Vakuutusehdot Voimassa 1.1.2017 alkaen Vakuutus sairauksien ja tapaturmien varalle Sisällysluettelo Yleiset sopimusehdot... 2 1 Vakuutussopimus... 2 2 Vakuutussopimuksen voimassaolo... 2 3 Vakuutusmaksun maksaminen ja maksun laiminlyönti... 2 4 Päättyneen vakuutussopimuksen voimaansaattaminen... 2 5 Indeksiehto... 3 6 Edunsaaja... 3 7 Korvausvaatimuksen esittämisen määräaika ja vanhentuminen... 3 8 Korvausten maksaminen... 3 9 Vakuutussopimuksen irtisanominen 3 10 n oikeus irtisanoa vakuutusturva... 3 11 Vakuutusmaksun palauttaminen... 3 12 Muutoksenhaku... 4 13 Vakuutusehtojen ja lasku - perusteiden muuttaminen... 4 14 Korvauksen hakeminen... 4 15 n korvausvastuun rajoitukset... 4 Erityisehdot... 5 Pysyvän haitan vakuutus... 5 1 Oikeus korvaukseen... 5 2 Vakuutusturvan päättyminen... 5 Vakavan diagnoosin vakuutus... 6 1 Oikeus korvaukseen... 6 2 Vakuutusturvan päättyminen... 6 Päivärahavakuutus... 6 1 Oikeus päivärahaan... 6 2 Korvausvastuun rajoitukset... 6 3 Vakuutusturvan päättyminen... 6 Kuolemanvaravakuutus... 6 1 Oikeus korvaukseen... 6 2 Vakuutusturvan päättyminen... 6
on lain vakuutusluokista 13 :n mukaiseen henkivakuutusluokkaan 1 kuuluva vakuutus. Keskinäinen Henkivakuutusyhtiö (jälj. ) on sopimuskirjan mukaisesti vakuutuksenantaja. Yleiset sopimusehdot 1 Vakuutussopimus 1.1 Vakuutussopimukseen sisältyy vakuutusturvaa sen mukaan kuin voimassa olevaan vakuutuskirjaan on merkitty. Vakuutussopimukseen sovelletaan Suomen voimassaolevaa vakuutussopimuslakia. 1.2 Vakuutussopimus perustuu tietoihin, jotka vakuutusturvaa haettaessa tai muutettaessa on kirjallisesti annettu lle. Jos annetut tiedot eivät ole oikeat ja täydelliset, n vastuu määräytyy vakuutussopimuslain perusteella. 1.3 Vakuutuksenottaja on se, joka on tehnyt vakuutussopimuksen n kanssa. Vakuutettuna tulee olla vakuutuksenottajan lapsi. Jos vakuutuksenottaja luovuttaa omistusoikeutensa vakuutussopimukseen, uuteen omistajaan sovelletaan, mitä vakuutuksenottajasta on sanottu. 2 Vakuutussopimuksen voimassaolo 2.1 Jos haettu vakuutusturva voidaan myöntää, vakuutussopimus tulee voimaan vakuutushakemukseen merkittynä päivänä, kuitenkin aikaisintaan sinä päivänä jona vakuutushakemus on lähetetty tai annettu lle. 2.2 Jos n myöntämä vakuutusturva poikkeaa haetusta, lähettää vakuutuksenottajalle tarjouksen vakuutussopimuksesta. Tällöin vakuutussopimus tulee voimaan vakuutushakemukseen merkitystä päivästä, kun vakuutuksenottaja on hyväksynyt n tarjouksen vakuutussopimukseksi maksamalla tarjousta koskevan laskun. Jos vakuutusmaksua ei ole kokonaan maksettu viimeistään eräpäivänä, lähettää vakuutuksenottajalle irtisanomisilmoituksen. Vakuutussopimus päättyy n ilmoittamana ajankohtana, kuitenkin aikaisintaan 14 päivän kuluttua irtisanomisilmoituksen lähettämisestä, jollei erääntynyttä vakuutusmaksua ole siihen mennessä kokonaan maksettu. 2.3 Vakuutussopimus on voimassa vakuutuskirjaan merkityn ajan. 2.3.1 Vakuutussopimus päättyy vakuutetun kuollessa. Vakuutussopimus päättyy viimeistään sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutettu täyttää 18 vuotta. 2.3.2 Vakuutussopimus voi päättyä myös vakuutusmaksun laiminlyönnin tai irtisanomisen johdosta. 3 Vakuutusmaksun maksaminen ja maksun laiminlyönti 3.1 Vakuutusmaksu kultakin vakuutusmaksukaudelta määräytyy sen alussa voimassa olevien laskuperusteiden mukaan. Valitut vakuutusmäärät vaikuttavat vakuutusmaksun määrään. Vakuutusmaksu tarkistetaan vuosittain indeksillä. 3.2 Vakuutusmaksut kultakin vakuutusmaksukaudelta on maksettava viimeistään maksun eräpäivänä. 3.3 Jos vakuutusmaksua ei ole kokonaan maksettu viimeistään eräpäivänä, lähettää vakuutuksenottajalle irtisanomisilmoituksen. Vakuutussopimus päättyy n ilmoittamana ajankohtana, kuitenkin aikaisintaan 14 päivän kuluttua irtisanomisilmoituksen lähettämisestä, jollei erääntynyttä vakuutusmaksua ole siihen mennessä kokonaan maksettu. 4 Päättyneen vakuutussopimuksen voimaansaattaminen 4.1 Vakuutussopimusta, joka on päättynyt ensimmäisen vakuutusmaksun laiminlyönnin johdosta, ei voi saada uudelleen voimaan. 4.2 Jos vakuutussopimus on päättynyt jonkin seuraavan vakuutusmaksun laiminlyönnin johdosta, vakuutuksenottajalla on oikeus saada vakuutussopimus uudelleen voimaan maksamalla erääntynyt vakuutusmaksu kuuden kuukauden kuluessa vakuutussopimuksen päättymisestä. Tällöin vakuutussopimus tulee uudelleen voimaan maksun suorittamista seuraavasta päivästä. 2
5 Indeksiehto Vakuutusmaksu, vakuutussopimukseen sisältyvät vakuutusmäärät sekä korvausten enimmäismäärät tarkistetaan vuosittain vakuutuskauden alusta lukien vakuutuskirjaan merkityn indeksin muutosta vastaavasti. 6 Edunsaaja Kuolemantapauskorvauksen edunsaajina ovat vakuutetun omaiset, jollei vakuutuksenottaja ole nimennyt muuta edunsaajaa. 7 Korvausvaatimuksen esittämisen määräaika ja vanhentuminen 7.1 Vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä lle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. 7.2 Jos korvausvaatimusta ei esitetä määräajan kuluessa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen. 8 Korvausten maksaminen 8.1 Korvauksen maksamisen edellytyksenä on se, että sairaus on todettu tai tapaturma on sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana 8.2 maksaa korvauksen kuukauden kuluessa siitä, kun korvaushakemus ja tarvittavat selvitykset ovat saapuneet an. Suorituksen viivästyessä maksaa viivästyskorkoa korkolain mukaan. 8.3 lla on oikeus kuitata maksettavasta korvauksesta erääntynyt, maksamatta oleva vakuutusmaksu viivästyskorkoineen. 8.4 Jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut lle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä n vastuun arvioimisen kannalta, korvausta voidaan alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. 9 Vakuutussopimuksen irtisanominen Vakuutuksenottajalla on oikeus kirjallisesti irtisanoa vakuutussopimus päättymään. Vakuutussopimus päättyy, kun irtisanomisilmoitus on annettu tai lähetetty lle, jollei vakuutuksenottaja ole määrännyt päättymiselle myöhempää ajankohtaa. 10 n oikeus irtisanoa vakuutusturva 10.1 lla on oikeus irtisanoa muu kuin henkivakuutusturva päättyväksi vakuutusmaksukauden päättyessä. ei kuitenkaan saa irtisanoa vakuutusturvaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen voimaantulon jälkeen huonontunut eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut, paitsi ehtokohdassa 10.2. mainitussa tilanteessa. 10.2 lla on oikeus irtisanoa vakuutussopimus tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella siten kuin vakuutussopimuslaissa on säädetty. saa irtisanoa henkilövakuutuksen myös, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman tai vakuutettu on vakuutustapahtuman jälkeen antanut lle vilpillisesti vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä n vastuunarvioimisen kannalta. n on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomisperusteesta. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun on lähettänyt vakuutuksenottajalle irtisanomisperusteen sisältävän irtisanomisilmoituksen. 10.3 lla on tämän lisäksi oikeus irtisanoa henkilövakuutus vakuutusmaksun laiminlyönnin perusteella siten kuin vakuutussopimuslaissa on säädetty. 10.4 lla on lisäksi oikeus irtisanoa vakuutusturva muun kuin henkivakuutuksen osalta, jos vakuutettu muuttaa Pohjoismaiden ulkopuolelle. 11 Vakuutusmaksun palauttaminen Jos vakuutussopimus päättyy kesken vakuutuskauden, palauttaa vakuutuksenottajalle maksukaudelta maksetusta vakuutusmaksustaosuuden, joka vastaa maksukaudesta jäljellä olevaa aikaa. Aika lasketaan päivinä siten, että kukin kalenterikuukausi sisältää 30 päivää. 3
12 Muutoksenhaku Jos n tekemä päätös ei tyydytä asianosaista,hän voi nostaa kanteen a vastaan n tai kantajan Suomessa olevan kotipaikan käräjäoikeudessa. Kanne on nostettavakanneoikeuden menettämisen uhalla kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen sai kirjallisen tiedon n päätöksestä ja tästä määräajasta. Kuluttajan asemassa oleva asianosainen voi myös viedä päätöksen ratkaisusuosituksia antavan Vakuutuslautakunnan tai kuluttajariitalautakunnan käsiteltäväksi. Lautakuntakäsittelyt katkaisevat kanneoikeuden vanhentumisen. 13 Vakuutusehtojen ja laskuperusteiden muuttaminen 13.1 lla on oikeus muuttaa henkivakuutuksen laskuperusteita, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja, jos muutoksen syynä on muutos yleisessä kuolevuuskehityksessä tai yleisen korkotason aleneminen alle laskuperusteissa käytetyn korkotason. 13.2 Muun kuin kuoleman varalta voimassa olevia laskuperusteita, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja voidaan muuttaa myös silloin, kun muutos perustuu korvausmenon kehitykseen tai tiedossa, mutta vielä maksamatta olevien korvaus ten määrän kehitykseen vakuutussopimukseen tai vakuutusten hoitoon vaikuttavan kustannustason nousuun, joka ylittää vakuutusturvan indeksikorotuksen. 13.3 Laskuperusteita, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja voidaan muuttaa korkeintaan muutoksen perustetta vastaavasti. 13.4 Lisäksi lla on oikeus tehdä laskuperusteisiin, vakuutusehtoihin ja muihin sopimusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutusturvan keskeiseen sisältöön. 13.5 Muutettuja laskuperusteita, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja noudatetaan seuraavan vakuutusmaksukauden tai kalenterivuoden alusta lukien. ilmoittaa muutoksesta vakuutuksenottajalle vähintään kuukautta ennen muutoksen voimaantuloa. 13.6 Jos vakuutuksenottaja ei hyväksy muutosta, hänen on irtisanottava vakuutussopimus kirjallisesti kuukauden kuluessa siitä, kun hän sai tiedon muutoksesta. 13.7 Kun vakuutussopimus on irtisanottu, n vastuu päättyy siitä päivästä alkaen, jona laskuperusteiden tai ehtojen muutos olisi tullut voimaan. 14 Korvauksen hakeminen 14.1 Korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan lle tarvittavat selvitykset korvausasian ratkaisemiseksi. Lausuntopalkkioita ei korvata. Jos kehottaa vakuutettua tutkituttamaan terveydentilansa n osoittamalla lääkärillä, vakuutettu on velvollinen noudattamaan tätä kehotusta. maksaa tällaisesta tutkimuksesta aiheutuvat kustannukset. 15 n korvausvastuun rajoitukset 15.1 Korvausta ei makseta, jos vakuutetun kuolema, sairaus tai vamma johtuu 15.1.1 ihmisiä joukoittain tuhonneen tai vahingoittaneen, ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen äkillisestä vaikutuksesta tai 15.1.2 vakuutettu on osallistunut sotaan tai aseelliseen selkkaukseen ulkomailla taikka palvellut kansainvälisissä rauhanturvaamis- tai niihin liittyvissä tehtävissä 15.2 Kuolemantapauskorvausta ei makseta, jos vakuutettu on tehnyt itsemurhan ennen kuin yksi vuosi on kulunut vakuutuksen alkamisesta tai siitä, kun vakuutus viimeksi tuli voimaan. 15.3 Korvausta Pysyvän haitan, Vakavan diagnoosin tai Päivärahavakuutuksesta ei makseta jos 15.3.1 sairauden tai vamman syynä on alkoholin tai lääkeaineiden väärinkäyttö tai huumeiden käyttö, tai 15.3.2 15 vuotta täyttänyt vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut sairautensa tai vammansa. 15.4 Korvausta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista, jos 15 vuotta täyttänyt vakuutettu on aiheuttanut sairauden tai toimenpiteen törkeällä huolimattomuudellaan. 4
Erityisehdot Pysyvän haitan vakuutus 1 Oikeus korvaukseen 1.1 Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka aiheutuu sairaudesta tai vammasta. Haitan vaikeusaste määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman haittaluokituksen mukaan. Haitta-astetta määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden tai vamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita kuten harrastuksia tai ammattia. 1.2 Vakuutetulla on oikeus pysyvän haitan korvaukseen, jos 1.2.1 sairaus tai tapaturma on johtanut vakuutetun kehon tai mielen toiminnan pysyvään heikkenemiseen ja tila on pysyvä. Pysyvällä tarkoitetaan, että tila ei muutu paremmaksi eikä huonommaksi. 1.2.2 Lisäksi edellytyksenä on, että pysyvä haitta on syntynyt kolmen vuoden kuluessa siitä, kun vakuutus oli viimeksi voimassa. 1.3 Oikeus pysyvän haitan korvaukseen syntyy aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua sairauden toteamisesta tai tapaturman sattumisesta. 1.4 Pysyvää haittaa koskevaa arviota voidaan kuitenkin lykätä niin kauan kuin se on lääketieteellisen kokemuksen perusteella tai käytettävissä olevat kuntoutusmahdollisuudet huomioon ottaen välttämätöntä. Jos vakuutus ei ole enää voimassa, kun lopullinen haitta-aste arvioidaan, huomioon otetaan ainoastaan sairauden tai tapaturmavahingon välittömät seuraukset, jotka ovat syntyneet vakuutuksen voimassaoloaikana. 1.5 Jos lopullista haitta-astetta ei voida haitan synnyttyä vielä arvioida, vakuutetulle maksetaan mahdollisuuksien mukaan ennakkoa. Maksettavan ennakon on vastattava varmistettavissa olevaa lääketieteellistä haittaa. Mikäli vakuutetulle on maksettu ennakkoa, maksetaan haittaa koskevan lopullisen arvion yhteydessä määrä, joka vastaa lopullisen haitta-asteen ja ennakkona maksetun haitta-asteen prosentuaalista erotusta. 1.6 Vakuutusmäärä sovitaan vakuutusta hakiessa ja määrä näkyy vakuutuskirjalla. Korvaus maksetaan vakuutetulle. Korvauksena maksetaan lääketieteellistä haitta-astetta vastaava osa vakuutusmäärästä, poislukien ehtokohdassa 1.8 mainittujen sairauksien osalta. Korvausta ei makseta sairauksista tai vammoista joiden haitta-aste on alle 5 prosenttia. Jos toimintakyky on heikentynyt jo aikaisemmin, heikentyminen vähennetään lääketieteellisestä haitta-asteesta. Jos proteesin käyttö voi parantaa toimintakykyä, haitta-aste määritetään myös proteesin toiminta huomioon ottaen. 1.7 Jos henkilö kuolee ennen kuin oikeus pysyvän haitan korvaukseen on syntynyt, korvausta ei makseta. Jos oikeus pysyvän haitan korvaukseen on syntynyt ennen vakuutetun kuolemaa, maksettava korvaus vastaa sitä, millainen varmistetun lopullisen lääketieteellisen haitan lasketaan olleen kuoleman sattuessa. 1.8 Jos jokin seuraavista sairauksista aiheuttaa pysyvän haitan, vakuutuksesta maksetaan yllä olevasta korvausmäärästä poiketen kertakorvaus, jonka suuruus määräytyy seuraavasti: aineenvaihduntasairaudet ICD E70 E90: enintään 15 % pysyvän haitan vakuutusmäärästä keskushermoston ja lihaksiston sairaudet ICD G11, G12, G40, G60, G71 ja G80 (esim. CPvamma, epilepsia ja lihasten surkastuminen): enintään 15 % pysyvän haitan vakuutusmäärästä epämuodostumat ja kromosomipoikkeavuudet (ICD Q00 Q99): enintään 15 % pysyvän haitan vakuutusmäärästä mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt (ICD-koodit F00-F99): 5 % pysyvän haitan vakuutusmäärästä. 1.8.1 Kun korvaus on minkä tahansa edellä mainitun diagnoosin perusteella maksettu, ei kyseessä olevista diagnooseista voi enää saada pysyvän haitan korvausta. 2 Vakuutusturvan päättyminen 2.1 Pysyvän haitan vakuutus päättyy kun enimmäiskorvausmäärä pysyvän haitan osalta on maksettu. 5
Vakavan diagnoosin vakuutus 1 Oikeus korvaukseen 1.1 Oikeus korvaukseen syntyy heti, kun asianmukaisen erikoispätevyyden omaava lääkäri on vahvistanut ja varmentanut diagnoosin ja siitä on ilmoitettu lle. 1.2 Korvaus maksetaan seuraavien sairauksien tai tapaturmien yhteydessä: vakava aivovamma tai aivoverenkierron sairaus ICD I60 I69, S06.1 S06.9 lastenreuma (lasten niveltulehdus), joka on systeemisesti alkava ja/tai vähintään kolmeen niveleen kohdistuva ICD M08 vähintään toisen asteen palovamma, jonka laajuus on vähintään 9 prosenttia kehon pinta-alasta syöpä (pahanlaatuinen sairaus) ICD C00 C97, D00 D09 Crohnin tauti ICD K50 tai haavainen paksunsuolen tulehdus (ICD K51) (tulehduksellisia suolistosairauksia) aivokasvain, hyvänlaatuinen ICD D32 D33, D35.2 D35.4, D43 MS-tauti (multippeliskleroosi) ICD G35 SLE-tauti (systeeminen lupus erythematosus) ICD M32 1.3 Korvauksen määrä sovitaan vakuutusta tehtäessä. Määrä on ilmoitettu vakuutuskirjassa. Korvaus maksetaan vakuutetulle. 1.4 Korvausta ei makseta, jos uusi sairaus on lääketieteellisessa yhteydessä aiempaan sairauteen, josta vakavan diagnoosin korvaus on maksettu. 2 Vakuutusturvan päättyminen 2.1 Vakavan diagnoosin turva päättyy viimeistään silloin, kun vakuutettu täyttää 18 vuotta. Päivärahavakuutus 1 Oikeus päivärahaan 1.1 Vakuutuksen perusteella maksetaan päivärahaa lapsen sairauden tai vamman vuoksi. Päiväraha maksetaan vakuutuksenottajalle. 1.2 Päivärahan maksamisen edellytyksenä on, että lapsi sairauden tai vamman vuoksi, lääkärin määräyksestä joutuu yli 12 tunnin yhtäjaksoiseen sairaalahoitoon. Päivärahaa maksetaan sekä sairaalassaolopäiviltä että sen jälkeiseltä lapsen sairausloma-ajalta. Lapsen sairauslomaajalla tarkoitetaan lääkärin määräämää jatkohoitoa, jonka aikana lapsi ei ole kykeneväinen osallistumaan normaaliin päivittäiseen toimintaan kuten käymään koulussa tai päiväkodissa. 1.3 Päivärahan määrä näkyy vakuutuskirjalla. Korvausta voidaan maksaa enintään 730 vuorokaudelta koko vakuutusaikana. Päivärahaa ei makseta osittaisena. 2 Korvausvastuun rajoitukset 2.1 Päivärahaa ei makseta, yleisten ehtojen kohdassa 15 mainittujen lisäksi, 2.1.1 sairaalan poliklinikkakäynneistä ja niihin liittyvästä jatkohoidosta tai, jos 2.1.2 sairaalahoitoon hakeutumisen syynä on Pysyvän haitan vakuutuksen ehtokohdassa 1.8 mainitut sairaudet. 3 Vakuutusturvan päättyminen 3.1 Päivärahavakuutus päättyy, kun kor vausta on maksettu 730 vuorokaudelta. Kuolemanvaravakuutus 1 Oikeus korvaukseen 1.1 Vakuutetun kuoltua maksaa edunsaajalle kuolinhetkellä voimassa olleen kuolemantapauskorvauksen. 2 Vakuutusturvan päättyminen 2.1 Vakuutussopimus päättyy vakuutetun kuollessa. 6
H-EH-02572-fi, 1216 Edita Keskinäinen Henkivakuutusyhtiö www.lahitapiola.fi Postiosoite 02010 LÄHITAPIOLA Y-tunnus 0201319-8 Kotipaikka Espoo