LIITE I VALMISTEYHTEENVETO

Transkriptio

1 5 LIITE I VALMISTEYHTEENVETO

2 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI EXELON 1,5 mg kovat kapselit 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Jokainen kapseli sisältää rivastigmiinia vetytartraattina, joka vastaa 1,5 mg:aa rivastigmiinia. 3. LÄÄKEMUOTO Kapseli, kova 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Terapeuttiset indikaatiot Lievän ja kohtalaisen vaikean Alzheimerin taudin oireenmukainen hoito. 4.2 Annostus ja antotapa Antotapa: Rivastigmiinia annetaan kaksi kertaa vuorokaudessa, aamu- ja ilta-aterian yhteydessä. Kapselit niellään kokonaisina. Alkuannos: 1,5 mg kahdesti vuorokaudessa. Annoksen sovittaminen: Suositeltava aloitusannos on 1,5 mg kahdesti vuorokaudessa vähintään kahden viikon ajan. Mikäli tämä annos on hyvin siedetty, annosta voidaan lisätä 3 mg:aan kahdesti vuorokaudessa. Annoksen lisäämisen edelleen 4,5 mg:aan ja 6 mg:aan kahdesti vuorokaudessa tulee myös perustua hyvään lääkityksen sietoon, ja sitä voidaan harkita lääkityksen jatkuttua vähintään 2 viikkoa kulloisellakin annoksella. Jos hoidon aikana havaitaan haittavaikutuksia (esim. pahoinvointia, oksentelua, vatsakipua tai ruokahaluttomuutta) tai painon laskua, ne voidaan saada hallintaan jättämällä yksi tai useampia annoksia väliin. Jos haittavaikutukset jatkuvat, vuorokausiannosta tulisi väliaikaisesti pienentää edelliseen hyvin siedettyyn annokseen. Ylläpitoannos: Tehokas annos on 3-6 mg kahdesti vuorokaudessa; maksimaalisen terapeuttisen hyödyn saamiseksi potilaita tulisi hoitaa suurimmalla hyvin siedetyllä annoksella. Suositettu enimmäisannos on 6 mg kahdesti vuorokaudessa. Ylläpitohoitoa voidaan jatkaa niin kauan kuin potilaalle on siitä terapeuttista hyötyä. Tämän takia rivastigmiinin kliinistä hyötyä olisi arvioitava uudestaan määräajoin, erityisesti potilailla, joita hoidetaan pienemmillä annoksilla kuin 3 mg kahdesti vuorokaudessa. Hoidon lopettamista olisi harkittava, kun lääkitys ei enää näytä tehoavan. Yksilöllistä vastetta rivastigmiinille ei voi ennustaa. Hoidon tehoa ei ole tutkittu 6 kuukautta pidempään kestäneissä lumelääkekontrolloiduissa tutkimuksissa. Munuaisten ja maksan vajaatoiminta: Koska altistus on suurentunut potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta tai lievä tai kohtalainen 6

3 maksan vajaatoiminta, suosituksia annoksen säätämisestä yksilöllisen siedon mukaan on seurattava tarkasti. Lapset: Rivastigmiinia ei suositeta käytettäväksi lapsille. 4.3 Kontraindikaatiot Tämän lääkkeen käyttö on kontraindisoitu potilailla, joiden tiedetään olevan yliherkkiä rivastigmiinille, muille karbamaattijohdoksille tai jollekin valmisteen apuaineelle, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta, koska sen käyttöä ei ole tutkittu näillä potilailla. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Lääkehoidon aloittavan ja sitä valvovan lääkärin tulee olla perehtynyt Alzheimerin taudin (dementian) diagnosointiin ja hoitoon. Diagnoosi tulee asettaa vallitsevien ohjeiden mukaan. Rivastigmiinihoito tulee aloittaa vain, jos käytettävissä on henkilö, joka säännöllisesti seuraa potilaan lääkkeenottoa. Rivastigmiinin käyttöä potilaille, joilla on vaikea Alzheimerin dementia, muun tyyppinen dementia tai muista syistä johtuva muistin heikkeneminen (esim. ikään liittyvä kognitiivinen heikkeneminen) ei ole tutkittu. Ruoansulatuskanavan häiriöitä, kuten pahoinvointia ja oksentelua, saattaa esiintyä erityisesti hoitoa aloitettaessa ja/tai annosta lisättäessä. Näitä haittavaikutuksia esiintyy useammin naisilla. Alzheimerin tautia sairastavat potilaat laihtuvat. Koliiniesteraasin estäjien käyttöön, rivastigmiini mukaan luettuna, on näillä potilailla liittynyt painon laskua. Hoidon aikana potilaan painoa on tarkkailtava. Kuten muitakin kolinomimeettejä käytettäessä, varovaisuutta on noudatettava annettaessa rivastigmiinia potilaille, joilla on sairas sinus -oireyhtymä tai sydämen johtumishäiriöitä (sinuseteiskatkos, eteis-kammiokatkos). Kuten muut kolinergiset lääkkeet, rivastigmiini saattaa lisätä mahahapon eritystä. Vaikka rivastigmiini lumelääkkeeseen verrattuna ei aiheuttanut mahahaavojen ilmaantuvuuden lisääntymistä, varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa potilaita, joilla on mahahaava tai pohjukaissuolihaava tai alttius tämäntyyppisiin sairauksiin. Kolinesteraasin estäjiä tulee määrätä varoen potilaille, joilla on ollut astma tai obstruktiivinen keuhkosairaus. Kolinomimeetit voivat aiheuttaa tai pahentaa virtsatieobstruktiota ja kouristuskohtauksia. Vaikka tätä ei ole havaittu rivastigmiinia saaneilla potilailla, varovaisuutta suositellaan hoidettaessa tällaisille sairauksille alttiita potilaita. 4.5 Interaktiot muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut interaktiot Rivastigmiini on koliiniesteraasin estäjä, joten se saattaa tehostaa suksinyylikoliinin kaltaisten lihasrelaksanttien vaikutusta anestesian aikana. Farmakodynaamisten ominaisuuksiensa vuoksi rivastigmiinia ei pitäisi antaa samanaikaisesti muiden kolinomimeettisten lääkeaineiden kanssa, ja se voi häiritä antikolinergisten lääkeaineiden vaikutusta. Terveillä vapaaehtoisilla koehenkilöillä ei esiintynyt farmakokineettisiä interaktioita tutkimuksissa, 7

4 joissa rivastigmiinia annettiin yhdessä digoksiinin, varfariinin, diatsepaamin tai fluoksetiinin kanssa. Rivastigmiini ei vaikuttanut varfariinin aikaansaamaan protrombiiniajan pitenemiseen. Digoksiinin ja rivastigmiinin samanaikainen käyttö ei vaikuttanut haitallisesti sydämen johtumisaikaan. 8

5 Rivastigmiinin metaboloitumista ajatellen metaboliset lääkeaineinteraktiot näyttävät epätodennäköisiltä, vaikkakin rivastigmiini saattaa estää muiden lääkkeiden butyryylikoliiniesteraasivälitteisen metabolian. 4.6 Käyttö raskauden ja imetyksen aikana Raskaus: Rotilla ja kaniineilla ei havaittu vaikutuksia fertiliteettiin eikä embryofetaaliseen kehitykseen lukuunottamatta emoille toksisilla annoksilla. Rotilla tehdyissä peri- ja postnataalisissa tutkimuksissa havaittiin pidentynyt tiineysaika. Rivastigmiinin turvallisuutta raskaudenaikaisessa käytössä ihmisellä ei ole vahvistettu, ja sitä tulisi antaa raskaana oleville naisille vain, jos mahdollinen hoidolla saavutettava hyöty on selvästi suurempi kuin sikiölle mahdollisesti aiheutuva vaara. Imetys: Eläimillä rivastigmiini kulkeutuu maitoon. Ei tiedetä, erittyykö rivastigmiini äidinmaitoon. Tämän takia rivastigmiinia käyttävien naisten ei pitäisi imettää. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Alzheimerin tauti saattaa aiheuttaa ajokyvyn asteittaista heikkenemistä tai vaikeuttaa koneiden käyttökykyä. Lisäksi rivastigmiini voi aiheuttaa huimausta ja uneliaisuutta, erityisesti hoitoa aloitettaessa tai annosta lisättäessä. Tämän takia hoitavan lääkärin tulisi rutiininomaisesti arvioida rivastigmiinia saavien Alzheimerin tautia sairastavien potilaiden ajokyky ja kyky käyttää tarkkuutta vaativia koneita. 4.8 Haittavaikutukset Yleisimmät haittavaikutukset (insidenssi > 5 % ja frekvenssi kaksinkertainen lumelääkkeeseen verrattuna) olivat heikkous, ruokahaluttomuus, huimaus, pahoinvointi, uneliaisuus ja oksentelu. Naispotilaiden todettiin olevan alttiimpia pahoinvoinnille, oksentelulle, ruokahaluttomuudelle ja painon laskulle. Muita yleisiä haittavaikutuksia (insidenssi > 5 % ja vähintään sama kuin lumelääkkeellä) olivat vatsakipu, tapaturmat, kiihtymystilat, sekavuus, masennus, ripuli, ruoansulatusvaivat, päänsärky, unettomuus, ylähengitysteiden infektio ja virtsatieinfektio. Muita tavallisia haittavaikutuksia olivat: lisääntynyt hikoilu, huonovointisuus, painon lasku ja vapina. Angina pectoris, ruoansulatuskanavan verenvuoto tai pyörtyminen todettiin yksittäisissä harvoissa tapauksissa. Laboratorioarvojen merkittäviä poikkeavuuksia ei havaittu. 4.9 Yliannostus Oireet: Useimpiin tahattomiin yliannostustapauksiin ei ole liittynyt kliinisiä löydöksiä eikä oireita, ja lähes kaikki nämä potilaat jatkoivat rivastigmiini-hoitoa. Kun oireita on esiintynyt niihin ovat kuuluneet pahoinvointi, oksentelu ja ripuli. Suurimmassa osassa näistä tapauksista oireet eivät vaatineet hoitoa. Yhdessä tapauksessa on otettu 46 mg; yleishoidolla potilas parani täydellisesti 24 tunnin kuluessa. Hoito: Koska rivastigmiinin puoliintumisaika plasmassa on noin 1 tunti ja asetyylikoliiniesteraasia estävän vaikutuksen kesto on noin 9 tuntia, oireettomassa yliannostustapauksessa suositetaan, ettei rivastigmiinia oteta seuraavien 24 tunnin aikana. Mikäli yliannostukseen liittyy vaikeaa 9

6 pahoinvointia ja oksentelua, on harkittava antiemeettien antamista. Muita haittavaikutuksia on hoidettava tarvittaessa oireenmukaisesti. Suurissa yliannostuksissa voidaan käyttää atropiinia. Suositettu alkuannos on 0,03 mg/kg atropiinisulfaattia laskimoon, minkä jälkeen annoksen suuruus määräytyy kliinisen vasteen mukaan. Skopolamiinin käyttöä antidoottina ei suositella. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: asetyylikoliiniesteraasin estäjä, ATC-koodi: N07AA Rivastigmiini on karbamaatteihin kuuluva asetyylikoliiniesteraasin estäjä, jonka uskotaan edistävän kolinergista neurotransmissiota hidastamalla vielä toimintakykyisten kolinergisten neuronien vapauttaman asetyylikoliinin pilkkoutumista. Rivastigmiini saattaa siten lievittää Alzheimerin tautiin liittyviä kolinergisvälitteisiä kognitiivisia häiriöitä. Rivastigmiini liittyy kohde-entsyymiinsä kovalenttisella sidoksella, jolloin entsyymi inaktivoituu tilapäisesti. Ihmisellä 3 mg:n peroraalinen annos heikentää asetyylikoliiniesteraasin aktiivisuutta aivoselkäydinnesteessä noin 40 % ensimmäisten 1,5 tunnin kuluessa annoksen antamisesta. Entsyymiaktiivisuus palautuu lähtötasolle noin 9 tunnin kuluttua maksimaalisen estovaikutuksen saavuttamisesta. Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla rivastigmiinin asetyylikoliiniesteraasiaktiivisuutta estävä vaikutus aivo-selkäydinnesteessä oli annoksesta riippuvainen annostasolle 6 mg kahdesti vuorokaudessa, mikä on suurin tutkittu annostus. Kliiniset tutkimukset Rivastigmiinin teho on osoitettu käyttämällä kolmea riippumatonta, alaspesifistä arviointimenetelmää, joita käytettiin määräajoin 6 kuukauden hoitojaksojen aikana. Näihin menetelmiin kuuluvat ADAS-Cog (kognitiivisen suorituskyvyn mittari), CIBIC-Plus (lääkärin potilaasta tekemä monipuolinen yleisarviointi, johon sisältyy myös potilaasta huolehtivan henkilön antamia tietoja) sekä PDS (potilaasta huolehtivan henkilön tekemä arviointi päivittäisistä toiminnoista, johon kuuluvat henkilökohtainen hygienia, syöminen, pukeutuminen, kotitalousaskareet kuten ostokset, suunnistuskyvyn säilyminen sekä taloudellisten asioiden hoito jne.). Tulokset potilaista, joilla oli todettavissa kliinisesti merkitsevä hoitovaste, on esitetty alla olevassa taulukossa 1. Tulokset on yhdistetty kahdesta sovitetuin annoksin tehdystä tutkimuksesta kolmessa keskeisessä 26 viikon monikeskustutkimuksessa lievää - kohtalaisen vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla. Näissä tutkimuksissa kliinisesti merkittävä paraneminen määriteltiin vähintään 4 pisteen paranemisena ADAS-Cog:issa, paranemisena CIBIC-Plus-asteikossa tai vähintään 10 prosentin paranemisena PDS:ssä. Lisäksi vasteen post-hoc määritelmä esitetään samassa taulukossa. Toissijaisen vasteen määritelmä vaati 4 pisteen tai suuremman paranemisen ADAS-Cog:issa, ei mitään heikkenemistä CIBIC- Plus:ssa eikä PDS:ssä. Tämän määritelmän mukaan hoitoon vastanneiden potilaiden keskimääräinen varsinainen vuorokausiannos 6-12 mg saaneessa ryhmässä oli 9,3 mg. On tärkeä huomioida, että tällaisissa arvioinneissa käytetyt asteikot vaihtelevat ja että tuloksia ei voida suoraan verrata eri terapeuttisten lääkeaineiden kesken. 10

7 Taulukko 1 Vasteen mittari Potilaat, joilla oli kliinisesti merkitsevä vaste (%) Tutkimukseen otetut Koko seurannan läpikäyneet Rivastigmiini Lumelääke Rivastigmiini Lumelääke 6-12 mg 6-12 mg N=473 N=472 N=379 N=444 ADAS-Cog: vähintään 4 pisteen 21*** 12 25*** 12 paraneminen CIBIC-Plus: paraneminen 29*** 18 32*** 19 PDS: vähintään 10 %:n paraneminen 26*** 17 30*** 18 ADAS-Cog:n vähintään 4 pisteen paraneminen, eikä CIBIC-Plus:n tai PDS:n heikkenemistä * p<0.05, **<0.01, ***p< * 6 12** Farmakokinetiikka Imeytyminen: Rivastigmiini imeytyy nopeasti ja täydellisesti. Huippupitoisuus plasmassa saadaan noin tunnissa. Lääkeaineen interaktio kohde-entsyyminsä kanssa johtaa siihen, että hyötyosuuden nousu on noin 1,5 kertaa suurempi kuin mitä annoksen suurentamisesta voisi odottaa. Absoluuttinen hyötyosuus 3 mg:n annoksen jälkeen on noin 36 % + 13 %. Rivastigmiinin antaminen aterian yhteydessä viivästyttää imeytymistä (t max ) 90 minuuttia ja pienentää C max -arvoa ja suurentaa AUCarvoa noin 30 %. Jakautuminen: Rivastigmiini sitoutuu heikosti plasman proteiineihin (noin 40-prosenttisesti). Se läpäisee hyvin veri-aivoesteen ja sen ilmeinen jakautumistilavuus on 1,8-2,7 l/kg. Metabolia: Rivastigmiini metaboloituu nopeasti ja tehokkaasti (puoliintumisaika plasmassa noin tunti) pääasiassa koliiniesteraasivälitteisen hydrolyysin kautta dekarbamyloituneeksi metaboliitiksi. Tällä metaboliitilla on hyvin vähäinen asetyylikoliiniesteraasia estävä vaikutus (< 10 %) in vitro. In vitro -tutkimuksista ja eläinkokeista saadun näytön perusteella tärkeimmät sytokromi P450 - isoentsyymit osallistuvat hyvin vähän rivastigmiinin metaboliaan. Rivastigmiinin kokonaispuhdistuma plasmasta oli noin 130 l/t 0,2 mg:n iv-annoksen jälkeen ja väheni 70 l:aan/t 2,7 mg:n iv-annoksen jälkeen. Erittyminen: Muuttumatonta rivastigmiinia ei tavata virtsasta. Pääasiallinen eliminoitumistie on metaboliittien erittyminen munuaisten kautta. 14C-rivastigmiinia annettaessa lääkeaine eliminoitui munuaisten kautta nopeasti ja lähes täydellisesti (> 90 %) 24 tunnin kuluessa. Alle 1 % annetusta annoksesta erittyy ulosteeseen. Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla ei esiinny rivastigmiinin eikä dekarbamyloituneen metaboliitin kumuloitumista. Iäkkäät potilaat: Vaikka rivastigmiinin hyötyosuus on iäkkäillä potilailla suurempi kuin nuorilla terveillä koehenkilöillä, hyötyosuus ei muuttunut iän myötä tutkimuksissa, joissa hoitoa annettiin vuotiaille Alzheimerin tautia sairastaville potilaille. 11

8 Potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta: Rivastigmiinin C max oli noin 60 % suurempi ja rivastigmiinin AUC oli yli kaksinkertainen potilailla, joilla oli lievä tai kohtalainen maksan vajaatoiminta verrattuna terveisiin henkilöihin. Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta: Rivastigmiinin C max ja AUC olivat yli kaksinkertaiset kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla kuin terveillä henkilöillä. Rivastigmiinin C max :n tai AUC:n muutoksia ei kuitenkaan todettu vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Toistuvien annosten toksisuustutkimuksissa rotilla, hiirillä ja koirilla havaittiin vain voimistuneeseen farmakologiseen aktiivisuuteen liittyviä vaikutuksia. Kohde-elintoksisuutta ei havaittu. Turvallisuusrajoja ihmisen altistukselle ei eläinkokeissa voitu asettaa käytettyjen eläinmallien sensitiivisyyden perusteella. Rivastigmiini ei ollut mutageeninen yleisissä testeissä in vitro eikä in vivo, paitsi kromosomivauriotestissä ihmisen perifeerisillä lymfosyyteillä annoksella, joka oli 10 4 kertaa suurempi kuin maksimaalinen hoitoannos. Mikronukleustesti in vivo oli negatiivinen. Karsinogeenisuuteen viittaavia löydöksiä ei saatu hiirillä ja rotilla suurimmalla siedetyllä annoksella tehdyissä tutkimuksissa; tosin altistuminen rivastigmiinille ja sen metaboliiteille oli vähäisempi kuin ihmisellä. Vakioituna kehon pinta-alaan, altistus rivastigmiinille ja sen metaboliiteille vastasi suurin piirtein ihmiselle suositettua maksimaalista 12 mg:n vuorokausiannosta. Verrattuna ihmisen enimmäisannokseen, eläinten saama määrä oli kuitenkin noin kuusinkertainen. Eläimillä rivastigmiini läpäisee istukan ja kulkeutuu maitoon. Tiineillä rotilla ja kaniineilla tehdyt peroraaliset tutkimukset eivät antaneet viitteitä rivastigmiinin teratogeenisuudesta. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Liivate; magnesiumstearaatti, hypromelloosi, mikrokiteinen selluloosa; vedetön kolloidinen piidioksidi; keltainen rautaoksidi (E172); punainen rautaoksidi (E172) ja titaanidioksidi (E171). 6.2 Yhteensopimattomuus Ei oleellinen. 6.3 Kestoaika 24 kuukautta. 6.4 Säilytys Säilytettävä alle 30 o C:ssa 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot) 14 kapselin läpipainoliuska; kirkas PVC-kuplakalvo ja sininen foliopohja. Pahvikotelossa on joko 2, 4 tai 8 läpipainoliuskaa. 12

9 6.6 Käyttö-, käsittely- ja hävittämisohjeet (tarvittaessa) Ei oleellinen. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex RH12 4AB YHDISTYNYT KUNINGASKUNTA 8. NUMERO(T) YHTEISÖN LÄÄKEVALMISTEREKISTERISSÄ 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 13

10 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI EXELON 3 mg kovat kapselit 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Jokainen kapseli sisältää rivastigmiinia vetytartraattina, joka vastaa 3 mg:aa rivastigmiinia. 3. LÄÄKEMUOTO Kapseli, kova 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Terapeuttiset indikaatiot Lievän ja kohtalaisen vaikean Alzheimerin taudin oireenmukainen hoito. 4.2 Annostus ja antotapa Antotapa: Rivastigmiinia annetaan kaksi kertaa vuorokaudessa, aamu- ja ilta-aterian yhteydessä. Kapselit niellään kokonaisina. Alkuannos: 1,5 mg kahdesti vuorokaudessa. Annoksen sovittaminen: Suositeltava aloitusannos on 1,5 mg kahdesti vuorokaudessa vähintään kahden viikon ajan. Mikäli tämä annos on hyvin siedetty, annosta voidaan lisätä 3 mg:aan kahdesti vuorokaudessa. Annoksen lisäämisen edelleen 4,5 mg:aan ja 6 mg:aan kahdesti vuorokaudessa tulee myös perustua hyvään lääkityksen sietoon, ja sitä voidaan harkita lääkityksen jatkuttua vähintään 2 viikkoa kulloisellakin annoksella. Jos hoidon aikana havaitaan haittavaikutuksia (esim. pahoinvointia, oksentelua, vatsakipua tai ruokahaluttomuutta) tai painon laskua, ne voidaan saada hallintaan jättämällä yksi tai useampia annoksia väliin. Jos haittavaikutukset jatkuvat, vuorokausiannosta tulisi väliaikaisesti pienentää edelliseen hyvin siedettyyn annokseen. Ylläpitoannos: Tehokas annos on 3-6 mg kahdesti vuorokaudessa; maksimaalisen terapeuttisen hyödyn saamiseksi potilaita tulisi hoitaa suurimmalla hyvin siedetyllä annoksella. Suositettu enimmäisannos on 6 mg kahdesti vuorokaudessa. Ylläpitohoitoa voidaan jatkaa niin kauan kuin potilaalle on siitä terapeuttista hyötyä. Tämän takia rivastigmiinin kliinistä hyötyä olisi arvioitava uudestaan määräajoin, erityisesti potilailla, joita hoidetaan pienemmillä annoksilla kuin 3 mg kahdesti vuorokaudessa. Hoidon lopettamista olisi harkittava, kun lääkitys ei enää näytä tehoavan. Yksilöllistä vastetta rivastigmiinille ei voi ennustaa. Hoidon tehoa ei ole tutkittu 6 kuukautta pidempään kestäneissä lumelääkekontrolloiduissa tutkimuksissa. Munuaisten ja maksan vajaatoiminta: Koska altistus on suurentunut potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta tai lievä tai kohtalainen 14

11 maksan vajaatoiminta, suosituksia annoksen säätämisestä yksilöllisen siedon mukaan on seurattava tarkasti. Lapset: Rivastigmiinia ei suositeta käytettäväksi lapsille. 4.3 Kontraindikaatiot Tämän lääkkeen käyttö on kontraindisoitu potilailla, joiden tiedetään olevan yliherkkiä rivastigmiinille, muille karbamaattijohdoksille tai jollekin valmisteen apuaineelle, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta, koska sen käyttöä ei ole tutkittu näillä potilailla. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Lääkehoidon aloittavan ja sitä valvovan lääkärin tulee olla perehtynyt Alzheimerin taudin (dementian) diagnosointiin ja hoitoon. Diagnoosi tulee asettaa vallitsevien ohjeiden mukaan. Rivastigmiinihoito tulee aloittaa vain, jos käytettävissä on henkilö, joka säännöllisesti seuraa potilaan lääkkeenottoa. Rivastigmiinin käyttöä potilaille, joilla on vaikea Alzheimerin dementia, muun tyyppinen dementia tai muista syistä johtuva muistin heikkeneminen (esim. ikään liittyvä kognitiivinen heikkeneminen) ei ole tutkittu. Ruoansulatuskanavan häiriöitä, kuten pahoinvointia ja oksentelua, saattaa esiintyä erityisesti hoitoa aloitettaessa ja/tai annosta lisättäessä. Näitä haittavaikutuksia esiintyy useammin naisilla. Alzheimerin tautia sairastavat potilaat laihtuvat. Koliiniesteraasin estäjien käyttöön, rivastigmiini mukaan luettuna, on näillä potilailla liittynyt painon laskua. Hoidon aikana potilaan painoa on tarkkailtava. Kuten muitakin kolinomimeettejä käytettäessä, varovaisuutta on noudatettava annettaessa rivastigmiinia potilaille, joilla on sairas sinus -oireyhtymä tai sydämen johtumishäiriöitä (sinuseteiskatkos, eteis-kammiokatkos). Kuten muut kolinergiset lääkkeet, rivastigmiini saattaa lisätä mahahapon eritystä. Vaikka rivastigmiini lumelääkkeeseen verrattuna ei aiheuttanut mahahaavojen ilmaantuvuuden lisääntymistä, varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa potilaita, joilla on mahahaava tai pohjukaissuolihaava tai alttius tämäntyyppisiin sairauksiin. Kolinesteraasin estäjiä tulee määrätä varoen potilaille, joilla on ollut astma tai obstruktiivinen keuhkosairaus. Kolinomimeetit voivat aiheuttaa tai pahentaa virtsatieobstruktiota ja kouristuskohtauksia. Vaikka tätä ei ole havaittu rivastigmiinia saaneilla potilailla, varovaisuutta suositellaan hoidettaessa tällaisille sairauksille alttiita potilaita. 4.5 Interaktiot muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut interaktiot Rivastigmiini on koliiniesteraasin estäjä, joten se saattaa tehostaa suksinyylikoliinin kaltaisten lihasrelaksanttien vaikutusta anestesian aikana. Farmakodynaamisten ominaisuuksiensa vuoksi rivastigmiinia ei pitäisi antaa samanaikaisesti muiden kolinomimeettisten lääkeaineiden kanssa, ja se voi häiritä antikolinergisten lääkeaineiden vaikutusta. Terveillä vapaaehtoisilla koehenkilöillä ei esiintynyt farmakokineettisiä interaktioita tutkimuksissa, 15

12 joissa rivastigmiinia annettiin yhdessä digoksiinin, varfariinin, diatsepaamin tai fluoksetiinin kanssa. Rivastigmiini ei vaikuttanut varfariinin aikaansaamaan protrombiiniajan pitenemiseen. Digoksiinin ja rivastigmiinin samanaikainen käyttö ei vaikuttanut haitallisesti sydämen johtumisaikaan. 16

13 Rivastigmiinin metaboloitumista ajatellen metaboliset lääkeaineinteraktiot näyttävät epätodennäköisiltä, vaikkakin rivastigmiini saattaa estää muiden lääkkeiden butyryylikoliiniesteraasivälitteisen metabolian. 4.6 Käyttö raskauden ja imetyksen aikana Raskaus: Rotilla ja kaniineilla ei havaittu vaikutuksia fertiliteettiin eikä embryofetaaliseen kehitykseen lukuunottamatta emoille toksisilla annoksilla. Rotilla tehdyissä peri- ja postnataalisissa tutkimuksissa havaittiin pidentynyt tiineysaika. Rivastigmiinin turvallisuutta raskaudenaikaisessa käytössä ihmisellä ei ole vahvistettu, ja sitä tulisi antaa raskaana oleville naisille vain, jos mahdollinen hoidolla saavutettava hyöty on selvästi suurempi kuin sikiölle mahdollisesti aiheutuva vaara. Imetys: Eläimillä rivastigmiini kulkeutuu maitoon. Ei tiedetä, erittyykö rivastigmiini äidinmaitoon. Tämän takia rivastigmiinia käyttävien naisten ei pitäisi imettää. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Alzheimerin tauti saattaa aiheuttaa ajokyvyn asteittaista heikkenemistä tai vaikeuttaa koneiden käyttökykyä. Lisäksi rivastigmiini voi aiheuttaa huimausta ja uneliaisuutta, erityisesti hoitoa aloitettaessa tai annosta lisättäessä. Tämän takia hoitavan lääkärin tulisi rutiininomaisesti arvioida rivastigmiinia saavien Alzheimerin tautia sairastavien potilaiden ajokyky ja kyky käyttää tarkkuutta vaativia koneita. 4.8 Haittavaikutukset Yleisimmät haittavaikutukset (insidenssi > 5 % ja frekvenssi kaksinkertainen lumelääkkeeseen verrattuna) olivat heikkous, ruokahaluttomuus, huimaus, pahoinvointi, uneliaisuus ja oksentelu. Naispotilaiden todettiin olevan alttiimpia pahoinvoinnille, oksentelulle, ruokahaluttomuudelle ja painon laskulle. Muita yleisiä haittavaikutuksia (insidenssi > 5 % ja vähintään sama kuin lumelääkkeellä) olivat vatsakipu, tapaturmat, kiihtymystilat, sekavuus, masennus, ripuli, ruoansulatusvaivat, päänsärky, unettomuus, ylähengitysteiden infektio ja virtsatieinfektio. Muita tavallisia haittavaikutuksia olivat: lisääntynyt hikoilu, huonovointisuus, painon lasku ja vapina. Angina pectoris, ruoansulatuskanavan verenvuoto tai pyörtyminen todettiin yksittäisissä harvoissa tapauksissa. Laboratorioarvojen merkittäviä poikkeavuuksia ei havaittu. 4.9 Yliannostus Oireet: Useimpiin tahattomiin yliannostustapauksiin ei ole liittynyt kliinisiä löydöksiä eikä oireita, ja lähes kaikki nämä potilaat jatkoivat rivastigmiini-hoitoa. Kun oireita on esiintynyt niihin ovat kuuluneet pahoinvointi, oksentelu ja ripuli. Suurimmassa osassa näistä tapauksista oireet eivät vaatineet hoitoa. Yhdessä tapauksessa on otettu 46 mg; yleishoidolla potilas parani täydellisesti 24 tunnin kuluessa. Hoito: Koska rivastigmiinin puoliintumisaika plasmassa on noin 1 tunti ja asetyylikoliiniesteraasia estävän vaikutuksen kesto on noin 9 tuntia, oireettomassa yliannostustapauksessa suositetaan, ettei rivastigmiinia oteta seuraavien 24 tunnin aikana. Mikäli yliannostukseen liittyy vaikeaa 17

14 pahoinvointia ja oksentelua, on harkittava antiemeettien antamista. Muita haittavaikutuksia on hoidettava tarvittaessa oireenmukaisesti. Suurissa yliannostuksissa voidaan käyttää atropiinia. Suositettu alkuannos on 0,03 mg/kg atropiinisulfaattia laskimoon, minkä jälkeen annoksen suuruus määräytyy kliinisen vasteen mukaan. Skopolamiinin käyttöä antidoottina ei suositella. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: asetyylikoliiniesteraasin estäjä, ATC-koodi: N07AA Rivastigmiini on karbamaatteihin kuuluva asetyylikoliiniesteraasin estäjä, jonka uskotaan edistävän kolinergista neurotransmissiota hidastamalla vielä toimintakykyisten kolinergisten neuronien vapauttaman asetyylikoliinin pilkkoutumista. Rivastigmiini saattaa siten lievittää Alzheimerin tautiin liittyviä kolinergisvälitteisiä kognitiivisia häiriöitä. Rivastigmiini liittyy kohde-entsyymiinsä kovalenttisella sidoksella, jolloin entsyymi inaktivoituu tilapäisesti. Ihmisellä 3 mg:n peroraalinen annos heikentää asetyylikoliiniesteraasin aktiivisuutta aivoselkäydinnesteessä noin 40 % ensimmäisten 1,5 tunnin kuluessa annoksen antamisesta. Entsyymiaktiivisuus palautuu lähtötasolle noin 9 tunnin kuluttua maksimaalisen estovaikutuksen saavuttamisesta. Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla rivastigmiinin asetyylikoliiniesteraasiaktiivisuutta estävä vaikutus aivo-selkäydinnesteessä oli annoksesta riippuvainen annostasolle 6 mg kahdesti vuorokaudessa, mikä on suurin tutkittu annostus. Kliiniset tutkimukset Rivastigmiinin teho on osoitettu käyttämällä kolmea riippumatonta, alaspesifistä arviointimenetelmää, joita käytettiin määräajoin 6 kuukauden hoitojaksojen aikana. Näihin menetelmiin kuuluvat ADAS-Cog (kognitiivisen suorituskyvyn mittari), CIBIC-Plus (lääkärin potilaasta tekemä monipuolinen yleisarviointi, johon sisältyy myös potilaasta huolehtivan henkilön antamia tietoja) sekä PDS (potilaasta huolehtivan henkilön tekemä arviointi päivittäisistä toiminnoista, johon kuuluvat henkilökohtainen hygienia, syöminen, pukeutuminen, kotitalousaskareet kuten ostokset, suunnistuskyvyn säilyminen sekä taloudellisten asioiden hoito jne.). Tulokset potilaista, joilla oli todettavissa kliinisesti merkitsevä hoitovaste, on esitetty alla olevassa taulukossa 1. Tulokset on yhdistetty kahdesta sovitetuin annoksin tehdystä tutkimuksesta kolmessa keskeisessä 26 viikon monikeskustutkimuksessa lievää - kohtalaisen vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla. Näissä tutkimuksissa kliinisesti merkittävä paraneminen määriteltiin vähintään 4 pisteen paranemisena ADAS-Cog:issa, paranemisena CIBIC-Plus-asteikossa tai vähintään 10 prosentin paranemisena PDS:ssä. Lisäksi vasteen post-hoc määritelmä esitetään samassa taulukossa. Toissijaisen vasteen määritelmä vaati 4 pisteen tai suuremman paranemisen ADAS-Cog:issa, ei mitään heikkenemistä CIBIC- Plus:ssa eikä PDS:ssä. Tämän määritelmän mukaan hoitoon vastanneiden potilaiden keskimääräinen varsinainen vuorokausiannos 6-12 mg saaneessa ryhmässä oli 9,3 mg. On tärkeä huomioida, että tällaisissa arvioinneissa käytetyt asteikot vaihtelevat ja että tuloksia ei voida suoraan verrata eri terapeuttisten lääkeaineiden kesken. 18

15 Taulukko 1 Vasteen mittari Potilaat, joilla oli kliinisesti merkitsevä vaste (%) Tutkimukseen otetut Koko seurannan läpikäyneet Rivastigmiini Lumelääke Rivastigmiini Lumelääke 6-12 mg 6-12 mg N=473 N=472 N=379 N=444 ADAS-Cog: vähintään 4 pisteen 21*** 12 25*** 12 paraneminen CIBIC-Plus: paraneminen 29*** 18 32*** 19 PDS: vähintään 10 %:n paraneminen 26*** 17 30*** 18 ADAS-Cog:n vähintään 4 pisteen paraneminen, eikä CIBIC-Plus:n tai PDS:n heikkenemistä * p<0.05, **<0.01, ***p< * 6 12** Farmakokinetiikka Imeytyminen: Rivastigmiini imeytyy nopeasti ja täydellisesti. Huippupitoisuus plasmassa saadaan noin tunnissa. Lääkeaineen interaktio kohde-entsyyminsä kanssa johtaa siihen, että hyötyosuuden nousu on noin 1,5 kertaa suurempi kuin mitä annoksen suurentamisesta voisi odottaa. Absoluuttinen hyötyosuus 3 mg:n annoksen jälkeen on noin 36 % + 13 %. Rivastigmiinin antaminen aterian yhteydessä viivästyttää imeytymistä (t max ) 90 minuuttia ja pienentää C max -arvoa ja suurentaa AUCarvoa noin 30 %. Jakautuminen: Rivastigmiini sitoutuu heikosti plasman proteiineihin (noin 40-prosenttisesti). Se läpäisee hyvin veri-aivoesteen ja sen ilmeinen jakautumistilavuus on 1,8-2,7 l/kg. Metabolia: Rivastigmiini metaboloituu nopeasti ja tehokkaasti (puoliintumisaika plasmassa noin tunti) pääasiassa koliiniesteraasivälitteisen hydrolyysin kautta dekarbamyloituneeksi metaboliitiksi. Tällä metaboliitilla on hyvin vähäinen asetyylikoliiniesteraasia estävä vaikutus (< 10 %) in vitro. In vitro -tutkimuksista ja eläinkokeista saadun näytön perusteella tärkeimmät sytokromi P450 - isoentsyymit osallistuvat hyvin vähän rivastigmiinin metaboliaan. Rivastigmiinin kokonaispuhdistuma plasmasta oli noin 130 l/t 0,2 mg:n iv-annoksen jälkeen ja väheni 70 l:aan/t 2,7 mg:n iv-annoksen jälkeen. Erittyminen: Muuttumatonta rivastigmiinia ei tavata virtsasta. Pääasiallinen eliminoitumistie on metaboliittien erittyminen munuaisten kautta. 14C-rivastigmiinia annettaessa lääkeaine eliminoitui munuaisten kautta nopeasti ja lähes täydellisesti (> 90 %) 24 tunnin kuluessa. Alle 1 % annetusta annoksesta erittyy ulosteeseen. Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla ei esiinny rivastigmiinin eikä dekarbamyloituneen metaboliitin kumuloitumista. Iäkkäät potilaat: Vaikka rivastigmiinin hyötyosuus on iäkkäillä potilailla suurempi kuin nuorilla terveillä koehenkilöillä, hyötyosuus ei muuttunut iän myötä tutkimuksissa, joissa hoitoa annettiin vuotiaille Alzheimerin tautia sairastaville potilaille. 19

16 Potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta: Rivastigmiinin C max oli noin 60 % suurempi ja rivastigmiinin AUC oli yli kaksinkertainen potilailla, joilla oli lievä tai kohtalainen maksan vajaatoiminta verrattuna terveisiin henkilöihin. Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta: Rivastigmiinin C max ja AUC olivat yli kaksinkertaiset kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla kuin terveillä henkilöillä. Rivastigmiinin C max :n tai AUC:n muutoksia ei kuitenkaan todettu vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Toistuvien annosten toksisuustutkimuksissa rotilla, hiirillä ja koirilla havaittiin vain voimistuneeseen farmakologiseen aktiivisuuteen liittyviä vaikutuksia. Kohde-elintoksisuutta ei havaittu. Turvallisuusrajoja ihmisen altistukselle ei eläinkokeissa voitu asettaa käytettyjen eläinmallien sensitiivisyyden perusteella. Rivastigmiini ei ollut mutageeninen yleisissä testeissä in vitro eikä in vivo, paitsi kromosomivauriotestissä ihmisen perifeerisillä lymfosyyteillä annoksella, joka oli 10 4 kertaa suurempi kuin maksimaalinen hoitoannos. Mikronukleustesti in vivo oli negatiivinen. Karsinogeenisuuteen viittaavia löydöksiä ei saatu hiirillä ja rotilla suurimmalla siedetyllä annoksella tehdyissä tutkimuksissa; tosin altistuminen rivastigmiinille ja sen metaboliiteille oli vähäisempi kuin ihmisellä. Vakioituna kehon pinta-alaan, altistus rivastigmiinille ja sen metaboliiteille vastasi suurin piirtein ihmiselle suositettua maksimaalista 12 mg:n vuorokausiannosta. Verrattuna ihmisen enimmäisannokseen, eläinten saama määrä oli kuitenkin noin kuusinkertainen. Eläimillä rivastigmiini läpäisee istukan ja kulkeutuu maitoon. Tiineillä rotilla ja kaniineilla tehdyt peroraaliset tutkimukset eivät antaneet viitteitä rivastigmiinin teratogeenisuudesta. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Liivate; magnesiumstearaatti, hypromelloosi, mikrokiteinen selluloosa; vedetön kolloidinen piidioksidi; keltainen rautaoksidi (E172); punainen rautaoksidi (E172) ja titaanidioksidi (E171). 6.2 Yhteensopimattomuus Ei oleellinen. 6.3 Kestoaika 24 kuukautta. 6.4 Säilytys Säilytettävä alle 30 o C:ssa 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot) 14 kapselin läpipainoliuska; kirkas PVC-kuplakalvo ja sininen foliopohja. Pahvikotelossa on joko 2, 4 tai 8 läpipainoliuskaa. 20

17 6.6 Käyttö-, käsittely- ja hävittämisohjeet (tarvittaessa) Ei oleellinen. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex RH12 4AB YHDISTYNYT KUNINGASKUNTA 8. NUMERO(T) YHTEISÖN LÄÄKEVALMISTEREKISTERISSÄ 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 21

18 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI EXELON 4,5 mg kovat kapselit 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Jokainen kapseli sisältää rivastigmiinia vetytartraattina, joka vastaa 4,5 mg:aa rivastigmiinia. 3. LÄÄKEMUOTO Kapseli, kova 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Terapeuttiset indikaatiot Lievän ja kohtalaisen vaikean Alzheimerin taudin oireenmukainen hoito. 4.2 Annostus ja antotapa Antotapa: Rivastigmiinia annetaan kaksi kertaa vuorokaudessa, aamu- ja ilta-aterian yhteydessä. Kapselit niellään kokonaisina. Alkuannos: 1,5 mg kahdesti vuorokaudessa. Annoksen sovittaminen: Suositeltava aloitusannos on 1,5 mg kahdesti vuorokaudessa vähintään kahden viikon ajan. Mikäli tämä annos on hyvin siedetty, annosta voidaan lisätä 3 mg:aan kahdesti vuorokaudessa. Annoksen lisäämisen edelleen 4,5 mg:aan ja 6 mg:aan kahdesti vuorokaudessa tulee myös perustua hyvään lääkityksen sietoon, ja sitä voidaan harkita lääkityksen jatkuttua vähintään 2 viikkoa kulloisellakin annoksella. Jos hoidon aikana havaitaan haittavaikutuksia (esim. pahoinvointia, oksentelua, vatsakipua tai ruokahaluttomuutta) tai painon laskua, ne voidaan saada hallintaan jättämällä yksi tai useampia annoksia väliin. Jos haittavaikutukset jatkuvat, vuorokausiannosta tulisi väliaikaisesti pienentää edelliseen hyvin siedettyyn annokseen. Ylläpitoannos: Tehokas annos on 3-6 mg kahdesti vuorokaudessa; maksimaalisen terapeuttisen hyödyn saamiseksi potilaita tulisi hoitaa suurimmalla hyvin siedetyllä annoksella. Suositettu enimmäisannos on 6 mg kahdesti vuorokaudessa. Ylläpitohoitoa voidaan jatkaa niin kauan kuin potilaalle on siitä terapeuttista hyötyä. Tämän takia rivastigmiinin kliinistä hyötyä olisi arvioitava uudestaan määräajoin, erityisesti potilailla, joita hoidetaan pienemmillä annoksilla kuin 3 mg kahdesti vuorokaudessa. Hoidon lopettamista olisi harkittava, kun lääkitys ei enää näytä tehoavan. Yksilöllistä vastetta rivastigmiinille ei voi ennustaa. Hoidon tehoa ei ole tutkittu 6 kuukautta pidempään kestäneissä lumelääkekontrolloiduissa tutkimuksissa. Munuaisten ja maksan vajaatoiminta: Koska altistus on suurentunut potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta tai lievä tai kohtalainen 22

19 maksan vajaatoiminta, suosituksia annoksen säätämisestä yksilöllisen siedon mukaan on seurattava tarkasti. Lapset: Rivastigmiinia ei suositeta käytettäväksi lapsille. 4.3 Kontraindikaatiot Tämän lääkkeen käyttö on kontraindisoitu potilailla, joiden tiedetään olevan yliherkkiä rivastigmiinille, muille karbamaattijohdoksille tai jollekin valmisteen apuaineelle, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta, koska sen käyttöä ei ole tutkittu näillä potilailla. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Lääkehoidon aloittavan ja sitä valvovan lääkärin tulee olla perehtynyt Alzheimerin taudin (dementian) diagnosointiin ja hoitoon. Diagnoosi tulee asettaa vallitsevien ohjeiden mukaan. Rivastigmiinihoito tulee aloittaa vain, jos käytettävissä on henkilö, joka säännöllisesti seuraa potilaan lääkkeenottoa. Rivastigmiinin käyttöä potilaille, joilla on vaikea Alzheimerin dementia, muun tyyppinen dementia tai muista syistä johtuva muistin heikkeneminen (esim. ikään liittyvä kognitiivinen heikkeneminen) ei ole tutkittu. Ruoansulatuskanavan häiriöitä, kuten pahoinvointia ja oksentelua, saattaa esiintyä erityisesti hoitoa aloitettaessa ja/tai annosta lisättäessä. Näitä haittavaikutuksia esiintyy useammin naisilla. Alzheimerin tautia sairastavat potilaat laihtuvat. Koliiniesteraasin estäjien käyttöön, rivastigmiini mukaan luettuna, on näillä potilailla liittynyt painon laskua. Hoidon aikana potilaan painoa on tarkkailtava. Kuten muitakin kolinomimeettejä käytettäessä, varovaisuutta on noudatettava annettaessa rivastigmiinia potilaille, joilla on sairas sinus -oireyhtymä tai sydämen johtumishäiriöitä (sinuseteiskatkos, eteis-kammiokatkos). Kuten muut kolinergiset lääkkeet, rivastigmiini saattaa lisätä mahahapon eritystä. Vaikka rivastigmiini lumelääkkeeseen verrattuna ei aiheuttanut mahahaavojen ilmaantuvuuden lisääntymistä, varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa potilaita, joilla on mahahaava tai pohjukaissuolihaava tai alttius tämäntyyppisiin sairauksiin. Kolinesteraasin estäjiä tulee määrätä varoen potilaille, joilla on ollut astma tai obstruktiivinen keuhkosairaus. Kolinomimeetit voivat aiheuttaa tai pahentaa virtsatieobstruktiota ja kouristuskohtauksia. Vaikka tätä ei ole havaittu rivastigmiinia saaneilla potilailla, varovaisuutta suositellaan hoidettaessa tällaisille sairauksille alttiita potilaita. 4.5 Interaktiot muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut interaktiot Rivastigmiini on koliiniesteraasin estäjä, joten se saattaa tehostaa suksinyylikoliinin kaltaisten lihasrelaksanttien vaikutusta anestesian aikana. Farmakodynaamisten ominaisuuksiensa vuoksi rivastigmiinia ei pitäisi antaa samanaikaisesti muiden kolinomimeettisten lääkeaineiden kanssa, ja se voi häiritä antikolinergisten lääkeaineiden vaikutusta. Terveillä vapaaehtoisilla koehenkilöillä ei esiintynyt farmakokineettisiä interaktioita tutkimuksissa, 23

20 joissa rivastigmiinia annettiin yhdessä digoksiinin, varfariinin, diatsepaamin tai fluoksetiinin kanssa. Rivastigmiini ei vaikuttanut varfariinin aikaansaamaan protrombiiniajan pitenemiseen. Digoksiinin ja rivastigmiinin samanaikainen käyttö ei vaikuttanut haitallisesti sydämen johtumisaikaan. 24

21 Rivastigmiinin metaboloitumista ajatellen metaboliset lääkeaineinteraktiot näyttävät epätodennäköisiltä, vaikkakin rivastigmiini saattaa estää muiden lääkkeiden butyryylikoliiniesteraasivälitteisen metabolian. 4.6 Käyttö raskauden ja imetyksen aikana Raskaus: Rotilla ja kaniineilla ei havaittu vaikutuksia fertiliteettiin eikä embryofetaaliseen kehitykseen lukuunottamatta emoille toksisilla annoksilla. Rotilla tehdyissä peri- ja postnataalisissa tutkimuksissa havaittiin pidentynyt tiineysaika. Rivastigmiinin turvallisuutta raskaudenaikaisessa käytössä ihmisellä ei ole vahvistettu, ja sitä tulisi antaa raskaana oleville naisille vain, jos mahdollinen hoidolla saavutettava hyöty on selvästi suurempi kuin sikiölle mahdollisesti aiheutuva vaara. Imetys: Eläimillä rivastigmiini kulkeutuu maitoon. Ei tiedetä, erittyykö rivastigmiini äidinmaitoon. Tämän takia rivastigmiinia käyttävien naisten ei pitäisi imettää. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Alzheimerin tauti saattaa aiheuttaa ajokyvyn asteittaista heikkenemistä tai vaikeuttaa koneiden käyttökykyä. Lisäksi rivastigmiini voi aiheuttaa huimausta ja uneliaisuutta, erityisesti hoitoa aloitettaessa tai annosta lisättäessä. Tämän takia hoitavan lääkärin tulisi rutiininomaisesti arvioida rivastigmiinia saavien Alzheimerin tautia sairastavien potilaiden ajokyky ja kyky käyttää tarkkuutta vaativia koneita. 4.8 Haittavaikutukset Yleisimmät haittavaikutukset (insidenssi > 5 % ja frekvenssi kaksinkertainen lumelääkkeeseen verrattuna) olivat heikkous, ruokahaluttomuus, huimaus, pahoinvointi, uneliaisuus ja oksentelu. Naispotilaiden todettiin olevan alttiimpia pahoinvoinnille, oksentelulle, ruokahaluttomuudelle ja painon laskulle. Muita yleisiä haittavaikutuksia (insidenssi > 5 % ja vähintään sama kuin lumelääkkeellä) olivat vatsakipu, tapaturmat, kiihtymystilat, sekavuus, masennus, ripuli, ruoansulatusvaivat, päänsärky, unettomuus, ylähengitysteiden infektio ja virtsatieinfektio. Muita tavallisia haittavaikutuksia olivat: lisääntynyt hikoilu, huonovointisuus, painon lasku ja vapina. Angina pectoris, ruoansulatuskanavan verenvuoto tai pyörtyminen todettiin yksittäisissä harvoissa tapauksissa. Laboratorioarvojen merkittäviä poikkeavuuksia ei havaittu. 4.9 Yliannostus Oireet: Useimpiin tahattomiin yliannostustapauksiin ei ole liittynyt kliinisiä löydöksiä eikä oireita, ja lähes kaikki nämä potilaat jatkoivat rivastigmiini-hoitoa. Kun oireita on esiintynyt niihin ovat kuuluneet pahoinvointi, oksentelu ja ripuli. Suurimmassa osassa näistä tapauksista oireet eivät vaatineet hoitoa. Yhdessä tapauksessa on otettu 46 mg; yleishoidolla potilas parani täydellisesti 24 tunnin kuluessa. Hoito: Koska rivastigmiinin puoliintumisaika plasmassa on noin 1 tunti ja asetyylikoliiniesteraasia estävän vaikutuksen kesto on noin 9 tuntia, oireettomassa yliannostustapauksessa suositetaan, ettei rivastigmiinia oteta seuraavien 24 tunnin aikana. Mikäli yliannostukseen liittyy vaikeaa 25

22 pahoinvointia ja oksentelua, on harkittava antiemeettien antamista. Muita haittavaikutuksia on hoidettava tarvittaessa oireenmukaisesti. Suurissa yliannostuksissa voidaan käyttää atropiinia. Suositettu alkuannos on 0,03 mg/kg atropiinisulfaattia laskimoon, minkä jälkeen annoksen suuruus määräytyy kliinisen vasteen mukaan. Skopolamiinin käyttöä antidoottina ei suositella. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: asetyylikoliiniesteraasin estäjä, ATC-koodi: N07AA Rivastigmiini on karbamaatteihin kuuluva asetyylikoliiniesteraasin estäjä, jonka uskotaan edistävän kolinergista neurotransmissiota hidastamalla vielä toimintakykyisten kolinergisten neuronien vapauttaman asetyylikoliinin pilkkoutumista. Rivastigmiini saattaa siten lievittää Alzheimerin tautiin liittyviä kolinergisvälitteisiä kognitiivisia häiriöitä. Rivastigmiini liittyy kohde-entsyymiinsä kovalenttisella sidoksella, jolloin entsyymi inaktivoituu tilapäisesti. Ihmisellä 3 mg:n peroraalinen annos heikentää asetyylikoliiniesteraasin aktiivisuutta aivoselkäydinnesteessä noin 40 % ensimmäisten 1,5 tunnin kuluessa annoksen antamisesta. Entsyymiaktiivisuus palautuu lähtötasolle noin 9 tunnin kuluttua maksimaalisen estovaikutuksen saavuttamisesta. Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla rivastigmiinin asetyylikoliiniesteraasiaktiivisuutta estävä vaikutus aivo-selkäydinnesteessä oli annoksesta riippuvainen annostasolle 6 mg kahdesti vuorokaudessa, mikä on suurin tutkittu annostus. Kliiniset tutkimukset Rivastigmiinin teho on osoitettu käyttämällä kolmea riippumatonta, alaspesifistä arviointimenetelmää, joita käytettiin määräajoin 6 kuukauden hoitojaksojen aikana. Näihin menetelmiin kuuluvat ADAS-Cog (kognitiivisen suorituskyvyn mittari), CIBIC-Plus (lääkärin potilaasta tekemä monipuolinen yleisarviointi, johon sisältyy myös potilaasta huolehtivan henkilön antamia tietoja) sekä PDS (potilaasta huolehtivan henkilön tekemä arviointi päivittäisistä toiminnoista, johon kuuluvat henkilökohtainen hygienia, syöminen, pukeutuminen, kotitalousaskareet kuten ostokset, suunnistuskyvyn säilyminen sekä taloudellisten asioiden hoito jne.). Tulokset potilaista, joilla oli todettavissa kliinisesti merkitsevä hoitovaste, on esitetty alla olevassa taulukossa 1. Tulokset on yhdistetty kahdesta sovitetuin annoksin tehdystä tutkimuksesta kolmessa keskeisessä 26 viikon monikeskustutkimuksessa lievää - kohtalaisen vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla. Näissä tutkimuksissa kliinisesti merkittävä paraneminen määriteltiin vähintään 4 pisteen paranemisena ADAS-Cog:issa, paranemisena CIBIC-Plus-asteikossa tai vähintään 10 prosentin paranemisena PDS:ssä. Lisäksi vasteen post-hoc määritelmä esitetään samassa taulukossa. Toissijaisen vasteen määritelmä vaati 4 pisteen tai suuremman paranemisen ADAS-Cog:issa, ei mitään heikkenemistä CIBIC- Plus:ssa eikä PDS:ssä. Tämän määritelmän mukaan hoitoon vastanneiden potilaiden keskimääräinen varsinainen vuorokausiannos 6-12 mg saaneessa ryhmässä oli 9,3 mg. On tärkeä huomioida, että tällaisissa arvioinneissa käytetyt asteikot vaihtelevat ja että tuloksia ei voida suoraan verrata eri terapeuttisten lääkeaineiden kesken. 26

23 Taulukko 1 Vasteen mittari Potilaat, joilla oli kliinisesti merkitsevä vaste (%) Tutkimukseen otetut Koko seurannan läpikäyneet Rivastigmiini Lumelääke Rivastigmiini Lumelääke 6-12 mg 6-12 mg N=473 N=472 N=379 N=444 ADAS-Cog: vähintään 4 pisteen 21*** 12 25*** 12 paraneminen CIBIC-Plus: paraneminen 29*** 18 32*** 19 PDS: vähintään 10 %:n paraneminen 26*** 17 30*** 18 ADAS-Cog:n vähintään 4 pisteen paraneminen, eikä CIBIC-Plus:n tai PDS:n heikkenemistä * p<0.05, **<0.01, ***p< * 6 12** Farmakokinetiikka Imeytyminen: Rivastigmiini imeytyy nopeasti ja täydellisesti. Huippupitoisuus plasmassa saadaan noin tunnissa. Lääkeaineen interaktio kohde-entsyyminsä kanssa johtaa siihen, että hyötyosuuden nousu on noin 1,5 kertaa suurempi kuin mitä annoksen suurentamisesta voisi odottaa. Absoluuttinen hyötyosuus 3 mg:n annoksen jälkeen on noin 36 % + 13 %. Rivastigmiinin antaminen aterian yhteydessä viivästyttää imeytymistä (t max ) 90 minuuttia ja pienentää C max -arvoa ja suurentaa AUCarvoa noin 30 %. Jakautuminen: Rivastigmiini sitoutuu heikosti plasman proteiineihin (noin 40-prosenttisesti). Se läpäisee hyvin veri-aivoesteen ja sen ilmeinen jakautumistilavuus on 1,8-2,7 l/kg. Metabolia: Rivastigmiini metaboloituu nopeasti ja tehokkaasti (puoliintumisaika plasmassa noin tunti) pääasiassa koliiniesteraasivälitteisen hydrolyysin kautta dekarbamyloituneeksi metaboliitiksi. Tällä metaboliitilla on hyvin vähäinen asetyylikoliiniesteraasia estävä vaikutus (< 10 %) in vitro. In vitro -tutkimuksista ja eläinkokeista saadun näytön perusteella tärkeimmät sytokromi P450 - isoentsyymit osallistuvat hyvin vähän rivastigmiinin metaboliaan. Rivastigmiinin kokonaispuhdistuma plasmasta oli noin 130 l/t 0,2 mg:n iv-annoksen jälkeen ja väheni 70 l:aan/t 2,7 mg:n iv-annoksen jälkeen. Erittyminen: Muuttumatonta rivastigmiinia ei tavata virtsasta. Pääasiallinen eliminoitumistie on metaboliittien erittyminen munuaisten kautta. 14C-rivastigmiinia annettaessa lääkeaine eliminoitui munuaisten kautta nopeasti ja lähes täydellisesti (> 90 %) 24 tunnin kuluessa. Alle 1 % annetusta annoksesta erittyy ulosteeseen. Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla ei esiinny rivastigmiinin eikä dekarbamyloituneen metaboliitin kumuloitumista. Iäkkäät potilaat: Vaikka rivastigmiinin hyötyosuus on iäkkäillä potilailla suurempi kuin nuorilla terveillä koehenkilöillä, hyötyosuus ei muuttunut iän myötä tutkimuksissa, joissa hoitoa annettiin vuotiaille Alzheimerin tautia sairastaville potilaille. 27

24 Potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta: Rivastigmiinin C max oli noin 60 % suurempi ja rivastigmiinin AUC oli yli kaksinkertainen potilailla, joilla oli lievä tai kohtalainen maksan vajaatoiminta verrattuna terveisiin henkilöihin. Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta: Rivastigmiinin C max ja AUC olivat yli kaksinkertaiset kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla kuin terveillä henkilöillä. Rivastigmiinin C max :n tai AUC:n muutoksia ei kuitenkaan todettu vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Toistuvien annosten toksisuustutkimuksissa rotilla, hiirillä ja koirilla havaittiin vain voimistuneeseen farmakologiseen aktiivisuuteen liittyviä vaikutuksia. Kohde-elintoksisuutta ei havaittu. Turvallisuusrajoja ihmisen altistukselle ei eläinkokeissa voitu asettaa käytettyjen eläinmallien sensitiivisyyden perusteella. Rivastigmiini ei ollut mutageeninen yleisissä testeissä in vitro eikä in vivo, paitsi kromosomivauriotestissä ihmisen perifeerisillä lymfosyyteillä annoksella, joka oli 10 4 kertaa suurempi kuin maksimaalinen hoitoannos. Mikronukleustesti in vivo oli negatiivinen. Karsinogeenisuuteen viittaavia löydöksiä ei saatu hiirillä ja rotilla suurimmalla siedetyllä annoksella tehdyissä tutkimuksissa; tosin altistuminen rivastigmiinille ja sen metaboliiteille oli vähäisempi kuin ihmisellä. Vakioituna kehon pinta-alaan, altistus rivastigmiinille ja sen metaboliiteille vastasi suurin piirtein ihmiselle suositettua maksimaalista 12 mg:n vuorokausiannosta. Verrattuna ihmisen enimmäisannokseen, eläinten saama määrä oli kuitenkin noin kuusinkertainen. Eläimillä rivastigmiini läpäisee istukan ja kulkeutuu maitoon. Tiineillä rotilla ja kaniineilla tehdyt peroraaliset tutkimukset eivät antaneet viitteitä rivastigmiinin teratogeenisuudesta. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Liivate; magnesiumstearaatti, hypromelloosi, mikrokiteinen selluloosa; vedetön kolloidinen piidioksidi; keltainen rautaoksidi (E172); punainen rautaoksidi (E172) ja titaanidioksidi (E171). 6.2 Yhteensopimattomuus Ei oleellinen. 6.3 Kestoaika 24 kuukautta. 6.4 Säilytys Säilytettävä alle 30 o C:ssa 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot) 14 kapselin läpipainoliuska; kirkas PVC-kuplakalvo ja sininen foliopohja. Pahvikotelossa on joko 2, 4 tai 8 läpipainoliuskaa. 28

25 6.6 Käyttö-, käsittely- ja hävittämisohjeet (tarvittaessa) Ei oleellinen. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex RH12 4AB YHDISTYNYT KUNINGASKUNTA 8. NUMERO(T) YHTEISÖN LÄÄKEVALMISTEREKISTERISSÄ 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 29

26 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI EXELON 6 mg kovat kapselit 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Jokainen kapseli sisältää rivastigmiinia vetytartraattina, joka vastaa 6 mg:aa rivastigmiinia. 3. LÄÄKEMUOTO Kapseli, kova 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Terapeuttiset indikaatiot Lievän ja kohtalaisen vaikean Alzheimerin taudin oireenmukainen hoito. 4.2 Annostus ja antotapa Antotapa: Rivastigmiinia annetaan kaksi kertaa vuorokaudessa, aamu- ja ilta-aterian yhteydessä. Kapselit niellään kokonaisina. Alkuannos: 1,5 mg kahdesti vuorokaudessa. Annoksen sovittaminen: Suositeltava aloitusannos on 1,5 mg kahdesti vuorokaudessa vähintään kahden viikon ajan. Mikäli tämä annos on hyvin siedetty, annosta voidaan lisätä 3 mg:aan kahdesti vuorokaudessa. Annoksen lisäämisen edelleen 4,5 mg:aan ja 6 mg:aan kahdesti vuorokaudessa tulee myös perustua hyvään lääkityksen sietoon, ja sitä voidaan harkita lääkityksen jatkuttua vähintään 2 viikkoa kulloisellakin annoksella. Jos hoidon aikana havaitaan haittavaikutuksia (esim. pahoinvointia, oksentelua, vatsakipua tai ruokahaluttomuutta) tai painon laskua, ne voidaan saada hallintaan jättämällä yksi tai useampia annoksia väliin. Jos haittavaikutukset jatkuvat, vuorokausiannosta tulisi väliaikaisesti pienentää edelliseen hyvin siedettyyn annokseen. Ylläpitoannos: Tehokas annos on 3-6 mg kahdesti vuorokaudessa; maksimaalisen terapeuttisen hyödyn saamiseksi potilaita tulisi hoitaa suurimmalla hyvin siedetyllä annoksella. Suositettu enimmäisannos on 6 mg kahdesti vuorokaudessa. Ylläpitohoitoa voidaan jatkaa niin kauan kuin potilaalle on siitä terapeuttista hyötyä. Tämän takia rivastigmiinin kliinistä hyötyä olisi arvioitava uudestaan määräajoin, erityisesti potilailla, joita hoidetaan pienemmillä annoksilla kuin 3 mg kahdesti vuorokaudessa. Hoidon lopettamista olisi harkittava, kun lääkitys ei enää näytä tehoavan. Yksilöllistä vastetta rivastigmiinille ei voi ennustaa. Hoidon tehoa ei ole tutkittu 6 kuukautta pidempään kestäneissä lumelääkekontrolloiduissa tutkimuksissa. Munuaisten ja maksan vajaatoiminta: Koska altistus on suurentunut potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta tai lievä tai kohtalainen 30

27 maksan vajaatoiminta, suosituksia annoksen säätämisestä yksilöllisen siedon mukaan on seurattava tarkasti. Lapset: Rivastigmiinia ei suositeta käytettäväksi lapsille. 4.3 Kontraindikaatiot Tämän lääkkeen käyttö on kontraindisoitu potilailla, joiden tiedetään olevan yliherkkiä rivastigmiinille, muille karbamaattijohdoksille tai jollekin valmisteen apuaineelle, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta, koska sen käyttöä ei ole tutkittu näillä potilailla. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Lääkehoidon aloittavan ja sitä valvovan lääkärin tulee olla perehtynyt Alzheimerin taudin (dementian) diagnosointiin ja hoitoon. Diagnoosi tulee asettaa vallitsevien ohjeiden mukaan. Rivastigmiinihoito tulee aloittaa vain, jos käytettävissä on henkilö, joka säännöllisesti seuraa potilaan lääkkeenottoa. Rivastigmiinin käyttöä potilaille, joilla on vaikea Alzheimerin dementia, muun tyyppinen dementia tai muista syistä johtuva muistin heikkeneminen (esim. ikään liittyvä kognitiivinen heikkeneminen) ei ole tutkittu. Ruoansulatuskanavan häiriöitä, kuten pahoinvointia ja oksentelua, saattaa esiintyä erityisesti hoitoa aloitettaessa ja/tai annosta lisättäessä. Näitä haittavaikutuksia esiintyy useammin naisilla. Alzheimerin tautia sairastavat potilaat laihtuvat. Koliiniesteraasin estäjien käyttöön, rivastigmiini mukaan luettuna, on näillä potilailla liittynyt painon laskua. Hoidon aikana potilaan painoa on tarkkailtava. Kuten muitakin kolinomimeettejä käytettäessä, varovaisuutta on noudatettava annettaessa rivastigmiinia potilaille, joilla on sairas sinus -oireyhtymä tai sydämen johtumishäiriöitä (sinuseteiskatkos, eteis-kammiokatkos). Kuten muut kolinergiset lääkkeet, rivastigmiini saattaa lisätä mahahapon eritystä. Vaikka rivastigmiini lumelääkkeeseen verrattuna ei aiheuttanut mahahaavojen ilmaantuvuuden lisääntymistä, varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa potilaita, joilla on mahahaava tai pohjukaissuolihaava tai alttius tämäntyyppisiin sairauksiin. Kolinesteraasin estäjiä tulee määrätä varoen potilaille, joilla on ollut astma tai obstruktiivinen keuhkosairaus. Kolinomimeetit voivat aiheuttaa tai pahentaa virtsatieobstruktiota ja kouristuskohtauksia. Vaikka tätä ei ole havaittu rivastigmiinia saaneilla potilailla, varovaisuutta suositellaan hoidettaessa tällaisille sairauksille alttiita potilaita. 4.5 Interaktiot muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut interaktiot Rivastigmiini on koliiniesteraasin estäjä, joten se saattaa tehostaa suksinyylikoliinin kaltaisten lihasrelaksanttien vaikutusta anestesian aikana. Farmakodynaamisten ominaisuuksiensa vuoksi rivastigmiinia ei pitäisi antaa samanaikaisesti muiden kolinomimeettisten lääkeaineiden kanssa, ja se voi häiritä antikolinergisten lääkeaineiden vaikutusta. Terveillä vapaaehtoisilla koehenkilöillä ei esiintynyt farmakokineettisiä interaktioita tutkimuksissa, 31

28 joissa rivastigmiinia annettiin yhdessä digoksiinin, varfariinin, diatsepaamin tai fluoksetiinin kanssa. Rivastigmiini ei vaikuttanut varfariinin aikaansaamaan protrombiiniajan pitenemiseen. Digoksiinin ja rivastigmiinin samanaikainen käyttö ei vaikuttanut haitallisesti sydämen johtumisaikaan. 32

29 Rivastigmiinin metaboloitumista ajatellen metaboliset lääkeaineinteraktiot näyttävät epätodennäköisiltä, vaikkakin rivastigmiini saattaa estää muiden lääkkeiden butyryylikoliiniesteraasivälitteisen metabolian. 4.6 Käyttö raskauden ja imetyksen aikana Raskaus: Rotilla ja kaniineilla ei havaittu vaikutuksia fertiliteettiin eikä embryofetaaliseen kehitykseen lukuunottamatta emoille toksisilla annoksilla. Rotilla tehdyissä peri- ja postnataalisissa tutkimuksissa havaittiin pidentynyt tiineysaika. Rivastigmiinin turvallisuutta raskaudenaikaisessa käytössä ihmisellä ei ole vahvistettu, ja sitä tulisi antaa raskaana oleville naisille vain, jos mahdollinen hoidolla saavutettava hyöty on selvästi suurempi kuin sikiölle mahdollisesti aiheutuva vaara. Imetys: Eläimillä rivastigmiini kulkeutuu maitoon. Ei tiedetä, erittyykö rivastigmiini äidinmaitoon. Tämän takia rivastigmiinia käyttävien naisten ei pitäisi imettää. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Alzheimerin tauti saattaa aiheuttaa ajokyvyn asteittaista heikkenemistä tai vaikeuttaa koneiden käyttökykyä. Lisäksi rivastigmiini voi aiheuttaa huimausta ja uneliaisuutta, erityisesti hoitoa aloitettaessa tai annosta lisättäessä. Tämän takia hoitavan lääkärin tulisi rutiininomaisesti arvioida rivastigmiinia saavien Alzheimerin tautia sairastavien potilaiden ajokyky ja kyky käyttää tarkkuutta vaativia koneita. 4.8 Haittavaikutukset Yleisimmät haittavaikutukset (insidenssi > 5 % ja frekvenssi kaksinkertainen lumelääkkeeseen verrattuna) olivat heikkous, ruokahaluttomuus, huimaus, pahoinvointi, uneliaisuus ja oksentelu. Naispotilaiden todettiin olevan alttiimpia pahoinvoinnille, oksentelulle, ruokahaluttomuudelle ja painon laskulle. Muita yleisiä haittavaikutuksia (insidenssi > 5 % ja vähintään sama kuin lumelääkkeellä) olivat vatsakipu, tapaturmat, kiihtymystilat, sekavuus, masennus, ripuli, ruoansulatusvaivat, päänsärky, unettomuus, ylähengitysteiden infektio ja virtsatieinfektio. Muita tavallisia haittavaikutuksia olivat: lisääntynyt hikoilu, huonovointisuus, painon lasku ja vapina. Angina pectoris, ruoansulatuskanavan verenvuoto tai pyörtyminen todettiin yksittäisissä harvoissa tapauksissa. Laboratorioarvojen merkittäviä poikkeavuuksia ei havaittu. 4.9 Yliannostus Oireet: Useimpiin tahattomiin yliannostustapauksiin ei ole liittynyt kliinisiä löydöksiä eikä oireita, ja lähes kaikki nämä potilaat jatkoivat rivastigmiini-hoitoa. Kun oireita on esiintynyt niihin ovat kuuluneet pahoinvointi, oksentelu ja ripuli. Suurimmassa osassa näistä tapauksista oireet eivät vaatineet hoitoa. Yhdessä tapauksessa on otettu 46 mg; yleishoidolla potilas parani täydellisesti 24 tunnin kuluessa. Hoito: Koska rivastigmiinin puoliintumisaika plasmassa on noin 1 tunti ja asetyylikoliiniesteraasia estävän vaikutuksen kesto on noin 9 tuntia, oireettomassa yliannostustapauksessa suositetaan, ettei rivastigmiinia oteta seuraavien 24 tunnin aikana. Mikäli yliannostukseen liittyy vaikeaa 33

30 pahoinvointia ja oksentelua, on harkittava antiemeettien antamista. Muita haittavaikutuksia on hoidettava tarvittaessa oireenmukaisesti. Suurissa yliannostuksissa voidaan käyttää atropiinia. Suositettu alkuannos on 0,03 mg/kg atropiinisulfaattia laskimoon, minkä jälkeen annoksen suuruus määräytyy kliinisen vasteen mukaan. Skopolamiinin käyttöä antidoottina ei suositella. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: asetyylikoliiniesteraasin estäjä, ATC-koodi: N07AA Rivastigmiini on karbamaatteihin kuuluva asetyylikoliiniesteraasin estäjä, jonka uskotaan edistävän kolinergista neurotransmissiota hidastamalla vielä toimintakykyisten kolinergisten neuronien vapauttaman asetyylikoliinin pilkkoutumista. Rivastigmiini saattaa siten lievittää Alzheimerin tautiin liittyviä kolinergisvälitteisiä kognitiivisia häiriöitä. Rivastigmiini liittyy kohde-entsyymiinsä kovalenttisella sidoksella, jolloin entsyymi inaktivoituu tilapäisesti. Ihmisellä 3 mg:n peroraalinen annos heikentää asetyylikoliiniesteraasin aktiivisuutta aivoselkäydinnesteessä noin 40 % ensimmäisten 1,5 tunnin kuluessa annoksen antamisesta. Entsyymiaktiivisuus palautuu lähtötasolle noin 9 tunnin kuluttua maksimaalisen estovaikutuksen saavuttamisesta. Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla rivastigmiinin asetyylikoliiniesteraasiaktiivisuutta estävä vaikutus aivo-selkäydinnesteessä oli annoksesta riippuvainen annostasolle 6 mg kahdesti vuorokaudessa, mikä on suurin tutkittu annostus. Kliiniset tutkimukset Rivastigmiinin teho on osoitettu käyttämällä kolmea riippumatonta, alaspesifistä arviointimenetelmää, joita käytettiin määräajoin 6 kuukauden hoitojaksojen aikana. Näihin menetelmiin kuuluvat ADAS-Cog (kognitiivisen suorituskyvyn mittari), CIBIC-Plus (lääkärin potilaasta tekemä monipuolinen yleisarviointi, johon sisältyy myös potilaasta huolehtivan henkilön antamia tietoja) sekä PDS (potilaasta huolehtivan henkilön tekemä arviointi päivittäisistä toiminnoista, johon kuuluvat henkilökohtainen hygienia, syöminen, pukeutuminen, kotitalousaskareet kuten ostokset, suunnistuskyvyn säilyminen sekä taloudellisten asioiden hoito jne.). Tulokset potilaista, joilla oli todettavissa kliinisesti merkitsevä hoitovaste, on esitetty alla olevassa taulukossa 1. Tulokset on yhdistetty kahdesta sovitetuin annoksin tehdystä tutkimuksesta kolmessa keskeisessä 26 viikon monikeskustutkimuksessa lievää - kohtalaisen vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla. Näissä tutkimuksissa kliinisesti merkittävä paraneminen määriteltiin vähintään 4 pisteen paranemisena ADAS-Cog:issa, paranemisena CIBIC-Plus-asteikossa tai vähintään 10 prosentin paranemisena PDS:ssä. Lisäksi vasteen post-hoc määritelmä esitetään samassa taulukossa. Toissijaisen vasteen määritelmä vaati 4 pisteen tai suuremman paranemisen ADAS-Cog:issa, ei mitään heikkenemistä CIBIC- Plus:ssa eikä PDS:ssä. Tämän määritelmän mukaan hoitoon vastanneiden potilaiden keskimääräinen varsinainen vuorokausiannos 6-12 mg saaneessa ryhmässä oli 9,3 mg. On tärkeä huomioida, että tällaisissa arvioinneissa käytetyt asteikot vaihtelevat ja että tuloksia ei voida suoraan verrata eri terapeuttisten lääkeaineiden kesken. 34

31 Taulukko 1 Vasteen mittari Potilaat, joilla oli kliinisesti merkitsevä vaste (%) Tutkimukseen otetut Koko seurannan läpikäyneet Rivastigmiini Lumelääke Rivastigmiini Lumelääke 6-12 mg 6-12 mg N=473 N=472 N=379 N=444 ADAS-Cog: vähintään 4 pisteen 21*** 12 25*** 12 paraneminen CIBIC-Plus: paraneminen 29*** 18 32*** 19 PDS: vähintään 10 %:n paraneminen 26*** 17 30*** 18 ADAS-Cog:n vähintään 4 pisteen paraneminen, eikä CIBIC-Plus:n tai PDS:n heikkenemistä * p<0.05, **<0.01, ***p< * 6 12** Farmakokinetiikka Imeytyminen: Rivastigmiini imeytyy nopeasti ja täydellisesti. Huippupitoisuus plasmassa saadaan noin tunnissa. Lääkeaineen interaktio kohde-entsyyminsä kanssa johtaa siihen, että hyötyosuuden nousu on noin 1,5 kertaa suurempi kuin mitä annoksen suurentamisesta voisi odottaa. Absoluuttinen hyötyosuus 3 mg:n annoksen jälkeen on noin 36 % + 13 %. Rivastigmiinin antaminen aterian yhteydessä viivästyttää imeytymistä (t max ) 90 minuuttia ja pienentää C max -arvoa ja suurentaa AUCarvoa noin 30 %. Jakautuminen: Rivastigmiini sitoutuu heikosti plasman proteiineihin (noin 40-prosenttisesti). Se läpäisee hyvin veri-aivoesteen ja sen ilmeinen jakautumistilavuus on 1,8-2,7 l/kg. Metabolia: Rivastigmiini metaboloituu nopeasti ja tehokkaasti (puoliintumisaika plasmassa noin tunti) pääasiassa koliiniesteraasivälitteisen hydrolyysin kautta dekarbamyloituneeksi metaboliitiksi. Tällä metaboliitilla on hyvin vähäinen asetyylikoliiniesteraasia estävä vaikutus (< 10 %) in vitro. In vitro -tutkimuksista ja eläinkokeista saadun näytön perusteella tärkeimmät sytokromi P450 - isoentsyymit osallistuvat hyvin vähän rivastigmiinin metaboliaan. Rivastigmiinin kokonaispuhdistuma plasmasta oli noin 130 l/t 0,2 mg:n iv-annoksen jälkeen ja väheni 70 l:aan/t 2,7 mg:n iv-annoksen jälkeen. Erittyminen: Muuttumatonta rivastigmiinia ei tavata virtsasta. Pääasiallinen eliminoitumistie on metaboliittien erittyminen munuaisten kautta. 14C-rivastigmiinia annettaessa lääkeaine eliminoitui munuaisten kautta nopeasti ja lähes täydellisesti (> 90 %) 24 tunnin kuluessa. Alle 1 % annetusta annoksesta erittyy ulosteeseen. Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla ei esiinny rivastigmiinin eikä dekarbamyloituneen metaboliitin kumuloitumista. Iäkkäät potilaat: Vaikka rivastigmiinin hyötyosuus on iäkkäillä potilailla suurempi kuin nuorilla terveillä koehenkilöillä, hyötyosuus ei muuttunut iän myötä tutkimuksissa, joissa hoitoa annettiin vuotiaille Alzheimerin tautia sairastaville potilaille. 35

32 Potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta: Rivastigmiinin C max oli noin 60 % suurempi ja rivastigmiinin AUC oli yli kaksinkertainen potilailla, joilla oli lievä tai kohtalainen maksan vajaatoiminta verrattuna terveisiin henkilöihin. Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta: Rivastigmiinin C max ja AUC olivat yli kaksinkertaiset kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla kuin terveillä henkilöillä. Rivastigmiinin C max :n tai AUC:n muutoksia ei kuitenkaan todettu vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Toistuvien annosten toksisuustutkimuksissa rotilla, hiirillä ja koirilla havaittiin vain voimistuneeseen farmakologiseen aktiivisuuteen liittyviä vaikutuksia. Kohde-elintoksisuutta ei havaittu. Turvallisuusrajoja ihmisen altistukselle ei eläinkokeissa voitu asettaa käytettyjen eläinmallien sensitiivisyyden perusteella. Rivastigmiini ei ollut mutageeninen yleisissä testeissä in vitro eikä in vivo, paitsi kromosomivauriotestissä ihmisen perifeerisillä lymfosyyteillä annoksella, joka oli 10 4 kertaa suurempi kuin maksimaalinen hoitoannos. Mikronukleustesti in vivo oli negatiivinen. Karsinogeenisuuteen viittaavia löydöksiä ei saatu hiirillä ja rotilla suurimmalla siedetyllä annoksella tehdyissä tutkimuksissa; tosin altistuminen rivastigmiinille ja sen metaboliiteille oli vähäisempi kuin ihmisellä. Vakioituna kehon pinta-alaan, altistus rivastigmiinille ja sen metaboliiteille vastasi suurin piirtein ihmiselle suositettua maksimaalista 12 mg:n vuorokausiannosta. Verrattuna ihmisen enimmäisannokseen, eläinten saama määrä oli kuitenkin noin kuusinkertainen. Eläimillä rivastigmiini läpäisee istukan ja kulkeutuu maitoon. Tiineillä rotilla ja kaniineilla tehdyt peroraaliset tutkimukset eivät antaneet viitteitä rivastigmiinin teratogeenisuudesta. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Liivate; magnesiumstearaatti, hypromelloosi, mikrokiteinen selluloosa; vedetön kolloidinen piidioksidi; keltainen rautaoksidi (E172); punainen rautaoksidi (E172) ja titaanidioksidi (E171). 6.2 Yhteensopimattomuus Ei oleellinen. 6.3 Kestoaika 24 kuukautta. 6.4 Säilytys Säilytettävä alle 30 o C:ssa 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot) 14 kapselin läpipainoliuska; kirkas PVC-kuplakalvo ja sininen foliopohja. Pahvikotelossa on joko 2, 4 tai 8 läpipainoliuskaa. 36

33 6.6 Käyttö-, käsittely- ja hävittämisohjeet (tarvittaessa) Ei oleellinen. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex RH12 4AB YHDISTYNYT KUNINGASKUNTA 8. NUMERO(T) YHTEISÖN LÄÄKEVALMISTEREKISTERISSÄ 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 37

34 38 LIITE II maahantuonnista ja Erän vapauttamisesta vastaava valmistusluvan haltija sekä TOIMITTAMISTA JA KÄYTTÖÄ KOSKEVAT ehdot TAI RAJOITUKSET

35 A. VALMISTUSLUVAN HALTIJA Maahantuonnista ja erän vapauttamisesta vastaava valmistaja Euroopan talousalueella Novartis Pharma GmbH, Deutscherrnstrasse 15, D-90429, Nuremburg, Germany. Valmistusluvan on 13. lokakuuta 1995 myöntänyt Regierung von Mittelfranken, Promenade 27, D , Ansbach, Germany. B. TOIMITTAMISTA JA KÄYTTÖÄ KOSKEVAT EHDOT TAI RAJOITUKSET Rajoitettu lääkemääräys (lisätietojen saamiseksi ks. valmisteyhteenveto). 39

36 40 LIITE III MYYNTIPÄÄLLYSMERKINNÄT JA PAKKAUSSELOSTE

37 41 A. MYYNTIPÄÄLLYSMERKINNÄT

38 ULKOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 1,5 mg kovat kapselit Rivastigmiini 28 kovaa kapselia Suun kautta 1 kapseli sisältää 1,5 mg rivastigmiinia vetytartraattina Sisältää myös: punaista ja keltaista rautaoksidia (E172), titaanidioksidia (E171) Reseptilääke Ei lasten ulottuville Nieltävä kokonaisena, murskaamatta tai avaamatta Säilytettävä alle 30 o C:ssa Käyt. ennen: kk/v Eränro: Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Myyntiluvan numero: Numero yhteisön lääkevalmisterekisterissä LÄPIPAINOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 1,5 mg kovat kapselit Rivastigmiini Novartis Europharm Limited Käyt. ennen: kk/v Eränro: Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai 42

39 ULKOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 1,5 mg kovat kapselit Rivastigmiini 56 kovaa kapselia Suun kautta 1 kapseli sisältää 1,5 mg rivastigmiinia vetytartraattina Sisältää myös: punaista ja keltaista rautaoksidia (E172), titaanidioksidia (E171) Reseptilääke Ei lasten ulottuville Nieltävä kokonaisena, murskaamatta tai avaamatta Säilytettävä alle 30 o C:ssa Käyt. ennen: kk/v Eränro: Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Myyntiluvan numero: Numero yhteisön lääkevalmisterekisterissä LÄPIPAINOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 1,5 mg kovat kapselit Rivastigmiini Novartis Europharm Limited Käyt. ennen: kk/v Eränro: Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai 43

40 ULKOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 1,5 mg kovat kapselit Rivastigmiini 112 kovaa kapselia Suun kautta 1 kapseli sisältää 1,5 mg rivastigmiinia vetytartraattina Sisältää myös: punaista ja keltaista rautaoksidia (E172), titaanidioksidia (E171) Reseptilääke Ei lasten ulottuville Nieltävä kokonaisena, murskaamatta tai avaamatta Säilytettävä alle 30 o C:ssa Käyt. ennen: kk/v Eränro: Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Myyntiluvan numero: Numero yhteisön lääkevalmisterekisterissä LÄPIPAINOPPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 1,5 mg kovat kapselit Rivastigmiini Novartis Europharm Limited Käyt. ennen: kk/v Eränro: Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai 44

41 ULKOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 3.0 mg kovat kapselit Rivastigmiini 28 kovaa kapselia Suun kautta 1 kapseli sisältää 3.0 mg rivastigmiinia vetytartraattina Sisältää myös: punaista ja keltaista rautaoksidia (E172), titaanidioksidia (E171) Reseptilääke Ei lasten ulottuville Nieltävä kokonaisena, murskaamatta tai avaamatta Säilytettävä alle 30 o C:ssa Käyt. ennen: kk/v Eränro: Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Myyntiluvan numero: Numero yhteisön lääkevalmisterekisterissä LÄPIPAINOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 3.0 mg kovat kapselit Rivastigmiini Novartis Europharm Limited Käyt. ennen: kk/v Eränro: Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai 45

42 ULKOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 3.0 mg kovat kapselit Rivastigmiini 56 kovaa kapselia Suun kautta 1 kapseli sisältää 3.0 mg rivastigmiinia vetytartraattina Sisältää myös: punaista ja keltaista rautaoksidia (E172), titaanidioksidia (E171) Reseptilääke Ei lasten ulottuville Nieltävä kokonaisena, murskaamatta tai avaamatta Säilytettävä alle 30 o C:ssa Käyt. ennen: kk/v Eränro: Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Myyntiluvan numero: Numero yhteisön lääkevalmisterekisterissä LÄPIPAINOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 3.0 mg kovat kapselit Rivastigmiini Novartis Europharm Limited Käyt. ennen: kk/v Eränro: Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai 46

43 ULKOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 3.0 mg kovat kapselit Rivastigmiini 112 kovaa kapselia Suun kautta 1 kapseli sisältää 3.0 mg rivastigmiinia vetytartraattina Sisältää myös: punaista ja keltaista rautaoksidia (E172), titaanidioksidia (E171) Reseptilääke Ei lasten ulottuville Nieltävä kokonaisena, murskaamatta tai avaamatta Säilytettävä alle 30 o C:ssa Käyt. ennen: kk/v Eränro: Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Myyntiluvan numero: Numero yhteisön lääkevalmisterekisterissä LÄPIPAINOPPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 3.0 mg kovat kapselit Rivastigmiini Novartis Europharm Limited Käyt. ennen: kk/v Eränro: Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai 47

44 ULKOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 4,5 mg kovat kapselit Rivastigmiini 28 kovaa kapselia Suun kautta 1 kapseli sisältää 4,5 mg rivastigmiinia vetytartraattina Sisältää myös: punaista ja keltaista rautaoksidia (E172), titaanidioksidia (E171) Reseptilääke Ei lasten ulottuville Nieltävä kokonaisena, murskaamatta tai avaamatta Säilytettävä alle 30 o C:ssa Käyt. ennen: kk/v Eränro: Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Myyntiluvan numero: Numero yhteisön lääkevalmisterekisterissä LÄPIPAINOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 4,5 mg kovat kapselit Rivastigmiini Novartis Europharm Limited Käyt. ennen: kk/v Eränro: Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai 48

45 ULKOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 4,5 mg kovat kapselit Rivastigmiini 56 kovaa kapselia Suun kautta 1 kapseli sisältää 4,5 mg rivastigmiinia vetytartraattina Sisältää myös: punaista ja keltaista rautaoksidia (E172), titaanidioksidia (E171) Reseptilääke Ei lasten ulottuville Nieltävä kokonaisena, murskaamatta tai avaamatta Säilytettävä alle 30 o C:ssa Käyt. ennen: kk/v Eränro: Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Myyntiluvan numero: Numero yhteisön lääkevalmisterekisterissä LÄPIPAINOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 4,5 mg kovat kapselit Rivastigmiini Novartis Europharm Limited Käyt. ennen: kk/v Eränro: Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai 49

46 ULKOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 4,5 mg kovat kapselit Rivastigmiini 112 kovaa kapselia Suun kautta 1 kapseli sisältää 4,5 mg rivastigmiinia vetytartraattina Sisältää myös: punaista ja keltaista rautaoksidia (E172), titaanidioksidia (E171) Reseptilääke Ei lasten ulottuville Nieltävä kokonaisena, murskaamatta tai avaamatta Säilytettävä alle 30 o C:ssa Käyt. ennen: kk/v Eränro: Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Myyntiluvan numero: Numero yhteisön lääkevalmisterekisterissä LÄPIPAINOPPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 4,5 mg kovat kapselit Rivastigmiini Novartis Europharm Limited Käyt. ennen: kk/v Eränro: Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai 50

47 ULKOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 6.0 mg kovat kapselit Rivastigmiini 28 kovaa kapselia Suun kautta 1 kapseli sisältää 6.0 mg rivastigmiinia vetytartraattina Sisältää myös: punaista ja keltaista rautaoksidia (E172), titaanidioksidia (E171) Reseptilääke Ei lasten ulottuville Nieltävä kokonaisena, murskaamatta tai avaamatta Säilytettävä alle 30 o C:ssa Käyt. ennen: kk/v Eränro: Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Myyntiluvan numero: Numero yhteisön lääkevalmisterekisterissä LÄPIPAINOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 6.0 mg kovat kapselit Rivastigmiini Novartis Europharm Limited Käyt. ennen: kk/v Eränro: Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai 51

48 ULKOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 6.0 mg kovat kapselit Rivastigmiini 56 kovaa kapselia Suun kautta 1 kapseli sisältää 6.0 mg rivastigmiinia vetytartraattina Sisältää myös: punaista ja keltaista rautaoksidia (E172), titaanidioksidia (E171) Reseptilääke Ei lasten ulottuville Nieltävä kokonaisena, murskaamatta tai avaamatta Säilytettävä alle 30 o C:ssa Käyt. ennen: kk/v Eränro: Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Myyntiluvan numero: Numero yhteisön lääkevalmisterekisterissä LÄPIPAINOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 6.0 mg kovat kapselit Rivastigmiini Novartis Europharm Limited Käyt. ennen: kk/v Eränro: Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai 52

49 ULKOPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 6.0 mg kovat kapselit Rivastigmiini 112 kovaa kapselia Suun kautta 1 kapseli sisältää 6.0 mg rivastigmiinia vetytartraattina Sisältää myös: punaista ja keltaista rautaoksidia (E172), titaanidioksidia (E171) Reseptilääke Ei lasten ulottuville Nieltävä kokonaisena, murskaamatta tai avaamatta Säilytettävä alle 30 o C:ssa Käyt. ennen: kk/v Eränro: Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Myyntiluvan numero: Numero yhteisön lääkevalmisterekisterissä LÄPIPAINOPPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Exelon 6.0 mg kovat kapselit Rivastigmiini Novartis Europharm Limited Käyt. ennen: kk/v Eränro: Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai 53

50 54 B. PAKKAUSSELOSTE

51 EXELON 1,5 mg KOVAT KAPSELIT Rivastigmiini Tässä pakkausselosteessa on hyödyllistä tietoa EXELONista. Lukekaa se huolellisesti ennen kuin otatte lääkettä. Jos jokin asia jää epäselväksi, kysykää sitä lääkäriltänne tai apteekkihenkilökunnalta. 1. MITÄ EXELON SISÄLTÄÄ Mitä pakkaus sisältää? Lääkkeenne nimi on EXELON. Sen vaikuttava aine on rivastigmiini (vetytartraattisuolana). Jokainen kova liivatekapseli sisältää 1,5 mg rivastigmiinia. Lisäksi EXELON-kapselit sisältävät seuraavia tehottomia apuaineita: hypromelloosia, magnesiumstearaattia, mikrokiteistä selluloosaa, kolloidista piidioksidia, liivatetta, keltaista rautaoksidia (E172), punaista rautaoksidia (E172), ja titaanidioksidia (E171). EXELON-kapselit ovat 14 kappaleen läpipainoliuskoissa, jotka on pakattu 2, 4 tai 8 läpipainoliuskaa sisältäviin pahvikoteloihin (= 28, 56 tai 112 kapselia). Farmakoterapeuttinen ryhmä: EXELON kuuluu lääkeaineryhmään asetyylikoliiniesteraasin estäjät. Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Valmistaja: Novartis Pharma GmbH Deutschherrnstrasse Nürnberg Saksa 2. MIHIN EXELONIA KÄYTETÄÄN EXELONia käytetään lievän ja kohtalaisen vaikean Alzheimerin taudin oireenmukaiseen hoitoon. 3. ENNEN KUIN EXELONIN KÄYTTÖ ALOITETAAN Ennen kuin otatte EXELONia on tärkeää, että luette seuraavat kohdat ja keskustelette lääkärinne kanssa, mikäli Teillä on kysyttävää. Milloin EXELONia ei pidä käyttää? Teidän ei pidä käyttää EXELONia, jos tiedätte olevanne allerginen jollekin kohdassa 1 mainitulle aineelle, jos Teillä on ollut allerginen reaktio samantyyppiselle lääkkeelle tai jos Teillä on vaikea maksan vajaatoiminta. 55

52 Voinko käyttää EXELONia jos olen raskaana tai imetän? Kertokaa lääkärillenne, jos olette raskaana tai suunnittelette raskautta. Ennen kuin EXELONia käytetään raskauden aikana on arvioitava lääkkeen hyöty verrattuna mahdollisiin sikiöön kohdistuviin vaikutuksiin. EXELONia käyttävien naisten ei pidä imettää. Voinko käyttää EXELONia, jos minulla on muita sairauksia? Jos Teillä on tai on joskus ollut munuaisten tai maksan toiminnan häiriöitä, sydämen rytmihäiriöitä, (oireileva) mahahaava, astma tai vaikea hengityselinsairaus, virtsaamisvaikeuksia tai kouristuskohtauksia, lääkärinne saattaa olla tarpeen seurata tilaanne erityisen huolellisesti niin kauan kuin käytätte tätä lääkettä. Voinko kuljettaa moottoriajoneuvoa tai käyttää koneita? Lääkärinne tulee kertomaan Teille, voitteko sairautenne vuoksi kuljettaa moottoriajoneuvoa tai käyttää vaativia koneita turvallisesti. EXELON saattaa aiheutta huimausta ja uneliaisuutta varsinkin hoidon alussa tai kun annosta lisätään. Tämän vuoksi Teidän on odotettava huomataksenne vaikutukset, joita lääkkeellä voi olla, ennen kuin ryhdytte tarkkuutta vaativiin toimiin. Voinko käyttää EXELONia, jos saan jo jotakin muuta lääkettä? Yleensä voitte jatkaa muiden lääkkeiden käyttöä. Kertokaa kuitenkin aina lääkärille, mitä muita lääkkeitä käytätte tai alatte käyttää, myös ilman reseptiä saatavat lääkkeet. Jos joudutte leikkaukseen EXELON-hoidon aikana, mainitkaa tästä ennen kuin Teille annetaan mitään nukutusainetta, koska EXELON saattaa voimistaa joidenkin lihasrelaksanttien vaikutuksia nukutuksen aikana. EXELONia ei pitäisi antaa samanaikaisesti kuin muita samankaltaisia lääkkeitä, jotka voivat häiritä antikolinergisten lääkkeiden vaikutusta. 4. KUINKA EXELONIA KÄYTETÄÄN Lääkäri on määrännyt lääkkeen nimenomaan Teille. Sitä ei saa antaa kenellekään muulle eikä käyttää mihinkään muuhun sairauteen. Sitä ei saa antaa lapsille. Kapselit niellään kokonaisina nesteen kera. Niitä ei saa avata eikä murskata. Teidän on otettava EXELONia kahdesti päivässä, ensimmäisen kerran aamiaisen yhteydessä ja toisen kerran ilta-aterian aikana. Lääkärinne määrää Teille EXELON-annostuksenne. Hoito aloitetaan pienellä annoksella ja annosta lisätään asteittain sen mukaan miten vastaatte hoitoon. Suurin annos, mitä voidaan ottaa on 6 mg kahdesti päivässä. Jotta hyödytte lääkkeestänne, Teidän on otettava sitä joka päivä. Kertokaa Teistä huolehtivalle henkilölle että käytätte EXELONia. Tämän lääkkeen määräminen vaatii, että Teille annetaan tarkat ohjeet sen käytöstä ennen hoidon aloittamista. Lääkkeen hyötyä arvioidaan määräajoin hoidon kuluessa. Lääkärinne tulee myös seuraamaan painoanne niin kauan kuin käytätte tätä lääkettä. Yliannostustapauksessa Kertokaa lääkärillenne, jos olette vanhingossa ottanut EXELONia enemmän kuin mitä Teille on määrätty. Saatatte tarvita lääkärinhoitoa. Muutamat henkilöt, jotka ovat vahingossa ottaneet liian paljon EXELONia, ovat saaneet pahoinvointia, oksentelua ja ripulia. 56

53 Mitä teen, jos unohdan ottaa lääkkeen? Jos huomaatte, että olette unohtanut ottaa EXELON-annoksenne, odottakaa ja ottakaa seuraava annos tavalliseen aikaan. 5. EXELONIN HAITTAVAIKUTUKSET Saatatte huomata haittavaikutuksia lähinnä hoidon alussa tai kun lääkeannostanne lisätään. Haittavaikutukset tulevat mitä todennäköisimmin häviämään vähitellen, kun elimistönne tottuu lääkkeeseen. Yleisimmät haittavaikutukset ovat ruoansulatuskanavan reaktiot, kuten pahoinvointi, oksentelu, ripuli, närästys, vatsakivut ja ruokahaluttomuus sekä huimaus, päänsärky, levottomuus, sekavuus, masentuneisuus, heikotus, uupumus, vilustumisoireet, virtsarakon tulehdus, kaatumiset ja nukkumisvaikeudet. Näitä harvemmin potilaat ovat valittaneet hikoilua, yleistä sairauden tunnetta, painon laskua ja vapinaa. Jos nämä haittavaikutukset jatkuvat pitkään, ottakaa yhteys lääkäriinne. Joskus potilaat ovat saaneet rintakipua, heitä on pyörryttänyt, tai heillä on ilmennyt verta joko ulosteessa tai oksentamisen yhteydessä. Jos tällaisia oireita ilmenee, ottakaa yhteys lääkäriinne, koska saatatte tarvita lääkärin apua. Jos Teillä ilmenee muita oireita kuin tässä pakkausselosteessa mainitut, ottakaa yhteys lääkäriinne tai apteekkihenkilökuntaan. 6. LÄÄKKEEN SÄILYTTÄMINEN Älkää käyttäkö EXELONia pakkaukseen merkityn viimeisen käyttöpäivämäärän jälkeen. EXELON on säilytettävä alle 30 C:n lämpötilassa. EXELON on säilytettävä turvallisessa paikassa ja poissa lasten ulottuvilta. 57

54 7. MISTÄ SAA LISÄTIETOJA Jos Teillä on muita lääkkeeseen liittyviä kysymyksiä, voitte ottaa yhteyttä myyntiluvan haltijan paikalliseen edustajaan: Belgique/België/Belgien Novartis Pharma S.A. Chaussée de Haecht / Haachtsesteenweg Bruxelles/Brussel Tel.: Luxembourg see Germany Danmark Nederland Novartis Healthcare A/S Novartis Pharma B.V. Lyngbyvej 172 Raapopseweg København Ø 6824 DP Arnhem Tel.: Tel.: Deutschland Österreich Novartis Pharma GmbH Novartis Pharma GmbH Roonstrasse 25 Brunner Strasse Nürnberg Postfach 169 Tel.: Wien Tel.: ????da Novartis (Hellas)?.?.?.?.?e?f?????????sa? GR 15344?????sa Tel.: Portugal Novartis Farma Produtos Farmac?uticos S.A. Estrada dos Casais Alto do Forte 2735 Rio de Mouro Tel.: España Suomi/Finland Novartis Farmacéutica, S.A. Novartis Finland Oy Gran Via de los Corts Catalanes, 764 Metsänneidonkuja / Skogsjungfrugränden Barcelona Espoo / Esbo Tel.: Tel.: France Sverige Novartis Pharma S.A. Novartis Sverige AB 2 et 4, rue Lionel Terray Box Rueil-Malmaison Täby Tel.: Tel.: Ireland United Kingdom Novartis Ireland Limited Novartis Pharmaceuticals UK Ltd. Beech House Frimley Business Park Beech Hill Office Campus Frimley Clonskeagh Camberley Dublin 4 Surrey GU16 5SG Tel.: Tel.: Italia Novartis Farma S.p.A Origgio (Va) Tel.:

55 8. PAKKAUSSELOSTE ON VIIMEKSI MUUTETTU 59

56 EXELON 3 mg KOVAT KAPSELIT Rivastigmiini Tässä pakkausselosteessa on hyödyllistä tietoa EXELONista. Lukekaa se huolellisesti ennen kuin otatte lääkettä. Jos jokin asia jää epäselväksi, kysykää sitä lääkäriltänne tai apteekkihenkilökunnalta. 1. MITÄ EXELON SISÄLTÄÄ Mitä pakkaus sisältää? Lääkkeenne nimi on EXELON. Sen vaikuttava aine on rivastigmiini (vetytartraattisuolana). Jokainen kova liivatekapseli sisältää 3 mg rivastigmiinia. Lisäksi EXELON-kapselit sisältävät seuraavia tehottomia apuaineita: hypromelloosia, magnesiumstearaattia, mikrokiteistä selluloosaa, kolloidista piidioksidia, liivatetta, keltaista rautaoksidia (E172), punaista rautaoksidia (E172), ja titaanidioksidia (E171). EXELON-kapselit ovat 14 kappaleen läpipainoliuskoissa, jotka on pakattu 2, 4 tai 8 läpipainoliuskaa sisältäviin pahvikoteloihin (= 28, 56 tai 112 kapselia). Farmakoterapeuttinen ryhmä: EXELON kuuluu lääkeaineryhmään asetyylikoliiniesteraasin estäjät. Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Valmistaja: Novartis Pharma GmbH Deutschherrnstrasse Nürnberg Saksa 2. MIHIN EXELONIA KÄYTETÄÄN EXELONia käytetään lievän ja kohtalaisen vaikean Alzheimerin taudin oireenmukaiseen hoitoon. 3. ENNEN KUIN EXELONIN KÄYTTÖ ALOITETAAN Ennen kuin otatte EXELONia on tärkeää, että luette seuraavat kohdat ja keskustelette lääkärinne kanssa, mikäli Teillä on kysyttävää. Milloin EXELONia ei pidä käyttää? Teidän ei pidä käyttää EXELONia, jos tiedätte olevanne allerginen jollekin kohdassa 1 mainitulle aineelle, jos Teillä on ollut allerginen reaktio samantyyppiselle lääkkeelle tai jos Teillä on vaikea maksan vajaatoiminta. 60

57 Voinko käyttää EXELONia jos olen raskaana tai imetän? Kertokaa lääkärillenne, jos olette raskaana tai suunnittelette raskautta. Ennen kuin EXELONia käytetään raskauden aikana on arvioitava lääkkeen hyöty verrattuna mahdollisiin sikiöön kohdistuviin vaikutuksiin. EXELONia käyttävien naisten ei pidä imettää. Voinko käyttää EXELONia, jos minulla on muita sairauksia? Jos Teillä on tai on joskus ollut munuaisten tai maksan toiminnan häiriöitä, sydämen rytmihäiriöitä, (oireileva) mahahaava, astma tai vaikea hengityselinsairaus, virtsaamisvaikeuksia tai kouristuskohtauksia, lääkärinne saattaa olla tarpeen seurata tilaanne erityisen huolellisesti niin kauan kuin käytätte tätä lääkettä. Voinko kuljettaa moottoriajoneuvoa tai käyttää koneita? Lääkärinne tulee kertomaan Teille, voitteko sairautenne vuoksi kuljettaa moottoriajoneuvoa tai käyttää vaativia koneita turvallisesti. EXELON saattaa aiheutta huimausta ja uneliaisuutta varsinkin hoidon alussa tai kun annosta lisätään. Tämän vuoksi Teidän on odotettava huomataksenne vaikutukset, joita lääkkeellä voi olla, ennen kuin ryhdytte tarkkuutta vaativiin toimiin. Voinko käyttää EXELONia, jos saan jo jotakin muuta lääkettä? Yleensä voitte jatkaa muiden lääkkeiden käyttöä. Kertokaa kuitenkin aina lääkärille, mitä muita lääkkeitä käytätte tai alatte käyttää, myös ilman reseptiä saatavat lääkkeet. Jos joudutte leikkaukseen EXELON-hoidon aikana, mainitkaa tästä ennen kuin Teille annetaan mitään nukutusainetta, koska EXELON saattaa voimistaa joidenkin lihasrelaksanttien vaikutuksia nukutuksen aikana. EXELONia ei pitäisi antaa samanaikaisesti kuin muita samankaltaisia lääkkeitä, jotka voivat häiritä antikolinergisten lääkkeiden vaikutusta. 4. KUINKA EXELONIA KÄYTETÄÄN Lääkäri on määrännyt lääkkeen nimenomaan Teille. Sitä ei saa antaa kenellekään muulle eikä käyttää mihinkään muuhun sairauteen. Sitä ei saa antaa lapsille. Kapselit niellään kokonaisina nesteen kera. Niitä ei saa avata eikä murskata. Teidän on otettava EXELONia kahdesti päivässä, ensimmäisen kerran aamiaisen yhteydessä ja toisen kerran ilta-aterian aikana. Lääkärinne määrää Teille EXELON-annostuksenne. Hoito aloitetaan pienellä annoksella ja annosta lisätään asteittain sen mukaan miten vastaatte hoitoon. Suurin annos, mitä voidaan ottaa on 6 mg kahdesti päivässä. Jotta hyödytte lääkkeestänne, Teidän on otettava sitä joka päivä. Kertokaa Teistä huolehtivalle henkilölle että käytätte EXELONia. Tämän lääkkeen määräminen vaatii, että Teille annetaan tarkat ohjeet sen käytöstä ennen hoidon aloittamista. Lääkkeen hyötyä arvioidaan määräajoin hoidon kuluessa. Lääkärinne tulee myös seuraamaan painoanne niin kauan kuin käytätte tätä lääkettä. Yliannostustapauksessa Kertokaa lääkärillenne, jos olette vanhingossa ottanut EXELONia enemmän kuin mitä Teille on määrätty. Saatatte tarvita lääkärinhoitoa. Muutamat henkilöt, jotka ovat vahingossa ottaneet liian paljon EXELONia, ovat saaneet pahoinvointia, oksentelua ja ripulia. 61

58 Mitä teen, jos unohdan ottaa lääkkeen? Jos huomaatte, että olette unohtanut ottaa EXELON-annoksenne, odottakaa ja ottakaa seuraava annos tavalliseen aikaan. 5. EXELONIN HAITTAVAIKUTUKSET Saatatte huomata haittavaikutuksia lähinnä hoidon alussa tai kun lääkeannostanne lisätään. Haittavaikutukset tulevat mitä todennäköisimmin häviämään vähitellen, kun elimistönne tottuu lääkkeeseen. Yleisimmät haittavaikutukset ovat ruoansulatuskanavan reaktiot, kuten pahoinvointi, oksentelu, ripuli, närästys, vatsakivut ja ruokahaluttomuus sekä huimaus, päänsärky, levottomuus, sekavuus, masentuneisuus, heikotus, uupumus, vilustumisoireet, virtsarakon tulehdus, kaatumiset ja nukkumisvaikeudet. Näitä harvemmin potilaat ovat valittaneet hikoilua, yleistä sairauden tunnetta, painon laskua ja vapinaa. Jos nämä haittavaikutukset jatkuvat pitkään, ottakaa yhteys lääkäriinne. Joskus potilaat ovat saaneet rintakipua, heitä on pyörryttänyt, tai heillä on ilmennyt verta joko ulosteessa tai oksentamisen yhteydessä. Jos tällaisia oireita ilmenee, ottakaa yhteys lääkäriinne, koska saatatte tarvita lääkärin apua. Jos Teillä ilmenee muita oireita kuin tässä pakkausselosteessa mainitut, ottakaa yhteys lääkäriinne tai apteekkihenkilökuntaan. 6. LÄÄKKEEN SÄILYTTÄMINEN Älkää käyttäkö EXELONia pakkaukseen merkityn viimeisen käyttöpäivämäärän jälkeen. EXELON on säilytettävä alle 30 C:n lämpötilassa. EXELON on säilytettävä turvallisessa paikassa ja poissa lasten ulottuvilta. 62

59 7. MISTÄ SAA LISÄTIETOJA Jos Teillä on muita lääkkeeseen liittyviä kysymyksiä, voitte ottaa yhteyttä myyntiluvan haltijan paikalliseen edustajaan: Belgique/België/Belgien Novartis Pharma S.A. Chaussée de Haecht / Haachtsesteenweg Bruxelles/Brussel Tel.: Luxembourg see Germany Danmark Nederland Novartis Healthcare A/S Novartis Pharma B.V. Lyngbyvej 172 Raapopseweg København Ø 6824 DP Arnhem Tel.: Tel.: Deutschland Österreich Novartis Pharma GmbH Novartis Pharma GmbH Roonstrasse 25 Brunner Strasse Nürnberg Postfach 169 Tel.: Wien Tel.: ????da Novartis (Hellas)?.?.?.?.?e?f?????????sa? GR 15344?????sa Tel.: Portugal Novartis Farma Produtos Farmac?uticos S.A. Estrada dos Casais Alto do Forte 2735 Rio de Mouro Tel.: España Suomi/Finland Novartis Farmacéutica, S.A. Novartis Finland Oy Gran Via de los Corts Catalanes, 764 Metsänneidonkuja / Skogsjungfrugränden Barcelona Espoo / Esbo Tel.: Tel.: France Sverige Novartis Pharma S.A. Novartis Sverige AB 2 et 4, rue Lionel Terray Box Rueil-Malmaison Täby Tel.: Tel.: Ireland United Kingdom Novartis Ireland Limited Novartis Pharmaceuticals UK Ltd. Beech House Frimley Business Park Beech Hill Office Campus Frimley Clonskeagh Camberley Dublin 4 Surrey GU16 5SG Tel.: Tel.: Italia Novartis Farma S.p.A Origgio (Va) Tel.:

60 8. PAKKAUSSELOSTE ON VIIMEKSI MUUTETTU 64

61 EXELON 4,5 mg KOVAT KAPSELIT Rivastigmiini Tässä pakkausselosteessa on hyödyllistä tietoa EXELONista. Lukekaa se huolellisesti ennen kuin otatte lääkettä. Jos jokin asia jää epäselväksi, kysykää sitä lääkäriltänne tai apteekkihenkilökunnalta. 1. MITÄ EXELON SISÄLTÄÄ Mitä pakkaus sisältää? Lääkkeenne nimi on EXELON. Sen vaikuttava aine on rivastigmiini (vetytartraattisuolana). Jokainen kova liivatekapseli sisältää 4,5 mg rivastigmiinia. Lisäksi EXELON-kapselit sisältävät seuraavia tehottomia apuaineita: hypromelloosia, magnesiumstearaattia, mikrokiteistä selluloosaa, kolloidista piidioksidia, liivatetta, keltaista rautaoksidia (E172), punaista rautaoksidia (E172), ja titaanidioksidia (E171). EXELON-kapselit ovat 14 kappaleen läpipainoliuskoissa, jotka on pakattu 2, 4 tai 8 läpipainoliuskaa sisältäviin pahvikoteloihin (= 28, 56 tai 112 kapselia). Farmakoterapeuttinen ryhmä: EXELON kuuluu lääkeaineryhmään asetyylikoliiniesteraasin estäjät. Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Valmistaja: Novartis Pharma GmbH Deutschherrnstrasse Nürnberg Saksa 2. MIHIN EXELONIA KÄYTETÄÄN EXELONia käytetään lievän ja kohtalaisen vaikean Alzheimerin taudin oireenmukaiseen hoitoon. 3. ENNEN KUIN EXELONIN KÄYTTÖ ALOITETAAN Ennen kuin otatte EXELONia on tärkeää, että luette seuraavat kohdat ja keskustelette lääkärinne kanssa, mikäli Teillä on kysyttävää. Milloin EXELONia ei pidä käyttää? Teidän ei pidä käyttää EXELONia, jos tiedätte olevanne allerginen jollekin kohdassa 1 mainitulle aineelle, jos Teillä on ollut allerginen reaktio samantyyppiselle lääkkeelle tai jos Teillä on vaikea maksan vajaatoiminta. 65

62 Voinko käyttää EXELONia jos olen raskaana tai imetän? Kertokaa lääkärillenne, jos olette raskaana tai suunnittelette raskautta. Ennen kuin EXELONia käytetään raskauden aikana on arvioitava lääkkeen hyöty verrattuna mahdollisiin sikiöön kohdistuviin vaikutuksiin. EXELONia käyttävien naisten ei pidä imettää. Voinko käyttää EXELONia, jos minulla on muita sairauksia? Jos Teillä on tai on joskus ollut munuaisten tai maksan toiminnan häiriöitä, sydämen rytmihäiriöitä, (oireileva) mahahaava, astma tai vaikea hengityselinsairaus, virtsaamisvaikeuksia tai kouristuskohtauksia, lääkärinne saattaa olla tarpeen seurata tilaanne erityisen huolellisesti niin kauan kuin käytätte tätä lääkettä. Voinko kuljettaa moottoriajoneuvoa tai käyttää koneita? Lääkärinne tulee kertomaan Teille, voitteko sairautenne vuoksi kuljettaa moottoriajoneuvoa tai käyttää vaativia koneita turvallisesti. EXELON saattaa aiheutta huimausta ja uneliaisuutta varsinkin hoidon alussa tai kun annosta lisätään. Tämän vuoksi Teidän on odotettava huomataksenne vaikutukset, joita lääkkeellä voi olla, ennen kuin ryhdytte tarkkuutta vaativiin toimiin. Voinko käyttää EXELONia, jos saan jo jotakin muuta lääkettä? Yleensä voitte jatkaa muiden lääkkeiden käyttöä. Kertokaa kuitenkin aina lääkärille, mitä muita lääkkeitä käytätte tai alatte käyttää, myös ilman reseptiä saatavat lääkkeet. Jos joudutte leikkaukseen EXELON-hoidon aikana, mainitkaa tästä ennen kuin Teille annetaan mitään nukutusainetta, koska EXELON saattaa voimistaa joidenkin lihasrelaksanttien vaikutuksia nukutuksen aikana. EXELONia ei pitäisi antaa samanaikaisesti kuin muita samankaltaisia lääkkeitä, jotka voivat häiritä antikolinergisten lääkkeiden vaikutusta. 4. KUINKA EXELONIA KÄYTETÄÄN Lääkäri on määrännyt lääkkeen nimenomaan Teille. Sitä ei saa antaa kenellekään muulle eikä käyttää mihinkään muuhun sairauteen. Sitä ei saa antaa lapsille. Kapselit niellään kokonaisina nesteen kera. Niitä ei saa avata eikä murskata. Teidän on otettava EXELONia kahdesti päivässä, ensimmäisen kerran aamiaisen yhteydessä ja toisen kerran ilta-aterian aikana. Lääkärinne määrää Teille EXELON-annostuksenne. Hoito aloitetaan pienellä annoksella ja annosta lisätään asteittain sen mukaan miten vastaatte hoitoon. Suurin annos, mitä voidaan ottaa on 6 mg kahdesti päivässä. Jotta hyödytte lääkkeestänne, Teidän on otettava sitä joka päivä. Kertokaa Teistä huolehtivalle henkilölle että käytätte EXELONia. Tämän lääkkeen määräminen vaatii, että Teille annetaan tarkat ohjeet sen käytöstä ennen hoidon aloittamista. Lääkkeen hyötyä arvioidaan määräajoin hoidon kuluessa. Lääkärinne tulee myös seuraamaan painoanne niin kauan kuin käytätte tätä lääkettä. Yliannostustapauksessa Kertokaa lääkärillenne, jos olette vanhingossa ottanut EXELONia enemmän kuin mitä Teille on määrätty. Saatatte tarvita lääkärinhoitoa. Muutamat henkilöt, jotka ovat vahingossa ottaneet liian paljon EXELONia, ovat saaneet pahoinvointia, oksentelua ja ripulia. 66

63 Mitä teen, jos unohdan ottaa lääkkeen? Jos huomaatte, että olette unohtanut ottaa EXELON-annoksenne, odottakaa ja ottakaa seuraava annos tavalliseen aikaan. 5. EXELONIN HAITTAVAIKUTUKSET Saatatte huomata haittavaikutuksia lähinnä hoidon alussa tai kun lääkeannostanne lisätään. Haittavaikutukset tulevat mitä todennäköisimmin häviämään vähitellen, kun elimistönne tottuu lääkkeeseen. Yleisimmät haittavaikutukset ovat ruoansulatuskanavan reaktiot, kuten pahoinvointi, oksentelu, ripuli, närästys, vatsakivut ja ruokahaluttomuus sekä huimaus, päänsärky, levottomuus, sekavuus, masentuneisuus, heikotus, uupumus, vilustumisoireet, virtsarakon tulehdus, kaatumiset ja nukkumisvaikeudet. Näitä harvemmin potilaat ovat valittaneet hikoilua, yleistä sairauden tunnetta, painon laskua ja vapinaa. Jos nämä haittavaikutukset jatkuvat pitkään, ottakaa yhteys lääkäriinne. Joskus potilaat ovat saaneet rintakipua, heitä on pyörryttänyt, tai heillä on ilmennyt verta joko ulosteessa tai oksentamisen yhteydessä. Jos tällaisia oireita ilmenee, ottakaa yhteys lääkäriinne, koska saatatte tarvita lääkärin apua. Jos Teillä ilmenee muita oireita kuin tässä pakkausselosteessa mainitut, ottakaa yhteys lääkäriinne tai apteekkihenkilökuntaan. 6. LÄÄKKEEN SÄILYTTÄMINEN Älkää käyttäkö EXELONia pakkaukseen merkityn viimeisen käyttöpäivämäärän jälkeen. EXELON on säilytettävä alle 30 C:n lämpötilassa. EXELON on säilytettävä turvallisessa paikassa ja poissa lasten ulottuvilta. 67

64 7. MISTÄ SAA LISÄTIETOJA Jos Teillä on muita lääkkeeseen liittyviä kysymyksiä, voitte ottaa yhteyttä myyntiluvan haltijan paikalliseen edustajaan: Belgique/België/Belgien Novartis Pharma S.A. Chaussée de Haecht / Haachtsesteenweg Bruxelles/Brussel Tel.: Luxembourg see Germany Danmark Nederland Novartis Healthcare A/S Novartis Pharma B.V. Lyngbyvej 172 Raapopseweg København Ø 6824 DP Arnhem Tel.: Tel.: Deutschland Österreich Novartis Pharma GmbH Novartis Pharma GmbH Roonstrasse 25 Brunner Strasse Nürnberg Postfach 169 Tel.: Wien Tel.: ????da Novartis (Hellas)?.?.?.?.?e?f?????????sa? GR 15344?????sa Tel.: Portugal Novartis Farma Produtos Farmac?uticos S.A. Estrada dos Casais Alto do Forte 2735 Rio de Mouro Tel.: España Suomi/Finland Novartis Farmacéutica, S.A. Novartis Finland Oy Gran Via de los Corts Catalanes, 764 Metsänneidonkuja / Skogsjungfrugränden Barcelona Espoo / Esbo Tel.: Tel.: France Sverige Novartis Pharma S.A. Novartis Sverige AB 2 et 4, rue Lionel Terray Box Rueil-Malmaison Täby Tel.: Tel.: Ireland United Kingdom Novartis Ireland Limited Novartis Pharmaceuticals UK Ltd. Beech House Frimley Business Park Beech Hill Office Campus Frimley Clonskeagh Camberley Dublin 4 Surrey GU16 5SG Tel.: Tel.: Italia Novartis Farma S.p.A Origgio (Va) Tel.:

65 8. PAKKAUSSELOSTE ON VIIMEKSI MUUTETTU 69

66 EXELON 6 mg KOVAT KAPSELIT Rivastigmiini Tässä pakkausselosteessa on hyödyllistä tietoa EXELONista. Lukekaa se huolellisesti ennen kuin otatte lääkettä. Jos jokin asia jää epäselväksi, kysykää sitä lääkäriltänne tai apteekkihenkilökunnalta. 1. MITÄ EXELON SISÄLTÄÄ Mitä pakkaus sisältää? Lääkkeenne nimi on EXELON. Sen vaikuttava aine on rivastigmiini (vetytartraattisuolana). Jokainen kova liivatekapseli sisältää 6 mg rivastigmiinia. Lisäksi EXELON-kapselit sisältävät seuraavia tehottomia apuaineita: hypromelloosia, magnesiumstearaattia, mikrokiteistä selluloosaa, kolloidista piidioksidia, liivatetta, keltaista rautaoksidia (E172), punaista rautaoksidia (E172), ja titaanidioksidia (E171). EXELON-kapselit ovat 14 kappaleen läpipainoliuskoissa, jotka on pakattu 2, 4 tai 8 läpipainoliuskaa sisältäviin pahvikoteloihin (= 28, 56 tai 112 kapselia). Farmakoterapeuttinen ryhmä: EXELON kuuluu lääkeaineryhmään asetyylikoliiniesteraasin estäjät. Myyntiluvan haltija: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex RH12 4AB Yhdistynyt kuningaskunta Valmistaja: Novartis Pharma GmbH Deutschherrnstrasse Nürnberg Saksa 2. MIHIN EXELONIA KÄYTETÄÄN EXELONia käytetään lievän ja kohtalaisen vaikean Alzheimerin taudin oireenmukaiseen hoitoon. 3. ENNEN KUIN EXELONIN KÄYTTÖ ALOITETAAN Ennen kuin otatte EXELONia on tärkeää, että luette seuraavat kohdat ja keskustelette lääkärinne kanssa, mikäli Teillä on kysyttävää. Milloin EXELONia ei pidä käyttää? Teidän ei pidä käyttää EXELONia, jos tiedätte olevanne allerginen jollekin kohdassa 1 mainitulle aineelle, jos Teillä on ollut allerginen reaktio samantyyppiselle lääkkeelle tai jos Teillä on vaikea maksan vajaatoiminta. 70

67 Voinko käyttää EXELONia jos olen raskaana tai imetän? Kertokaa lääkärillenne, jos olette raskaana tai suunnittelette raskautta. Ennen kuin EXELONia käytetään raskauden aikana on arvioitava lääkkeen hyöty verrattuna mahdollisiin sikiöön kohdistuviin vaikutuksiin. EXELONia käyttävien naisten ei pidä imettää. Voinko käyttää EXELONia, jos minulla on muita sairauksia? Jos Teillä on tai on joskus ollut munuaisten tai maksan toiminnan häiriöitä, sydämen rytmihäiriöitä, (oireileva) mahahaava, astma tai vaikea hengityselinsairaus, virtsaamisvaikeuksia tai kouristuskohtauksia, lääkärinne saattaa olla tarpeen seurata tilaanne erityisen huolellisesti niin kauan kuin käytätte tätä lääkettä. Voinko kuljettaa moottoriajoneuvoa tai käyttää koneita? Lääkärinne tulee kertomaan Teille, voitteko sairautenne vuoksi kuljettaa moottoriajoneuvoa tai käyttää vaativia koneita turvallisesti. EXELON saattaa aiheutta huimausta ja uneliaisuutta varsinkin hoidon alussa tai kun annosta lisätään. Tämän vuoksi Teidän on odotettava huomataksenne vaikutukset, joita lääkkeellä voi olla, ennen kuin ryhdytte tarkkuutta vaativiin toimiin. Voinko käyttää EXELONia, jos saan jo jotakin muuta lääkettä? Yleensä voitte jatkaa muiden lääkkeiden käyttöä. Kertokaa kuitenkin aina lääkärille, mitä muita lääkkeitä käytätte tai alatte käyttää, myös ilman reseptiä saatavat lääkkeet. Jos joudutte leikkaukseen EXELON-hoidon aikana, mainitkaa tästä ennen kuin Teille annetaan mitään nukutusainetta, koska EXELON saattaa voimistaa joidenkin lihasrelaksanttien vaikutuksia nukutuksen aikana. EXELONia ei pitäisi antaa samanaikaisesti kuin muita samankaltaisia lääkkeitä, jotka voivat häiritä antikolinergisten lääkkeiden vaikutusta. 4. KUINKA EXELONIA KÄYTETÄÄN Lääkäri on määrännyt lääkkeen nimenomaan Teille. Sitä ei saa antaa kenellekään muulle eikä käyttää mihinkään muuhun sairauteen. Sitä ei saa antaa lapsille. Kapselit niellään kokonaisina nesteen kera. Niitä ei saa avata eikä murskata. Teidän on otettava EXELONia kahdesti päivässä, ensimmäisen kerran aamiaisen yhteydessä ja toisen kerran ilta-aterian aikana. Lääkärinne määrää Teille EXELON-annostuksenne. Hoito aloitetaan pienellä annoksella ja annosta lisätään asteittain sen mukaan miten vastaatte hoitoon. Suurin annos, mitä voidaan ottaa on 6 mg kahdesti päivässä. Jotta hyödytte lääkkeestänne, Teidän on otettava sitä joka päivä. Kertokaa Teistä huolehtivalle henkilölle että käytätte EXELONia. Tämän lääkkeen määräminen vaatii, että Teille annetaan tarkat ohjeet sen käytöstä ennen hoidon aloittamista. Lääkkeen hyötyä arvioidaan määräajoin hoidon kuluessa. Lääkärinne tulee myös seuraamaan painoanne niin kauan kuin käytätte tätä lääkettä. Yliannostustapauksessa Kertokaa lääkärillenne, jos olette vanhingossa ottanut EXELONia enemmän kuin mitä Teille on määrätty. Saatatte tarvita lääkärinhoitoa. Muutamat henkilöt, jotka ovat vahingossa ottaneet liian paljon EXELONia, ovat saaneet pahoinvointia, oksentelua ja ripulia. 71

68 Mitä teen, jos unohdan ottaa lääkkeen? Jos huomaatte, että olette unohtanut ottaa EXELON-annoksenne, odottakaa ja ottakaa seuraava annos tavalliseen aikaan. 5. EXELONIN HAITTAVAIKUTUKSET Saatatte huomata haittavaikutuksia lähinnä hoidon alussa tai kun lääkeannostanne lisätään. Haittavaikutukset tulevat mitä todennäköisimmin häviämään vähitellen, kun elimistönne tottuu lääkkeeseen. Yleisimmät haittavaikutukset ovat ruoansulatuskanavan reaktiot, kuten pahoinvointi, oksentelu, ripuli, närästys, vatsakivut ja ruokahaluttomuus sekä huimaus, päänsärky, levottomuus, sekavuus, masentuneisuus, heikotus, uupumus, vilustumisoireet, virtsarakon tulehdus, kaatumiset ja nukkumisvaikeudet. Näitä harvemmin potilaat ovat valittaneet hikoilua, yleistä sairauden tunnetta, painon laskua ja vapinaa. Jos nämä haittavaikutukset jatkuvat pitkään, ottakaa yhteys lääkäriinne. Joskus potilaat ovat saaneet rintakipua, heitä on pyörryttänyt, tai heillä on ilmennyt verta joko ulosteessa tai oksentamisen yhteydessä. Jos tällaisia oireita ilmenee, ottakaa yhteys lääkäriinne, koska saatatte tarvita lääkärin apua. Jos Teillä ilmenee muita oireita kuin tässä pakkausselosteessa mainitut, ottakaa yhteys lääkäriinne tai apteekkihenkilökuntaan. 6. LÄÄKKEEN SÄILYTTÄMINEN Älkää käyttäkö EXELONia pakkaukseen merkityn viimeisen käyttöpäivämäärän jälkeen. EXELON on säilytettävä alle 30 C:n lämpötilassa. EXELON on säilytettävä turvallisessa paikassa ja poissa lasten ulottuvilta. 72

69 7. MISTÄ SAA LISÄTIETOJA Jos Teillä on muita lääkkeeseen liittyviä kysymyksiä, voitte ottaa yhteyttä myyntiluvan haltijan paikalliseen edustajaan: Belgique/België/Belgien Novartis Pharma S.A. Chaussée de Haecht / Haachtsesteenweg Bruxelles/Brussel Tel.: Luxembourg see Germany Danmark Nederland Novartis Healthcare A/S Novartis Pharma B.V. Lyngbyvej 172 Raapopseweg København Ø 6824 DP Arnhem Tel.: Tel.: Deutschland Österreich Novartis Pharma GmbH Novartis Pharma GmbH Roonstrasse 25 Brunner Strasse Nürnberg Postfach 169 Tel.: Wien Tel.: ????da Novartis (Hellas)?.?.?.?.?e?f?????????sa? GR 15344?????sa Tel.: Portugal Novartis Farma Produtos Farmac?uticos S.A. Estrada dos Casais Alto do Forte 2735 Rio de Mouro Tel.: España Suomi/Finland Novartis Farmacéutica, S.A. Novartis Finland Oy Gran Via de los Corts Catalanes, 764 Metsänneidonkuja / Skogsjungfrugränden Barcelona Espoo / Esbo Tel.: Tel.: France Sverige Novartis Pharma S.A. Novartis Sverige AB 2 et 4, rue Lionel Terray Box Rueil-Malmaison Täby Tel.: Tel.: Ireland United Kingdom Novartis Ireland Limited Novartis Pharmaceuticals UK Ltd. Beech House Frimley Business Park Beech Hill Office Campus Frimley Clonskeagh Camberley Dublin 4 Surrey GU16 5SG Tel.: Tel.: Italia Novartis Farma S.p.A Origgio (Va) Tel.:

70 8. PAKKAUSSELOSTE ON VIIMEKSI MUUTETTU 74