Verkostuva aluesairaala

Transkriptio

1 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 11/2008 Verkostuva aluesairaala Sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisprojektit Valkeakosken aluesairaalan yhteistyökuntien kanssa Anu Vähäniemi Osaprojektit: Seppo Ojanen Jorma Vaalto Maarit Varjonen-Toivonen Anne-Marja Hammar Päivi Rissanen Kirsti Suontaka-Jamalainen Jyrki Vatanen

2 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 11/2008 Verkostuva aluesairaala Sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisprojektit Valkeakosken aluesairaalan yhteistyökuntien kanssa Anu Vähäniemi Osaprojektit: Seppo Ojanen, Jorma Vaalto, Maarit Varjonen-Toivonen, Anne-Marja Hammar, Päivi Rissanen, Kirsti Suontaka-Jamalainen ja Jyrki Vatanen Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Valkeakosken aluesairaala Valkeakosken sosiaali- ja terveyskeskus Etelä-Pirkanmaan terveydenhuollon kuntayhtymä Kangasalan seudun terveyskeskuksen kuntayhtymä Lempäälän terveyskeskus ja sosiaalitoimi Toijalan terveyskeskus ja sosiaalitoimi Vesilahden terveyskeskus Tampere 2008

3 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL Tampere ISSN (painettu) ISSN (verkkojulkaisu) ISBN (nid.) ISBN (PDF) Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2008

4 KUVAILUSIVU PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Verkostuva aluesairaala, sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisprojektit Valkeakosken aluesairaalan yhteistyökuntien kanssa Kirjoittaja/kirjoittajat: Anu Vähäniemi, Seppo Ojanen, Jorma Vaalto, Maarit Varjonen-Toivonen, Anne-Marja Hammar, Päivi Rissanen, Kirsti Suontaka-Jamalainen, Jyrki Vatanen Julkaisun numero: Kokonaissivumäärä: 11/ s. + liitteet ISSN (painettu) ISBN ISSN (verkkojulkaisu) ISBN Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Julkaisun luokitus: Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Tiivistelmä: Valkeakosken aluesairaalan ja sen toimialueen terveyskeskusten sekä sosiaalitoimen kanssa toteutettiin kaksi kehittämishanketta, joiden perusajatus oli seudullinen yhteistyön kehittäminen. Tavoitteena oli kehittää aluesairaalan toimintaa seudullisen yhteistyön tarpeiden mukaisesti ja madaltaa organisaatioiden välisiä rajoja. Tarkoituksena oli myös lisätä alueellisen terveydenhuollon kustannustehokkuutta yhteisellä strategisella suunnittelulla ja syventyvällä hoitoketjuyhteistyötä. Tavoitteena oli myös yhteistyön tiivistäminen sosiaalitoimen ja kolmannen sektorin kanssa mielenterveyspalveluissa, päihdehoidossa sekä vammais- ja asumispalveluissa sekä Tampereen yliopistollisen sairaalan erikoisalojen ja muiden yksiköiden kanssa. Hanke toteutettiin nykytilan kartoituksen perusteella valittujen seitsemän osaprojektin kautta. Osaprojektit olivat seudulliset hoitoketjut, tiedon kulku, kotiuttaminen ja jatkohoito sekä hallintomallin kehittäminen, aluekoulutus- ja konsultointimalli. Lisäksi seudun hoitotyön johtajat verkostoituivat hankkeen kuluessa. Hankkeen lopussa toteutettiin yhteistyön kokonaisarviointi. Osaprojekteissa hyödynnettiin laadunhallinnan keinoja. Hankkeen aikana löydettiiin eri toimijoiden kumppanuutta tukevia toimintamalleja. Seudullista yhteistyötä ja verkostoitumista lisättiin sekä uusien seudullisten, moniammatillisten työryhmien että uudistettujen menettelytapojen kautta. Hoitoketjutyöskentely muotoutui pysyväksi toimintatavaksi, jossa hyödynnetään aluekoulutusmallia. Kotiuttamista ja jatkohoitoa kehitettiin laatimalla uusia yhdenmukaisia toimintaohjeita ja hankkeen avulla pienennettiin epikriisiviivettä. Yhteistyö Tays:n koulutusyksikön ja yleislääketieteen vastuualueen sekä eri klinikoiden välillä tiivistyi. Hallintomallia muokattiin täsmentämällä ja kehittämällä aluesairaalan toiminta- ja taloussuunnitteluprosessia siten, että kuntien näkemykset tulevat entistä selkeämmin ja ennakoidummin esiin. Tulevaisuuden haasteena aluesairaalalla on pitää kiinni toimivista yhteistyömalleista ja edelleen löytää uusia keinoja toimia yhteistyössä yliopistollisen sairaalan ja perusterveydenhuollonsekä sosiaalitoimen kanssa. Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ei vastaa kirjoittajien esittämistä mielipiteistä, eikä julkaisu muodosta PSHP:n virallista kantaa. Ydintermejä indeksointia varten: kumppanuus, seudullinen yhteistyö, sosiaali- ja terveystoimi, erikoissairaanhoito Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: Julkaisu tilattavissa Julkaisu ostettavissa Juvenes Kirjakaupasta: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, Tampereen Yliopisto puh Julkaisu indeksoituna osoitteessa:

5 5 SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ KEHITYSHANKKEIDEN TAUSTAA PÄÄTAVOITTEET TOTEUTUS JA KEHITTÄMISPROSESSI Nykytilanteen kartoitus Yhteistyökysely Kyselyt Valsin henkilöstölle ja Taysin lääkäreille Kehittämiskohteiden valinta Osaprojektien valitseminen Pilotointi ja arviointi KANSALLISEN HANKKEEN OSAPROJEKTIT Alueelliset hoitoketjut Työskentelyn taustaa Toteutusvaihe Arviointi Tiedon kulku Työskentelyn tausta-ajattelua Toteutusvaihe Arviointi Kotiuttaminen ja jatkohoito-osaprojekti Työskentelyn taustaa Toteutus Arviointi Seudullinen hoitotyön johtajien verkosto Polikliininen psykiatrinen konsultaatio ja hoitokokoukset Tuetut asumispalvelut päihdepotilaille Valkeakosken aluesairaalan ja Tampereen yliopistollisen sairaalan toiminnallisen yhteistyön kehittäminen KUMPPANUUSHANKKEEN OSAPROJEKTIT Uuden yhteistyön hallintomallin kehittäminen Työskentelyn taustaa Toteutus Jatkosuositukset Arviointi Aluekoulutusmallin kehittäminen Työskentelyn tausta-ajattelua Toteutus Arviointi Aluekoulutusmallin jatkosuositukset Aluekonsultointimallin kehittäminen Työskentelyn tausta-ajattelua Toteutus Aluekonsultointimallin jatkosuositukset...40

6 6 6. KOKONAISHANKKEIDEN ARVIOINTI Uusintakysely syksyllä Kansallisen hankkeen tavoitteiden saavuttaminen Kumppanuushankkeen tavoitteiden saavuttaminen KÄYTETYT MENETELMÄT Toteutustavan arviointi Hankkeista opittua HANKKEIDEN TALOUS TIEDOTTAMINEN JATKOSUUNNITELMAT...53 LÄHTEET...56 LIITTEET...57

7 7 TIIVISTELMÄ Esitettyjen kehittämishankkeiden lähtökohtana on ollut nykyisen hallintorakenteen ja toiminnan kehittäminen siten että yliopistollisen sairaalan, perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja kolmannen sektorin yhteistyö olisi entistä tiiviimpää. Ideasta muotoutui vuosille kaksi isoa hankekokonaisuutta, joita ohjattiin yhteisellä ohjausryhmällä. Hankkeet olivat nimeltään Kansallinen hanke: Valkeakosken aluesairaalan, Tampereen yliopistollisen sairaalan ja perusterveydenhuollon yhteistyön kehittäminen osana kansallisen terveysprojektin toteuttamista ja Kumppanuushanke: Terveydenhuollon lähipalveluiden kumppanuusmalli. Tässä raportissa on koottu yhteen molempien hankkeiden keskeiset tulokset. Hankkeissa kehitettiin sairaalan toimintaa kuntien seudullisen yhteistyön tarpeiden mukaisesti ja madallettiin organisaatioiden välisiä rajoja yhteistoimintamallin avulla. Alueellisen terveydenhuollon kustannustehokkuutta lisättiin yhteen sovituilla strategisilla suunnitelmilla ja syventyvällä hoitoketjuyhteistyöllä toteuttaen lähidemokratian ja hallinnon läheisyyden periaatteita. Tavoitteena oli myös yhteistyön tiivistäminen sosiaalitoimen ja kolmannen sektorin kanssa mielenterveyspalveluissa, päihdehoidossa sekä vammais- ja asumispalveluissa sekä Tampereen yliopistollisen sairaalan erikoisalojen ja muiden yksiköiden kanssa. Lähtökohtana oli yliopistosairaalapohjaisen ohjaustoimintaa kehittäminen erillisten ohjausryhmien avulla, työnjaon aluevastuista sopimalla, lisäämällä yhteistä koulutusta ja työvoiman kiertoa sekä osallistumalla sairaanhoitopiirin alueellisiin hankkeisiin. Toimintaa toteutettiin sairaanhoitopiirin strategian mukaisesti. Hankkeiden suunnittelussa olivat mukana Pirkanmaan sairaanhoitopiirin eteläisen alueen perusterveydenhuollon yksiköt: Etelä-Pirkanmaan terveydenhuollon kuntayhtymä, Kangasalan seudun terveyskeskuksen kuntayhtymä, Valkeakosken sosiaali- ja terveyskeskus, Vesilahden terveyskeskus, Lempäälän terveyskeskus ja Toijalan terveyskeskus. Aluksi tehdyn yhteistyökartoituksen pohjalta Kansallisen terveyshankkeen osaprojektien kehittämisaiheiksi valikoituivat seudulliset hoitoketjut, tiedon kulku sekä kotiuttaminen ja jatkohoito. Kumppanuusmallihankkeessa keskeisiksi aiheiksi tulivat hallintomallin kehittäminen sekä seudullinen koulutus- ja konsultointimallin pilotointi. Lisäksi seudun hoitotyön johtajat verkostoituivat. Yhteistyön kokonaisarviointi toteutettiin syksyllä Hankkeen aikana löydettiin eri toimijoiden kumppanuutta tukevia toimintatapoja. Seudullista yhteistyötä ja verkostoitumista lisättiin sekä uusien seudullisten, moniammatillisten työryhmien että uudistettujen konkreettisten menettelytapojen kautta. Hoitoketjutyöskentely muotoutui pysyväksi toimintatavaksi, jossa hyödynnetään aluekoulutusmallia. Kotiuttamista ja jatkohoitoa kehitettiin laatimalla uusia yhdenmukaisia toimintaohjeita ja hankkeen avulla voitiin myös pienentää epikriisiviivettä. Yhteistyö Tays:n koulutusyksikön ja Yleislääketieteen vastuualueen (YLVA) sekä eri klinikoiden välillä tiivistyi. Hallintomallia muokattiin täsmentämällä ja

8 8 kehittämällä aluesairaalan toiminta- ja taloussuunnitteluprosessia siten, että kuntien näkemykset tulevat entistä selkeämmin ja ennakoidummin esiin. Tulevaisuuden haasteena aluesairaalalla on vakiinnuttaa yhteistyömallien toiminta ja edelleen löytää uusia yhteistyömuotoja yliopistollisen sairaalan ja perusterveydenhuollon sekä sosiaalitoimen kanssa. 1. KEHITYSHANKKEIDEN TAUSTAA Valtioneuvoston asettamassa kansallisen terveydenhuollon tulevaisuuden projektissa suosituksessa 7 todettiin, että aluesairaaloiden erikoissairaanhoito, joka ei integroidu seutukunnallisesti rakentuvaan terveydenhuoltoalueeseen, yhdistetään osaksi keskussairaalan toimintaa. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin strategiassa vuosille todettiin, että alueellisessa palvelujärjestelmässä sovitaan saumattomista palvelukokonaisuuksista niin, että perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palvelut ovat potilaalle yksi kokonaisuus ilman hallinnollisia ja toiminnallisia rajoja. Jouko Isolaurin selvityksessä erikoissairaanhoidon alueellisesta järjestämisestä Pirkanmaalla todettiin, että aluesairaaloita kehitetään erikoissairaanhoidon perustason palvelujen tuottajina nykyistä tiiviimmässä yhteistyössä kunkin alueen perusterveydenhuollon kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriön tavoite on, että vuosien aikana kunnat ja kuntayhtymät hakevat kunkin alueen erityispiirteet huomioon ottavat ratkaisunsa terveydenhuolto-toimintojen ja sosiaalialan palvelujen optimaaliseksi järjestämiseksi. Valkeakosken aluesairaalan toimialueen kuntien kanssa käytyjen keskustelujen perusteella ei terveydenhuoltoalue, johon aluesairaala on integroitu, ole alueella toimiva ratkaisu. Toisaalta aluesairaalan liittyessä entistä tiiviimmäksi osaksi yliopistosairaalan erikoissairaanhoitoa katsottiin vaikutusmahdollisuuksien alueelliseen palvelutuotantoon vähenevän. Kumpikaan malli ei jäsenkuntien kannalta vaikuttanut toiminnallisesti optimaaliselta. Seudullisten keskustelujen perusteella käynnistettiin kehityshanke, jossa aluesairaalan nykyistä hallintorakennetta ja toimintamallia kehitettiin kokeiluluonteisesti siten, että se mahdollistaa entistä tiiviimmän yhteistyön perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen, kolmannen sektorin ja yliopistollisen sairaalan kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriön kansallisen terveydenhuollon hankkeen mukaisten kehittämishankkeiden luokittelussa hanke kohdentui toimintojen ja rakenteiden uudistamiseen. Tavoitteena oli hoitoketjujen kehittäminen ja kustannustehokkuuden parantaminen. Kumppanuushankkeen painopisteinä oli määritelty hoitoon pääsyn turvaaminen, terveyskeskusten toimivuuden varmistaminen, terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon yhteistyön kehittäminen ja palveluiden tehostamiseen tähtäävät

9 9 järjestelyt, mielenterveyspalveluiden toimivuuden turvaaminen sekä henkilöstön saatavuuden ja osaamisen turvaaminen. 2. PÄÄTAVOITTEET Kansallisen hankkeen päätavoitteet olivat: 1. Kehittää sairaalan toimintaa kuntien seudullisen yhteistyön tarpeiden mukaisesti. 2. Madaltaa kansallisen terveydenhuollon hankkeen tavoitteiden mukaisesti organisaatioiden välisiä rajoja. 3. Tiivistää yhteistyötä sosiaalitoimen ja kolmannen sektorin kanssa mielenterveyspalveluissa, päihdehoidossa sekä vammais- ja asumispalveluissa. 4. Toteuttaa lähidemokratian ja hallinnon läheisyyden periaatteita. 5. Säilyttää paikallinen päätösvaltainen johtokunta, joka on valittu seutukunnan poliittisten voimasuhteiden mukaisesti. Lähipalveluiden kumppanuushankkeen tavoitteet olivat: 1. Kehittää seudullinen yhteistoimintamalli Valkeakosken aluesairaalan ja sen toimialueen terveyskeskusten palvelutuotannolle. 2. Madaltaa organisaatioiden välisiä rajoja uudelleen organisoidulla kumppanuudella. 3. Tiivistää yhteistyötä sosiaalitoimen ja kolmannen sektorin kanssa erityisesti vanhustenhuollossa, mielenterveys- ja päihdepalveluissa. 4. Toteuttaa lähidemokratian periaatteita seututarpeiden mukaisella kehittämistyöllä. 5. Lisätä alueellisen terveydenhuollon kustannustehokkuutta yhteisellä strategisella suunnittelulla ja syventyvällä hoitoketjuyhteistyöllä. Tavoitteiden saavuttamiseksi molemmissa hankkeissa tiivistettiin yhteistyötä perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja Tampereen yliopistollisen sairaalan kanssa työnjaolla, aluevastuilla, koulutuksella ja työnkierrolla. erikoisalojen ja muiden yksiköiden kanssa kehittämällä yliopistosairaalapohjaista ohjaustoimintaa erillisten ohjausryhmien avulla, kehittämällä työnjakoa sopimalla aluevastuista, lisäämällä yhteistä koulutusta ja työvoiman kiertoa sekä osallistumalla sairaanhoitopiirin alueellisiin hankkeisiin. 3. TOTEUTUS JA KEHITTÄMISPROSESSI Hankkeille palkattiin yhteinen päätoiminen projektisihteeri ja nimettiin projektipäälliköt sekä ohjausryhmä, jossa ovat peruskuntien ja erikoissairaanhoidon sekä kolmannen sektorin edustajat. Hankkeet käynnistettiin esiselvityksellä, jonka jälkeen kartoitettiin Valkeakosken aluesairaalan ja alueen kuntien perusterveydenhuollon yhteistoiminnan nykytila ja toimintamallit, työnjako ja yhteistoiminta yliopistosairaalan kanssa, sosiaalitoimen ja kolmannen sektorin alueelliseen terveydenhuoltoon liittyvät toiminnat ja yhteistyömallit sekä nykyiset eri toimijoiden hallintorakenteet.

10 10 Suunnitelmassa kaavailtiin myös, että kehitettäisiin aluesairaalan alueellista toimintaa suunnitteleva terveyskeskusten kanssa yhteinen alueellinen johtoryhmä tai vastaava toimielin, joka sovittaisi yhteen perusterveydenhuollon ja aluesairaalan sekä soveltuvin osin sosiaalitoimen strategisia suunnitelmia. Lisäksi suunniteltiin, että luodaan kuntien tarpeiden mukainen erikoissairaanhoidon konsultointi- ja koulutustoimintamalli perusterveydenhuoltoon. Viimeisessä vaiheessa hankesuunnitelmassa esitettiin toistaa asiakastyytyväisyyskysely kunnille ja muille yhteistyökumppaneille sekä tehdä hankkeen loppuarviointi ja päättää jatkokehittämisestä arviointitulosten pohjalta. Molemmissa hankkeissa olivat mukana samat Pirkanmaan sairaanhoitopiirin eteläisen alueen kunnat ja Valkeakosken aluesairaala. Hankkeille oli hankesuunnitelmissa suunniteltu omat ohjausryhmät, mutta yhteinen ohjausryhmä nähtiin toiminnallisesti tarkoituksenmukaisemmaksi. Heti aluksi sovittiin hankkeiden välisestä työnjaosta sekä aikatauluista. Näin vältyttiin päällekkäisyyksiltä ja saatiin alueen henkilöstön resurssit optimaaliseen käyttöön. Hankkeiden työryhmät, yhteistyötahot ja henkilöt on esitetty liitteessä Nykytilanteen kartoitus Yhteistyökysely Hankkeen ensimmäisessä vaiheessa selvitettiin haastatteluilla kuntien eri yhteistyötahojen edustajien näkemyksiä Valkeakosken aluesairaalan toiminnasta sekä aluesairaalan ja kuntien yhteistyöstä. Nykytilan kartoituksen lisäksi kysyttiin haastateltavien ja sidosryhmien näkemyksiä yhteistyön kehittämisestä. Alueella ei todettu olevan merkittäviä kolmannen sektorin toimijoita haastateltaviksi. Projektisihteeri TtM Anu Vähäniemi tapasi henkilökohtaisesti tai haastattelemalla puhelimitse kunnan- ja kaupunginjohtajat, sosiaalijohtajat, terveyskeskusten ylilääkärit sekä terveyskeskuksista hoitotyön edustajia ja lääkäreitä sekä sosiaalitoimen henkilökunnan edustajia. Haastattelujen runkona käytettiin etukäteen lähetettyjä kyselylomakkeita. Vastauksia saatiin 61 henkilöltä, joista osa oli koonnut vastaukset edustamaltaan työryhmältä. Vastaukset jakautuvat seuraavasti: 12 puhelinhaastattelua (kunnanjohtajat), 24 haastattelukäyntiä (tavattu 38 henkilöä) ja 11 palautettua lomaketta. Ensimmäisen vaiheen aikana projektiryhmän jäsenistä Anu Vähäniemi ja Maarit Varjonen-Toivonen kävivät myös tutustumassa Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymään sekä Jämsän seudun terveydenhuollon kuntayhtymään. Molemmilla alueilla on tiivistä yhteistyötä aluesairaalan sekä perusterveydenhuollon välillä. Kyselyn tuloksista ja opintokäynneistä koottiin väliraportti.

11 11 Kyselyssä pyydettiin arvioita yhteistyöstä asteikolla 1 (erittäin tyytymätön) 5 (erittäin tyytyväinen): Taulukko 1: Terveyskeskusten arviot (n=28) Valsin palveluista Arviointiasteikko 1-5 Yhteispäivystyksen sujuminen 4.4 Potilaiden kohtelu 4.0 Hoidon saatavuus 3.9 Konsultaatiomahdollisuudet 3.8 Henkilökunnan ammattitaito 3.8 Jatkohoitotiedottaminen 3.3 Koulutusyhteistyö 2.9 Yhteydenpito 2.9 Taulukko 2: Sosiaalitoimen arviot (n=21) Valsin palveluista Arviointiasteikko 1-5 Potilaiden kohteleminen 4.2 Henkilökunnan ammattitaito 4.1 Päihdehuolto 4.1 Hoidon saatavuus 4.1 Mielenterveysasiakkaat 3.9 Yhteispäivystyksen sujuminen 3.9 Konsultaatiomahdollisuudet 3.9 Vanhustyö 3.6 Jatkohoitotiedottaminen 3.6 Yhteydenpito 3.4 Koulutusyhteistyö 2.7 Avoimina kysymyksinä oli yhteistyön sujuminen ja ongelmat sekä kehittämisideat. Saaduista kehitysideoista on kooste seuraavassa. Kunnanjohtajat: kuntien vaikutusmahdollisuuksien lisääminen yhteispalavereiden järjestäminen Valkeakosken aluesairaalan ajankohtaisista asioista yhdessä terveyskeskusten ylilääkäreiden sekä sosiaali- ja terveystoimen ylimpien luottamushenkilöiden kanssa Sosiaalitoimen edustajat: psykiatrisen ja psykogeriatrisen tiedon jalkauttaminen esim. potilaan tilanteen kotiarvioineilla niissä kunnissa, joissa sosiaali- ja terveystoimi ovat erillään, toivottiin sosiaalitoimeen lähetettävän hoitoselosteita sen asiakkaina olevista potilaista

12 12 Ylilääkärit: yleiskirurgian saatavuuden lisääminen Valkeakosken aluesairaalassa ja kirurgien konsultaatiokäynnit terveyskeskuksiin eri pituisia työnkiertoja terveyskeskuslääkäreiden ja sairaalalääkäreiden sekä hoitohenkilökunnan välille Terveyskeskusten johdolle asiakaspalautekyselyjä yhteistyön suurin ongelmana ovat epikriisiviiveet ja kirurgian ortopedisen poliklinikan pitkät jonot Terveyskeskuslääkärit: lisää yleiskirurgiaa jonojen lyhentämiseksi ja kirurgin konsultaatiokäyntejä terveyskeskuksiin Useita käyntejä tarvitsevista potilaista toivottiin väliepikriisejä, koska potilailla on myös terveyskeskusten palveluita. Näin turvattaisiin tiedonkulku ja vältettäisiin päällekkäiset tutkimukset. Mikäli potilaasta on otettu PAD, epikriisin liitteeksi toivottiin kopiota PAD- lausunnosta. Sähköpostin mahdollisuus ei-kiireellissä konsultaatioissa Yhteistyön suurin ongelmana epikriisiviive ja kirurgian pitkät jonot. Epäselvyyttä oli ajoittain ollut myös jatkohoito-ohjeissa ja Valsin ja Taysin työnjaossa Terveyskeskusten hoitotyön edustajat: potilaalta automaattisesti lupa lähettää tietoja terveyskeskuksen molemminpuoliset tutustumiset osastotyöhön, alueen hoitohenkilökunnan yhteistapaamiset ja parempi tiedonkulku kehittämisprojekteista sekä yhteisiä koulutuksia alueellisista hoitokäytännöistä Yhteisiä materiaalihankintoja yhteistyötä lisää tukipalveluihin Eniten ongelmia hoitotyössä aiheuttivat epikriisiviiveet Valsin johtokunnan pöytäkirjat koettiin epäselviksi eikä ollut tietoa vaikuttamiskanavista Työnjako Valsin ja Taysin välillä oli ajoittain epäselvää, samoin yhteistyötahojen puhelinnumerot. Sairaalalla ei ollut riittävää tietoa perusterveydenhuollon eri yksiköiden hoitomahdollisuuksista ja uusista asioista voisi paremmin informoida hoitohenkilökuntaa. Kaikkien vastaajien kokonaisarvosanat yhteistyöstä Valkeakosken aluesairaalan kanssa on kuvattu taulukossa 3:

13 13 Taulukko 3: Kokonaisarvosana yhteistyöstä Valkeakosken aluesairaalan kanssa N-luku Keskiarvo arviointi -asteikolla 4-10 Vastaajien ammattiryhmät Vastaajien työskentely kunnat Kunnanjohtajat 12 8,1 Ylilääkärit 6 8,5 Terveyskeskuslääkärit 8 8,3 Hoitotyön edustajat 14 8,2 Sosiaalitoimi 21 8,1 Kangasalan seutu 14 8,1 Lempäälä 4 8,6 Vesilahti 6 8,4 EPTHKY 13 8,4 Toijala 4 7,9 Valkeakoski 8 7, Kyselyt Valsin henkilöstölle ja Taysin lääkäreille Kyselyillä kartoittettiin Valkeakosken aluesairaalan henkilöstön näkemyksiä aluesairaalan yhteistyöstä perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen kanssa sekä määritettiin raameja Valkeakosken aluesairaalan ja Tampereen yliopistollisen sairaalan toiminnallisen yhteistyön kehittämiselle. Valkeakosken aluesairaalan henkilöstölle kysely lähetettiin hoitotyöntekijöille, lääkäreille sekä erityistyöntekijöille. Tampereen yliopistollisen sairaalan kysely tehtiin erikoisalojen lääkäreille, joiden kanssa Valkeakosken aluesairaalan lääkärit ovat yhteistyössä. Valsin henkilöstö oli yhteistyössä tyytyväisinä tk-henkilökunnan ammattitaitoon 3.4, Valsin päivystykseen 3.3 ja potilaiden kohtelemiseen alueen eri hoitopaikoissa 3.3. Kolme huonointa yhteistyöaluetta olivat neuvottelut/tiedotustilaisuudet perusterveydenhuoltoon 2.5, koulutusyhteistyö 2.5 ja neuvottelut/tiedotustilaisuudet sosiaalitoimeen 2.4. Taysin lääkäreiden mielestä kolme parasta yhteistyöasiaa Valsin kanssa olivat konsultaatioyhteistyö 4.2, potilaiden kohteleminen 4.2 ja jatkohoidon järjestyminen 4.1, kun taas kolme huonointa olivat yhteydenpito 3.8, koulutusyhteistyö 3.6 ja jatkohoitotiedottaminen 3.5.

14 Kehittämiskohteiden valinta Osaprojektien valitseminen Ohjausryhmä valitsi kyselyjen perusteella keskeiset kehittämistarpeet toteutettaviksi erillisinä osaprojekteina. Katsottiin, että osaprojektien avulla on mahdollista kehittää kokonaisvaltaisia seudullisia toimintamalleja eri sektorilla ja organisaatiotasoilla. Osaprojektien avulla katsottiin voitavan parantaa yhteistyötä ja vähentää terveydenhuollon kustannuksia poistamalla päällekkäisyyksiä. Osa projekteista toteutettiin kansallisen terveyshankkeen osana ja osa kumppanuushankkeessa. Kansallisen hankkeen osaprojekteiksi valittiin: hoitotyön verkostot tiedon kulku alueelliset hoitoketjut kotiuttaminen ja jatkohoito polikliininen konsultaatio hoitokokoukset psykiatrisen potilaan hoidon järjestämisessä tuetut asumispalvelut päihdeongelmaisille. Kumppanuusmallihankkeen projekteiksi valittiin: hallintomallin kehittäminen koulutusyhteistyö ja konsultaatiomalli Yhteistyötä PSHP:n yleislääketieteen- ja koulutusyksiköiden kanssa pidettiin tärkeänä. Alkuperäiset projektiryhmät on lueteltu liitteessä 1. Osaprojektit käynnistettiin aloitusseminaarissa tammikuussa 2005, jossa oli paikalla 40 toimijaa. Siellä läpikäytiin yhteistyökyselyn tulokset sekä paneuduttiin laadunhallinnan perusperiaatteisiin ja menetelmiin Pilotointi ja arviointi Osaprojektien työskentelyvaihe toteutui keväällä Elokuussa 2005 pidettiin toinen laaja seminaari, johon osallistui 28 toimijaa eri puolilta seutua. Seminaarissa aikataulutettiin projektien toteutusta, esiteltiin kansallisen hankkeen osaprojektien tuloksia sekä sovittiin projektien pilotoinneista kunnissa. Kumppanuushankkeen osalta läpikäytiin osaprojektien syksyn aikataulu. Osaprojektien arviointi toteutettiin itsearviointina. Raportissa on käsitelty jokaisen osaprojektin kuvaaminen ja arvioinnit omina kokonaisuuksina. Varsinainen lopputilanteen arviointi toteutettiin syksyllä 2006 uusimalla nykytilanteen arvioinnissa tehty yhteistyökysely.

15 15 4. KANSALLISEN HANKKEEN OSAPROJEKTIT 4.1 Alueelliset hoitoketjut Työskentelyn taustaa "Alueelliset hoitoketjut"-osaprojektissa pyrittiin toteuttamaan hoitoketjujen kehittämisessä seuraavia näkökulmia. Saumattomalla palveluketjulla tarkoitetaan toimintamallia, jossa asiakkaan tarvitsema palvelu ja hoito yhdistyy asiakaskeskeiseksi, saumattomaksi kokonaisuudeksi yli organisaatio- ja hallintorajojen. Saumattomassa palveluketjussa on keskeistä tiedon jakaminen terveyden edistämisen, sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon, sairaalahoidon, kuntoutuksen ja sosiaalivakuutuksen palveluiden kesken siten, että asiakkaan hoidon ja palvelun kulloinenkin kokonaisuus tulee parhaalla mahdollisella tavalla toteutetuksi. Tuloksena on voimavarojen tehokas ja tarkoituksenmukainen käyttö, laadun paraneminen ja asiakkaan kasvava osallistuminen häntä koskeviin palvelupäätöksiin ja palveluihin (Nissilä 2002). Tavoitteena tulisi olla niiden prosessien, toimintojen tai rakenteiden tunnistaminen, joiden suorituskykyä ja toimivuutta tulisi parantaa, jotta yhteiskunnalliset vaikuttavuustavoitteet, laatu- ja asiakastyytyväisyystavoitteet sekä sisäiset taloudellisuus- ja tuottavuustavoitteet voitaisiin saavuttaa (Suomen kuntaliitto ym. 2001). Saumattoman hoitoketjun tavoitteena on hallita ja selkeyttää nykyisiä sirpaleisia tietoja ja optimoida hoito laadun ja kustannustehokkuuden suhteen. Asiakkaan ja palvelun tuottajan kannalta saumaton hoitoketju parantaa tietoa siitä, kuka vastaa hoidosta ja missä kohtaa eri organisaatioissa hoito on menossa. (STM 2003). Kansallisen terveyshankkeen näkökulmasta täydennyskoulutusta tarvitaan Käypä hoito - suositusten jalkauttamiseksi ja valtakunnallisten yhtenäisten kiireettömän hoidon pääsyn perusteiden ottamiseksi käyttöön. Molemmista seuraa, että paikalliset hoitoketjut, alueelliset hoito-ohjelmat ja vastaavat on päivitettävä ja sovellettava käytäntöön, mikä osaltaan luo koulutustarvetta (STM 2004). Mukana hoitoketjujen kehittämistyössä oli Pirkanmaan sairaanhoitopiirin yleislääketieteen yksikkö, jonka osaaminen sekä kokonaisvaltainen paneutuminen hoitoketjujen kehittämistyöhön koettiin tärkeäksi. Lähtökohtana oli huomioida kuntakohtaiset erot ja toiveet hoitoketjujen kehittämisessä sekä Käypä hoito-suositukset. Osaprojektin aiheet valittiin niistä hoitoketjuista, joissa peruserikoissairaanhoidolla oli merkittävä rooli. Tavoitteena oli luoda yhdessä sovittuja hoitoketjuja ja siten määritellä työnjakoa sekä perusterveydenhuollon, peruserikoissairaanhoidon että yliopistollisen sairaalan välillä. Tavoiteltiin mallia, joka sisältäisi alueellisten hoitoketjujen analysoinnin, yleisen struktuurin hoitoketjujen toimivuudesta sekä seurannan hoitoketjun toiminnasta. Toivottiin voitavan rakentaa pysyvä foorumi, joka tekee alueellisesti päivitys- ja selvitystyötä läpikäymällä tehtyjä hoitoketjuja vuosittain. Osaprojektin käytössä olivat myös kevään 2004 yhteistyökyselyjen sekä 2004 syksyn Valsin henkilöstökyselyn vastukset. Saumattomat hoitoketjut projektiryhmä löytyy liitteestä 1.

16 Toteutusvaihe Pilottityöskentelyn aiheeksi valittiin "Alaraajalaskimosairauksien hoidon seudullisen hoitoketjun kehittäminen". Osaprojektiryhmä kokoontui keväällä 2005 neljä kertaa ja syksyllä viisi kertaa. Alaraajalaskimosairauksien seudullista hoitoketjua oli Suomessa tehty aikaisemmin vain yksi. Hoitoketjun kehittäminen oli selkeästi seudulliseen tarpeeseen tuleva ja käytännön työn tekemisen kannalta tarpeellinen. Se oli työtä helpottava perusterveydenhuollon kannalta ja työnjakoa selkeyttävä erikoissairaanhoidon kannalta. Projektin kuluessa sovittiin, että aiheeseen kytkettiin mukaan koulutus, joka toteutettaisiin kumppanuusmallihankkeen aluekoulutusmalli- osaprojektin avulla. Hankkeen kannalta nähtiin erityisen tärkeänä, että hoitoketjut tulee viedä terveyskeskuksiin koulutusyhteistyön kautta, "markkinoida" ne käyttöön yhteisissä palavereissa ja kuunnella samalla kannanottoja käyttäjien kannalta tärkeisiin asioihin. Lisäksi hoitoketjujen toimivuutta tulisi voida seurata. Alaraajalaskimosairauksien hoitoketjun osaprojektissa mallinnettiin hoitoketjujen kehittämistämistoiminta seuraavasti: 1. Seudullinen selvitystyö perusterveydenhuollolle ja erikoissairaanhoidolle tärkeistä sairausryhmistä, ongelmien tunnistaminen - aluesairaalan lähetemäärien, käyntitilastojen ja jonotilanteen tarkastelu - kyselytutkimus perusterveydenhuollon ylilääkäreille ja terveyskeskuslääkäreille - koulutustarvekysely terveyskeskuksiin 2. Terveydenhuollon, sairaanhoidon ja sosiaalitoimen välillä toimivan moniammatillisen työryhmän perustaminen 3. Alaraajalaskimosairauksien seudullisen hoitoketjun laatiminen Valkeakosken aluesairaalan vastuualueella - työnjako olemassa olevan tiedon keräämisestä ja ko. sairauden hoitoon liittyvien ongelmakohtien kartoittaminen - hoitoketjumallin työstäminen 4. Koulutusten järjestäminen aluekoulutusmallin mukaisesti kolmessa eri koulutuspaikassa - koulutusajankohdasta ja -paikasta sopiminen ja tilojen varaaminen - koulutustilaisuuden materiaalin laadinta - koulutuksesta tiedottaminen (kohderyhmä, aika, paikka, koulutuskalenteriin kirjaaminen) - koulutustilaisuuksien pitäminen - välittömän palautteen kerääminen 5. Hoitoketjun ja koulutuksen vaikutuksen ja vaikuttavuuden arviointi - välittömän palautteen arviointi - mahdollinen muutos käytännön toiminnassa lyhyellä aikavälillä (6 kk) - lähetteiden määrän ja laadun vertailu ennen ja jälkeen koulutusten - lähettämisen indikaatioiden tarkastelu retrospektiivisesti vertailututkimuksella

17 17 - hoitoketjun ja koulutuksen vaikuttavuuden arvioiminen pitkällä aikavälillä (1 v ja 3 v) tarkastelemalla lähetteiden määrää ja laatua - kyselytutkimus perusterveydenhuoltoon hoitokäytännöistä 6. Toiminnan jatkaminen - uusien hoitoketjujen laatimisen tukeminen - uusien koulutusten organisointi ja arviointi - työryhmän toimiminen pysyvänä foorumina moniammatillisena asiantuntijatyöryhmänä terveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen liittymäpintojen välillä - yhteistyö sairaanhoitopiirin alueelle perusteilla olevien vastaavien työryhmien kanssa Valkeakosken aluesairaalan apulaisylilääkäri Anne-Marja Hammar on esitellyt Alaraajalaskimosairauksien seudullista hoitoketjua useassa tiedotus- ja koulutustilaisuudessa. Hoitoketju on herättänyt paljon mielenkiintoa ja sitä on valta-kunnankin tasolla luonnehdittu erinomaiseksi ja erityisen onnistuneeksi yhteistyömuodoksi erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Vuoden 2006 alueellisen hoitoketjun kehittämisaiheena oli eteisvärinän hoitoketjun kehittäminen, joka niin ikään toteutettiin sekä hoitoketjutyönä että jalkautettiin aluekoulutusmallin kautta. Kyseinen hoitoketju kehitettiin nopealla aikataululla käyttäen mallina Duodecimin Käypä hoito-suositusta. Vastuuhenkilönä Valsista toimi el Virpi Nieminen Arviointi Seudullinen hoitoketjutyöskentely tuotti toimivan mallin, kuinka kehittää työnjakoa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Hankkeiden aikana pilotoiduissa ketjuissa määriteltiin lääketieteelliset kriteerit, milloin potilas pitää lähettää erikoissairaanhoidon arvioon sekä minkälaisia suosituksia perusterveydenhuollossa tulisi esim. sairauksien ennaltaehkäisyssä noudattaa. Seudullisille hoitoketjuille tulee nimetä hoitoketjun vastuuhenkilöt sekä saattaa heidän yhteystietonsa koko alueen tietoon. Hoitoketjuja esitettiin liitettäväksi valtakunnalliseen terveysporttiin ja alaraajalaskimosairauksien hoitoketjun internetversiosta tehtiinkin sopimus Duodecimin kanssa. Hoitoketjutyöryhmän yhteistyö Tampereen yliopistollisen sairaalan yleislääketieteen yksikön kanssa on ollut kiinteää. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä on sovittu, että yleislääketieteen yksikkö koordinoi hoitoketjujen kehittämistyötä ja on mukana nimeämässä keskeisiä kehitettäviä hoitoketjuja PSHP:n alueella. Yleislääketieteen yksikön antama palaute hoitoketjujen kehittämisestä oli pelkästään myönteistä. Työryhmä on esittänyt, että nykyinen projektiryhmä olisi aluesairaalan pysyvä moniammatillinen hoitoketjutyöryhmä. Työryhmän tehtävänä jatkossa olisi hoitoketjujen arviointi ja seuranta, sekä tulevien hoitoketjujen seudullisen toteuttamisen koordinointi. Työryhmä keskittyisi etenkin peruserikoissairaanhoidon kannalta tärkeiden hoitoketjujen kehittämiseen. Kyseisen. erikoisalan ylilääkäri aluesairaalasta olisi

18 18 vastuussa hoitoketjusta. Koordinoiva ryhmä järjestää koulutuksen ja hoitoketjutyön käytännön toteuttamisen. Seudullisia hoitoketjuja hyödynnetään myös jatkossa aluekoulutuksien aiheena.. Tulevaisuuden haasteena on kehitettyjen hoitoketjujen seuranta ja arviointi sekä tietojen päivittäminen. Hoitoketjutyöryhmä pitää luomaansa toimintamallia onnistuneena tapana jalkauttaa Käypä hoito suositukset seudullisesti. Jatkossa hoitoketjutyötä on sovittu toteutettavan myös psykiatriassa, jolloin sosiaalitoimen ja kolmannen sektorin palvelut, kuten kotihoito ovat vielä keskeisemmin osana hoitoketjua. Vuonna 2006 käynnistyi päihdepotilaan hoitoprosessin kehittäminen Valkeakosken aluesairaalan alueella, jossa mukana kehittämisryhmässä oli erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto, sosiaalitoimi, A-klinikka ja 3. sektori. Vastuutahona toimi Valkeakosken aluesairaalan psykiatrian yksikkö, Kaivannon sairaala, päihdepsykiatrian yksikkö. 4.2 Tiedon kulku Työskentelyn tausta-ajattelua Tiedon kulun kehittäminen Valsin ja alueen toimijoiden kesken katsottiin keskeiseksi yhteistyön kehittämiskohteeksi. On selvää, että tulevaisuudessa sähköisen asioinnin kehittäminen on otettava keskeiseksi osaksi muuta terveydenhuollon toiminnan kehittämistä (STM 2003). Yhteistyökyselyn tuloksissa keskeisiä kehittämiskohteita olivat Internetin ja verkkosivujen hyödyntäminen Palautejärjestelmät Konsultaatioiden mahdollistaminen, sähköisen lähetteen hyödyntäminen VALS:n projekteista tiedottaminen Uudet toiminnot, hoitokäytäntöjen muutokset Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien kartoittaminen Epikriisit Toteutusvaihe Tiedon kulun projektiryhmä löytyy liitteestä 1. Projektiryhmä valitsi käsiteltäviksi aiheiksi kolme keskeisintä ongelmaa: Epikriisiviive (syys-seurauskaavion tekeminen, mikä on viiveen merkitys potilaan jatkohoidossa, nykytilan kuvaus) Aluetietojärjestelmän hyödyntäminen Palautejärjestelmä (dynaaminen puhelinluettelo) Projektiryhmän työskentely aloitettiin aloitusseminaarissa Projekti eteni suunnitellun aikataulun mukaisesti ja projektiryhmä kokoontui neljä kertaa.

19 19 Kehittämistyö lähti liikkeelle epikriisiviiveen pienentämisestä. PSHP:n tavoite on, että 70 % epikriiseistä lähetetään viiden päivän sisällä ja loput kymmenen päivän sisällä. Valkeakosken aluesairaalan kohdalla viive on ollut varsinkin sisätautien epikriiseissä kuudesta kahdeksaan viikkoon. Projektissa todettiin, että sisätautien vuodeosastolla decursus-merkintöjen määrä on lisääntynyt ja jokaisesta PAD-vastauksesta tehdään sanelu potilaskertomukseen sekä sanellaan vastauksesta kirje potilaalle. Myös sydänpotilaista kirjoitetaan useita tekstejä. Lisäksi todettiin, että konekirjoittajien tai osastosihteerien poissaoloihin on ollut vaikea saada lääketieteellisen sanaston hallitsevaa henkilöstöä. Lisäksi poliklinikkakäyntien sekä hoitojaksojen määrät ovat lisääntyneet. Lisäksi epikriisien lähettämistä viivästyttää jonkin verran terveyskeskusten puolella lähetettyjen epikriisien skannaus. Lisääntyneistä hoitojaksoista ja avohoitokäynneistä huolimatta osastonsihteerin työpanosta ei ole voitu lisätä. Epikriisiviivettä lähdettiin pienentämään usealla tavalla. Töiden organisointi Valsin sisällä sekä panostus rekrytointiin olivat merkittäviä keinoja viiveen vähentämiseksi. Lisäksi esitettiin osastonsihteerin vakanssin lisäystä. Merkittävä menettelytapa oli laatia saneluohje Valsin päivystävän ja erikoistuvan lääkärin oppaaseen, jolla yhdenmukaistettiin toimintatapoja. Puheen tunnistavat tekstinkäsittely-ohjelmat ja teknologiaan panostaminen ovat tulevaisuuden haasteita, joilla tilannetta voidaan jatkossa mahdollisesti helpottaa. Projektin aikana Valsin kaikki potilaskertomustekstit alettiin kirjoittaa Mirandaan eli sähköiseen potilaskertomusjärjestelmään. Tällöin myös lääkärit pystyvät kirjoittamaan tekstejä suoraan potilaskertomukseen, mikä vähentää osastonsihteereiden työtä. Nykyisin noin % lähetteistä tulee sähköisesti ja myös sähköinen hoitopalaute otettiin käyttöön syksyn 2006 aikana. Suunnitelmissa oli, että syksyn 2006 aikana epikriisiviivettä arvioidaan uudelleen ja samalla arvioidaan myös sähköisen sairauskertomusjärjestelmän käyttöönottoa. Toisena merkittävänä osaprojektin aiheena oli aluetietojärjestelmän (ATJ) hyödyntäminen tiedon kulussa. Selainkäyttöinen ATJ tehostaa tiedonkulkua toimipisteiden välillä ja mahdollistaa potilaan sujuvan tutkimuksen ja hoidon sekä aiempaa asiakaslähtöisemmän suunnittelun ja arvioinnin. Alueellinen informaatioportaali laajeni ja uudistui syksyllä Tavoitteena on, että kaikkien Pirkanmaan kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden palvelutiedot ovat ammattilaisten käytettävissä ja yhdestä järjestelmästä saatavissa. Pilotointivaihetta suunnitellessa todettiin, että aluetietojärjestelmä toimii Taysissa. Valsissa aluetietojärjestelmä otettiin käyttöön syksyllä Osaprojektissa todettiinkin, että ATJ:n ekstranettiin luodut yhteystiedot ja niiden hyödyntäminen palvelisivat koko Pirkanmaan sairaanhoitopiirin aluetta. Kolmanneksi aiheeksi projektiryhmä valitsi palautejärjestelmän kehittämisen. Esiin nousi myös idea potilaan Oma Kansion käyttöönotosta alueen kunnissa. Tällöin tieto kulkisi aina potilaan matkassa hoitopaikasta toiseen. Tätä asiaa päädyttiin kuitenkin viemään eteenpäin kotiuttamis- ja jatkohoito-osaprojektissa. Keskeisenä ongelmana nähtiin kuitenkin tiedon ajan tasalla pitäminen.

20 Arviointi Osaprojektin aikana kuvattiin epikriisiviivettä laatutyökalujen avulla. Epikriisin kulku kuvattiin vuokaaviona (liite 2) ja syitä epikriisiviiveeseen läpikäytiin syysseurauskaavion avulla läpi (liite 3). Osaprojektin aikana selvitettiin myös erilaisten epikriisien määrää sekä niihin liittyvää viivettä. Projektin aikana epikriisien lähettämisviive lyheni huomattavasti. Lähtötilanne oli, että epikriiseistä 41,4 % lähti kymmenen päivän kuluessa. Syksyllä 2005 oli päästy siihen, että 54,6 % epikriiseistä lähti kymmenen päivän kuluessa. Merkittävin muutos oli pitkään viipyneiden epikriisien määrässä, sillä 2005 keväällä 31,5 % epikriiseistä lähti yli 30 päivän kulutta ja syksyllä enää 1,6 %. Viive saattoi edelleen vaihdella liittyen konekirjoitushenkilöstön sairauslomiin ja muihin poissaoloihin, mutta prosessin kuluessa päästiin parempaan tulokseen myös poikkeustilanteissa. Lisäksi suunnitteilla oli vuoden 2006 alussa osastosihteereiden siirtyminen kahteen työvuoroon, aamu- ja iltavuoroon, jolla voidaan tasoittaa ruuhkahuippuja myös päivystysaikaan. Käyttöönotettu lääkärien saneluohje todettiin toimivaksi ja sähköisen potilaskertomusjärjestelmän käyttöönotto lisäsi myös lääkäreiden omaa kirjoittamista. Aluetietojärjestelmä oli tulossa käyttöön ja Valkeakosken aluesairaalassa määriteltiin työyksiköittäin, että mille ammattiryhmille luodaan käyttöoikeudet järjestelmään potilaan hoitoprosessien sujuvoittamiseksi. 4.3 Kotiuttaminen ja jatkohoito-osaprojekti Työskentelyn taustaa Asiakkaan kotiuttamisessa ja jatkohoidon onnistumisessa on koettu ongelmaksi mm. puutteet asiakkaan hoidon suunnittelussa, tiedonkulussa ja neuvonnassa sekä yhteistyö eri toimijoiden välillä. Kotiuttajia on paljon niin sairaaloissa kuin terveyskeskuksissakin ja yhtenäiset käytännöt puuttuvat. Kotiuttamiseen liittyvät ongelmat on tunnistettu ja tiedostettu terveydenhuollossa. Tilannetta onkin parannettu viime vuosina paikallisilla kehittämishankkeilla. Tämän osaprojektin tavoitteena oli kotiuttamis- ja jatkohoitokäytäntöjen yhtenäistäminen alueellisesti sekä ajan tasalla olevan tiedon kokoaminen. Kotiuttamiseen ja jatkohoitoon liittyviä kysymyksiä nousi yhteistyökyselyssä esiin selkeästi eniten. Projektiryhmä, johon kuului laaja edustus eri kuntien sosiaali- ja terveystoimen sekä Valkeakosken aluesairaalan henkilöstöä, löytyy liitteestä Toteutus Osaprojektin toiminta lähti liikkeelle tammikuun 2005 aloitusseminaarissa. Osaprojektin projektiryhmä oli alun perinkin suurin kaikista osaprojektiryhmistä ja vielä lisääntyi alueseminaarin yhteydessä. Tämä asetti osaprojekteille haasteita toimia suurena

21 21 ryhmänä, mutta tarjosi samalla myös mahdollisuuksia työskennellä useiden aiheiden parissa. Aloitusseminaarissa lähdettiin liikkeelle työryhmän tutustumisesta, ryhmäytymisestä ja työskentelystä sopimisesta. Yhteistyökyselyiden tulosten tarkastelu ja työryhmän näkemys ongelmista ja kehitettävistä asioista olivat lähtökohdat osaprojektille. Osaprojektissa myös tutustuttiin alueen terveyskeskuksissa ja sairaalassa aiheesta tehtyihin laatu- ja kehittämistöihin. Asiakkaan tai potilaan kotiutuksen ja jatkohoidon ongelmien syitä hahmotettiin syyseurauskaavion avulla. Tärkeimmiksi kehittämiskohteiksi valikoituivat potilaan jatkohoidon suunnittelun kehittäminen, yhteydenoton ja tiedonkulun parantaminen sekä eri toimijoiden palvelujärjestelmien tuntemisen ja verkostoitumisen edistäminen. Valittuja kehittämiskohteita työstettiin pienryhmissä. Projektiryhmä kokosi kevään 2005 kokouksissa yhteen pienryhmien tuotoksen. Ensimmäisessä pienryhmässä oli aiheena potilaan jatkohoidon suunnittelu. Ryhmässä oli mukana kuusi osaprojektiryhmän jäsentä. Siinä työstettiin tiedon siirtämistä asiakkaan siirtyessä sairaalasta kotihoitoon, terveyskeskuksen vuodeosastolle tai vanhainkotiin. Kehittämistuloksiksi tuli kotihoitokansion eli omakansion käytön tehostaminen, hoitotiedotteen suunnittelu ja kotiuttamishoitajan rooli (kotiuttaminen vastuualueena). Yhteystietoja ja tiedonkulkua työsti neljä ryhmäläistä. Siinä keskeistä oli yhteistyö ja tiedon välittäminen kotihoidon, terveyskeskuksen, sairaalan, vanhainkodin, mielenterveys- ym. palvelunjärjestäjien kesken. Tuloksena esitettiin jokaisen alueen kunnan käytetyimpien sosiaali- ja terveyspalvelutietojen keräämistä yhteneväisen mallin mukaisesti sekä tietojen päivittämisen suunnittelua. Verkostoitumista pohti neljä ryhmäläistä. Siinä keskeisiä tavoitteita olivat yhteistyön parantaminen asiakkaan/potilaan hoitoon osallistuvien eri toimijoiden kesken esimerkiksi erityisammattiryhmittäin: mielenterveys- ja päihdetyöntekijät, jalkojenhoitajat, psykologit, puheterapeutit, toimintaterapeutit, fysioterapeutit, sosiaalityöntekijät, diabeteshoitajat, avannehoitajat, astmahoitajat, hygieniahoitajat, kriisityöntekijät. Tavoitteena oli saavuttaa erityistyöntekijöiden palveluiden yhteneväiset päämäärät ja käytännöt, kartoittaa toiveet verkostoitumisesta ja arvioida tämän hetkisen verkostoitumisen tilanne. Lisäksi aiheeseen sisältyi mahdollisen koulutus- ja kokoontumispäivien tarpeen arviointi, tutustumiskäynnit työpaikoille sekä tietojen kerääminen erityistyöntekijöistä kuntakohtaisesti lomakkeelle. Osaprojektin tuotosten pilotoinniksi sovittiin tehtyjen lomakkeiden koekäyttö sovituissa kunnissa ja aluesairaalan yksiköissä. Lisäksi sovittiin arvioitavan uutta toimintaa Arviointi Keskeistä kotiuttamisen ja jatkohoidon osaprojektissa oli organisaatiorajojen ylittäminen. Projektiryhmän jäsenten työpaikoissa oli hyvin huomioitu seudullisuus. Kehittämisprojekti kosketti sairaaloita, vanhainkoteja, kotihoitoa (kotipalvelu, -sairaanhoito), terveyskeskusten avohoitoa ja vuodeosastoja.

22 22 Korjaavia toimenpiteitä projekti tuotti runsaasti. Näitä olivat potilaan omakansion käyttöön otto ja käytön tehostaminen, hoitotiedote siirtyvästä potilaasta, kotiutustapahtuman koordinaattorin tarpeen arviointi, kuntien sosiaali- ja terveystoimen yhteystietojen tiedotus ja päivitys, erityistyöntekijöiden palveluiden saatavuuden kartoittaminen sekä alueellinen verkostoituminen. Hoitotyön kannalta etenkin kotiuttamis- ja jatkohoito-projekti keskittyi hoidon jatkuvuuden turvaamiseen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon sekä sosiaalitoimen välillä sekä seudulliseen hoitotyöntekijöiden verkostoitumiseen. Osaprojektissa kehitettiin mm. hoitotiedotteita, omakansion käyttöä sekä hoitotyöntekijöiden yhteystietojen saatavuutta. Hankkeen päättymisen aikaan uusia lomakkeita oli koekäytössä sairaaloissa ja kuntien eri yksiköissä. Yhteystietolomakkeita oli päivitetty, mutta niitä toivottiin sujuvaksi osaksi aluetietojärjestelmän informaatioportaalia. Lomakkeisiin koottiin kunnittain eri terveydenhuollon ja sosiaalitoimen toimijat ja erityisosaajat. Projektityöskentelyn aikana tutustui toisiinsa lukuisa moniammatillinen joukko seudun hoitotyöntekijöitä ja potilaan hoitoprosessiin osallistuvia henkilöitä.. Kotiuttamis- ja jatkohoitoprojektiryhmä näki tarpeelliseksi ko. työryhmän työn jatkumisen ja työryhmä esittikin kokonaishankkeen ohjausryhmälle, että sen työskentely jatkuisi tulevaisuudessa. Tavoitteena on, että se voisi kokoontua yksi - kaksi kertaa vuodessa sairaanhoitopiirin eteläisen alueen kuntien ja aluesairaalan yhteistyön kehittämiseksi ja ylläpitämiseksi. Ohjausryhmä suhtautui tähän myönteisesti ja työryhmän sovittiin jatkavan pysyvänä työryhmänä esityksen mukaisesti myös hankkeen päätyttyä. 4.4 Seudullinen hoitotyön johtajien verkosto Hankkeen aikana seudun hoitotyön johtajat niin perusterveydenhuollosta kuin aluesairaalasta kokoontuivat säännöllisesti. Kokousten aiheet keskittyivät tiedon kulkuun kokonaishankkeesta sekä hoitotyön johtamisen ajankohtaisiin kysymyksiin. Esillä olivat kevään 2004 yhteistyökyselyn tulokset, käynnistettävät projektit alueella sekä alueellinen hoitotyö projekti. Alkuperäisenä tavoitteena oli rakentaa tavoitteellinen yhteistyöverkosto, joka palvelee sekä potilashoitoa, koulutusta että palvelujen järjestämistä huomioiden kansallisen tavoite- ja toimintaohjelman tavoitteet. Työryhmä keskusteli em. asioista sekä työryhmän tulevaisuudesta. Näiden aiheiden lisäksi työryhmässä kuultiin valmisteltuja alustuksia, joissa aiheena olivat osaamisen arviointi ja hoitohenkilökunnan tehtäväkuvaukset ja niihin liittyvät osaamisen tavoitetasot, kansallisen hoitotyön tavoite- ja toimintaohjelman sisältö sekä työkierto ja sen seudulliset toteutumismahdollisuudet. Lisäksi ryhmässä esiteltiin seudulla toteutetut jo päättyneet ja vireillä olevat kehittämishankkeet. Hoitotyön johtajat näkivät, että hoitotyön johtamisessa alueellisuus on tärkeä näkökulma. Osa muista osaprojekteista liittyi keskeisesti myös johtajuuden kysymyksiin (liite 4). Hoitotyön johtajat olivat keskeisessä asemassa, kun osaprojekteihin nimettiin jäseniä. Tapaamisissa välitettiin myös tietoa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueen hoitotyön verkoston kokouksista.

23 23 Jatkotyöskentelystä oli erilaisia näkökulmia. Koettiin, että ryhmä oli yksittäisten terveyskeskusten verkostona tärkeä, mutta matka tapaamisiin oli myös pitkä ja ajankäytön kannalta ongelmallista. Ryhmä koettiin tärkeäksi yhteydenpidon välineeksi ja kokousten asioita pidettiin tärkeinä. Ryhmäkokoontumisten jälkeen koettiin henkilökohtaisen yhteydenpidon olevan helpompaa. Toisaalta todettiin, että seudullisia työryhmiä eri aiheista on paljon, mutta tämän ryhmän keskittymistä hoitotyön johtamiseen pidettiin tärkeänä. Ryhmässä sovittiin, että se kokoontuu jatkossakin harvakseltaan. Kokoontumispaikat ovat vuorotellen seudun eri terveyskeskuksissa ja sairaaloissa. Kokousten sisällöstä sovittiin, että esityslistalle voi jokainen toimittaa asioita. 4.5 Polikliininen psykiatrinen konsultaatio ja hoitokokoukset Polikliininen psykiatrinen konsultaatio ja hoitokokoukset -projekti oli käynnistynyt Kaivannon sairaalassa jo ennen kansallisen terveyshankkeen käynnistymistä. Se päätettiin kuitenkin ottaa hankkeen yhdeksi osaprojektiksi, koska siinä paneuduttiin samoihin asioihin, joita kevään 2004 yhteistyökyselyssä oli tullut esiin. Osaprojektissa oli kyse psykiatrisen potilaan hoidon järjestämisessä ja sen tavoitteena oli kehittää psykiatrisen sairaalan työskentelytapoja avohoito-painotteisemmaksi. Osaprojektissa pilotoitiin lähtökyselyjen avulla toimintaa, jossa sairaalassa on päivystävä sairaanhoitaja vastaanottamassa tulevia potilaita. Vastaanottava sairaanhoitaja järjestää tulotilanteeseen paikalle avohoidon verkostoa, moniammatillisen tiimin sekä perheenjäseniä. Lisäksi kokeiltiin mahdollisuutta mennä avohoidon vastaanotoille ja kotikäynneille haastattelemaan potilasta ja tekemään tilannearvioita hoidon tarpeen kiireellisyydestä ja tarpeenmukaisesta hoitopaikasta. Projektin tavoitteena oli arvioida polikliinisen psykiatrisen konsultaation tarvetta avohoidossa ja kokeilla uutta polikliinista toimintatapaa avohoidon ja asiakasperheiden kanssa. Projektin aikana toteutetussa tutkimuksessa kävi ilmi, että psykiatrisen sairaalahoidon tarpeen arviointi on lähettävien terveyskeskusten näkökulmasta suhteellisen harvinainen tapahtuma, vaikka yksittäiset psykiatriset potilaat voivatkin käyttää suhteellisen paljon kunnan ja erikoissairaanhoidon resursseja. Kriisiinterventioita (alle kahden vuorokauden kuluessa tapahtuvaa vastetta) toivottiin kahden viikon aikana terveyskeskusten vastaanotoilla yhteensä 45 potilaalle, näistä seitsemälle toivottiin välitöntä polikliinista selvittelyä. Psykiatrista sairaalaa toivottiin 16 potilaalle hoitopaikaksi. Poliklinikkatyöryhmän työssä havaittiin kriisityön, nopean ja joustavan hoidon järjestämisen tarve. Nykyiset palvelut eivät kykene vastaamaan kriisiytyneisiin perhetilanteisiin, joissa apua tarvitaan useammalta toimijalta sekä terveydenhuollosta että sosiaalitoimesta. Näissä tilanteissa mielenterveysongelma on vain perheen ahdingon yksi ilmentymä. Poliklinikkatyöryhmä havaitsi jo lyhyessä kokeilussa, että joustavaa psykiatrista väliintuloa arvostetaan kentällä. Erityisesti kuntien sosiaalitoimen työntekijät joutuvat kohtaamaan paljon vaativaa psykiatrista asiantuntemusta edellyttäviä asiakkaita.