OPDIVO (nivolumabi) infuusiokonsentraatti, liuosta varten Immuunivälitteisten haittavaikutusten hoito-opas Terveydenhuollon ammattilaisille OPDIVO monoterapiana tai yhdistelmähoitona ipilimumabin kanssa on tarkoitettu erityyppisten syöpien hoitoon. Opdivon valmisteyhteenvedosta löydät kattavat tiedot hyväksytyistä käyttöaiheista ja niistä potilasryhmistä, joille nivolumabia tulee käyttää varoen: http://www.ema.europa.eu. Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Tällä tavalla voidaan havaita nopeasti uutta turvallisuutta koskevaa tietoa. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan epäillyistä lääkkeen haittavaikutuksista Fimealle: www.fimea.fi tai Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri, PL 55, FI-00034 Fimea tai Bristol-Myers Squibb n lääkeneuvontaan: puhelimitse 09-25121244 tai sähköpostitse medinfo.finland@bms.com.
2
Tämä opas On tarkoitettu terveydenhuollon ammattilaisille, jotka osallistuvat nivolumabi-hoidon toteutukseen potilaille joko monoterapiana tai yhdessä muiden lääkevalmisteiden kanssa. Sisältää tärkeää tietoa nivolumabin turvallisesta ja oikeasta käytöstä sekä hoitoon liittyvien haittavaikutusten asianmukaisesta hallinnasta. On tarkoitettu luettavaksi ennen kuin nivolumabi-hoito määrätään tai annostellaan potilaalle. Sisältää tietoa nivolumabi-hoitoa saaville potilaille jaettavasta potilaskortista. On tärkeää käydä potilaskortti läpi jokaisen potilaan kanssa ennen kunkin hoitojakson aloittamista ja jokaisella käyntikerralla, jotta potilas ymmärtää, millaisia haittavaikutuksia hoidosta voi aiheutua ja että hänen tulee haittavaikutusten ilmetessä ottaa yhteys terveydenhuollon ammattilaiseen. Hoitavien lääkärien tulee lisäksi ohjeistaa potilaitaan pitämään potilaskortti aina mukana ja näyttämään se kaikille heitä hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille. Potilaskortteja voi pyytää Bristol-Myers Squibb lta. Mitä nivolumabi on? 1 Nivolumabi on humaani monoklonaalinen immunoglobuliini G4 (IgG4) vasta-aine (HuMAb), joka sitoutuu PD-1-reseptoriin (PD-1 = programmed death-1) ja estää sen interaktion PD-L1:n ja PD-L2:n kanssa. PD-1-reseptori on T-solujen aktiivisuuden negatiivinen säätelijä, jonka on todettu olevan osallisena T-soluvälitteisessä immuunivasteessa. PD-1:n sitoutuminen ligandeihin PD-L1 ja PD-L2, jotka ilmentyvät antigeenejä esittelevissä soluissa ja joita kasvaimet tai muut niiden mikroympäristön solut voivat ilmentää, johtaa T-solujen proliferaation ja sytokiinierityksen estymiseen. Nivolumabi tehostaa T-soluvasteita, myös kasvaimia vastaan, estämällä PD-1:n sitoutumisen PD-L1- ja PD-L2-ligandeihin. 1 Nivolumabin (anti-pd-1) ja ipilimumabin (anti-ctla-4) yhdistelmähoidosta on seurannut aikaisempia parempia vasteita kasvaimia vastaan. Yhdistelmähoidon hyväksytyt käyttöaiheet löytyvät Opdivon valmisteyhteenvedosta. Kun nivolumabia annetaan yhdistelmähoitona ipilimumabin kanssa, lue ipilimumabin valmisteyhteenveto ennen hoidon aloittamista. Ennen kuin määräät nivolumabi-hoidon, tarkista: Maksan toimintakokeiden tulokset. Nivolumabia tulee käyttää varoen potilaille, joilla on kohtalainen (kokonaisbilirubiini > 1,5 3 normaalin yläraja, upper limit of normal ULN, ja mikä tahansa ASAT-arvo) tai vaikea (kokonaisbilirubiini > 3 normaalin yläraja, upper limit normal ULN ja mikä tahansa ASAT-arvo) maksan vajaatoiminta. Onko potilaalla oireita tai merkkejä elektrolyyttihäiriöistä, kuivumisesta, endokrinopatioista, hyperglykemiasta tai kilpirauhasen poikkeavasta toiminnasta. Onko potilas allerginen vaikuttavalle aineelle tai jollekin apuaineelle. Käyttääkö potilas systeemisiä kortikosteroideja tai muita immunosuppressiivisia lääkkeitä. Onko potilaalla esiintynyt aikaisemmin vaikea tai henkeäuhkaava ihoreaktio aiemman toisen immuunijärjestelmää stimuloivan syöpälääkehoidon aikana. Kuljettaako potilas ajoneuvoja tai käyttääkö hän koneita. Onko potilas raskaana tai suunnitteleeko hän raskautta tai imettääkö potilas. Kuuluuko potilas johonkin erityisryhmään, jolle nivolumabia tulee käyttää varoen, mukaan lukien potilasryhmä, jolle nivolumabin käytöstä olevaa tietoa on rajoitetusti tai ei lainkaan. 1 3
Yhteenveto Nivolumabi monoterapiana tai yhdistelmähoitona ipilimumabin kanssa lisää vaikeiden immuunivälitteisten haittavaikutusten riskiä. Näitä voivat olla mm. pneumoniitti, koliitti, maksatulehdus, munuaistulehdus ja munuaisten vajaatoiminta, endokrinopatiat, ihoreaktiot ja muut immuunivälitteiset haittavaikutukset (tarkemmat tiedot jäljempänä), samoin myös mahdolliset allogeenisen hematopoieettisten kantasolujen siirron (HSCT) komplikaatiot klassista Hodgkinin lymfoomaa (chl) sairastavilla potilailla. Nämä immuunivälitteiset haittavaikutukset voivat ilmetä useita kuukausia viimeisen nivolumabiannoksen jälkeen. Haittavaikutusten varhainen tunnistaminen ja niiden asianmukainen hoito on tärkeää, jotta mahdolliset henkeä uhkaavat komplikaatiot voidaan minimoida. Epäillyt haittavaikutukset tulee arvioida välittömästi, jotta infektiot tai muut vaihtoehtoiset syyt voidaan sulkea pois. Immuunivälitteisen haittavaikutuksen vaikeusasteesta riippuen hoito tulee keskeyttää tai lopettaa, ja hoidoksi voidaan tarvita systeemistä kortikosteroidihoitoa. Tilan parannuttua hoitoa voidaan jatkaa, kun kortikosteroidien käyttö on ensin asteittain vähennetty 1. Hoito tulee lopettaa pysyvästi, jos yksikin vaikea immuunivälitteinen haittavaikutus uusiutuu tai on henkeä uhkaava. 1 Potilaille ja omaisille tulee kertoa immuunivälitteisten haittavaikutusten oireista, ja heitä tulee kehottaa ottamaan välittömästi yhteyttä hoitavaan lääkäriin, jos potilailla ilmenee oireita. Potilaskortti tulee antaa potilaalle minkä tahansa käynnin yhteydessä ja siitä voi olla apua keskusteltaessa mm. hoitoon kuuluvista riskeistä. Potilaita tulee kehottaa pitämään potilaskortti aina mukanaan ja ja näyttämään se kaikille heitä hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille. 4
Varhainen diagnosointi ja asianmukainen hoito Haittavaikutusten varhainen tunnistaminen ja niiden asianmukainen hoito on tärkeää, jotta mahdolliset henkeä uhkaavat komplikaatiot voidaan minimoida. 1 Vaikeiden immuunivälitteisten haittavaikutusten hoitamiseksi voidaan tarvita kortikosteroidihoitoa, johon voi olla tarpeellista yhdistää myös muuta immunosuppressiivista hoitoa. Jos haittavaikutuksen hoitoon käytetään kortikosteroideilla aikaansaatua immunosuppressiota, kortikosteroidiannoksen vähentäminen on aloitettava tilan alkaessa korjaantua, ja siihen on käytettävä vähintään yksi kuukausi 1, sillä liian nopea annoksen vähentäminen voi pahentaa haittavaikutusta tai aiheuttaa haittavaikutuksen uusiutumisen. 1 Muu immunosuppressiivinen lääke on syytä lisätä hoito-ohjelmaan, jos haittavaikutus pahenee tai ei parane kortikosteroidien käytöstä huolimatta. Nivolumabin käyttöä tai nivolumabi-ipilimumabi-yhdistelmähoitoa ei saa aloittaa uudelleen potilaan saadessa immunosuppressiivisia annoksia kortikosteroideja tai muuta immunosuppressiivista lääkettä. Immunosuppressiivista hoitoa saaville potilaille on annettava profylaktista antibioottihoitoa opportunististen infektioiden ehkäisemiseksi. 1 Epätyypillisiä vasteita (esim. kasvain kasvaa aluksi tilapäisesti tai pieniä uusia leesioita kehittyy ensimmäisten kuukausien aikana kasvaimen pienenemisen jälkeen) on havaittu. Kliinisesti vakaiden potilaiden nivolumabihoitoa suositellaan jatkamaan taudin etenemisestä kertovien ensimmäisten merkkien ilmettyä siihen asti, kunnes taudin eteneminen on vahvistettu. 1 Potilaita on seurattava säännöllisesti (vähintään 5 kuukautta viimeisen annoksen jälkeen), sillä haittavaikutus voi esiintyä missä vaiheessa nivolumabihoitoa tai nivolumabi-ipilimumabi- yhdistelmähoitoa hyvänsä tai vasta sen päätyttyä. 1 Nivolumabin valmisteyhteenvedosta (yhdistelmähoidolla hoidettaessa myös ipilimumabin valmisteyhteenvedosta) löytyy hoidon tarkemmat ohjeistukset. 1 Jos jommankumman lääkeaineen antaminen keskeytetään annettaessa nivolumabi-ipilimumabiyhdistelmähoitoa, tulee myös toisen lääkeaineen antaminen keskeyttää. Jos hoitoa jatketaan keskeytyksen jälkeen, sitä voidaan lääkärin potilasarvioon perustuen jatkaa joko yhdistelmähoitona tai nivolumabimonoterapiana. 1 Sen lisäksi mitä seuraavissa taulukoissa on listattu haittojen vuoksi suositelluista hoitoon tehtävistä muutoksista, nivolumabihoito tai nivolumabi-ipilimumabi-yhdistelmähoito on lopetettava pysyvästi 1 : Jos mikä tahansa asteen 3 immuunivälitteinen haittavaikutus uusiutuu. Minkä tahansa asteen 4 immuunivälitteisen haittavaikutuksen takia. Ensikertaa ilmenevien seuraavien asteen 3 immuunivälitteisten haittavaikutusten takia: pneumoniitti, ripuli/ koliitti (vain yhdistelmähoito), ASAT/ALAT/bilirubiinin nousu, lisämunuaisten vajaatoiminta tai myokardiitti. Jos asteen 2 tai 3 immuunivälitteiset haittavaikutukset jatkuvat hoidon muutoksista huolimatta. Jos kortikosteroidin vuorokausiannosta ei pystytä vähentämään 10 mg:aan prednisonia tai vastaavaa. 5
Immuunivälitteiset haittavaikutukset ja hoidon muutokset Immuunivälitteinen haittavaikutus Pneumoniitti (radiologisesti havaittavat muutokset, kuten fokaaliset mattalasimuutokset tai läiskikkäiset infiltraatit, hengenahdistus, hypoksia) Koliitti (ripuli, vatsakipu, lima tai veri ulosteessa) Maksatulehdus (transaminaasitai kokonaisbilirubiiniarvon nousu) Iho (ihottuma, kutina, Stevens Johnsonin oireyhtymä [SJS], toksinen epidermaalinen nekrolyysi [TEN]) Vaikeusaste Asteen 2 pneumoniitti Asteen 3 tai 4 pneumoniitti Asteen 2 ripuli tai koliitti Asteen 3 ripuli tai koliitti (vain nivolumabimonoterapia) Asteen 3 (vain yhdistelmähoito) tai asteen 4 (monoterapia ja yhdistelmähoito) ripuli tai koliitti Asteen 2 transaminaasi- tai kokonaisbilirubiiniarvon nousu Asteen 3 tai 4 transaminaasitai kokonaisbilirubiiniarvon nousu Asteen 3 ihottuma Asteen 4 ihottuma SJS tai TEN Suositeltu hoidon (nivolumabi tai nivolumabi+ipilimumabi) muutos Keskeytä hoito. Aloita kortikosteroidien käyttö annoksina, jotka vastaavat 1 mg/kg/ vrk metyyliprednisolonia. Tilan parannuttua hoitoa voi jatkaa kortikosteroidiannoksen vähentämisen jälkeen. Jos potilaan tila pahenee tai ei parane kortikosteroidihoidon aloittamisesta huolimatta, kortikosteroidiannos on suurennettava tasolle, joka vastaa 2 4 mg/kg/vrk metyyliprednisolonia ja hoito on lopetettava pysyvästi. Lopeta hoito pysyvästi. Aloita kortikosteroidien käyttö annoksina, jotka vastaavat 2-4 mg/ kg/vrk metyyliprednisolonia. Keskeytä hoito. Mikäli pitkään jatkuva, hoida antamalla kortikosteroideja annoksina, jotka vastaavat 0,5-1 mg/kg/vrk metyyliprednisolonia. Tilan parannuttua hoitoa voi tarvittaessa jatkaa kortikosteroidiannoksen vähentämisen jälkeen. Jos potilaan tila pahenee tai ei parane kortikosteroidihoidon aloittamisesta huolimatta, kortikosteroidiannos on suurennettava tasolle, joka vastaa 1 2 mg/kg/vrk metyyliprednisolonia ja hoito on lopetettava pysyvästi. Keskeytä hoito. Aloita kortikosteroidien käyttö annoksina, jotka vastaavat 1-2 mg/kg/ vrk metyyliprednisolonia. Tilan parannuttua hoitoa voi jatkaa kortikosteroidiannoksen vähentämisen jälkeen. Jos potilaan tila pahenee tai ei parane kortikosteroidihoidon aloittamisesta huolimatta, hoito on lopetettava pysyvästi. Lopeta hoito pysyvästi. Aloita kortikosteroidien käyttö annoksina, jotka vastaavat 1-2 mg/ kg/vrk metyyliprednisolonia. Keskeytä hoito. Jos laboratorioarvot ovat jatkuvasti koholla, potilaalle on annettava kortikosteroideja annoksina, jotka vastaavat 0,5 1 mg/kg/vrk metyyliprednisolonia. Tilan parannuttua hoitoa voi tarvittaessa jatkaa kortikosteroidiannoksen vähentämisen jälkeen. Jos potilaan tila pahenee tai ei parane kortikosteroidihoidon aloittamisesta huolimatta, kortikosteroidiannos on suurennettava tasolle, joka vastaa 1 2 mg/kg/vrk metyyliprednisolonia ja hoito on lopetettava pysyvästi. Lopeta hoito pysyvästi. Aloita kortikosteroidien käyttö annoksina, jotka vastaavat 1-2 mg/ kg/vrk metyyliprednisolonia. Keskeytä hoito, kunnes oireet häviävät. Vaikea ihottuma on hoidettava suurella kortikosteroidiannoksella, joka vastaa 1 2 mg/kg/vrk metyyliprednisolonia. Lopeta hoito pysyvästi. Vaikea ihottuma on hoidettava suurella kortikosteroidiannoksella, joka vastaa 1 2 mg/kg/vrk metyyliprednisolonia. Mikäli epäillään SJS:ä tai TEN:ä, hoito on keskeytettävä ja potilas on ohjattava asiantuntevaan yksikköön arviointiin ja hoitoon. Jos potilaalla diagnosoidaan SJS tai TEN, hoito on lopetettava pysyvästi. 6
Pneumoniitti Koliitti Hepatobiliaariset häiriöt ALAT/ASATarvon nousu Bilirubiiniarvon nousu Stevens Johnsonin oireyhtymä Luokittelu NCI-CTCAE-haittavaikutusluokituksen version 4.0 mukaan Aste 1 Aste 2 Aste 3 Aste 4 Aste 5 Oireeton; vain kliinisiä Oireeton; vain kliinisiä Oireeton tai lieväoireinen; vain kliinisiä Oireinen; lääkityksen/ hoidon tarve; avun tarve välineellisissä arkitoimissa (Instrumental ADL) Vatsakipu; lima tai veri ulosteessa Keskivaikea; vähäisen, paikallisen tai ei-invasiivisen hoidon tarve; ikään kuuluvan avun tarve välineellisissä arkitoimissa (Instrumental ADL) Vaikeaoireinen; avun tarve päivittäisissä perustoiminnoissa (ADL); lisähapen tarve Vaikea vatsakipu; muutokset suolen toiminnassa; lääkityksen/ hoidon tarve; vatsakalvon ärsytyksen merkit Vaikea tai lääketieteellisesti merkittävä, mutta ei välittömästi henkeä uhkaava; sairaalahoidon tarve tai sairaalahoidon pidentyminen; toimintakykyä alentava; avun tarve päivittäisissä perustoiminnoissa (ADL) Henkeä uhkaava hengitysvaikeus; kiireellinen hoidon tarve (esim. trakeotomia tai intubaatio) seurauksia; kiireellinen hoidon tarve seurauksia; kiireellinen hoidon tarve > ULN 3,0 x ULN > 3,0 5,0 x ULN > 5,0 20,0 x ULN > 20,0 x ULN > ULN 1,5 x ULN > 1,5 3,0 x ULN > 3,0 10,0 x ULN > 10,0 x ULN Ihon kuoriutuminen kattaen <10 % kehon pintaalasta, johon liittyy oireina esim. eryteema, purppura, epidermiksen irtoaminen, limakalvon irtoaminen Ihon kuoriutuminen kattaen 10-30 % kehon pinta-alasta, johon liittyy oireina esim. eryteema, purppura, epidermiksen irtoaminen, limakalvon irtoaminen Aknetyyppinen ihottuma Näppylät ja/tai märkärakkulat peittäen <10 % kehon pinta-alasta, joihin voi liittyä oireina kutina tai arkuus Näppylät ja/tai märkärakkulat peittäen 10 30 % kehon pinta-alasta, joihin voi liittyä oireina kutina tai arkuus; psykososiaalisia oireita; avun tarve välineellisissä arkitoimissa (Instrumental ADL) Näppylät ja/tai märkärakkulat peittäen >30 % kehon pintaalasta, joihin voi liittyä oireina kutina tai arkuus; avun tarve päivittäisissä perustoiminnoissa (ADL); paikallinen jatkoinfektio, johon suun kautta annettavan antibioottihoidon tarve Näppylät ja/tai märkärakkulat peittäen minkä tahansa prosenttiosuuden kehon pinta-alasta, joihin voi liittyä oireina kutina tai arkuus sekä laaja jatkoinfektio, johon tarvitaan IV antibioottihoitoa; henkeä uhkaavia seurauksia Toksinen epidermaalinen nekrolyysi 30% ihon pinta-alasta kuoriutuu, johon voi liittyä oireina esim. eryteema, purppura tai epidermiksen irtoaminen 7
Immuunivälitteiset haittavaikutukset ja hoidon muutokset Immuunivälitteinen haittavaikutus Munuaistulehdus ja munuaisten vajaatoiminta (oireeton seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu) Vaikeusaste Asteen 2 tai 3 seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu Asteen 4 seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu Suositeltu hoidon (nivolumabi tai nivolumabi+ipilimumabi) muutos Keskeytä hoito. Aloita kortikosteroidien käyttö annoksina, jotka vastaavat 0,5-1 mg/kg/vrk metyyliprednisolonia. Tilan parannuttua hoitoa voi jatkaa kortikosteroidiannoksen vähentämisen jälkeen. Jos potilaan tila pahenee tai ei parane kortikosteroidihoidon aloittamisesta huolimatta, kortikosteroidiannos on suurennettava tasolle, joka vastaa 1 2 mg/kg/vrk metyyliprednisolonia ja hoito on lopetettava pysyvästi. Lopeta hoito pysyvästi. Aloita kortikosteroidien käyttö annoksina, jotka vastaavat 1-2 mg/ kg/vrk metyyliprednisolonia. Endokrinopatiat (hypotyreoosi, hypertyreoosi, lisämunuaisten vajaatoiminta; mukaan lukien lisämunuaiskuoren sekundaarinen vajaatoiminta, hypofysiitti; mukaan lukien aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminta, diabetes, diabeettinen ketoasidoosi) Asteen 2 tai 3 kilpirauhasen vajaatoiminta Asteen 4 kilpirauhasen vajaatoiminta Asteen 2 tai 3 kilpirauhasen liikatoiminta Asteen 4 kilpirauhasen liikatoiminta Asteen 2 lisämunuaisten vajaatoiminta Asteen 3 tai 4 lisämunuaisten vajaatoiminta Asteen 2 tai 3 hypofysiitti Asteen 4 hypofysiitti Asteen 3 diabetes Asteen 4 diabetes Keskeytä hoito. Lopeta hoito pysyvästi. Keskeytä hoito. Lopeta hoito pysyvästi. Keskeytä hoito. Lopeta hoito pysyvästi. Keskeytä hoito. Lopeta hoito pysyvästi. Keskeytä hoito. Lopeta hoito pysyvästi. Aloita kilpirauhashormonin korvaushoito tarpeen mukaan. Seuraa kilpirauhasen toimintaa edelleen, jotta pystytään varmistamaan, että hormonikorvaushoito on asianmukaisella tasolla. Aloita kilpirauhasen toimintaa estävä lääkitys tarpeen mukaan. Harkitse kortikosteroidien käyttöä annoksina, jotka vastaavat 1-2 mg/kg/vrk metyyliprednisolonia, jos epäillään akuuttia kilpirauhastulehdusta. Tilan parannuttua (asteen 2 tai 3) hoitoa voi tarvittaessa jatkaa kortikosteroidiannoksen vähentämisen jälkeen. Aloita fysiologinen kortikosteroidikorvaushoito tarpeen mukaan. Seuraa lisämunuaisten toimintaa ja hormonipitoisuuksia edelleen, jotta pystytään varmistamaan, että kortikosteroidikorvaushoito on asianmukaisella tasolla. Aloita hormonikorvaushoito tarpeen mukaan. Harkitse kortikosteroidien käyttöä annoksina, jotka vastaavat 1-2 mg/kg/vrk metyyliprednisolonia, jos epäillään akuuttia aivolisäkkeen tulehdusta. Tilan parannuttua (asteen 2 tai 3) hoitoa voi tarvittaessa jatkaa kortikosteroidiannoksen vähentämisen jälkeen. Seuraa aivolisäkkeen toimintaa ja hormonipitoisuuksia edelleen, jotta pystytään varmistamaan, että hormonikorvaushoito on asianmukaisella tasolla. Aloita insuliinikorvaushoito tarpeen mukaan. Seuraa verensokeripitoisuuksia edelleen, jotta pystytään varmistamaan, että insuliinikorvaushoito on asianmukaisella tasolla. Muut haittavaikutukset Infuusioreaktiot Vaikeusaste Lievä tai keskivaikea infuusioreaktio Vaikea tai henkeä uhkaava infuusioreaktio Suositeltu hoidon (nivolumabi tai nivolumabi+ipilimumabi) muutos Potilaille voi antaa nivolumabia tai nivolumabi ipilimumabi-yhdistelmähoitoa huolellisessa seurannassa yhdessä infuusioreaktioita estävän esilääkityksen kanssa kansallisen hoitosuosituksen mukaisesti. Nivolumabihoito tai nivolumabi-ipilimumabi-yhdistelmähoito tulee keskeyttää ja asianmukainen hoito tulee aloittaa. 8
Luokittelu NCI-CTCAE-haittavaikutusluokituksen version 4.0 mukaan Kreatiniinin nousu Munuaiset ja virtsatiet Aste 1 Aste 2 Aste 3 Aste 4 Aste 5 >1-1.5 x lähtötaso; >ULN - 1.5 x ULN Oireeton tai lieväoireinen; vain kliinisiä >1.5-3.0 x lähtötaso; >1.5-3.0 x ULN Keskivaikea; paikallisen tai eiinvasiivisen hoidon tarve; avun tarve välineellisissä arkitoimissa (Instrumental ADL) >3.0 lähtötaso >3.0-6.0 x ULN >6.0 x ULN Vaikea tai lääketieteellisesti merkittävä, mutta ei välittömästi henkeä uhkaava; sairaalahoidon tarve tai sairaalahoidon pidentyminen; toimintakykyä alentava; avun tarve päivittäisissä perustoiminnoissa (ADL) seurauksia; kiireellinen hoidon tarve Kilpirauhasen liikatoiminta Oireeton; vain kliinisiä Oireinen; kilpirauhasen toimintaa estävän lääkityksen tarve; avun tarve välineellisissä arkitoimissa (Instrumental ADL) Vaikeaoireinen; avun tarve päivittäisissä perustoiminnoissa (ADL); sairaalahoidon tarve seurauksia; kiireellinen hoidon tarve Kilpirauhasen vajaatoiminta Oireeton; vain kliinisiä Oireinen; kilpirauhashormonin korvaushoidon tarve; avun tarve välineellisissä arkitoimissa (Instrumental ADL) Vaikeaoireinen; avun tarve päivittäissä perustoiminnoissa (ADL); sairaalahoidon tarve seurauksia; kiireellinen hoidon tarve Hypofysiitti (yleiset endokriiniset häiriöt) Oireeton tai lieväoireinen; vain kliinisiä Keskivaikea; vähäisen, paikallisen tai ei-invasiivisen hoidon tarve; ikään kuuluvan avun tarve välineellisissä arkitoimissa (Instrumental ADL) Vaikea tai lääketieteellisesti merkittävä, mutta ei välittömästi henkeä uhkaava; sairaalahoidon tarve tai sairaalahoidon pidentyminen; toimintakykyä alentava; avun tarve päivittäisissä perustoiminnoissa (ADL) seurauksia; kiireellinen hoidon tarve Lisämunuaisen vajaatoiminta Oireeton; vain kliinisiä Keskivaikeat oireet; lääkityksen/hoidon tarve Vaikeaoireinen; sairaalahoidon tarve seurauksia; kiireellinen hoidon tarve Diabetes (hyperglykemia) Paastoverensokeri >ULN - 160 mg/dl; Paastoverensokeri >ULN 8,9 mmol/l Paastoverensokeri >160-250 mg/dl; Paastoverensokeri >8,9 13,9 mmol/l >250-500 mg/dl; >13.9-27.8 mmol/l; sairaalahoidon tarve >500 mg/dl; >27.8 mmol/l; henkeä uhkaavia seurauksia Asidoosi ph alle normaalin viitearvon, mutta 7,3 ph < 7,3 seurauksia 9
Muut immuunivälitteiset haittavaikutukset Seuraavia immuunivälitteisiä haittavaikutuksia on raportoitu alle 1 % nivolumabi-monoterapiaa tai nivolumabi-ipilimumabi-yhdistelmähoitoa saaneista potilaista kliinisissä tutkimuksissa eri annoksilla ja kasvaintyypeillä: 1 haimatulehdus uveiitti demyelinaatio Guillain-Barrén oireyhtymä myasteeninen oireyhtymä aivotulehdus gastriitti sarkoidoosi duodeniitti autoimmuuni neuropatia (mukaan lukien kasvojen ja loitontajahermon halvaus) Myotoksisuutta (myosiitti, myokardiitti ja rabdomyolyysi) on raportoitu nivolumabihoidon tai nivolumabi ipilimumabiyhdistelmähoidon yhteydessä harvoin, ja joissain tapauksissa tila on johtanut kuolemaan. Jos potilaalle kehittyy myotoksisuuden oireita tai merkkejä, on potilasta seurattava huolellisesti ja hänet on välittömästi ohjattava asiantuntijalle arviointia ja hoitoa varten. Myotoksisuuden vakavuuden takia nivolumabihoito tai nivolumabi ipilimumabi-yhdistelmähoito on keskeytettävä tai lopetettava ja asianmukainen hoito on aloitettava. Vogt Koyanagi Haradan oireyhtymää on raportoitu markkinoilletulon jälkeen. Siirtoelinten hyljintää PD-1 -estäjillä hoidetuilla potilailla on raportoitu markkinoilletulon jälkeen. Nivolumabi-hoito saattaa lisätä siirtoelimen hyljinnän riskiä elinsiirron saaneilla potilailla. Nivolumabi-hoidon hyötyjä verrattuna mahdolliseen siirtoelimen hyljinnän riskiin tulisi harkita kyseisillä potilailla. Allogeenisen hematopoieettisten kantasolujen siirron (HSCT) komplikaatiot klassista Hodgkinin lymfoomaa sairastavilla potilailla (chl) Alustavat seurantatulokset ovat osoittaneet, että klassista Hodgkinin lymfoomaa sairastavilla potilailla, joita oli hoidettu nivolumabilla ennen allogeenista hematopoieettista kantasolujen siirtoa, on todettu odotettua enemmän akuuttia käänteishyljintää (GVHD) ja siirtoon liittyvää kuolleisuutta (TRM). Ennen kuin aiheesta saadaan lisätietoa, allogeenisen hematopoieettisen kantasolusiirron mahdollisia hyötyjä ja siihen liittyvien komplikaatioiden suurentunutta riskiä tulisi harkita huolellisesti potilaskohtaisesti. Nopeasti alkavaa ja vaikea-asteista käänteishyljintää on raportoitu markkinoilletulon jälkeen potilailla, joita hoidettiin nivolumabilla allogeenisen hematopoieettisten kantasolujen siirron jälkeen. Joissakin tapauksissa käänteishyljintä johti kuolemaan. Nivolumabihoito saattaa lisätä vaikea-asteisen käänteishyljinnän ja kuoleman riskiä potilailla, jotka ovat saaneet allogeenisen hematopoieettisten kantasolujen siirron. Riski on kasvanut erityisesti potilailla, joilla on aiemminkin ollut käänteishyljintää. Kantasolujen siirron saaneilla potilailla nivolumabihoidon hyödyt on arvioitava mahdolliseen riskiin nähden. 10
Potilaskortti Potilaskortti tulee antaa ensimmäistä kertaa nivolumabihoitoa tai nivolumabi-ipilimumabiyhdistelmähoitoa saavalle potilaalle ja myöhemmin tarpeen mukaan. Voit käyttää potilaskorttia apuna keskustellessasi nivolumabi-hoidosta ja siihen liittyvistä riskeistä potilaan kanssa. Potilaskortin tarkoitus on auttaa potilaita ymmärtämään heille annettavaa hoitoa ja antaa toimintaohjeita heillä mahdollisesti ilmenevien haittavaikutusten varalle. Täytä yhteystietosi potilaskorttiin ja ohjeista potilasta pitämään kortti aina mukanaan. 11
Tarkistuslista potilaskäynneille (ensimmäinen ja sitä seuraavat käynnit) ENSIMMÄINEN KÄYNTI Keskustele hoidosta potilaan kanssa, täytä potilaskortti ja ohjeista potilasta pitämään kortti aina mukanaan. Kerro, miksi potilaan ei tulisi yrittää hoitaa oireitaan itse. Kehota potilasta hakeutumaan välittömästi hoitoon, jos hänellä ilmenee mitä tahansa haittavaikutuksia tai jos jo ilmenneet haittavaikutukset pahenevat. Kerro potilaalle, että hänellä esiintyvät kasvaimet voivat suurentua tai hänelle voi kehittyä uusiakin kasvaimia, mutta se ei välttämättä merkitse hoidon tehottomuutta. Tarkista ja tutki potilaan tarvittavat taustatiedot (tämän oppaan s. 3 sekä nivolumabin valmisteyhteenveto). Tarkista merkit ja oireet, jotka mainitaan valmisteyhteenvedon kohdissa vasta-aiheet ja varoitukset ja varotoimet. SEURAAVAT KÄYNNIT Tutki potilas asiaankuuluvalla tavalla (tämän oppaan s. 3 sekä nivolumabin valmisteyhteenveto). Muistuta potilasta, ettei hänen tulisi hoitaa oireitaan itse. Muistuta potilasta, että jo lievänkin haittavaikutuksen ilmetessä hänen tulee ottaa sinuun välittömästi yhteyttä. Muistuta potilasta, että haittavaikutusten varhainen tunnistaminen ja niiden asianmukainen hoito on tärkeää, jotta voidaan estää haitan pahentuminen ja sen mahdollinen muuttuminen vakavaksi. Varhainen tunnistaminen ja hoito vähentää näin haittavaikutuksista johtuvia komplikaatioita. 12
13
Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan epäillyistä lääkkeen haittavaikutuksista: Fimealle: www.fimea.fi tai Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri, PL 55, FI-00034 Fimea tai Bristol-Myers Squibb n lääkeneuvontaan: puhelimitse 09-25121244 tai sähköpostitse medinfo.finland@bms.com. Jos haluat lisätietoja nivolumabin tai nivolumabi-ipilimumabi-yhdistelmähoidon käytöstä, ota yhteyttä Bristol-Myers Squibbin lääkeneuvontaan puhelimitse 09-25121244 tai sähköpostitse medinfo.finland@bms.com. Lähteet: 1. Opdivo Valmisteyhteenveto. Opdivo and the related logo are trademarks of Bristol-Myers Squibb Company. 2018 Bristol-Myers Squibb Company. All rights reserved.