Lisää laatua ja tehoa peruselvytykseen Nykyään tiedetään hyvin, kuinka ratkaiseva merkitys painanta-puhalluselvytyksen (PPE) tehokkuudella on äkillisen sydämenpysähdyksen saaneiden potilaiden selviytymiselle. Kaikesta panostuksesta huolimatta monet elvytyslaitteet eivät vastaa täysin Yhdysvaltojen sydänjärjestön (AHA:n), Euroopan elvytysneuvoston (ERC:n) ja muiden kansainvälisten organisaatioiden antamia suosituksia painantapuhalluselvytyksestä, vaikka sen merkitystä on korostettu entistä enemmän. 1,2 Physio-Controlin toimintamallina on kehittää monipuolisia laitteita ja menetelmiä, joiden avulla elvyttäjät voivat antaa tehokkaampaa ja tasaisempaa painantapuhalluselvytystä tapahtumapaikalla ja jotka parantavat elvytyksen laatua AHA:n ja ERC:n ohjeiden mukaisesti. Tuotteemme perustuvat luotettavaan tutkimukseen sekä palautteeseen, jota on saatu ensihoidon ammattilaisilta ympäri maailmaa ensihoitajilta, palomiehiltä, lääkäreiltä ja hoitajilta. Physio-Controlin toimintamallina on kehittää monipuolisia laitteita ja menetelmiä, joiden avulla elvyttäjät voivat antaa tehokkaampaa ja tasaisempaa painantapuhalluselvytystä.
Lisää laatua ja tehoa peruselvytykseen Tehokkaat ja yksinkertaiset työkalut PPE:n tehostamiseen Kattava ratkaisumme takaa laadukkaan painanta-puhalluselvytyksen, jota AHA ja ERC korostavat. Sen avulla voidaan etenkin pidentää hands on -aikaa (elvytysaikaa, jolloin painellaan), vähentää elvytyksen keskeytyksiä ja antaa hallittuja puhalluksia liian voimakkaan ja nopean ventilaation ja hyperventilaation välttämiseksi. Tuotekehityksemme perustuu kliiniseen näyttöön, joka osoittaa, että painanta-puhalluselvytyksen tehokkuutta voidaan parantaa ennen kaikkea tarkastelemalla elvytystietoja tapahtuman jälkeen ja antamalla kohdistettua palautetta elvytysryhmän jäsenille. Huomioimme tuotekehityksessä, että tuotteitamme käytetään kaoottisissa tilanteissa, kuten auto-onnettomuuspaikoilla, kodeissa hätääntyneiden perheenjäsenten läsnä ollessa ja sydämenpysähdyspotilailla sairaaloiden ensiapupoliklinikoilla ympäri maailmaa. Tiedämme, että ammattilaiset tarvitsevat elvytystyön tueksi yksinkertaisia, tehokkaita ja näyttöön perustuvia työkaluja. Innovatiiviset ratkaisumme ovat kustannustehokkaita ja helppokäyttöisiä: PPE-metronomi, joka on integroitu LIFEPAK 15 monitori-defibrillaattoriin. PPE-metronomi on osoittautunut erittäin tehokkaaksi avuksi, koska se ilmoittaa elvyttäjille oikean painelu- ja puhallustiheyden ja vähentää niiden vaihteluja merkittävästi. 3 CODE-STAT -tiedonhallintaohjelmisto, jossa on kattavat PPE-analyysitoiminnot. Ohjelmisto on tapahtuman jälkeistä palautetta antava työkalu, jonka avulla ensihoitojärjestelmän ja sairaalan henkilökunta voi tarkastella PPE-tilastotietoja sekä antaa koulutusta ja palautetta osa-alueilla, joilla sitä eniten tarvitaan. Tietojen tarkasteleminen tapahtuman jälkeen ja palautteen antaminen ryhmälle on osoitettu tehokkaaksi tavaksi parantaa painanta-puhalluselvytyksen laatua sekä sairaaloissa että niiden ulkopuolella. 4,5,6 LUCAS -paineluelvytyslaite, mekaaninen painelulaite, jolla annetaan paineluelvytystä AHA:n ja ERC:n ohjeiden mukaisesti ja estetään elvyttäjän väsyminen. Mekaaninen painelu LUCAS-paineluelvytyslaitteella Kustannustehokkaat työkalut tietojen tapahtuman jälkeiseen tarkasteluun CODE- STAT-ohjelmisto PPEratkaisut cprma-tekniikka maksimoi PPE-ajan AED-laitteen käytön aikana Metronomi, joka ohjaa painelua ja puhallusta nuorilla ja aikuisilla Bifaasinen ADAPTIV -tekniikka, jolla defibrillointi-iskujen energiamäärä voidaan kasvattaa 36 jouleen, on käytössä tuotevalikoiman kaikissa defibrillaattoreissa. Sillä maksimoidaan iskujen tehokkuus ja minimoidaan siten painelun tarpeettomat keskeytykset, jos defibrillointi-iskut eivät tehoa PPE:n aikana. 7 Bifaasiset ADAPTIViskut, joiden energia kasvaa 36 jouleen cprma -tekniikka, joka on kiinteä ominaisuus puoliautomaattisissa defibrillaattoreissa. Sen avulla voidaan joustavasti maksimoida PPE-aika myös silloin, kun protokollia vaihdetaan.
PPE-metronomi Metronomien käytön on useissa tutkimuksissa osoitettu parantavan painanta-puhalluselvytystä: Painelu oli merkittävästi tasaisempaa, kun Pariisin palomiehet käyttivät muusikoiden metronomia paineluelvytyksen ohjauksessa 358 potilaalla, joilla oli kammiovärinän aiheuttama sydämenpysähdys. 8 Painelutiheydet paranivat merkittävästi, kun ensihoitajat alkoivat käyttää muusikoiden metronomeja ja saivat palautetta tapahtuman jälkeen. 6 Simuloidussa käyttötutkimuksessa painelu-puhallussuhde vastasi AHA:n ja ERC:n tavoitearvoja 97 prosentilla ensihoitajista, jotka käyttivät Physio-Controlin PPE-metronomia. Kontrolliryhmässä (jossa ei käytetty metronomia) vain yhdellä osallistujalla painelu- ja puhallustiheydet olivat tavoitealueella (kuvat 1 ja 2). 3,9 Painelutiheyden hallinta näyttää lisäksi olevan yhteydessä painelusyvyyteen. Äskettäin tehtiin tutkimus potilaista, jotka olivat saaneet sydämenpysähdyksen sairaalan ulkopuolella, ja painelutiheyden todettiin olevan käänteisesti verrannollinen painelusyvyyden kanssa. 1 Physio-Controlin PPE-metronomi PPE-metronomi otettiin ensimmäisenä käyttöön LIFEPAK 15 -monitoridefibrillaattorissa. Se on kiinteä toiminto, jota voidaan mukauttaa monien erilaisten protokollavaihtoehtojen mukaan. Selkeät äänimerkit tai -kehotteet määräävät painelu- ja puhallustahdin. Näin elvyttäjien ei tarvitse tulkita sanallista palautetta tai keskittyä katsomaan ohjeita näytöstä. Painelutiheydet intuboiduilla potilailla Kontrolliryhmän painelutiheys, elvytyspalje (/min) 1 Koehenkilöt Kontrolliryhmän painelutiheys, elvytyspalje (/min) Koehenkilöt 8 6 4 2 69 75 82 89 96 13 11 117 124 131 138 145 152 159 166 Metronomiryhmän painelutiheys, elvytyspalje (/min) 8 Koehenkilöt 6 4 2 69 Kuva 1 1 5 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 Metronomiryhmän painelutiheys, elvytyspalje (/min) 4 75 82 89 96 13 11 117 124 131 138 145 152 159 166 Puhallustiheydet intuboiduilla potilailla Physio-Controlin PPE-metronomi: on helppo aktivoida yhden painikkeen painalluksella, eikä sen kanssa tarvitse käyttää monimutkaisia lisävarusteita antaa kehotteet sekä painelua että puhallusta varten Koehenkilöt 3 2 1 3 Kuva 2 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 ohjaa elvytystä niin, että painelu-puhallussuhde vastaa elvytysohjeita, kun elvyttäjä on ensin valinnut, onko potilas aikuinen vai nuori ja onko hänet intuboitu on säädettävissä intuboiduille potilaille, joille annetaan hoitoelvytystä on vaiennettavissa väliaikaisesti tai painanta-puhalluselvytyksen päätyttyä yhden painikkeen painalluksella.
Lisää laatua ja tehoa peruselvytykseen Kuinka tehokkaita nykyiset reaaliaikaista palautetta antavat elvytyslaitteet ovat? Physio-Controlin PPE-metronomi on integroitu osa laitetta, eikä sen käyttöön tarvita monimutkaisia lisävarusteita. Kilpailevat valmistajat käyttävät erilaista menetelmää: niiden reaaliaikaista palautetta antavissa elvytyslaitteissa on jääkiekon kokoinen anturi, joka asetetaan potilaan rintalastan päälle. Ensihoitaja asettaa kämmensyrjän anturin päälle painelun aikana. Näiden laitteiden tarkoitus on auttaa ensihoitajia käyttämään parempaa painelutiheyttä ja -syvyyttä. Vaikka laitteista on selkeää hyötyä koulutuksessa, tutkimukset todellisista tilanteista sekä sairaaloissa että niiden ulkopuolella osoittavat, että nämä työkalut parantavat elvytystä vain rajallisesti, ellei niiden lisäksi saada tapahtuman jälkeistä palautetta. 4,11,12 Lisäksi reaaliaikaista palautetta antavilla laitteilla on nykyisessä muodossaan monia haittapuolia: Niiden käyttö on kalliimpaa ja hankalampaa, koska tiedot painanta-puhalluselvytyksen tehokkuudesta kerätään ylimääräisillä antureilla. Palautetietojen kerääminen antureilla rajoittaa elvytystietojen keräämistä nuorimmilta lapsipotilailta, koska antureita voidaan käyttää vain vähintään 8-vuotiailla lapsilla. Työkalut PPE-tietojen tarkasteluun tapahtuman jälkeen Tutkimukset elvytystilanteista sekä sairaalassa että sairaalan ulkopuolella osoittavat, että PPE-tietojen tarkastelu tapahtuman jälkeen parantaa elvytyksen tehokkuutta. Tietojen tarkasteleminen tapahtuman jälkeen ja jälkipuinti-istunnot paransivat sairaalan elvytysryhmien PPE:n tehokkuutta, etenkin painelusyvyyttä, puhallustiheyttä ja hands off -aikaa (elvytysaikaa, jolloin ei painella). 4 Reaaliaikainen palaute yksinään parantaa PPE:n tehokkuutta vain rajallisesti. 4 Norjassa Oslossa ensihoitojärjestelmän PPE:n tehokkuus parani yleisesti, etenkin hands off -aika lyheni ja hyperventilaatioongelmat poistuivat, kun organisaatio aloitti hoitohenkilökunnan viikoittaiset jälkipuinti-istunnot, johto korosti PPE:n laadun merkitystä ja vuoden 25 elvytyssuositukset otettiin käyttöön. PPE-parametrien mittauksen ansiosta hoitohenkilökunta näki koulutuksen vaikutukset. 5 Painelutiheydet paranivat, kun Ison-Britannian ensihoitajille annettiin tapahtuman jälkeistä palautetta ja kun he saivat käyttöönsä PPE-metronomin. 6 Laitteet voivat opastaa elvyttäjälle merkittävästi liian pienen painelusyvyyden, kun potilas on joustavalla alustalla, kuten patjalla. Yhden tutkimuksen mukaan patjan painuminen pienensi kokonaispainelusyvyyttä 4 % elvytysalustan käytöstä huolimatta. 13 Laitteet pikemminkin korjaavat kuin ohjaavat toimintaa. Laite ei anna korjaavia kehotteita välittömästi ja antaa palautetta vasta sitten, kun elvyttäjä on jo toiminut jonkin aikaa väärin. Laitteet voivat häiritä elvyttäjiä antamalla liikaa informaatiota korjaavilla äänikehotteilla tai nopeasti vaihtuvilla näytöillä. Laitteiden mittaustulokset voivat olla epätarkkoja liikkuvassa ajoneuvossa. 14 Jotkin laitteet eivät anna lainkaan palautetta ventilaatiosta, vaikka tutkimusten perusteella ensihoidon ammattilaisilla on taipumusta liian nopeaan ja voimakkaaseen ventilaatioon, jonka on katsottu heikentävän potilaan selviytymistä. 15,16 Jotkin laitteet eivät korjaa liian suurta painelutiheyttä.15 Erittäin nopea painelu väsyttää elvyttäjät pian ja voi heikentää potilaiden selviytymistä, jos sydän ei ehdi täyttyä paineluiden välillä.
CODE-STAT -tiedonhallintaohjelmisto ja kattavat PPE-analyysitoiminnot CODE-STAT on tietojen tapahtuman jälkeiseen tarkasteluun tarkoitettu työkalu, joka merkitsee painelut potilaan jatkuvaan EKGraporttiin, laskee PPE-tilastotiedot ja auttaa elvyttäjiä noudattamaan nykyisiä elvytysohjeita. Sen avulla ensihoitojärjestelmän ja sairaalan henkilökunta voi arvioida koulutuksen tehokkuutta ja antaa palautetta osa-alueilla, joilla sitä eniten tarvitaan. Device Type: Power On: CPR Annotations Edited: Device Configuration: 2 CPR Ratio (/total time) 4 6 8 LP12 2/4/28 11:23:21 AM Yes Compressions Ratio (/total time) 4 6 2 CPR Report 8 Duration: Incident ID: Statistical Parameters: 4 Compression Rate 8 1 12 6 14 16 :51:12 CPR16 1-3-1-5 Ventilation Rate 2 CODE-STAT-ohjelmiston käytöllä LIFEPAK-defibrillaattoreiden kanssa on useita selkeitä etuja: Se on kustannustehokas ja kerää tietoja hiljaisesti ja huomaamatta perinteisten hoitoelektrodien avulla, eikä sen kanssa tarvita erityisiä antureita. Sillä voidaan luoda koko rekisteröintijakson kattavia trendiraportteja ja raportoida esimerkiksi painelu-puhallussuhde, painelutiheys, painallusten määrä minuutissa ja puhallustiheys. Näin elvyttäjät pystyvät tunnistamaan elvytyksen osa-alueita, joita on vielä kehitettävä. Rekisteröityihin tietoihin voidaan lisätä sen avulla kommentteja, kuten ROSC ja ventilaatio. Sen avulla voidaan tarkastella aiemmin ladattuja tietoja, ja ohjelmisto on yhteensopiva muiden nykyisten Physio-Controldefibrillaattoreiden kanssa. Sillä voidaan määrittää perustason PPE-tilastotietoja, ennen kuin protokollaan tehdään muutoksia. 1 5:55 / 6:2 = 94 % 5:29 / 6:2 = 87 % Initial Rhythm, Ventricular Fibrillation x1. 25mm/sec -2: Ventilation Chest compression CPR QUIK-VIEW 1 1 2 AED-prompted CPR period AED Analysis min 1 min CPR Ratio, % Power On 16/minute 18 2 1 Shock ROSC (user annotated) Interval Statistics Compr. Ratio, % Compr. Rate 1/minute 4 Vent. Rate -- -- -- -- -1: -- -- -- -- : 1 77 72 116 2 1: 1 83 12 2 2: 1 86 111 8 3: 1 93 99 15 4: 81 81 11 14 5: 1 1 1 13 Stop 6: 1 1 1 -- Shock Time Energy Preshock CPR Pause Postshock CPR Pause 1 :24 2J :12 :5 A1 General Hospital Report Generated: 12/17/28 3:28:59 PM Page 1 of 1 Copyright 1996-27 Medtronic Emergency Response Systems, Inc. All rights reserved. LifeNetCPRReports Version:12..59 Ohjelmistolla voidaan luoda intuitiivisia ja helppolukuisia raportteja. Raporttien palautetiedot voidaan jakaa elvyttäjille. PPE-tiedot kerätään automaattisesti perinteisten hoitoelektrodien avulla. Elvyttäjän ja potilaan välissä ei tarvita ylimääräisiä antureita. Tietojen lataus ja tarkastelu on helppoa CODE-STAT-ohjelmiston ja sen PPE-analyysitoimintojen avulla.
Lisää laatua ja tehoa peruselvytykseen LUCAS -paineluelvytyslaite (Myynti Jolife Oy:n kautta) Vaikka PPE-ohjauksen ja tietojen tapahtuman jälkeisen tarkastelun on osoitettu parantavan painelu-puhalluselvytyksen laatua, niillä ei pystytä estämään elvyttäjän väsymistä etenkään kuljetuksen aikana. Käsin annettava paineluelvytys on äärimmäisen vaikeaa, ja sen laatu heikkenee elvytyksen kestäessä. Mekaaniset paineluelvytyslaitteet auttavat sekä potilasta että elvyttäjää, koska painelu on tällöin tehokasta ja tasaista ja elvyttäjällä on kädet vapaina. Näin potilaan verenkierto pysyy hyvänä, kun häntä kuljetetaan sairaalaan ja siirretään sairaalan sisällä jatkohoitoon. Paineluelvytyslaitteen ansiosta elvyttäjä voi keskittyä potilaan muuhun hoitoon ja käyttää turvavyötä kuljetuksen aikana. Physio-Control on LUCASpaineluelvytyslaitteen maailmanlaajuinen jälleenmyyjä (Skandinavian ulkopuolella). LUCAS on kevyt pneumaattinen laite, joka painelee rintakehää tasaisesti ja keskeytyksettä sydämenpysähdyksen aikana AHA:n ja ERC:n ohjeiden mukaisesti. Se on kannettava ja helppokäyttöinen kaikissa tilanteissa, niin kenttätyössä ja ensiapupoliklinikalla kuin sydänlaboratoriossakin. Yhteenveto AHA:n ja ERC:n elvytysohjeisiin vuonna 25 tehtyjen muutosten tarkoitus oli parantaa potilaiden selviytymistä. Ohjeissa korostettiin painelu-puhalluselvytyksen parantamista, etenkin keskeytyksetöntä ja laadukasta paineluelvytystä ja nopeita puhalluksia vähemmällä voimalla liiallisen ventilaation ja hyperventilaation välttämiseksi. Laitevalmistajat ovat eri keinoilla pyrkineet tehostamaan painelupuhalluselvytystä niin, että se vastaisi AHA:n ja ERC:n elvytysohjeita. Vaikka reaaliaikainen PPE-palaute näyttää houkuttelevalta toiminnolta, nykyiset sovellukset ovat vain rajallisesti parantaneet painelupuhalluselvytyksen yleistä laatua sairaaloissa ja niiden ulkopuolella. 11,12 Kaikilla valmistajilla ei ole kokonaisratkaisua, jonka avulla elvyttäjät pystyisivät parantamaan PPE:n laatua. Kaikki tuotteet eivät myöskään perustu vankkoihin tietoihin. Physio-Control tarjoaa valikoiman innovatiivisia, kustannustehokkaita ja helppokäyttöisiä tuotteita: PPE-metronomi, joka antaa ennakoivia painelu- ja puhalluskehotteita aikuis- ja lapsipotilailla kustannustehokas työkalu tietojen tapahtuman jälkeiseen tarkasteluun CODE-STAT-tiedonhallintaohjelmisto, jossa on kattavat PPE-analyysitoiminnot mekaaninen painelu LUCAS-paineluelvytyslaitteella bifaasinen ADAPTIV-tekniikka, joka kasvattaa iskujen energiamäärän 36 jouleen cprma-tekniikka, joka maksimoi PPE-ajan puoliautomaattisen defibrillaattorin käytön aikana. LUCAS-paineluelvytyslaite: on kustannustehokas, koska sen kanssa ei tarvita kalliita kertakäyttötarvikkeita painelee rintakehää 1 kertaa minuutissa keskeytyksettä varmistaa yhtä pitkän painelu- ja vapautusvaiheen (5/5) antaa rintakehän seinämän palautua jokaisen painalluksen jälkeen varmistaa 4 5 cm:n painelusyvyyden voidaan kiinnittää potilaaseen alle 2 sekunnissa. Koska LUCAS-paineluelvytyslaitetta voidaan käyttää tapahtumapaikalla, kuljetuksen aikana ambulanssissa sekä kaikkialla sairaalassa, painelu on mahdollisimman keskeytyksetöntä ja verenkierron ylläpito helpottuu.
Nykyisten laitevaihtoehtojen vertailu PPE-ratkaisut PPE-kehoteasetukset nuorille ja lapsille LIFEPAK 15 -monitori-defibrillaattori Philips MRx 14 ZOLL E- SERIES ja R-SERIES 15 Asetukset PPE:n maksimointia varten AED-laitteen käytön aikana PPE-tietojen keräys tapahtuman jälkeistä tarkastelua varten ilman lisäantureita Paineluelvytystietojen keräys alle 8-vuotiailta potilailta Metronomi, joka antaa painelu- ja ventilaatiokehotteita Paineluelvytystietojen keräys kaikista yleisistä mekaanisista paineluelvytyslaitteista (LUCAS, AutoPulse, LIFE-STAT (Thumper)) Paineluelvytystietojen keräys elvyttäjiä häiritsemättä Iskujen energiamäärän kasvu 36 jouleen tehokkuuden maksimoimiseksi ja keskeytysten minimoimiseksi Syvyyden mittaus Mekaaninen paineluelvytys LUCAS-laitteen kanssa AutoPulselaitteen kanssa Physio-Control ei halua kiirehtiä markkinoille tarjoamalla tuotteita, jotka eivät täytä lupauksiaan. Haluamme kehittää toimintoja, jotka todella minimoivat painelu-puhalluselvytyksen keskeytykset. Haluamme tulevaisuudessakin tarjota huolellisesti suunniteltuja ja kustannustehokkaita tuotteita, jotka perustuvat varmaan näyttöön ja auttavat asiakkaitamme pelastamaan henkiä vaativassa arjessaan ja kaoottisissa hoitotilanteissa.
LÄHTEET 1 25 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 25;112:IV-3. 2 European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 25. Resuscitation. 25;67:S13. 3 Kern KB, Stickney RE, Gallison L, et al. A compression/ventilation metronome prevents hyperventilation by professional rescuers. Circulation. 28;118:S_766 (abstract). 4 Edelson DP, Litzinger B, Arora V, et al. Improving in-hospital cardiac arrest process and outcomes with performance debriefing. Arch Intern Med. 28;168:163-169. 5 Olasveengen TM, Wik L, Kramer-Johansen J, et al. Is CPR quality improving? A retrospective study of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 27;75:26-266. 6 Fletcher D, Galloway R, Chamberlain D, et al. Basics in advanced life support: A role for download audit and metronome. Resuscitation. 28;78:127-134. 7 Stiell IG, Walker RG, Nesbitt LP, et al. The BIPHASIC Trial: A randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 27;115:1511-1517. 8 Jost D, Banville I, Degrange H et al. Metronome use to improve CPR by firefighters during out-of-hospital cardiac arrest. Academ Emerg Med. 28;15:S21 (abstract). 9 Stickney RE, Kern KB, Gallison L, Smith RE. CPR performance improves among professional rescuers using a simple metronome. Poster 425, presented at the European Resuscitation Congress, Ghent, Belgium. 22. 1 Stiell IG, Everson-Stewart S, Christenson J, et al. What is the role of chest compression depth during out-of-hospital CPR? Prehosp Emerg Care. 29; 13:96 (abstract). 11 Abella BS, Edelson DP, Kim S, et al. CPR quality improvement during in-hospital resuscitation during in-hospital cardiac arrest using a real time audiovisual feedback system. Resuscitation. 27;73:54-61. 12 Kramer-Johansen J, Mykelbust H, Wik L, et al. Quality of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with real time automated feedback: A prospective interventional study. Resuscitation. 26;71:283-292. 13 Perkins GD, Kocierz L, Smith SCL, et al. Compression feedback devices over estimate chest compression depth when performed on a bed. Resuscitation. 29;8:79-82. 14 Philips HeartStart MRx Instructions for Use, Edition 1, September 26. 15 ZOLL E-Series Operator s Guide, Rev. K, October 28. 16 Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, et al. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 24;19:196-1965. Kaikki esitteen sisältämät tiedot vertailutiedot mukaan lukien ovat voimassa helmikuusta 29 alkaen. Lisätietoja on saatavissa myyntiedustajalta tai www-sivustostamme www.physio-control.com. HEADQUARTERS / Manufacturing Physio-Control, Inc. 11811 Willows Road NE P. O. Box 976 Redmond, WA 9873-976 USA Tel 425 867 4 Fax 425 867 4121 www.physio-control.com SALES OFFICES Europe Medtronic International Trading Sàrl Case postale 84 Route du Molliau 31 CH-1131 Tolochenaz www.physio-control.com Tél +41 ()21 82 7 Fax +41 ()21 82 79 Medtronic Finland Oy Hitsaajankatu 2 FIN-81 HELSINKI Finland Tel. +358-2-7281 2 Fax. +358-2-7281 21 29 Physio-Control, Inc. All rights reserved. All names herein are trademarks or registered trademarks of their respective owners. GDR 333555_A