Sosiaali- ja terveysministeriön ja valtiovarainministeriön vastine HE 16/2018

2.5.2018 1 / 38 Hallintovaliokunta HaV@eduskunta.fi Sosiaali- ja terveysministeriön ja valtiovarainministeriön vastine HE 16/2018 VASTINE HALLINTOVALIOKUNNALLE; HE 16/2018 vp Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi Hallintovaliokunta on pyytänyt sosiaali- ja terveysministeriöltä ja valtiovarainministeriöltä vastinetta asiantuntijoiden otsikkoasiassa esittämien kommenttien ja muutosesitysten perusteella. Koska hallintovaliokunnalle on jo aiemmin 7.12.2017 annettu vastine HE 15/2017:ta koskien, sosiaali- ja terveysministeriö ja valtiovarainministeriö keskittyvät vastaamaan pääasiassa valinnanvapauslakiehdotukseen liittyen ja esittävät tässä vastineessaan kommentit keskeisimmiksi arvioimistaan kannanotoista seuraavasti: EU:n notifikaatio Suomen Kuntaliitto, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ja Kunnanlääkärit Oy ovat tuoneet lausunnoissaan esille valinnanvapausmallin EU-oikeudellisen arvioinnin ja notifioinnin tarpeen sekä mahdolliset riskit sille, että valinnanvapauslain mukainen toiminta katsottaisiin taloudelliseksi EU:n valtiontukimielessä. Sosiaali- ja terveysministeriö esittää asian osalta vastineenaan liitteen mukaisen perustuslakivaliokunnalle aikaisemmin toimittamansa muistion (Liite 1). Suoran valinnan palvelut ja palveluja antavaa henkilöstöä koskevat vaatimukset Suomen Yrittäjät ry, Kunnanlääkärit Oy, Hyvinvointialojen liitto ja Työ- ja elinkeinoministeriö ovat lausunnoissaan kritisoineet sitä, että sosiaali- ja terveyskeskuksessa työskentelevän sosiaalihuollon laillistetun ammattihenkilön edellytetään olevan työsuhteessa palveluntuottajaan. Lisäksi on esitetty, ettei laissa tulisi olla vaatimusta siitä, että sosiaalihuollon neuvonnan ja ohjauksen on oltava sosiaalihuollon laillistetun ammattihenkilön antamaa. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että sosiaali- ja terveyskeskuksessa annettava neuvonta ja ohjaus on tarkoitettu matalan kynnyksen neuvonnaksi, jota sosiaali- ja terveyskeskuksen sosiaalihuollon laillistettu ammattihenkilö voi antaa eri tavoilla. Sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta ovat ainoita keinoja, jolla sosiaalihuoltoa voidaan tuoda aidosti osaksi sosiaali- ja terveyskeskusten toimintaa. Jos sosiaalihuollon ammattihenkilö voisi toimia toimeksiantosopimuksen perusteella, hänelle voitaisiin mahdollisesti tehdä ns. nollasopimus, joka käytännössä vesittää tavoitteen. Tarkoituksena on, että apua tarvitessaan asiakas saisi samasta pisteestä ja samalla käyntikerralla tietoa tarvitsemistaan sosiaalipalveluista sekä apua ja neuvontaa palveluihin hakeutumisessa. Edellä kuvattu tarkoittaa sitä, että ohjausta ja neuvontaa antava henkilö ei voi olla vain kutsuttaessa paikalla. Kun sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa järjestetään yhteisessä yksikössä terveydenhuollon palvelujen kanssa, tieto kulkee saman yksikön sisällä. Työsuhteinen työntekijä turvaa muita ratkaisuja var- SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Meritullinkatu 8, Helsinki. PL 33, 00023 Valtioneuvosto. 0295 16001, stm.fi, @STM_Uutiset

2 / 38 memmin toiminnan jatkuvuuden ja pysyvien yhteistyörakenteiden muodostamisen sosiaali- ja terveyskeskuksen sisällä ja sosiaali- ja terveyskeskuksen ja maakunnan liikelaitoksen välille, koska se parantaa henkilöstön sitoutumista sosiaali- ja terveyskeskuksen toimintaan ja kehittämiseen sekä vahvistaa sosiaali- ja terveyskeskuksen työnjohdollisia keinoja halutun integraatiotavoitteen saavuttamiseksi. Sosiaalihuollon ammattihenkilölain mukaisia laillistettuja sosiaalihuollon ammattihenkilöitä ovat sosiaalityöntekijä, sosionomi, geronomi ja kuntoutuksen ohjaaja. Kaikki mainitut ammatit edellyttävät vähintään alempaa korkeakoulututkintoa (sosiaalityöntekijän tutkinnossa edellytyksenä on ylempi korkeakoulututkinto). Heillä on lähtökohtaisesti syvällistä sosiaalihuollon työtehtävien ja toimintakulttuurin ja yhteistyökumppaneiden tuntemusta ja sellaista laaja-alaista työkokemusta, jota muilla (alemmilla) sosiaalihuollon ammattihenkilöillä ei koulutuksensa tai työkokemuksensa perusteella pääsääntöisesti ole. Sosiaali- ja terveyskeskuksiin sijoitettu sosiaalihuollon tehtävä on vaativa ja uudenlaisia toimintamalleja ja käytäntöjä edellyttävä tehtävä. Sen onnistuminen edellyttää aktiivista vuorovaikutusta niin asiakkaiden kuin muun sosiaali- ja terveyskeskuksen henkilöstönkin kanssa. Työtä hoitavalla henkilöllä on oltava vahva sosiaalihuollon toiminnan tuntemus ja osaaminen. Vahvempi sosiaalihuollon osaaminen sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteydessä antaa merkittäviä uusia mahdollisuuksia kehittää asiakkaiden sosiaalisen tuen muotoja jo perusterveydenhuollon yhteydessä. Sosiaalihuollon ohjauksen ja neuvonnan tehtävän tarkentaminen laillistetuille sosiaalihuollon ammattihenkilöille rajaisi tehtävän ulkopuolelle nimikesuojattuja sosiaalihuollon ammattihenkilöt, joita ovat lähihoitaja, kodinhoitaja ja kehitysvammaistenhoitaja. Nimikesuojattujen sosiaalihuollon ammattihenkilöiden koulutuksena on keskiasteen tutkinto. Sosiaalihuollon ammattihenkilöiden tyypilliset työtehtävät sijoittuvat tietyn palvelun palvelutuotannon toteuttamiseen, eikä työtehtäviin pääsääntöisesti kuulu päätöksentekoa edellyttäviä osuuksia. Sosiaalihuollon ammattihenkilöitä työllistyy paljon esim. kotihoitoon tai asumispalveluihin. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) toteaa, että on tehtävä toimenpidekohtainen pohjaehdotus kansallisesti siitä, missä kulkee maakunnan liikelaitoksen ja sosiaali- ja terveyskeskuksen vastuun rajat. Tarvitaan myös jonkinlainen riidanhallintamekanismi, jos liikelaitos ja sosiaali- ja terveyskeskus ovat erimielisiä, kumman vastuulle tehtävä kuuluu. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriössä on parhaillaan valmisteilla suoran valinnan palveluja koskevat palvelukuvaukset, jotka liittyvät suoran valinnan palveluja koskeviin hallintopäätös- ja sopimusmalliasiakirjoihin. Riidanhallintamekanismina sopimusasioissa toimisi liikelaitoksen ja sosiaali- ja terveyskeskuksen erimielisyystilanteissa ehdotetun 48 :n mukainen hallintoriitamenettely. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) ja Juuan kunta toteavat, että päätös 18 :n 2 momentin mukaisista erikoisaloista tulee olla maakunnilla siten, että maakunnat voivat päättää olla siirtämättä erikoisaloja lainkaan. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä toteaa, ettei valinnanvapauslain elementtien ulottaminen erikoissairaanhoitoon (18 2 mom.) saa vaarantaa päivystävien sairaaloiden toimintaa eikä olla ristiriidassa terveydenhuoltolain sekä päivystys- ja työnjakoasetusten erikoissairaanhoitoa rationalisoivien tavoitteiden kanssa. Toisaalta Pihlajalinna Oyj ja Varkauden kaupunki toteavat, että rajaus kahteen erikoisalaan on liian vähän. Pihlajalinna Oyj ehdottaa sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluihin vuodeosastohoitoa. Myös Varkauden kaupunki toteaa, että

3 / 38 vaikeuttaa toimintaa, kun sosiaali- ja terveyskeskus ja vuodeosastot ovat eri organisaatioissa. Turun kaupungin mukaan epäselviä vastuukysymyksiä ovat kuntoutuksen kokonaisuus ja säännöllisen kotihoidon sekä tehostetun palveluasumisen lääkäripalveluiden sijoittuminen. Suomen sosiaali- ja terveys (SOSTE) ry:n mukaan sosiaali- ja terveyskeskusten palveluvalikoimaan olisi lisättävä päihde- ja mielenterveystyön, vanhustyön, lastensuojelun sekä vammaispalvelujen neuvontaa ja ohjausta. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä toteaa, että integraation kannalta on ongelmallista, että sosiaali- ja terveyskeskuksen palvelut sisältävät sosiaalipalveluista vain sosiaalihuollon ammattihenkilön antaman neuvonnan, kun muu sosiaalityö on jalkautettava sosiaali- ja terveyskeskuksiin liikelaitoksista. Rovaniemen kaupunki toteaa lausunnossaan, että varsinainen sosiaalityön osuus sosiaali- ja terveyskeskuksien yhteydessä on määriteltävä tarkemmin, muutoin se jää liikaa maakunnan harkinnan varaan ja voi pahimmillaan vaarantaa asiakkaan oikeuksia saada sosiaalihuoltolain mukaista palvelua. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että sosiaali- ja terveyskeskuksissa olisi tarjolla palveluja, joita useimmat asiakkaat useimmiten tarvitsevat. Myös kotihoidon ja tehostettujen asumispalvelujen asiakkaat voisivat käyttää sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluja, ainoastaan yli kuukauden kestävän laitoshoidon tai laitospalvelujen ajaksi sosiaali- ja terveyskeskuksen vastuu katkeaisi. Asiakkaan tarvitessa erilaisia palveluja, on hänelle laadittava asiakassuunnitelma lainsäädännön edellyttämällä tavalla. Maakunnan liikelaitos vastaa siitä, että asiakassuunnitelma muodostaa asiakkaan palvelutarpeen kannalta tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden. Suunnitelma on laadittava yhteistyössä kaikkien palveluntuottajien kanssa. Suunnitelmassa on siten määriteltävä myös se, miten sosiaali- ja terveyskeskuksen vastuulla olevat palvelut toteutetaan kotipalvelun tai palveluasumisen piirissä olevalle asiakkaalle osana laajempaa palvelukokonaisuutta. Sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluissa ei olisi muita sosiaalihuollon palveluja kuin sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta, sillä muiden sosiaalihuollon palvelujen antaminen edellyttää sosiaalihuoltolain mukaan hallintopäätöstä. Nämä julkisen vallan käyttöä sisältävät hallintopäätösten tekemiseen liittyvät tehtävät olisivat maakunnan liikelaitoksen vastuulla. Maakunta jalkauttaisi sosiaali- ja terveyskeskuksiin alueellisten tarpeiden mukaisesti päättämiään sosiaalihuollon konsultaatiopalveluja ja se voisi jalkauttaa niihin myös muita palvelujaan. On perusteltua, että maakunta voi harkita palvelujen tarkemman sisällön, sillä se mahdollistaa alueellisesti tarkoituksenmukaiset palvelut ja väestön erilaisten tarpeiden huomioon ottamisen. Lääketieteen erikoisalojen mukaisten konsultaatio- ja vastaanottopalvelujen siirtäminen sosiaali- ja terveyskeskuksiin olisi perusteltua, sillä mainituilla palveluilla vahvistettaisiin sosiaali- ja terveyskeskuksen perustason palveluja. Mainittujen tehtävien antamisella sosiaali- ja terveyskeskukselle arvioidaan olevan myös kustannusten kasvua hillitsevä vaikutus, kun asiakkaan tarpeen mukainen hoito tai palvelu voidaan antaa mahdollisimman nopeasti ja oikea-aikaisesti lähellä asiakasta. Maakunnan mahdollisuus päättää sosiaali- ja terveyskeskuksen konsultaatio- ja avovastaanottopalvelujen sisällöstä ja erikoisaloista on perusteltua maakuntien erilaisuuden ja alueellisten tarpeiden perusteella. Tämä mahdollistaa asiakkaiden tarpeisiin vastaavien palvelujen kohdentamisen alueittain. Maakunta voi siirtää sosiaali- ja terveyskeskusten tuotettavaksi konsultaatio- ja vastaanottopalveluja myös useammalta kuin kahdelta erikoisalalta. Ehdotetun 18 :n 5 momentin mukaan konsultaatio- ja vastaanottopalvelujen siirron edellytyksenä on, että asiakas- ja potilasturvallisuus ei vaarannu. Maakunta ei myöskään saa siirtää suoran valinnan palveluihin järjestämislain 11 :ssä tarkoitettuja suuremmiksi kokonaisuuksiksi koottavia palveluja eikä laajan ympärivuorokautisen päivystyksen palveluja.

4 / 38 Jos vuodeosastohoito olisi osa sosiaali- ja terveyskeskuksen palvelua, niin käytännössä esimerkiksi kaupunkialueille syntyvissä jopa kymmenissä yksiköissä olisi tämä velvoite järjestää vuodeosastohoitoa. Velvollisuus pitää vuodeosastoa sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteydessä tarkoittaisi samalla, että pienillä yrityksillä ei käytännössä olisi mahdollisuutta ylläpitää sosiaali- ja terveyskeskusta. Sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluihin (18 ) kuuluu sen palveluihin liittyvä terveydenhuoltolain 29 :n 2 momentin 1 kohdassa tarkoitettu kuntoutusneuvonta ja -ohjaus ja 2 kohdassa tarkoitettu toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi. Terveydenhuoltolain 29 :n 2 momentin 4 kohdassa tarkoitettu toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet eivät kuulu sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluihin, vaan näitä palveluja saa maakunnan liikelaitoksesta. Maakunta viime kädessä tarkentaa (esim. toimenpidetasolla), mitä lääkinnällisen kuntoutuksen palveluja saa sosiaali- ja terveyskeskuksesta ja mitä liikelaitoksesta. Suurin osa nykyisin terveyskeskuksessa annattavista fysioterapeutin palveluista olisi jatkossa sosiaali- ja terveyskeskuksessa annettavia palveluja (eli kuntoutusneuvontaa ja ohjausta) asioissa, joissa riittää vastaanottohuone, fysioterapeutti ja vähäinen välineistö. Sen sijaan moniongelmaisen henkilön (esim. henkilö, jolla on laajat liikkumisen vaikeudet) tilanne arvioidaan ja hänelle tehdään perustason tutkimukset sosiaali- ja terveyskeskuksessa. Sen sijaan tällaisessa tilanteessa perusteellisempi arviointi ja lisätutkimukset edellyttävät laajempaa välineistöä ja tiloja, apuvälineiden kokeilua yms., joita ei ole tarkoituksenmukaista resursoida jokaiseen sosiaali- ja terveyskeskukseen. Tällaisia laajempia/vaativampia lääkinnällisen kuntoutuksen palveluja asiakas saisi maakunnan liikelaitoksesta. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä toteaa, että koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon piirissä olevilla alle 18-vuotiailla ei ole suun hoidon osalta valinnanvapautta. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon suunhoidon palvelut kattavat samat tai laajemmat palvelut, joita asiakas saisi suunhoidon yksiköstä. Seurantatutkimuksissa on osoitettu, että parhaimmat ja yhdenvertaisesti jakautuvat tulokset lasten suun terveydessä saavutetaan koko ikäluokan kattavilla palveluilla. Tällöin myös hoitoon hakeutumattomien määrää saadaan vähentymään ja voidaan erityisesti suunnata tehostettua ehkäisevää hoitoa eniten tarvitseville. Toimintamalli mahdollistaa myös kustannustehokkaan toiminnan järjestämisen ryhmämuotoisilla ehkäisevillä toimenpiteillä. Maakunnan liikelaitos huolehtisi palvelujen sisällön vastaavuudesta tarpeeseen nähden ja koordinoi järjestämistä ja tuottamista siten, että yhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden kesken voi toteutua. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä katsoo, että yhteiskunnan poikkeusoloissa ja häiriötilanteissa sosiaali- ja terveyskeskuksia on hankala velvoittaa valmius- ja varautumistehtäviin sopimusohjauksellisin keinoin. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että normaaliolojen häiriötilanteisiin ja poikkeusoloihin varautumisesta on säännöksiä ehdotetun valinnanvapauslain 42, 55 ja 56 :ssä. Säännösten perusteella sosiaali- ja terveyskeskuksilla samoin kuin suunhoidon yksiköillä sekä asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla palveluja tuottavilla on lakisääteinen velvollisuus varautua häiriötilanteisiin. Velvollisuus ei siten perustu sopimusohjauksellisiin keinoihin, vaan laista ja maakunnan hallintopäätöksestä johtuviin velvoitteisiin. Maakunnalla on 81 :n mukainen velvollisuus valvoa palveluntuottajien toimintaa. Laissa on myös säädetty maakunnan käytettävissä olevista keinoista, jos tuottajat eivät toimi lainsäädännön ja maakunnan asettamien ehtojen mukaisesti. Esimerkiksi suoran valinnan palvelun

5 / 38 tuottajien kohdalla kysymykseen voi tulla 81 :n 3 momentin perusteella tuottajaksi hyväksymisen peruuttaminen tai sopimuksen irtisanominen. Kysymykseen voi myös tulla 72 :ssä säädetty tuottajakorvauksen alentaminen tai sen maksamisesta pidättyminen, jos puutteita ei korjata asetetussa määräajassa. Kunnanlääkärit Oy pitää rikosoikeudellisen virka- ja vahingonkorvausvastuun ulottamista yksityisen palveluntuottajan henkilöstöön (75 ) heidän tuottaessaan valinnanvapauslain mukaisia palveluita ongelmallisena. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että kun kyseessä on julkisen hallintotehtävän antaminen muun kuin viranomaisen tehtäväksi, perustuslakivaliokunnan tulkintakäytännössä on katsottu, että oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimusten toteutumisen varmistaminen edellyttää muun muassa, että asian käsittelyssä noudatetaan hallinnon yleislakeja ja että asioita käsittelevät toimivat virkavastuulla (PeVL 26/2017 vp). Mahdollisuus valita väliaikainen palveluntuottaja Kansaneläkelaitos ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri katsovat, että oikeus valita väliaikainen palveluntuottaja ja tämän palveluyksikkö tulisi poistaa valinnanvapauslaista. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että hallitus on halunnut säilyttää nykyisen terveydenhuoltolain mukaisen valinnanvapauden sekä lisätä valinnanvapautta ehdotetulla tavalla. Voimassa olevan terveydenhuoltolain 47 :n 2 momentissa säädetään lähes vastaavasti muun kuin valitus terveysaseman käyttämisestä henkilön oleskellessa kotikuntansa ulkopuolella. Väliaikaisen tuottajan valinta on perusteltua, sillä ihmisillä on erilaisista elämäntilanteista johtuen tarvetta käyttää sosiaali- ja terveyspalveluja myös oleskellessaan väliaikaisesti asuinpaikkakuntansa ulkopuolella esimerkiksi työn, opiskelun tai muiden vastaavien syiden vuoksi. Palveluntuottajan tietojenantovelvollisuudet Hyvinvointialan liitto, Esperi Care, Suomen Terveystalo Oy, PlusTerveys Oy ja Työ- ja elinkeinoministeriö pitävät palveluntuottajille asetettuja tiedonantovelvoitteita (mm. 59 ja 60 ) liian laajoina ja kohtuuttomina tai epäonnistuneina. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että ehdotettu sääntely asettaisi palveluntuottajalle itselleen velvollisuuden raportoida ja julkistaa olennaisimpia verotukseen liittyviä tietojaan. Tavoitteena on, että tietojen perusteella yleisö saisi yleiskäsityksen palveluntuottajan toiminnasta ja veronmaksusta, mikä on huomioitu ehdotetun sääntelyn sisällössä. Verotusta koskevien tietojen antamisen osalta sosiaalija terveysministeriö viittaa valtiovarainministeriön 24.4.2018 valtionvarainvaliokunnan verojaostolle antamaan lausuntoon (liite 2). Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakunnalla palveluiden järjestäjänä ja rahoittajana tulee olla tosiasialliset mahdollisuudet ohjata ja valvoa kaikkien palveluntuottajien toimintaa. Maakunta järjestäjänä on myös vastuussa perusoikeuksien toteutumisesta yksilön tasolla. Tämän vuoksi maakunnalla tulee olla mahdollisuudet arvioida asiakkaan tasolla tehtyjä hoito- ja palvelutoimenpiteitä ja niiden tuloksia sekä vertailla eri palveluntuottajien kustannusvaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta. Asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin perusteella palveluja tuottavat tuottajat antaisivat tiedot maakunnan liikelaitokselle, sillä liikelaitos on tuotantovastuussa asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla annettavista palveluista ja maksaa myös korvaukset näille tuottajille.

6 / 38 Kuluttajansuoja Kilpailu- ja kuluttajavirasto (KKV) ja Kuluttajaliitto toteavat, ettei ehdotuksessa ole lainkaan säännelty kuluttajansuojasta valinnanvapauspalveluissa. KKV on pitänyt tärkeänä, että jatkovalmistelussa sosiaali- ja terveyspalveluiden erityispiirteet huomioon ottavia kuluttajansuojasäännöksiä ryhdyttäisiin valmistelemaan. Kuluttajaliiton ja Invalidiliiton lausunnon mukaan kuluttajaoikeudellinen asema on laajennettava koskemaan myös henkilökohtaisen budjetin ja asiakassetelin avulla hankittuja palveluja. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että valinnanvapauslain 53 :n perusteella valinnanvapauspalvelujen markkinointiin sovelletaan kuluttajansuojalain säännöksiä. Muilta osin valinnanvapauspalveluihin ei sovellettaisi kuluttajansuojalakia. Kuluttajansuojalain soveltaminen valinnanvapauspalveluihin muilta osin edellyttäisi nimenomaista viittaussäännöstä kuluttajansuojalakiin valinnanvapauslaissa. Valinnanvapauslain mukaiset palvelut ovat julkisilla varoilla kustannettavia palveluja. Kuluttajansuojalakia ei sovelleta nykyisinkään julkisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin tai ostopalveluihin. Palvelusetelilaissa on sen sijaan nimenomaisesti säädetty, että palvelusetelillä hankittaviin palveluihin sovelletaan kuluttajansuojalakia. Valinnanvapauslain mukainen asiakasseteli eroaa kuitenkin palvelusetelistä siten, että asiakassetelillä hankittavissa palveluissa asiakas maksaa ainoastaan asiakasmaksulain mukaisen asiakasmaksun, kun taas palvelusetelillä hankittavissa palveluissa asiakkaan omavastuuosuudeksi voi jäädä huomattava osa palvelun kustannuksista. Oikeusministeriö on käynnistämässä kuluttajansuojalainsäädäntöä koskevan uudistuksen, jonka yhteydessä tullaan tarkemmin selvittämään, missä määrin on perusteltua muuttaa kuluttajansuojalain säännöksiä ja ulottaa kuluttajansuojalain soveltaminen myös julkisin varoin kustannettaviin sosiaalija terveyspalveluihin. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti Suomen Kuntaliitto katsoo, että maakunnalla tulisi itsehallintonsa puitteissa olla oikeus päättää niistä palveluista, joissa se käyttää asiakasseteliä tai myöntää henkilökohtaisen budjetin. A-klinikkasäätiö toteaa, että maakunnan liikelaitoksella tulisi olla esitettyä laajempi velvoite asiakassetelin käyttöön, erityisesti, kun on arvioitu päihdehuollon erityispalvelujen tarve. Myös Suomen Terveystalo Oy katsoo, että maakunnalla tulisi olla voimakkaampi velvoite asiakassetelin käyttöön erikoissairaanhoidossa. Hyvinvointialan liitto on tuonut esille, että asiakasseteli tulisi ottaa käyttöön erikoislääkärien palveluissa ja kuntoutuksessa. Suomen sosiaali- ja terveys (SOSTE) ry:n mukaan sosiaaliseen kuntoutukseen ei tässä vaiheessa pidä ottaa käyttöön asiakasseteliä. Turun kaupunki toteaa, että epäselvyys palvelutarpeen arvioinnissa ja asiakassetelin myöntämisessä jättää lääkinnällisen kuntoutuksen roolin epäselväksi. PlusTerveys katsoo, että asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia pitäisi käyttää myös suunterveydenhuollon palveluissa. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä toteaa, ettei valinnanvapauslain elementtien ulottaminen erikoissairaanhoitoon (24 3 ja 4 mom.) saa vaarantaa päivystävien sairaaloiden toimintaa eikä olla ristiriidassa terveydenhuoltolain sekä päivystys- ja työnjako-asetusten erikoissairaanhoitoa rationalisoivien tavoitteiden kanssa. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri ja Jyväskylän kaupunki toteavat, että maakunnan liikelaitoksella pitäisi olla oikeus tuottaa palveluja asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla. Turun kaupunki toteaa, maakunta joutuu yhtiöittämään toimintansa, koska ei voi tuottaa palveluja asiakassetelillä ja henkilö-

7 / 38 kohtaisella budjetilla. Vanhustyönkeskusliitto tuo esille, että asiakassetelin arvon tai henkilökohtaisen budjetin määrän tulee olla riittävän suuruinen, jotta ikääntyneellä ihmisellä olisi tosiasiallinen mahdollisuus tarvitsemiensa palveluiden hankintaan. Arvon tai määrän suuruuden muutostarpeisiin tulisi reagoida viipymättä. Mahdollisuus, mutta ei velvollisuutta hankkia omalla rahalla enemmän palveluita, taattava. Toisaalta Suomen sosiaali- ja terveys(soste) ry toteaa, että asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin ostovoimaa on seurattava, ettei asiakas joudu käyttämään omaa rahaa, joka johtaisi eriarvoistavaan järjestelmään. Lisäksi SOSTE toteaa, ettei asiakassetelien pitäisi olla maakuntia velvoittavia. Suomen Kuntaliitto tuo esille asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla palveluja tuottavien tuottajien mahdollisuuden valita asiakkaitaan. Koulutetun hoitohenkilöstön neuvottelujärjestö KoHo ry toteaa lausunnossaan, että asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin arvo tullaan alimitoittamaan maakunnissa, jolloin asiakkaat joutuvat kieltäytymään niistä, heillä ei riitä omaa rahaa tarvittavien lisäpalvelujen ostoon. Turun kaupunki toteaa, että liikelaitoksen palvelut ovat kalliimpia (esim. tilat, työehtosopimukset), joten pohjana asiakassetelin arvolle ei saa olla liikelaitoksen kustannukset. Turun kaupungin mukaan myös se, että asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin tason määrittää liikelaitos, ei noudata demokraattista päätöksentekoa. Professori Lehto sen sijaan toteaa lausunnossaan, että asiakassetelien suoritekorvauksia on vaikea asettaa tavalla, jolla vältettäisiin se, että ne kannustavat tuottajia ansaintaan järjestelmän tavoitteiden kannalta tarpeettomalla suoritteiden määrän lisäämisellä, ylihoidolla. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakunnan liikelaitoksen on tarjottava asiakasseteliä esityksen 24.1 :ssä luetelluissa palveluissa. Maakunta saa kuitenkin rajata asiakassetelin käyttöönoton laajuutta kussakin 1 momentissa tarkoitetussa palvelussa, jos se on välttämätöntä palvelukokonaisuuksien toimivuuden tai palvelujen kustannustehokkaan järjestämisen perusteella. Maakunta ei saa ottaa asiakasseteliä käyttöön sellaisissa palveluissa, joissa asiakassetelin käyttöön ottaminen voi vaarantaa asiakas- tai potilasturvallisuuden tai maakunnan liikelaitoksen lakisääteisistä tehtävistä suoriutumisen. Maakunnalla on ehdotetun 24 :n 4 momentin perusteella mahdollisuus ottaa asiakasseteli käyttöön laajasti muissakin palveluissa, kuten esimerkiksi päihdehuollon palveluissa tai laajemmin suunhoidon palveluissa. Ehdotetun 24 :n 1 momentin 7 kohdan mukaan asiakasseteli olisi otettava käyttöön terveydenhuoltolain 29 :ssä tarkoitettuun lääkinnällinen kuntoutukseen liittyvissä terveydenhuollon ammattihenkilön yksittäisissä vastaanottokäynneissä. Maakunnan liikelaitos arvioisi asiakkaan palvelutarpeen ja jos edellytykset asiakassetelin saamiselle täyttyvät, tarjoaisi asiakkaalle asiakasseteliä esim. fysioterapiakäynteihin. Maakunnan liikelaitoksen on oltava palvelutarpeen arvioinnissa ja asiakassuunnitelmaa laatiessaan yhteistyössä suoran valinnan palveluntuottajan ja muiden asiakkaan palveluja toteuttavien palveluntuottajien kanssa. Yhteistyöllä on mahdollistettava se, että arvioitaessa palvelutarvetta ja laadittaessa asiakassuunnitelmaa asiakas voi asioida mahdollisuuksien mukaan maakunnan liikelaitoksen kanssa sähköisesti tai muutoin siten, ettei hänen tarvitse asioida liikelaitoksessa henkilökohtaisesti, jos se on palvelun tai hoidon kannalta perusteltua (34 3 mom.). Näin ollen asiakkaan palvelutarve voidaan alustavasti todeta sosiaali- ja terveyskeskuksessa tai suunhoidon yksikössä, josta voidaan toimittaa tarvittavat tiedot asiakkaasta maakunnan liikelaitokselle esimerkiksi sähköisesti, jolloin maakunnan liikelaitos voi arvioida asiakkaan palvelutarpeen joissain tilanteissa näiden tietojen perusteella ilman asiakkaan erillistä asiointia liikelaitoksessa.

8 / 38 Ehdotetun 24 3 momentin mukaan maakunnan liikelaitoksen on tarjottava asiakkaalle asiakasseteli tuotantovastuulleen kuuluvien muidenkin kuin 1 momentissa tarkoitettujen palvelujen saamiseksi, jos asiakkaalle ei voida antaa maakunnan liikelaitoksen palveluja terveydenhuoltolain 52 :n 3 momentin mukaisessa määräajassa eli käytännössä, jos hoitotakuun rajat ylittyvät. Saman pykälän 4 momentin mukaan maakunta voi ottaa asiakassetelin käyttöön myös polikliinisesti toteutettavissa kirurgisissa toimenpiteissä, kiireettömässä leikkaustoiminnassa ja terveydenhuollon ammattihenkilön kiireettömissä vastaanottokäynneissä. Käytännössä tämä tarkoittaa erilaisia erikoissairaanhoidon palveluita. Tällä halutaan edistää saatavuuden määräaikojen toteutumista, palvelujen saavutettavuutta ja valinnan mahdollisuuksia. Päättäessään näiden käytöstä maakunnan tulee kuitenkin arvioida lakisääteisten palveluiden toimivuus. Jos toimintoja siirretään merkittävästi asiakassetelillä pois liikelaitoksesta, niin liikelaitoksen toimintaedellytykset voivat heiketä erityisesti päivystyksen ja vaativan osaamisen osalta. Myös potilasturvallisuus tulee taata ja siten esimerkiksi maakunta voi päättää antaa asiakassetelin tiettyihin toimenpiteisiin, mutta sen tulee rajata käyttäjistä pois asiakkaat, jotka saattavat tarvita toimenpiteen yhteydessä sairauksiensa vuoksi laajan päivystyksen sairaalan toimintavalmiuksia. Maakunnan liikelaitokselta ei voisi hankkia palveluja asiakassetelillä tai henkilökohtaisella budjetilla. Maakunta voisi kuitenkin perustaa yhtiön, joka voisi tuottaa asiakassetelillä tai henkilökohtaisella budjetilla maksettavia palveluja. Jos asiakas haluaisi saada jonkin hänelle annettavan palvelun maakunnan liikelaitoksen tuottamana, tätä palvelua ei sisällytettäisi henkilökohtaiseen budjettiin tai maksettaisi asiakassetelillä, vaan asiakas saisi palvelun maakunnan liikelaitoksesta henkilökohtaisesta budjetista tai asiakassetelistä erillisenä palveluna. Maakunnan liikelaitoksen palveluista ei ole käytännön näkökulmasta tarkoituksenmukaista siirrellä rahaa liikelaitoksen sisällä. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti ovat palvelujen tuottamisen välineitä ja välineitä tuottajan valitsemiseen yksityisten tuottajien joukosta. Ne antavat asiakkaalle mahdollisuuden etsiä uusia innovatiivisia palvelujen sisältöjä yksityisiltä markkinoilta. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että koska asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla tuotettavat palvelut ovat maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulla, on perusteltua, että liikelaitos määrittää tuottajille maksettavat korvaukset. Koska asiakasetelin myöntää maakunnan liikelaitos, se myös toimii siten portinvartijana. Maakunnan liikelaitos myös hinnoittelee setelin. Ehdotetun 24 :n 6 momentin mukaan asiakassetelin arvon on oltava sellainen, että asiakkaalla on tosiasiallinen mahdollisuus valita maakunnan hyväksymä palveluntuottaja. Näin ollen maakunnan liikelaitos ei voi määrittää asiakassetelin arvoa niin alhaiseksi, ettei asiakas voisi hankkia sillä tosiasiassa tarpeensa mukaista palvelua. Asiakassetelin arvoa määriteltäessä on lisäksi otettava huomioon kustannukset, jotka aiheutuisivat maakunnan liikelaitokselle vastaavan palvelun tuottamisesta. Jos kuitenkin markkinoilla on yksityisiä palveluntuottajia, jotka tuottavat palvelun edullisemmin, kuin mitä se liikelaitoksen tuottamana maksaisi, voisi liikelaitos määritellä asiakassetelin arvon omia kustannuksiaan alemmaksi siten, että asiakkaalla on oltava kuitenkin tosiasiallinen mahdollisuus valita asiakassetelillä palveluntuottaja. Ehdotetun 30 :n 3 momentin mukaan henkilökohtaisen budjetin suuruudesta päätettäessä on otettava huomioon eri palvelujen käyttötarve ja se, mitä palvelujen tuottaminen maakunnan liikelaitoksen tuottamana maksaisi. Säännöksen yksityiskohtaisten perustelujen mukaan henkilökohtaisen budjetin suuruutta määriteltäessä olisi varmistettava, että asiakas saa henkilökohtaisella budjetilla kaikki ne asiakassuunnitelmassa henkilökohtaisella budjetilla katettavaksi tarkoitetut palvelut, jotka hänelle palvelutarpeen arvion ja lain mukaan kuuluvat. Ehdotetun 31 :n 1 momentin mukaan henkilökohtaisen budjetin toteutumista on arvioitava vähintään vuosittain sekä tarvittaessa muutettava sitä. Henkilökohtaista budjettia on tarkistettava lisäksi, mikäli asiakkaan elämäntilanne, olosuhteet tai

9 / 38 avuntarve olennaisesti muuttuvat. Henkilökohtaista budjettia on tarkistettava myös kustannustason olennaisesti muuttuessa tai, jos sen suuruus ei vastaa asiakkaan palvelutarvetta. Asiakas maksaisi asiakassetelillä annettavasta palvelusta vain sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain mukaisen asiakasmaksun. Asiakassetelillä on saatava vastaava palvelu, mihin asiakas on oikeutettu julkisin varoin palvelutarpeensa perusteella maakunnan liikelaitoksen tuottamana. Näin ollen asiakas voisi hankkia omalla kustannuksellaan vain sellaisia lisäpalveluja, joihin hän ei ole oikeutettu palvelutarpeensa perusteella julkisin varoin. Asiakas voisi halutessaan käyttää omia varojaan ja maksaa asiakassetelin arvon lisäksi itse lisäpalveluita. Tällöin hän maksaisi itse kokonaan ostamansa lisäpalvelun hinnan. Lisäpalvelujen myynti olisi tällöin yrityksen normaalia liiketoimintaan, jota se tarjoaisi kysynnän ja tarjonnan periaatteiden mukaisesti. Jos asiakasseteli on saatu apuvälineen hankintaa varten, asiakas voisi lisäksi hankkia asiakassetelin arvoa kalliimman apuvälineen maksamalla itse setelin ja apuvälineen hinnan välisen erotuksen. Tämä tulisi kyseeseen esimerkiksi hankittaessa sairauden hoitojen aiheuttaman hiusten lähdön vuoksi peruukki. Asiakassetelin arvon pitää mahdollistaa asiakkaan tarpeen mukaisen peruukin hankinta. Asiakkaalla olisi kuitenkin halutessaan mahdollisuus hankkia kalliimpi peruukki. Edellä kuvattu mahdollisuus koskisi vain itse apuvälineen hankintaa. Sen sijaan esimerkiksi apuvälineen sovitus olisi laissa tarkoitettu palvelu, palveluntuottaja ei saisi periä asiakkaalta maksua. Asiakassetelin käyttöön ottaminen on ehdotettu velvoittavaksi maakunnille asiakkaan valinnanvapauden tosiasiallisen toteutumisen takaamiseksi yhdenvertaisesti kaikissa maakunnissa. Nykyisin kunnat ja kuntayhtymät ovat ottaneet vaihtelevasti käyttöön palvelusetelin, jonka käyttäminen on kuntien harkinnassa. Asiakassetelin käyttöönotosta ehdotetaan säädettävästi tarkkarajaisesti palvelukohtaisesti, jotta sääntely täyttäisi perustuslain 124 :n edellytykset julkisen hallintotehtävän antamisesta muun kuin viranomaisen hoidettavaksi. Maakunnalla on kuitenkin mahdollisuus rajoittaa asiakassetelin käyttöönottoa 24 :n mukaisilla perusteilla, ettei asiakassetelin käyttöönotto vaaranna esimerkiksi asiakas- tai potilasturvallisuutta tai maakunnan liikelaitoksen mahdollisuutta huolehtia lakisääteisistä tehtävistään kuten päivystyksestä. Ehdotetun 24 :n 7 momentin mukaan päättäessään asiakassetelin käyttöönotosta maakunnan on noudatettava, mitä järjestämislain 11 :ssä, terveydenhuoltolain 45 :ssä ja niiden nojalla säädetään (keskitettävät palvelut ja laaja-alainen päivystys). Asiakassetelipalveluntuottajan ei edellytetä ottavan kaikkia asiakkaaksi hakeutuvia asiakkaikseen, vaan palveluntuottaja voisi rajata asiakasmääräänsä resurssiensa mukaan. Esimerkiksi asumispalveluntuottajalta olisi kohtuutonta edellyttää nopeaa asiakaspaikkamäärän kasvattamista asumisyksikön ollessa täynnä. Perustuslain 6 kuitenkin velvoittaa, ettei palveluntuottaja kuitenkaan voi kohdella tai valikoida asiakkaita syrjivästi. Invalidiliiton mukaan sosiaali- ja vammaispalveluihin annettavan asiakassetelin hallintopäätöksen tulee olla muutoksenhakukelpoinen. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että asiakassetelin antaminen olisi tosiasiallista hallintotoimintaa eikä asiakassetelin antamisesta tehtäisi valituskelpoista hallintopäätöstä. Maakunnan liikelaitos antaisi asiakkaalle palvelutarpeen arvioinnin perusteella asiakassetelin niissä palveluissa, joissa maakunta on ottanut asiakassetelin käyttöön 24 :n perusteella ja joissa

10 / 38 asiakas haluaa asiakassetelin vastaanottaa. Jos asiakassetelin saamisen edellytykset täyttyvät asiakkaan kohdalla, liikelaitoksella ei siten olisi harkintavaltaa siinä, tarjotaanko asiakkaalle asiakasseteliä vai ei. Liikelaitos on velvollinen noudattamaan maakunnan lain perusteella tekemiä päätöksiä asiakassetelipalveluista ja palveluihin liittyvistä rajauksista. Suoran valinnan tuottajien yhteistyö järjestöjen kanssa Suomen sosiaali- ja terveys (SOSTE) ry ehdottaa, että 55 :n 3 momenttiin lisättäisiin suoran valinnan palveluntuottajan velvollisuus tehdä toiminta-alueellaan yhteistyötä maakunnan ja kuntien lisäksi yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriö on ehdottanut hallintovaliokunnalle ja sosiaali- ja terveysvaliokunnalle kesällä 2017 antamassaan vastineessa koskien HE 15/2017:ta, että järjestämislain 8 :n 2 momenttia täydennettäisiin alla olevan mukaisesti (kursivointi on lisäystä): Maakunnan on toimittava yhteistyössä alueen kuntien kanssa ja tuettava niitä asiantuntemuksellaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Lisäksi maakunnan on tehtävä yhteistyötä muiden maakunnassa toimivien julkisten toimijoiden sekä yksityisten yritysten ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa. Hallintovaliokunta esittää lausunnossaan 3/2018 edellä mainittua lisäystä järjestämislakiin. Sosiaali- ja terveysministeriö pitää järjestämislakiin ehdotettua lisäystä riittävänä järjestöjen ja maakunnan yhteistyön osalta eikä esitä muutoksia tältä osin suoran valinnan palveluntuottajan velvollisuuksiin valinnanvapauslakiehdotukseen. Asiakasmaksut Suomen Kuntaliitto, Kuluttajaliitto ja Suomen sosiaali ja terveys (SOSTE) ry ovat esittäneet huolta asiakasmaksujen noususta, mikä estäisi asiakkaiden yhdenvertaisuuden toteutumisen. SOSTE esittää lisäksi, että sosiaali- ja terveyskeskuksen suoran valinnan palvelujen tulisi olla maksuttomia. Maakunnilla tulisi olla oikeus periä myös valtakunnallisen tason pienempiä asiakasmaksuja tai ei ollenkaan maksua. Helsingin kaupunki ja Professori Lehto tuovat myös esille sen, ettei asiakasmaksulainsäädännön uudistusta ole kytketty valmisteluun. KoHo ry toteaa, että maakuntien rahapulasta johtuen maakunnille myönnettävä rahoitus sekä asiakkailta kerättävät asiakasmaksut eivät tule riittämään laadukkaiden palvelujen tuottamiseen. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että asiakasmaksulainsäädännön uudistamista ollaan parhaillaan valmistelemassa ja lähtökohtana uudistuksessa on, että asiakasmaksut pyritään pitämään jatkossakin kohtuullisina ja palvelut pyritään turvaamaan pienituloisille. Asiakasmaksulakia koskeva ehdotus on lähdössä lausuntokierrokselle touko-kesäkuussa. Asiakkaiden ohjaus ja neuvonta Turun kaupunki toteaa lausunnossaan, että asiakasohjaus tulisi olla järjestäjän, ei liikelaitoksen, vastuulla. Kuluttajaliiton mielestä uudistuksen myötä tarvitaan huomattavasti aiempaa enemmän neuvontaa ja ohjausta, jota asiakkaat pystyisivät tekemään perusteltuja valintoja. Asiakkailla tulee olla riittävästi tietoa palveluista ja eri palveluntuottajista, jotta he voivat tehdä valintoja ja vaikuttaa omiin

11 / 38 palveluihinsa. Myös Vanhustyön keskusliitto nostaa ohjauksen ja neuvonnan roolin ja merkityksen esille lausunnossaan. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että ehdotetun 32 :n mukaan maakunnan on huolehdittava siitä, että asiakkaat saavat valinnanvapauslaissa tarkoitettuja palveluja, valinnanvapautta ja valinnanvapauden käyttämistä koskevaa ohjausta ja neuvontaa sekä tukea valinnanvapauden käyttämiseen. Suoran valinnan palveluntuottajan on annettava asiakkailleen edellä tarkoitettua ohjausta, neuvontaa ja tukea. Ohjausta, neuvontaa ja tukea on suunnattava erityisesti asiakkaille, jotka tarvitsevat laaja-alaisesti yhteensovitettavia palveluja, paljon palveluja tai ovat erityisen tuen tarpeessa. Tuottajien valvonta Kuntaliitto toteaa lausunnossaan, että valinnanvapauden hallinnointiin ja tuhansien tuottajien ohjaukseen ja valvontaan liittyvä työ edellyttää maakunnilta runsaasti voimavaroja. Oikeusministeriö toteaa lausunnossaan, että ehdotuksessa maakunnan tosiasialliset mahdollisuudet vastata järjestämisvastuusta palveluintegraatiosta jäävät monituottajamallissa riippumaan ohjaus- ja valvontajärjestelmän toimivuudesta ja siitä, miten vahvaksi yksityisen sektorin osuus palveluntuotannosta muodostuu. Valinnanvapauslakiehdotuksen 8 luvun säännökset mahdollistavat markkinoille pääsyn lähtökohtaisesti kaikille sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamista koskevan lakiehdotuksen mukaisesti rekisteröityneille palveluntuottajille ilmoittautumisperusteisesti ja ilman ennakollista varmistumista siitä, että toiminta täyttää valinnanvapauslakiehdotuksesta johtuvat vaatimukset. Miten alihankkijoiden toimintaan kohdistuvan valvonnan on lakiehdotuksen 80 :n perusteella tarkoitettu toteutuvan ottaen huomioon, ettei palvelun-tuottajan tarvitsisi ehdotetun 45 :n nojalla ilmoittaa käyttämiään alihankkijoita vaan pelkästään arvio alihankintana tuotettavien palveluiden osuudesta. Myös Valtiontalouden tarkastusvirasto toteaa, että maakunnalla ei olisi ohjausvaltaa hyväksytyn palveluntuottajan alihankkijoihin eikä mahdollisuutta arvioida ennakoivalla tavalla palveluntuottajan alihankkijoiden taloudellisia ja toiminnallisia edellytyksiä. Lisäksi olisi tarkoituksenmukaista, että palveluntuottajilta edellytettäisiin jo ilmoittautumisen yhteydessä kuvausta tuotettavan palvelun omavalvonnasta. Valtiontalouden tarkastusvirasto toteaa lisäksi, että maakuntien järjestämistehtävä edellyttää uusia toimintatapoja palvelujen järjestämisessä ja ohjaamisessa, laaja-alaista osaamista sekä hyvää tietopohjaa ja toimivia tietojärjestelmiä. Sosiaali- ja terveysministeriö viittaa liitteenä olevaan perustuslakivaliokunnalle 23.4.2018 antamaansa selvitykseen (Liite 3). Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että maakuntien lisäksi palveluntuottajia valvovat valvontaviranomaiset (aluehallintovirastot ja Valvira, jatkossa Valtion lupa- ja valvontavirasto LUOVA). Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta (HE 52/2018) on parhaillaan eduskunnan käsiteltävänä. Lakiehdotuksen mukaan palveluntuottajan olisi turvattava palvelujen laatu, asiakaskeskeisyys, turvallisuus ja asianmukaisuus sekä valvottava niiden toteutumista. Laissa säädettäisiin toiminnan johtamista sekä vastuuhenkilöä koskevista edellytyksistä. Palveluntuottajilla tulisi olla omavalvontasuunnitelma, joka kattaisi kaikki palveluntuottajan tarjoamat palvelut ja joiden toteuttamisesta palveluntuottaja ja vastuuhenkilö olisivat vastuussa. Voimassa olevan yksityisiä sosiaali- ja terveyspalveluja koskevan lainsäädännön mukaisen lupa- ja ilmoitusmenettelyn sijasta toiminnan aloittaminen edellyttäisi, että sekä palveluntuottaja että palveluyksikkö olisi rekisteröity sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien rekisteriin ja että rekisteröinnistä olisi annettu

12 / 38 päätös. Rekisteröintimenettely koskisi myös julkisia palveluntuottajia. Rekisteröinnin edellytyksenä olisi, että palveluntuottaja ja palveluyksikkö täyttäisivät niille säädetyt taloudelliset, toiminnalliset ja hallinnolliset edellytykset. Palveluntuottaja toimittaisi palvelutoimintaansa koskevat tiedot viranomaiselle ja vastaisi niiden oikeellisuudesta. Tarvittaessa toiminnan laadun tai laajuuden sitä edellyttäessä pyydettäisiin tarkempia selvityksiä tai suoritettaisiin ennakkotarkastus toimintaedellytysten arviointia varten. Lakiin sisältyisi myös säännökset palveluyksikön pätevyyden osoittamisesta sertifioinnilla tai viranomaisen tarkastuksella. Valinnanvapauslakiehdotuksen 47 :n mukaan yksityiseksi suoran valinnan palveluntuottajaksi tai asiakassetelipalveluntuottajaksi hyväksytään 38 41 :n mukaiset vaatimukset ja 42 :ssä tarkoitetut ehdot täyttävä palveluntuottaja ja sen palveluyksiköt maakunnalle tehdyn ilmoituksen perusteella. Palveluntuottajien käyttämät alihankkijat voivat vaihtua hyvin useasti ja jos tuottajien olisi ilmoitettava alihankkijoitaan koskevat muutokset maakunnalle, aiheutuisi tästä mittava hallinnollinen työ maakunnille. Maakunnilla on kuitenkin oikeus saada nämä tiedot hyväksytyltä palveluntuottajalta ja tämän alihankkijalta 81 :n perusteella valvonnan toteuttamiseksi. Ehdotetussa 54 :ssä säädettäisiin, että hankkiessaan palveluja 1 momentissa tarkoitetulla tavalla toiselta palveluntuottajalta suoran valinnan palveluntuottajan on huolehdittava siitä, että kyseinen palveluntuottaja täyttää 38 40 ja 42 :ssä säädetyt toimintaedellytykset. Suoran valinnan palveluntuottaja vastaa alihankkijan yksittäiselle asiakkaalle antamasta palvelusta ja on kokonaisvastuussa yksittäisen asiakkaan saamista suoran valinnan palveluista. Siirtymäsäännökset ja lain toimeenpano Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Eksote toteaa, että jos halutaan parempaa ennakointia niin valinnanvapauden laajuutta ja toimeenpanoa tulee vielä porrastaa. Espoon kaupunki toteaa, että systeemin muuttaminen kerralla on riski. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin lausunnon mukaan valinnanvapauspalveluiden käyttöönotto tulisi ottaa vaiheittain ja kokeilujen kautta ja takarajaa tulisi siirtää esim. 31.12.2023 saakka. Myös Suomen Kuntaliiton, Helsingin kaupungin ja professori Lehdon lausunnossa todetaan, merkittäväksi haasteeksi se, ettei uudistusta voida toteuttaa alueellisesti ja ajallisesti porrastaen eikä kokeilujen kautta. Suomen sosiaali ja terveys (SOSTE) ry:n mukaan valinnanvapaus tulee toteuttaa kuhunkin maakuntaan parhaiten sopivalla tavalla maakuntien omien päätösten mukaan ja kullekin maakunnalle sopivassa aikataulussa, mutta valtakunnallisesti ohjaten. Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos katsoo, että asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti pitäisi voida ottaa käyttöön joustavasti, viimeistään kuitenkin 1.7.2021, jotta maakunnilla on riittävästi valmisteluaikaa. Myös Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on huolestunut lain toimeenpanon aikataulusta. Valtiontalouden tarkastusvirasto pitää myös aikataulua haasteellisena ja haasteena maakuntien kyvykkyyttä suoriutua uudistuksen alkuvaiheen tehtävistään. Samoin Kansaneläkelaitos pitää aikataulua tiukkana. Rovaniemen kaupunki toteaa, että toimeenpanon vaiheistus on hyvä, mutta aikataulu tiukka. Professori Hiilamo lausuu, että maakunnille tulisi säätää mahdollisuus siirtyä joustavasti sosiaali- ja terveyspalveluiden markkinoiden avaamiseen. PlusTerveys ehdottaa, että suunhoidon yksiköiden siirtymäajasta luovutaan ja siirtymäaika käytetään sellaisen suun terveydenhuollon korvausjärjestelmän luomiseen, joka kannustaa palveluntuottajia ennaltaehkäisevään hoitoon, kannustaa asiakkaita omahoitoon sekä huomio ne, jotka eivät kykene omahoitoon. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että hallitus on pyrkinyt vaiheistamaan uudistusta eri tavoin. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti otettaisiin käyttöön viimeistään heinäkuussa 2020, mutta maakunnat voisivat ottaa ne käyttöön jo vuoden 2020 alusta lukien. Sosiaali- ja terveyskeskukset

13 / 38 aloittaisivat vuoden 2021 alusta ja niiden tuotettavaksi olisi siirrettävä lääketieteen erikoisalojen mukaisia konsultaatio- ja vastaanottopalveluja vuoden 2022 alusta lukien. Suunhoidon yksiköt aloittaisivat vuoden 2022 alusta ja niiden tuotettavaksi olisi siirrettävä konsultaatio- ja vastaanottopalveluja vuoden 2023 alusta lukien. Valinnanvapauslain mukaiset pilotit ovat nimenomaisesti lausunnoissa kaivattuja kokeiluja. Pilottien avulla maakunnilla on mahdollisuus kokeiluihin ja valinnanvapausmallin hallittuun toimeenpanon. On kuitenkin perusteltua, että sosiaali- ja terveyskeskukset ja suunhoidon yksiköt aloittaisivat kaikissa maakunnissa yhtä aikaa, sillä asiakkaan valinnanvapaus on valtakunnallinen, jolloin eriaikaisella aloittamisella olisi vaikutuksia sekä asiakkaiden oikeuksiin että myös palveluntuottajien markkinoille pääsyyn. Integraatio A-klinikkasäätiö toteaa lausunnossaan, että palvelujen saatavuuden kannalta on ongelmallista, että sosiaalipalvelut ja etenkin kaikkein vaikeimmassa asemassa olevien kansalaisten tarvitsemat erityispalvelut saattavat olla aikaisempaakin vaikeammin tavoitettavissa. Palveluintegraatio saattaa käytännössä jäädä toteutumatta. Saman näkökohdan tuo esille mm. Professori Lehto. KoHo ry toteaa, että sosiaali- ja terveyskeskuksiin tuleva sosiaaliohjaus ja maakuntien jalkautettu sosiaalityö eivät tule vastaamaan laaja-alaista palvelutarvetta tarvitsevien asiakkaiden palvelutarvetta. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri toteaa lausunnossaan, että lainsäädännön tulee taata tuottajien alueellinen integraatio. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja Helsingin kaupungin lausuntojen mukaan haasteena on paljon palveluita tarvitsevien henkilöiden palvelukokonaisuuksien yhteensovittaminen. Helsingin kaupunki toteaa lisäksi muun muassa, että malli voi rikkoa muistisairaiden ja paljon palvelua tarvitsevien hoitopolkuja ja rikkoa palveluintegraatiota. Invalidiliitto ry toteaa lausunnossaan, että katkeamattomat palveluketjut ovat sosiaali- ja terveyspalvelujen ydin. Ne on turvattava myös paljon palveluita tarvitseville vammaisille ihmisille. Julkisen alan unioni JAU ry toteaa lausunnossaan, että sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena palveluiden integraatio ei toteudu, kun sosiaali- ja terveyskeskuksessa on tarjolla sosiaalipalveluiden osalta vain neuvontaa. Julkisalan koulutettujen neuvottelujärjestö JUKO ry toteaa lausunnossaan, että uusien palvelutuottajien ja valinnanvapauden lisääminen tulevat aiheuttamaan sekavuutta ja epäjatkuvuutta niin kansalaisten palvelujen saumattomuuden kuin työntekijöidenkin palvelussuhteiden kannalta ja että palvelujen integraatio uhkaa jäädä toteutumatta. Rovaniemen kaupunki tuo myös lausunnossaan esille riskin kokonaisuuden hallinnasta ja integraation toteuttamisesta ja sitä kautta mahdollisesti kustannusten kasvun ja palveluiden saatavuuden heikkenemisen. Kokkolan kaupunki/kuntayhtymä Soite toteaa lausunnossaan, että esitetty malli ei turvaa kokonaisintegraatiota ja koordinaatiota riittävällä tavalla. Professori Lehto puolestaan toteaa, että esityksen esittämä maakunnan palvelujen jakaminen moniin erilaisiin rahoitusmekanismeihin ja niitä vastaaviin sopimusohjausmekanismeihin vaikeuttaa paljon palveluja tarvitsevien palveluintegraatiota ja palvelujärjestelmän kokonaisuuden hallintaa. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että valinnanvapautta koskevan esityksen tavoitteena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja. Palveluiden integraatio lähtee asiakkaan näkökulmasta. Maakunnan velvoite huolehtia integraation varmistamisesta koskee sekä asiakasryhmiä että yksittäisen asiakkaan palveluita ja oikeuksia. Palveluntuottajien velvollisuutena on noudattaa maakunnan asiakasryhmätasolla määrittelemiä palveluketjuja ja palvelukokonaisuuksia. Yksittäisen asiakkaan palvelujen integraation toteuttamisen välineenä toimii palvelutarpeen arviointiin perustuva asiakassuunnitelma, jota ohjaavat määritellyt palveluketjut ja palvelukokonaisuudet.

14 / 38 Integraation toteuttaminen liikelaitoksen palveluiden, suoran valinnan palveluiden sekä asiakassetelija henkilökohtaiseen budjettiin kuuluvien palvelujen välillä varmistetaan valinnanvapausesityksen ja järjestämislakiehdotuksen säännöksillä. Maakunnat ovat nykyisiä kuntia suurempia järjestäjätahoja ja uudistuksen myötä maakunnilla on mahdollisuus tarkastella sosiaali- ja terveyspalveluja kokonaisuutena. Maakunnan määrittelemän palveluketjun ja kokonaisuuden ja näiden ohjaaman asiakassuunnitelman perusteella asiakas ohjataan tarkoituksenmukaisen palvelun piiriin. Sosiaali- ja terveyspalvelut on maakunnassa integroitava siten, että ne muodostavat asiakkaan näkökohdista eheän kokonaisuuden. Asiakassuunnitelma on keskeinen väline erityisesti paljon palveluita käyttävän asiakkaan eri palvelujen yhteensovittamisessa. Asiakkaisiin, jotka tarvitsevat laaja-alaisesti yhteen sovitettavia palveluja, paljon palveluja tai ovat erityisen tuen tarpeessa, olisi kiinnitettävä erityistä huomiota ohjausta, neuvontaa ja tukea annettaessa. Edellä kuvatuista syistä, integraatio perus- ja erityistason sekä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välillä toteutuisi nykytilannetta paremmin. Kaikkien tuottajien velvollisuutena on noudattaa laadittua asiakassuunnitelmaa. Maakunta huolehtii myös siitä, että asiakkaan oikeuksista ja etuuksista tiedotetaan ja annetaan palvelujen käyttöön liittyvää neuvontaa. Järjestämislain ja valinnanvapauslain sääntelyn lisäksi muun muassa sosiaalihuollon substanssilainsäädännössä on nykyisinkin jo olemassa sääntelyä asiakkaan palvelukokonaisuuden ja monialaisen osaamisen turvaamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa lisäksi, että ehdotuksen mukaan sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluvalikoimaan tulisi sisältyä vähintään kahden lääketieteen erikoisalan konsultaatio- ja vastaanottopalveluja. Esitys lisäisi erikois- ja perustason integraatiota erityisesti terveydenhuollossa, kun erikoistason palveluita tuotaisiin sosiaali- ja terveyskeskuksiin osaksi hoidon tarpeen arviointia ja toteutusta. Lisäksi asiakkaan saumattoman palveluketjun varmistamista tukee se, että maakunnan liikelaitoksen palveluita voi antaa sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteydessä työskentelevä tai maakunnan alueella liikkuvasti työskentelevä maakunnan liikelaitoksen henkilöstö tai niitä voidaan antaa sähköisinä palveluina tai muilla sovituilla tavoilla. Maakunnan liikelaitoksella on myös oltava yksi tai useampia sosiaalihuollon ja tarpeen mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöistä koostuva ryhmä, joka toimii sosiaali- ja terveyskeskuksien yhteydessä muun muassa tekemässä palvelutarpeen arviointeja ja antamassa konsultointia liikelaitoksen palveluista. Liikelaitoksen on huolehdittava erityisesti paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden osalta saumattomista palveluketjuista ja kokonaisuuksista sosiaalija terveyskeskuksen ja liikelaitoksen välillä. Lakiehdotuksen mukaan maakunta voisi myös hallintopäätöksellään asettaa suoran valinnan palveluntuottajille sekä asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla annettavan palvelun tuottajille palvelujen laatua, voimavaroja ja saatavuutta sekä palveluketjuja ja palvelujen yhteensovittamista koskevia ehtoja, joilla edistettäisiin väestön palvelutarpeita vastaavien riittävien palvelujen yhdenvertaista saatavuutta maakunnassa. Ehdot olisivat yhdenmukaiset kaikille palveluntuottajille, jotka tuottaisivat samanlaisia palveluja. Tämä lisäisi palvelutuottajien ja palveluiden yhdenvertaisuutta. Asiakassuunnitelma A-klinikkasäätiön mukaan asiakassuunnitelmien (5 ) tulisi olla maakuntaa ja sen suoran valinnan palveluja sitovia. Asiakassuunnitelmasta tai sen epäämisestä tulee antaa valituskelpoinen päätös. Professori Olli Mäenpää toteaa, että lakiehdotukseen ei sisälly säännöksiä, jotka estäisivät hallintolain