VALMISTEYHTEENVETO. Viidestä kerroksesta koostuva ohut, matriksityyppinen depotlaastari.

Transkriptio

1 VALMISTEYHTEENVETO Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Tällä tavalla voidaan havaita nopeasti uutta turvallisuutta koskevaa tietoa. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan epäillyistä lääkkeen haittavaikutuksista. Ks. kohdasta 4.8, miten haittavaikutuksista ilmoitetaan. 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Lisvy 60 mikrog/24 tuntia + 13 mikrog/24 tuntia depotlaastari 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi 11 cm 2 :n depotlaastari sisältää 2,10 mg gestodeenia ja 0,55 mg etinyyliestradiolia. Yhdestä depotlaastarista vapautuu 60 mikrogrammaa gestodeenia 24 tunnissa ja 13 mikrogrammaa etinyyliestradiolia (vastaa suun kautta otettavia 20 mikrogramman annoksia) 24 tunnissa. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta LÄÄKEMUOTO Depotlaastari. Viidestä kerroksesta koostuva ohut, matriksityyppinen depotlaastari. Laastari on pyöreä, läpinäkyvä ja sen koko on 11 cm 2. Laastarissa on sen tarrapuolella kaksiosainen, neliönmuotoinen, kiiltävä ja kirkas suojakalvo. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Hormonaalinen raskauden ehkäisy naisille. Lisvy on tarkoitettu hedelmällisessä iässä oleville naisille. Sen turvallisuus ja teho on varmistettu vuotiailla naisilla. Lisvy-valmisteen määräämistä koskevassa päätöksessä on otettava huomioon valmisteen käyttäjän nykyiset riskitekijät, erityisesti laskimotromboembolian (VTE) riskitekijät, ja millainen Lisvy-käytön VTE:n riski on verrattuna muiden yhdistelmäehkäisyvalmisteiden riskeihin (ks. kohdat 4.3 ja 4.4). 4.2 Annostus ja antotapa Annostus Lisvy-valmistetta käytetään 28 vuorokauden (4 viikon) jaksoissa: Kolmen peräkkäisen viikon (21 päivän) aikana kiinnitetään kerran viikossa yksi uusi laastari ja samalla käytetty laastari poistetaan. Neljännellä viikolla (viikko 4) laastaria ei käytetä. Tyhjennysvuodon odotetaan alkavan tänä aikana. Yhden viikon kuluttua viimeisen laastarin poistamisesta aloitetaan uusi 4 viikon jakso. Jakso aloitetaan kiinnittämällä uusi laastari samana viikonpäivänä kuin aiemmin (eli laastarinvaihtopäivänä), riippumatta siitä, jatkuuko tavanomainen 1

2 tyhjennysvuoto vai ei. Katso Vuotohäiriöt kohdasta 4.4, jos tavanomaista tyhjennysvuotoa ei ilmene. Laastarien kiinnittämisen ja irrottamisen tarkan aikataulun löydät kohdasta Miten Lisvyvalmistetta käytetään otsikon Laastarinvaihtopäivä alta. Milloin Lisvy-valmisteen käytön voi aloittaa Ei hormonaalista ehkäisyä edellisen kierron aikana Laastari on kiinnitettävä naisen luonnollisen kuukautiskierron ensimmäisenä päivänä (ts. ensimmäisenä vuotopäivänä). Laastarin käyttö voidaan aloittaa myös kierron päivinä 2 5, mutta tällöin on käytettävä jotakin estemenetelmää 7 ensimmäisen käyttöpäivän aikana. Vaihto yhdistelmäehkäisyvalmisteesta (yhdistelmätabletti, ehkäisyrengas tai muu depotlaastari) Laastarin käyttö aloitetaan mieluiten aiemman yhdistelmäehkäisyvalmisteen viimeisen vaikuttavia aineita sisältävän tabletin ottamista seuraavana päivänä, mutta viimeistään seuraavana päivänä aiemman yhdistelmävalmisteen tauon tai lumetablettijakson jälkeen. Vaihdettaessa ehkäisyrenkaan tai toisen depotlaastarin käytöstä Lisvy-laastarin käyttöön, naisen on kiinnitettävä laastari mieluiten kierron pakkauksen viimeisen renkaan tai laastarin poistopäivänä, mutta viimeistään silloin, kun seuraava asetus tai kiinnitys olisi pitänyt tapahtua. Vaihto vain progestiinia sisältävästä menetelmästä (minipilleri, injektio, implantaatti) tai progestiinia vapauttavasta kohdunsisäisestä ehkäisimestä (kierukasta) Minipillerin käytöstä voidaan siirtyä koska tahansa (implantaatista tai kohdunsisäisestä ehkäisimestä sen poistopäivänä; injektiosta seuraavana suunniteltuna injektiopäivänä). Kaikissa näissä tapauksissa naista on neuvottava käyttämään lisäksi jotain estemenetelmää laastarin ensimmäisten 7 käyttöpäivän aikana. Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana tapahtuneen keskenmenon tai abortin jälkeen Nainen voi aloittaa ehkäisyn välittömästi. Hänen ei tarvitse tällöin käyttää mitään lisäehkäisyä. Synnytyksen tai toisen raskauskolmanneksen aikana tapahtuneen keskenmenon tai abortin jälkeen Synnytyksen tai toisen raskauskolmanneksen aikana tapahtuneen keskenmenon tai abortin jälkeen naista on neuvottava aloittamaan ehkäisy päivien aikana Jos käyttö aloitetaan myöhemmin, on naista neuvottava käyttämään lisäksi jotakin estemenetelmää laastarin ensimmäisten 7 käyttöpäivän aikana. Jos nainen on kuitenkin jo ollut yhdynnässä, raskauden mahdollisuus on suljettava pois ennen Lisvy-laastarien käyttöä, tai naisen pitää odottaa seuraavia kuukautisiaan. Käyttö imettävillä naisilla, ks. kohta 4.6. Miten Lisvy-valmistetta käytetään Lisvy-depotlaastaria käytetään 28 päivän (4 viikon) jaksoissa (1 laastari/viikko 3 viikon ajan, minkä jälkeen pidetään 7 päivän tauko, eli laastariton viikko). Kerrallaan käytetään vain yhtä laastaria. Uusi jakso alkaa välittömästi edellisen jakson laastarittoman viikon jälkeen riippumatta siitä, jatkuuko tavanomainen tyhjennysvuoto vai ei. Laastarinvaihtopäivä Uusi laastari on kiinnitettävä aina säännöllisesti samana viikonpäivänä, eli laastarinvaihtopäivänä. Esimerkiksi jos ensimmäinen laastari kiinnitetään sunnuntaina, on myöhemminkin kaikki laastarit kiinnitettävä sunnuntaisin. Kerrallaan käytetään vain yhtä laastaria. 2

3 1. laastari Päivä 1: Ensimmäisen laastarin kiinnitys (ohjeet naisille, jotka ryhtyvät käyttämään Lisvy-valmistetta ensimmäistä kertaa, löytyvät kohdasta Milloin Lisvy-valmisteen käytön voi aloittaa ) 2. laastari Päivä 8: Ensimmäisen laastarin poisto ja heti sen jälkeen toisen laastarin kiinnitys 3. laastari Päivä 15: Toisen laastarin poisto ja heti sen jälkeen kolmannen laastarin kiinnitys Ei laastaria Päivä 22: Kolmannen laastarin poisto (ei laastaria päivinä 22 28) Laastari poistetaan aina samana viikonpäivänä (laastarinvaihtopäivänä). Laastari voidaan vaihtaa mihin kellonaikaan tahansa. Seuraava jakso aloitetaan taas samana laastarinvaihtopäivänä, 7 päivän laastarittoman tauon jälkeen (päivät 22 28). Laastarittomat päivät Päivien välisenä aikana ei käytetä laastaria (viikko 4, kun kolmas laastari on poistettu). Missään olosuhteissa laastarin käyttöjaksojen välissä ei saa olla 7 päivää pitempää laastaritonta taukoa. Jos laastarittomia päiviä on yli seitsemän, NAISELLA ON RISKI TULLA RASKAAKSI. Uusi jakso on aloitettava kiinnittämällä uusi laastari heti, kun nainen on huomannut unohtaneensa uuden jakson alkamisen. Seuraavien seitsemän päivän ajan on käytettävä lisäehkäisyä, esimerkiksi kondomia, spermisidiä tai pessaaria. Ovulaation riski lisääntyy päivä päivältä tauon jatkuessa yli suositellun ajan, kuten hormonaalisten yhdistelmäehkäisytablettienkin käytön yhteydessä. Jos nainen on ollut yhdynnässä suositeltua pidemmän taukojakson aikana, raskaaksi tulon mahdollisuus on otettava huomioon. Katso myös kohta Toimenpiteet, jos laastari on irronnut tai se on unohdettu kiinnittää tai vaihtaa. Antotapa Antoreitti: Ihon läpi. Mihin laastari kiinnitetään Laastarin saa kiinnittää vain seuraaviin kiinnityskohtiin: vatsa, pakarat, olkavarren ulkopuoli (ks. alla oleva kuva). Alueita, joilta laastari voi hankautua irti, on vältettävä (esim. vaatteiden vyötärönauha). Laastari kiinnitetään puhtaalle, kuivalle, ehjälle ja terveelle iholle, joka on mieluiten karvaton. 3

4 Lisvy-depotlaastaria ei saa kiinnittää iholle joka on rasvainen, punoittava, ärtynyt, haavainen tai muulla tavoin vahingoittunut. Laastareita ei saa kiinnittää rintoihin. Meikkejä, emulsiovoiteita, nestemäisiä ihovoiteita, jauhemaisia tuotteita tai muita paikallisesti annosteltavia tuotteita ei saa levittää sille ihoalueelle, jolle Lisvy on kiinnitetty tai jolle se kiinnitetään, sillä nämä aineet voivat heikentää Lisvy-laastarin kiinnittymistä. Kiinnityskohtia pitää vaihdella. Tämä voidaan toteuttaa käyttämällä saman kiinnitysalueen eri kohtia. Kiinnityskohtaa voidaan vaihtaa esimerkiksi vatsan vasemmalta puolelta oikealle puolelle tai vasemmasta pakarasta/käsivarresta oikeaan pakaraan /käsivarteen. Myös kiinnitysaluetta voidaan vaihtaa joka viikko (esim. yhdellä viikolla olkavarren ulkopuoli, seuraavalla viikolla vatsa). Naisen on hyvä tarkistaa päivittäin, että laastari on kunnolla kiinni. Huomaa: Kerrallaan käytetään vain yhtä laastaria. Jos laastari on kiinnitetty oikein, nainen voi käydä kylvyssä tai suihkussa tavalliseen tapaan. Läpinäkyvä laastari on suojattu UV- ja auringonsäteilyltä, joten se voidaan altistaa auringonvalolle eikä sitä tarvitse pitää vaatteiden peitossa. Jos iho ärtyy Jos laastarin käyttö aiheuttaa epämiellyttävää ärsytystä kiinnityskohdassa, laastari pitää poistaa ja uusi laastari kiinnittää eri paikkaan. Uutta laastaria käytetään seuraavaan suunnitelman mukaiseen laastarinvaihtopäivään asti. Laastarin valmistelu kiinnitystä varten Lisvy on rasiassa, jonka sisältö on seuraava: pakkausseloste sekä 3, 9 tai 18 sinetillä suljettua suojapussia, joissa kussakin on yksi Lisvy-depotlaastari. Laastari on pyöreä ja läpinäkyvä: Laastarissa on sen tarttuvalla puolella kaksiosainen, neliönmuotoinen, kiiltävä ja kirkas suojakalvo. Tämä kalvo suojaa laastarin vaikuttavia aineita, jotka ovat laastarin tarttuvalla puolella. Se myös suojaa liimapintaa, jotta se säilyy kiinnitykseen asti. Toisella puolella laastaria peittää maidonvalkoinen ja neliönmuotoinen suojapaperi, joka estää laastaria tarttumasta suojapussiin. 4

5 Pyöreä läpinäkyvä laastari ja kaksiosainen, neliönmuotoinen, kiiltävä ja kirkas suojakalvo Maidonvalkoinen neliönmuotoinen suojapaperi Suojapussi pitää repäistä auki sormilla pussin yläreunan suuntaisesti. Kohdennusmerkit auttavat löytämään repäisylinjan. Saksia ei saa käyttää. Laastaria ei myöskään saa leikata, vaurioittaa tai muutella millään tavalla, koska tämä saattaa heikentää sen ehkäisytehoa. Pyöreä ehkäisylaastari on kaksiosaisen, neliönmuotoisen, kiiltävän ja kirkkaan suojakalvon ja maidonvalkoisen neliönmuotoisen suojapaperin välissä. On tärkeää, että laastari otetaan suojapussista siten, että sekä kirkas suojakalvo että maidonvalkoinen suojapaperi ovat siinä kiinni. Suojapussia ei pidä heittää pois. Se pitää säilyttää laastarin käytön jälkeistä hävittämistä varten. Laastari kiinnitetään välittömästi suojapussin avaamisen jälkeen seuraavalla tavalla: Ensin irrotetaan yksiosainen, maidonvalkoinen ja neliönmuotoinen suojapaperi laastarin päälipinnasta. 5

6 Kun laastarista on irrotettu maidonvalkoinen neliönmuotoinen suojapaperi, joka estää laastaria tarttumasta suojapussin sisälle, suojapaperi hävitetään. Seuraavaksi poistetaan puolikas kaksiosaisesta, neliönmuotoisesta, kiiltävästä ja kirkkaasta suojakalvosta, joka peittää läpinäkyvän laastarin alapuolta (tarrapintaa). Vaikuttavat lääkeaineet ovat tarrapinnassa. Laastarin tarrapintaa pitää varoa koskemasta, jotta sen tarttuvuus säilyy. Pitäen kiinni laastarin siitä reunasta, jota suojakalvon toinen puolikas edelleen suojaa, laastari kiinnitetään iholle siihen kohtaan, mihin se on tarkoitus kiinnittää. Kun puolet laastarista on tarttunut kiinnityskohtaan, suojakalvon toinen puolikas poistetaan. Laastaria pitää painaa tiukasti kämmenellä 30 sekunnin ajan ja varmistaa, että sen reunat ovat kiinnittyneet hyvin. 6

7 Huom! Suojapussia ei pidä heittää pois, sillä sitä tarvitaan laastarin hävittämiseen käytön jälkeen. Laastarien hävittäminen Katso kohta 6.6. Toimenpiteet, jos laastari on irronnut tai se on unohdettu kiinnittää tai vaihtaa Jos laastaria ei ole kiinnitetty suunnitelman mukaan, noudatetaan seuraavaa sääntöä: Jotta hypotalamus-aivolisäke-munasarjat-akselin toiminta lamaantuu riittävästi ja ehkäisystä tulee tehokasta, laastarin on oltava oikein kiinnitettynä vähintään 7 peräkkäisen päivän ajan. Jos laastari on osittain tai kokonaan irronnut: alle yhden vuorokauden ajan (enintään 24 tuntia) Laastari on yritettävä kiinnittää uudelleen samaan paikkaan, tai se on vaihdettava heti uuteen laastariin. Lisäehkäisyä ei tarvita. Laastarinvaihtopäivä pysyy samana. kauemmin kuin yhden vuorokauden ajan (24 tuntia tai kauemmin), tai jos nainen ei tiedä, kauanko laastari on ollut irronneena: NAISELLA ON RISKI TULLA RASKAAKSI. Naisen on lopetettava meneillään oleva ehkäisyjakso ja aloitettava uusi jakso välittömästi kiinnittämällä uusi laastari. Tällöin kyseessä on uusi päivä 1 ja uusi laastarinvaihtopäivä. Lisäehkäisyä on käytettävä uuden jakson ensimmäisen viikon ajan (esim. kondomia, spermisidiä tai pessaaria). Laastaria ei saa kiinnittää uudestaan, jos se ei ole enää liimainen, se on tarttunut kiinni itseensä tai johonkin muuhun pintaan, siihen on tarttunut muuta materiaalia tai se on jo kerran aiemmin irronnut osittain tai kokonaan. Jos laastaria ei voi kiinnittää uudelleen, uusi laastari on kiinnitettävä välittömästi. Laastarin kiinnittämiseen ei saa käyttää teippiä tai muita lisätarvikkeita. Jos nainen unohtaa vaihtaa laastarin minkä tahansa laastarijakson alussa (viikko 1 / päivä 1): NAISELLA ON RISKI TULLA RASKAAKSI. Naisen on kiinnitettävä uuden jakson ensimmäinen laastari heti, kun hän muistaa sen. Tällöin kyseessä on uusi laastarinvaihtopäivä ja uusi päivä 1. Naisen on käytettävä lisäehkäisyä (esim. kondomi, spermisidi tai pessaari) uuden jakson ensimmäisen viikon ajan. 7

8 jakson keskellä (viikko 2 / päivä 8 tai viikko 3 / päivä 15): ja muistaa asian yhden tai kahden päivän sisällä (alle 48 tunnin kuluttua), naisen on kiinnitettävä uusi laastari välittömästi. Naisen tulee kiinnittää seuraava laastari normaalina laastarinvaihtopäivänä. Lisäehkäisyä ei tarvita. ja muistaa asian yli kahden päivän kuluttua (48 tunnin kuluttua tai myöhemmin), NAISELLA ON RISKI TULLA RASKAAKSI. Naisen on keskeytettävä meneillään oleva ehkäisyjakso ja aloitettava uusi 4 viikon jakso välittömästi kiinnittämällä uusi laastari. Tällöin kyseessä on uusi laastarinvaihtopäivä ja uusi päivä 1. Naisen on käytettävä lisäehkäisyä yhden viikon ajan. jakson lopussa (viikko 4 / päivä 22): Jos nainen unohtaa poistaa laastarin päivänä 22, hänen pitää poistaa se heti muistettuaan asian (viimeistään päivänä 28). Seuraava jakso on aloitettava käyttämällä uutta laastaria PÄIVÄÄ 28 seuraavana päivänä (eli tavanomaisena laastarinvaihtopäivänä), ei koskaan myöhemmin. Lisäehkäisyä ei tarvita. Jos laastari on irronnut tai sitä ei ole kiinnitetty tai vaihdettu ajallaan seuraukset ja toimenpiteet: Jos laastari on irronnut tai sitä ei ole kiinnitetty tai vaihdettu ajallaan: seuraukset ja toimenpiteet Irronneet laastarit a Aika Vaikutukset ehkäisyn luotettavuuteen a Laastari irronnut < 24 tuntia Ehkäisyn teho riittävä Laastaria ei ole vaihdettu ajallaan 1. laastaria (viikko 1, päivä 1) ei ole kiinnitetty ajoissa 1. tai 2. laastaria (viikko 1/2 tai 2/3) ei ole vaihdettu uuteen ajoissa > 24 tuntia Ehkäisyn teho heikentynyt Aika Laastariton jakso d kestänyt > 7 päivää Vaikutukset ehkäisyn luotettavuuteen a Ehkäisyn teho heikentynyt < 48 tuntia Ehkäisyn teho riittävä Tarvittavat toimenpiteet a - uusi laastari kiinnitettävä välittömästi - lisäehkäisyä ei tarvita - laastarinvaihtopäivä ei muutu - uusi 4 viikon jakso aloitettava välittömästi kiinnittämällä uusi laastari - lisäehkäisyä käytettävä seuraavien 7 päivän ajan b - huomioitava uusi laastarinvaihtopäivä Tarvittavat toimenpiteet a - uusi 4 viikon jakso aloitettava välittömästi kiinnittämällä uusi laastari - lisäehkäisyä käytettävä seuraavien 7 päivän ajan b - huomioitava uusi laastarinvaihtopäivä - uusi laastari kiinnitettävä välittömästi - lisäehkäisyä ei tarvita - laastarinvaihtopäivä ei muutu 8

9 3. laastaria (viikko 3/4) ei ole poistettu ajoissa > 48 tuntia Ehkäisyn teho heikentynyt - uusi 4 viikon jakso aloitettava välittömästi kiinnittämällä uusi laastari - lisäehkäisyä käytettävä seuraavien 7 päivän ajan b - huomioitava uusi laastarinvaihtopäivä Ehkäisyn teho - laastari poistetaan riittävä c - seuraava 4 viikon jakso aloitetaan normaalina laastarinvaihtopäivänä a Koskee jokaista jaksoa. b Lisäehkäisyllä tarkoitetaan mitä tahansa lisänä käytettävää ei-hormonaalista ehkäisymenetelmää paitsi ns. varmat päivät -menetelmää ja lämpötilan mittaamiseen perustuvaa menetelmää. c Edellyttäen että 3. laastari on vaihdettu uuteen viimeistään uuden laastarijakson normaalina päivänä 1. d Edellisen jakson viimeisen laastarin poistamisesta kulunut aika. Lääkemääräys seuraavaa pakkausta varten on syytä hankkia hyvissä ajoin ts. ennen kuin nykyisen pakkauksen viimeinen laastari käytetään. Näin varmistetaan, etteivät laastarit lopu kesken. Laastarinvaihtopäivän muuttaminen Jos nainen haluaa siirtää laastarinvaihtopäiväänsä, hänen pitää käyttää laastareita normaalisti meneillään olevan jakson ajan ja poistaa kolmas laastari asianmukaisena päivänä. Laastarittoman viikon aikana hän voi kiinnittää uuden laastarin jonakin siihenastista laastarinvaihtopäivää aikaisempana päivänä (ei koskaan myöhempänä). Laastarittomia päiviä ei saa missään tapauksessa olla peräkkäin enempää kuin seitsemän. Erityisryhmät Sukupuoli Lisvy on tarkoitettu vain naisille. Iäkkäämmät naiset Lisvy-laastaria ei ole tarkoitettu käytettäväksi menopaussin jälkeen. Painoindeksi (BMI) Ehkäisytehosta naisilla, joiden painoindeksi (BMI) 30 kg/m 2 on vain vähän tietoja. Munuaisten vajaatoiminta Lisvy-depotlaastaria ei ole tutkittu munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla naisilla. Suurentunutta riskiä ei ole odotettavissa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla naisilla (ks. kohta 5.2). Maksan vajaatoiminta Lisvy-depotlaastaria ei ole tutkittu maksan vajaatoimintaa sairastavilla naisilla. Lisvy on vastaaiheinen naisilla, joilla on tai joilla on aiemmin ollut vaikea maksasairaus, niin kauan kuin maksan toimintakokeiden arvot eivät ole palanneet normaaleiksi. Ks. myös kohta 4.3. Etniset eroavaisuudet Etinyyliestradiolin farmakokinetiikkaa tutkittiin yhdessä toisen progestiinin kanssa valkoihoisilla, kiinalaisilla ja japanilaisilla naisilla, eikä tutkimuksissa ilmennyt kliinisesti merkitseviä eroja. Lisvyvalmisteen farmakokinetiikkaa ei ole erityisesti tutkittu eri etnisiä ryhmiä edustavilla naisilla. 9

10 Gestodeenin metaboloitumiseen suuressa määrin vaikuttavia polymorfisia entsyymejä ei ole tiedossa. Saatavilla olevat tiedot valkoihoisista, mustaihoisista ja latinalaisamerikkalaisista naisista eivät osoita mitään eroa Lisvy-depotlaastarin farmakokinetiikassa eri etnisten ryhmien välillä. Aasialaisten naisten farmakokinetiikasta on hyvin vähän tietoja saatavilla. Pediatriset potilaat Turvallisuutta ja tehoa ei ole varmistettu alle 18-vuotiailla nuorilla. Ei ole tarkoituksenmukaista käyttää Lisvy-depotlaastaria lapsille ja nuorille, joilla kuukautiset eivät ole vielä alkaneet. 4.3 Vasta-aiheet Yhdistelmäehkäisyvalmisteita ei pidä käyttää seuraavien tilojen yhteydessä. Jos jokin näistä tiloista ilmenee ensimmäistä kertaa Lisvy-depotlaastaria käytettäessä, laastari on poistettava välittömästi: laskimotromboembolia (VTE) tai sen riski o laskimotromboembolia tällä hetkellä esiintyvä VTE (potilas antikoagulanttilääkityksellä) tai anamneesissa VTE (esim. syvä laskimotromboosi [SLT] tai keuhkoembolia) o tiedossa oleva perinnöllinen tai hankittu laskimotromboembolia-alttius, kuten APCresistenssi, (mukaan lukien Faktori V Leiden), antitrombiini III:n puutos, C-proteiinin puutos, S-proteiinin puutos o suuri leikkaus ja siihen liittyvä pitkittynyt immobilisaatio (ks. kohta 4.4) o useiden riskitekijöiden aiheuttama suuri laskimotromboembolian riski (ks. kohta 4.4). valtimotromboembolia tai sen riski o valtimotromboembolia tällä hetkellä esiintyvä tai aiemmin esiintynyt valtimotromboembolia (esim. sydäninfarkti) tai sitä ennakoiva tila (esim. angina pectoris) o aivoverisuonisairaus tällä hetkellä esiintyvä tai aiemmin esiintynyt aivohalvaus tai sitä ennakoiva tila (esim. ohimenevä aivoverenkiertohäiriö, TIA) o tiedossa oleva perinnöllinen tai hankittu valtimotromboembolia-alttius, kuten hyperhomokysteinemia ja fosfolipidivasta-aineet (kardiolipiinivasta-aineet, lupusantikoagulantti) o anamneesissa migreeni, johon liittyy fokaalisia neurologisia oireita o monista riskitekijöistä (ks. kohta 4.4) tai yhden vakavan riskitekijän esiintymisestä johtuva suuri valtimotromboemboliariski. Näitä riskitekijöitä voivat olla: diabetes, jossa esiintyy verisuonioireita vaikea hypertensio vaikea dyslipoproteinemia tällä hetkellä esiintyvä tai aiemmin esiintynyt vaikea maksasairaus niin kauan kuin maksan toimintakokeiden arvot eivät ole palanneet normaaleiksi tällä hetkellä tai aiemmin esiintyneet maksakasvaimet (hyvän- tai pahalaatuiset) tunnetut tai epäillyt sukupuolihormoniriippuvaiset maligniteetit (esim. sukupuolielimissä tai rinnoissa) diagnosoimaton verenvuoto emättimestä yliherkkyys vaikuttaville aineille tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Varoitukset Lisvy-valmisteen soveltuvuudesta on keskusteltava naisen kanssa, jos hänellä esiintyy mikä tahansa alla mainituista tiloista tai riskitekijöistä. Jos jokin näistä tiloista tai riskitekijöistä pahenee tai ilmenee ensimmäisen kerran, käyttäjää on kehotettava ottamaan yhteys lääkäriin, joka päättää, pitääkö Lisvyvalmisteen käyttö keskeyttää. Verenkiertohäiriöt Laskimotromboembolian (VTE) riski 10

11 Minkä tahansa yhdistelmäehkäisyvalmisteen käyttö lisää laskimotromboembolian (VTE) riskiä verrattuna siihen, että tällaista valmistetta ei käytetä lainkaan. Levonorgestreelia, norgestimaattia tai noretisteronia sisältäviin valmisteisiin liittyy pienin VTE:n riski. Ei vielä tiedetä millainen Lisvyvalmisteen käyttöön liittyvä riski on verrattuna näihin pienemmän riskin omaaviin valmisteisiin. Päätöksen muun kuin VTE:n riskiltään pienimmän valmisteen käyttämisestä saa tehdä vain sen jälkeen, kun ehkäisyä harkitsevan naisen kanssa on keskusteltu. Keskustelussa on varmistettava, että hän ymmärtää Lisvy-valmisteen käyttöön liittyvän VTE:n riskin, miten hänen nykyiset riskitekijänsä vaikuttavat tähän riskiin ja että hänen VTE:n riskinsä on suurimmillaan ensimmäisen vuoden aikana, jona hän käyttää yhdistelmäehkäisyvalmistetta ensimmäistä kertaa elämässään. On myös jonkin verran näyttöä siitä, että riski suurenee, kun yhdistelmäehkäisyvalmisteen käyttö aloitetaan uudelleen vähintään 4 viikon tauon jälkeen. Noin kahdelle naiselle :sta, jotka eivät käytä yhdistelmäehkäisyvalmistetta eivätkä ole raskaana, kehittyy VTE yhden vuoden aikana. Yksittäisellä naisella tämä riski voi kuitenkin olla suurempi riippuen hänen omista, taustalla vaikuttavista riskitekijöistä (ks. jäljempänä). Arviolta noin 9-12 naiselle :sta jotka käyttävät gestodeenia sisältävää yhdistelmäehkäisytablettia, kehittyy VTE yhden vuoden aikana. Levonorgestreelia sisältävää yhdistelmäehkäisyvalmistetta käyttävillä naisilla vastaava luku on 6 2. Molemmissa tapauksissa VTE-tapausten määrä vuotta kohti on pienempi kuin määrä, joka on odotettavissa raskauden aikana tai synnytyksen jälkeisenä aikana. Ei vielä tiedetä millainen Lisvy-valmisteen käyttöön liittyvä riski on verrattuna pieniannoksisiin levonorgestreelia sisältäviin yhdistelmäehkäisyvalmisteisiin ja gestodeenia sisältäviin yhdistelmäehkäisytabletteihin. VTE saattaa aiheuttaa kuoleman 1-2 %:ssa tapauksista. 1 Ilmaantuvuus arvioitiin kaikista epidemiologisista tutkimustuloksista vertaamalla eri valmisteiden suhteellisia riskejä levonorgestreelia sisältäviin yhdistelmäehkäisyvalmisteisiin. 2 Vaihteluvälin 5-7 keskipiste naisvuotta kohden, mikä perustuu levonorgestreelia sisältävien yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käytön suhteelliseen riskiin verrattuna käyttämättömyyteen, jolloin riski on noin 2,3 3,6. 11

12 VTE-tapausten määrä VTE-tapausten määrä naista kohti yhden vuoden aikana Yhdistelmäehkäisyvalmistetta ei käytetä (2 tapausta) Levonorgestreelia sisältävät yhdistelmäehkäisyvalmisteet (5 7 tapausta) Gestodeenia sisältävät yhdistelmäehkäisyvalmisteet (9 12 tapausta) Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttäjillä tromboosia on erittäin harvoin raportoitu esiintyneen muissa verisuonissa (esim. maksan, suoliliepeen, munuaisten ja verkkokalvon laskimoissa ja valtimoissa). Laskimotromboembolian riskitekijät Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttäjillä esiintyvien laskimotromboembolisten komplikaatioiden riski voi suurentua huomattavasti, jos naisella on muita riskitekijöitä, erityisesti jos riskitekijöitä on useita (ks. taulukko). Lisvy-valmiste on vasta-aiheinen naisella, jolla on useita riskitekijöitä, jotka aiheuttavat suuren VTE:n riskin (ks. kohta 4.3). Jos naisella on useampia kuin yksi riskitekijä, nämä yhdessä voivat muodostaa yksittäisten tekijöiden summaa suuremman riskin tässä tapauksessa VTE:n kokonaisriski on otettava huomioon. Jos hyöty-riski-suhteen katsotaan olevan negatiivinen, yhdistelmäehkäisyvalmistetta ei pidä määrätä (ks. kohta 4.3). 12

13 Taulukko: Laskimotromboembolian (VTE) riskitekijät Riskitekijä Kommentti Ylipaino (painoindeksi yli 30 kg/m²) Riski suurenee huomattavasti painoindeksin noustessa. Huomioitava erityisesti silloin, jos myös muita riskitekijöitä esiintyy. Pitkittynyt immobilisaatio, suuri leikkaus, kaikki Näissä tilanteissa on suositeltavaa lopettaa laastarin jalkojen tai lantion alueen leikkaukset, käyttö (elektiivisen leikkauksen kohdalla vähintään neurokirurgia tai merkittävä trauma neljä viikkoa etukäteen), eikä sitä pidä jatkaa ennen kuin käyttäjä on ollut kaksi viikkoa täysin liikuntakykyinen. Jotain muuta raskaudenehkäisymenetelmää on käytettävä eitoivotun raskauden ehkäisemiseksi. Antitromboottista hoitoa on harkittava, ellei Lisvyvalmisteen käyttöä ole lopetettu etukäteen. Huomioitavaa: väliaikainen immobilisaatio, mukaan lukien > 4 tunnin lentomatka, voi myös olla VTE:n riskitekijä, erityisesti naisilla, joilla on myös muita riskitekijöitä Positiivinen sukuanamneesi (tämänhetkinen tai aikaisempi VTE sisaruksella tai vanhemmalla, etenkin suhteellisen nuorella iällä, esim. alle 50-vuotiaana) Muut laskimotromboemboliaan liitetyt sairaudet Ikääntyminen Jos perinnöllistä alttiutta epäillään, potilas on syytä ohjata erikoislääkärin tutkimuksiin ennen kuin minkään yhdistelmäehkäisyvalmisteen käytöstä päätetään. Syöpä, systeeminen lupus erythematosus, hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä, krooninen tulehduksellinen suolistosairaus (Crohnin tauti tai haavainen koliitti) ja sirppisoluanemia Erityisesti yli 35 vuoden ikä Suonikohjujen ja pinnallisen laskimontukkotulehduksen mahdollisesta yhteydestä laskimotromboosin alkamiseen tai etenemiseen ei ole yksimielisyyttä. Laskimotromboembolian suurempi riski raskauden ja erityisesti synnytyksen jälkeisten noin 6 viikon aikana on otettava huomioon (ks. lisätiedot kohdasta 4.6 Raskaus ja imetys ). Laskimotromboembolian oireet (syvä laskimotromboosi ja keuhkoembolia) Jos oireita ilmaantuu, naisia on neuvottava hakeutumaan välittömästi lääkärin hoitoon ja kertomaan, että he käyttävät yhdistelmäehkäisyvalmistetta. Syvän laskimotromboosin (SLT) oireita voivat olla: toisen jalan ja/tai jalkaterän turvotus tai turvotus jalan laskimon kohdalla jalan kipu tai arkuus, joka saattaa tuntua vain seistessä tai kävellessä jalan lisääntynyt lämmöntunne, jalan ihon värin muutos tai punoitus. Keuhkoembolian oireita voivat olla: äkillisesti alkanut, selittämätön hengenahdistus tai nopeutunut hengitys äkillinen yskä, johon saattaa liittyä veriysköksiä pistävä rintakipu vaikea pyörrytys tai huimaus nopea tai epäsäännöllinen sydämen syke. Jotkin näistä oireista (esim. hengenahdistus, yskä) ovat epäspesifisiä, ja ne voidaan tulkita virheellisesti yleisluontoisemmiksi tai vähemmän vaikeiksi tapahtumiksi (esim. hengitystieinfektioksi). 13

14 Muita verisuonitukoksen merkkejä voivat olla mm.: äkillinen kipu, turvotus ja sinertävä värimuutos raajassa. Jos tukos tulee silmään, oireena voi olla esim. kivuton näön hämärtyminen, joka voi edetä näön menetykseen. Joskus näön menetys voi tapahtua lähes välittömästi. Valtimotromboembolian (ATE) riski Epidemiologisissa tutkimuksissa on osoitettu, että yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttöön liittyy suurentunut valtimotromboembolian (sydäninfarkti) tai aivoverisuonitapahtuman (esim. aivojen ohimenevä verenkiertohäiriö [TIA], aivohalvaus) riski. Valtimotromboemboliset tapahtumat voivat johtaa kuolemaan. Valtimotromboembolian (ATE) riskitekijät Valtimotromboembolisten komplikaatioiden tai aivoverisuonitapahtuman riski yhdistelmäehkäisyvalmisteen käyttäjillä on korkeampi niillä naisilla, joilla on riskitekijöitä (ks. taulukko). Lisvy-valmiste on vasta-aiheinen, jos naisella on joko yksi vakava tai useampia ATE:n riskitekijöitä, mikä aiheuttaa suuren valtimotromboemboliariskin (ks. kohta 4.3). Jos naisella on useampi kuin yksi riskitekijä, nämä yhdessä voivat muodostaa yksittäisten tekijöiden summaa suuremman riskin tässä tapauksessa kokonaisriski on otettava huomioon. Jos hyöty-riski-suhteen katsotaan olevan negatiivinen, yhdistelmäehkäisyvalmistetta ei pidä määrätä (ks. kohta 4.3). Taulukko: Valtimotromboembolian (ATE) riskitekijät Riskitekijä Kommentti Ikääntyminen Erityisesti yli 35 vuoden ikä Tupakointi Korkea verenpaine Ylipaino (painoindeksi yli 30 kg/m 2 ) Positiivinen sukuanamneesi (tämänhetkinen tai aikaisempi valtimotromboembolia sisaruksella tai vanhemmalla, etenkin suhteellisen nuorella iällä, alle 50-vuotiaana). Migreeni Muut verisuoniston haittatapahtumiin liitetyt sairaudet Valtimotromboembolian (ATE) oireet Yhdistelmäehkäisyvalmistetta käyttäviä naisia on neuvottava olemaan tupakoimatta. Yli 35-vuotiaita, tupakoimista jatkavia naisia on vakavasti kehotettava käyttämään jotakin muuta ehkäisymenetelmää. Riski kasvaa huomattavasti painoindeksin noustessa. Erityisen tärkeää naisilla, joilla on muitakin riskitekijöitä. Jos perinnöllistä alttiutta epäillään, potilas on syytä ohjata erikoislääkärin tutkimuksiin ennen kuin minkään yhdistelmäehkäisyvalmisteen käytöstä päätetään. Migreenin esiintymistiheyden kasvu tai vaikeusasteen lisääntyminen (mikä saattaa olla aivoverisuonitapahtumaa ennakoiva oire) yhdistelmäehkäisyvalmisteen käytön aikana voi olla syy yhdistelmäehkäisyvalmisteen käytön välittömään keskeyttämiseen. Diabetes, hyperhomokysteinemia, sydämen läppävika ja eteisvärinä, dyslipoproteinemia ja systeeminen lupus erythematosus (SLE). Jos oireita ilmaantuu, naisia on neuvottava hakeutumaan välittömästi lääkärin hoitoon ja kertomaan, että he käyttävät yhdistelmäehkäisyvalmistetta. Aivoverisuonitapahtuman oireita voivat olla: 14

15 kasvojen, käsivarren tai jalan äkillinen tunnottomuus tai heikkous (varsinkin vain yhdellä puolella vartaloa esiintyvä) äkillinen kävelyn vaikeutuminen, huimaus, tasapainon tai koordinaation menetys äkillinen sekavuus, puhe- tai ymmärtämisvaikeudet äkillinen näön heikentyminen yhdessä tai molemmissa silmissä äkillinen, voimakas tai pitkittynyt päänsärky, jonka syytä ei tiedetä tajunnan menetys tai pyörtyminen, johon saattaa liittyä kouristuskohtaus. Ohimenevät oireet viittaavat siihen, että tapahtuma on ohimenevä aivoverenkiertohäiriö (TIA). Sydäninfarktin oireita voivat olla: kipu, epämiellyttävä tunne, paineen tunne, painon tunne, puristuksen tai täysinäisyyden tunne rinnassa, käsivarressa tai rintalastan takana selkään, leukaan, kurkkuun, käsivarteen ja/tai vatsaan säteilevä epämiellyttävä tunne täyteläisyyden, ruoansulatushäiriöiden tai tukehtumisen tunne hikoilu, pahoinvointi, oksentelu tai huimaus erittäin voimakas heikkouden tunne, ahdistuneisuus ja hengenahdistus nopea tai epäsäännöllinen sydämen syke. Kasvaimet Joissakin epidemiologisissa tutkimuksissa on raportoitu kohdunkaulasyövän riskin kasvaneen yhdistelmäehkäisyvalmisteen pitkäaikaiskäytön yhteydessä (> 5 vuotta), mutta yksimielisyyttä ei ole siitä, missä määrin tähän havaintoon vaikuttavat sekoittavat tekijät, kuten sukupuolikäyttäytyminen ja muut tekijät, kuten ihmisen papilloomavirus (HPV). Meta-analyysi 54 epidemiologisesta tutkimuksesta osoitti, että yhdistelmäehkäisytablettien käyttäjien suhteellinen rintasyöpäriski on hieman suurentunut (suhteellinen riskikerroin 1,24). Tämä lisäriski häviää vähitellen 10 vuoden kuluessa yhdistelmäehkäisytablettien käytön lopettamisesta. Koska rintasyöpä on harvinainen alle 40-vuotiailla naisilla, yhdistelmäehkäisytabletteja käyttävillä tai hiljattain niitä käyttäneillä havaittu rintasyöpädiagnoosien ylimäärä on pieni verrattuna rintasyöpäriskiin koko elinaikana. Tutkimukset eivät anna näyttöä syy-seuraussuhteesta. Havaittu suurentunut riski voi johtua rintasyövän varhaisemmasta diagnoosista yhdistelmäehkäisytablettien käyttäjillä, yhdistelmäehkäisytablettien biologisista vaikutuksista tai molemmista. Käyttäjiltä diagnosoidut rintasyöpätapaukset ovat yleensä kliinisesti varhaisemmassa vaiheessa kuin ehkäisytabletteja käyttämättömiltä diagnosoidut rintasyöpätapaukset. Harvinaisissa tapauksissa yhdistelmäehkäisytablettien käyttäjillä on todettu hyvänlaatuisia ja vielä harvemmin pahanlaatuisia maksakasvaimia. Yksittäistapauksissa nämä kasvaimet ovat johtaneet hengenvaarallisiin sisäisiin vatsaonteloverenvuotoihin. Erotusdiagnostisesti maksakasvaimen mahdollisuus tulee ottaa huomioon, kun yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttäjällä on voimakasta ylävatsakipua, suurentunut maksa tai merkkejä vatsaontelonsisäisestä verenvuodosta. Suurempiannoksisia yhdistelmäehkäisytabletteja (> 50 mikrog etinyyliestradiolia) käytettäessä sekä kohdun limakalvon- että munasarjasyövän esiintymisen riski pienenee. Ei ole vielä vahvistettu, koskeeko tämä myös pienempiannoksisia yhdistelmäehkäisyvalmisteita. Muut tilat Jos pitkäaikaista ihoärsytystä esiintyy toistuvasti (esim. eryteemaa tai kutinaa laastarin kiinnityskohdassa), vaikka kiinnityskohtaa vaihdetaankin ohjeiden mukaisesti, laastarihoidon keskeyttämistä on harkittava. Naisilla, joilla on hypertriglyseridemia tai sitä esiintyy suvussa, saattaa olla suurentunut haimatulehduksen riski yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käytön aikana. 15

16 Vähäistä verenpaineen kohoamista on raportoitu yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttäjillä, mutta kliinisesti merkitsevä verenpaineen kohoaminen on harvinaista. Jos kuitenkin Lisvy-valmisteen käytön aikana kehittyy pysyvä kliinisesti merkittävä hypertensio, lääkärin on järkevää määrätä laastarin käyttö lopetettavaksi ja hoitaa hypertensiota. Jos normaalit verenpainearvot saavutetaan verenpainelääkityksellä, Lisvy-valmisteen käyttöä voidaan jatkaa, mikäli se katsotaan asianmukaiseksi. Seuraavia sairaustiloja tai niiden pahenemista on raportoitu esiintyneen sekä raskauden että yhdistelmäehkäisyvalmisteen käytön yhteydessä, mutta niiden yhteydestä yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttöön ei ole pitävää näyttöä: kolestaasiin liittyvä keltaisuus ja/tai kutina, sappikivet, porfyria, systeeminen lupus erythematosus (SLE), hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä, Sydenhamin korea, herpes gestationis, otoskleroosiin liittyvä kuulonalenema. Perinnöllistä angioedeemaa sairastavilla naisilla estrogeenien käyttö saattaa aiheuttaa tai pahentaa angioedeeman oireita. Äkilliset tai krooniset maksan toimintahäiriöt saattavat edellyttää Lisvy-valmisteen käytön keskeyttämistä, kunnes maksan toimintaa kuvaavat arvot palaavat normaalitasolle. Aikaisemman raskauden tai sukupuolihormonien käytön aikana esiintyneen kolestaasiin liittyvän kutinan uusiutuminen edellyttää Lisvy-valmisteen käytön keskeyttämistä. Vaikka yhdistelmäehkäisyvalmisteet saattavat vaikuttaa perifeeriseen insuliiniresistenssiin ja glukoosinsietoon, pieniannoksisia yhdistelmäehkäisyvalmisteita (< 50 mikrog etinyyliestradiolia) käyttävien diabeetikkojen annostusohjeiden muuttamistarpeesta ei ole näyttöä. Diabetesta sairastavia naisia on kuitenkin seurattava tarkoin heidän käyttäessään yhdistelmäehkäisyvalmisteita. Endogeenisen masennuksen, epilepsian, Crohnin taudin sekä haavaisen koliitin pahenemista on raportoitu yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käytön aikana. Maksaläiskiä saattaa esiintyä satunnaisesti, varsinkin naisilla, joilla on aiemmin ollut raskaudenaikaisia maksaläiskiä. Maksaläiskiin taipuvaisten käyttäjien pitää välttää altistumista auringolle ja ultraviolettisäteilylle yhdistelmäehkäisyvalmisteen käytön aikana. Erityistä huomiota on kiinnitettävä hormonaalisten yhdistelmäehkäisyvalmisteiden ja lamotrigiinin yhteisvaikutuksiin (ks. kohta 4.5). Lääkärintarkastus Ennen Lisvy-valmisteen käytön aloittamista tai uudelleen aloittamista potilaan sairaushistoria on selvitettävä täydellisesti (mukaan lukien sukuanamneesi), ja raskaus on suljettava pois. Naisen verenpaine on mitattava ja hänelle on tehtävä lääkärintarkastus ottaen huomioon vasta-aiheet (ks. kohta 4.3) ja varoitukset (ks. kohta 4.4). On tärkeää kiinnittää naisen huomiota laskimo- ja valtimoveritulppia koskeviin tietoihin, kuten Lisvy-valmisteen käyttöön liittyvään riskiin verrattuna muihin yhdistelmäehkäisyvalmisteisiin, laskimo- ja valtimoveritulppien oireisiin, tiedossa oleviin riskitekijöihin sekä siihen, mitä tehdä, jos epäilee veritulppaa. Naista on myös neuvottava lukemaan pakkausseloste huolellisesti ja noudattamaan siinä annettuja ohjeita. Tarkastuskäyntien tiheyden ja luonteen pitää perustua vakiintuneisiin hoitosuosituksiin, ja ne on toteutettava kunkin naisen kliinisten tarpeiden mukaisesti. Naisia on varoitettava siitä, että hormonaaliset ehkäisyvalmisteet eivät suojaa HIV-infektiolta (AIDS) tai muilta sukupuoliteitse tarttuvilta taudeilta. Heikentynyt teho Lisvy-valmisteen teho saattaa heikentyä esimerkiksi silloin kun suunnitelman mukainen laastarin kiinnittäminen on unohtunut 16

17 laastari on irronnut laastarin vaihtaminen on unohtunut (ks. Toimenpiteet, jos laastari on irronnut tai se on unohdettu kiinnittää tai vaihtaa kohdassa 4.2) samanaikaisesti käytetään muita lääkkeitä (ks. kohta 4.5). Vuotohäiriöt Muiden yhdistelmäehkäisyvalmisteiden tavoin epäsäännöllistä verenvuotoa (tiputtelua ja läpäisyvuotoa) voi esiintyä, erityisesti ensimmäisten käyttökuukausien aikana. Tällöinkin Lisvyvalmisteen käyttöä pitää jatkaa. Tästä syystä lääkärin kannattaa tutkia epäsäännöllistä vuotoa vasta noin kolmen Lisvy-kierron sopeutumisjakson jälkeen. Lisvy-valmistetta käyttävistä naisista 7 12 %:lla esiintyi epäsäännöllistä vuotoa sopeutumisjakson jälkeen. Vain hyvin pienellä osalla naisista (noin 1 %:lla sykliä kohden) ei tullut kuukautisia. Jos epäsäännöllinen verenvuoto yhä jatkuu tai jos sitä esiintyy säännöllisten Lisvy-jaksojen jälkeen, hormoneista johtumattomat syyt on otettava huomioon ja tehtävä riittävät diagnostiset toimenpiteet raskauden tai maligniteetin poissulkemiseksi. Tämä saattaa käsittää kaavinnan. Joillakin naisilla tyhjennysvuoto saattaa jäädä tulematta laastarittoman jakson aikana. Jos Lisvylaastareita on käytetty kohdassa 4.2 esitettyjen ohjeiden mukaisesti, on epätodennäköistä, että nainen on raskaana. Jos Lisvy-laastareita ei ole kuitenkaan käytetty näiden ohjeiden mukaisesti ennen ensimmäistä väliin jäänyttä tyhjennysvuotoa, tai jos kaksi tyhjennysvuotoa on jäänyt väliin, raskauden mahdollisuus tulee sulkea pois ennen Lisvy-laastarien käytön jatkamista. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Muiden lääkevalmisteiden vaikutukset Lisvy-valmisteeseen Lääkeaineinteraktioita voi esiintyä käytettäessä maksaentsyymejä indusoivia lääkkeitä, mikä voi johtaa sukupuolihormonien lisääntyneeseen puhdistumaan ja voi aiheuttaa läpäisyvuotoja ja/tai heikentää ehkäisyvalmisteen tehoa. Käytettäessä mitä tahansa alla mainittua lääkeainetta, tulee Lisvyvalmisteen lisäksi käyttää lisäehkäisynä tilapäisesti jotain estemenetelmää tai valita jokin muu ehkäisymenetelmä. Estemenetelmää tulee käyttää koko lääkehoidon ajan ja vielä 28 päivää sen loppumisen jälkeen. Jos estemenetelmäjakso jatkuu jakson kolmannen laastarin jälkeenkin, tulee seuraavan laastarisyklin laastari ottaa heti käyttöön ilman tavanomaista laastaritonta taukoa. Lääkeaineet, jotka lisäävät sukupuolihormonien puhdistumaa (entsyymi-induktion aiheuttama yhdistelmäehkäisyvalmisteen tehon heikentyminen), esim.: Fenytoiini, barbituraatit, primidoni, karbamatsepiini, rifampisiini, rifabutiini, bosentaani ja mahdollisesti myös okskarbatsepiini, eslikarbatsepiini, topiramaatti, felbamaatti, griseofulviini, modafiniili ja mäkikuismaa (Hypericum perforatum) sisältävät valmisteet. Lääkeaineet, joilla on vaihteleva vaikutus sukupuolihormonien puhdistumaan, esim.: Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden kanssa annettuina useat HIV/HCV-proteaasin estäjät ja einukleosidiset käänteiskopioijaentsyymin estäjät saattavat suurentaa tai pienentää estrogeenin tai progestiinin plasmapitoisuuksia. Nämä muutokset saattavat tietyissä tapauksissa olla kliinisesti merkittäviä. Lääkeaineet, jotka suurentavat sukupuolihormonien plasmapitoisuuksia (entsyymin estäjät) Etorikoksibin on osoitettu suurentavan etinyyliestradiolipitoisuutta plasmassa (50 60 %), kun sitä käytetään samanaikaisesti kolmivaiheisten hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden kanssa. Etorikoksibin oletetaan suurentavan etinyyliestradiolipitoisuutta siksi, että se estää sulfotransferaasin aktiivisuuden ja siten myös etinyyliestradiolin metaboliaa. 17

18 Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden vaikutukset muihin lääkevalmisteisiin Yhdistelmäehkäisyvalmisteet saattavat vaikuttaa eräiden muiden lääkkeiden metaboliaan. Erityistä huomiota on kiinnitettävä yhdistelmäehkäisyvalmisteiden ja lamotrigiinin yhteisvaikutuksiin. Samanaikaista käyttöä ei suositella lamotrigiinin pitoisuuden pienenemisen ja tehon heikkenemisen riskin vuoksi (ks. kohta 4.4). Yhdistelmäehkäisyvalmisteen käytön aloittamista on vältettävä lamotrigiiniannoksen titrauksen aikana. Lamotrigiinia käyttävien naisten kliinistä tilaa on seurattava ja lamotrigiiniannosta on muutettava aloitettaessa tai lopetettaessa yhdistelmäehkäisyvalmisteen käyttö. Muut yhteisvaikutukset Laboratoriokokeet Hormonaalisen ehkäisyn käyttö voi vaikuttaa joidenkin laboratoriokokeiden tuloksiin, kuten maksan, kilpirauhasen, lisämunuaisten ja munuaisten toimintakokeiden tuloksiin, (kantaja)proteiinien pitoisuuksiin plasmassa (esim. kortikosteroideja sitova globuliini ja lipidi/lipoproteiinifraktiot), hiilihydraattiaineenvaihdunnan, koagulaation ja fibrinolyysin parametrien tuloksiin. Muutokset jäävät yleensä normaalien raja-arvojen sisälle. Huomioitavaa: tarkista samanaikaisesti käytössä olevien lääkkeiden valmisteyhteenvedot mahdollisten yhteisvaikutusten tunnistamiseksi. 4.6 Hedelmällisyys, raskaus ja imetys Raskaus Lisvy ei ole tarkoitettu käytettäväksi raskauden aikana. Jos nainen tulee raskaaksi Lisvy-laastaria käyttäessään, laastari on poistettava eikä uusia laastareita saa kiinnittää. Laajoissa epidemiologisissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole todettu, että hormonaalista ehkäisyä ennen raskautta käyttäneiden naisten lapsille olisi aiheutunut synnynnäisten vammojen riskin suurenemista. Tutkimuksissa ei myöskään todettu teratogeenista vaikutusta, kun yhdistelmäehkäisyvalmistetta on käytetty vahingossa varhaisraskauden aikana. Kun Lisvy-valmisteen käyttö aloitetaan uudelleen, on huomioitava, että laskimotromboembolian riski on suurentunut synnytyksen jälkeisenä aikana (ks. kohdat 4.2 ja 4.4). Imetys Yhdistelmäehkäisyvalmisteet saattavat vaikuttaa imetykseen, sillä ne voivat vähentää rintamaidon määrää ja muuttaa sen koostumusta. Siksi yhdistelmäehkäisyvalmisteen käyttöä ei yleensä suositella ennen kuin äiti on lopettanut lapsensa imetyksen kokonaan. Pieniä määriä hormoneja ja/tai niiden metaboliitteja voi erittyä äidinmaitoon. Hedelmällisyys Lisvy-valmisteen käyttö ei aiheuta muutoksia myöhempään hedelmällisyyteen. Lisvy-valmisteen käytön lopettamisen jälkeen naisten hedelmällisyys palautuu normaaliksi. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Tutkimuksia valmisteen vaikutuksesta ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn ei ole tehty. Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttäjillä ei ole havaittu vaikutuksia ajokykyyn eikä koneiden käyttökykyyn. 4.8 Haittavaikutukset 18

19 Yhteenveto turvallisuusprofiilista Yleisimmin raportoidut haittavaikutukset Lisvy-laastarin käytön yhteydessä ovat reaktiot kiinnityskohdassa (ihottuma, kutina, ärsytykset, eryteema ja yliherkkyys). Niitä esiintyy 20,9 %:lla käyttäjistä. Harvinaisia, vakavia haittavaikutuksia ovat valtimoiden ja laskimoiden tromboemboliat. Taulukoitu yhteenveto haittavaikutuksista Lisvy-valmisteella tehdyissä kliinisissä vaiheen II ja III tutkimuksissa raportoitujen haittavaikutusten esiintymistiheydet (n = ) on esitetty yhteenvetona alla olevassa taulukossa. Haittavaikutukset on esitetty kussakin yleisyysluokassa haittavaikutuksen vakavuuden mukaan alenevassa järjestyksessä. Esiintymistiheydet on määritelty seuraavasti: hyvin yleinen ( 1/10), yleinen ( 1/100, < 1/10), melko harvinainen ( 1/1 000, < 1/100) ja harvinainen ( 1/10 000, < 1/1 000). Elinjärjestelmä (MedDRA) Psyykkiset häiriöt Hermosto Verisuonisto Ruoansulatuselimistö Iho ja ihonalainen kudos Sukupuolielimet ja rinnat Hyvin yleinen Yleinen Melko harvinainen Harvinainen Kiinnityskohda n reaktio Mielialan vaihtelut Migreeni Pahoinvointi Verenvuoto emättimestä**, rintakipu Masennus/masentunut mieliala, seksuaalisen halun väheneminen Laskimoiden ja valtimoiden tromboemboliset tapahtumat* 1 Kliinisissä tutkimuksissa havaitut haittavaikutukset koodattiin käyttäen MedDRA -sanakirjaa (versio 14.1). Suositeltavinta MedDRA-termiä käytetään kuvaamaan tiettyä reaktiota ja sen synonyymeja sekä siihen liittyviä oireita. Samaa lääketieteellistä ilmiötä kuvaavat eri MedDRA-termit on ryhmitelty yhteen yksittäisiksi haittavaikutuksiksi, jotta todellinen vaikutus ei lievenisi tai hämärtyisi. * Arvioitu esiintymistiheys, saatu epidemiologisista tutkimuksista, joissa tutkittiin ryhmää yhdistelmäehkäisytabletteja. Esiintymistiheys oli hyvin harvinaisen rajalla. Laskimoiden ja valtimoiden tromboemboliset tapahtumat käsittävät seuraavat lääketieteellis et kokonaisuudet: perifeerinen syvä laskimotukos, tromboosi ja embolia/keuhkoverisuonitukos, tromboosi, embolia ja infarkti/sydäninfarkti/aivoinfarkti ja aivohalvaus, jota ei ole määritelty hemorragis eksi. ** Sisältää seuraavat lääketieteelliset kokonaisuudet: verenvuoto naisen sukupuolielimistä, odottamaton verenvuoto kohdusta. Tiettyjen haittavaikutusten kuvaus Alla luetellaan sellaiset haittavaikutukset, joiden arvellaan liittyvän yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttöön, mukaan lukien yhdistelmäehkäisytabletit, ja joita esiintyy hyvin harvoin tai joiden oireet alkavat viiveellä (ks. myös kohdat 4.3 ja 4.4): Verenkiertohäiriöt Yhdistelmäehkäisyvalmisteita käyttävillä naisilla on havaittu valtimoiden ja laskimoiden tromboottisten ja tromboembolisten tapahtumien lisääntynyt riski. Näitä tapahtumia ovat mm. sydäninfarkti, aivohalvaus, ohimenevät aivoverenkiertohäiriöt (TIA), laskimoveritulppa ja keuhkoembolia. Tapahtumia kuvataan tarkemmin kohdassa 4.4. Kasvaimet 19

20 Rintasyöpädiagnoosin esiintyvyys on hyvin niukasti lisääntynyt yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttäjillä. Koska rintasyöpä on alle 40-vuotiailla naisilla harvinainen, rintasyöpädiagnoosien lisääntynyt määrä on pieni suhteessa rintasyövän kokonaisriskiin. Syy-yhteyttä yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttöön ei tiedetä. maksakasvaimet (hyvän- ja pahanlaatuiset). Muut tapaukset erythema nodosum, erythema multiforme naiset, joilla on hypertriglyseridemia (lisääntynyt pankreatiitin riski yhdistelmäehkäisytabletteja käytettäessä) kohonnut verenpaine sellaisten tilojen ilmeneminen tai paheneminen, joiden kohdalla yhteys yhdistelmäehkäisytablettien käyttöön ei ole varmaa: kolestaasiin liittyvä keltaisuus ja/tai kutina, sappikivien muodostuminen, porfyria, systeeminen lupus erythematosus, hemolyyttisureeminen oireyhtymä, Sydenhamin korea, herpes gestationis, otoskleroosiin liittyvä kuulonalenema naisilla, joilla on perinnöllinen angioedeema, eksogeeniset estrogeenit voivat aiheuttaa tai pahentaa angioedeeman oireita maksan toimintahäiriöt muutokset glukoosinsiedossa tai vaikutus perifeeriseen insuliiniresistenssiin Crohnin taudin ja haavaisen koliitin paheneminen epilepsian paheneminen maksaläiskät yliherkkyys (mukaan lukien sen oireet, esim. ihottuma, nokkosihottuma). Yhteisvaikutukset Muiden lääkkeiden (entsyymejä indusoivien lääkkeiden) ja yhdistelmäehkäisyvalmisteiden yhteisvaikutukset voivat aiheuttaa läpäisyvuotoa ja/tai ehkäisyvaikutuksen heikentymistä (ks. kohta 4.5). Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haitta-tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www sivusto: Lääkealan turvallisuus ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL 55 FI Fimea 4.9 Yliannostus Yleisen yhdistelmäehkäisyvalmisteista saadun kokemuksen perusteella tässä tapauksessa mahdollisesti esiintyviä oireita ovat mm.: pahoinvointi, oksentelu ja nuorilla tytöillä vähäinen verenvuoto emättimestä. Vastalääkkeitä ei ole, ja hoito on oireenmukainen. Ylimääräiset tai väärin käytetyt laastarit on poistettava iholta. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Progestageenit ja estrogeenit, kiinteät yhdistelmävalmisteet ATC-koodi: G03AA10 20

21 Vaikutusmekanismi Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden raskautta ehkäisevä vaikutus perustuu eri tekijöiden yhteisvaikutukseen. Näistä tekijöistä tärkeimmiksi katsotaan ovulaation estäminen ja kohdunkaulan eritteen muutokset. Kliininen teho ja turvallisuus Euroopan unionissa, latinalaisessa Amerikassa ja Australiassa tehdyssä kliinisessä Lisvytutkimuksessa laskettiin seuraavat Pearlin indeksit: Pearlin indeksi (18 35-vuotiaat, painoindeksi 30 kg/m 2 ) Ehkäisyn epäonnistuminen: Pearlin indeksi 0,82 (95 %:n luottamusvälin ylempi raja 1,55) Ehkäisyn ja käyttäjän epäonnistuminen: Pearlin indeksi 1,19 (95 %:n luottamusvälin ylempi raja 2,00) Seuraavat Pearlin indeksit laskettiin eurooppalaisesta väestöstä: Pearlin indeksi (18 35-vuotiaat, painoindeksi 30 kg/m 2 ) Ehkäisyn epäonnistuminen: Pearlin indeksi 0,40 (95 %:n luottamusvälin ylempi raja 1,18) Ehkäisyn ja käyttäjän epäonnistuminen: Pearlin indeksi 0,76 (95 %:n luottamusvälin ylempi raja 1,66) USA:ssa tehdyssä kliinisessä Lisvy-tutkimuksessa laskettiin seuraavat Pearlin indeksit: Pearlin indeksi (18 35-vuotiaat, ei rajoituksia painoindeksin suhteen) Ehkäisyn epäonnistuminen: Pearlin indeksi 2,91 (95 %:n luottamusvälin ylempi raja 4,41) Ehkäisyn ja käyttäjän epäonnistuminen: Pearlin indeksi 3,92 (95 %:n luottamusvälin ylempi raja 5,53) Epäonnistumisen määrä saattaa lisääntyä kun Lisvy-valmistetta käytetään väärin. Kohdun limakalvon histologiaa tutkittiin kliinisessä tutkimuksessa 49 naisella 13 hoitojakson jälkeen. Epänormaaleja tuloksia ei havaittu. 5.2 Farmakokinetiikka Imeytyminen Kun Lisvy-laastari on kiinnitetty iholle, etinyyliestradioli ja gestodeeni imeytyvät hyvin ihon läpi. Etinyyliestradiolin ja gestodeenin keskimääräinen imeytyminen Lisvy-laastarin seitsemän päivän käyttöajan aikana saa vakaassa tilassa aikaan saman systeemisen altistuksen (AUC) kuin mikä havaitaan käytettäessä päivittäin 20 mikrog etinyyliestradiolia ja 60 mikrog gestodeenia sisältävää yhdistelmäehkäisytablettia. Etinyyliestradiolin ja gestodeenin pitoisuudet seerumissa määritettiin kolmannen viikon aikana eri hoitojaksoissa (jaksot 1 7). Etinyyliestradiolin keskimääräiset enimmäispitoisuudet seerumissa (välillä ng/l) saavutettiin noin yhden päivän kuluttua laastarin kiinnittämisestä iholle. Sen jälkeen pitoisuudet seerumissa pienenivät keskimääräisiin vähimmäisarvoihin (välille ng/l) käyttöviikon lopussa. Keskimääräinen pitoisuus viikon 3 aikana vaihteli välillä ng/l. Gestodeenin keskimääräiset enimmäispitoisuudet seerumissa (välillä 4,7 7,5 mikrog/l) saavutettiin noin 1 1,5 päivän kuluttua laastarin kiinnittämisestä iholle. Sen jälkeen pitoisuudet seerumissa 21