LIITE I VALMISTEYHTEENVETO 1
1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI TAXOTERE 20 mg infuusiokonsentraatti ja liuotin, liuosta varten. 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT TAXOTERE 20 mg infuusiokonsentraatin kerta-annosinjektiopullot sisältävät doketakselia, joka on trihydraatti ja vastaa 20 mg doketakselia (vedetön). Viskoosi liuos sisältää 40 mg/ml vedetöntä doketakselia. 3. LÄÄKEMUOTO Infuusiokonsentraatti ja liuotin liuosta varten. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet TAXOTERE (doketakseli) yhdistelmänä on tarkoitettu niiden potilaiden hoitoon, jotka sairastavat paikallisesti levinnyttä tai metastasoivaa rintasyöpää ja jotka aiemmin eivät ole saaneet sytotoksista hoitoa tähän sairauteen. TAXOTERE (doketakseli) monoterapia on tarkoitettu niiden potilaiden hoitoon, jotka sairastavat paikallisesti levinnyttä tai metastasoivaa rintasyöpää ja joilla aikaisempi hoito sytostaateilla on epäonnistunut. Aiempaan kemoterapiaan on pitänyt kuulua antrasykliini tai alkyloiva aine. TAXOTERE (doketakseli) on indikoitu käytettäväksi potilailla, joilla on paikallisesti levinnyt tai metastasoitunut ei-pienisoluinen keuhkosyöpä, aiemman kemoterapian epäonnistuttua. Doketakseli tulee antaa solunsalpaajalääkityksen antoon erikoistuneissa yksiköissä ja syöpälääkitykseen perehtyneen lääkärin valvonnassa. 4.2 Annostus ja antotapa Suositeltu annostus: Rintasyöpää sairastavien potilaiden hoidossa doketakseli annetaan yhden tunnin infuusiona kolmen viikon välein. Yksinään käytettynä suositeltu doketakseliannos on 100 mg/m 2. Ensi linjan hoidossa yhdistelmänä (50 mg/m 2 ) suositeltu doketakseliannos on 75 mg/m 2 (ks. «Käyttö- ja käsittelyohjeet» kohta). Ei-pienisolukeuhkosyöpää sairastavien potilaiden hoidossa suositeltu annos on 75 mg/m2, joka annetaan tunnin intravenoosina infuusiona kolmen viikon välein. Oraalisesta kortikosteroidista koostuvaa esilääkitystä, kuten deksametasonia, ellei se ole vastaaiheinen, voidaan käyttää 16 mg/päivä (esim. 8 mg 2 kertaa vuorokaudessa) 3 päivän ajan aloitettuna päivää ennen doketakselin antoa (ks. «Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet»). Annostuksen mukauttaminen hoidon aikana: Doketakselia tulee antaa potilaalle silloin, kun neutrofiilimäärä on vähintään 1.500 solua/mm 3. Potilailla, joilla esiintyy joko kuumeista neutropeniaa, neutrofiilimäärä < 500 solua/mm 3 yli viikon, vaikeita tai kumulatiivisia ihoreaktioita tai vaikeaa perifeeristä neuropatiaa doketakselihoidon aikana, doketakseliannosta tulee pienentää 100 mg:sta/m 2 75 mg:aan/m 2, tai 75 mg:sta/m 2 60 mg:aan/m 2. Jos 2
potilas kokee edelleen näitä reaktioita annostuksella 60 mg/m 2, hoito on keskeytettävä. Annosintensiteetin ylläpitämiseksi voidaan vaihtoehtoisesti antaa profylaktista G-CSF:ää potilaille, joilla on esiintynyt joko kuumeista neutropeniaa tai vakava infektio viimeisen hoitosyklin aikana. Erikoispotilasryhmät Potilaat, joiden maksan toiminta on heikentynyt: Doketakseli 100 mg/m 2 -monoterapiasta saatujen farmakokineettisten tietojen perusteella potilailla, joilla sekä transaminaasien kohoaminen (ALAT ja/tai ASAT) on yli 1,5 kertaa normaaliarvojen ylärajaa korkeammalla että alkaalinen fosfataasi on yli 2,5 kertaa normaaliarvojen ylärajaa korkeammalla, suositeltu doketakseliannos on 75 mg/m 2 (ks. «Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet» sekä «Farmakokinetiikka»). Potilailla, joilla seerumin bilirubiini on normaaliarvojen ylärajaa suurempi ja/tai ALAT- ja ASAT arvot yli 3,5 kertaa normaaliarvojen ylärajaa korkeammalla sekä alkaalinen fosfataasi on yli 6 kertaa normaaliarvojen ylärajaa suurempi, doketakseliannoksen alentamista ei voida suositella eikä doketakselia tule käyttää ellei se ole ehdottomasti aiheellista. Tietoja ei ole saatavilla niistä potilaista, joilla esiintyy maksan vajaatoimintaa ja jotka ovat saaneet doketakselia yhdistelmähoidoissa. Lapset: Doketakselin turvallisuutta ja tehoa ei ole määritelty lapsilla. Vanhukset: Populaatiofarmakokinetiikan perusteella vanhuspotilaita varten ei ole erityisiä käyttöohjeita. 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai muille valmisteen ainesosille. Doketakselia ei tule antaa potilaille, joiden neutrofiilien perustaso on < 1.500 solua/mm 3. Raskaana olevat tai imettävät naiset eivät saa käyttää doketakselia. Doketakselia ei tule antaa vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastaville potilaille, koska tietoja ei ole saatavilla (ks. «Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet» sekä «Annostus ja antotapa»). 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Oraalisesta kortikosteroidista koostuva esilääkitys, kuten deksametasoni, ellei se ole vasta-aiheinen, 16 mg/päivä (esim. 8 mg 2 kertaa vuorokaudessa) 3 päivän ajan aloitettuna päivää ennen doketakselin antoa, voi vähentää nesteretention insidenssiä ja vaikeusastetta samoin kuin yliherkkyysreaktioiden vaikeusastetta (ks. «Annostus ja antotapa»). Hematologia Neutropenia on yleisin doketakseliin liittyvä haittavaikutus. Neutrofiilien pohjalukema on esiintynyt keskimäärin 7. hoitopäivän kohdalla, mutta aikaväli saattaa olla lyhyempi runsasta esilääkitystä saavilla potilailla. Säännöllisesti tapahtuvaa täydellistä verisolujen laskentaa tulisi seurata kaikilla doketakselihoitoa saavilla potilailla. Potilaita tulee hoitaa uudelleen doketakselilla silloin, kun neutrofiilit ovat korjaantuneet tasolle 1500 solua/mm 3 (ks. «Annostus ja antotapa»). Vaikean neutropenian sattuessa (< 500 solua/mm 3 seitsemän päivää tai kauemmin) doketakselihoidon aikana, suositellaan annoksen pienentämistä jäljellä olevien hoitoperiodien ajaksi tai asiaankuuluvien symptomaattisten hoitotoimenpiteiden käyttöä (ks. «Annostus ja antotapa»). 3
Yliherkkyysreaktiot Yliherkkyysreaktioiden havaitsemiseksi potilaita tulee tarkkailla tiiviisti, varsinkin ensimmäisen ja toisen doketakseli-infuusion aikana. Yliherkkyysreaktioita saattaa esiintyä muutaman minuutin kuluessa doketakseli-infuusion aloittamisesta, tämän vuoksi edellytykset verenpaineen ja bronkospasmin hoitoon on oltava saatavilla. Mikäli yliherkkyysreaktioita esiintyy, pienehköt oireet kuten punoitus tai paikalliset ihoreaktiot eivät vaadi hoidon keskeyttämistä. Reaktiot, kuten voimakas verenpaineen aleneminen tai bronkospasmi tai yleistynyt lääkeihottuma/punoitus, vaativat kuitenkin välitöntä doketakselin keskeyttämistä ja asiaankuuluvaa hoitoa. Potilaita, joille on kehittynyt vaikeita yliherkkyysreaktioita, ei tule hoitaa uudelleen doketakselilla. Ihoreaktiot Raajoihin paikallistunutta ihon punoitusta (kämmenet ja jalkapohjat), joihin liittyy turvotusta ja jota seuraa hilseily, on havaittu. Vaikeita oireita, kuten eruptioita, joita on seurannut hilseily ja jotka johtivat doketakselihoidon keskeyttämiseen tai lopettamiseen on raportoitu (ks. «Annostus ja antotapa» kohta). Nesteretentio Potilaita on tarkkailtava tiiviisti, jos heillä esiintyy vaikeaa nesteretentiota, kuten nesteen kerääntymistä pleuraonteloon ja perikardiumiin ja askitesta. Maksan vajaatoimintaa sairastavat potilaat Potilailla, joita on hoidettu yksinomaan doketakselilla annoksella 100 mg/m 2 ja joiden seerumin transaminaasiarvot (ALAT ja/tai ASAT) ovat 1,5 kertaa normaaliarvojen ylärajaa korkeampia alkaalisen fosfataasin ollessa samanaikaisesti 2,5 kertaisen normaaliarvojen ylärajaan verrattuna, vakavien haittavaikutusten, kuten myrkytyskuolemien, joihin kuuluvat sepsis ja ruoansulatuskanavan verenvuodot, jotka voivat olla vakavia, sekä kuumeisen neutropenian, infektioiden, trombosytopenian, stomatiitin ja astenian vaara on suurempi. Doketakselin suositeltu annos on sen vuoksi 75 mg/m 2 potilailla, joiden maksan toimitakokeet (LFT) ovat kohonneet. Maksan toimintakokeet tulisi tehdä ennen hoidon aloittamista ja jokaisen hoitojakson edellä (ks. «Annostus ja antotapa»). Mikäli seerumin bilirubiiniarvo ylittää normaaliarvojen ylärajan ja/tai ALAT- ja ASAT-arvo on yli 3,5-kertainen ja alkalinen fosfataasi yli 6-kertainen normaaliarvojen ylärajaan verrattuna, pienennettyä annostusta ei voida suositella, eikä doketakselia pidä käyttää näillä potilailla muutoin kuin ehdottoman pakottavissa indikaatioissa. Tietoja ei ole saatavilla potilaista, joilla esiintyy maksan vajaatoimintaa ja jotka ovat saaneet doketakselia yhdistelmähoidossa. Hermosto Vakavan, perifeerisen neurotoksisuuden kehittyminen edellyttää annoksen pienentämistä (ks. «Annostus ja antotapa»). Muut Raskauden ehkäisyä on käytettävä hoidon ja sitä seuraavien vähintään kolmen kuukauden aikana. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden sekä muut yhteisvaikutukset Doketakselin lääkeaineinteraktioista ei ole saatavilla asianmukaisia kliinisiä tutkimuksia. In vitro tutkimukset ovat osoittaneet, että doketakselin metaboliaa saattavat muuttaa sellaiset samanaikaisesti käytetyt lääkeaineet, jotka indusoivat tai estävät sytokromi P450 3A:ta tai joita sytokromi P450 3A metaboloi (ja täten saattavat estää kilpailevasti entsyymin toiminnan) sellaiset 4
kuin terfenadiini, ketokonatsoli, erytromysiini ja troleandomysiini. Tästä syystä varovaisuutta tulee noudattaa silloin, kun hoidetaan näitä lääkkeitä samanaikaisesti saavia potilaita, koska merkittävän interaktion mahdollisuus on olemassa. Doketakseli sitoutuu runsaasti proteiineihin (> 95%). Vaikka doketakselin mahdollisia in vivo - interaktioita muun samanaikaisesti käytetyn lääkityksen ei ole virallisesti tutkittu, in vitro - interaktiot vahvasti proteiineihin sitoutuneiden lääkkeiden kuten erytromysiinin, difenhydramiinin, propranololin, propafenonin, fenytoiinin, salisyylihapon, sulfametoksatsolin ja natriumvalproaatin eivät vaikuta doketakselin sitoutumiseen proteiiniin. Lisäksi deksametasoni ei ole vaikuttanut doketakselin sitoutumiseen proteiineihin eikä doketakselilla ole ollut vaikutusta digitoksiinin sitoutumiseen. Doketakseli/doksorubisiini yhdistelmässä doketakselin puhdistuma suurenee (ks. «Farmakokinetiikka»). 4.6 Raskaus ja imetys Doketakselin käytöstä raskaana olevilla naisilla ei ole saatavilla tietoa. Doketakselin on osoitettu olevan sekä embryo- että fetotoksisen kaniineilla ja rotilla ja alentavan fertiliteettiä rotilla. Doketakseli kuten muutkin sytotoksiset lääkkeet saattaa aiheuttaa vahinkoa sikiölle, kun sitä annetaan raskaana oleville naisille. Tästä syystä doketakselia ei saa käyttää raskauden aikana. Doketakselia saavia hedelmällisessä iässä olevia naisia tulee neuvoa välttämään raskaaksi tulemista ja mikäli nainen tulee raskaaksi, on hänen ilmoitettava tästä välittömästi hoitavalle lääkärille. Doketakseli on lipofiilinen aine, mutta ei tiedetä, erittyykö doketakseli äidinmaitoon. Rintaruokinnassa oleville lapsille mahdollisesti aiheutuvien haittavaikutusten vuoksi imettäminen on keskeytettävä doketakselihoidon ajaksi. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Doketakseli ei todennäköisesti vaikuta ajokykyyn tai kykyyn käyttää koneita. 4.8 Haittavaikutukset Haittavaikutukset, joiden katsotaan johtuvan mahdollisesti tai todennaköisesti doketakselista, on saatu potilaista, joita on hoidettu doketakselilla yksin tai yhdistelmähoidossa. Niistä potilaista, jotka saivat yksinomaan doketakselia, 1312 potilasta sai 100 mg/m 2 ja 121 puolestaan 75 mg/m 2 TAXOTEREä. Niistä potilaista, jotka saivat doketakselia kombinaatiossa doksorubisiini 50 mg/m 2 annoksen, 258 potilasta sai 75 mg/m 2 TAXOTEREä. Hematologia Yleisin doketakselin haittavaikutus oli neutropenia, joka oli reversiibeli eikä kumuloituva (ks. «Annostus ja antotapa» ja «Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet»). Mediaaniaika neutrofiilien pohjalukeman saavuttamiseen oli 7 päivää ja vaikean neutropenian (< 500 solua/m 3 ) mediaanikesto oli 7 päivää. 5
Pelkkä doketakseli Neutropenia : Kaikki 96.6 89.8 99.2 Vakava* 76.4 54.2 91.7 Kuumeinen neutropenia 11.8 8.3 34.1 Trombosytopenia : Kaikki 7.8 10 28.1 Vakava* 0.2 1.7 0.8 Anemia : Kaikki 90.4 93.3 96.1 Vakava** 8.9 10.8 9.4 Infektiot : Kaikki 20 10.7 35.3 Vakava** 5.7 5 7.8 * NCI aste 4 ** NCI aste 3-4 Yliherkkyysreaktiot Yliherkkyysreaktioita esiintyi yleisesti muutaman minuutin kuluessa doketakseli-infuusion aloittamisesta ja ne olivat useimmiten vaikeusasteeltaan lievästä kohtalaiseen. Vakavat reaktiot, joille oli luonteenomaista hypotensio ja/tai bronkospasmi tai yleistynyt lääkeihottuma/punoitus, saatiin häviämään infuusion keskeyttämisen jälkeen tai asiaankuuluvalla hoidolla (ks.«varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet»). Pelkkä doketakseli Kaikki 25.9 2.5 4.7 Vakava* 5.3 0 1.2 * NCI aste 3-4 Ihoreaktiot Reversiibeleitä ihoreaktioita on todettu ja ne olivat yleensä vaikeusasteeltaan lievästä kohtalaiseen. Potilailla, joita hoidettiin yksinomaan 100 mg/m 2 TAXOTEREllä, 73% näistä haitoista oli reversiibeleitä ja ne korjautuivat 21 päivän kuluessa. Harvemmin on raportoitu vakavista oireista, kuten eruptiosta ja sitä seuraavasta hilseilystä, jotka johtivat harvoin doketakselihoidon keskeyttämiseen tai lopettamiseen (ks. «Annostus ja antotapa» ja «Varoitukset ja käyttöön liittyvät varoroimet»). Kynnen irtoaminen oli tyypillistä vakaville kynsiin liittyville haitoille. Doketakselin käytön yhteydessä on raportoitu erittäin harvoja tapauksia isorakkulaisista iho-oireista, kuten erythema multiformesta tai Stevens-Johnsonin oireyhtymästä ja muut samanaikaiset tekijät voivat vaikuttaa näiden oireiden kehittymiseen. 6
Pelkkä doketakseli Iho-oireet : Kaikki 56.6 15.7 13.6 Vakava* 5.9 0.8 0 Kynsimuutokset : 27.9 9.9 20.2 Vakava 2.6 0.8 0.4 * NCI aste 3-4 Nesteretentio On raportoitu sellaisista haitoista kuten perifeerisestä ödeemasta ja harvemmin nesteen kerääntymisestä keuhkopussiin, sydänpussiin, vatsaonteloon, kyynelvuodosta joko yksinään tai konjunktiviittiin liittyneenä sekä painon noususta Perifeerinen ödeema alkaa yleensäi raajoista ja se voi yleistyä painon noustessa 3 kg tai enemmän. Nesteretention esiintymistiheys ja vaikeusaste kumuloituvat (ks. «Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimnet») Pelkkä doketakseli Kaikki 64.1 24.8 35.7 Vakava 6.5 0.8 1.2 Potilailla, joita on hoidettu pelkästään 100 mg/m 2 TAXOTEREllä, mediaani kumulatiivinen annos hoidon keskeyttämiseen oli 1.000 mg/m 2 ja mediaaniaika nesteretention korjaantumiseen oli 16,5 viikkoa (rajat 0 42 viikkoa). Keskivaikea ja vaikea retentio alkavat viivästyneenä (mediaani kumulatiivinen annos: 818,9 mg/m 2 ) esilääkitystä saaneilla potilailla, verrattuna niihin potilaisiin, joilta esilääkitys puuttuu (mediaani kumulatiivinen annos: 489,7 mg/m 2 ); Kuitenkin joillakin potilailla on retentiosta raportoitu hoidon varhaisvaiheitten aikana. Nesteretentioon ei ole liittynyt akuutteja oliguria- tai hypotensioepisodeja. Dehydraatiosta ja keuhkoödeemasta on ilmoitettu harvoin. Gastrointestinaaliset Seuraavisa gastrointestinaalisia vaikutuksia on raportoitu: 7
Pelkkä doketakseli Pahoinvointi : Kaikki 40.5 28.9 64 Vakava* 4 3.3 5 Oksentelu : Kaikki 24.5 16.5 45 Vakaa* 3 0.8 5 Ripuli : Kaikki 40.6 11.6 45.7 Vakava* 4 1.7 6.2 Anoreksia 16.8 19.0 8.5 Ummetus 9.8 6.6 14.3 Stomatiitti : Kaikki 41.8 24.8 58.1 Vakava* 5.3 1.7 7.8 * : NCI aste 3-4 Harvoin esiintyneestä dehydraatiosta, joka on johtunut gastrointestinaalisista haitoista, ruoansulatuskanavan perforaatiosta, iskeemisestä koliitista, koliitista ja neutropenisestä enterokoliitista, on raportoitu. Neurologiset Vakavan perifeerisen neurotoksisuuden kehittyminen edellyttää annoksen pienentämistä (ks. «Annostus ja anotapa» ja «Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet») Neurosensorisille oireille, joiden vaikeusaste on lievästä kohtalaiseen, ovat luonteenomaisia tuntoharhat, tuntohäiriöt ja kipu, johon liittyy polttelua. Neuromotorisille haitoille on tyypillistä pääasiallisesti heikkous. Tietoja reversiibeliydestä on saatavilla 35, joille kehittyi neurotoksisuutta pelkän TAXOTERE 100 mg/m 2 -hoidon seurauksena. Haitat korjautuivat spontaanisti 3 kuukauden kuluessa. Harvoja tapauksia konvulsiosta tai ohimenevästä tajuttomuudesta on havaittu doketakselin käytön yhteydessä. Nämä reaktiot ilmaantuvat joskus infuusion aikana. Pelkkä doketakseli Neurosensoriset : Kaikki 50 24 30.2 Vakava* 4.1 0.8 0.4 Neuromotoriset : Kaikki 13.8 9.9 2.3 Vakava** 4 2.5 0.4 * NCI aste 3 ** NCI aste 3-4 8
Kardiovaskulaariset Pelkkä doketakseli Hypotensio 3.8 1.7 0.4 Sydämen rytmihäiriöt : Kaikki 4.1 2.5 1.2 Vakava* 0.7 0 0 Sydämen vajaatoiminta 0.5 0 2.3 * NCI aste 3-4 Laskimoperäisistä tromboembolioista on raportoitu harvoin.sydäninfarktista on raportoitu harvoin. Maksa Potilailla, joita on hoidettu 100 mg/m 2 annoksella ainoana lääkkeenä, ASAT-, ALAT-, bilirubiini- ja alkaalinen fosfataasiseerumitasojen kohoamista 2,5 kertaa normaalitasojen ylärajaa korkeammaksi on havaittu alle 5%:lla potilaista. Potilailla, joita on hoidettu 100 mg/m 2 annoksella ainoana lääkkeenä, NCI asteen 3-4 kohoamista ASAT-, ALAT- ja alkaalinen fosfataasiseeumitasoissa ei ole todettu, ja alle 2%:lla potilaista esiintyi asteen 3-4 kohoamista bilirubiinissa. Potilaat, joita on hoidettu yhdistelmässä 75 mg/m 2 -annoksella, esiintyi asteen 3-4 kohoamista ASAT:issa ja ALAT:issa. Asteen 3-4 kohoamista bilirubiinissa ja alkaalisessa fosfataasissa havaittiin alle 2,5%:lla potilaista. Erittäin harvoja hepatiittitapauksia on raportoitu. Muut Pelkkä deketakseli Alopesia 79 38 94.6 Astenia : Kaikki 62.6 48.8 54.7 Vakava 11.2 12.4 8.1 Lihassärky : Kaikki 20 5.8 8.5 Vakava 1.4 0 0 Reaktiot infuusiopaikassa 5.6 0 3.1 Kipu 16.5 10.7 17.1 Reaktiot infuusiopaikassa olivat yleensä lieviä ja niitä olivat hyperpigmentaatio, inflammaatio, punoitus tai ihon kuivuus, flebiitti tai ekstravasaatio ja laskimoturvotus. Akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää ja interstitiaalista pneumoniaa on ilmoitettu harvoin. Sädehoitohaittojen uudelleenaktivoitumisesta on harvoin raportoitu. 9
4.9 Yliannostus Yliannostuksesta on muutamia rapotteja. Doketakselin yliannostukseen ei ole antidoottia. Yliannostuksen sattuessa potilaan elintoimintoja on valvottava tarkasti erikoisyksikössä. Doketakselin yliannostukseen ei ole mitään tunnettua antidoottia. Yliannostuksen primäärit odotettavissa olevat komplikaatiot saattavat olla luuydinlama, perifeerinen neurotoksisuus ja mukosiitti. Potilaan tulee saada terapeuttista G-CSF:ää niin pian kuin mahdollista yliannostuksen toteamisen jälkeen. Muita asiaankuuluvia oireenmukaisia toimenpiteitä on käytettävä tarpeen mukaan. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Antineoplastinen aine, ATC-koodi: L01CD 02 Prekliiniset tiedot Doketakseli on syöpälääke, joka voimistaa tubuliinin järjestymistä pysyviksi mikrotubuleiksi ja estää tubuliinin eroamista viime mainituista. Tämä johtaa vapaan tubuliinin huomattavaan vähenemiseen. Doketakselin sitoutuminen mikrotubuleihin ei muuta protofilamenttien lukumäärää. Doketakselin on osoitettu in vitro hajoittavan mikrotubulusverkoston soluissa. Verkosto on välttämätön elävän solun mitoottisille ja interfaasin aikaisille solutoiminnoille. Doketakselin on havaittu olevan sytotoksinen in vitro useille hiiren ja ihmisen kasvainsolulinjoille ja tuoreille eristetyille ihmisen tuumorisoluille klonogeenisissa määrityksissä. Solunsisäiset doketakselipitoisuudet ovat korkeita ja säilyvät kauan. Lisäksi doketakseli on todettu aktiiviseksi muutamissa, mutta ei kaikissa solulinjoissa, jotka yli-ilmentävät p-glykoproteiinia. Viime mainittua koodaa usealle lääkkeelle resistenssiä aiheuttava geeni. In vivo doketakseli on annostusaikataulusta riippumaton ja sen antituumoriteho hiiren edenneisiin ja ihmisistä siirrettyihin tuumoreihin on osoittautunut kokeellisesti laaja-alaiseksi. Kliiniset tiedot Rintasyöpä Pelkkä TAXOTERE Doketakselilla on tehty kaksi satunnaistettua faasin III vertailututkimusta metastasoituneessa rintasyövässä, 326 potilaalla alkyloivan lääkityksen epäonnistuttua ja 392 potilaalla antrasykliinilääkityksen epäonnistuttua, käyttäen suosituksenmukaista doketakseliannosta, 100 mg/m 2 kolmen viikon välein. Potilailla, joiden alkyloiva lääkitys ei tuottanut tulosta, doketakselia verrattiin doksorubisiiniin (75 mg/m 2 kolmen viikon välein). Doketakseli paransi hoitovastetta (52% vs. 37%, p=0,01) ja lyhensi vasteen saavuttamiseen kulunutta aikaa (12 viikkoa vs. 23 viikkoa, p=0,007) vaikuttamatta kokonaiselossaoloaikaan (doketakseli 15 kk vs. doksorubisiini 14 kk, p=0,38) tai taudin etenemisvapaaseen aikaan (doketakseli 27 vk vs. doksorubisiini 23 vk, p=0,54). Doketakselia saaneista potilaista kolme (2%) keskeytti hoidon nesteretention vuoksi, kun taas doksorubisiinia saaneista potilaista 15 (9%) keskeytti sydäntoksisuuden vuoksi (kolme fataalia kongestiivista sydämen vajaatoimintaa). Potilailla, joiden antrasykliinilääkitys ei tuottanut tulosta, doketakselia verrattiin Mitomycin C:n ja Vinblastinen yhdistelmään (12 mg/m 2 kuuden viikon välein ja 6 mg/m 2 kolmen viikon välein). 10
Doketakseli paransi hoitovastetta (33% vs. 12%, p < 0,0001), pidensi taudin etenemisvapaata aikaa (19 vk vs. 11 vk, p=0,0004) ja pidensi kokonaiselossaoloaikaa (11 kk vs. 9 kk, p=0,01). Näissä faasin III tutkimuksissa doketakselin turvallisuusprofiili oli faasin II tutkimuksissa todetun turvallisuusprofiilin mukainen (ks.»haittavaikutukset»). TAXOTERE - doksorubisiini yhdistelmähoito Laaja randomisoitu faasin III tutkimus, johon osallistui 429 aikaisemmin hoitamatonta, metastasoivaa tautia sairastavaa potilasta, on suoritettu käyttämällä seuraavia yhdistelmiä: doksorubisiini (50 mg/m 2 ) yhdistettynä doketakseliin (75 mg/m 2 ) (AT-ryhmä) versus doksorubisiini (60 mg/m 2 ) syklofosfamidiin (600 mg/m 2 ) liitettynä (AC-ryhmä). Molempia hoitoja annettiin joka 3 viikon välein, päivänä 1. Aika taudin uudelleen etenemiseen (TTP) oli merkitsevästi pidempi AT-ryhmässä versus ACryhmä, p=0,0138. Mediaani TTP oli 37,3 viikkoa (95%CI: 33,4-42,1) AT-ryhmässä ja 31,9 viikkoa (95%CL: 27,4-36,0) AC-ryhmässä. Kokonaisvasteen määrä (ORR) oli merkitsevästi korkeampi AT-ryhmässä versus AC-ryhmä, p=0,009. ORR oli 59,3% (95%CI: 52,8-65,9) AT-ryhmässä versus 46,5% (95%CI: 39,8-53,2) ACryhmässä. Tässä tutkimuksessa AT-ryhmässä esiintyi enemmän vakavaa neutropeniaa (90% versus 68,6%), kuumeista neuropeniaa (33,3% versus 10%), infektioita (8% versus 2,4%), ripulia (7,5% versus 1,4%), asteniaa (8,5% versus 2,4%), ja kipua (2,8% versus 0%) kuin AC-ryhmässä. Ryhmässä AC esiintyi puolestaan enemmän vaikeaa anemiaa (15,8% versus 8,5%) kuin AT-ryhmässä ja lisäksi vakavaa sydäntoksisuutta esiintyi enemmän: kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (3,8% versus 2,8%), absoluuttinen LVEF:n aleneminen 20% (13,1% versus 6,1%), absoluuttinen LVEF:n aleneminen 30% (6,2% versus 1.1%). Toksisuuteen kuoli yksi potilas AT-ryhmässä (kongestiivinen sydämen vajaatoiminta) ja 4 potilasta AC-ryhmässä (yksi potilaista kuoli septiseen shokkiin ja kolmella oli kuolinsyynä kongestiivinen sydämen vajaatoiminta). Molemmissa ryhmissä EORTC-kyselyllä mitattu elämänlaatu oli vertailukelpoinen ja stabiili hoidon ja sitä seuraavan seurantavaiheen aikana. Ei-pienisolukeuhkosyöpä Potilaat, jotka aikaisemmin ovat saaneet kemoterapiaa sädehoitoon yhdistettynä tai ilman sitä. Faasin III tutkimuksessa aikaisemmin hoitoa saaneilla potilailla aika taudin uudelleen etenemiseen (12,3 viikkoa versus 7 viikkoa) ja kokonaiseloonjäänti olivat merkitsevästi pitempiä 75 mg/m 2 doketakselilla parhaimpaan tukihoitoon verrattuna. Yhden vuoden eloonjäännin määrä oli myös merkitsevästi pitempi doketakselilla (40 %) versus paras tukihoito (16 %). Morfiinianalgeetin (p < 0,01), ei morfiinikipulääkkeiden (p < 0,01), muiden sairauteen liittyvien lääkkeiden (p < 0,06) ja sädehoidon (p < 0,01) käyttö oli vähäisempää 75 mg/m 2 -doketakselilla verrattuna vastaaviin arvoihin parhaassa tukihoidossa. Kokonaisvasteen määrä oli 6,8 % arviointiin kelpuutetuilla potilailla ja vasteen kesto (mediaani) 26,1 viikkoa. 5.2 Farmakokinetiikka Doketakselin farmakokinetiikkaa on arvioitu syöpäpotilailla, jotka ovat saaneet 20-115 mg/m 2 - annoksia faasin I tutkimuksissa. Doketakselin kineettinen profiili on annoksesta riippumaton ja vastaa farmakokineettista kolmitilamallia, joissa α, ß ja γ-vaiheen puoliintumisajat ovat vastaavasti 4 min, 36 min ja 11,1 tuntia. Myöhäinen vaihe johtuu osaksi doketakselin suhteellisen hitaasta poistumisesta perifeerisestä tilasta. Yhden tunnin infuusiona annetun 100 mg/m 2 doketakseliannoksen jälkeen saavutettiin keskimäärin 3,7 mikrog/ml huippupitoisuus plasmassa, AUC-arvon ollessa vastaavasti 4,6 h x mikrog/ml. Kokonaispuhdistuman keskiarvo oli 21 l/h/m 2 ja vakaan tilan jakaantumistilavuus keskimäärin 113,1 l. Yksilöiden välinen vaihtelu kokonaispuhdistumassa oli keskimäärin 50%. Doketakseli sitoutuu yli 95%:sti plasman proteiineihin. 11
Tutkimus, jossa käytettiin 14 C-merkittyä doketakselia, suoritettiin kolmella syöpäpotilaalla. Doketakseli eliminoitui sekä virtsaan että ulosteeseen sytokromi P450:n välityksellä tapahtuneen tertbutyyliesteriryhmän oksidatiivisen metabolian jälkeen. Annostellusta radioaktiivisuudesta erittyi virtsaan noin 6% ja ulosteeseen 75% seitsemän päivän kuluessa. Ensimmäisten 48 tunnin aikana 80% radioaktiivisuudesta oli todettavissa ulosteesta yhtenä pää- ja kolmena vähäisempänä inaktiivisena metaboliittina sekä hyvin pieninä määrinä muuttumatonta lääkettä. Doketakselin väestöfarmakokinetiikkaa käsittelevä analyysi on suoritettu 577 potilaalla. Farmakokineettisten muuttujien käsittelyssä käytetty malli oli hyvin lähellä sitä mallia, jota käytettiin faasin I tutkimuksissa. Potilaan ikä tai sukupuoli eivät muuta doketakselin farmakokinetiikkaa. Pienessä potilasmäärässä (n = 23) kliinisen kemian tiedot viittasivat lievästä kohtalaiseen maksan toiminnan heikentymiseen (ALAT, ASAT vähintään 1,5 kertaa normaaliarvojen ylärajaa korkeammalla, mihin liittyi myös alkaalisen fosfataasin kohoaminen vähintään 2,5 kertaa yli normaaliarvojen ylärajan) ja kokonaispuhdistumien alenemista keskimäärin 27% (ks. «Annostus ja antotapa»). Doketakselin puhdistuma ei muuttunut potilailla, joilla esiintyi lievästä kohtalaiseen asteista nesteretentiota eikä tietoja potilaista, joilla nesteretentio oli vaikeaa, ole saatavilla. Yhdistelmää käytettäessä doketakseli ei vaikuta puhdistumaan eikä doksorubisinolin ( metaboliitti) tasoihin plasmassa. Doketakselin puhdistuma puolestaan suurenee, kun taas teho säilyy. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Doketakselin mahdollista karsinogeenisuutta ei ole tutkittu. Doketakselin on osoitettu olevan mutageeninen in vitro mikronukleus ja kromosomi aberraatio-testissä CHO-K1-soluissa ja in vivo mikronukleus-testissä hiirellä. Kuitenkaan se ei indusoinut mutageenisuutta Ames-testissä tai CHO/HGPRT geenimutaatio-määrityksessä. Tulokset vastaavat doketakselin farmakologista vaikutusta. Jyrsijöillä tehdyissä toksisuustutkimuksissa havaitut haittavaikutukset kiveksiin viittaavat siihen, että doketakseli saattaa heikentää miesten fertiliteettiä. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet TAXOTERE-injektiopullo: polysorbaatti 80. Liuottimen injektiopullo: etanolia injektionesteisiin käytettävässä vedessä. 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei tunneta. 6.3 Kestoaika TAXOTERE-injektiopullot: 18 kuukautta Kantaliuos: Valmis kantaliuos sisältää doketakselia 10 mg/ml, ja se tulisi käyttää välittömästi valmistamisen jälkeen. Kantaliuoksen on kuitenkin osoitettu säilyvän fysikaalisesti ja kemiallisesti stabiilina 8 tunnin ajan, kun liuosta säilytetään +2 C - +8 C:ssa tai huoneenlämmössä. Infuusioliuos: infuusioliuos tulee käyttää 4 tunnin sisällä huoneenlämmössä. 6.4 Säilytys Injektiopulloja tulee säilyttää +2 C - +25 C:ssa ja kirkkaalta valolta suojattuna. 12
6.5 Pakkaukstyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot) Kukin TAXOTERE 20 mg infuusiokonsentraatin läpipainopakkaus sisältää: kerta-annosinjektiopullon TAXOTEREä ja kerta-annokseen tarkoitetun liuotinpullon TAXOTERE-injektiopulloa varten TAXOTERE 20 mg infuusiokonsentraatin injektiopullo: TAXOTERE 20 mg infuusiokonsentraatin injektiopullo on 7 ml kirkas lasinen injektiopullo, jossa on vihreä repäisysuojus. Tämä injektiopullo sisältää 0,5 ml doketakselipolysorbaatti-80 -liuosta, jonka konsentraatio on 40 mg/ml (sisällön määrä: 23,6 mg/0,59 ml). TAXOTEREä kehitettäessä on osoitettu, että tämä sisällön määrä kompensoi seosta valmistettaessa syntyvän liuoshävikin joka johtuu vaahtoamisesta, adheesiosta injektiopullon seinämiin ja «kuolleesta tilavuudesta». Tämä ylitäyttö varmistaa sen, että kun TAXOTERE-injektiopullon koko sisältö on laimennettu mukana seuraavaan liuottimeen, valmiin seoksen tilavuus on mahdollisimman tarkasti 2 ml, joka sisältää doketakselia 10 mg/ml, mikä vastaa etiketissä ilmoitettua määrää 20 mg injektiopulloa kohti. Liuottimen injektiopullo: Liuottimen injektiopullo on 7 ml kirkas lasinen injektiopullo, jossa on väritön, läpinäkyvä repäisysuojus. Liuottimen injektiopullo sisältää 1,5 ml injektionesteisiin käytettävää vettä, jossa on 13 painoprosenttia etanolia (sisällön määrä: 1,83 ml). Koko liuotinainemäärän sisällön lisääminen TAXOTERE 20 mg infuusiokonsentraatin injektiopulloon varmistaa sen, että valmiin sekoituksen doketakseli-konsentraatio on 10 mg/ml. 6.6 Käyttö- ja käsittely- sekä hävittämis ohjeet Turvallista käsittelyä koskevat suositukset: TAXOTERE on syöpälääke ja kuten muidenkin potentiaaliesti toksisten yhdisteiden yhteydessä, varovaisuutta on noudatettava käsiteltäessä TAXOTEREä ja valmistettaessa TAXOTERE-liuoksia. Käsineitten käyttöä suositellaan. Mikäli TAXOTERE-infuusiokonsentraatti, alkoholi + TAXOTERE-liuos tai infuusioliuos joutuu kosketuksiin ihon, kosketuskohta on pestävä välittömästi ja perinpohjin saippualla ja vedellä. Jos TAXOTERE-infuusiokonsentraatti, alkoholi + TAXOTERE-liuos tai -infuusioliuos joutuu kosketuksiin limakalvojen, limakalvot on välittömästi ja perusteellisesti huuhdeltava vedellä. Laskimoon annettavan infuusion valmistaminen: a) TAXOTERE-kantaliuoksen valmistaminen (doketakseli 10 mg/ml) Jos injektiopulloja on säilytetty jääkaapissa, anna tarvittavan määrän TAXOTERE-laatikoita seistä huoneenlämmössä 5 minuuttia. Siirrä injektioruiskua ja -neulaa aseptisesti käyttäen kuhunkin TAXOTERE-injektiopulloon tarkoitettu liuotinainemäärä. Injisoi koko injektioruiskun sisältö vastaavaan TAXOTERE-injektiopulloon. Vedä neula pois injektiopullosta ja ravista seosta 15 sekunnin ajan. 13
Anna kantaliuoksen seistä 5 minuuttia huoneenlämmössä ja tarkista sen jälkeen, että liuos on homogeenista ja kirkasta. (Vaahtoaminen on normaalia vielä 5 minuutin kuluttuakin valmisteessa olevan polysorbaatti 80:n vuoksi.) Valmis kantaliuos sisältää doketakselia 10 mg/ml, ja se tulisi käyttää välittömästi valmistamisen jälkeen. Kantaliuoksen on kuitenkin osoitettu säilyvän fysikaalisesti ja kemiallisesti stabiilina 8 tunnin ajan, kun liuosta säilytetään +2 C - +8 C:ssa tai huoneenlämmössä. b) Infuusioliuoksen valmistaminen Potilaan tarvitsema annos saattaa vaatia useamman kuin yhden kantaliuosinjektiopullon sisällön. Käytä pohjana potilaalle milligrammoina määrättyä annosta ja vedä aseptisesti injektioneulan avulla riittävä määrä valmista kantaliuosta injektiopulloista injektioruiskuun. Valmista kantaliuosta sisältävissä injektiopulloissa on doketakselia 10 mg/ml. Jos tarvittava annos on esimerkiksi 140 mg doketakselia, valmista kantaliuosta tarvitaan 14 ml. Injisoi tarvittava määrä kantaliuosta infuusiopussiin tai -pulloon, jossa on 250 ml 5%:sta glukoosiliuosta tai 0,9%:sta natriumkloridiliuosta. Jos tarvittava doketakseliannos on suurempi kuin 200 mg, infuusionesteen määrää on lisättävä siten, että doketakselin pitoisuus valmiissa infuusioliuoksessa on enintään 0,74 mg/ml. Sekoita infuusiopussin tai -pullon sisältö heiluttelemalla sitä edestakaisin. Taxotere-infuusioliuos on käytettävä 4 tunnin sisällä. Liuos on annettava aseptisesti 1 tunnin infuusiona huoneenlämmössä ja normaaleissa valaistusolosuhteissa. Kuten kaikki parenteraalisesti annettavat valmisteet myös TAXOTERE-kantaliuos ja valmis infuusioliuos on tarkistettava visuaalisesti ennen käyttöä. Sakkaa sisältävät liuokset on hävitettävä. Hävittäminen Kaikki laimentamiseen ja lääkkeen antamiseen liittyvät materiaalit tulee hävittää standardeilla toimenpiteillä. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Aventis Pharma S.A. 20, avenue Raymond Aron 92165 Antony Cedex Ranska 14
8. NUMERO(T) YHTEISÖN LÄÄKEVALMISTEREKISTERISSÄ EU/1/95/002/001 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 27. marraskuuta 1995 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 15
1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI TAXOTERE 80 mg infuusiokonsentraatti ja liuotin, liuosta varten. 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT TAXOTERE 80 mg infuusiokonsentraatin kerta-annosinjektiopullot sisältävät doketakselia, joka on trihydraatti ja vastaa 80 mg doketakselia (vedetön). Viskoosi liuos sisältää 40 mg/ml vedetöntä doketakselia. 3. LÄÄKEMUOTO Infuusiokonsentraatti ja liuotin liuosta varten 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet TAXOTERE (doketakseli) yhdistelmänä on tarkoitettu niiden potilaiden hoitoon, jotka sairastavat paikallisesti levinnyttä tai metastasoivaa rintasyöpää ja jotka aiemmin eivät ole saaneet sytotoksista hoitoa tähän sairauteen. TAXOTERE (doketakseli) monoterapia on tarkoitettu niiden potilaiden hoitoon, jotka sairastavat paikallisesti levinnyttä tai metastasoivaa rintasyöpää ja joilla aikaisempi hoito sytostaateilla on epäonnistunut. Aiempaan kemoterapiaan on pitänyt kuulua antrasykliini tai alkyloiva aine. TAXOTERE (doketakseli) on indikoitu käytettäväksi potilailla, joilla on paikallisesti levinnyt tai metastasoitunut ei-pienisoluinen keuhkosyöpä, aiemman kemoterapian epäonnistuttua. Doketakseli tulee antaa solunsalpaajalääkityksen antoon erikoistuneissa yksiköissä ja syöpälääkitykseen perehtyneen lääkärin valvonnassa. 4.2 Annostus ja antotapa Suositeltu annostus: Rintasyöpää sairastavien potilaiden hoidossa doketakseli annetaan yhden tunnin infuusiona kolmen viikon välein. Yksinään käytettynä suositeltu doketakseliannos on 100 mg/m 2. Ensi linjan hoidossa yhdistelmänä (50 mg/m 2 ) suositeltu doketakseliannos on 75 mg/m 2 (ks. «Käyttö- ja käsittelyohjeet» kohta). Ei-pienisolukeuhkosyöpää sairastavien potilaiden hoidossa suositeltu annos on 75 mg/m2, joka annetaan tunnin intravenoosina infuusiona kolmen viikon välein. Oraalisesta kortikosteroidista koostuvaa esilääkitystä, kuten deksametasonia, ellei se ole vastaaiheinen, voidaan käyttää 16 mg/päivä (esim. 8 mg 2 kertaa vuorokaudessa) 3 päivän ajan aloitettuna päivää ennen doketakselin antoa (ks. «Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet»). Annostuksen mukauttaminen hoidon aikana: Doketakselia tulee antaa potilaalle silloin, kun neutrofiilimäärä on vähintään 1.500 solua/mm 3. Potilailla, joilla esiintyy joko kuumeista neutropeniaa, neutrofiilimäärä < 500 solua/mm 3 yli viikon, vaikeita tai kumulatiivisia ihoreaktioita tai vaikeaa perifeeristä neuropatiaa doketakselihoidon aikana, doketakseliannosta tulee pienentää 100 mg:sta/m 2 75 mg:aan/m 2, tai 75 mg:sta/m 2 60 mg:aan/m 2. Jos 16
potilas kokee edelleen näitä reaktioita annostuksella 60 mg/m 2, hoito on keskeytettävä. Annosintensiteetin ylläpitämiseksi voidaan vaihtoehtoisesti antaa profylaktista G-CSF:ää potilaille, joilla on esiintynyt joko kuumeista neutropeniaa tai vakava infektio viimeisen hoitosyklin aikana. Erikoispotilasryhmät Potilaat, joiden maksan toiminta on heikentynyt: Doketakseli 100 mg/m 2 -monoterapiasta saatujen farmakokineettisten tietojen perusteella potilailla, joilla sekä transaminaasien kohoaminen (ALAT ja/tai ASAT) on yli 1,5 kertaa normaaliarvojen ylärajaa korkeammalla että alkaalinen fosfataasi on yli 2,5 kertaa normaaliarvojen ylärajaa korkeammalla, suositeltu doketakseliannos on 75 mg/m 2 (ks. «Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet» sekä «Farmakokinetiikka»). Potilailla, joilla seerumin bilirubiini on normaaliarvojen ylärajaa suurempi ja/tai ALAT- ja ASAT arvot yli 3,5 kertaa normaaliarvojen ylärajaa korkeammalla sekä alkaalinen fosfataasi on yli 6 kertaa normaaliarvojen ylärajaa suurempi, doketakseliannoksen alentamista ei voida suositella eikä doketakselia tule käyttää ellei se ole ehdottomasti aiheellista. Tietoja ei ole saatavilla niistä potilaista, joilla esiintyy maksan vajaatoimintaa ja jotka ovat saaneet doketakselia yhdistelmähoidoissa. Lapset: Doketakselin turvallisuutta ja tehoa ei ole määritelty lapsilla. Vanhukset: Populaatiofarmakokinetiikan perusteella vanhuspotilaita varten ei ole erityisiä käyttöohjeita. 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai muille valmisteen ainesosille. Doketakselia ei tule antaa potilaille, joiden neutrofiilien perustaso on < 1.500 solua/mm 3. Raskaana olevat tai imettävät naiset eivät saa käyttää doketakselia. Doketakselia ei tule antaa vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastaville potilaille, koska tietoja ei ole saatavilla (ks. «Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet» sekä «Annostus ja antotapa»). 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Oraalisesta kortikosteroidista koostuva esilääkitys, kuten deksametasoni, ellei se ole vasta-aiheinen, 16 mg/päivä (esim. 8 mg 2 kertaa vuorokaudessa) 3 päivän ajan aloitettuna päivää ennen doketakselin antoa, voi vähentää nesteretention insidenssiä ja vaikeusastetta samoin kuin yliherkkyysreaktioiden vaikeusastetta (ks. «Annostus ja antotapa»). Hematologia Neutropenia on yleisin doketakseliin liittyvä haittavaikutus. Neutrofiilien pohjalukema on esiintynyt keskimäärin 7. hoitopäivän kohdalla, mutta aikaväli saattaa olla lyhyempi runsasta esilääkitystä saavilla potilailla. Säännöllisesti tapahtuvaa täydellistä verisolujen laskentaa tulisi seurata kaikilla doketakselihoitoa saavilla potilailla. Potilaita tulee hoitaa uudelleen doketakselilla silloin, kun neutrofiilit ovat korjaantuneet tasolle 1500 solua/mm 3 (ks. «Annostus ja antotapa»). Vaikean neutropenian sattuessa (< 500 solua/mm 3 seitsemän päivää tai kauemmin) doketakselihoidon aikana, suositellaan annoksen pienentämistä jäljellä olevien hoitoperiodien ajaksi tai asiaankuuluvien symptomaattisten hoitotoimenpiteiden käyttöä (ks. «Annostus ja antotapa»). 17
Yliherkkyysreaktiot Yliherkkyysreaktioiden havaitsemiseksi potilaita tulee tarkkailla tiiviisti, varsinkin ensimmäisen ja toisen doketakseli-infuusion aikana. Yliherkkyysreaktioita saattaa esiintyä muutaman minuutin kuluessa doketakseli-infuusion aloittamisesta, tämän vuoksi edellytykset verenpaineen ja bronkospasmin hoitoon on oltava saatavilla. Mikäli yliherkkyysreaktioita esiintyy, pienehköt oireet kuten punoitus tai paikalliset ihoreaktiot eivät vaadi hoidon keskeyttämistä. Reaktiot, kuten voimakas verenpaineen aleneminen tai bronkospasmi tai yleistynyt lääkeihottuma/punoitus, vaativat kuitenkin välitöntä doketakselin keskeyttämistä ja asiaankuuluvaa hoitoa. Potilaita, joille on kehittynyt vaikeita yliherkkyysreaktioita, ei tule hoitaa uudelleen doketakselilla. Ihoreaktiot Raajoihin paikallistunutta ihon punoitusta (kämmenet ja jalkapohjat), joihin liittyy turvotusta ja jota seuraa hilseily, on havaittu. Vaikeita oireita, kuten eruptioita, joita on seurannut hilseily ja jotka johtivat doketakselihoidon keskeyttämiseen tai lopettamiseen on raportoitu (ks. «Annostus ja antotapa» kohta). Nesteretentio Potilaita on tarkkailtava tiiviisti, jos heillä esiintyy vaikeaa nesteretentiota, kuten nesteen kerääntymistä pleuraonteloon ja perikardiumiin ja askitesta. Maksan vajaatoimintaa sairastavat potilaat Potilailla, joita on hoidettu yksinomaan doketakselilla annoksella 100 mg/m 2 ja joiden seerumin transaminaasiarvot (ALAT ja/tai ASAT) ovat 1,5 kertaa normaaliarvojen ylärajaa korkeampia alkaalisen fosfataasin ollessa samanaikaisesti 2,5 kertaisen normaaliarvojen ylärajaan verrattuna, vakavien haittavaikutusten, kuten myrkytyskuolemien, joihin kuuluvat sepsis ja ruoansulatuskanavan verenvuodot, jotka voivat olla vakavia, sekä kuumeisen neutropenian, infektioiden, trombosytopenian, stomatiitin ja astenian vaara on suurempi. Doketakselin suositeltu annos on sen vuoksi 75 mg/m 2 potilailla, joiden maksan toimitakokeet (LFT) ovat kohonneet. Maksan toimintakokeet tulisi tehdä ennen hoidon aloittamista ja jokaisen hoitojakson edellä (ks. «Annostus ja antotapa»). Mikäli seerumin bilirubiiniarvo ylittää normaaliarvojen ylärajan ja/tai ALAT- ja ASAT-arvo on yli 3,5-kertainen ja alkalinen fosfataasi yli 6-kertainen normaaliarvojen ylärajaan verrattuna, pienennettyä annostusta ei voida suositella, eikä doketakselia pidä käyttää näillä potilailla muutoin kuin ehdottoman pakottavissa indikaatioissa. Tietoja ei ole saatavilla potilaista, joilla esiintyy maksan vajaatoimintaa ja jotka ovat saaneet doketakselia yhdistelmähoidossa. Hermosto Vakavan, perifeerisen neurotoksisuuden kehittyminen edellyttää annoksen pienentämistä (ks. «Annostus ja antotapa»). Muut Raskauden ehkäisyä on käytettävä hoidon ja sitä seuraavien vähintään kolmen kuukauden aikana. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden sekä muut yhteisvaikutukset Doketakselin lääkeaineinteraktioista ei ole saatavilla asianmukaisia kliinisiä tutkimuksia. In vitro tutkimukset ovat osoittaneet, että doketakselin metaboliaa saattavat muuttaa sellaiset samanaikaisesti käytetyt lääkeaineet, jotka indusoivat tai estävät sytokromi P450 3A:ta tai joita sytokromi P450 3A metaboloi (ja täten saattavat estää kilpailevasti entsyymin toiminnan) sellaiset 18
kuin terfenadiini, ketokonatsoli, erytromysiini ja troleandomysiini. Tästä syystä varovaisuutta tulee noudattaa silloin, kun hoidetaan näitä lääkkeitä samanaikaisesti saavia potilaita, koska merkittävän interaktion mahdollisuus on olemassa. Doketakseli sitoutuu runsaasti proteiineihin (> 95%). Vaikka doketakselin mahdollisia in vivo - interaktioita muun samanaikaisesti käytetyn lääkityksen ei ole virallisesti tutkittu, in vitro - interaktiot vahvasti proteiineihin sitoutuneiden lääkkeiden kuten erytromysiinin, difenhydramiinin, propranololin, propafenonin, fenytoiinin, salisyylihapon, sulfametoksatsolin ja natriumvalproaatin eivät vaikuta doketakselin sitoutumiseen proteiiniin. Lisäksi deksametasoni ei ole vaikuttanut doketakselin sitoutumiseen proteiineihin eikä doketakselilla ole ollut vaikutusta digitoksiinin sitoutumiseen. Doketakseli/doksorubisiini yhdistelmässä doketakselin puhdistuma lisääntyy (ks. «Farmakokinetiikka»). 4.6 Raskaus ja imetys Doketakselin käytöstä raskaana olevilla naisilla ei ole saatavilla tietoa. Doketakselin on osoitettu olevan sekä embryo- että fetotoksisen kaniineilla ja rotilla ja alentavan fertiliteettiä rotilla. Doketakseli kuten muutkin sytotoksiset lääkkeet saattaa aiheuttaa vahinkoa sikiölle, kun sitä annetaan raskaana oleville naisille. Tästä syystä doketakselia ei saa käyttää raskauden aikana. Doketakselia saavia hedelmällisessä iässä olevia naisia tulee neuvoa välttämään raskaaksi tulemista ja mikäli nainen tulee raskaaksi, on hänen ilmoitettava tästä välittömästi hoitavalle lääkärille. Doketakseli on lipofiilinen aine, mutta ei tiedetä, erittyykö doketakseli äidinmaitoon. Rintaruokinnassa oleville lapsille mahdollisesti aiheutuvien haittavaikutusten vuoksi imettäminen on keskeytettävä doketakselihoidon ajaksi. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Doketakseli ei todennäköisesti vaikuta ajokykyyn tai kykyyn käyttää koneita. 4.8 Haittavaikutukset Haittavaikutukset, joiden katsotaan johtuvan mahdollisesti tai todennaköisesti doketakselista, on saatu potilaista, joita on hoidettu doketakselilla yksin tai yhdistelmähoidossa. Niistä potilaista, jotka saivat yksinomaan doketakselia, 1312 potilasta sai 100 mg/m 2 ja 121 puolestaan 75 mg/m 2 TAXOTEREä. Niistä potilaista, jotka saivat doketakselia kombinaatiossa doksorubisiini 50 mg/m 2 annoksen, 258 potilasta sai 75 mg/m 2 TAXOTEREä. Hematologia Yleisin doketakselin haittavaikutus oli neutropenia, joka oli reversiibeli eikä kumuloituva (ks. «Annostus ja antotapa» ja «Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet»). Mediaaniaika neutrofiilien pohjalukeman saavuttamiseen oli 7 päivää ja vaikean neutropenian (< 500 solua/m 3 ) mediaanikesto oli 7 päivää. 19
Pelkkä doketakseli Neutropenia : Kaikki 96.6 89.8 99.2 Vakava* 76.4 54.2 91.7 Kuumeinen neutropenia 11.8 8.3 34.1 Trombosytopenia : Kaikki 7.8 10 28.1 Vakava* 0.2 1.7 0.8 Anemia : Kaikki 90.4 93.3 96.1 Vakava** 8.9 10.8 9.4 Infektiot : Kaikki 20 10.7 35.3 Vakava** 5.7 5 7.8 * NCI aste 4 ** NCI aste 3-4 Yliherkkyysreaktiot Yliherkkyysreaktioita esiintyi yleisesti muutaman minuutin kuluessa doketakseli-infuusion aloittamisesta ja ne olivat useimmiten vaikeusasteeltaan lievästä kohtalaiseen. Vakavat reaktiot, joille oli luonteenomaista hypotensio ja/tai bronkospasmi tai yleistynyt lääkeihottuma/punoitus, saatiin häviämään infuusion keskeyttämisen jälkeen tai asiaankuuluvalla hoidolla (ks.«varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet»). Pelkkä doketakseli Kaikki 25.9 2.5 4.7 Vakava* 5.3 0 1.2 * NCI aste 3-4 Ihoreaktiot Reversiibeleitä ihoreaktioita on todettu ja ne olivat yleensä vaikeusasteeltaan lievästä kohtalaiseen. Potilailla, joita hoidettiin yksinomaan 100 mg/m 2 TAXOTEREllä, 73% näistä haitoista oli reversiibeleitä ja ne korjautuivat 21 päivän kuluessa. Harvemmin on raportoitu vakavista oireista, kuten eruptiosta ja sitä seuraavasta hilseilystä, jotka johtivat harvoin doketakselihoidon keskeyttämiseen tai lopettamiseen (ks. «Annostus ja antotapa» ja «Varoitukset ja käyttöön liittyvät varoroimet»). Kynnen irtoaminen oli tyypillistä vakaville kynsiin liittyville haitoille. Doketakselin käytön yhteydessä on raportoitu erittäin harvoja tapauksia isorakkulaisista iho-oireista, kuten erythema multiformesta tai Stevens-Johnsonin oireyhtymästä ja muut samanaikaiset tekijät voivat vaikuttaa näiden oireiden kehittymiseen. 20
Pelkkä doketakseli Iho-oireet : Kaikki 56.6 15.7 13.6 Vakava* 5.9 0.8 0 Kynsimuutokset : 27.9 9.9 20.2 Vakava 2.6 0.8 0.4 * NCI aste 3-4 Nesteretentio On raportoitu sellaisista haitoista kuten perifeerisestä ödeemasta ja harvemmin nesteen kerääntymisestä keuhkopussiin, sydänpussiin, vatsaonteloon, kyynelvuodosta joko yksinään tai konjunktiviittiin liittyneenä sekä painon noususta Perifeerinen ödeema alkaa yleensäi raajoista ja se voi yleistyä painon noustessa 3 kg tai enemmän. Nesteretention esiintymistiheys ja vaikeusaste kumuloituvat (ks. «Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimnet») Pelkkä doketakseli Kaikki 64.1 24.8 35.7 Vakava 6.5 0.8 1.2 Potilailla, joita on hoidettu pelkästään 100 mg/m 2 TAXOTEREllä, mediaani kumulatiivinen annos hoidon keskeyttämiseen oli 1.000 mg/m 2 ja mediaaniaika nesteretention korjaantumiseen oli 16,5 viikkoa (rajat 0 42 viikkoa). Keskivaikea ja vaikea retentio alkavat viivästyneenä (mediaani kumulatiivinen annos: 818,9 mg/m 2 ) esilääkitystä saaneilla potilailla, verrattuna niihin potilaisiin, joilta esilääkitys puuttuu (mediaani kumulatiivinen annos: 489,7 mg/m 2 ); Kuitenkin joillakin potilailla on retentiosta raportoitu hoidon varhaisvaiheitten aikana. Nesteretentioon ei ole liittynyt akuutteja oliguria- tai hypotensioepisodeja. Dehydraatiosta ja keuhkoödeemasta on ilmoitettu harvoin. Gastrointestinaaliset Seuraavista gastrointestinaalisista vaikutuksista on raportoitu: 21
Pelkkä doketakseli Pahoinvointi : Kaikki 40.5 28.9 64 Vakava* 4 3.3 5 Oksentelu : Kaikki 24.5 16.5 45 Vakaa* 3 0.8 5 Ripuli : Kaikki 40.6 11.6 45.7 Vakava* 4 1.7 6.2 Anoreksia 16.8 19.0 8.5 Ummetus 9.8 6.6 14.3 Stomatiitti : Kaikki 41.8 24.8 58.1 Vakava* 5.3 1.7 7.8 * : NCI aste 3-4 Harvoin esiintyneestä dehydraatiosta, joka on johtunut gastrointestinaalisista haitoista, ruoansulatuskanavan perforaatiosta, iskeemisestä koliitista, koliitista ja neutropenisestä enterokoliitista, on raportoitu. Neurologiset Vakavan perifeerisen neurotoksisuuden kehittyminen edellyttää annoksen pienentämistä (ks. «Annostus ja anotapa» ja «Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet») Neurosensorisille oireille, joiden vaikeusaste on lievästä kohtalaiseen, ovat luonteenomaisia tuntoharhat, tuntohäiriöt ja kipu, johon liittyy polttelua. Neuromotorisille haitoille on tyypillistä pääasiallisesti heikkous. Tietoja reversiibeliydestä on saatavilla 35, joille kehittyi neurotoksisuutta pelkän TAXOTERE 100 mg/m 2 -hoidon seurauksena. Haitat korjautuivat spontaanisti 3 kuukauden kuluessa. Harvoja tapauksia konvulsiosta tai ohimenevästä tajuttomuudesta on havaittu doketakselin käytön yhteydessä. Nämä reaktiot ilmaantuvat joskus infuusion aikana. Pelkkä doketakseli Neurosensoriset : Kaikki 50 24 30.2 Vakava* 4.1 0.8 0.4 Neuromotoriset : Kaikki 13.8 9.9 2.3 Vakava** 4 2.5 0.4 * NCI aste 3 ** NCI aste 3-4 22
Kardiovaskulaariset Pelkkä doketakseli Hypotensio 3.8 1.7 0.4 Sydämen rytmihäiriöt : Kaikki 4.1 2.5 1.2 Vakava* 0.7 0 0 Sydämen vajaatoiminta 0.5 0 2.3 * NCI aste 3-4 Laskimoperäisistä tromboembolioista on raportoitu harvoin.sydäninfarktista on raportoitu harvoin. Maksa Potilailla, joita on hoidettu 100 mg/m 2 annoksella ainoana lääkkeenä, ASAT-, ALAT-, bilirubiini- ja alkaalinen fosfataasiseerumitasojen kohoamista 2,5 kertaa normaalitasojen ylärajaa korkeammaksi on havaittu alle 5%:lla potilaista. Potilailla, joita on hoidettu 100 mg/m 2 annoksella ainoana lääkkeenä, NCI asteen 3-4 kohoamista ASAT-, ALAT- ja alkaalinen fosfataasiseeumitasoissa ei ole todettu, ja alle 2%:lla potilaista esiintyi asteen 3-4 kohoamista bilirubiinissa. Potilaat, joita on hoidettu yhdistelmässä 75 mg/m 2 -annoksella, esiintyi asteen 3-4 kohoamista ASAT:issa ja ALAT:issa. Asteen 3-4 kohoamista bilirubiinissa ja alkaalisessa fosfataasissa havaittiin alle 2,5%:lla potilaista. Erittäin harvoja hepatiittitapauksia on raportoitu. Muut Pelkkä deketakseli Alopesia 79 38 94.6 Astenia : Kaikki 62.6 48.8 54.7 Vakava 11.2 12.4 8.1 Lihassärky : Kaikki 20 5.8 8.5 Vakava 1.4 0 0 Reaktiot infuusiopaikassa 5.6 0 3.1 Kipu 16.5 10.7 17.1 Reaktiot infuusiopaikassa olivat yleensä lieviä ja niitä olivat hyperpigmentaatio, inflammaatio, punoitus tai ihon kuivuus, flebiitti tai ekstravasaatio ja laskimoturvotus. Akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää ja interstitiaalista pneumoniaa on ilmoitettu harvoin. Sädehoitohaittojen uudelleenaktivoitumisesta on harvoin raportoitu. 23
4.9 Yliannostus Yliannostuksesta on muutamia rapotteja. Doketakselin yliannostukseen ei ole antidoottia. Yliannostuksen sattuessa potilaan elintoimintoja on valvottava tarkasti erikoisyksikössä. Doketakselin yliannostukseen ei ole mitään tunnettua antidoottia. Yliannostuksen primäärit odotettavissa olevat komplikaatiot saattavat olla luuydinlama, perifeerinen neurotoksisuus ja mukosiitti. Potilaan tulee saada terapeuttista G-CSF:ää niin pian kuin mahdollista yliannostuksen toteamisen jälkeen. Muita asiaankuuluvia oireenmukaisia toimenpiteitä on käytettävä tarpeen mukaan. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Antineoplastinen aine, ATC-koodi: L01CD 02 Prekliiniset tiedot Doketakseli on syöpälääke, joka voimistaa tubuliinin järjestymistä pysyviksi mikrotubuleiksi ja estää tubuliinin eroamista viime mainituista. Tämä johtaa vapaan tubuliinin huomattavaan vähenemiseen. Doketakselin sitoutuminen mikrotubuleihin ei muuta protofilamenttien lukumäärää. Doketakselin on osoitettu in vitro hajoittavan mikrotubulusverkoston soluissa. Verkosto on välttämätön elävän solun mitoottisille ja interfaasin aikaisille solutoiminnoille. Doketakselin on havaittu olevan sytotoksinen in vitro useille hiiren ja ihmisen kasvainsolulinjoille ja tuoreille eristetyille ihmisen tuumorisoluille klonogeenisissa määrityksissä. Solunsisäiset doketakselipitoisuudet ovat korkeita ja säilyvät kauan. Lisäksi doketakseli on todettu aktiiviseksi muutamissa, mutta ei kaikissa solulinjoissa, jotka yli-ilmentävät p-glykoproteiinia. Viime mainittua koodaa usealle lääkkeelle resistenssiä aiheuttava geeni. In vivo doketakseli on annostusaikataulusta riippumaton ja sen antituumoriteho hiiren edenneisiin ja ihmisistä siirrettyihin tuumoreihin on osoittautunut kokeellisesti laaja-alaiseksi. Kliiniset tiedot Rintasyöpä Pelkkä TAXOTERE Doketakselilla on tehty kaksi satunnaistettua faasin III vertailututkimusta metastasoituneessa rintasyövässä, 326 potilaalla alkyloivan lääkityksen epäonnistuttua ja 392 potilaalla antrasykliinilääkityksen epäonnistuttua, käyttäen suosituksenmukaista doketakseliannosta, 100 mg/m 2 kolmen viikon välein. Potilailla, joiden alkyloiva lääkitys ei tuottanut tulosta, doketakselia verrattiin doksorubisiiniin (75 mg/m 2 kolmen viikon välein). Doketakseli paransi hoitovastetta (52% vs. 37%, p=0,01) ja lyhensi vasteen saavuttamiseen kulunutta aikaa (12 viikkoa vs. 23 viikkoa, p=0,007) vaikuttamatta kokonaiselossaoloaikaan (doketakseli 15 kk vs. doksorubisiini 14 kk, p=0,38) tai taudin etenemisvapaaseen aikaan (doketakseli 27 vk vs. doksorubisiini 23 vk, p=0,54). Doketakselia saaneista potilaista kolme (2%) keskeytti hoidon nesteretention vuoksi, kun taas doksorubisiinia saaneista potilaista 15 (9%) keskeytti sydäntoksisuuden vuoksi (kolme fataalia kongestiivista sydämen vajaatoimintaa). Potilailla, joiden antrasykliinilääkitys ei tuottanut tulosta, doketakselia verrattiin Mitomycin C:n ja Vinblastinen yhdistelmään (12 mg/m 2 kuuden viikon välein ja 6 mg/m 2 kolmen viikon välein). 24