Opetuksen tavoitteet H3 Suu- ja leukakirurgian peruskurssi HAAVAN OMPELU 7.3.2013 Dosentti Irja Ventä Suukirurgian erikoishammaslääkäri Yliopistonlehtori Oppia Periaatteet suun alueen ommelmateriaaleista Oppia tekemään Oikeat otteet neulankuljettajasta ja kir. atuloista Katko-ommel Patjaommel Kudosten käsittelyn periaatteet Ompeleiden poisto Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 2 Miksi haava suljetaan? Tarkoituksena pitää haavan reunat vastakkain mahdollisimman atraumaattisesti, kunnes haava on saavuttanut riittävän vetolujuuden Tarpeen ensimmäisten päivien ajan Kolmannesta päivästä lähtien fibroblastien tuottama kollageeni tuo haavaan lujuutta Ompelun tarkoitus Auttaa hemostaasissa Pitää verihyytymän poistokuopassa Peittää luun, joka paljaana parantuisi tosi hitaasti Pitää haavan reunat yhdessä Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 3 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 4 Neula ja lanka yhdistetty Alta vai päältä leikkaava neula Andersson et al. 2010 Leikkaa päältä Leikkaa alta Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 5 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 6 1
Erikokoisia neuloja Neulakokoja on valtavat määrät Reverse cutting needles (3/8 and 1/2 circle) Three cutting edges for excellent tissue penetration. Recommended for most dental tissues. Premium Reverse cutting needles (3/8 circle) Extra honedfor maximum sharpness. Recommended for fine suturing procedures. Taper needles (3/8, 1/2 circle and straight needle) Needle penetrates and spreads tissue, minimizing trauma. Excellent for delicate oral tissues and the palate. FS-2 on hammaslääkärille sopiva End cutting Taper needles (3/8 and 1/2 circle) Combines the advantages of cutting needles and taper needles. An excellent dental needle. http://www.ecatalog.ethicon.com/sutures-absorbable/view/coated-vicryl-suture Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 7 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 8 Ompeleen vaatimuksia Kudos, joka altistuu mekaaniselle rasitukselle, tarvitsee tukea pidempään ja tukevan resorboitumattoman ompeleen Ommelmateriaalin tulisi olla Atraumaattinen Aiheuttaa mahdollisimman vähän kudosreaktiota: lanka = vierasesine Ei tulisi kerätä bakteereja Helposti käsiteltävää Solmun tulisi pitää Lankojen luokittelu Resorboitumisen mukaan 1. Kudoksessa liukeneva = resorboituva Eläinten kudoksesta tai synteettisesti valmistettuja 2. Kudoksessa liukenematon = resorboitumaton Silkki tavallisin Nylon, vinyyli Teräs tukevaan kiinnitykseen Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 9 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 10 Lankojen luokittelu Säikeiden mukaan 1. Monofilamentti Tehty yhdestä säikeestä Kestää mikro-organismeja Kankea solmittava, solmu aukeaa helposti, solmun päät mekaanisesti terävät 2. Polyfilamentti Useita säikeitä kierretty tai punottu Bakteerit ryömivät säikeiden lomaan Hyvä käsiteltävyys Langan valinta Nopeasti paraneva kudos, kuten suun limakalvo, voidaan sulkea resorboituvalla Hitaasti paraneva, kuten iho, suljetaan resorboitumattomalla Vierasesinereaktion mahdollisuus Monisäikeinen lanka muuttaa helpommin kontaminoituneen alueen infektoituneeksi, kuten suussa Käytä suussa yksisäikeisiä ja resorboituvia lankoja Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 11 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 12 2
Langan valinta Jos esteettinen tulos on tärkeä, kuten iholla Mahdollisimman ohut monofilamenttinen lanka Vältä iho-ompeleita aina kun mahdollista, ompele subkutikulaarisesti (=piilo-ommel) Iholla teipit usein tarpeen Langan paksuudesta Käytä aina ohuinta tilanteeseen sopivaa lankaa Jos postoperatiivisesti haava joutuu rasitukselle, laita varmistusompeleita Langan paksuus Lankojen paksuus ilmoitetaan USP:n mukaisesti (United States Pharmacopeia) numerolla ja nollalla: 1-0, 2-0, 3-0, 4-0, 5-0, 6-0 jne Tavallisimmat suussa Mitä enemmän nollia (esim. 000000 = 6-0), sitä ohuempi lanka 11-0 on ohuin saatavissa oleva Numero 6 on paksuin (6, 5, 4, 3, 2, 1, 1-0 jne) Mitä ohuempi lanka, sitä vähemmän vetolujuutta Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 13 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 14 Langan pituus Langan vahvuus Materiaali = polyglactin, väri = violetti, punottu = geflochten, resorboituva Kuva: IVentä Best before Neulan tiedot: - 3/8 ympyränkaarta, neulan pituus 19 mm - poikkileikkauksen kuva: altaleikkaava - kaarevuus Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 15 1. Resorboituvat langat Nisäkkäiden kollageenista tai synteettisistä polymeereistä Kemiallisella käsittelyllä pidennetään resorboitumisaikaa Kyllästämisellä tai pinnoittamisella parannetaan käsiteltävyyttä ja mikrobinkestävyyttä Värjääminen parantaa näkyvyyttä Orgaaniset langat hajoavat elimistön entsyymien katalysoimina Resorption ensimmäisessä vaiheessa vetolujuus vähenee lineaarisesti Toisessa vaiheessa vähenee massa Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 16 Resorboituvat: a) luonnonkuidut KATGUTTI Kollageenia Terveen lampaan tai naudan ohutsuolesta Liukenee nopeasti 3-5 vrk plain katgut 7-10 vrk kromitettu Jäykkä lanka, vaikea solmita Käytetty jo 175 jkr Voimakkaampi kudosreaktio kuin synteettisillä Resorptioaikaa voidaan lisätä kromikäsittelyllä Resorboituvat: b) synteettiset 1. POLYGLYKOLIHAPPO (PGA) Glykolihappo on normaali elimistön komponentti Lopullisena hajoamistuotteena hiilidioksidi ja vesi Dexon, Dexon S, Dexon Plus Dexon monisäikeinen, punottu 1 viikko 40 % vetolujuudesta olemassa 3 viikkoa 20 % vetolujuudesta olemassa Resorboituu täysin 60-90 päivässä Minimaalinen kudosreaktio Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 17 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 18 3
Resorboituvat: b) synteettiset 2. POLYGLACTIN 910 PLGA-kopolymeeri: Polyglykolihappo + polylaktidihappo Hydrolysoituu H 2 O ja CO 2 Vicryl : 90 % glykolidia, 10 % laktidia Yleisesti käytetty, punottu lanka 2 viikkoa 75 % vetolujuudesta tallella 3 viikkoa 50 % vetolujuudesta tallella 1 kk 0 % vetolujuudesta tallella Resorboituu 56-70 vrk:ssa kokonaan (=8-10 viikkoa) Lievä kudosreaktio Yleisin lanka Suomessa (Maailmalla musta silkki ja katgut suosittuja) Pakkaus avataan päästä Kuva: IVentä Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 19 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 20 Tyyppi Väri Materiaali (Polyglactin 910) Vetolujuus Absorbtionopeus Vicryl Punottu Monofilamentti Violetti tai väritön Laktidin ja glykolidin kopolymeeri, päällystetty polyglaktinilla ja kalsium stearaatilla 75 % 2 viikkoa 50 % 3 viikkoa Käytännössä kokonaan 56-70 vrk Hydrolyysillä: CO 2 +H 2 0 Vicryl Rapide Punottu Väritön Sama 50 % 5 vrk Koko vetolujuus menetetty 2 viikossa Käytännössä kokonaan 42 vrk Hydrolyysillä Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 21 Resorboituvat: b) synteettiset 3. POLYDIOKSANONI PDS Kemiallisesti polyesterin polymeeri Yksisäikeinen Vähäinen kudosreaktio 2 viikkoa 70 % vetolujuudesta tallella 4 viikkoa 50 % vetolujuudesta tallella 6 viikkoa 25 % vetolujuudesta tallella Häviää kokonaan kuudessa kuukaudessa Hidas hydrolyysi Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 22 2. Resorboitumattomat 1. Luonnonkuidut Silkki; monisäikeinen luonnon proteiini Voimakas kudosreaktio 2. Tekokuidut Ei allergisia reaktioita Mutta vierasesinegranuloomia Helposti käsiteltäviä, luistavia Päällystetyt tai päällystämättömät Yksisäikeiset - Hyviä iholla; ei ime kosteutta Resorboitumattomat synteettiset tekokuidut Polyesteri Yleensä punottu; sopivuus iho, silmä, suoli Mersilene, Ethibond, Tecron, Dacron Polyamidi (nailon) Monofilamentti; hermot, iho Ethilon, Dermalon, Nurolon Polypropyleeni Monofilamentti; iho, jänne, verisuoni Prolene Teräs (vaijeri) Erityisen suuri vetolujuus Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 23 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 24 4
Vahvuus Tekokuitu = polyesteri, synteettinen, väri = vihreä, punottu = geflochten, resorboitumaton Millä perusteella violetti Vicryl 3-0 lanka FS-2- neulan kanssa on tai ei ole sopiva suukirurgiseen ompeluun? Tehtävä tunnilla pohdittavaksi 1. 2. 3. 4. 5. Kuva:IVentä Neulan tiedot Pituus Best before Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 25 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 26 Ompelutarvikkeet Ompelutekniikka Neulankuljetin, kirurgiset atulat, lankasakset ja lankapaketti Kuva: IVentä Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 28 Steriliteetti suun ompelussa Käytetyt likaiset instrumentit, esim. poistovälineet, siirretään pois Steriilit hanskat Steriili liina potilaalle Steriili tarjotin Steriili imukärki, jos näkyvyys huono Tarvitaan avustaja, joka pitää poskea sivussa esim. haavahaalla tai peililläkin Suun limakalvon ompelu Älä käytä paksumpaa lankaa kuin 3-0 Älä paina neulankuljettajalla neulan terävää päätä rikki Vie lanka kudokseen 3 mm päästä vapaasta reunasta Älä aseta ompeleita lähemmäksi kuin 5 mm toisistaan Älä kiristä liikaa Vie lanka sisään läpän puolelta Solmut haavan sivuun, ei viillon päälle Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 29 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 30 5
Ote neulankuljettajasta Peukalo ja nimetön reikiin Etusormi keskelle instrumenttia ohjaamaan ja tukevoittamaan otetta Langan ottaminen paketista Hoitaja pudottanut steriilin sisällön tarjottimelle Pahvia ei tarvitse avata Neulankuljettimella tartutaan ikkunasta neulan kantaan Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 31 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 32 Neulan kuljettimella tartutaan neulan kantaan Neulankuljetin viedään suuhun aina inkisiivien suunnasta Neulan asentoa vaihdetaan riippuen ommeltavasta hampaasta Oheinen ote sopii esim. d 36 poistokuopalle bukkaalipuolelta lävistäessä Ote neulasta esim. d 46 ommeltaessa bukkaalipuolelta alkaen Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 33 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 34 Joskus voi olla fiksua tarttua neulasta näin ja vetää kuljetinta perässä Ommeltekniikka Vasempaan käteen kirurgiset atulat (kynäotteella), joilla tartut lävistettävään kudokseen ja pidät sitä paikoillaan Neulan kärki 90 asteen kulmassa kudokseen Lävistys ja kierto ranteen ja kyynärvarren liikkeellä Piirros: IVentä Esim. mesiaalisen apuviillon sulkuun d 38 leikkauksen yhteydessä Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 35 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 36 6
Ommeltekniikka Lävistyksen jälkeen laske atulat pois vasemmasta kädestä Neulankuljetin pidetään edelleen oikeassa kädessä Ota vasemmalla kädellä neula etusormen ja peukalon väliin Muuten vapaana roikkuva neula osuu potilaan kasvoihin, omaan sormeen tai avustajan käteen 3 cm hukkapala lankaa Kuljetin viedään langan oikealle puolelle Vaarallinen neula vapaana Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 37 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 38 Ommeltekniikka Nyt neula turvallisesti sormien välissä Usein mahdollista läpäistä vain yksi haavan reuna kerrallaan Ota kaikki kudoksen kerrokset mukaan 3 cm häntä (hukkapala) on sopiva Muuten tulee silmukka ja sitten takku 2 kierrosta myötäpäivään neulankuljettimella Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 39 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 40 Tartutaan langan hännästä kiinni. Työnnetään vasemmalla kädellä kierteet kuljettimen päältä. Vedetään langan häntä kierteiden lävitse. Vie kuljetin suuhun aivan haavan viereen. Säilytä 3 cm hukkapala. JA NYT VAIKEIN VAIHE: Nosta vasenta kättä lankoineen ylöspäin pois suusta. Vinkki: langan kierteet saa helposti kuljettimen päältä koskematta sormilla, jos lasket kuljettimen sankoja alaspäin ja samalla vedät vas. kädellä poispäin Huomaa: Kuljetin vetää tähän suuntaan Kuvassa vasen käsi on haavan vieressä. Suussa ei yleensä mahdu tekemään näin. Muutenkaan ei ole hyvä sormeilla haavan seutua tarpeettomasti. Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 41 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 42 7
Toinen solmu: 2 kierrosta vastapäivään. Neulankuljetin aloitustilanteessa langan vasemmalla puolella. Ensimmäinen osa solmusta valmis Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 43 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 44 Tartutaan taas langan hännän päästä kiinni. Vedetään häntä kierteiden lävitse. Kuljetin suuhun haavan viereen ja vasen käsi suun ulkopuolella vetää lankaa ylöspäin. Huomaa: kuljetin vetää nyt eri suuntaan kuin ekalla kerralla. Aina ei suussa kuitenkaan mahdu näin, joten kuljettimella voi vetää siihen suuntaan, jonne mahtuu. Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 45 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 46 Kaksi osaa solmusta valmiina. Vielä yksi kierros myötäpäivään. SUOSITELTAVA SOLMU 2:2:1 Kolmas solmu on lukitseva solmu Kuvassa 2:1:1-solmu Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 47 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 48 8
Valmiin solmun langan katkaisu Aina ei ole avustajaa, joka katkaisee langat Pidä neulankuljettaja lukittuna viimeisen solmun hännässä Siirrä neulankuljetin ja itse lanka vasempaan käteen Oikea käsi vapautuu lankasaksille ja voit leikata langat Jätä langanpäät noin 5 mm pituisiksi Ompelun loputtua Jätä neula aina lukittuna neulankuljettimeen tarjottimelle Hoitaja tietää sen ja osaa varoa sitä siivotessaan Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 49 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 50 Solmutyypit 1. Katko-ommel tai yksittäisommel Solmutyypit 2. Ristipisto (figure-of-eight suture) 3. Jatkuva ommel 4. Horisontaalinen patjaommel 5. Vertikaalinen patjaommel 6. Piilo-ommel Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 52 Ristipisto Jatkuva ommel: yksinkertainen Tarpeellinen varsinkin jos poistokuoppaan on laitettu gelatiinisieni Kuvassa ristipisto on pinnan yläpuolella, jolloin verihyytymä ei häiriinny Käytännössä ei ole väliä, miten ne langat ovat ristissä Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 53 Tehdään yksi 2:2:1-solmu alkupäähän ja katkaistaan lyhyt pätkä Jatketaan haavan toiseen päähän, jonne toinen solmu Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 54 9
Jatkuva ommel: lukko-ommel Horisontaalinen patjaommel Alku Tehdään ensin yksi 2:2:1-solmu ja katkaistaan lyhyt langanpää Jatketaan silmikoiden haavan toiseen päähän Päätesolmu tehdään viimeisen löyhän lenkin kanssa Lähentää tehokkaasti haavan reunoja, esim. poskionteloperforaation sulussa Vähentää solmujen teon tarvetta Nopeampi tehdä kuin yksittäisompeleet Jatkuvan ompeleen ongelma: jos solmu aukeaa, koko ompelus pettää Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 55 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 56 Vertikaalinen patjaommel Piilo-ommel subkutikulaarisesti Päältäpäin Jos tarvitaan lujaa pitoa pehmytkudokseen Syvyyssuunnassa päällekkäiset langat alku Andersson et al. 2010 Peterson et al. 1992 Suussa piilo-ommel Etu: solmu ei kerää likaa Syvyyssuunnassa Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 57 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 58 Ommelten poistotekniikka Ompeleiden poisto Infektoitunutta langan osaa ei saa vetää kudoksen läpi 1. Tartutaan vasemmalla kädellä hammaslääkärin atuloilla solmuun 2. Nostetaan solmua muutama mm ylöspäin 3. Katkaistaan saksilla toinen kudoksesta tullut lanka aivan limakalvon pinnassa 4. katkaisukohta Nostetaan kaikki pois vedetään pois Piirros: IVENTÄ A. B. C. Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 60 10
Ommelten poisto POISTOAJANKOHTA Resorboitumaton ommel on aina poistettava Resorboituva ommel voidaan myös poistaa Suun limakalvolta: 7 vrk Aikaisintaan 5 vrk maksimissaan 14 vrk Poikkeus poskionteloyhteys: 10-14 vrk Kasvojen iho: 4 vrk Resorboituvien ompeleiden poisto Erityisesti lapsilla ompeleet voidaan jättää Potilasta haittaa eniten kova solmu Voidaan poistaa vain solmu ja jätetään loppu kudokseen Tässäkin ensin nostetaan solmua ylöspäin Katkaistaan aivan limakalvon pinnasta molemmat kudoksesta tulevat langat Langan sulamiseen ja kudoksesta häviämiseen menee noin 6 viikkoa Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 61 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 62 Ompelutekniikan harjoitus Harjoitustyöt Jokaiselle jaettu lasipurkki, jossa vaahtomuovia ti 26.3.2013 Kahdessa ryhmässä fantom-salissa Pakollinen LOKIKIRJA mukaan Irja Ventä ja Hanna Thorén Kuva: IVentä Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 64 Kudoksen käsittelyharjoitus Joka toiselle jaettu possunleuan puolikas Voitte harjoitella myös infiltraatiopuuduttamista possun sulkukseen Oppikirjassa Meurman, Murtomaa, LeBell, Autti: Therapia Odontologica, Hammaslääketieteen käsikirja, uusin painos 2008 Instrumentaatio ja ommelaineet s. 768-770 Hupp, Ellis, Tucker: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, uusin painos 2008 Suture needle, Suture material p. 79-80 Principles of suturing p. 131-137 Kuva: IVentä Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 65 Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 66 11
Lähdeteokset Andersson L, Kahnberg K-E, Pogrel MA. Oral and maxillofacial surgery. Wiley-Blackwell, United Kingdom, printed in Singapore 2010. Hupp J, Ellis E, Tucker M. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. Mosby, Elsevier 2008. Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principles of oral and maxillofacial surgery. JB Lippincott Company, USA1992. Haavan ompelu/ Irja Ventä 2013 67 12