Valkoinen tai luonnonvalkoinen soikea tabletti, jonka toiselle puolelle on kaiverrettu T125 ja toiselle puolelle 100.

Transkriptio

1 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI INTELENCE 100 mg:n tabletit 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi tabletti sisältää 100 mg etraviriinia. Apuaine: Yksi tabletti sisältää 160 mg laktoosia. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta LÄÄKEMUOTO Valkoinen tai luonnonvalkoinen soikea tabletti, jonka toiselle puolelle on kaiverrettu T125 ja toiselle puolelle KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet INTELENCE, jota käytetään yhdistelmänä tehostetun proteaasinestäjän ja muiden antiretroviruslääkevalmisteiden kanssa, on tarkoitettu tyypin 1 immuunikatovirusinfektion (HIV-1) hoitoon aikuispotilaille, jotka ovat saaneet aiempaa antiretroviraalista hoitoa (ks. kohdat 4.4, 4.5 ja 5.1). Tämä käyttöaihe perustuu kahdessa satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa lumelääkekontrolloidussa vaiheen III tutkimuksessa viikolla 48 tehtyyn analyysiin useita aiempia hoitoja saaneista potilaista, joiden viruskannassa oli ei-nukleosidirakenteisille käänteiskopioijaentsyymin estäjille (NNRTIlääkkeille) ja proteaasinestäjille resistenttejä mutaatioita. Tutkimuksissa tutkittiin INTELENCEvalmisteen käyttöä yhdessä darunaviirin ja ritonaviirin yhdistelmästä koostuvan mahdollisimman suotuisan peruslääkityksen (optimized background regimen, OBR) kanssa (ks. kohta 5.1). 4.2 Annostus ja antotapa Hoito aloitetaan HIV-infektion hoitoon perehtyneen lääkärin toimesta. INTELENCE-hoito on annettava aina yhdistelmänä muiden antiretroviruslääkevalmisteiden kanssa. Annostus Aikuiset Suositeltu INTELENCE-annos on 200 mg (kaksi 100 mg:n tablettia) suun kautta kaksi kertaa aterian jälkeen (ks. kohta 5.2). Jos INTELENCE-annos myöhästyy alle 6 tuntia tavanomaisesta ottamisajankohdasta, potilasta tulee kehottaa ottamaan unohtunut annos aterian jälkeen mahdollisimman pian ja seuraava annos tavanomaisena lääkkeenottoajankohtana. Jos potilaan annos myöhästyy enemmän kuin 6 tuntia tavanomaisesta ottamisajankohdasta, potilasta on neuvottava jättämään unohtunut annos ottamatta ja jatkamaan lääkitystä tavanomaisena lääkkeenottoajankohtana. Pediatriset potilaat INTELENCE-valmisteen turvallisuutta ja tehoa alle 18 vuoden ikäisten lasten hoidossa ei ole vielä varmistettu. Tietoja ei ole saatavilla. Iäkkäät 1

2 Yli 65-vuotiaiden hoidosta INTELENCE-valmisteella on vähän tietoa (ks. kohta 5.2), joten varovaisuutta on noudatettava tämän potilasryhmän hoidossa. Maksan vajaatoiminta Lievää tai kohtalaista maksan vajaatoimintaa sairastavien (Child Pugh luokka A tai B) annostusta ei tarvitse muuttaa, mutta INTELENCE-valmisteen käytössä kohtalaista maksan vajaatoimintaa sairastavien hoidossa on noudatettava varovaisuutta. Etraviriinin farmakokinetiikkaa ei ole tutkittu vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla (Child Pugh luokka C). Siksi INTELENCE-hoitoa ei suositella vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastaville (ks. kohdat 4.4 ja 5.2). Munuaisten vajaatoiminta Annosta ei tarvitse muuttaa, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta (ks. kohta 5.2). Antotapa Otetaan suun kautta. Jos potilas ei kykene nielemään INTELENCE-tabletteja, tabletit voidaan liuottaa lasilliseen vettä. Kun tabletti on liuennut, seos sekoitetaan hyvin ja juodaan heti. Lasi huuhdellaan vedellä useaan kertaan ja kaikki huuhteluvesi juodaan, jotta koko annoksen saaminen varmistuu. 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle (vaikuttaville aineille) tai apuaineille. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Potilaille on syytä kertoa, etteivät nykyiset antiretroviruslääkkeet paranna HIV-infektiota ja että HIVtartunta voi INTELENCE-hoidon aikana edelleen siirtyä toisiin ihmisiin sukupuoliyhteyden tai kontaminoituneen veren välityksellä. Asianmukaisista varotoimista on edelleen huolehdittava. INTELENCE-valmistetta tulisi suotuisimpana käyttää yhdistelmänä muiden antiretroviruslääkkeiden kanssa, joiden on osoitettu tehoavan potilaan virukseen (ks. kohta 5.1). Potilailla, joiden viruskanta sisälsi vähintään kolme seuraavista mutaatioista, havaittiin virologisen vasteen heikkenemistä etraviriinille: V90I, A98G, L100I, K101E/P, V106I, V179D/F, Y181C/I/V ja G190A/S (ks. kohta 5.1). Yksittäisten mutaatioiden tai mutaatiokaavojen merkitystä koskevat johtopäätökset voivat muuttua, kun asiasta saadaan lisätietoja. Siksi suositellaan, että aina tarkistetaan kulloinkin noudatettavat tulkintakäytännöt ennen resistenssitestien tulosten analysointia. Etraviriinin käytöstä yhdistelmänä raltegraviirin tai maravirokin kanssa ei ole muita kuin lääkkeiden yhteisvaikutuksia koskevia tietoja (ks. kohta 4.5). Vaikeat iho- ja yliherkkyysreaktiot Ihoreaktiot olivat useimmiten lieviä tai kohtalaisia, ne ilmaantuivat toisen hoitoviikon aikana ja olivat harvinaisia viikon 4 jälkeen. Ihoreaktiot paranivat useimmiten itsestään ja hävisivät yleensä 1 2 hoitoviikon kuluessa (ks. kohta 4.8). INTELENCE-hoidon yhteydessä on raportoitu vaikeita ihon haittavaikutuksia. Stevens Johnsonin oireyhtymää ja erythema multiformea on raportoitu harvoin (<0,1 %). INTELENCE-hoito on lopetettava, jos potilaalle kehittyy vaikea ihoreaktio. Kliiniset tiedot ovat vähäiset eikä voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että ihoreaktioiden vaara olisi suurempi potilailla, joilla on aiemmin esiintynyt NNRTI-lääkkeeseen liittyviä ihoreaktioita. Näiden potilaiden hoidossa on noudatettava varovaisuutta erityisesti, jos potilaalla on aiemmin ollut vaikea ihon haittavaikutus. 2

3 Määrättäessä INTELENCE-tabletteja naisille lääkkeen määrääjän on syytä tiedostaa, että DUETtutkimuksissa INTELENCE-valmistetta saaneissa tutkimusryhmissä ihoreaktioiden ilmaantuvuus oli suurempi naisilla kuin miehillä. INTELENCE-hoidon yhteydessä on raportoitu vaikeita yliherkkyysoireyhtymätapauksia, mukaan lukien lääkeaineihottuma, johon liittyy eosinofiliaa ja systeemisiä oireita (DRESS, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms), sekä toksinen epidermaalinen nekrolyysi (TEN), jotka toisinaan johtivat kuolemaan (ks. kohta 4.8). DRESS-oireyhtymälle ovat ominaista ihottuma, kuume, eosinofilia ja systeemiset oireet (mukaan lukien muun muassa vaikea ihottuma tai ihottuma, johon liittyy kuumetta, yleistä huonovointisuutta, väsymystä, lihas- tai nivelsärkyä, rakkuloita, suun leesioita, sidekalvontulehdusta, maksatulehdusta tai eosinofiliaa). Oireyhtymä kehittyy yleensä noin 3 6 viikon kuluessa, ja useimmissa tapauksissa potilas toipuu, kun INTELENCE-hoito lopetetaan ja kortikosteroidihoito aloitetaan. Potilasta on neuvottava ottamaan yhteys lääkäriin, jos hänellä ilmenee vaikeaa ihottumaa tai yliherkkyysreaktio. Jos potilaalla todetaan yliherkkyysreaktio INTELENCE-hoidon aikana, hoito on lopetettava välittömästi. Jos INTELENCE-hoitoa ei lopeteta viipymättä vaikean ihottuman ilmaannuttua, seurauksena voi olla hengenvaarallinen reaktio. INTELENCE-hoitoa ei saa aloittaa uudelleen, jos se on aiemmin lopetettu potilaan vaikean yliherkkyysreaktion takia. Iäkkäät potilaat Iäkkäiden potilaiden hoidosta on vain vähän kokemusta. Vaiheen III tutkimuksissa INTELENCEhoitoa sai 6 iältään vähintään 65-vuotiasta potilasta ja 53 iältään vuotiasta potilasta. Yli 55- vuotiailla esiintyneet haittavaikutukset olivat luonteeltaan ja esiintyvyydeltään samankaltaisia kuin nuoremmilla potilailla (ks. kohdat 4.2 ja 5.2). Potilaat, joilla on muita samanaikaisia sairauksia Maksan vajaatoiminta Etraviriini metaboloituu ja eliminoituu pääasiassa maksan kautta ja sitoutuu voimakkaasti plasman proteiineihin. Altistuksen sitoutumattomalle lääkeaineelle voidaan odottaa muuttuvan (joskaan sitä ei ole tutkittu) ja siksi varovaisuutta on syytä noudattaa kohtalaista maksan vajaatoimintaa sairastavien hoidossa. INTELENCE-valmistetta ei ole tutkittu vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla (Child Pugh luokka C) eikä valmisteen käyttöä siten suositella tälle potilasryhmälle (ks. kohdat 4.2 ja 5.2). Samanaikainen HBV- (B-hepatiittivirus) tai HCV- (C-hepatiittivirus) infektio Hoidossa on noudatettava varovaisuutta, kun potilaalla on samanaikaisesti hepatiitti B- tai C -virusinfektio, koska INTELENCE-hoidosta on vähän tietoa tässä potilasryhmässä. Kohonnutta maksaentsyymiarvojen nousun riskiä ei voida sulkea pois. Rasvakudoksen uudelleenjakautuminen Antiretroviraaliseen yhdistelmähoitoon on HIV-potilailla liittynyt kehon rasvakudoksen uudelleenjakautumista (lipodystrofiaa). Tämän ilmiön pitkäaikaisvaikutuksia ei vielä tunneta. Ilmiön syntymekanismia ei ole vielä täysin selvitetty. Viskeraalisen rasvakudoksen lisääntymisen ja proteaasinestäjien sekä lipoatrofian ja käänteiskopioijaentsyymin estäjälääkkeiden (NRTI) välillä on mahdollisesti jokin yhteys. Lipodystrofiariskin suurenemiseen vaikuttavat sekä yksilölliset tekijät (mm. korkea ikä) että lääkkeeseen liittyvät seikat (mm. pitkäkestoinen antiretrovirushoito ja siihen liittyvät aineenvaihduntahäiriöt). Potilaiden kliinisessä tutkimuksessa tulee kiinnittää huomiota löydöksiin, jotka viittaavat rasvan uudelleenjakautumiseen (ks. kohta 4.8). Immuunireaktivaatio-oireyhtymä Sellaisille HIV-potilaille, joilla on vaikea-asteinen immuunivaje antiretroviraalista yhdistelmähoitoa aloitettaessa, saattaa kehittyä tulehduksellinen reaktio oireettomia tai latentteja opportunistipatogeeneja kohtaan. Tämä reaktio voi aiheuttaa vakavia kliinisiä oireita tai pahentaa aikaisempia oireita. Tällaisia oireita on todettu etenkin yhdistelmähoidon ensimmäisinä viikkoina tai 3

4 kuuukausina. Esimerkkejä näistä reaktioista ovat sytomegaloviruksen aiheuttama retiniitti, yleistynyt ja/tai paikallinen mykobakteeri-infektio ja Pneumocystis jirovecin aiheuttama keuhkokuume. Kaikki tulehdusoireet tulee arvioida ja tarvittaessa hoitaa (ks. kohta 4.8). Osteonekroosi Osteonekroositapauksia on ilmoitettu erityisesti potilailla, joilla on pitkälle edennyt HIV-tauti ja/tai pitkäaikainen altistus antiretroviraaliselle yhdistelmähoidolle (CART). Tosin osteonekroosilla katsotaan olevan monitekijäinen etiologia (mukaan lukien kortikosteroidien käyttö, alkoholinkäyttö, vaikea immunosuppressio, suuri painoindeksi). Potilasta on kehotettava ottamaan yhteys lääkäriin, jos hänellä esiintyy nivelsärkyä tai -kipua, niveljäykkyyttä tai liikkumisvaikeuksia. Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa Etraviriinin käyttöä yhdessä tipranaviirin ja ritonaviirin yhdistelmän kanssa ei suositella, koska näiden lääkkeiden yhteiskäyttöön voi liittyä merkittävä farmakokineettinen yhteisvaikutus (etraviirinin AUCarvon 76 % lasku), mikä saattaa heikentää virologista vastetta etraviriinille huomattavasti. Tarkemmat tiedot yhteisvaikutuksista muiden lääkevalmisteiden kanssa, ks. kohta 4.5. Laktoosi-intoleranssi ja laktaasinpuutos Yksi tabletti sisältää 160 mg laktoosia. Potilaiden, joilla on perinnöllinen galaktoosiintoleranssi, saamelaisilla esiintyvä laktaasinpuutos tai glukoosi-galaktoosi imeytymishäiriö, ei tule käyttää tätä lääkettä. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Etraviriinialtistukseen vaikuttavat lääkevalmisteet Etraviriini metaboloituu CYP3A4-, CYP2C9- ja CYP2C19-entsyymien vaikutuksesta uridiinidifosfaatti-glukuronyylitransferaasin (UDPGT) katalysoiman metaboliittien glukuronidaation seurauksena. CYP3A4-, CYP2C9- tai CYP2C19-entsyymejä indusoivat lääkevalmisteet saattavat tehostaa etraviriinin puhdistumaa, mikä johtaa plasman etraviriinipitoisuuden pienenemiseen. INTELENCE-valmisteen samanaikainen käyttö CYP3A4-, CYP2C9- tai CYP2C19-entsyymejä estävien lääkevalmisteiden kanssa saattaa pienentää etraviriinin puhdistumaa ja suurentaa etraviriinin pitoisuuksia plasmassa. Lääkevalmisteet, joihin etraviriinin käyttö vaikuttaa Etraviriini on CYP3A4-entsyymin heikko indusoija. INTELENCE-valmisteen samanaikainen käyttö pääasiassa CYP3A4-entsyymin vaikutuksesta metaboloituvien lääkevalmisteiden kanssa saattaa johtaa tällaisten lääkkeiden pitoisuuden pienenemiseen plasmassa, mikä saattaa heikentää tai lyhentää niiden hoitovaikutusta. Etraviriini on CYP2C9- ja CYP2C19-entsyymien heikko estäjä. Etraviriini on myös P-glykoproteiinin heikko estäjä. Samanaikainen käyttö pääasiassa CYP2C9- tai CYP2C19-entsyymin vaikutuksesta metaboloituvien tai P-glykoproteiinin kuljettamien lääkevalmisteiden kanssa saattaa johtaa tällaisten lääkkeiden pitoisuuden suurenemiseen plasmassa, mikä saattaa tehostaa tai pidentää niiden hoitovaikutusta tai muuttaa niiden haittavaikutusprofiilia. Tiedossa olevat tai teoreettiset yhteisvaikutukset tiettyjen antiretroviraalisten ja muiden kuin antiretroviraalisten lääkevalmisteiden kanssa on lueteltu taulukossa 1. Yhteisvaikutustaulukko Taulukossa 1 kuvataan etraviriinin yhteisvaikutuksia samanaikaisesti annettavien muiden lääkevalmisteiden kanssa (suureneminen on merkitty, pieneneminen, ei muutosta tutkittu ND, luottamusväli CI )., ei Taulukko 1. YHTEISVAIKUTUKSET JA ANNOSSUOSITUKSET SAMANAIKAISESSA KÄYTÖSSÄ MUIDEN LÄÄKEVALMISTEIDEN KANSSA 4

5 Lääkevalmiste (terapeuttisen ryhmän mukaan luokiteltuna) Vaikutus lääkeainepitoisuuksiin Pienimmän neliösumman keskimääräinen suhde (90 % luottamusväli; 1,00 = ei vaikutusta) INFEKTIOLÄÄKKEET Antiretroviruslääkkeet NRTI-lääkkeet (nukleosidirakenteiset käänteiskopioijaentsyymin estäjät) Didanosiini 400 mg kerran Tenofoviiri 300 mg kerran Muut NRTI-lääkkeet didanosiini AUC 0,99 (0,79 1,25) didanosiini C min ND didanosiini C max 0,91 (0,58 1,42) etraviriini AUC 1,11 (0,99 1,25) etraviriini C min 1,05 (0,93 1,18) etraviriini C max 1,16 (1,02 1,32) tenofoviiri AUC 1,15 (1,09 1,21) tenofoviiri C min 1,19 (1,13 1,26) tenofoviiri C max 1,15 (1,04 1,27) etraviriini AUC 0,81 (0,75 0,88) etraviriini C min 0,82 (0,73 0,91) etraviriini C max 0,81 (0,75 0,88) Ei tutkittu, mutta yhteisvaikutuksia ei odoteta esiintyvän, koska muut NRTI-lääkkeet (esim. abakaviiri, emtrisitabiini, lamivudiini, stavudiini ja tsidovudiini) eliminoituvat pääasiassa munuaisten kautta. NNRTI-lääkkeet (ei-nukleosidirakenteiset käänteiskopioijaentsyymin estäjät) Efavirentsi Nevirapiini Kahden NNRTI-lääkkeen yhdistelmähoito ei ole osoittautunut hyödylliseksi. INTELENCEvalmisteen samanaikainen käyttö efavirentsin tai nevirapiinin kanssa voi aiheuttaa plasman etraviriinipitoisuuksien huomattavaa pienenemistä ja siten INTELENCE-hoidon vaikutuksen heikkenemistä. Proteaasinestäjät - tehostamattomat (eli ilman samanaikaista pientä ritonaviiriannosta) Nelfinaviiri Ei tutkittu. INTELENCE-hoidon odotetaan suurentavan plasman nelfinaviiripitoisuuksia. Indinaviiri INTELENCE-valmisteen samanaikainen käyttö indinaviirin kanssa voi aiheuttaa plasman indinaviiripitoisuuksien huomattavaa pienenemistä ja siten indinaviirihoidon vaikutuksen heikkenemistä. Proteaasinestäjät - tehostetut (samanaikainen pieni ritonaviiriannos) Tipranaviiri/ritonaviiri 500/200 mg kahdesti tipranaviiri AUC 1,18 (1,03 1,36) tipranaviiri C min 1,24 (0,96 1,59) tipranaviiri C max 1,14 (1,02 1,27) etraviriini AUC 0,24 (0,18 0,33) etraviriini C min 0,18 (0,13 0,25) etraviriini C max 0,29 (0,22 0,40) Suositukset samanaikaiseen käyttöön liittyen Merkittävää vaikutusta didanosiinin tai etraviriinin farmakokineettisiin muuttujiin ei havaittu. INTELENCE-tabletteja ja didanosiinia voidaan käyttää yhdessä ilman Merkittävää vaikutusta tenofoviirin tai etraviriinin farmakokineettisiin muuttujiin ei havaittu. INTELENCE-tabletteja ja tenofoviiriä voidaan käyttää yhdessä ilman Etraviriinia voidaan käyttää yhdessä näiden NRTI-lääkkeiden kanssa ilman INTELENCE-tablettien ja muiden NNRTIlääkkeiden samanaikaista käyttöä ei suositella. INTELENCE-tablettien ja nelfinaviirin samanaikaista käyttöä ei suositella. INTELENCE-tablettien ja indinaviirin samanaikaista käyttöä ei suositella. INTELENCE-tablettien samanaikaista käyttöä tipranaviirin ja ritonaviirin yhdistelmän kanssa ei suositella (ks. kohta 4.4). 5

6 Fosamprenaviiri/ ritonaviiri 700/100 mg kahdesti Atatsanaviiri/ritonaviir i 300/100 mg kerran Darunaviiri/ritonaviiri 600/100 mg kahdesti Lopinaviiri/ritonaviiri (tabletti) 400/100 mg kahdesti Sakinaviiri/ritonaviiri 1 000/100 mg kahdesti CCR5:n estäjät Maraviroki 300 mg kahdesti Maraviroki/darunaviiri /ritonaviiri 150/600/100 mg kahdesti Fuusionestäjät amprenaviiri AUC 1,69 (1,53 1,86) amprenaviiri C min 1,77 (1,39 2,25) amprenaviiri C max 1,62 (1,47 1,79) etraviriini AUC a etraviriini C min a etraviriini C max a atatsanaviiri AUC 0,86 (0,79 0,93) atatsanaviiri C min 0,62 (0,55 0,71) atatsanaviiri C max 0,97 (0,89 1,05) etraviriini AUC 1,30 (1,18 1,44) etraviriini C min 1,26 (1,12 1,42) etraviriini C max 1,30 (1,17 1,44) darunaviiri AUC 1,15 (1,05 1,26) darunaviiri C min 1,02 (0,90 1,17) darunaviiri C max 1,11 (1,01 1,22) etraviriini AUC 0,63 (0,54 0,73) etraviriini C min 0,51 (0,44 0,61) etraviriini C max 0,68 (0,57 0,82) lopinaviiri AUC 0,87 (0,83 0,92) lopinaviiri C min 0,80 (0,73 0,88) lopinaviiri C max 0,89 (0,82 0,96) etraviriini AUC 0,65 (0,59 0,71) etraviriini C min 0,55 (0,49 0,62) etraviriini C max 0,70 (0,64 0,78) sakinaviiri AUC 0,95 (0,64 1,42) sakinaviiri C min 0,80 (0,46 1,38) sakinaviiri C max 1,00 (0,70 1,42) etraviriini AUC 0,67 (0,56 0,80) etraviriini C min 0,71 (0,58 0,87) etraviriini C max 0,63 (0,53 0,75) maraviroki AUC 0,47 (0,38 0,58) maraviroki C min 0,61 (0,53 0,71) maraviroki C max 0,40 (0,28 0,57) etraviriini AUC 1,06 (0,99 1,14) etraviriini C min 1,08 (0,98 1,19) etraviriini C max 1,05 (0,95 1,17) maraviroki AUC 3,10* (2,57 3,74) maraviroki C min 5,27* (4,51 6,15) maraviroki C max 1,77* (1,20 2,60) * verrattuna maravirokiin 150 mg x 2 Amprenaviirin tai fosamprenaviirin ja ritonaviirin yhdistelmän annosta saattaa olla tarpeen pienentää, kun niitä käytetään samanaikaisesti INTELENCE-tablettien kanssa. Annoksen muuttamisessa voidaan harkita oraaliliuoksen käyttämistä. INTELENCE-tabletteja voidaan käyttää yhdessä atatsanaviirin ja ritonaviirin yhdistelmän kanssa ilman INTELENCE-tabletteja voidaan käyttää yhdessä darunaviirin ja ritonaviirin yhdistelmän kanssa ilman annosmuutoksia (ks. myös kohta 5.1). INTELENCE-tabletteja voidaan käyttää yhdessä lopinaviirin ja ritonaviirin yhdistelmän kanssa ilman INTELENCE-tabletteja voidaan käyttää yhdessä sakinaviirin ja ritonaviirin yhdistelmän kanssa ilman Maravirokin suositeltu annos, kun sitä käytetään yhdistelmänä INTELENCE-tablettien kanssa ja kun samanaikaisesti käytetään voimakkaita CYP3Aestäjiä (esim. tehostettuja proteaasinestäjiä), on 150 mg x 2 paitsi kun sitä käytetään samanaikaisesti fosamprenaviirin ja ritonaviirin yhdistelmän kanssa, jolloin maravirokin annos on 300 mg x 2. INTELENCE-tablettien annostusta ei tarvitse muuttaa. Ks. myös kohta

7 Enfuvirtidi 90 mg kahdesti etraviriini* AUC a etraviriini* C 0h a Enfuvirtidipitoisuuksia ei ole tutkittu, mutta vaikutuksia niihin ei odoteta esiintyvän. * perustuu populaatiofarmakokineettisiin analyyseihin Integraasientsyyminestäjät (integrase strand transfer inhibitors) Raltegraviiri 400 mg kahdesti SYDÄMEN RYTMIHÄIRIÖLÄÄKKEET Digoksiini 0,5 mg kerta-annos Amiodaroni Bepridiili Disopyramidi Flekainidi Lidokaiini (systeemisesti) Meksiletiini Propafenoni Kinidiini ANTIBIOOTIT Atsitromysiini Klaritromysiini 500 mg kahdesti ANTIKOAGULANTIT Varfariini EPILEPSIALÄÄKKEET raltegraviiri AUC 0,90 (0,68 1,18) raltegraviiri C min 0,66 (0,34 1,26) raltegraviiri C max 0,89 (0,68 1,15) etraviriini AUC 1,10 (1,03 1,16) etraviriini C min 1,17 (1,10 1,26) etraviriini C max 1,04 (0,97 1,12) digoksiini AUC 1,18 (0,90 1,56) digoksiini C min ND digoksiini C max 1,19 (0,96 1,49) Ei tutkittu. INTELENCE-hoidon voidaan odottaa pienentävän näiden rytmihäiriölääkkeiden pitoisuutta plasmassa. Ei tutkittu. Koska atsitromysiini eliminoituu sapen kautta, atsitromysiinin ja INTELENCE-tablettien välillä ei odoteta esiintyvän yhteisvaikutuksia. klaritromysiini AUC 0,61 (0,53 0,69) klaritromysiini C min 0,47 (0,38 0,57) klaritromysiini C max 0,66 (0,57 0,77) 14-hydroksiklaritromysiini AUC 1,21 (1,05 1,39) 14-hydroksiklaritromysiini C min 1,05 (0,90 1,22) 14-hydroksiklaritromysiini C max 1,33 (1,13 1,56) etraviriini AUC 1,42 (1,34 1,50) etraviriini C min 1,46 (1,36 1,58) etraviriini C max 1,46 (1,38 1,56) Ei tutkittu. INTELENCE-hoidon voidaan odottaa suurentavan plasman varfariinipitoisuutta. INTELENCE-tablettien ja enfuvirtidin samanaikaisessa käytössä ei odoteta esiintyvän yhteisvaikutuksia. INTELENCE-tabletteja ja raltegraviiria voidaan käyttää yhdessä ilman INTELENCE-tabletteja ja digoksiinia voidaan käyttää yhdessä ilman Digoksiinipitoisuuksien seurantaa suositellaan, kun digoksiinia käytetään yhdessä INTELENCEtablettien kanssa. Kun rytmihäiriölääkkeitä käytetään samanaikaisesti INTELENCE-tablettien kanssa, hoidossa on noudatettava varovaisuutta ja rytmihäiriölääkkeiden pitoisuuksia suositellaan seurattavavaksi hoidon aikana, mikäli mahdollista. INTELENCE-tabletteja ja atsitromysiiniä voidaan käyttää yhdessä ilman Etraviriini pienensi klaritromysiinialtistusta, mutta aktiivisen metaboliitin, 14- hydroksiklaritromysiinin, pitoisuus suureni. Koska 14- hydroksiklaritromysiinin teho Mycobacterium avium -kompleksiin (MAC) on heikompi, kokonaisteho tähän taudinaiheuttajaan saattaa muuttua. MAC-infektion hoidossa on siksi harkittava vaihtoehtoa klaritromysiinihoidolle. INR-arvon (International Normalised Ratio) seuraamista suositellaan, kun varfariinia käytetään yhdessä INTELENCEtablettien kanssa. 7

8 Karbamatsepiini Fenobarbitaali Fenytoiini SIENILÄÄKKEET Flukonatsoli 200 mg kerran aamulla Vorikonatsoli 200 mg kahdesti Itrakonatsoli Ketokonatsoli Posakonatsoli MYKOBAKTEERILÄÄKKEET Rifampisiini Rifapentiini Rifabutiini 300 mg kerran VIRUSLÄÄKKEET Ei tutkittu. Karbamatsepiinin, fenobarbitaalin ja fenytoiinin voidaan odottaa pienentävän plasman etraviriinipitoisuutta. flukonatsoli AUC 0,94 (0,88 1,01) flukonatsoli C min 0,91 (0,84 0,98) flukonatsoli C max 0,92 (0,85 1,00) etraviriini AUC 1,86 (1,73 2,00) etraviriini C min 2,09 (1,90 2,31) etraviriini C max 1,75 (1,60 1,91) vorikonatsoli AUC 1,14 (0,88 1,47) vorikonatsoli C min 1,23 (0,87 1,75) vorikonatsoli C max 0,95 (0,75 1,21) etraviriini AUC 1,36 (1,25 1,47) etraviriini C min 1,52 (1,41 1,64) etraviriini C max 1,26 (1,16 1,38) Ei tutkittu. Voimakas CYP3A4-entsyymin estäjä posakonatsoli saattaa suurentaa plasman etraviriinipitoisuutta. Itrakonatsoli ja ketokonatsoli ovat CYP3A4-entsyymin voimakkaita estäjiä ja substraatteja. INTELENCE-tablettien ja itrakonatsolin tai ketokonatsolin samanaikainen systeeminen käyttö saattaa suurentaa plasman etraviriinipitoisuutta. INTELENCE saattaa samalla pienentää plasman itrakonatsoli- tai ketokonatsolipitoisuutta. Ei tutkittu. Rifampisiinin ja rifapentiinin voidaan odottaa pienentävän plasman etraviriininpitoisuutta. INTELENCE-tabletteja tulee käyttää yhdistelmänä tehostetun proteaasinestäjähoidon kanssa. Rifampisiinin käyttö yhdessä tehostetun proteaasinestäjähoidon kanssa on vasta-aiheista. Yhdistelmänä tehostetun proteaasinestäjän kanssa: Yhteisvaikutustutkimuksia ei ole tehty. Aiempien tietojen perusteella etraviriinialtistuksen voidaan odottaa pienenevän kun taas rifabutiinialtistuksen ja erityisesti 25-O-desasetyylirifabutiinialtistuksen voidaan odottaa suurenevan. Ilman tehostettua proteaasinestäjää (etraviriinin suositellusta käyttöaiheesta poiketen): rifabutiini AUC 0,83 (0,75 0,94) rifabutiini C min 0,76 (0,66 0,87) rifabutiini C max 0,90 (0,78 1,03) 25-O-desasetyylirifabutiini AUC 0,83 (0,74 0,92) 25-O-desasetyylirifabutiini C min 0,78 (0,70 0,87) 25-O-desasetyylirifabutiini C max 0,85 (0,72 1,00) etraviriini AUC 0,63 (0,54 0,74) etraviriini C min 0,65 (0,56 0,74) etraviriini C max 0,63 (0,53 0,74) Yhteiskäyttöä ei suositella. INTELENCE-tabletteja ja flukonatsolia voidaan käyttää yhdessä ilman INTELENCE-tabletteja ja vorikonatsolia voidaan käyttää yhdessä ilman INTELENCE-tabletteja ja näitä sienilääkkeitä voidaan käyttää yhdessä ilman Yhteiskäyttöä ei suositella. INTELENCE-tablettien ja tehostetun proteaasinestäjän yhdistelmän ja rifabutiinin yhteiskäytössä on noudatettava varovaisuutta, koska siihen liittyy etraviriinialtistuksen pienenemisen ja rifabutiini- ja 25-O-desasetyylirifabutiini altistuksen suurenemisen vaara. Virologisen vasteen ja rifabutiinin käyttöön liittyvien haittavaikutusten huolellista seurantaa suositellaan. Tarvittava rifabutiiniannoksen muutos on tarkistettava yhdessä sen kanssa käytettävän tehostetun proteaasinestäjän valmisteyhteenvedosta. 8

9 Ribaviriini BENTSODIATSEPIINIT Diatsepaami KORTIKOSTEROIDIT Deksametasoni (systeemisesti) Ei tutkittu. Koska ribaviriini eliminoituu munuaisten kautta, ribaviriinin ja INTELENCEtablettien välillä ei odoteta esiintyvän yhteisvaikutuksia. Ei tutkittu. Etraviriinin odotetaan suurentavan plasman diatsepaamipitoisuutta. Ei tutkittu. Deksametasonin odotetaan pienentävän plasman etraviriinipitoisuutta. ESTROGEENIPOHJAISET EHKÄISYVALMISTEET Etinyyliestradioli 0,035 mg kerran Noretisteroni 1 mg kerran ROHDOSVALMISTEET Mäkikuisma (Hypericum perforatum) HMG-CoA-REDUKTAASIN ESTÄJÄT Atorvastatiini 40 mg kerran Fluvastatiini Lovastatiini Pravastatiini Rosuvastatiini Simvastatiini H 2 -RESEPTORIN ANTAGONISTIT Ranitidiini 150 mg kahdesti etinyyliestradioli AUC 1,22 (1,13 1,31) etinyyliestradioli C min 1,09 (1,01 1,18) etinyyliestradioli C max 1,33 (1,21 1,46) noretisteroni AUC 0,95 (0,90 0,99) noretisteroni C min 0,78 (0,68 0,90) noretisteroni C max 1,05 (0,98 1,12) etraviriini AUC a etraviriini C min a etraviriini C max a Ei tutkittu. Mäkikuisman odotetaan pienentävän plasman etraviriinipitoisuutta. atorvastatiini AUC 0,63 (0,58 0,68) atorvastatiini C min ND atorvastatiini C max 1,04 (0,84 1,30) 2-hydroksiatorvastatiini AUC 1,27 (1,19 1,36) 2-hydroksiatorvastatiini C min ND 2-hydroksiatorvastatiini C max 1,76 (1,60 1,94) etraviriini AUC 1,02 (0,97 1,07) etraviriini C min 1,10 (1,02 1,19) etraviriini C max 0,97 (0,93 1,02) Ei tutkittu. Pravastatiinin ja INTELENCEtablettien välillä ei odoteta esiintyvän yhteisvaikutuksia. Lovastatiini, rosuvastatiini ja simvastatiini ovat CYP3A4-entsyymin substraatteja, ja samanaikainen käyttö INTELENCE-tablettien kanssa saattaa johtaa HMG-CoA-reduktaasin estäjien pitoisuuden pienenemiseen plasmassa. Fluvastatiini ja rosuvastatiini metaboloituvat CYP2C9-entsyymin välityksellä ja INTELENCEtablettien samanaikainen käyttö saattaa johtaa HMG-CoA-reduktaasin estäjien pitoisuuden suurenemiseen plasmassa. etraviriini AUC 0,86 (0,76 0,97) etraviriini C min ND etraviriini C max 0,94 (0,75 1,17) IMMUNOSUPPRESSIIVISET LÄÄKKEET INTELENCE-tabletteja ja ribaviriinia voidaan käyttää yhdessä ilman Vaihtoehtoja diatsepaamille on harkittava. Systeemisesti annettavaa deksametasonia on käytettävä varoen tai muita hoitovaihtoehtoja on harkittava etenkin pitkäaikaishoidossa. Estrogeeni- ja/tai progestiinipohjaisia ehkäisyvalmisteita ja INTELENCE-tabletteja voidaan käyttää yhdessä ilman Yhteiskäyttöä ei suositella. INTELENCE-tabletteja ja atorvastatiinia voidaan käyttää yhdessä ilman Atorvastatiinin annosta saattaa kuitenkin olla tarpeen muuttaa kliinisen vasteen perusteella. Näiden HMG- CoA-reduktaasin estäjien annoksen muuttaminen saattaa olla tarpeen. INTELENCE-tabletteja voidaan käyttää yhdessä H 2 -reseptorin antagonistien kanssa ilman 9

10 Siklosporiini Sirolimuusi Takrolimuusi Ei tutkittu. Etraviriinin odotetaan pienentävän siklosporiinin, sirolimuusin ja takrolimuusin pitoisuuksia plasmassa. HUUMAAVAT KIPULÄÄKKEET Metadoni R(-)-metadoli AUC 1,06 (0,99 1,13) yksilöllinen annos 60 R(-)-metadoni C min 1,10 (1,02 1,19) 130 mg kerran R(-)-metadoni C max 1,02 (0,96 1,09) S(+)-metadoni AUC 0,89 (0,82 0,96) S(+)-metadoni C min 0,89 (0,81 0,98) S(+)-metadoni C max 0,89 (0,83 0,97) etraviriini AUC a etraviriini C min a etraviriini C max a FOSFODIESTERAASI TYYPPI 5:N (PDE5) ESTÄJÄT Sildenafiili 50 mg kerta-annos Vardenafiili Tadalafiili sildenafiili AUC 0,43 (0,36 0,51) sildenafiili C min ND sildenafiili C max 0,55 (0,40 0,75) N-desmetyylisildenafiili AUC 0,59 (0,52 0,68) N-desmetyylisildenafiili C min ND N-desmetyylisildenafiili C max 0,75 (0,59 0,96) AGGREGAATION ESTÄJÄT Klopidogreeli In vitro -tutkimukset osoittavat, että etraviriinilla on CYP2C19-entsyymin toimintaa estäviä ominaisuuksia. Siksi on mahdollista, että etraviriini voi estää klopidogreelin metaboloitumista sen aktiiviseksi metaboliitiksi estämällä CYP2C19-entsyymin toimintaa in vivo. Tämän yhteisvaikutuksen kliinistä merkitystä ei ole osoitettu. PROTONIPUMPUN ESTÄJÄT Omepratsoli etraviriini AUC 1,41 (1,22 1,62) 40 mg kerran etraviriini C min ND etraviriini C max 1,17 (0,96 1,43) SELEKTIIVISET SEROTONIININ TAKAISINOTON ESTÄJÄT (SSRI-LÄÄKKEET) Paroksetiini 20 mg kerran a paroksetiini AUC 1,03 (0,90 1,18) paroksetiini C min 0,87 (0,75 1,02) paroksetiini C max 1,06 (0,95 1,20) etraviriini AUC 1,01 (0,93 1,10) etraviriini C min 1,07 (0,98 1,17) etraviriini C max 1,05 (0,96 1,15) Systeemisesti annettavien immunosuppressiivisten lääkkeiden ja INTELENCE-tablettien samanaikaisessa käytössä on noudatettava varovaisuutta, koska plasman siklosporiini-, sirolimuusi- tai takrolimuusipitoisuus saattaa muuttua INTELENCE-tablettien samanaikaisen käytön yhteydessä. Kliininen tila ei edellyttänyt metadoniannostuksen muuttamista samanaikaisen INTELENCE-hoidon aikana tai sen jälkeen. PDE5-estäjien ja INTELENCE-tablettien samanaikainen käyttö saattaa edellyttää PDE5- estäjän annoksen muuttamista, jotta saadaan haluttu kliininen vaikutus. Varotoimena suositellaan välttämään etraviriinin ja klopidogreelin yhteiskäyttöä. INTELENCE-tabletteja voidaan käyttää samanaikaisesti protonipumpun estäjien kanssa ilman INTELENCE-tabletteja voidaan käyttää samanaikaisesti paroksetiinin kanssa ilman Perustuu aiemmin saatuihin vertailutietoihin. Huom: Lääkeaineiden välisiä yhteisvaikutuksia selvittävissä tutkimuksissa INTELENCE-valmisteesta käytettiin erilaisia koostumuksia ja/tai annoksia, jotka kuitenkin johtivat samankaltaiseen altistukseen, joten yhden koostumuksen osalta merkitykselliset yhteisvaikutukset ovat siksi merkityksellisiä myös toisen koostumuksen osalta. 4.6 Fertiliteetti, raskaus ja imetys 10

11 Raskaus Etraviriinin raskaudenaikaisesta käytöstä ei ole tehty riittäviä ja hyvin kontrolloituja tutkimuksia. Valmisteen on havaittu läpäisevän istukan tiineillä rotilla, mutta ei tiedetä, läpäiseekö INTELENCE raskaana olevan naisen istukan. Eläinkokeiden perusteella ei ole saatu tietoa suorista tai epäsuorista haitallisista vaikutuksista raskauteen, alkion/sikiön kehitykseen, synnytykseen tai postnataaliseen kehitykseen (ks. kohta 5.3). INTELENCE-valmistetta voidaan käyttää raskausaikana vain, jos hoidon mahdolliset hyödyt ovat suurempia kuin sen mahdolliset riskit. Imetys Ei tiedetä, erittyykö etraviriini rintamaitoon. HIV-tartuntariskin ja imetettävällä lapsella mahdollisesti ilmenevien haitallisten reaktioiden vuoksi INTELENCE-hoitoa saavia äitejä on kehotettava olemaan imettämättä. Hedelmällisyys Etraviriinin vaikutuksesta hedelmällisyyteen ei ole tietoa ihmisellä. Rotilla etraviriinihoito ei vaikuttanut paritteluun eikä hedelmällisyyteen (ks. kohta 5.3). 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn INTELENCE-valmisteella ei ole haitallista vaikutusta tai on vähäinen vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn. INTELENCE-hoitoa saaneilla on ilmoitettu haittavaikutuksina uneliaisuutta ja huimausta. Näiden haittavaikutusten esiintyvyys oli kuitenkin vastaava kuin lumelääkeryhmässä (ks. kohta 4.8). Siihen viittaavaa tietoa ei ole, että INTELENCE-hoito vaikuttaisi potilaan ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn, mutta haittavaikutusprofiili on kuitenkin otettava huomioon. 4.8 Haittavaikutukset Turvallisuusprofiilin yhteenveto Turvallisuusarviointi perustuu vaiheen III lumelääkekontrolloituihin DUET-1- ja DUET-2- tutkimuksiin osallistuneista potilaasta saatuihin kaikkiin tietoihin. Tutkimuksissa 599 aiempaa antiretroviraalista hoitoa saanutta HIV-1-infektiota sairastavaa aikuispotilasta sai INTELENCE-hoitoa (200 mg x 2) (ks. kohta 5.1). Kun näiden tutkimusten tiedot yhdistettiin, INTELENCE-ryhmään kuuluvien potilaiden altistuksen mediaani oli 52,3 viikkoa. Kun kaikki voimakkuudeltaan erilaiset haitat otettiin huomioon, vaiheen III tutkimuksissa yleisimmin raportoituja haittavaikutuksia (esiintyvyys 10 % INTELENCE-hoitoryhmässä), olivat ihottuma (19,2 % INTELENCE-hoitoryhmässä ja 10,9 % lumelääkeryhmässä), ripuli (18,0 % INTELENCEhoitoryhmässä ja 23,5 % lumelääkeryhmässä), pahoinvointi (14,9 % INTELENCE-hoitoryhmässä ja 12,7 % lumelääkeryhmässä) ja päänsärky (10,9 % INTELENCE-hoitoryhmässä ja 12,7 % lumelääkeryhmässä). Haittavaikutusten vuoksi hoidon keskeytti 7,2 % INTELENCE-hoitoa saaneista ja 5,6 % lumelääkettä saaneista potilaista. Yleisin hoidon keskeyttämiseen johtanut haittavaikutus oli ihottuma (2,2 % INTELENCE-hoitoryhmässä ja 0 % lumelääkeryhmässä). Ihottuma oli yleisimmin lievää tai kohtalaista, tavallisesti makulaarista tai makulopapulaarista, tai erytematoottista, sitä esiintyi tavallisimmin toisella hoitoviikolla ja se oli harvinaista hoitoviikon 4 jälkeen. Ihottuma parantui useimmiten itsestään ja hävisi yleensä 1 2 hoitoviikon kuluessa (ks. kohta 4.4). Ihottumaa esiintyi yleisemmin DUET-tutkimusten INTELENCE-hoitoryhmän naisilla kuin miehillä. Ihottuman vaikeudessa tai siitä johtuvissa hoidon keskeyttämisissä ei ollut eroja sukupuolten välillä. Kliiniset tiedot ovat vähäiset eikä siksi voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että potilailla, joilla on aiemmin esiintynyt NNRTI-lääkkeisiin liittyvää ihottumaa, voisi olla suurentunut riski saada ihoreaktioita (ks. kohta 4.4). Haittavaikutustaulukko Yhteenveto INTELENCE-hoitoa saaneilla raportoiduista kohtalaisista tai vaikeista haittavaikutuksista ( luokka 2) on esitetty taulukossa 2. Haittavaikutuksiksi katsotut laboratorioarvojen poikkeavuudet on 11

12 sisällytetty taulukon 2 jälkeiseen tekstiin. Haittavaikutukset on luokiteltu elinjärjestelmän ja esiintymistiheyden perusteella. Kunkin esiintymistiheysluokan haittavaikutukset on järjestetty niiden vakavuuden mukaan (vakavin ensin). Esiintymistiheydet määritellään seuraavasti: hyvin yleinen ( 1/10), yleinen ( 1/100, <1/10) ja melko ( 1/1 000, <1/100). Harvinaisia ja hyvin harvinaisia haittavaikutuksia ei DUET-tutkimuksiin osallistuneiden potilaiden lukumäärän perusteella voitu todeta. Taulukko 2. Tutkimukset DUET-1 ja DUET-2 Elinjärjestelmä Yleisyysluokka Haittavaikutus (INTELENCE + peruslääkitys; lumelääke + peruslääkitys) Veri ja imukudos yleinen trombosytopenia (1,3 %; 1,5 %), anemia (4,0 %; 3,8 %) Immuunijärjestelmä melko immuunireaktivaatio-oireyhtymä (0,2 %; 0,3 %), Aineenvaihdunta ja ravitsemus yleinen lääkeaineyliherkkyys (0,8 %; 1,2 %) diabetes mellitus (1,3 %; 0,2 %), hyperglykemia (1,5 %; 0,7 %), hyperkolesterolemia (4,3 %; 3,6 %), hypertriglyseridemia (6,3 %; 4,3 %), hyperlipidemia (2,5 %; 1,3 %) melko ruokahaluttomuus (0,8 %; 1,5 %), dyslipidemia (0,8 %; 0,3 %) Psyykkiset häiriöt yleinen ahdistuneisuus (1,7 %; 2,6 %), unettomuus (2,7 %; 2,8 %) melko sekavuustila (0,2 %; 0,2 %), desorientaatio (0,2 %; 0,3 %), painajaiset (0,2 %; 0,2 %), unihäiriöt (0,5 %; 0,5 %), hermostuneisuus (0,2 %; 0,3 %) poikkeavat unet (0,2 %; 0,2 %) Hermosto yleinen perifeerinen neuropatia (3,8 %; 2,0 %), päänsärky melko (3,0 %; 4,5 %) kouristus (0,5 %; 0,7 %), pyörtyminen (0,3 %; 0,3 %), muistinmenetys (0,3 %; 0,5 %), vapina (0,2 %; 0,3 %), uneliaisuus (0,7 %; 0,5 %), parestesiat (0,7 %; 0,7 %), hypestesia (0,5 %; 0,2 %), liikaunisuus (0,2 %; 0 %), tarkkaavuuden häiriö (0,2 %; 0,2 %) Silmät melko näön sumeneminen (0,7 %; 0 %) Kuulo ja tasapainoelin melko kiertohuimaus (0,2 %; 0,5 %) Sydän yleinen sydäninfarkti (1,3 %; 0,3 %) melko eteisvärinä (0,2 %; 0,2 %), angina pectoris (0,5 %; 0,3 %) Verisuonisto yleinen hypertensio (3,2 %; 2,5 %) Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina melko bronkospasmi (0,2 %; 0 %), rasitukseen liittyvä hengenahdistus (0,5 %; 0,5 %) Ruoansulatuselimistö yleinen ruokatorven refluksisairaus (1,8 %; 1,0 %), ripuli (7,0 %; 11,3 %), oksentelu (2,8 %; 2,8 %), pahoinvointi (5,2 %; 4,8 %), vatsakipu (3,5 %; 3,1 %), ilmavaivat (1,5 %; 1,0 %), mahatulehdus (1,5 %; 1,0 %) Maksa ja sappi melko melko haimatulehdus (0,7 %; 0,3 %), verioksennus (0,2 %; 0 %), suutulehdus (0,2 %; 0,2 %), ummetus (0,3 %; 0,5 %), vatsan pingottuneisuus (0,7 %; 1,0 %), suun kuivuminen (0,3 %; 0 %), yökkäily (0,2 %; 0 %) maksatulehdus (0,2 %; 0,3 %), maksan rasvoittuminen (0,3 %; 0 %), sytolyyttinen hepatiitti (0,3 %; 0 %), maksan suurentuma (0,5 %; 0,2 %) 12

13 Iho ja ihonalainen kudos hyvin yleinen ihottuma (10,0 %; 3,5 %) yleinen lipohypertrofia (1,0 %; 0,3 %), yöhikoilu (1,0 %; 1,0 %) melko kasvojen turpoaminen (0,3 %; 0 %), liikahikoilu (0,5 %; 0,2 %), prurigo (0,7 %; 0,5 %), kuiva iho (0,3 %; 0,2 %) Munuaiset ja virtsatiet yleinen munuaisten vajaatoiminta (2,7 %; 2,0 %) Sukupuolielimet ja rinnat melko gynekomastia (0,2 %; 0 %) Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat yleinen väsymys (3,5 %; 4,6 %) melko hitaus (0,2 %; 0 %) Muissa tutkimuksissa havaittuja vaikeudeltaan vähintään kohtalaisia haittavaikutuksia olivat lisäksi hankinnainen lipodystrofia, angioneuroottinen edeema, erythema multiforme ja verenvuotoperäinen aivohalvaus, joita kutakin raportoitiin enintään 0,5 %:lla potilaista. Stevens Johnsonin oireyhtymää (; <0,1 %) ja toksista epidermaalista nekrolyysia (hyvin ; <0,01 %) on raportoitu INTELENCE-valmisteen kliinisen kehitysvaiheen aikana. Laboratorioarvojen poikkeavuudet Haittavaikutuksiksi katsottuja hoidosta aiheutuvia kliinisten laboratorioarvojen poikkeavuuksia (luokka 3 tai 4), joita raportoitiin 2 %:lla INTELENCE-hoitoryhmän potilaista verrattuna lumelääkeryhmään, olivat suurentuneet amylaasiarvot (8,9 %; 9,4 %), kreatiniiniarvot (2,0 %; 1,7 %), lipaasiarvot (3,4 %; 2,6 %), kokonaiskolesteroliarvot (8,1 %; 5,3 %), LDL-arvot (7,2 %; 6,6 %), triglyseridiarvot (9,2 %; 5,8 %), glukoosiarvot (3,5 %; 2,4 %), alaniiniaminotransferaasiarvot (ALAT) (3,7 %; 2,0 %), aspartaattiaminotransferaasiarvot (ASAT) (3,2 %; 2,0 %) ja pienentyneet neutrofiiliarvot (5,0 %; 7,4 %) ja valkosoluarvot (2,0 %; 4,3 %). Joidenkin haittavaikutusten kuvaus Lipodystrofia HIV-potilaiden antiretroviraaliseen yhdistelmähoitoon on liittynyt kehon rasvakudoksen uudelleenjakaantumista (lipodystrofiaa), mm. ihonalaisen rasvan häviämistä raajoista ja kasvoista, vatsaontelon sisäisen ja viskeraalisen rasvan lisääntymistä, rintojen hypertrofiaa ja rasvan kertymistä niskaan ( biisonikyhmy ) (ks. kohta 4.4). Immuunireaktivaatio-oireyhtymä Vaikeaa immuunikatoa sairastavilla HIV-infektoituneilla potilailla antiretroviraalisen yhdistelmähoidon aloitus voi laukaista piilevän opportunisti-infektion (immuunireaktivaatiooireyhtymä, immune reconstitution syndrome) (ks. kohta 4.4). Osteonekroosi Osteonekroositapauksia on ilmoitettu erityisesti potilailla, joilla on sen tunnettuja riskitekijöitä, pitkälle edennyt HIV-tauti ja/tai pitkäaikainen altistus antriretroviraaliselle yhdistelmähoidolle. Esiintymistiheys on tuntematon (ks. kohta 4.4). Pediatriset potilaat INTELENCE-valmisteen turvallisuutta ja tehoa alle 18 vuoden ikäisten lasten hoidossa ei ole vielä varmistettu. Tietoja ei ole saatavilla. Muut erityiset potilasryhmät Samanaikaista hepatiitti B- ja/tai hepatiitti C-virusinfektiota sairastavat DUET-1- ja DUET-2-tutkimusten yhdistetyssä analyysissa maksahaittojen ilmaantuvuus näytti olevan suurempi INTELENCE-hoitoa saaneilla samanaikaista infektiota sairastavilla potilailla kuin lumelääkettä saaneilla samanaikaista infektiota sairastavilla potilailla. INTELENCE-hoidon antamisessa näille potilaille on noudatettava varovaisuutta (ks. myös kohdat 4.4 ja 5.2). INTELENCE-valmisteen markkinoille tulon jälkeen havaittuja haittavaikutuksia 13

14 INTELENCE-hoidon yhteydessä on raportoitu yliherkkyysreaktioita, mukaan lukien lääkeaineihottuma, johon liittyy eosinofiliaa ja systeemisiä oireita (DRESS, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms). Yliherkkyysreaktioille oli ominaista ihottuma, kuume ja toisinaan elimen toimintahäiriö (mukaan lukien muun muassa vaikea ihottuma tai ihottuma, johon liittyy kuumetta, yleistä huonovointisuutta, väsymystä, lihas- tai nivelsärkyä, rakkuloita, suun leesioita, sidekalvontulehdusta, maksatulehdusta tai eosinofiliaa) (ks kohta 4.4). 4.9 Yliannostus INTELENCE-yliannostukseen ei ole olemassa mitään spesifistä vastalääkettä. INTELENCEyliannostusta tulee hoitaa oireenmukaisesti, mukaan lukien potilaan elintoimintojen ja kliinisen tilan tarkkailu. Jos imeytymättömän lääkeaineen poistaminen elimistöstä on tarpeen, se voidaan tehdä oksennuttamalla tai vatsahuuhtelulla. Imeytymättömän lääkeaineen poistumista voidaan tehostaa myös antamalla potilaalle lääkehiiltä. Etraviriini sitoutuu voimakkaasti proteiineihin, joten sitä ei todennäköisesti pystytä poistamaan juurikaan elimistöstä dialyysin avulla. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Systeemiset viruslääkkeet, käänteiskopioijaentsyymin estäjät, muut kuin nukleosidirakenteiset, ATC-koodi: J05AG04. Vaikutusmekanismi Etraviriini on ihmisen immuunikatoviruksen, tyypin 1 (HIV-1) ei-nukleosidirakenteinen käänteiskopioijaentsyymin estäjä (NNRTI). Etraviriini sitoutuu suoraan käänteiskopioijaentsyymiin ja estää RNA- ja DNA-riippuvaista DNA-polymeraasivaikutusta hajottamalla entsyymin katalyysikohdan. Antiviraalinen vaikutus in vitro Etraviriini tehoaa T-solulinjojen ja primäärisolujen villiin HIV-1-kantaan siten, että EC 50 -arvojen mediaani on 0,9 5,5 nm. Etraviriini tehoaa HIV-1-virusryhmän M (alatyypit A, B, C, D, E, F ja G) primaarisiin isolaatteihin EC 50 -arvon vaihteluvälillä 0,3 1,7 nm ja HIV-1-virusryhmän O primaarisiin isolaatteihin EC 50 -arvon vaihteluvälillä 11,5 21,7 nm. Vaikka etraviriini tehoaa in vitro villiin HIV-2- kantaan EC 50 -arvon mediaanin vaihteluvälillä 5,7 7,2 mikrom, etraviriinia ei suositella HIV-2- infektion hoitoon, koska kliiniset tiedot puuttuvat. Etraviriini tehoaa myös nukleosidirakenteisten käänteiskopioijaentsyymin estäjille ja/tai proteaasinestäjille resistentteihin HIV-1-viruskantoihin. Lisäksi etraviriinin EC 50 -arvon kerrannaismuutos (FC, fold change) on 3 60 %:ssa 6 171:sta NNRTIresistentistä kliinisestä isolaatista. Resistenssi Etraviriinin tehoa suhteessa lähtötilanteen NNRTI-resistenssiin on tutkittu pääasiassa antamalla etraviriinia yhdessä darunaviirin ja ritonaviirin yhdistelmän kanssa (DUET-1 ja DUET-2). Tehostetut proteaasinestäjät, kuten darunaviirin ja ritonaviirin yhdistelmä, estävät resistenssin kehittymistä tehokkaammin kuin muihin ryhmiin kuuluvat antiretroviruslääkkeet. Etraviriinin tehon alenemisen raja-arvo (>2 etraviriiniin liittyvää mutaatiota lähtötilanteessa, ks. kliinisten tutkimusten tulokset) perustuu tilanteeseen, jossa etraviriinia annetaan yhdessä tehostetun proteaasinestäjän kanssa. Tämä raja-arvo saattaa olla pienempi, kun antiretroviraaliseen yhdistelmähoitoon ei sisälly tehostettua proteaasinestäjää. Vaiheen III DUET-1- ja DUET-2-tutkimuksissa yleisimmin kehittyvät mutaatiot potilailla, jotka eivät saaneet virologista vastetta INTELENCE-valmistetta sisältävään hoitoon, olivat V108I, V179F, V179I, Y181C ja Y181I. Näitä kehittyi tavallisesti useiden muiden NNRTI-resistenssiin liittyvien mutaatioiden (RAM, resistance-associated mutations) taustalla. Kaikissa muissa HIV-1-infektiota sairastavilla potilailla tehdyissä INTELENCE-tutkimuksissa kehittyi tavallisimmin seuraavia mutaatioita: L100I, E138G, V179F, V179I, Y181C ja H221Y. 14

15 Ristiresistenssi Jos potilas ei saa virologista vastetta etraviriinia sisältävään hoitoon, potilaan hoitamista efavirentsillä tai nevirapiinilla ei suositella. Kliininen kokemus Aiempaa hoitoa saaneet potilaat Keskeiset tutkimukset Näyttö INTELENCE-hoidon tehosta perustuu kahdesta vaiheen III DUET-1- ja DUET-2- tutkimuksesta 48 viikon jälkeen saatuihin tietoihin. Tutkimusten koeasetelma oli samanlainen ja kummassakin tutkimuksessa INTELENCE-hoidon teho oli samankaltainen. Seuraavassa esitetään näiden kahden tutkimuksen yhdistetyt tiedot. Tiedot tutkimuksista: - Koeasetelma: satunnaistettu (1:1), kaksoissokkoutettu, lumelääkekontrolloitu - Hoito: INTELENCE tai lumelääke, jonka lisäksi peruslääkityksenä darunaviirin ja ritonaviirin yhdistelmä, tutkijan valitsemat N(t)RTI-lääkkeet ja valinnaisena enfuvirtidi. - Keskeiset sisäänottokriteerit: plasman HIV-1-viruskuorma >5 000 HIV-1 RNA -kopiota/ml seulontavaiheessa yksi tai useampi NNRTI-resistenssiin liittyvä mutaatio (RAM) seulontavaiheessa tai aiemmassa genotyyppianalyysissa (eli tallentunut resistenssi) kolme tai useampia primaarisia PI-mutaatioita seulontavaiheessa potilas saanut säännöllistä antiretroviruslääkehoitoa vähintään kahdeksan viikon ajan. - Stratifikaatio: Satunnaistamisessa ryhmät stratifioitiin peruslääkitykseen liitettävän enfuvirtidin aiotun käytön, aiemman darunaviirin käytön ja seulontavaiheessa todetun viruskuorman perusteella. - Virologiseksi vasteeksi määriteltiin mittauskynnyksen alapuolella olevan viruskuorman vahvistettu saavuttaminen (<50 HIV-1 RNA -kopiota/ml). Yhteenveto tehon osoittavista tuloksista: Taulukko 3. DUET-1- ja DUET-2-tutkimusten yhdistetyt tiedot 48 viikon jälkeen INTELENCE + Lumelääke + peruslääkitys peruslääkitys N = 599 N= 604 Potilaiden tiedot hoidon alussa Plasman HIV- 1 RNA -pitoisuuden mediaani 4,8 log 10 kopiota/ml 4,8 log 10 kopiota/ml CD4-soluarvon mediaani 99 x 10 6 kpl/l 109 x 10 6 kpl/l Hoitotulokset Viruskuorman vahvistettu olevan mittauskynnyksen alapuolella (<50 HIV- 1 RNA -kopiota/ml) a n (%) Yhteensä 363 (60,6 %) 240 (39,7 %) Enfuvirtidi käytössä uutena lääkkeenä (de novo -potilaat) Enfuvirtidi käytössä uudelleen tai ei käytössä lainkaan (ei de novo) <400 HIV-1 RNA -kopiota/ml a n (%) 109 (71,2 %) 93 (58,5 %) 254 (57,0 %) 147 (33,0 %) 428 (71,5 %) 286 (47,4 %) Hoitojen välinen ero (95 %:n luottamusväli) 20,9 % (15,3 %, 26,4 %) d 12,8 % (2,3 %; 23,2 %) f 23,9 % (17,6 %; 30,3 %) f 24,1 % (18,7 %, 29,5 %) d 15

16 Keskimääräinen HIV-1 RNA log 10 -muutos lähtötilanteeseen verrattuna (log 10 kopiota/ml) b -2,25-1,49 CD4-soluarvon keskimääräinen muutos lähtötilanteeseen verrattuna +98,2 +72,9 (x 10 6 /l) b AIDS-vaiheen määrittelevä sairaus ja/tai kuolema 35 (5,8 %) 59 (9,8 %) n (%) a b c d e f -0,6 (-0,8, -0,5) c 24,4 (10,4, 38,5) c -3,9 % (-6,9 %, -0,9 %) e Paikkaukset TLOVR-algoritmin (TLOVR = Time to Loss of Virologic response, aika virologisen vasteen häviämiseen) mukaisesti Tutkimuksen keskeyttänyt luetaan epäonnistumiseksi (NC = F, non-completer = failure). Hoidon erot perustuvat ANCOVA-mallin pienimmän neliösumman menetelmään, jossa huomioidaan myös stratifikaatiotekijät. HIV-1 RNA:n keskimääräisen vähenemisen p-arvo < 0,0001, CD4-solumäärän keskimääräisen muutoksen p-arvo = 0,0006. Luottamusväli suunnilleen vastemäärissä havaittu ero, logistisesta regressiomallista saatu p-arvo <0,0001, missä on huomioitu myös stratifikaatiotekijät. Luottamusväli suunnilleen vastemäärissä havaittu ero, p-arvo = 0,0408. Vasteiden havaittujen muutosten mukainen luottamusväli; P-arvo CMH-testistä, joka kontrolloi stratifikaatiotekijöitä = 0,0199 de novo -potilailla, ja <0,0001 muilla kuin de novo -potilailla. Koska hoidon ja enfuvirtidin välillä esiintyi merkitsevä yhteisvaikutus, ensisijainen analyysi tehtiin kahdesta enfuvirtidiositteesta (potilaat, jotka saivat enfuvirtidia uudelleen tai eivät saaneet enfuvirtidia lainkaan, verrattuna potilaisiin, jotka saivat enfuvirtidia uutena lääkkeenä eli de novo -potilaat). DUET-1- ja DUET-2-tutkimusten hoitoviikon 48 yhdistettyjen tulosten analyysi osoitti, että INTELENCE-valmistetta saaneen hoitoryhmän tulokset olivat paremmat kuin lumelääkeryhmän tulokset riippumatta siitä saivatko potilaat enfuvirtidia uutena lääkkeenä (p-arvo = 0,0199) vai eivät (p-arvo < 0,0001). Tämän analyysin (48. hoitoviikon tiedot) enfuvirtidiositteiden mukaiset tiedot on esitetty taulukossa 3. Lumelääkeryhmään verrattuna merkitsevästi harvemmat INTELENCE-hoitoryhmän potilaat saavuttivat kliinisen päätetapahtuman (AIDS-vaiheen määrittelevä sairaus ja/tai kuolema) (p = 0,0408). Alaryhmien virologisen vasteen (määritelty viruskuormaksi <50 HIV-1 RNA -kopiota/ml) analyysi tutkimusviikolla 48 lähtötilanteen viruskuormaan ja CD4-solumäärään verrattuna (DUET-tutkimusten yhdistetyt tiedot) esitetään taulukossa 4. Taulukko 4. DUET-1- ja DUET-2-tutkimusten yhdistetyt tiedot Alaryhmät Niiden potilaiden osuus, joilla HIV-1 RNA <50 kopiota/ml viikolla 48 INTELENCE + peruslääkitys n = 599 Lumelääke + peruslääkitys n = 604 HIV-1 RNA lähtötilanteessa < kopiota/ml 75,8 % 55,7 % ja 61,2 % 38,5 % < kopiota/ml kopiota/ml 49,1 % 28,1 % CD4-määrä lähtötilanteessa (x 10 6 /l) <50 45,1 % 21,5 % 50 ja <200 65,4 % 47,6 % 200 ja <350 73,9 % 52,0 % ,4 % 50,8 % Huom.: Paikkaukset TLOVR-algoritmin (TLOVR = Time to Loss of Virologic response, aika virologisen vasteen häviämiseen) mukaisesti. 16

17 Lähtötilanteen genotyyppi- tai fenotyyppianalyysi ja virologisen hoitotuloksen analyysi Kun DUET-1- ja DUET-2-tutkimuksissa esiintyi lähtötilanteessa kolme tai useampi seuraavista mutaatioista V90I, A98G, L100I, K101E, K101P, V106I, V179D, V179F, Y181C, Y181I, Y181V, G190A ja G190S (INTELENCE-resistenssiin liittyvät mutaatiot), siihen liittyi heikentynyt virologinen vaste INTELENCE-hoidolle (ks. taulukko 5). Näitä yksittäisiä mutaatioita esiintyi muiden NNRTIresistenssiin liittyvien mutaatioiden yhteydessä. V179F-mutaatiota ei esiintynyt koskaan ilman Y181C-mutaatiota. Yksittäisten mutaatioiden tai mutaatiokaavojen merkitystä koskevat johtopäätökset voivat muuttua, kun asiasta saadaan lisätietoja. Siksi suositellaan, että aina tarkistetaan kulloinkin noudatettavat tulkintakäytännöt ennen resistenssitestien tulosten analysointia. Taulukko 5. Niiden potilaiden osuus, joilla viruskuorma oli <50 HIV-1 RNA -kopiota/ml hoitoviikolla 48, esitettynä INTELENCE-resistenssiin liittyvien mutaatioiden lähtötilanteen lukumäärän mukaan. Näistä DUET-1- ja DUET-2-tutkimusten yhdistetyistä tiedoista on poistettu tutkimuspotilaat, joiden hoito lopetettiin muusta syystä kuin virologisen vasteen puuttumisen johdosta. INTELENCE-resistenssiin* liittyvien mutaatioiden lukumäärä lähtötilanteessa Kaikki mutaatiomäärät yhteensä Etraviriinihoitoryhmät N = 549 Enfuvirtidi käytössä uudelleen Enfuvirtidi käytössä uutena / ei käytössä lainkaan lääkkeenä (de novo-potilaat) 63,3 % (254/401) 78,4 % (109/139) 0 74,1 % (117/158) 91,3 % (42/46) 1 61,3 % (73/119) 80,4 % (41/51) 2 64,1 % (41/64) 66,7 % (18/27) 3 38,3 % (23/60) 53,3 % (8/15) Lumelääkeryhmät N = 569 Kaikki mutaatiomäärät yhteensä 37,1 % (147/396) 64,1 % (93/145) * INTELENCE-resistenssiin liittyvät mutaatiot = V90I, A98G, L100I, K101E/P, V106I, V179D/F, Y181C/I/V, G190A/S Huom.: DUET-tutkimusten kaikki potilaat saivat darunaviirin ja ritonaviirin yhdistelmää sisältävää peruslääkitystä, tutkijan valitsemaa NRTI-lääkettä ja valinnaisesti enfuvirtidia. DUET-1- ja DUET-2-tutkimusten lähtötilanteessa yleisimmin esiintynyt NNRTI-mutaatio oli K103N. Yksinään esiintyessään sen ei todettu olevan INTELENCE-resistenssiin liittyvä mutaatio. Tämän mutaation esiintyminen yksinään ei myöskään vaikuttanut INTELENCE-ryhmän vasteeseen. Tarvitaan lisätietoja, jotta voidaan päätellä K103N-mutaation vaikutus muiden NNRTI-mutaatioiden yhteydessä. Tiedot DUET-tutkimuksista viittaavat siihen, että etraviriinin hoitoa edeltävän EC 50 -arvon kerrannaismuutos (FC, fold change) on virologisen vasteen ennustava tekijä. Vaste heikkenee asteittain, kun kerrannaismuutos ylittää arvot FC 3 ja FC 13. Kerrannaismuutoksen alaryhmät perustuvat DUET-1- ja DUET-2-tutkimuksista valikoituihin potilasjoukkoihin eikä niiden ole tarkoitus kuvata INTELENCE-valmisteen ehdottomia kliinisiä herkkyysraja-arvoja. Eksploratiivinen suora vertailu (head-to-head) proteaasinestäjään potilailla, jotka eivät ole aiemmin saaneet proteaasinestäjähoitoa (tutkimus TMC125-C227) TMC125-C227 oli eksploratiivinen, satunnaistettu, vaikuttavalla aineella kontrolloitu avoin tutkimus, jossa selvitettiin INTELENCE-valmisteen turvallisuutta ja tehoa hoito-ohjelmassa, joka ei ole tämänhetkisen hyväksytyn käyttöaiheen mukainen. TMC125-C227-tutkimuksessa INTELENCEvalmistetta (N = 59) annettiin yhdessä tutkijan valitsemien kahden NRTI-lääkkeen kanssa (eli ilman 17