Jokainen kapseli sisältää rivastigmiinivetytartraattia määrän, joka vastaa 3 mg rivastigmiinia.

Transkriptio

1 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Rivastigmine Actavis 3 mg kovat kapselit 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Jokainen kapseli sisältää rivastigmiinivetytartraattia määrän, joka vastaa 3 mg rivastigmiinia. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta LÄÄKEMUOTO Kapseli, kova Luonnonvalkoinen tai hieman kellertävä jauhe kovassa kapselissa, jonka kansi- ja runko-osat ovat oranssit ja jossa on painatus RIV 3mg punaisella kapselin runko-osassa. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Lievän ja kohtalaisen vaikean Alzheimerin taudin oireenmukainen hoito. Lievän ja kohtalaisen vaikean dementian oireenmukainen hoito potilailla, joilla on idiopaattinen Parkinsonin tauti. 4.2 Annostus ja antotapa Lääkehoidon aloittavan ja sitä valvovan lääkärin tulee olla perehtynyt Alzheimerin taudin tai Parkinsonin tautiin liittyvän dementian diagnosointiin ja hoitoon. Diagnoosi on tehtävä vallitsevien ohjeiden mukaan. Rivastigmiinihoito olisi aloitettava vain, jos käytettävissä on henkilö, joka säännöllisesti seuraa potilaan lääkkeenottoa. Rivastigmiinia annetaan kaksi kertaa vuorokaudessa, aamu- ja ilta-aterian yhteydessä. Kapselit on nieltävä kokonaisina. Aloitusannos 1,5 mg kahdesti vuorokaudessa. Annoksen sovittaminen Aloitusannos on 1,5 mg kahdesti vuorokaudessa. Jos vähintään kahden viikon hoito osoittaa tämän annoksen olevan hyvin siedetty, annosta voidaan lisätä 3 mg:aan kahdesti vuorokaudessa. Annoksen lisäämisen edelleen 4,5 mg:aan ja 6 mg:aan kahdesti vuorokaudessa tulee myös perustua hyvään lääkityksen sietoon, ja tällaiset lisäykset voidaan harkita lääkityksen jatkuttua vähintään 2 viikkoa kulloisellakin annoksella. Jos hoidon aikana havaitaan haittavaikutuksia (esim. pahoinvointia, oksentelua, vatsakipua tai ruokahaluttomuutta), painon laskua tai ekstrapyramidaalioireiden pahenemista (esim. vapina) potilailla, joilla on Parkinsonin tautiin liittyvä dementia, tällaiset oireet voidaan saada hallintaan jättämällä yksi tai useampia lääkeannoksia väliin. Jos haittavaikutukset jatkuvat, vuorokausiannosta olisi väliaikaisesti pienennettävä takaisin edelliseen hyvin siedettyyn annokseen tai hoito lopetettava. Ylläpitoannos 14

2 Tehokas annos on 3 6 mg kahdesti vuorokaudessa; maksimaalisen terapeuttisen hyödyn aikaansaamiseksi potilaita tulisi hoitaa suurimmalla mahdollisella, hyvin siedetyllä annoksella. Suositettu enimmäisannos on 6 mg kahdesti vuorokaudessa. Ylläpitohoitoa voidaan jatkaa niin kauan kuin potilaalle on siitä terapeuttista hyötyä. Tämän takia rivastigmiinin kliinistä hyötyä olisi arvioitava uudestaan määräajoin, ja etenkin potilailla, joita hoidetaan pienemmillä annoksilla kuin 3 mg kahdesti vuorokaudessa. Jos 3 kuukauden hoito ylläpitoannoksella ei hidasta potilaan dementiaoireiden kehittymistä, hoito on lopetettava. Hoidon lopettamista olisi myös harkittava, jos lääkitys ei enää näytä tehoavan. Yksilöllistä vastetta rivastigmiinille ei voi ennustaa. Kohtalaisen vaikeaa dementiaa sairastavilla Parkinsonin tauti -potilailla havaittiin kuitenkin parempi hoitovaste. Samoin Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla, joilla oli näköaistiharhoja, havaittiin muita parempi vaste (ks. kohta 5.1). Hoidon tehoa ei ole tutkittu 6 kuukautta pidempään kestäneissä lumelääkekontrolloiduissa tutkimuksissa. Hoidon uudelleen aloittaminen Jos hoito keskeytetään useamman päivän ajaksi, se tulisi aloittaa uudelleen annoksella 1,5 mg kahdesti vuorokaudessa. Annos sovitetaan tämän jälkeen kuten yllä on kuvattu. Munuaisten ja maksan vajaatoiminta Koska altistus on tavallista suurempi potilailla, joilla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta tai lievä tai kohtalainen maksan vajaatoiminta, on suosituksia annoksen säätämisestä yksilöllisen siedon mukaan seurattava erityisen tarkasti (ks. kohta 5.2). Tutkimuksia ei ole tehty vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (ks. kohta 4.3). Lapset Rivastigmiinia ei suositella käytettäväksi lapsille. 4.3 Vasta-aiheet Tämän lääkkeen käyttö on vasta-aiheista potilailla, - jotka ovat yliherkkiä vaikuttavalle aineelle, muille karbamaattijohdannaisille tai valmisteen sisältämille apuaineille. - joilla on vaikea maksan vajaatoiminta, sillä valmisteen käyttöä ei ole tutkittu tässä potilaspopulaatiossa. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Yleensä haittavaikutuksia ilmenee enemmän ja ne ovat voimakkaampia suuremmilla annoksilla kuin pienemmillä. Jos hoito keskeytetään useamman päivän ajaksi, se tulisi aloittaa uudelleen annoksella 1,5 mg kahdesti vuorokaudessa mahdollisten haittavaikutusten (esim. oksentelun) vähentämiseksi. Annoksen sovittaminen: Haittavaikutuksia (kuten verenpaineen nousu ja hallusinaatiot Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla sekä ekstrapyramidaalioireiden, erityisesti vapinan, pahenemista Parkinsonin tautiin liittyvää dementiaa sairastavilla potilailla) on havaittu pian annoksen suurentamisen jälkeen. Tällaiset haittavaikutukset saattavat hävitä annosta pienennettäessä. Muissa tapauksissa rivastigmiinihoito on lopetettu (ks. kohta 4.8). Ruoansulatuskanavaan liittyviä häiriöitä, kuten pahoinvointia ja oksentelua, saattaa esiintyä erityisesti hoitoa aloitettaessa ja/tai annosta lisättäessä. Näitä haittavaikutuksia esiintyy useammin naisilla. Alzheimerin tautia sairastavat potilaat saattavat laihtua. Koliiniesteraasin estäjien käyttöön, rivastigmiini mukaan luettuna, on näillä potilailla liittynyt painon laskua. Hoidon aikana potilaan painoa on tarkkailtava. 15

3 Tapauksissa, joissa rivastigmiinihoitoon liittyy voimakasta oksentamista, annosta on sovitettava kohdassa 4.2 annettujen suositusten mukaisesti. Joissakin tapauksissa voimakkaaseen oksentamiseen on liittynyt ruokatorven repeämä (ks. kohta 4.8). Näitä tapauksia näytti ilmaantuvan etenkin annoksen suurentamisen jälkeen tai suuria rivastigmiiniannoksia käytettäessä. Varovaisuutta on noudatettava annettaessa rivastigmiinia potilaille, joilla on sairas sinus -oireyhtymä tai jokin sydämen johtumishäiriö (sinus-eteiskatkos, eteis-kammiokatkos) (ks. kohta 4.8). Rivastigmiini saattaa lisätä mahahapon eritystä. Varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa potilaita, joilla on mahahaava tai pohjukaissuolihaava tai alttiutta tämäntyyppisille sairauksille. Koliiniesteraasin estäjiä tulee määrätä varoen potilaille, joilla on ollut astma tai obstruktiivinen keuhkosairaus. Kolinomimeetit voivat aiheuttaa tai pahentaa virtsatieobstruktiota ja kouristuskohtauksia. Varovaisuutta suositetaan hoidettaessa tällaisille sairaustiloille alttiita potilaita. Rivastigmiinin käyttöä potilaille, joilla on vaikea Alzheimerin tauti tai vaikea Parkinsonin tautiin liittyvä dementia, muun tyyppinen dementia tai muista syistä johtuva muistin heikkeneminen (esim. ikään liittyvä kognitiivisten toimintojen heikkeneminen) ei ole tutkittu, joten lääkkeen käyttöä näille potilasryhmille ei suositella. Kuten muitakin kolinomimeettejä käytettäessä, rivastigmiini saattaa pahentaa tai aiheuttaa ekstrapyramidaalisia oireita. Tilan huononemista (mukaan lukien hidasliikkeisyys, pakkoliikkeet, askeltamisen poikkeavuudet) ja vapinan voimistumista tai sen esiintyvyyden lisääntymistä, on havaittu Parkinsonin tautiin liittyvää dementiaa sairastavilla potilailla (ks. kohta 4.8). Nämä oireet johtivat joissakin tapauksissa rivastigmiinihoidon lopettamiseen (esim. vapinasta johtuva lopetus 1,7 %:lla rivastigmiinia saaneista vs 0 %:lla lumelääkettä saaneista). Näiden haittavaikutusten kliinistä seurantaa suositetaan. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Rivastigmiini on koliiniesteraasin estäjä, joten se saattaa tehostaa suksinyylikoliinin kaltaisten lihasrelaksanttien vaikutusta anestesian aikana. Varovaisuuteen on syytä anestesia-ainetta valittaessa. Annoksen sovittamista tai lääkityksen tilapäistä keskeyttämistä voidaan tarvittaessa harkita. Farmakodynaamisten ominaisuuksiensa vuoksi rivastigmiinia ei pidä antaa samanaikaisesti muiden kolinomimeettisten aineiden kanssa, ja se saattaa häiritä antikolinergisten lääkkeiden vaikutusta. Terveillä vapaaehtoisilla koehenkilöillä ei havaittu farmakokineettisiä interaktioita tutkimuksissa, joissa rivastigmiinia annettiin yhdessä digoksiinin, varfariinin, diatsepaamin tai fluoksetiinin kanssa. Rivastigmiini ei myöskään vaikuttanut varfariinin aikaansaamaan protrombiiniajan pitenemiseen. Digoksiinin ja rivastigmiinin samanaikainen käyttö ei vaikuttanut haitallisesti sydämen johtumisaikaan. Rivastigmiinin metabolian perusteella metaboliset interaktiot muiden lääkevalmisteiden kanssa vaikuttavat epätodennäköisiltä, vaikkakin rivastigmiini saattaa estää muiden aineiden butyryylikoliiniesteraasivälitteisen metabolian. 4.6 Fertiliteetti, raskaus ja imetys Rivastigmiinin käytöstä raskaana olevilla naisilla ei ole kliinistä tietoa. Rotilla ja kaneilla ei tutkimuksissa havaittu vaikutuksia fertiliteettiin eikä alkioiden tai sikiöiden kehitykseen, lukuun ottamatta emoille toksisilla annoksilla. Rotilla tehdyissä peri- ja postnataalisissa tutkimuksissa 16

4 havaittiin pidentynyt tiineysaika. Rivastigmiinia ei pitäisi käyttää raskauden aikana, mikäli käyttö ei ole selvästi välttämätöntä. Eläimillä rivastigmiini kulkeutuu maitoon. Ei tiedetä, erittyykö rivastigmiini äidinmaitoon. Tämän takia rivastigmiinia käyttävien naisten ei tulisi imettää. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Alzheimerin tauti saattaa aiheuttaa ajokyvyn asteittaista heikkenemistä tai vaikeuttaa koneiden käyttökykyä. Lisäksi rivastigmiini voi aiheuttaa huimausta ja uneliaisuutta, erityisesti hoitoa aloitettaessa tai annosta lisättäessä. Tämän seurauksena rivastigmiinillä on vähäinen tai kohtalainen vaikutus potilaan ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn. Hoitavan lääkärin tulisi siksi rutiininomaisesti arvioida rivastigmiinia saavien, dementiaa sairastavien potilaiden ajokykyä ja kykyä käyttää tarkkuutta vaativia koneita. 4.8 Haittavaikutukset Yleisimmin raportoidut haittavaikutukset ovat maha-suolikanavaan liittyvät oireet, pahoinvointi (38 %) ja oksentelu (23 %) mukaan lukien, ja etenkin annosta suurennettaessa. Kliinisissä tutkimuksissa naispuolisten potilaiden todettiin olevan miespuolisia potilaita alttiimpia mahasuolikanavaan kohdistuville haittavaikutuksille ja painon laskulle. Seuraavat, taulukossa 1 kuvatut haittavaikutukset, on koottu rivastigmiinihoitoa saaneiden Alzheimerin tautia sairastavien potilaiden haittavaikutusraporttien perusteella. Taulukossa 1 luetellut haittavaikutukset on ryhmitelty MedDRA:n elinjärjestelmäluokituksen sekä yleisyytensä mukaan. Yleisyydet on määritelty seuraavasti: ( 1/10); yleinen ( 1/100, <1/10); melko harvinainen ( 1/1 000, <1/100); harvinainen ( 1/10 000, <1/1 000); hyvin harvinainen (<10 000), tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin). Taulukko 1 Infektiot Aineenvaihdunta ja ravitsemus Psyykkiset häiriöt Hermosto Harvinainen Sydän Harvinainen Virtsatieinfektio Ruokahaluttomuus Agitaatio Sekavuus Unettomuus Masennus Hallusinaatiot Huimaus Päänsärky Uneliaisuus Vapina Pyörtyminen Kouristuskohtaukset Ekstrapyramidaalioireet (mukaan lukien Parkinsonin taudin oireiden paheneminen) Angina pectoris Rytmihäiriöt (esim. bradykardia, eteiskammiokatkos, eteisvärinä ja takykardia) 17

5 Verisuonisto Ruoansulatuselimistö Harvinainen Tuntematon Maksa ja sappi Iho ja ihonalainen kudos Harvinainen Yleisyys tuntematon Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Tutkimukset Hypertensio Pahoinvointi Oksentelu Ripuli Vatsakivut ja ruoansulatusvaivat Maha- ja pohjukaissuolihaavat Ruoansulatuskanavan verenvuodot Pankreatiitti Joihinkin tapauksiin, joissa esiintyi voimakasta oksentamista, liittyi ruokatorven repeämä (ks.kohta 4.4). Kohonneet arvot maksan toimintakokeissa Lisääntynyt hikoilu Ihottuma Kutina Väsymys ja voimattomuus Huonovointisuus Tapaturmainen kaatuminen Painon lasku Lisäksi seuraavia haittavaikutuksia on havaittu rivastigmiinilaastareiden käytön yhteydessä: ahdistuneisuus, delirium, kuume (yleinen). Taulukossa 2 esitetään Parkinsonin tautiin liittyvää dementiaa sairastavilla potilailla rivastigmiinihoidon yhteydessä raportoidut haittavaikutukset. Taulukko 2 Aineenvaihdunta ja ravitsemus Psyykkiset häiriöt Hermosto Sydän Ruoansulatuselimistö Ruokahaluttomuus Nestehukka Unettomuus Ahdistuneisuus Levottomuus Vapina Huimaus Uneliaisuus Päänsärky Parkinsonin taudin paheneminen Hidasliikkeisyys Liikehäiriöt Dystonia Bradykardia Eteisvärinä Eteis-kammiokatkos 18

6 Iho ja ihonalainen kudos Luusto, lihakset ja sidekudos Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Pahoinvointi Oksentelu Ripuli Vatsakivut ja ruoansulatusvaivat Syljen liikaeritys Lisääntynyt hikoilu Lihasjäykkyys Väsymys ja heikkous Horjuva kävely Taulukkossa 3 on esitetty niiden potilaiden lukumäärät ja prosenttiosuudet, joilla ilmeni ennakkoon määriteltyjä ja mahdollisesti Parkinsonin taudin pahenemisesta merkkeinä olevia haittatapahtumia 24 viikkoa kestäneen, spesifisen, Parkinsonin tautiin liittyvää dementiaa sairastaneilla potilailla suoritetun kliinisen tutkimuksen aikana. Taulukko 3 Ennakkoon määritellyt haittatapahtumat, jotka voivat olla merkkejä Parkinsonin taudin oireiden pahenemisesta Parkinsonin tautiin liittyvää dementiaa sairastavilla potilailla Rivastigmiini n (%) Lumelääke n (%) Tutkimukseen osallistuneiden potilaiden kokonaismäärä 362 (100) 179 (100) Ennakkoon määriteltyjä haittavaikutuksia kokeneiden potilaiden määrä 99 (27,3) 28 (15,6) Vapina 37 (10,2) 7 (3,9) Kaatuminen 21 (5,8) 11 (6,1) Parkinsonin tauti (paheneminen) 12 (3,3) 2 (1,1) Syljen liikaeritys 5 (1,4) 0 Pakkoliikkeet 5 (1,4) 1 (0,6) Parkinsonismi 8 (2,2) 1 (0,6) Hypokinesia 1 (0,3) 0 Liikehäiriöt 1 (0,3) 0 Bradykinesia 9 (2,5) 3 (1,7) Dystonia 3 (0,8) 1 (0,6) Askeltamisen poikkeavuudet 5 (1,4) 0 Lihasjäykkyys 1 (0,3) 0 Tasapainohäiriöt 3 (0,8) 2 (1,1) Muskuloskeletaalinen jäykkyys 3 (0,8) 0 Jäykkys 1 (0,3) 0 Motoriset toimintahäiriöt 1 (0,3) Yliannostus Oireet Useimpiin tahattomiin yliannostustapauksiin ei ole liittynyt kliinisiä löydöksiä eikä oireita, ja lähes kaikki nämä potilaat jatkoivat rivastigmiini-hoitoa. Kun oireita on esiintynyt, niihin ovat kuuluneet pahoinvointi, oksentelu ja ripuli, verenpaineen nousu tai hallusinaatiot. Koliiniesteraasin estäjien sykkeeseen tunnetusti kohdistuvan vagotonisen vaikutuksen seurauksena bradykardiaa ja/tai pyörtymistä saattaa myös esiintyä. Yhdessä tapauksessa lääkkeen käyttäjä oli ottanut 46 mg. Yleishoidolla potilas parani täydellisesti 24 tunnin kuluessa. Hoito 19

7 Koska rivastigmiinin puoliintumisaika plasmassa on noin 1 tunti ja asetyylikoliiniesteraasia estävän vaikutuksen kesto on noin 9 tuntia, oireettomassa yliannostustapauksessa suositellaan, ettei rivastigmiinia oteta seuraavien 24 tunnin aikana. Mikäli yliannostukseen liittyy vaikea-asteista pahoinvointia ja oksentelua, on harkittava antiemeettien antamista. Muihin haittavaikutuksiin on tarvittaessa annettava oireenmukaista hoitoa. Suuria yliannoksia ottaneiden potilaiden hoidossa voidaan käyttää atropiinia. Suositeltu aloitusannos on 0,03 mg atropiinisulfaattia/kg laskimoon. Mahdolliset jatkoannokset määräytyvät kliinisen vasteen mukaan. Skopolamiinin käyttöä antidoottina ei suositella. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Antikoliiniesteraasit, ATC-koodi: N06DA03 Rivastigmiini on karbamaatteihin kuuluva asetyyli- ja butyryylikoliiniesteraasin estäjä, jonka uskotaan edistävän kolinergista neurotransmissiota hidastamalla vielä toimintakykyisten kolinergisten neuronien vapauttaman asetyylikoliinin pilkkoutumista. Rivastigmiini saattaa siten lievittää Alzheimerin tautiin ja Parkinsonin tautiin liittyvään dementiaan kuuluvia kolinergisvälitteisiä kognitiivisia häiriöitä. Rivastigmiini sitoutuu kohde-entsyymeihinsä kovalenttisin sidoksin, mikä aikaansaa entsyymien tilapäisen inaktivoitumisen. Terveillä nuorilla miehillä 3 mg:n suun kautta otettu annos heikensi asetyylikoliiniesteraasin (AChE) aktiivisuutta aivo-selkäydinnesteessä noin 40 %:lla ensimmäisen 1,5 tunnin kuluessa annoksen otosta. Entsyymaattinen aktiivisuus palautuu lähtötasolleen noin 9 tunnin kuluttua maksimaalisen estovaikutuksen saavuttamisesta. Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla rivastigmiinin AChE-aktiivisuutta estävän vaikutuksen aivo-selkäydinnesteessä todettiin olevan annoksesta riippuvainen annostasolle 6 mg kahdesti vuorokaudessa saakka, mikä onkin suurin tutkittu annostus. Rivastigmiinin butyryylikoliiniesteraasiaktiivisuutta estävä vaikutus aivoselkäydinnesteessä 14 Alzheimer-potilaalla oli samankaltainen kuin AChE:n osalta todettu esto. Alzheimerin tautiin liittyvää dementiaa koskevat kliiniset tutkimukset Tutkimuksissa rivastigmiinin teho osoitettiin kolmen riippumattoman, alaspesifisen arviointimenetelmän avulla, joita käytettiin määräajoin 6 kuukautta kestävien hoitojaksojen aikana. Näihin menetelmiin kuuluivat ADAS-cog (kognitiivisen suorituskyvyn mittari), CIBIC-plus (lääkärin potilaasta tekemä monipuolinen yleisarviointi, johon sisältyy myös potilaasta huolehtivan henkilön antamia tietoja) sekä PDS (potilaasta huolehtivan henkilön tekemä arviointi päivittäisistä toiminnoista, johon kuuluvat henkilökohtainen hygienia, syöminen, pukeutuminen, kotitalousaskareet kuten ostokset, suunnistuskyvyn säilyminen sekä taloudellisten asioiden hoito jne.). Tutkittujen potilaiden MMSE-pistemäärä (Mini-Mental State Examination) oli Tulokset potilaista, joilla oli todettavissa kliinisesti merkitsevä hoitovaste, on esitetty alla olevassa taulukossa 4. Tulokset on yhdistetty kahdesta sovitetuin annoksin suoritetusta tutkimuksesta niistä kolmesta keskeisestä 26 viikkoa kestäneestä monikeskustutkimuksesta, jotka suoritettiin lievää - kohtalaisen vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla. Näissä tutkimuksissa kliinisesti merkittävä paraneminen määriteltiin vähintään 4 pisteen paranemisena ADAS-cog:issa, tilanteen paranemisena CIBIC-plus-asteikolla tai vähintään 10 prosentin paranemisena PDS:ssä. Lisäksi taulukossa esitetään vasteen post-hoc -määritelmän tulokset. Toissijainen vasteen määritelmä vaati 4 pisteen tai tätä suuremman paranemisen ADAS-cog:issa, ei mitään huononemista CIBIC-plus-asteikolla eikä PDS:ssä. Tämän määritelmän mukaan hoitoon vastanneiden potilaiden keskimääräinen varsinainen vuorokausiannos 6 12 mg saaneessa ryhmässä oli 9,3 mg. On tärkeä 20

8 huomioida, että tällaisissa arvioinneissa käytetyt asteikot vaihtelevat, ja että tuloksia ei voida suoraan verrata eri lääkeaineiden kesken. Taulukko 4 Kliinisesti merkitsevän vasteen saavuttaneiden potilaiden osuus (%) Ns. intent-to-treat populaatio Koko seurannan läpikäyneet potilaat Vasteen mittari Rivastigmiini 6-12 mg n = 473 Lumelääke n = 472 Rivastigmiini 6-12 mg n = 379 Lumelääke n = 444 ADAS-cog: vähintään 4 pisteen paraneminen 21*** 12 25*** 12 CIBIC-plus: paraneminen 29*** 18 32*** 19 PDS: vähintään 10 % paraneminen 26*** 17 30*** 18 Vähintään 4 pisteen paraneminen ADAS-cog-asteikolla, ei huononemista CIBIC-plus-asteikolla 10* 6 12** 6 eikä PDS:ssä * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001 Parkinsonin tautiin liittyvää dementiaa koskevat kliiniset tutkimukset Rivastigmiinin teho Parkinsonin tautiin liittyvässä dementiassa on osoitettu 24 viikkoa kestäneessä kaksoissokkoutetussa, lumelääkekontrolloidussa monikeskustutkimuksessa sekä 24 viikkoa kestäneessä avoimessa jatkotutkimuksessa. Tutkimukseen osallistuneiden potilaiden MMSEpistemäärä (Mini-Mental State Examination) oli Teho osoitettiin käyttämällä kahta riippumatonta asteikkoa, joiden avulla potilaat arvioitiin säännöllisin väliajoin 6 kuukauden hoitojakson aikana. Tulokset on esitetty alla olevassa taulukossa 5: ADAS-Cog, kognition mittaus ja yleistilan mittari ADCS-CGIC (Alzheimer s Disease Cooperative Study-Clinician s Global Impression of Change). Taulukko 5 Parkinsonin tautiin ADAS-cog: ADAS-cog: ADCS-Cog: ADCS-Cog: liittyvä dementia rivastigmiini lumelääke rivastigmiini lumelääke ITT- + RDO-populaatiot (n = 329) (n = 161) (n = 329) (n = 165) Lähtötason keskiarvo ±SD 23,8 ± 10,2 24,3 ± 10,5 n/a n/a Keskimääräinen muutos 24 viikon kohdalla ±SD 2,1 ± 8,2-0,7 ± 7,5 3,8 ± 1,4 4,3 ± 1,5 Mukautettu ero hoitojen välillä 2,88 1 n/a p-arvo vs lumelääke < 0, ,007 2 ITT LOCF-populaatio (n = 287) (n = 154) (n = 289) (n = 158) Lähtötason keskiarvo ±SD 24,0 ± 10,3 24,5 ± 10,6 n/a n/a Keskimääräinen muutos 24 viikon kohdalla ±SD 2,5 ± 8,4-0,8 ± 7,5 3,7 ± 1,4 4,3 ± 1,5 Mukautettu ero hoitojen välillä 3,54 1 n/a 21

9 p-arvo vs lumelääke < 0,001 1 < 0, ANCOVA, jossa tekijöinä hoito ja maa, kovarianssina lähtötason ADAS-cog. Positiivinen muutos osoittaa paranemista. 2 keskiarvotulokset esitetty selvyyden vuoksi, luokka-analyysi tehty käyttäen van Elterenin testiä ITT: Intent-To-Treat; RDO: Retrieved Drop Outs; LOCF: Last Observation Carried Forward Vaikka hoitovaikutus osoitettiinkin tutkimuspopulaatiossa kokonaisuudessaan, aineistosta ilmeni, että muita parempi hoitovaikutus suhteessa lumelääkkeeseen havaittiin kohtalaista Parkinsonin tautiin liittyvää dementiaa sairastavien potilaiden alaryhmässä. Samoin potilailla, joilla oli näköaistiharhoja, havaittiin muita parempi vaste (ks. taulukko 6). Taulukko 6 Parkinsonin tautiin liittyvä dementia ADAS-cog: rivastigmiini ADAS-cog: lumelääke ADCS-CGIC: rivastigmiini ADCS-CGIC: lumelääke Potilaat, joilla oli näköaistiharhoja Potilaat, joilla ei ollut näköaistiharhoja ITT- + RDO-populaatiot (n = 107 (n = 60) (n = 220) (n = 101) Lähtötason keskiarvo ±SD 25,4 ± 9,9 27,4 ± 10,4 23,1 ± 10,4 22,5 ± 10,1 Keskimääräinen muutos 24 viikon kohdalla ±SD 1,0 ± 9,2-2,1 ± 8,3 2,6 ± 7,6 0,1 ± 6,9 Mukautettu ero hoitojen välillä 4,27 1 2,09 1 p-arvo vs lumelääke < 0, ,015 1 Potilaat, joilla oli kohtalaisen vaikea dementia (MMSE 10-17) Potilaat, joilla oli lievä dementia (MMSE 18-24) ITT- + RDO-populaatiot (n = 87) (n = 44) (n = 237) (n = 115) Lähtötason keskiarvo ±SD 32,6 ± 10,4 33,7 ± 10,3 20,6 ± 7,9 20,7 ± 7,9 Keskimääräinen muutos 24 viikon kohdalla ±SD 2,6 ± 9,4-1,8 ± 7,2 1,9 ± 7,7-0,2 ± 7,5 Mukautettu ero hoitojen välillä 4,73 1 2,14 1 p-arvo vs lumelääke 0, , ANCOVA, jossa tekijöinä hoito ja maa, kovarianssina lähtötason ADAS-cog. Positiivinen muutos osoittaa paranemista. ITT: Intent-To-Treat; RDO: Retrieved Drop Outs 5.2 Farmakokinetiikka Imeytyminen Rivastigmiini imeytyy nopeasti ja täydellisesti. Huippupitoisuus plasmassa saavutetaan noin tunnissa. Rivastigmiinin interaktiot kohde-entsyyminsä kanssa johtavat siihen, että hyötyosuus kasvaa noin 1,5 kertaa enemmän kuin mitä annoksen suurentamisen perusteella voisi odottaa. Absoluuttinen biologinen hyötyosuus 3 mg:n annoksen jälkeen on noin 36 % ± 13 %. Rivastigmiinin antaminen aterian yhteydessä viivästyttää lääkkeen imeytymistä (t max ) 90 minuuttia ja pienentää C max -arvoa sekä suurentaa AUC-arvoa noin 30 %. Jakaantuminen Rivastigmiinin plasman proteiineihin sitoutumisen aste on noin 40 %. Lääke läpäisee veri-aivoesteen hyvin, ja sen näennäinen jakaantumistilavuus on 1,8-2,7 l/kg. 22

10 Metabolia Rivastigmiini metaboloituu nopeasti ja tehokkaasti (puoliintumisaika plasmassa noin tunti) pääasiassa koliiniesteraasivälitteisen hydrolyysin kautta dekarbamyloituneeksi metaboliitiksi. Tällä metaboliitilla on hyvin vähäinen asetyylikoliiniesteraasia estävä vaikutus (< 10 %) in vitro. In vitro -tutkimuksista ja eläinkokeista saadun näytön perusteella tärkeimmät sytokromi P450 -isoentsyymit osallistuisivat hyvin vähän rivastigmiinin metaboliaan. Rivastigmiinin kokonaispuhdistuma plasmasta oli noin 130 litraa/tunti 0,2 mg:n iv-annoksen jälkeen ja puhdistuma väheni 70 litraan/tunti 2,7 mg:n ivannoksen jälkeen. Erittyminen Muuttumatonta rivastigmiinia ei tavata virtsasta. Lääkkeen pääasiallinen poistumisreitti on metaboliittien erittyminen munuaisten kautta. 14 C-rivastigmiinia annettaessa lääkeaine eliminoitui munuaisten kautta nopeasti ja lähes täydellisesti (> 90 %) 24 tunnin kuluessa. Alle 1 % annetusta annoksesta erittyy ulosteeseen. Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla ei esiinny rivastigmiinin eikä sen dekarbamyloituneen metaboliitin kumuloitumista. Iäkkäät potilaat Vaikka rivastigmiinin hyötyosuus iäkkäillä potilailla on suurempi kuin nuorilla, terveillä koehenkilöillä, lääkkeen hyötyosuus ei kuitenkaan muuttunut nousevan iän myötä sellaisissa tutkimuksissa, joissa hoitoa annettiin vuotiaille, Alzheimerin tautia sairastaville potilaille. Potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta Rivastigmiinin C max oli noin 60 % suurempi ja rivastigmiinin AUC oli yli kaksinkertainen potilailla, joilla oli lievä tai kohtalainen maksan vajaatoiminta verrattuna terveisiin koehenkilöihin. Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta Rivastigmiinin C max - ja AUC-arvot olivat yli kaksinkertaiset kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla verrattuna terveisiin koehenkilöihin. Rivastigmiinin C max - tai AUC-arvojen muutoksia ei kuitenkaan todettu vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Toistuvien annosten toksisuustutkimuksissa rotilla, hiirillä ja koirilla havaittiin vain voimistuneeseen farmakologiseen aktiivisuuteen liittyviä vaikutuksia. Kohde-elintoksisuutta ei havaittu. Turvallisuusrajoja ihmisen altistukselle ei eläinkokeissa voitu asettaa käytettyjen eläinmallien sensitiivisyyden vuoksi. Rivastigmiini ei ollut mutageeninen tavanomaisissa testeissä in vitro eikä in vivo, paitsi kromosomivauriotestissä ihmisen perifeerisillä lymfosyyteillä annoksella, joka oli 10 4 kertaa suurempi kuin maksimaalinen hoitoannos. Mikrotumatesti in vivo oli negatiivinen. Karsinogeenisuuteen viittaavia löydöksiä ei todettu hiirillä eikä rotilla näiden eläinlajien suurimmalla siedetyllä annoksella tehdyissä tutkimuksissa; tosin altistuminen rivastigmiinille ja sen metaboliiteille oli vähäisempi kuin ihmisellä. Vakioituna kehon pinta-alaan, altistus rivastigmiinille ja sen metaboliiteille vastasi suurin piirtein ihmiselle suositettua maksimaalista 12 mg:n vuorokausiannosta. Verrattuna ihmisen enimmäisannokseen, eläinten saama määrä oli kuitenkin noin kuusinkertainen. Eläimillä rivastigmiini läpäisee istukan ja kulkeutuu maitoon. Tiineillä rotilla ja kaneilla tehdyt peroraaliset tutkimukset eivät antaneet minkäänlaisia viitteitä rivastigmiinin teratogeenisuudesta. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet 23

11 Kapselin sisältö: Magnesiumstearaatti, vedetön, kolloidinen piidioksidi, hypromelloosi, mikrokiteinen selluloosa. Kapselikuori: Punainen rautaoksidi (E 172), titaanidioksidi (E 171), keltainen rautaoksidi (E 172), liivate. Painomuste: Shellakka Propyleeniglykoli punainen rautaoksidi (E 172), Painomuste voi sisältää kaliumhydroksidia 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei oleellinen. 6.3 Kestoaika 2 vuotta. 6.4 Säilytys Säilytä alle 25 C. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot) - Läpipainopakkaukset (Al/PVC): 28, 56ja 112 kovaa kapselia. - Purkit (HDPE), joissa LDPE:stä valmistetut kannet: 250 kovaa kapselia. Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle Ei erityisvaatimuksia. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Actavis Group PTC ehf. Reykjavíkurvegur Hafnarfjörður Islanti 8. MYYNTILUVAN NUMERO(T) EU/1/11/693/005 EU/1/11/693/006 EU/1/11/693/007 EU/1/11/693/008 24

12 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ Myyntiluvan myöntämispäivämäärä: 16 Kesäkuuta TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ Lisätietoa tästä lääkevalmisteesta on saatavilla Euroopan lääkeviraston kotisivuilta 25