M, Kogut S, Martin V, Rossi S & Willey-Temkin C Translating best practices in nondrug postoperative pain management. Nursing Research Volume 55(2) S Larue F, Fontaine A & Brasseur L Evolution of the French public s knowledge and attitudes regarding postoperative pain, cancer pain, and their treatments: two national surveys over a six-year period. Anesthesia & Analgesia 89, Juarez G, Cullinane CA, Borneman T, Falabella A, Ferrell BR, Wagman LD & Lew M Management of pain and nausea in outpatient surgery. Pain Management Nursing 6(4), Heikkinen K, Leino-Kilpi H, Nummela T, Kaljonen A & Salanterä S A comparison of two educational interventions for the cognitive empowerment of ambulatory orthopaedic surgery patients. Patient education and Counceling 73(2), Heye ML, Foster L, Bartlett MK & Adkins S A preoperative intervention for pain reduction, improved mobility, and self-efficacy. Applied Nursing Research 16(2), McDonald DD Postoperative pain after hospital discharge. Clinical Nursing Research 8(4), Ochsner KN, Ludlow DH, Knierim K, Hanelin J, Ramachandran T, Glover GC & Mackey SC Neural correlates of individual differences in pain-related fear and anxiety. Pain 120, Sastre MTM, Albaret M-C, Escursell RMR & Mullet E Fear of pain associated with medical procedures and illnesses. European Journal of Pain 10(1), George SZ, Dannecker EA & Robinson ME Fear of pain, not pain catastrophizing, predicts acute pain intensity, but neither factor predicts tolerance or blood pressure reactivity: An experimental investigation in pain-free individuals. European Journal of Pain 10(5), Asmundson GJG & Carleton NR Fear of pain is elevated in adults with cooccurring trauma related stress and social anxiety symptoms. Cognitive Behaviour Therapy 34(4), Kain ZN, Sevarino F, Alexander GM, Pincus S & Mayes LC Preoperative anxiety and postoperative pain in women undergoing hysterectomy: A repeatedmeasures design. Journal of Psychosomatic Research 49, Katz J, Poleshuck EL, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI & Dworking RH Risk factors for acute pain and its persistence following breast cancer surgery. Pain 119,

33 Özalp G, Sarioglu R, Tuncel G, Aslan K & Kadiogullari N Preoperative emotional states in patients with breast cancer and postoperative pain. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 47(1), Carr E Impact of postoperative pain on patient experience and recovery. Professional Nurse 17(1), Gillies ML, Smith LN & Parry-Jones WL Postoperative pain assessment and management in adolescents. Pain 79(2 3), Granot M & Ferber SG The roles of pain catastrophizing and anxiety in the prediction of postoperative pain intensity: a prospective study. Clinical Journal of Pain 21(5), Nelson FV, Zimmerman L, Barnason S, Nieveen J & Schmaderer M The relationship and influence of anxiety on postoperative pain in the coronary artery bypass graft patient. Journal of Pain and Symptom Management 15(2), Carr EC, Thomas VN & Wilson-Barnet J Patient experiences of anxiety, depression and acute pain after surgery: a longitudinal perspective. International Journal of Nursing Studies 42(5), Tang J & Gibson SJ A psychophysical evaluation of the relationship between trait anxiety, pain perception, and induced state anxiety. The Journal of Pain 6(9), Manias E Pain and anxiety management in the postoperative gastro-surgical setting. Journal of Advanced Nursing 41(6), Criste A Gender and pain. AANA Journal 70(6), Hurley RW & Adams MC Sex, gender, and pain: an overview of a complex field. Anesthesia & Analgesia 107(1), Riley JL, Robinson ME, Wise EA, Myers CD & Fillingim RB Sex differences in the perception of noxious experimental stimuli: a meta-analysis. Pain 74, Rolke R, Baron R, Maier C, Tölle TR, Treede R-D, Beyer A, Binder A, Birbaumer N, Birklein F, Bötefür IC, Braune S, Flor H, Huge V, Klug R, Landwehrmeyer GB, Magerl W, Maihöfner C, Rolko C, Schaub C, Scherens A, Sprenger T, Valet M & Wasserka B Quantitative sensory testing in the German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS): Standardized protocol and reference values. Pain 123, Rosseland LA & Stubhaug A Gender is a confounding factor in pain trials: women report more pain than men after arthroscopic surgery. Pain, 112, Uchiyama K, Kawai M, Tani M, Ueno M. Hama T & Yamaue H Gender differences in postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy 20(3), Thomas T, Robinson C, Champion D, McKell M & Pell M Prediction and assessment of the severity of post-operative pain and of satisfaction with management. Pain 75(2 3), Watt-Watson J, Stevens B, Katz J, Costello J, Reid GJ & David T Impact of preoperative education on pain outcomes after coronary artery bypass graft surgery. Pain 109, Aubrun F, Salvi N, Coriat P & Riou B Sex- and age-related differences in morphine requirements for postoperative pain relief. Anestesiology 103(1), Cepeda MS & Carr DP Women experience more pain and require more morphine than men to achieve a similar degree of analgesia. Anesthesia & Analgesia 97(5),

34 Young Casey C, Greenberg MA, Nicassio PM, Harpin RE & Hubbard Transition from acute to chronic pain and disability: a model including cognitive, affective, and trauma factors. Pain 134(1 2), Svensson I, Sjöström B & Haljamäe H Influence of expectations and actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain management. European Journal of Pain 5(2), Schwenk W, Böhm B & Müller JM Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or conventional colorectal resections. A prospective randomized trial. Surgical Endoscopy 12(9), Sloman R, Rosen G, Rom M & Shir Y Nurses assessment of pain in surgical patients. Journal of Advanced Nursing 52(2), Hall-Lord ML & Larsson BW Registered nurses and student nurses assessment of pain and distress related to specific patient and nurse characteristics. Nurse Education Today 26(5), Puntillo K, Neighbor M, O Neil N & Nixon R Accuracy of emergency nurses in assessment of patients pain. Pain Management Nursing 4 (4), Gunningberg L & Idvall E The quality of postoperative pain management from the perspectives of patients, nurses and patient records. Journal of Nursing Management 15(7), Sjöström B, Dahlgren LO & Haljamäe H Strategies in postoperative pain assessment: validation study. Intensive and Critical Care Nursing 15(5), Rundshagen I, Schnabel T, Standl T & Schulte am Esch J Patients' vs. nurses' assessments of postoperative pain and anxiety during patient- or nurse-controlled analgesia. British Journal of Anaesthesia 82(3), Breivik EK, Björnsson GA, & Skovlund E A comparison of pain rating scales by sampling from clinical trial data. The Clinical Journal of Pain 16 (1), Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstadt L, Breivik Hals EK, Kvarstein G & Stubhaug A Assessment of pain. British Journal of Anaestehesia 101(1), Rosier EM, Iadarola MJ & Coghill RC Reproducibility of pain measurement and pain perception. Pain 98(1 2), Bodian CA, Freedman G, Hossain S, Eisenkraft JB & Beilin Y The visual analog scale for pain: clinical significance in postoperative patients. Anesthesiology 95(6), Li L, Liu X & Herr K Postoperative pain intensity assessment: a comparison of four scales in Chinese adults. Pain Medicine 8(3), Coll AM, Ameen JR & Mead D Postoperative pain assessment tools in day surgery: literature review. Journal of Advanced Nursing 46(2), Gagliese L, Weizblit N, Ellis W & Chan VW The measurement of postoperative pain: A comparison of intensity scales in younger and older surgical patients. Pain 117, Holdgate A, Asha S, Craig J & Thompson J Comparison of a verbal numeric rating scale with the visual analogue scale for the measurement of acute pain. Emergency Medicine 15, Miró J, Huguet A, Nieto R, Paredes S & Baos J Evaluation of reliability, validity, and preference for a pain intensity scale for use with the elderly. The Journal of Pain 6(11), Herr KA, Spratt K, Mobily PR & Richardson G Pain intensity assessment in older adults: use of experimental pain to compare psychometric properties and usa-

35 35 bility of selected pain scales with younger adults. Clinical Journal of Pain 20(4), Briggs M & Closs JS A descriptive study of the use of visual analogue scales and verbal rating scales for the assessment of postoperative pain in orthopedic patients. Journal of Pain and Symptom Management 18(6), Morrison RS, Ahronheim JC, Morrison R, Darling E, Baskin SA, Morris J, Choi C & Meier DE Pain and discomfort associated with common hospital procedures and experiences. Journal of Pain and Symptom Management 15(2), Mamie C, Bernstein M, Morabia A, Klopfenstein CE, Sloutskis D & Forster A Are there reliable predictors of postoperative pain? Acta Anaesthesiologica Scandinavica 48, Milgrom LB, Brooks JA, Qi R, Bunnell K, Wuestefeld S & Beckman D Pain levels experienced with activities after cardiac surgery. American Journal of Critical Care 13(2), Rorarius MGF, Kujansuu E, Baer GA, Suominen P, Teisala K, Miettinen A, Ylitalo P & Laippala P Laparoscopically assisted vaginal and abdominal hysterectomy: comparison of postoperative pain, fatigue and systemic response. A case-control study. European Journal of Anaesthesiology 18(8), Closs SJ, Briggs M & Everitt VE Implementation of research findings to reduce postoperative pain at night. International Journal of Nursing Studies 36(1), Ravaud P, Keita H, Porcher R, Durand-Stocco C, Desmonts JM & Mantz J Randomized clinical trial to assess the effect of an educational programme designed to improve nurses' assessment and recording of postoperative pain. British Journal of Surgery 91(6), Herr K, Titler MG, Schilling ML, Marsh JL, Xie X, Ardery G, Clarke WR & Everett LQ Evidence-based assessment of acute pain in older adults. Current nursing practices and perceived barriers. Clinical Journal of Pain 20(5), McHugh GA & Thoms GMM The management of pain following day-case surgery. Anaesthesia 57(3), Van Gulik L, Ahlers SJ. & Brki c Z. et al Improved analgesia after the realisation of a pain management programme in ICU patients after cardiac surgery. European Journal of Anaesthesiology. 27, Bergh I, Gunnarsson M, Allwood J, Odén A, Sjöström B & Steen B Descriptions of pain in elderly patients following orthopaedic surgery. Scandinavian Journal of Caring Sciences 19(2), Gaston-Johansson F Measurement of pain: the psychometric properties of the Pain-O-Meter, a simple, inexpensive pain assessment tool that could change health care practices. Journal of Pain and Symptom Management 12(3), McDonald DD & Weiskopf CS Adult patients' postoperative pain descriptions and responses to the short-form McGill Pain Questionnaire. Clinical Nursing Research 10(4), Mueller XM, Tinguely F, Tevaearai HT, Revelly J-P, Chioléro R & von Segesser LK Pain location, distribution, and intensity after cardiac surgery. CHEST 118(2), Corrêa CG & da Cruz Dde A Pain: clinical validation with postoperative heart surgery patients. Nursing Diagnosis 11(1), The American Geriatrics Society (AGS) panel on persistent pain in older persons The management of persistent pain in older persons Journal of the American Geriatrics Society 50(6), Supplement

36 Feldt K.S The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Management Nursing 1(1), Herr K, Bjoro K & Decker S Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: A state-of-the-science review. Journal of Pain and Symptom Managemet 31(2), Herr K, Coyne PJ, Key T, Manworren R, McCaffery M, Merkel S, Pelosi-Kelly J & Wild L Pain assessment in the nonverbal patient: position statement with clinical practice recommendations. Pain Management Nursing 7(2), Smith M Pain assessment in nonverbal older adults with advanced dementia. Perspectives in Psychiatric Care 41(3), Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH & Berger MP Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics 6(3) Pautex S, Herrman FR, Michon A, Giannakopoulos P & Gold G Psychometric properties of the Doloplus-2 observational pain assessment scale and comparison to self-assessment in hospitalized elderly. Clinical Journal of Pain 23 (9), Vaurio LE, Sands LP, Wang Y, Mullen EA & Leung JM Postoperative delirium: the importance of pain and pain management. Anesthesia & Analgesia 102(4), Sauaia A, Min S-j, Leber C, Erbacher K, Abrams F & Fink R Postoperative pain management in elderly patients: correlation between adherence to treatment guidelines and patient satisfaction. Journal of the American Geriatrics Society 53(2), Pellino TA, Willens JS, Polomano RC & Heye ML The American Society of pain management nurses role-delineation study: National association of orthopaedic nurses respondents. Orthopaedic Nursing 22(4), Watt-Watson J, Stevens B, Garfinkel P, Streiner D & Gallop R Relationship between nurses pain knowledge and pain management outcomes for their postoperative cardiac patients. Journal of Advanced Nursing 36(4), Willson H Factors affecting the administration of analgesia to patients following repair of a fractured hip. Journal of Advanced Nursing 31(5), Barthelsson C, Lützén K, Anderberg B & Nordström G Patients experiences of laparoscopic cholecystectomy in day surgery. Journal of Clinical Nursing 12(2), Dolin SJ, Cashman JN & Bland JM Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. British Journal of Anaesthesia 89(3), Feldt KS & Gunderson J Treatment of pain for older hip fracture patients across Settings. Orthopaedic Nursing 21(5), Bertolini G, Minelli C, Latronico N, Cattaneo A, Mura G, Melotti RM & Iapichino G The use of analgesic drugs in postoperative patients: the neglected problem of pain control in intensive care units. An observational, prospective, multicenter study in 128 Italian intensive care units. European Journal of Clinical Pharmacology 58(1), Titler MG, Herr K, Schilling ML, Marsh JL, Xie X-J, Ardery G, Clarke WR & Everett LQ Acute pain treatment for older adults hospitalized with hip fracture: current nursing practices and perceived barriers. Applied Nursing Research 16(4),

37 Morrison RS & Siu AL A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. Journal of Pain and Symptom Management 19(4), Mitchinson AR, Kim HM, Rosenberg JM, Geisser M, Kirsh M, Cikrit D & Hinshaw DB Acute postoperative pain management using massage as an adjuvant therapy. Archives of Surgery 142(12), Le Blanc-Louvry I, Costaglioli B, Boulon C, Leroi A-M & Ducrotte P Does mechanical massage of the abdominal wall after colectomy reduce postoperative pain and shorten the duration of ileus? Results of a randomized study. Journal of Gastrointestinal Surgery 6(1), Taylor AG, Galper DI, Taylor P, Rice LW, Andersen W, Irvin W, Wang X-Q & Harrell FE Effects of adjunctive Swedish massage and vibration therapy on short-term postoperative outcomes: a randomized, controlled trial. The Journal of Alternative and Comlementary Medicine 9(1), Wang HL & Keck JF Foot and hand massage as an intervention for postoperative pain. Pain Management Nursing 5(2), Hattan J, King L & Griffiths P The impact of foot massage and guided relaxation following cardiac surgery: a randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing 37(2), Hulme J, Waterman H & Hillier VF The effect of foot massage on patients perception of care following laparoscopic sterilization as day case patients. Journal of Advanced Nursing 30(2), Usichenko TI, Kuchling S, Witstruck T, Pavlovic D, Zach M, Hofer A, Merk H, Lehmann C & Wendt M Auricular acupuncture for pain relief after ambulatory knee surgery: a randomized trial. Canadian Medical Assosiation Journal 176(2), Lin J-G, Lo M-W, Wen Y-R, Hsieh C-L, Tsai S-K & Sun W-Z The effect of high and low frequency electroacupuncture in pain after lower abdominal surgery Pain 99(3), Kotani N, Hashimoto H, Sato Y, Sessler DI, Yoshika H, Kitayama M, Yasuda T & Matsuki A Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain, nausea and vomiting, analgesic requirement, and sympathoadrenal responses. Anesthesiology 95(2), VHA/DoD Clinical practice guideline for the management of postoperative pain Adie S, Kwan A, Naylor JM, Harris IA & Mittal R Cryotherapy following total knee replacement (Review). The Cochrane Library, issue Rezaei-Adaryani M, Ahmadi F, Mohamadi E & Asghari-Jafarabadi M The effect of three positioning methods on patient outcomes after cardiac catheterization. Journal of Advanced Nursing 65(2), Good M Effects of relaxation and music on postoperative pain: a review. Journal of Advanced Nursing 24(5) Good M, Stanton-Hicks M, Grass JA, Anderson GC, Choi C, Scoolmeesters LJ & Salman A Relief of postoperative pain with jaw relaxation, music and their combination. Pain 81(1 2), Good M, Anderson GC, Ahn S, Cong X & Stanton-Hicks M Relaxation and music reduce pain following intestinal surgery. Research in Nursing and Health 28,

38 Mitchell LA & MacDonald RA An experimental investigation of the effects of preferred and relaxing music listening on pain perception. Journal of Music Therapy 43(4), Ovayolu N, Ucan O, Pehlivan S, Pehlivan Y, Buyukhatipoglu H, Savas MC & Culsen MT Listening to Turkish classical music decreases patients' anxiety, pain, dissatisfaction and the dose of sedative and analgesic drugs during colonoscopy: a prospective randomized controlled trial. World Journal of Gastroenterology 12 (46), Voss JA, Good M, Yates B, Baun MM, Thompson A & Hertzog M Sedative music reduces anxiety and pain during chair rest after open-heart surgery. Pain 112, Nilsson U, Rawall N & Unosson M A comparison of intra-operative or postoperative exposure to music a controlled trial of the effects on postoperative pain. Anaesthesia 58(7), Cepeda MS, Carr DB, Lau J & Alvarez H Music for pain relief (Review). The Cochrane Library, Issue Kwekkeboom KL & Gretarsdottir E Systematic review of relaxation interventions for pain. Journal of Nursing Scholarship 38 (3), Roykulcharoen V & Good M Systematic relaxation to relieve postoperative pain. Journal of Advanced Nursing 48(2), Seers K & Carrol D Relaxation techniques for acute pain management: a systematic review. Journal of Advanced Nursing 27(3), Good M, Albert JM, Anderson GC, Wotman S, Cong X, Lane D & Ahn S Supplementing relaxation and music for pain after surgery. Nursing Research 59(4), Keogh E, Thompson T & Hannent I Selective attentional bias, conscious awareness and the fear of pain. Pain 104, Veldhuijzen DS, Kenemans JL, de Bruin CM, Olivier B & Volkerts ER Pain and attention: attentional disruption or distraction? The Journal of Pain 7(1), Roelofs J, Peters ML, van der Zijden M & Vlaeyen JW Does fear of pain moderate the effects of sensory focusing and distraction on cold pressor pain in pain-free individuals? The Journal of Pain 5(5), Valet M, Sprenger T, Boecker H, Willoch F, Rummeny E, Conrad B, Erhard P & Tolle TR Distraction modulates connectivity of the cingulo-frontal cortex and the midbrain during pain an fmri analysis. Pain 109, Antall GF & Kresevic D The use of guided imagery to manage pain in an elderly orthopaedic population. Orthopaedic Nursing 23(5), Tusek D, Church JM & Fazio VW Guided imagery as a coping strategy for perioperative patients. AORN 66, Gonzales EA, Ledesma RJ, McAllister DJ, Perry SM, Dyer CA, Maye JP Effects of guided imagery on postoperative outcomes in patients undergoing same-day surgical procedures: a randomized, single-blind study. AANA J 78(3), Derry CJ, Derry S & Moore RA Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults (Review). The Cochrane Library, Issue Lin C-C Applying the American Pain Society's QA standards to evaluate the quality of pain management among surgical, oncology, and hospice inpatients in Taiwan. Pain 87(1),

39 Doling SJ & Cashman JN Tolerability of acute postoperative pain management: nausea, vomiting, sedation, pruritis, and urinary retention. Evidence from published data. British Journal of Anaesthesia 95(5), Cashman JN & Dolin SJ Respiratory and haemodynamic effects of acute postoperative pain management: evidence from published data. British Journal of Anaesthesia 93(2), Jarernsiripornkul N, Krska J, Richards RM & Capps PA Patient reporting of adverse drug reactions: useful information for pain management? European Journal of Pain 7(3), Wu CL, Naqibuddin M, Rowlingson AJ, Lietman SA, Jermyn RM & Fleisher LA The effect of pain on health-related quality of life in the immediate postoperative period. Anesthesia & Analgesia 97, Chia Y-Y, Kuo M-C, Liu K, Sun G-C, Hsieh S-W & Chow L-H Does postoperative pain induce emesis? The Clinical Journal of Pain 18(5), Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n kivunhoidon jaoksen työryhmä. Suositus akuutin leikkauksen jälkeisen kivun ja kivunhoidon kirjaamisesta. Kipuviesti 2/ Idvall E & Ehrenberg A Nursing documentation of postoperative pain management. Journal of Clinical Nursing 11(6), Briggs M & Dean KL A qualitative analysis of the nursing documentation of post-operative pain management. Journal of Clinical Nursing 7(2), Malek CJ & Olivieri RJ Pain management: documenting the decision making process. Nursing Case Management 1(2), Roets L, Aucamp MC, de Beer H & Niemand M Keeping record of the postoperative nursing care of patients. Curationis 25(4), Mac Lellan K A chart audit reviewing the prescription and administration trends of analgesia and the documentation of pain after surgery. Journal of Advanced Nursing 26(2), Eder SC, Sloan EP & Todd K Documentation of ED patient pain by nurses and physicians. American Journal of Emergency Medicine 21(4), Warrén Stomberg M, Lorenzen P, Joelsson H, Lindquist H & Haljamäe H Postoperative pain management on surgical wards impact of database documentation of anesthesia organized services. Pain Management Nursing 4(4), de Rond ME, de Wit R, van Dam FS, van Campen BT, den Hartog YM & Klievink RM A Pain Monitoring Program for nurses: effects on nurses' pain knowledge and attitude. Journal of Pain and Symptom Management 19(6), de Rond ME, de Wit R, van Dam FS & Muller MJ A Pain Monitoring Program for nurses: effects on communication, assessment and documentation of patients' pain. Journal of Pain and Symptom Management 20(6), de Rond M, de Wit R & van Dam F The implementation of a Pain Monitoring Programme for nurses in daily clinical practice: results of a follow-up study in five hospitals. Journal of Advanced Nursing 35(4), White CL Changing pain management practice and impacting on patient outcomes. Clinical Nurse Specialist 13(4), Lin P-C, Chiang H-W, Chiang T-T & Chen C-S Pain management: evaluating the effectiveness of an educational programme for surgical nursing staff. Journal of Clinical Nursing 17, Ene KW, Nordberg G, Bergh I, Johansson FG & Sjöström B Postoperative pain management the influence of surgical ward nurses. Journal of Clinical Nursing 17,

40 Crawford FIJ, Armstrong D, Boardman C & Coulthard P Reducing postoperative pain by changing the process. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 49, Idvall E Quality of care in postoperative pain management: what is realistic in clinical practice? Journal of Nursing Management 12(3), Idvall E, Hamrin E, Sjöström B & Unosson M Patient and nurse assessment of quality of care in postoperative pain management. Quality & Safety in Health Care 11(4), Idvall E, Hamrin E & Unosson M Development of an instrument to measure strategic and clinical quality indicators in postoperative pain management. Journal of Advanced Nursing 37(6), Gittell JH, Fairfield KM, Bierbaum B, Head W, Jackson R, Kelly M, Laskin R, Lipson S, Siliski J, Thornhill T & Zuckerman J Impact of relational coordination on quality of care, postoperative pain and functioning, and length of stay: A Nine- Hospital Study of Surgical Patients. Medical Care 38(8), Dufault MA & Willey-Lesne C Using a collaborative research utilization model to develop and test the effects of clinical pathways for pain management. Journal of Nursing Care Quality 13(4), Schafheutle EI, Cantrill JA & Noyce PR Why is pain management suboptimal on surgical wards? Journal of Advanced Nursing 33(6), Sjostedt L, Hellström R, Strömberg MW Patients need for information prior to colonic surgery. Gastroenterology nursing 34(5), Stomberg MW, Wickström K, Joelsson H, Sjöström B & Haljamäe H Postoperative pain management on surgical wards do quality assurance strategies result in long-term effects on staff member attitudes and clinical outcomes? Pain Management Nursing 4(1), Werner MU, Søholm L, Rotbøll-Nielsen P & Kehlet H Does an acute pain service improve postoperative outcome? Anesthesia & Analgesia 95(5), Salomaki TE, Hokajärvi TM, Ranta P & Alahuhta S Improving the quality of postoperative pain relief. European Journal of Pain 4, Mackintosh C & Bowles S The effect of an acute pain service on nurses' knowledge and beliefs about post-operative pain. Journal of Clinical Nursing 9(1), Harmer M & Davies KA The effect of education, assessment and a standardised prescription on postoperative pain management. The value of clinical audit in the establishment of acute pain services. Anaesthesia 53(5), Huang N, Cunningham F, Laurito CE & Chen C Can we do better with postoperative pain management? The American Journal of Surgery 182(5), McDonnell A, Nicholl J & Read SM Acute pain teams and the management of postoperative pain: a systematic review and meta-analysis. Journal of Advanced Nursing 41(3), Bucknall T, Manias E & Botti M Acute pain management: Implications of scientific evidence for nursing practice in the postoperative context. International Journal of Nursing Practice 7(4), Manias E, Bucknall T & Botti M Nurses strategies for managing pain in the postoperative setting. Pain Management Nursing 6(1), McLeod GA The use of audit in acute pain services: a UK perspective. Acute Pain 4(2),

41 Hartog CS, Rothaug J, Goettermann A, Zimmer A & Meissner W Room for improvement: nurse s and physician s views of a post-operative pain management program. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 54, Robaux S, Bouaziz H, Cornet C, Boivin JM, Lefevre N & Laxenaire MC Acute Postoperative pain management at home after ambulatory surgery: A French pilot survey of general practitioners views. Anesthesia & Analgesia 95(5),

42 42 LIITE 1. Kivun voimakkuuden mittarit Yksiulotteisia kivun voimakkuutta arvioivia mittareita ovat esimerkiksi: - VAS (Visual Analoque Scale, visuaalinen analoginen kipumittari), joka on 100 mm pitkä horisontaalinen jana, jonka toinen pää tarkoittaa kivuttomuutta ja toinen pää sietämätöntä kipua. kivuton sietämätön kipu - NRS (Numeric Rating Scale, numeerinen kipumittari), joka on 11-portainen asteikko, jossa numero nolla tarkoittaa kivuttomuutta ja 10 sietämätöntä kipua. kivuton sietämätön kipu - VDS (Verbal Descriptor Scale, sanallinen kipumittari) Ei kipua lievä kipu kohtalainen kipu voimakas kipu sietämätön kipu - FPS (Faces Pain Scale, kipukasvomittari) Arvioitaessa kommunikoimaan kykenemättömien potilaiden kipua, kipua osoittavia indikaattoreita ovat: Kasvojen ilmeet jännittynyt, surullinen, pelokas, otsa rypyssä, irvistys, tiukasti suljetut tai avoimet silmät, silmien räpyttely, yhteen purrut hampaat, otsavako, suu tiukasti kiinni Ääntely valitus, voihkiminen, huokailu, huutaminen, huudahtaminen, ärähtäminen, äänekäs hengitys Kehon kieli hermostunut, levoton liikehdintä, jäykkyys, jännittyneisyys, kipualueen varjelu, huojuminen (heijaaminen), liikkumisen vähentäminen Persoonallisuuden muutokset aggressiivisuus, riidanhaluisuus, vaativuus, sosiaalisten kontaktien välttäminen, häiritseminen, vetäytyminen, loukkaava käytös Muutokset päivittäisissä toiminnoissa ruokailusta kieltäytyminen, muutokset ruokahalussa, lisääntynyt levon tarve, lisääntynyt