LIITE I VALMISTEYHTEENVETO

Transkriptio

1 LIITE I VALMISTEYHTEENVETO 1

2 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Revolade 25 mg kalvopäällysteiset tabletit 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi kalvopäällysteinen tabletti sisältää 25 mg eltrombopagia vastaavan määrän eltrombopagiolamiinia. Apuaineet Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta LÄÄKEMUOTO Kalvopäällysteinen tabletti. Pyöreä, kaksoiskupera valkoinen kalvopäällysteinen tabletti, jossa toisella puolella merkinnät GS NX3 ja KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Revolade on tarkoitettu kroonisen immunologisen (idiopaattisen) trombosytopeenisen purppuran (ITP) hoitoon aikuispotilaille, joiden perna on poistettu, kun muut hoidot (esim. kortikosteroidit, immunoglobuliinit) eivät tehoa. Revoladea voidaan harkita toisen linjan hoitona aikuispotilaille, joiden perna on tallella, kun leikkaus on vasta-aiheinen. 4.2 Annostus ja antotapa Eltrombopagihoito on toteutettava verisairauksien hoitoon perehtyneen lääkärin valvonnassa. Tarvittava eltrombopagiannostus on määritettävä yksilöllisesti potilaan trombosyyttiarvojen perusteella. Eltrombopagihoidon tavoite ei ole trombosyyttiarvon normalisoiminen vaan sen pitäminen verenvuotoriskiä lisäävän tason yläpuolella (> /µl). Useimmissa tapauksissa trombosyyttiarvon nousu on mitattavissa vasta 1 2 viikon kuluttua (ks. kohta 5.1). Aikuiset Eltrombopagin suositeltu aloitusannos on 50 mg kerran vuorokaudessa. Syntyperältään itäaasialaisia potilaita hoidettaessa eltrombopagin aloitusannos tulisi laskea 25 mg:aan kerran vuorokaudessa (ks. kohta 5.2). Hoidon seuranta ja annoksen muuttaminen Hoidon aloittamisen jälkeen eltrombopagiannosta säädetään tarvittaessa, jotta trombosyyttiarvo pysyy tasolla /µl verenvuotoriskin pienentämiseksi. Annostusta 75 mg/vrk ei saa ylittää. Kliiniisiä hematologisia parametrejä ja maksa-arvoja on seurattava säännöllisesti koko eltrombopagihoidon ajan, ja eltrombopagin annosta on muutettava trombosyyttiarvojen perusteella 2

3 taulukon 1 mukaisesti. Täydellinen verenkuva, johon kuuluvat myös trombosyyttiarvo ja perifeerisen veren sivelyvalmiste, määritetään eltrombopagihoidon aikana viikoittain, kunnes trombosyyttiarvo pysyy vakaana ( /µl vähintään 4 viikon ajan). Tämän jälkeen täydellinen verenkuva, trombosyyttiarvo ja perifeerisen veren sivelyvalmiste tutkitaan kuukauden välein. Pienintä tehokasta trombosyyttitasoa ylläpitävää annosta tulisi käyttää, jos se on kliinisesti aiheellista. Taulukko 1 Eltrombopagiannoksen säätäminen Trombosyyttiarvo < /µl, kun hoito on kestänyt vähintään 2 viikkoa /µl /µl Annoksen säätäminen tai muu toimenpide Vuorokausiannosta suurennetaan 25 mg, enintään annokseen 75 mg/vrk. Käytetään eltrombopagin ja/tai muun samanaikaisen ITPlääkkeen pienintä annosta, joka pitää trombosyyttiarvon verenvuotoja estävällä tai vähentävällä tasolla. > /µl /µl Vuorokausiannosta pienennetään 25 mg. Odotetaan 2 viikkoa, jotta tämän ja mahdollisten myöhempien annosmuutosten vaikutuksia voidaan arvioida. > /µl Eltrombopagihoito lopetetaan. Tihennetään trombosyyttiarvojen seurantaa kahteen kertaan viikossa. Kun trombosyyttiarvo on laskenut tasolle /µl, hoito aloitetaan uudelleen 25 mg pienemmällä vuorokausiannoksella. Eltrombopagia voidaan käyttää muiden ITP-lääkkeiden rinnalla. Muiden samanaikaisesti käytettävien ITP-lääkkeiden annostusta muutetaan, mikäli se on lääketieteellisesti perusteltua, jotta trombosyyttiarvot eivät nousisi liikaa eltrombopagihoidon aikana. Kaikkien annosmuutosten jälkeen on odotettava vähintään 2 viikkoa, jotta vaikutus potilaan trombosyyttivasteeseen tulee esiin, ennen kuin uutta annosmuutosta harkitaan. Yleensä eltrombopagiannosta muutetaan, joko suurennetaan tai pienennetään, 25 mg kerran vuorokaudessa. Muutamat potilaat saattavat kuitenkin tarvita yhdistelmähoitoa, jossa kalvopäällysteisten tablettien eri vahvuuksia annetaan eri päivinä. Hoidon lopettaminen Kun eltrombopagihoitoa on jatkettu neljä viikkoa annostuksella 75 mg kerran vuorokaudessa, hoito lopetetaan, ellei trombosyyttimäärä nouse tasolle, joka riittää estämään kliinisesti merkittävät verenvuodot. Potilaiden tila arvioidaan kliinisesti säännöllisin välein, ja hoitava lääkäri päättää kunkin potilaan hoidon jatkamisesta yksilöllisesti. Trombosytopenia saattaa uusiutua hoidon lopettamisen jälkeen (ks. kohta 4.4). 3

4 Munuaisten vajaatoiminta Munuaisten vajaatoiminta ei vaadi annostuksen muuttamista. Eltrombopagin käytössä on noudatettava varovaisuutta hoidettaessa potilaita, joilla on munuaisten vajaatoiminta, ja potilaiden tilaa on seurattava tarkoin, esimerkiksi seerumin kreatiniinimääritysten ja/tai virtsa-analyysien avulla (ks. kohta 5.2). Maksan vajaatoiminta Eltrombopagihoitoa ei pidä antaa potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-pistearvo 7), paitsi jos hoidon odotettu hyöty on suurempi kuin todettu porttilaskimotromboosin riski (ks. kohta 4.4). Jos eltrombopagihoito katsotaan välttämättömäksi, aloitusannoksen on oltava 25 mg kerran vuorokaudessa. Tromboembolisten tapahtumien riskin on todettu lisääntyneen, kun potilaat, joilla on krooninen maksasairaus, ovat saaneet eltrombopagia 75 mg kerran vuorokaudessa kahden viikon ajan ennen invasiivisia toimenpiteitä (ks. kohdat 4.4 ja 4.8). Pediatriset potilaat Revoladen käyttöä alle 18-vuotiaille lapsille ja nuorille ei suositella, koska tiedot turvallisuudesta ja tehosta ovat riittämättömät. Iäkkäät potilaat Eltrombopagin käytöstä yli 65-vuotiaiden potilaiden hoidossa on rajallisesti tutkimustietoa. Kliinisissä tutkimuksissa eltrombopagin turvallisuudessa ei havaittu kliinisesti merkitseviä eroja 65 vuotta täyttäneiden ja nuorempien potilaiden välillä. Muiden raportoitujen kliinisten kokemusten perusteella iäkkäiden ja nuorempien potilaiden hoitovasteessa ei ole eroa, mutta joidenkin iäkkäiden potilaiden suurempaa herkkyyttä ei voida sulkea pois. Itäaasialaiset potilaat Syntyperältään itäaasialaisia (esim. kiinalaisia, japanilaisia, taiwanilaisia tai korealaisia) potilaita hoidettaessa voidaan harkita eltrombopagin aloitusannostuksen pienentämistä 25 mg:aan kerran vuorokaudessa (ks. kohta 5.2). Potilaiden trombosyyttiarvoa on seurattava jatkuvasti, ja tavanomaisia annoksen muuttamista koskevia ohjeita on noudatettava. Antotapa Tabletit otetaan suun kautta. Eltrombopagi on otettava vähintään neljä tuntia ennen antasideja, maitotuotteita (tai muita kalsiumia sisältäviä ruoka-aineita) tai kivennäisainevalmisteita, jotka sisältävät moniarvioisia kationeja (esim. rautaa, kalsiumia, magnesiumia, alumiinia, seleeniä ja sinkkiä), tai vähintään neljä tuntia näiden jälkeen (ks. kohdat 4.5 ja 5.2). 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys eltrombopagille tai apuaineille. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ITP-diagnoosi on vahvistettava aikuisilla ja iäkkäillä potilailla sulkemalla pois muut trombosytopeniaa aiheuttavat kliiniset tilat. Luuydinaspiraatiota ja -biopsiaa on harkittava sairauden ja hoidon aikana erityisesti, jos potilas on yli 60-vuotias tai jos hänellä on systeemisiä oireita tai poikkeavia löydöksiä. 4

5 Eltrombopagin tehoa ja turvallisuutta ei ole vahvistettu muiden trombosytopeenisten tilojen, ei myöskään solunsalpaajahoidon aiheuttaman trombosytopenian eikä myelodysplastisten oireyhtymien (MDS) hoidossa. Maksatoksisuus Eltrombopagi voi aiheuttaa maksan toimintahäiriöitä. Eltrombopagin kliinisissä tutkimuksissa havaittiin seerumin alaniiniaminotransferaasiarvon (ALAT), aspartaattiaminotransferaasiarvon (ASAT) ja bilirubiiniarvon nousua (ks. kohta 4.8). Nämä muutokset olivat pääasiassa lieviä (1. 2. aste) ja ohimeneviä eikä niihin liittynyt kliinisesti merkittäviä oireita, jotka olisivat viitanneet maksan vajaatoimintaan. Kolmessa lumevertailututkimuksessa yhdellä lumeryhmän potilaalla ja yhdellä eltrombopagiryhmän potilaalla todettiin 4. asteen muutos maksan toimintakokeiden tuloksissa. Seerumin ALAT-, ASAT- ja bilirubiiniarvo määritetään ennen eltrombopagihoidon aloittamista ja sen jälkeen 2 viikon välein annoksenmääritysvaiheen aikana ja kuukauden välein, kun vakaa annos on saavutettu. Poikkeavat seerumin maksa-arvot tarkistetaan vielä 3 5 vuorokauden kuluttua. Jos poikkeavat arvot toistuvat, seerumin maksa-arvoja on seurattava, kunnes ne normalisoituvat, tasaantuvat tai palautuvat lähtötasolle. Eltrombopagihoito on keskeytettävä, jos ALAT-arvot kohoavat ( 3x normaalialueen yläraja (ULN)) ja: muutos on etenevä tai arvot pysyvät koholla 4 viikkoa tai muutokseen liittyy kohonnut konjugoituneen bilirubiinin arvo tai muutokseen liittyy kliinisiä maksavaurion oireita tai viitteitä maksan vajaatoiminnasta. Eltrombopagin käytössä on noudatettava varovaisuutta, jos potilaalla on maksasairaus. Tromboottiset/tromboemboliset komplikaatiot ITP-potilailla voi esiintyä tromboottisia/tromboembolisia komplikaatioita. Normaalialueen ylittäviin trombosyyttiarvoihin liittyy teoreettinen tromboottisten/tromboembolisten komplikaatioiden vaara. Eltrombopagin kliinisissä tutkimuksissa tromboembolisia tapahtumia on esiintynyt myös silloin, kun trombosyyttiarvo on ollut alhainen tai normaali. Eltrombopagihoidossa on noudatettava varovaisuutta, jos potilaalla on tunnettuja tromboembolian riskitekijöitä, joita voivat olla muun muassa perinnölliset (esim. tekijä V:n Leiden-mutaatio) tai hankinnaiset riskitekijät (esim. ATIII:n puute, fosfolipidivastaaineoireyhtymä), korkea ikä, pitkään jatkunut immobilisaatio, pahanlaatuiset sairaudet, ehkäisyvalmisteiden ja hormonikorvaushoidon käyttö, leikkaus/vamma, lihavuus ja tupakointi. Trombosyyttiarvoja on seurattava tarkoin ja harkittava annoksen pienentämistä tai eltrombopagihoidon lopettamista, jos trombosyyttiarvo nousee tavoitetason yläpuolelle (ks. kohta 4.2). Riski-hyötysuhdetta on punnittava, jos potilaalla on minkä tahansa syyn aiheuttama tromboembolisten tapahtumien riski. Tromboembolisten tapahtumien riskin on todettu lisääntyneen, kun potilaat, joilla on krooninen maksasairaus, ovat saaneet eltrombopagia 75 mg kerran vuorokaudessa kahden viikon ajan ennen invasiivisia toimenpiteitä. Eltrombopagihoitoa ei pidä antaa potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-pistearvo 7), paitsi jos hoidon odotettu hyöty on suurempi kuin todettu porttilaskimotromboosin riski (ks. kohdat 4.2 ja 4.8). Verenvuoto eltrombopagihoidon lopettamisen jälkeen Trombosytopenia ilmaantuu todennäköisesti uudelleen eltrombopagihoidon lopettamisen jälkeen. Kun eltrombopagihoito on lopetettu, useimpien potilaiden trombosyyttiarvo palautuu lähtötasolle 2 viikon 5

6 kuluessa, mikä lisää verenvuodon vaaraa ja voi joissakin tapauksissa johtaa verenvuotoihin. Vaara suurenee, jos eltrombopagihoito keskeytetään antikoagulanttihoidon tai trombosyyttien toimintaa estävän lääkityksen aikana. Jos eltrombopagihoito lopetetaan, ITP:n hoito tulisi aloittaa uudelleen voimassa olevien hoitosuositusten mukaisesti. Muuhun lääketieteelliseen hoitoon voi kuulua antikoagulanttihoidon ja/tai trombosyyttien toimintaa estävän lääkityksen lopettaminen, antikoagulaation kumoaminen tai trombosyyttituki. Trombosyyttiarvoja on seurattava viikoittain 4 viikon ajan eltrombopagihoidon lopettamisen jälkeen. Lisääntynyt luuytimen retikuliini ja luuytimen fibroosi Eltrombopagi voi lisätä retikuliinisäikeiden kehittymisen tai lisääntymisen riskiä luuytimessä. Tämän löydöksen merkitystä ei ole toistaiseksi vahvistettu eltrombopagin eikä muidenkaan trombopoietiinireseptorin (TPO-R) agonistien käytön kannalta. Perifeerisen veren sivelyvalmiste on tutkittava tarkoin ennen eltrombopagihoidon aloittamista solujen morfologisten poikkeavuuksien selvittämiseksi lähtötilanteessa. Kun vakaa eltrombopagiannos on määritetty, täydellinen verenkuva ja siihen sisältyvä valkosolujen erittelylaskenta tarkistetaan kuukausittain. Jos epäkypsiä tai dysplastisia soluja esiintyy, perifeerisen veren sivelyvalmiste tutkitaan uusien tai vaikeampien morfologisten muutosten (esim. pisaranmuotoisten ja tumallisten punasolujen, epäkypsien valkosolujen) tai sytopenioiden havaitsemiseksi. Jos potilaalle kehittyy uusia tai vaikeampia morfologisia muutoksia tai sytopenioita, eltrombopagihoito on lopetettava ja harkittava luuydinbiopsiaa, jonka yhteydessä tehdään myös värjäys fibroosin havaitsemiseksi. Pahanlaatuiset sairaudet ja pahanlaatuisten sairauksien eteneminen TPO-R-agonistit ovat kasvutekijöitä, jotka aktivoivat trombopoieettisen progenitorisolun kasvua ja erilaistumista ja trombosyyttien muodostumista. TPO-R ilmentyy pääasiassa myeloidisen linjan solujen pinnassa. Teoriassa voidaan ajatella, että TPO-R-agonistit saattavat edistää jo olemassa olevien pahanlaatuisten hematopoieettisten sairauksien, kuten myelodysplastisten oireyhtymien, etenemistä. Kaihi Eltrombopagin toksikologisissa tutkimuksissa on havaittu kaihia jyrsijöillä (ks. kohta 5.3). Tämän löydöksen kliinistä merkitystä ei tunneta. Potilaille suositellaan rutiinitutkimuksia kaihin havaitsemiseksi. Eltrombopagivasteen häviäminen Jos hoitovaste häviää tai trombosyyttivaste ei säily suositeltua eltrombopagiannosta käytettäessä, tulisi pyrkiä selvittämään taustalla olevat syyt, myös lisääntynyt luuytimen retikuliini. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Eltrombopagin vaikutukset muihin lääkevalmisteisiin HMG-CoA-reduktaasin estäjät In vitro -tutkimukset osoittivat, ettei eltrombopagi ole orgaanisten anionien kuljettajapolypeptidin, OATP1B1:n, substraatti, mutta se on tämän kuljettajan estäjä. In vitro -tutkimukset osoittivat myös, että eltrombopagi on BCRP-kuljetusproteiinin (breast cancer resistance protein) substraatti ja estäjä. Kun eltrombopagia annettiin 75 mg kerran vuorokaudessa 5 vuorokauden ajan yhdessä OATP1B1:n ja BCRP:n substraatin rosuvastatiinin 10 mg:n kerta-annoksen kanssa 39 terveelle aikuiselle tutkittavalle, rosuvastatiinin maksimipitoisuus plasmassa (C max ) suureni 103 % (90 %:n luottamusväli: 82 %, 126 %) ja plasman AUC 0- suureni 55 % (90 %:n luottamusväli: 42 %, 69 %). Yhteisvaikutuksia voidaan odottaa esiintyvän myös muiden HMG-CoA-reduktaasin estäjien, kuten pravastatiinin, simvastatiinin ja lovastatiinin, kanssa. Sen sijaan eltrombopagilla ei todennäköisesti ole kliinisesti 6

7 merkittäviä yhteisvaikutuksia atorvastatiinin tai fluvastatiinin kanssa. Statiinien annostuksen pienentämistä on harkittava, jos niitä annetaan yhdessä eltrombopagin kanssa, ja potilaiden tilaa on seurattava tarkoin statiinien haittavaikutusten havaitsemiseksi. OATP1B1:n ja BCRP:n substraatit Eltrombopagin käytössä on noudatettava varovaisuutta, jos sitä annetaan yhtaikaa OATP1B1:n substraattien (esim. metotreksaatin) ja BCRP:n substraattien (esim. topotekaanin ja metotreksaatin) kanssa. Sytokromi P450 -entsyymien substraatit Ihmisen maksan mikrosomeissa tehdyissä tutkimuksissa eltrombopagi (enintään 100 μm) ei estänyt CYP450-entsyymien 1A2, 2A6, 2C19, 2D6, 2E1, 3A4/5 ja 4A9/11 toimintaa in vitro, ja se esti CYP2C8- ja CYP2C9-entsyymien toimintaa, kun koetinsubstraatteina käytettiin paklitakselia ja diklofenaakkia. Tutkimuksissa, joissa eltrombopagia annettiin 24 terveelle miehelle 75 mg kerran vuorokaudessa 7 vuorokauden ajan, eltrombopagi ei estänyt eikä indusoinut seuraavien entsyymien koetinsubstraattien metaboliaa ihmiselimistössä: 1A2 (kofeiini), 2C19 (omepratsoli), 2C9 (flurbiprofeeni) ja 3A4 (midatsolaami). Kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia ei odoteta esiintyvän, kun eltrombopagia annetaan yhdessä CYP450-entsyymien substraattien kanssa. Muiden lääkevalmisteiden vaikutukset eltrombopagiin Moniarvoiset kationit (kelatoivat aineet) Eltrombopagi kelatoituu moniarvoisten kationien, kuten raudan, kalsiumin, magnesiumin, alumiinin, seleenin ja sinkin, vaikutuksesta. Kun eltrombopagia annettiin 75 mg:n kerta-annoksena moniarvoisia kationeja sisältävän antasidin (1524 mg alumiinihydroksidia ja 1425 mg magnesiumkarbonaattia) kanssa, eltrombopagin AUC 0- -arvo plasmassa pieneni 70 % (90 %:n luottamusväli: 64 %, 76 %) ja C max -arvo pieneni 70 % (90 %:n luottamusväli: 62 %, 76 %). Antasidit, maitotuotteet ja muut moniarvoisia kationeja sisältävät aineet, kuten kivennäisainevalmisteet, on annettava vähintään neljä tuntia ennen eltrombopagia tai neljä tuntia sen jälkeen, jotta vältetään kelatoituminen, joka vähentää merkittävästi eltrombopagin imeytymistä (ks. kohta 4.2). Yhteisvaikutukset ruoka-aineiden kanssa Kun eltrombopagia annettiin 50 mg:n kerta-annoksena tavallisen maitotuotteita sisältävän energia- ja rasvapitoisen aamiaisen yhteydessä, eltrombopagin AUC 0- plasmassa pieneni 59 % (90 %:n luottamusväli: 54 %, 64 %) ja C max -arvo pieneni 65 % (90 %:n luottamusväli: 59 %, 70 %). Vähän (< 50 mg) kalsiumia sisältävät ruoka-aineet, kuten hedelmät, rasvaton sianliha ja naudanliha sekä lisäaineeton hedelmämehu (ei sisällä lisättyä kalsiumia, magnesiumia tai rautaa), lisäaineeton soijamaito ja lisäaineettomat viljatuotteet, eivät vaikuttaneet merkittävästi eltrombopagin pitoisuuteen plasmassa ruoan energia- ja rasvasisällöstä riippumatta (ks. kohta 4.2). Lopinaviiri/ritonaviiri Eltrombopagin käyttö yhtaikaa lopinaviirin/ritonaviirin (LPV/RTV) kanssa voi pienentää eltrombopagipitoisuutta. Tutkimuksessa, jossa 40 terveelle tutkittavalle annettiin eltrombopagia 100 mg:n kerta-annoksena yhdessä toistuvien LPV/RTV-annosten (400/100 mg kahdesti vuorokaudessa) kanssa, eltrombopagin AUC (0- ) plasmassa pieneni 17 % (90 %:n luottamusväli: 6,6 %, 26,6 %). Siksi on noudatettava varovaisuutta, jos eltrombopagia annetaan yhdessä LPV/RTVhoidon kanssa. Trombosyyttiarvoja on seurattava tarkoin, jotta mahdolliset eltrombopagiannoksen muutokset tehdään asianmukaisin perustein, kun lopinaviiri/ritonaviiri-hoito aloitetaan tai lopetetaan. ITP:n hoidossa käytettävät lääkkeet 7

8 Kliinisissä tutkimuksissa eltrombopagia on annettu yhdessä seuraavien ITP:n hoidossa käytettävien lääkkeiden kanssa: kortikosteroidit, danatsoli ja/tai atsatiopriini, laskimoon annettava immunoglobuliinihoito (IVIG) ja anti-d-immunoglobuliini. Trombosyyttiarvoja on seurattava, kun eltrombopagia annetaan yhdessä muiden ITP-lääkkeiden kanssa, jotta vältettäisiin suositellun rajaalueen ulkopuoliset trombosyyttiarvot (ks. kohta 4.2). 4.6 Fertiliteetti, raskaus ja imetys Raskaus Eltrombopagin raskaudenaikaisesta käytöstä ei ole lainkaan tai on vain vähän tutkimustietoa. Eläinkokeet osoittavat reproduktiivista toksisuutta (ks. kohta 5.3). Mahdollista riskiä ihmisille ei tunneta. Revoladea ei suositella raskauden aikana eikä hedelmällisessä iässä oleville naisille, jotka eivät käytä ehkäisyä. Imetys Ei tiedetä, erittyvätkö eltrombopagi ja sen metaboliitit äidinmaitoon. Eläinkokeiden perusteella eltrombopagi erittyy todennäköisesti äidinmaitoon (ks. kohta 5.3), joten äidinmaitoa saavaan lapseen kohdistuvaa riskiä ei voida sulkea pois. Kun harkitaan imetyksen keskeyttämistä tai Revolade-hoidon jatkamista tai keskeyttämistä, on otettava huomioon toisaalta imetyksestä koituva hyöty lapselle ja toisaalta hoidon hyöty äidille. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Tutkimuksia valmisteen vaikutuksesta ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn ei ole tehty. 4.8 Haittavaikutukset Analyysi kaikista kroonista ITP:tä sairastavista potilaista, jotka saivat eltrombopagia kolmessa kliinisessä vertailututkimuksessa ja kahdessa ei-vertailevassa kliinisessä tutkimuksessa, osoitti, että 82 prosentille (367/446) eltrombopagihoitoa saaneista tutkittavista ilmaantui jokin haittatapahtuma. Eltrombopagialtistuksen keston mediaani oli tässä tutkimusjoukossa 304 vuorokautta ja altistuksen kokonaiskesto oli 377 potilasvuotta. Alla luetellaan MedDRA-elinjärjestelmän ja yleisyyden mukaan ne haittavaikutukset, joiden tutkija arvioi liittyneen hoitoon (n = 446). Yleisyysluokat määritellään seuraavasti: Hyvin yleinen ( 1/10) Yleinen ( 1/100, < 1/10) Melko harvinainen ( 1/1000, < 1/100) Harvinainen ( 1/10 000, < 1/1000) Hyvin harvinainen (< 1/10 000) Tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin) Infektiot Melko harvinainen Nielutulehdus, virtsatieinfektio, influenssa, nasofaryngiitti, suun herpesinfektio, keuhkokuume, nenän sivuontelotulehdus, nielurisatulehdus, ylähengitysteiden infektio Hyvän- ja pahanlaatuiset kasvaimet (mukaan lukien kystat ja polyypit) Melko harvinainen Rektosigma-alueen syöpä 8

9 Veri ja imukudos Melko harvinainen Anemia, anisosytoosi, eosinofilia, hemolyyttinen anemia, leukosytoosi, myelosytoosi, trombosytopenia, kohonnut hemoglobiiniarvo, sauvatumaisten neutrofiilien lisääntyminen, alentunut hemoglobiiniarvo, myelosyyttien esiintyminen, kohonnut trombosyyttiarvo, alentunut leukosyyttiarvo Immuunijärjestelmä Melko harvinainen Yliherkkyys Aineenvaihdunta ja ravitsemus Melko harvinainen Ruokahaluttomuus, hypokalemia, heikentynyt ruokahalu, lisääntynyt ruokahalu, kihti, hypokalsemia, kohonnut veren virtsahappoarvo Psyykkiset häiriöt Yleinen Melko harvinainen Unettomuus Unihäiriöt, ahdistuneisuus, masennus, apatia, muuttunut mieliala, itkuisuus Hermosto Hyvin yleinen Yleinen Päänsärky Parestesiat Melko harvinainen Heitehuimaus, makuhäiriö, heikentynyt tuntoaisti, uneliaisuus, migreeni, vapina, tasapainohäiriö, dysestesia, hemipareesi, aurallinen migreeni, perifeerien neuropatia, perifeerinen sensorinen neuropatia, puhehäiriö, toksinen neuropatia, vaskulaarinen päänsärky Silmät Yleinen Kaihi, silmien kuivuminen Melko harvinainen Näön hämärtyminen, mykiön samentumat, hajataittoisuus, kuorikaihi, sidekalvon verenvuoto, silmäkipu, lisääntynyt kyynelvuoto, verkkokalvon verenvuoto, verkkokalvon pigmenttiepiteliopatia, heikentynyt näöntarkkuus, heikentynyt näkö, poikkeavat tulokset näöntarkkuuden mittauksissa, luomitulehdus ja keratoconjunctivitis sicca Kuulo ja tasapainoelin Melko harvinainen Korvakipu, huimaus Sydän Melko harvinainen Takykardia, akuutti sydäninfarkti, kardiovaskulaarisairaus, syanoosi, sydämentykytys, sinustakykardia, QT-ajan pidentyminen sydänsähkökäyrässä Verisuonisto Melko harvinainen Syvä laskimotromboosi, hypertensio, embolia, kuumat aallot, pinnallinen tromboflebiitti, kasvojen ja kaulan punoitus, verenpurkaumat 9

10 Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina Melko harvinainen Nenäverenvuoto, keuhkoembolia, keuhkoinfarkti, yskä, epämiellyttävä tunne nenässä, suunielun rakkulat, suunielun kipu, nenän sivuonteloiden häiriöt, uniapneaoireyhtymä Ruoansulatuselimistö Yleinen Pahoinvointi, ripuli, ummetus, ylävatsakipu Melko harvinainen Vatsavaivat, vatsan pingotus, suun kuivuminen, ruoansulatusvaivat, oksentelu, vatsakipu, ikenien verenvuoto, kielikipu, peräpukamat, suun verenvuoto, vatsan aristus, ulosteiden värimuutokset, ilmavaivat, ruokamyrkytys, tihentynyt ulostaminen, verioksennukset, suun vaivat Maksa ja sappi Yleinen Kohonnut alaniiniaminotransferaasiarvo *, kohonnut aspartaattiaminotransferaasiarvo*, kohonnut veren bilirubiiniarvo, hyperbilirubinemia, maksan toimintahäiriö Melko harvinainen Kolestaasi, maksavaurio, maksatulehdus * Kohonneita alaniini- ja aspartaattiaminotransferaasiarvoja voi esiintyä samanaikaisesti, joskin se on harvinaisempaa. Iho ja ihonalainen kudos Yleinen Ihottuma, kutina, hiustenlähtö Melko harvinainen Mustelmat, runsas hikoilu, yleistynyt kutina, nokkosihottuma, dermatoosi, petekiat, kylmä hiki, punoitus, melanoosi, yöhikoilu, pigmenttihäiriö, ihon värimuutokset, ihon hilseily, kasvojen turpoaminen Luusto, lihakset ja sidekudos Yleinen Melko harvinainen Nivelkipu, lihaskipu, lihaskouristukset, luukipu Lihasheikkous, raajakipu, painon tunne Munuaiset ja virtsatiet Melko harvinainen Munuaisten vajaatoiminta, leukosyturia, lupusnefriitti, tihentynyt virtsaamistarve yöllä, proteinuria, kohonnut veren urea-arvo, kohonnut veren kreatiniiniarvo, suurentunut virtsan proteiini-kreatiniinisuhde Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Yleinen Väsymys, perifeerinen edeema Melko harvinainen Rintakipu, kuumuuden tunne, kipu, suonipunktiokohdan verenvuoto, voimattomuus, hermostuneisuuden tunne, tarkemmin määrittelemätön häiriö, haavatulehdus, influenssan kaltainen sairaus, yleinen huonovointisuus, limakalvotulehdus, muu kuin sydänperäinen rintakipu, kuume, vierasesineen tunne Tutkimukset 10

11 Melko harvinainen Kohonnut veren albumiiniarvo, kohonnut veren alkalinen fosfataasiarvo, suurentunut kokonaisproteiinipitoisuus, painonnousu, alentunut veren albumiiniarvo, kohonnut virtsan ph-arvo Vammat ja myrkytykset Melko harvinainen Ruhje, auringonpolttama Tromboemboliset tapahtumat Kolmessa kliinisessä vertailututkimuksessa ja kahdessa ei-vertailevassa kliinisessä tutkimuksessa, joissa eltrombopagia annettiin kroonista ITP:tä sairastaville aikuispotilaille (n = 446), 17 tutkittavalla esiintyi yhteensä 19 tromboembolista tapahtumaa, joita olivat (yleisyyden mukaan alenevassa järjestyksessä) syvä laskimotromboosi (n = 6), keuhkoembolia (n = 6), akuutti sydäninfarkti (n = 2), aivoinfarkti (n = 2), embolia (n = 1) (ks. kohta 4.4). Lumevertailututkimuksessa valmistetta annettiin 2 viikon ajan ennen invasiivisia toimenpiteitä 261 potilaalle, joilla oli krooninen maksasairaus, ja heistä kuudella todettiin yhteensä seitsemän porttilaskimojärjestelmän tromboembolista tapahtumaa. Lisäksi yhdelle potilaalle kehittyi sydäninfarkti 20 vuorokauden kuluttua viimeisestä tutkimuslääkeannoksesta, jonka sokkoutusta ei ole avattu. Trombosytopenia hoidon päättymisen jälkeen Kolmessa kliinisessä vertailututkimuksessa trombosyyttiarvo laski tilapäisesti lähtötason alapuolelle hoidon lopettamisen jälkeen 8 prosentilla eltrombopagia ja 8 prosentilla lumevalmistetta saaneista potilaista (ks. kohta 4.4). Lisääntynyt luuytimen retikuliini Koko tutkimusohjelman aikana yhdelläkään tutkittavalla ei havaittu viitteitä kliinisesti merkittävistä luuytimen poikkeavuuksista eikä luuytimen vajaatoiminnan kliinisiä merkkejä. Yhden potilaan eltrombopagihoito keskeytettiin luuytimen retikuliinin vuoksi (ks. kohta 4.4). 4.9 Yliannostus Yliannostustapauksissa trombosyyttiarvo saattaa nousta huomattavasti, mikä voi johtaa tromboottisiin/tromboembolisiin komplikaatioihin. Yliannostustapauksissa voidaan antaa metallikationeja sisältäviä valmisteita suun kautta, esimerkiksi kalsium-, alumiini- tai magnesiumvalmisteita, sillä ne kelatoivat eltrombopagia ja vähentävät sen imeytymistä. Trombosyyttiarvoja on seurattava tarkoin. Eltrombopagihoito aloitetaan uudelleen annostusta ja antotapaa koskevia suosituksia noudattaen (ks. kohta 4.2). Kliinisissä tutkimuksissa on raportoitu yksi yliannostustapaus, jossa tutkittava otti 5000 mg eltrombopagia. Raportoituja haittavaikutuksia olivat lievä ihottuma, ohimenevä bradykardia, ALATja ASAT-arvon nousu ja väsymys. Maksaentsyymiarvot mitattiin päivänä yliannoksen jälkeen, ja suurin ASAT-arvo oli 1,6-kertainen, ALAT-arvo 3,9-kertainen ja kokonaisbilirubiiniarvo 2,4- kertainen normaalialueen ylärajaan (ULN) verrattuna. Trombosyyttiarvo oli /µl 18. päivänä yliannoksen jälkeen, ja trombosyyttien huippuarvo oli /µl. Kaikki tapahtumat korjautuivat hoidon jälkeen ilman jälkiseurauksia. Koska eltrombopagi ei erity merkittävässä määrin munuaisten kautta ja se sitoutuu voimakkaasti plasman proteiineihin, hemodialyysillä ei todennäköisesti voida tehostaa merkittävästi eltrombopagin eliminoitumista. 11

12 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Hemostaatit, ATC-koodi: B02BX 05. Vaikutusmekanismi Trombopoietiini on tärkein megakaryopoieesiin ja trombosyyttien tuotannon säätelyyn osallistuva sytokiini, ja se on TPO-reseptorin endogeeninen ligandi. Eltrombopagi vaikuttaa ihmisen TPOreseptorin transmembraaniseen osaan ja käynnistää signaalinvälitysreaktioita, jotka ovat samankaltaisia mutta eivät täysin identtisiä endogeenisen trombopoietiinin (TPO) käynnistämien reaktioiden kanssa, mikä saa aikaan megakaryosyyttien proliferaation ja erilaistumisen luuytimen progenitorisoluista. Kliiniset tutkimukset Eltrombopagin tehoa ja turvallisuutta tutkittiin kahdessa vaiheen III satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa lumevertailututkimuksessa, RAISE (TRA102537) ja TRA100773B, ja kahdessa avoimessa tutkimuksessa, REPEAT (TRA108057) ja EXTEND (TRA105325) aikaisemmin hoitoa saaneiden kroonista ITP:tä sairastavien aikuispotilaiden hoidossa. Eltrombopagia annettiin yhteensä 277 potilaalle vähintään 6 kuukauden ajan ja 202 potilaalle vähintään 1 vuoden ajan. Kaksoissokko-lumevertailututkimukset RAISE: 197 potilasta jaettiin satunnaistetusti suhteessa 2:1 eltrombopagia (n = 135) ja lumevalmistetta (n = 62) saaneisiin ryhmiin, ja satunnaistaminen ositettiin splenektomiastatuksen, lähtötilanteen ITPlääkkeiden käytön ja lähtötilanteen trombosyyttiarvon mukaan. Eltrombopagiannosta säädettiin 6 kuukauden hoitojakson aikana yksilöllisesti trombosyyttiarvojen perusteella. Kaikki potilaat aloittivat eltrombopagihoidon 50 mg:n annoksella. Päivän 29 jälkeen hoidon loppuun asti % eltrombopagihoitoa saaneista potilaista sai 25 mg:n ylläpitoannosta ja % sai 75 mg:n annosta. Lisäksi potilaat pystyivät vähentämään muiden samanaikaisten ITP-lääkkeiden käyttöä, ja he saivat varahoitoja paikallisten hoitosuositusten mukaisesti. Yli puolet kaikista potilaista kummassakin hoitoryhmässä oli saanut aikaisemmin vähintään kolmea ITP-hoitoa, ja perna oli poistettu 36 prosentilta potilaista. Trombosyyttiarvojen mediaani oli lähtötilanteessa /μl molemmissa hoitoryhmissä, ja eltrombopagiryhmässä se pysyi tason /µl yläpuolella kaikkien hoitokäyntien aikana 15. päivästä alkaen. Sen sijaan lumeryhmässä trombosyyttiarvojen mediaani pysyi tasolla < /µl koko tutkimuksen ajan. Merkitsevästi suurempi osa eltrombopagia saaneista potilaista saavutti trombosyyttivasteen /μl ilman varahoitoa 6 kuukauden hoitojakson aikana, p < 0,001. Eltrombopagihoitoa saaneista potilaista 54 % ja lumevalmistetta saaneista 13 % saavutti tämän vastetason 6 viikon hoidon jälkeen. Samanlainen trombosyyttivaste säilyi koko tutkimuksen ajan, ja 6 kuukauden hoitojakson päättyessä hoitovasteen oli saavuttanut 52 % eltrombopagia ja 16 % lumevalmistetta saaneista potilaista. 12

13 Taulukko 2: RAISE-tutkimuksen toissijaiset tehoa mittaavat tulokset Tärkeimmät toissijaiset päätetapahtumat Niiden viikkojen kumulatiivinen lukumäärä, joina trombosyyttiarvo oli /µl, keskiarvo (SD) Potilaat, joilla 75 % määrityksistä oli tavoitealueella ( /μl), n (%) p-arvo a Potilaita, joilla esiintyi verenvuotoja (WHO:n vaikeusasteluokka 1 4) milloin tahansa 6 kk hoitojakson aikana, n (%) Eltrombopagi n = 135 Lume n = 62 11,3 (9,46) 2,4 (5,95) 51 (38) 4 (7) < 0, (79) 56 (93) p-arvo a 0,012 Potilaita, joilla esiintyi verenvuotoja (WHO:n vaikeusasteluokka 2 4) milloin tahansa 6 kk hoitojakson aikana, n (%) 44 (33) 32 (53) p-arvo a 0,002 Varahoitoa tarvinneita potilaita, n (%) 24 (18) 25 (40) p-arvo a 0,001 Potilaita, jotka saivat ITP-hoitoa lähtötilanteessa (n) Potilaita, jotka yrittivät vähentää lähtötilanteessa käytössä 37 (59) 10 (32) ollutta lääkitystä tai lopettaa sen kokonaan, n (%) b p-arvo a 0,016 a Satunnaistamisen osituksessa käytettyjen muuttujien suhteen korjattu logistinen regressiomalli b Niistä 63:sta eltrombopagia saaneesta potilaasta, jotka saivat ITP-lääkitystä lähtötilanteessa, 21 (33 %) lopetti pysyvästi kaikki lähtötilanteessa käytössä olleet ITP-lääkkeet. Lähtötilanteessa yli 70 prosentilla kummankin hoitoryhmän potilaista oli esiintynyt verenvuotoja (WHO:n vaikeusasteluokka 1 4) ja yli 20 prosentilla oli esiintynyt kliinisesti merkittäviä verenvuotoja (WHO:n vaikeusasteluokka 2 4). Eltrombopagihoitoa saaneessa ryhmässä niiden potilaiden osuus, joilla esiintyi verenvuotoja (vaikeusaste 1 4) ja kliinisesti merkittäviä verenvuotoja (vaikeusaste 2 4), pieneni noin 50 % lähtötasosta ja pysyi tällä tasolla koko 6 kuukauden hoitojakson ajan, 15. hoitopäivästä hoidon loppuun asti. TRA100773B: Ensisijainen tehoa mittaava päätetapahtuma oli hoitovasteen saavuttaneiden potilaiden osuus, kun hoitovasteen saavuttaneiksi määritettiin potilaat, joiden trombosyyttiarvo nousi 43. päivään mennessä tasolle /μl lähtöarvosta < /μl. Potilaat, jotka jäivät ennenaikaisesti pois tutkimuksesta, koska trombosyyttiarvo oli > /μl, katsottiin hoitovasteen saavuttaneiksi. Jos potilas keskeytti hoidon mistä tahansa muusta syystä, hoito luokiteltiin tehottomaksi trombosyyttiarvosta riippumatta. Yhteensä 114 potilasta, jotka olivat aikaisemmin saaneet hoitoa krooniseen ITP:hen, satunnaistettiin suhteessa 2:1 eltrombopagia (n = 76) tai lumevalmistetta (n = 38) saavaan ryhmään. 13

14 Taulukko 3: TRA100773B-tutkimuksen tehoa mittaavat tulokset Eltrombopagi n = 74 Lume n = 38 Tärkeimmät ensisijaiset päätetapahtumat Tehon analyysiin soveltuneita potilaita, n Potilaita, joiden trombosyyttiarvo oli /μl enintään 42 vrk jatkuneen hoidon jälkeen (kun lähtöarvo on < /μl), n (%) 43 (59) 6 (16) p-arvo a < 0,001 Tärkeimmät toissijaiset päätetapahtumat Potilaita, joille tehtiin verenvuotojen arviointi 43. päivänä, n Verenvuoto (WHO:n vaikeusasteluokka 1 4), n (%) 20 (39) 18 (60) p-arvo a 0,029 a Satunnaistamisen osituksessa käytettyjen muuttujien suhteen korjattu logistinen regressiomalli Eltrombopagivaste oli samanlainen RAISE- ja TRA100773B-tutkimuksessa lumevalmisteeseen verrattuna riippumatta muiden ITP-lääkkeiden käytöstä, splenektomiastatuksesta ja trombosyyttien lähtöarvosta ( /µl, > /µl) satunnaistamisajankohtana. RAISE- ja TRA100773B-tutkimuksessa niiden potilaiden alaryhmässä, joiden trombosyyttiarvo oli lähtötilanteessa /µl, trombosyyttiarvojen mediaanit eivät saavuttaneet tavoitetasoa (> /µl), vaikka molemmissa tutkimuksissa 43 % näistä eltrombopagia saaneista potilaista saavutti hoitovasteen 6 hoitoviikon jälkeen. Lisäksi RAISE-tutkimuksessa 42 % eltrombopagia saaneista potilaista, joiden trombosyyttiarvo oli lähtötilanteessa /µl, saavutti hoitovasteen 6 kuukauden hoitojakson loppuun mennessä. RAISE-tutkimuksessa eltrombopagia saaneista potilaista % sai 75 mg:n annosta 29. päivästä alkaen hoidon loppuun asti. Toistuvilla annoksilla tehty avoin tutkimus (kolme kuuden viikon hoitojaksoa, joiden jälkeen oli neljän viikon hoitotauko) osoitti, ettei eltrombopagin jaksoittaiseen käyttöön toistuvina hoitojaksoina liity hoitovasteen heikkenemistä. Eltrombopagia annettiin avoimessa jatkotutkimuksessa 299 potilaalle: 126 potilasta sai hoitoa 1 vuoden ajan, 48 potilasta 18 kuukauden ajan ja 17 potilasta 2 vuoden ajan. Trombosyyttiarvon mediaani oli lähtötilanteessa /μl ennen eltrombopagihoidon aloittamista. Trombosyyttiarvojen mediaani oli 12 kuukauden kuluttua tutkimuksen alkamisesta /μl, 18 kuukauden kuluttua /μl ja 24 kuukauden kuluttua /μl. Pediatriset potilaat Euroopan lääkevirasto (EMEA) on myöntänyt lykkäyksen velvoitteelle toimittaa tutkimustulokset Revoladen käytöstä kaikkien pediatristen potilasryhmien kroonisen immunologisen (idiopaattisen) trombosytopeenisen purppuran (ITP) hoidossa (ks. kohta 4.2 ohjeet käytöstä pediatristen potilaiden hoidossa). 14

15 5.2 Farmakokinetiikka Farmakokinetiikka Tiedot eltrombopagin pitoisuudesta plasmassa suhteessa aikaan kerättiin 88 ITP-potilaalta TRA100773A- ja TRA100773B-tutkimuksissa, ja nämä tiedot yhdistettiin populaatiofarmakokineettisessä analyysissä saatuihin 111 terveen aikuisen tietoihin. ITP-potilaiden arvioidut eltrombopagin AUC (0-τ) - ja C max -arvot plasmassa esitetään seuraavassa (taulukko 4). Taulukko 4: Eltrombopagin farmakokineettisten parametrien geometriset keskiarvot (95 %:n luottamusvälit) plasmassa vakaan tilan aikana aikuisilla ITP-potilailla Eltrombopagiannos, n AUC a (0-τ), μg.h/ml C a max, μg/ml 1x/vrk 30 mg (39, 58) 3,78 (3,18, 4,49) 50 mg (88, 134) 8,01 (6,73, 9,53) 75 mg (143, 198) 12,7 (11,0, 14,5) a - Populaatiofarmakokineettisiin post-hoc-estimaatteihin perustuvat AUC (0-τ) - ja C max -arvot. Imeytyminen ja hyötyosuus Suun kautta annetun eltrombopagiannoksen jälkeen huippupitoisuus saavutetaan 2 6 tunnin kuluttua. Eltrombopagin pitoisuus pienenee merkittävästi, jos sitä annetaan samanaikaisesti antasidien ja muiden moniarvoisia kationeja sisältävien valmisteiden, kuten maitotuotteiden ja kivennäisainevalmisteiden kanssa (ks. kohta 4.2). Suun kautta annetun eltrombopagin absoluuttista hyötyosuutta ihmiselimistössä ei ole selvitetty. Virtsaan erittyneen lääkeaineen ja ulosteen kautta poistuneiden metaboliittien perusteella lääkkeestä peräisin olevan materiaalin imeytyneen osuuden arvioitiin olevan vähintään 52 %, kun eltrombopagia annettiin liuoksena suun kautta 75 mg:n kertaannoksena. Jakautuminen Eltrombopagi sitoutuu suurelta osin ihmisen plasman proteiineihin (> 99,9 %), pääasiassa albumiiniin. Eltrombopagi on BCRP:n substraatti mutta ei P-glykoproteiinin eikä OATP1B1:n substraatti. Metabolia Eltrombopagi metaboloituu pääasiassa pilkkoutumalla, hapettumalla ja konjugoitumalla glukuronihapon, glutationin tai kysteiinin kanssa. Ihmisille annetulla radioaktiivisesti merkityllä aineella tehdyissä tutkimuksissa eltrombopagin osuus radiohiilen AUC 0- -arvosta plasmassa oli noin 64 %. Myös vähäisiä määriä glukuronidaation ja hapetuksen tuloksena syntyneitä metaboliitteja tavattiin. In vitro -tutkimukset viittaavat siihen, että CYP1A2 ja CYP2C8 vastaavat eltrombopagin oksidatiivisesta metaboliasta. Uridiinidifosfaattiglukuronyylitrasferaasit UGT1A1 ja UGT1A3 vastaavat glukuronidaatiosta, ja pilkkoutumisreitistä vastaavat mahdollisesti ruoansulatuskanavan alaosan bakteerit. Eliminoituminen Imeytynyt eltrombopagi metaboloituu voimakkaasti. Eltrombopagi erittyy pääasiassa ulosteen mukana (59 %), ja 31 % annoksesta erittyy metaboliitteina virtsaan. Muuttumatonta lähtöainetta (eltrombopagia) ei erity virtsaan. Ulosteeseen erittyy muuttumattomana eltrombopagina noin 20 % annoksesta. Eltrombopagin eliminoitumisen puoliintumisaika plasmassa on noin tuntia. 15

16 Farmakokineettiset yhteisvaikutukset Radioaktiivisesti merkityllä eltrombopagilla tehdyt tutkimukset ihmisillä osoittavat, että glukuronidaation osuus eltrombopagin metaboliassa on vähäinen. Ihmisen maksan mikrosomeissa tehdyissä tutkimuksissa UGT1A1 ja UGT1A3 tunnistettiin eltrombopagin glukuronidaatiosta vastaaviksi entsyymeiksi. Eltrombopagi esti useiden UGT-entsyymien toimintaa in vitro. Glukuronidaatioon liittyviä kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia ei ole odotettavissa, koska yksittäisten UGT-entsyymien osuus eltrombopagin glukuronidaatiossa on vähäinen. Noin 21 % eltrombopagiannoksesta voi metaboloitua hapettumalla. Ihmisen maksan mikrosomeissa tehdyissä tutkimuksissa CYP1A2 ja CYP2C8 tunnistettiin eltrombopagin hapetuksesta vastaaviksi entsyymeiksi. In vitro ja in vivo -tutkimusten perusteella eltrombopagi ei estä eikä indusoi CYPentsyymien toimintaa (ks. kohta 4.5). In vitro -tutkimukset osoittavat, että eltrombopagi on kuljetusproteiinien OATP1B1:n ja BCRP:n estäjä, ja eltrombopagi suurensi OATP1B1:n ja BCRP:n substraatin, rosuvastatiinin, pitoisuutta kliinisessä yhteisvaikutustutkimuksessa (ks. kohta 4.5). Eltrombopagin kliinisissä tutkimuksissa suositeltiin statiiniannosten pienentämistä 50 prosentilla. Eltrombopagi kelatoituu moniarvoisten kationien, kuten raudan, kalsiumin, magnesiumin, alumiinin, seleenin ja sinkin vaikutuksesta (ks. kohdat 4.2 ja 4.5). Eltrombopagin AUC (0- ) - ja C max -arvot plasmassa pienenivät, kun sitä annettiin 50 mg:n kertaannoksena tavallisen maitotuotteita sisältäneen energia- ja rasvapitoisen aamiaisen yhteydessä. Vähän kalsiumia (< 50 mg kalsiumia) sisältävät ruoka-aineet eivät sitä vastoin vaikuttaneet merkittävästi eltrombopagin pitoisuuteen plasmassa ruoan energia- ja rasvapitoisuudesta riippumatta (ks. kohdat 4.2 ja 4.5). Erityisryhmät Munuaisten vajaatoiminta Eltrombopagin farmakokinetiikkaa on tutkittu aikuisilla, joilla esiintyy munuaisten vajaatoimintaa. Kun eltrombopagia annettiin 50 mg kerta-annoksena, eltrombopagin AUC 0- oli lievää ja kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla tutkittavilla % pienempi ja vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla 60 % pienempi kuin terveillä tutkittavilla. Altistuksessa esiintyi huomattavia vaihteluja ja merkittävää päällekkäisyyttä munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ja terveiden tutkittavien välillä. Voimakkaasti proteiiniin sitoutuvan eltrombopagin sitoutumattoman (aktiivisen) osan pitoisuuksia ei mitattu. Eltrombopagin käytössä on noudatettava varovaisuutta hoidettaessa potilaita, joilla on munuaisten vajaatoiminta, ja potilaiden tilaa on seurattava tarkoin, esimerkiksi seerumin kreatiniinimääritysten ja/tai virtsa-analyysien avulla (ks. kohta 4.2). Maksan vajaatoiminta Eltrombopagin farmakokinetiikkaa on tutkittu aikuisilla, joilla esiintyy maksan vajaatoimintaa. Kun eltrombopagia annettiin 50 mg kerta-annoksena, eltrombopagin AUC 0- oli lievää maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla 41 % suurempi ja kohtalaista tai vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla % suurempi kuin terveillä tutkittavilla. Altistuksessa esiintyi huomattavia vaihteluja ja merkittävää päällekkäisyyttä maksan vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ja terveiden tutkittavien välillä. Voimakkaasti proteiiniin sitoutuvan eltrombopagin sitoutumattoman (aktiivisen) osan pitoisuuksia ei mitattu. Eltrombopagihoitoa ei pidä antaa potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-pistearvo 7), paitsi jos hoidon odotettu hyöty on suurempi kuin todettu porttilaskimotromboosin riski (ks. kohdat 4.2 ja 4.4). 16

17 Etninen tausta Itäaasialaisen syntyperän vaikutusta eltrombopagin farmakokinetiikkaan arvioitiin populaatiofarmakokineettisessä analyysissä, jossa oli mukana 111 tervettä aikuista (31 itäaasialaista) ja 88 ITP-potilasta (18 itäaasialaista). Populaatiofarmakokineettiseen analyysiin perustuvien arvioiden mukaan syntyperältään itäaasialaisilla (japanilaisilla, kiinalaisilla taiwanilaisilla ja korealaisilla) ITPpotilailla eltrombopagin AUC (0-τ) -arvot plasmassa olivat noin 87 % suurempia kuin muilla potilailla, jotka olivat pääasiassa valkoihoisia, kun korjausta painoerojen suhteen ei tehty (ks. kohta 4.2). Sukupuoli Sukupuolen vaikutusta eltrombopagin farmakokinetiikkaan arvioitiin populaatiofarmakokineettisessä analyysissä, jossa oli mukana 111 tervettä aikuista (14 naista) ja 88 ITP-potilasta (57 naista). Populaatiofarmakokineettiseen analyysiin perustuvien arvioiden mukaan naispuolisilla ITP-potilailla eltrombopagin AUC (0-τ) -arvot plasmassa olivat noin 50 % suurempia kuin miespotilailla, kun korjausta painoerojen suhteen ei tehty. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Eltrombopagi ei stimuloi hiirien, rottien eikä koirien trombosyyttituotantoa, koska sen TPOreseptorivaikutus on lajispesifinen. Siksi näillä eläimillä tehdyistä tutkimuksista saadut tiedot eivät kuvaa täydellisesti mahdollisia ihmisillä esiintyviä eltrombopagin farmakologiseen vaikutukseen perustuvia haittavaikutuksia, eivät myöskään lisääntymis- ja karsinogeenisuustutkimuksissa. Jyrsijöillä todettiin hoitoon liittyvää kaihia, joka oli annoksesta ja ajasta riippuvaa. Kun altistus oli AUC-arvon perusteella 6-kertainen ihmisen kliiniseen altistukseen verrattuna, kaihia todettiin hiirillä 6 viikon ja rotilla 28 viikon hoidon jälkeen. Kun altistus oli AUC-arvon perusteella 4-kertainen ihmisen kliiniseen altistukseen verrattuna, kaihia todettiin hiirillä 13 viikon ja rotilla 39 viikon hoidon jälkeen. Koirilla ei esiintynyt kaihia 52 viikon hoidon jälkeen (2-kertainen altistus ihmisen kliiniseen altistukseen verrattuna AUC-arvon perusteella). Näiden löydösten kliinistä merkitystä ei tunneta (ks. kohta 4.4). Munuaistubuluksiin kohdistuvaa toksisuutta havaittiin hiirillä ja rotilla enintään 14 vuorokautta kestäneissä tutkimuksissa altistustasoilla, joihin yleensä liittyi sairastavuutta ja kuolleisuutta. Munuaistubuluksiin kohdistuvaa toksisuutta todettiin hiirillä myös 2 vuotta kestäneissä karsinogeenisuustutkimuksissa, joissa suun kautta annetut annostukset olivat 25, 75 ja 150 mg/kg/vrk. Vaikutukset olivat lievempiä alhaisemmilla annostasoilla, ja niille olivat tyypillisiä erilaiset regeneratiiviset muutokset. Pienimmän annoksen aikaansaama altistus oli AUC-arvon perusteella 1,2- kertainen ihmisen kliiniseen altistukseen verrattuna. Munuaisvaikutuksia ei havaittu rotilla 28 viikon eikä koirilla 52 viikon hoidon jälkeen, kun altistus oli AUC-arvon perusteella rotilla 4-kertainen ja koirilla 2-kertainen ihmisen kliiniseen altistukseen verrattuna. Näiden löydösten kliinistä merkitystä ei tunneta. Maksasolujen degeneraatiota ja/tai nekroosia, joihin liittyi usein seerumin maksaentsyymiarvojen kohoaminen, havaittiin hiirillä, rotilla ja koirilla annostasoilla, joihin liittyi sairastuvuutta tai kuolleisuutta tai jotka olivat huonosti siedettyjä. Maksavaikutuksia ei havaittu pitkäaikaisen annostelun jälkeen rotilla (28 viikkoa) eikä koirilla (52 viikkoa), kun altistus oli AUC-arvon perusteella rotilla enintään 4-kertainen ja koirilla enintään 2-kertainen ihmisen kliiniseen altistukseen verrattuna. Lyhytaikaisissa tutkimuksissa, joissa rotille ja koirille annettiin huonosti siedettyjä annoksia (> 10- kertainen altistus ihmisen suurimpaan kliiniseen altistukseen verrattuna AUC-arvon perusteella), havaittiin retikulosyyttien vähenemistä ja regeneratiivista luuytimen erytrooista hyperplasiaa (vain rotilla). Mainittavia punasolumassaan tai retikulosyyttimäärään kohdistuvia vaikutuksia ei esiintynyt rotilla enintään 28 viikon, koirilla 52 viikon eikä hiirillä tai rotilla 2 vuoden hoidon jälkeen, kun 17

18 käytettiin suurimpia siedettyjä annoksia, jotka olivat AUC-arvon perusteella 2 4-kertaisia ihmisen suurimpaan kliiniseen altistukseen verrattuina. Endosteaalista luun liikakasvua havaittiin 28 viikon toksisuustutkimuksessa, jossa rotille annettiin eisiedettyä annostusta 60 mg/kg/vrk (6-kertainen altistus ihmisen suurimpaan kliiniseen altistukseen verrattuna AUC-arvon perusteella). Hiirillä ja rotilla ei havaittu luumuutoksia elinikäisen altistuksen (2 vuotta) jälkeen, kun altistus oli AUC-arvon perusteella 4-kertainen ihmisen suurimpaan kliiniseen altistukseen verrattuna. Eltrombopagi ei ollut karsinogeeninen hiirillä, kun annostus oli enintään 75 mg/kg/vrk, eikä rotilla, kun annostus oli enintään 40 mg/kg/vrk (enintään 4-kertainen altistus ihmisen kliiniseen altistukseen verrattuna AUC-arvon perusteella). Eltrombopagi ei ollut mutageeninen eikä klastogeeninen bakteereilla tehdyssä mutaatiotestissä eikä kahdessa rotilla tehdyssä in vivo -testissä (mikrotumatesti ja S-vaiheen ulkopuolinen DNA-synteesi (unscheduled DNA synthesis), 10-kertainen altistus ihmisen kliiniseen altistukseen verrattuna C max -arvon perusteella). Hiiren lymfoomasoluilla tehdyssä in vitro - testissä eltrombopagilla saatiin heikosti positiivinen tulos (< 3-kertainen mutaatiofrekvenssin lisääntyminen). Nämä in vitro ja in vivo -löydökset viittaavat siihen, ettei eltrombopagi aiheuta genotoksisuuden riskiä ihmisille. Eltrombopagi ei vaikuttanut rottanaaraiden hedelmällisyyteen, rottien varhaiseen alkionkehitykseen eikä alkion- ja sikiönkehitykseen annostuksen ollessa 20 mg/kg/vrk (2-kertainen altistus ihmisen kliiniseen altistukseen verrattuna AUC-arvon perusteella). Alkion- ja sikiönkehitykseen kohdistuvia vaikutuksia ei havaittu myöskään kaniineilla, joiden suurin testattu annostus oli 150 mg/kg/vrk (0,5- kertainen altistus ihmisen kliiniseen altistukseen verrattuna AUC-arvon perusteella). Rotilla emoille toksinen eltrombopagiannostus 60 mg/kg/vrk (6-kertainen altistus ihmisen kliiniseen altistukseen verrattuna AUC-arvon perusteella) aiheutti kuitenkin naaraiden fertiliteettitutkimuksessa alkiokuolemia (implantaatiota edeltävien ja implantaation jälkeisten keskenmenojen lisääntymistä), sikiön painon laskua ja gravidin kohdun painon laskua ja alkion- ja sikiönkehitystutkimuksessa vähäistä kaulakylkiluiden esiintymistä ja sikiön painon laskua. Eltrombopagi ei vaikuttanut urosrottien fertiliteettiin, kun suurin testattu annos oli 40 mg/kg/vrk (3-kertainen altistus ihmisen kliiniseen altistukseen verrattuna AUC-arvon perusteella). Rottien pre- ja postnataalista kehitystä selvittävissä tutkimuksissa ei havaittu tiineyteen, paritteluun eikä imetykseen kohdistuneita haittavaikutuksia, kun F 0 -naarasrotille annettiin annoksia, jotka eivät olleet toksisia emoille (10 ja 20 mg/kg/vrk), eikä jälkeläisten (F 1 ) kasvuun, kehitykseen, keskushermostoon tai lisääntymistoimintoihin kohdistuneita vaikutuksia. F 0 -emoille annettujen annosten jälkeen eltrombopagia esiintyi kaikkien F 1 -rotanpoikasten plasmassa koko 22 tunnin näytteenottojakson ajan, mikä viittaa siihen, että rotanpoikasten eltrombopagialtistus johtui todennäköisesti imetyksestä. Eltrombopagilla tehdyt in vitro -tutkimukset viittaavat mahdolliseen fototoksisuuden riskiin. Jyrsijöillä ei kuitenkaan havaittu viitteitä ihon fototoksisista reaktioista (10-kertainen altistus ihmisen kliiniseen altistukseen verrattuna AUC-arvon perusteella) eikä silmien fototoksisista reaktioista ( 5-kertainen altistus ihmisen kliiniseen altistukseen verrattuna AUC-arvon perusteella). Lisäksi kliinisessä farmakologisessa tutkimuksessa 36 tutkittavalla ei havaittu viitteitä valoherkkyyden lisääntymisestä, kun eltrombopagia annettiin 75 mg:n annoksina. Tätä mitattiin viivästyneen fototoksisuuden indeksillä. Mahdollista valoyliherkkyyden riskiä ei kuitenkaan voida sulkea pois, koska spesifistä prekliinistä tutkimusta ei voitu tehdä. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Tabletin ydin Magnesiumstearaatti Mannitoli (E421) Mikrokiteinen selluloosa 18

19 Povidoni (K30) Natriumtärkkelysglykolaatti, tyyppi A Tabletin päällys Hypromelloosi Makrogoli 400 Polysorbaatti 80 Titaanidioksidi (E171) 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei oleellinen. 6.3 Kestoaika 4 vuotta. 6.4 Säilytys Tämä lääkevalmiste ei vaadi erityisiä säilytysolosuhteita. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko Alumiiniläpipainopakkaukset (PA/Alu/PVC/Alu) pahvikotelossa, jossa on 14 tai 28 kalvopäällysteistä tablettia, ja kerrannaispakkaukset, joissa on 84 kalvopäällysteistä tablettia (kolme 28 tabletin pakkausta). Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle Käyttämätön valmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA GlaxoSmithKline Trading Services Limited 6900 Cork Airport Business Park Kinsale Road Cork Irlanti 8. MYYNTILUVAN NUMERO(T) 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ Lisätietoa tästä lääkevalmisteesta on saatavilla Euroopan lääkeviraston (EMEAn) kotisivuilta 19

20 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Revolade 50 mg kalvopäällysteiset tabletit 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi kalvopäällysteinen tabletti sisältää 50 mg eltrombopagia vastaavan määrän eltrombopagiolamiinia. Apuaineet Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta LÄÄKEMUOTO Kalvopäällysteinen tabletti. Pyöreä, kaksoiskupera ruskea kalvopäällysteinen tabletti, jossa toisella puolella merkinnät GS UFU ja KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Revolade on tarkoitettu kroonisen immunologisen (idiopaattisen) trombosytopeenisen purppuran (ITP) hoitoon aikuispotilaille, joiden perna on poistettu, kun muut hoidot (esim. kortikosteroidit, immunoglobuliinit) eivät tehoa. Revoladea voidaan harkita toisen linjan hoitona aikuispotilaille, joiden perna on tallella, kun leikkaus on vasta-aiheinen. 4.2 Annostus ja antotapa Eltrombopagihoito on toteutettava verisairauksien hoitoon perehtyneen lääkärin valvonnassa. Tarvittava eltrombopagiannostus on määritettävä yksilöllisesti potilaan trombosyyttiarvojen perusteella. Eltrombopagihoidon tavoite ei ole trombosyyttiarvon normalisoiminen vaan sen pitäminen verenvuotoriskiä lisäävän tason yläpuolella (> /µl). Useimmissa tapauksissa trombosyyttiarvon nousu on mitattavissa vasta 1 2 viikon kuluttua (ks. kohta 5.1). Aikuiset Eltrombopagin suositeltu aloitusannos on 50 mg kerran vuorokaudessa. Syntyperältään itäaasialaisia potilaita hoidettaessa eltrombopagin aloitusannos tulisi laskea 25 mg:aan kerran vuorokaudessa (ks. kohta 5.2). Hoidon seuranta ja annoksen muuttaminen Hoidon aloittamisen jälkeen eltrombopagiannosta säädetään tarvittaessa, jotta trombosyyttiarvo pysyy tasolla /µl verenvuotoriskin pienentämiseksi. Annostusta 75 mg/vrk ei saa ylittää. Kliiniisiä hematologisia parametrejä ja maksa-arvoja on seurattava säännöllisesti koko eltrombopagihoidon ajan, ja eltrombopagin annosta on muutettava trombosyyttiarvojen perusteella 20