VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Glukosel infuusioneste, liuos 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1000 ml infuusionestettä, liuosta, sisältää: Glukoosimonohydraattia (vastaa 100,0 g glukoosia) 110,0 g Natriumkloridia 2,34 g Kaliumkloridia 1,87 g Magnesiumkloridiheksahydraattia 0,51 g Natriumdivetyfosfaattidihydraattia 1,56 g Sinkkiasetaattidihydraattia 16,5 mg Elektrolyyttisisältö: Natrium 50 mmol/l Kalium 25 mmol/l Magnesium 2,5 mmol/l Sinkki 0,075 mmol/l Kloridi 70 mmol/l Divetyfosfaatti 10 mmol/l Asetaatti 0,15 mmol/l Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3. LÄÄKEMUOTO Infuusioneste, liuos. Kirkas, väritön tai hieman kellertävä vesiliuos. Kaloriarvo: 1680 kj/l (400 kcal/l) Osmolaarisuus 710 mosm/l ph n. 3,5 Happamuus, titrattu (ph-arvoon 7) n. 8 mmol/l 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Elektrolyyttejä sisältävä Glukosel-infuusioneste, liuos, on tarkoitettu energiansaannin tueksi parenteraalisessa ravitsemuksessa toimimalla glukoosi- ja elektrolyyttilähteenä. Sitä voidaan antaa myös postoperatiivisesti elektiivisen leikkauksen jälkeen päivittäisen nesteen, energian ja elektrolyyttien perustarpeen tyydyttämiseksi. Sitä voidaan käyttää myös enteraalisen ravitsemuksen lisänä. Huom: 1
Tämä liuos on vain yksi osa parenteraalista ravitsemusta. Täydellinen parenteraalinen ravitsemus sisältää myös aminohappoja, vitamiineja, välttämättömiä rasvahappoja ja hivenaineita. 4.2 Annostus ja antotapa Annostus Annostus on sovitettava yksilöllisesti potilaan iän, painon ja kliinisen tilan mukaisesti. Suositeltu annostus aikuisille: Enimmäisvuorokausiannos on 40 ml/kg, mikä vastaa 4 g:aa glukoosia painokiloa kohden. Enimmäisinfuusionopeus on 2,5 ml/kg/tunti, mikä vastaa 0,25 g:aa glukoosia/kg tunnissa. Enimmäistiputusnopeus on 0,8 tippaa/kg/minuutti. Siten 70 kg:n painoisen potilaan enimmäisinfuusionopeus on noin 175 ml/tunti (vastaa enimmäistiputusnopeutta 58 tippaa/minuutissa), jolloin glukoosin saanti on 17,5 g/tunti ja kaliumin saanti on 4,4 mmol/tunti. Kaliumin ja glukoosin saannin yleiset rajoitukset Kaliumin anto voi ylittää nopeuden 20 mmol/tunti vain hyvin erityisissä tilanteissa, esim. vaikeaasteisen hypokalemian yhteydessä, koska siihen liittyy sydämen rytmihäiriöiden vaara. Glukoosin anto ei saa ylittää nopeutta 1 g/kg/tunti, koska siihen liittyy hyperglykemian ja osmoottisen diureesin vaara. Aineenvaihduntahäiriön yhteydessä (esim. leikkauksen tai vamman jälkeen, hypoksian, elimen vajaatoiminnan yhteydessä) glukoosin oksidatiivinen metabolia saattaa olla heikentynyt. Glukoosin saanti on tällöin rajoitettava määrään 2 4 g/kg/vrk. Veren glukoosipitoisuus ei saa ylittää arvoa 6,1 mmol/l (110 mg/100 ml). Jotta infuusionjälkeinen hypoglykemia voidaan välttää, infuusionopeutta on vähennettävä vähitellen annon loppuvaiheessa. Ks. myös kohta 4.4. Pediatriset potilaat Yli 2-vuotiaat lapset: Suositeltu annostusohjelma on vastaava kuin aikuisten (ks. edellä suositeltu annostusohjelma aikuisille). Lapsipotilaat saattavat tarvita lisänesteytystä ja -energiaa glukoosiliuoksina tai rasvaemulsioina tarpeen mukaan. Esitetyt annostussuositukset ovat ohjeellisia ja perustuvat tietoihin keskimääräisestä tarpeesta. Annostus on sovitettava yksilöllisesti iän, kehitysvaiheen ja sairauden mukaisesti. Lapsipotilaan annostuksen laskemisessa on otettava huomioon potilaan nesteytystila. Suositukset lasten sinkin saantiin: Suositeltu sinkin saanti on 50 mikrogrammaa painokiloa kohden vuorokaudessa. Tämä on otettava huomioon, kun määritellään Glukosel-infuusionesteen vuorokausiannosta lapsille. Sinkin suurimman kokonaisannoksen (5 mg vuorokaudessa yli 25 kg:n painoisille lapsille) ylittämistä on varottava. Jos sinkin tarve on suurentunut (esim. sinkin liiallinen poistuminen elimistöstä ihon tai ruoansulatuselimistön kautta), suuremmat annokset voivat olla tarpeen. Alle 2-vuotiaat lapset: Glukosel-infuusionesteen koostumuksen vuoksi sitä ei saa antaa alle 2-vuotiaille lapsille, koska se ei täytä asianmukaisesti tämän ikäryhmän tarvetta. 2
Hoidon seuranta Sekä veren että virtsan nestetasapaino, elektrolyytit, glukoosi ja osmolaliteetti on tarkistettava säännöllisesti. Glukoosipitoisuutta on seurattava trauman, sepsiksen ja suhteellisen insuliiniresistenssin yhteydessä tihein väliajoin, esim. 4 6 tunnin välein. Jos potilas saa Glukosel-infuusionestettä, potilaan sinkkipitoisuuksia suositellaan seuraamaan rutiiniluonteisesti. Antotapa Laskimoon. Liuos voidaan infusoida ääreislaskimoon. Liuosta ei saa infusoida veren kanssa saman infuusiolaitteiston kautta, ks. kohta 4.4. 4.3 Vasta-aiheet Valmisteeseen tai parenteraaliseen ravitsemukseen yleensä liittyvät vasta-aiheet: - hyperglykemia, johon insuliiniannokset enintään 6 yksikköä insuliinia/tunti eivät tehoa - huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes mellitus, diabeettinen kooma - hoitamaton diabetes insipidus - anuria, kun potilas ei saa munuaiskorvaushoitoa - kallonsisäinen tai selkärangansisäinen verenvuoto - delirium tremens, jos potilaan elimistö on jo kuivunut - patologisen suuret seerumin elektrolyyttipitoisuudet, etenkin kaliumpitoisuudet (hyperkalemia) - epävakaa verenkierto, joka on henkeä uhkaava (pyörtyminen ja sokki) - soluhypoksia - metabolinen asidoosi - yliherkkyys vaikuttaville aineille tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Glukoosiliuosten antamista akuutin iskeemisen aivohalvauksen jälkeen ei suositella, koska hyperglykemian on raportoitu pahentavan iskeemistä aivovauriota ja heikentävän toipumista. Glukoosia sisältäviä liuoksia on annettava varoen, jos potilaalla on ilmeinen tai tiedossa oleva subkliininen diabetes mellitus tai hiilihydraatti-intoleranssi sen syystä riippumatta. Tätä liuosta on annettava varoen, jos potilas on hypervoleeminen, hänellä on munuaisten vajaatoimintaa, johon liittyy taipumusta hyperkalemiaan, ja uhkaava tai ilmeinen sydämen epätasapainotila. Jos potilaalla on sydämen vajaatoimintaa, infuusion tilavuus ja infuusionopeus on sovitettava hyvin huolellisesti potilaan verenkierron tilan mukaan, etenkin sydämen minuuttitilavuuden mukaan, jotta voidaan välttää elimistön ja verenkierron nesteylimäärä. Elektrolyytti- ja nestetasapainon häiriöt, kuten hypotoninen kuivumistila ja hyponatremia, on korjattava antamalla riittävästi nestettä ja elektrolyyttejä ennen parenteraalisen ravitsemuksen antamista. Liuosta saa antaa vain varovaisuutta noudattaen, jos potilaan seerumin osmolaarisuus on suurentunut. Aineenvaihduntahäiriöt (esim. leikkauksen tai vamman jälkeen, hypoksian, elimen vajaatoiminnan yhteydessä) heikentävät glukoosin oksidatiivista metaboliaa ja saattavat johtaa metaboliseen asidoosiin. Ks. myös kohta 4.2. Hyperglykemiaa on seurattava riittävästi ja se on hoidettava insuliinilla. Insuliinin antaminen tehostaa kaliumin siirtymistä soluihin ja saattaa siksi aiheuttaa hypokalemian tai pahentaa sitä. 3
Suurella nopeudella annetun glukoosi-infuusion äkillisestä lopettamisesta saattaa seurata vaikea hypoglykemia, koska siihen liittyy suuria insuliinipitoisuuksia seerumissa. Tämä koskee etenkin alle 2-vuotiaita lapsia, diabetes mellitus -potilaita ja potilaita, joilla on muu sokeritasapainoa heikentävä sairaus. Selkeissä tapauksissa glukoosi-infuusio on lopetettava vähitellen infuusion viimeisten 30 60 minuutin aikana. Varotoimena suositellaan, että hypoglykemian havaitsemiseksi jokaista potilasta on seurattava 30 minuutin ajan ensimmäisenä päivänä parenteraalisen ravitsemuksen äkillisen lopettamisen jälkeen. Kliinisen seurannan on sisällettävä veren glukoosipitoisuus, seerumin elektrolyytit, yleinen neste- ja happo-emästasapaino. Laboratoriokokeiden ottamistiheys ja päätös tarpeellisista kokeista riippuvat potilaan yleistilasta, potilaan aineenvaihdunnan tilasta ja annetusta annoksesta. Myös kokonaistilavuutta ja annettua glukoosimäärää on seurattava. Aliravittujen potilaiden ravitsemustilan korjaus saattaa aiheuttaa erityisesti hypokalemiaa, hypofosfatemiaa ja hypomagnesemiaa. Riittävä elektrolyyttien saanti sen mukaan, miten potilaan arvot poikkeavat normaaliarvoista, on tarpeen. Tätä liuosta ei saa antaa potilaille, joilla on hyponatremiaa tai hypokalemiaa, ilman näitä elektrolyyttejä sisältävien lisien antamista ja seerumin elektrolyyttipitoisuuden tarkkaa seurantaa. Riittävä kaliumin saanti on varmistettava erityisen tarkoin. Vitamiineja on annettava tarpeen mukaan. B-vitamiini, etenkin tiamiini, on tärkeä glukoosiaineenvaihdunnan kannalta. Tämä liuos ei yleisesti ottaen sovellu nesteen ja elektrolyyttien antoon pitkäkestoisesti ilman lisänä annettavien elektrolyyttiliuosten antamista kattavan infuusiohoito-ohjelman mukaisesti. Tämän liuoksen antaminen infuusiona pitkään saattaa aiheuttaa elektrolyytti- ja nestetasapainon häiriöitä munuaisten toiminnasta riippuen. Pediatriset potilaat Koska lapsipotilaiden tarve on yksilöllinen, Glukosel ei välttämättä kata kokonaisenergiatarvetta riittävästi. Tällöin on annettava lisäksi tarpeen mukaan hiilihydraatteja ja/tai lipidejä. Glukoosi-infuusiota ei saa antaa saman infuusioletkun kautta samanaikaisesti veren kanssa tai ennen sitä tai sen jälkeen, koska siitä seuraa hemolyysin ja pseudoagglutinaation vaara. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Jos potilas saa sydänglykosideja, kaliumin annon äkillinen keskeyttäminen saattaa edistää sydänglykosidien toksisten vaikutusten ilmaantumista. Kaliumia säästävät diureetit voivat aiheuttaa hyperkalemian. Seerumin kaliumpitoisuutta on siksi seurattava tarkoin Glukosel-infuusionesteen annon aikana ja sen jälkeen. 4.6 Hedelmällisyys, raskaus ja imetys Glukosel-infuusionesteen käytöstä raskauden aikana ei ole kliinistä tietoa. Tällä glukoosi- /elektrolyyttiyhdistelmällä ei ole tehty eläinkokeita. Tämän valmisteen vaikuttavilla aineilla annetulla hoidolla ei kuitenkaan ole tunnettuja riskejä raskauden tai imetyksen aikana, kun hoito toteutetaan käyttöaiheen mukaisesti ja veren glukoosipitoisuutta, seerumin elektrolyyttejä, neste- ja happoemästasapainoa seurataan tarkoin. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Tämä liuos ei vaikuta kykyyn ajaa autoa tai käyttää koneita. 4
4.8 Haittavaikutukset Yleiset ( 1/100, < 1/10): Ääreislaskimoiden tromboflebiitti Tromboflebiittiä edistäviä tekijöitä ovat infuusion kestoaika, infuusionopeus, liuoksen ph ja osmolaliteetti, laskimokatetri ja potilaan laskimoiden yksilöllinen ärtyvyys. Seuraavia haittavaikutuksia, jotka eivät liity suoraan valmisteeseen vaan anto-olosuhteisiin, perussairauteen tai muuhun samanaikaiseen hoitoon, saattaa esiintyä: - insuliinihoitoon saattaa liittyä hypokalemiaa. Etenkin aliravittujen potilaiden ravitsemustilan korjaaminen glukoosilla voi aiheuttaa lisäksi hypokalemiaa, hypomagnesemiaa ja hypofosfatemiaa. - hoidon äkillinen keskeyttäminen ja/tai insuliinin anto voi aiheuttaa rebound-hypoglykemiaa, etenkin jos potilaan glukoosin sietokyky on häiriintynyt. Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty haitta tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www sivusto: www.fimea.fi Lääkealan turvallisuus ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL 55 00034 FIMEA 4.9 Yliannostus Oireet Yliannos tai liian nopea infuusionopeus saattavat aiheuttaa elektrolyyttitasapainon häiriöitä (esim. hypokalemiaa tai hyperkalemiaa, happo-emästasapainon häiriöitä), hyperglykemiaa, seerumin hyperosmolaarisuutta, joka voi kehittyä hyperglykeemiseksi/hyperosmoottiseksi koomaksi, glukosuriaa ja virtsanerityksen lisääntymistä. Hyvin suuri glukoosin yliannos voi johtaa myös lipogeneesin tehostumiseen, mikä johtaa maksan rasvoittumiseen. Hoito Annosta ja/tai infuusionopeutta on pienennettävä tai infuusion anto on lopetettava kokonaan. Erittymistä munuaisten kautta on tehostettava seerumin liiallisten substraattipitoisuuksien vähentämiseksi. Neste-, elektrolyytti- ja happo-emästasapainon häiriöt on korjattava. Insuliinin anto saattaa olla tarpeen hyperglykemian korjaamiseksi. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Elektrolyyttitasapainoon vaikuttavat liuokset, elektrolyytit ja hiilihydraatit, ATC-koodi: B05BB02 Glukosel on fysiologisesti tasapainotettu parenteraalinen ravitsemusliuos, jossa on monipuolinen elektrolyyttikoostumus. Glukosel-infuusionesteen glukoosisisältö 1000 ml:ssa liuosta vastaa noin puolta glukoositarpeesta elektiivisen leikkauksen jälkeen. Perusenergiatarpeen täyttämiseksi annetaan yleensä 1000 2500 ml. Täydellisessä parenteraalisessa ravitsemuksessa (TPN, total parenteral nutrition) 70 kg:n painoiselle potilaalle annetaan enintään 40 ml/kg. Loppumäärä annetaan lipidiemulsiona. Aikuiset kykenevät normaalisti hyödyntämään enintään 0,5 g glukoosia painokiloa 5
kohden tunnissa. Liuoksen sisältämä elektrolyyttimäärä on ravitsemusohjelman perusta. Erityistä huomiota on kiinnitetty solunsisäisiin kalium-, magnesium- ja fosfaattielektrolyytteihin. Yksilöllisesti on annettava enemmän elektrolyyttejä, mieluiten lisäksi annettavana infuusiokonsentraattina. Jotta glukoosi voidaan hyödyntää riittävästi, potilaalle on annettava kaliumia, magnesiumia ja fosfaattia. Fosfaattitarve on noin 20 mmol vuorokaudessa, mutta jos potilaalla on vaikea-asteinen puutos ja hän saa suuria glukoosi-/insuliiniannoksia, voidaan antaa 30 40 mmol vuorokaudessa. Fosfaatin antaminen on erityisen tärkeää, jotta erytrosyyttien normaali toiminta, energiametabolia ja hermojen ja lihasten normaali toiminta voidaan varmistaa. Kaliumin, magnesiumin ja fosfaatin saanti on kudosten normaalin muodostumisen edellytys. Sinkki on tarpeen lyhytkestoisen (1 2 viikkoa kestävän) parenteraalisen ravitsemuksen yhteydessä typen optimaalisen hyödyntämisen ja kudosten uusiutumisen varmistamiseksi. Sinkin tarve on suurentunut parenteraalista ravitsemusta leikkauksen jälkeen saavilla tai suolistosairauksia sairastavilla ja suolistoleikkauksen jälkeen infuusiohoidon yhteydessä tapahtuvan virtsamäärän lisääntymisen ja suoliston kautta tapahtuvan poistumisen vuoksi. Myös verenhukka ja kudosten muodostuminen suurentavat sinkin korvaushoidon tarvetta. 5.2 Farmakokinetiikka Jakautuminen Glukoosi jakautuu infuusion aikana aluksi suonensisäiseen tilaan, josta se siirtyy soluvälitilaan. Biotransformaatio Glykolyysissä glukoosi metaboloituu pyruvaatiksi tai laktaatiksi. Laktaatti voidaan palauttaa osittain uudelleen glukoosimetaboliaan (Corin kierto). Pyruvaatti hapettuu aerobisissa olosuhteissa täysin hiilihapoksi ja vedeksi. Glukoosin täydellisen oksidaation lopputuotteet eliminoituvat keuhkojen (hiilidioksidi) ja munuaisten (vesi) kautta. Eliminaatio Terveillä henkilöillä glukoosia ei erity munuaisten kautta käytännössä lainkaan. Patologisissa metabolisissa olosuhteissa (esim. diabetes mellitus, glukoosin hyödyntämisen postoperatiivinen tai posttraumaattinen häiriö), johon liittyy hyperglykemiaa, glukoosia erittyy myös munuaisten kautta (glukosuria), koska tubulusten suurin reabsorptiokyky ylittyy. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Muita sellaisia merkityksellisiä prekliinisiä tietoja ei ole, joita ei ole esitetty tämän valmisteyhteenvedon muissa osissa. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Kloorivetyhappo injektionesteisiin käytettävä vesi 6.2 Yhteensopimattomuudet Vain liuoksia ja lääkevalmisteita, joiden tiedetään olevan yhteensopivia tämän lääkevalmisteen kanssa, voidaan sekoittaa. Tätä valmistetta ei saa antaa saman infuusioletkun kautta veren kanssa, koska tällöin on pseudoagglutinaation vaara. Tästä samasta syystä erytrosyyttikonsentraatteja ei saa suspendoida tähän liuokseen. 6
6.3 Kestoaika Avaamattoman pakkauksen kestoaika: 3 vuotta. Kestoaika pakkauksen ensimmäisen avaamisen jälkeen Valmiste on annettava heti sen jälkeen, kun pakkaus on kiinnitetty antolaitteeseen. Kestoaika valmisteen käyttövalmiiksi sekoittamisen / laimentamisen jälkeen Valmisteen anto on aloitettava heti sen käyttövalmiiksi sekoittamisen jälkeen. 6.4 Säilytys Ei erityisvaatimuksia. Käyttökuntoon saatetun, laimennetun ja avatun lääkevalmisteen säilytys, ks. kohta 6.3. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko Polyeteenipullo (Ecoflac Plus). Pakkauskoko: 10 x 1000 ml 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet Liuos on yhtä käyttökertaa varten tarkoitetuissa pakkauksissa. Käyttämätön valmiste ja jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti. Vain kirkas liuos vahingoittumattomassa pakkauksessa voidaan käyttää. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA B. Braun Melsungen AG Carl-Braun-Strasse 1 34212 Melsungen, Saksa Postiosoite B. Braun Melsungen AG 34209 Melsungen, Saksa. 8. MYYNTILUVAN NUMERO 26963 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ Myyntiluvan myöntämisen päivämäärä: 26.3.2009 Viimeisimmän uudistamisen päivämäärä: 4.5.2010 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 20.2.2015 7