Hetemäki M. Maakuntien rahoituksen riittävyys 2020-luvulla. Valtiovarainministeriö

Transkriptio

1

2

3 Liite 1 HUS Arvio Valtiovarainministeriön muistiosta HUS-kuntayhtymän arvio muistiosta Hetemäki M. Maakuntien rahoituksen riittävyys 2020-luvulla. Valtiovarainministeriö Alla olevassa tekstissä kursiivi viittaa alkuperäiseen dokumenttiin (suora lainaus). Sivu 1 Merkittävä osa sote-uudistusta on asiakkaan valinnanvapauden lisääminen sosiaali- ja terveyspalveluissa. Tämä saattaa toisaalta kilpailun lisääntymisen kautta pienentää kustannuksia, mutta esille on tuotu myös huoli valinnanvapauden kustannuksia lisäävistä vaikutuksista. Esitetyssä valinnanvapauslainsäädännössä tuottajat eivät miltään osin kilpaile hinnalla. Asia on selvästi tuotu esiin mm. THL:n ja Talouspoliittisen arviointineuvoston lausunnoissa. Valinnanvapaus ei tästä syystä mikäli se toteutetaan ehdotetulla tavalla voi edes teoriassa alentaa kustannuksia. Kaiken kaikkiaan maakunta- ja sote-uudistuksessa on kyse laajasta hallinnonuudistuksesta, jolla on väistämättä myös muutoskustannuksia. Täten myös Valtiovarainministeriö toteaa, että lisäkustannukset ovat vääjäämätön tosiasia. Sivu 2 Maakuntatalouden ennusteen alijäämäisyys, joka on noin miljardi euroa vuosille , johtuu pitkälti Tilakeskuksen tekemistä toimitilainvestoinneista Vuoden 2020 osalta investointien arvioidaan olevan noin 0,8 miljardia. Maakuntatalouden arvioidaan siis olevan alusta asti hyvin vahvasti alijäämäinen. Se, että investoinnit aiheuttaisivat näin suuren alijäämän, tuntuu erikoiselta, koska niitä tuskin suoraan kirjataan menoksi. Alijäämästä noin 200 miljoonaa euroa arvioidaan johtuvan muista tekijöistä kuin investoinneista. Alijäämäarviossa ei ole huomioitu tietojärjestelmäkustannuksia, koska niistä ei ole vielä edes karkeata arviota (kuten myöhemmin todetaan), eikä muitakaan muutosvaiheen ylimääräisiä kustannuksia. Esitetty arvio ei näin ollen sisällä niitä lukuisia lisäkustannuksia joita uudistuksesta aiheutuu, mutta johtaa silti jo ensimmäisinä vuosina huomattavaan alijäämään. Kustannusten nousua voitaisiin todennäköisesti nopeastikin hillitä esimerkiksi hoitokriteerien soveltamista paremmin ohjeistamalla ja valvomalla. Terveyspalvelujen kustannusjakauma on hyvin vino. Oulun kaupungin NHG:llä teettämässä selvityksessä havaittiin, että 10 % asukkaista kerryttää 81 % kokonaiskustannuksista. 5% väestöstä aiheutti 68% kustannuksista (1). HUS:n kustannusaineistossa kallein 1% potilaista aiheuttaa noin 25% kustannuksista ja kääntäen, halvin 80% potilaista aiheuttaa 22% kustannuksista (2). Hoitokriteerien ohjeistusta ja valvontaa voidaan eittämättä parantaa. On kuitenkin erittäin epätodennäköistä, että sillä voitaisiin saavuttaa merkittävää kustannuskasvun hillintää. Yhtenäisillä ohjeilla voidaan yleensä vaikuttaa lähinnä yksinkertaisimpiin (=halvimpiin) hoitoihin. Pohjoismaisten sairaaloiden tehokkuusvertailuissa on todettu, että Suomen sairaalat toimivat nyt huomattavasti 1 Leskelä R-L, Komssi V, Sandström S, ym. Paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävät asukkaat Oulussa. Suomen Lääkärilehti (68) 2013; 48, s HUS, Ecomed. Potilaskohtainen kustannuslaskenta-aineisto Sivu 1 / 8

4 Liite 1 HUS Arvio Valtiovarainministeriön muistiosta tehokkaammin kuin sairaalat muissa Pohjoismaissa. Suomen tehottominkin sairaala on tehokkuudeltaan muiden Pohjoismaisen kärkikaartia (3). On selvää, että edellä esitetty VM:n oletus ei perustu faktaan eikä laskentaan vaan eroihin keskimääräisissä kustannuksissa, joille on useita loogisia selityksiä. Sote- ja maakuntauudistus ei näitä eroja poista. Sivu 3 Toiminnallisia mekanismeja, joihin liittyy mittavaakin tehostamispotentiaalia, ovat mm. seuraavat: 1. kalliiden laitospalvelujen vähentäminen ehkäisevillä palveluilla ja avopalveluilla, 2. perustason palvelujen tuottavuuden parantaminen ja toimivan perustason kautta erikoistason hoitotarpeen vähentäminen sekä nopeampi hoitoon pääsy 3. kalliissa erikoistuneissa palveluissa laadun, vaikuttavuuden ja tuottavuuden parantaminen osaamisen kokoamisella ja oikealla työnjaolla ja integraatiolla 4. palvelujen kysynnän ja resurssitarpeen vähentäminen digitalisaation ja sähköisten palvelujen avulla 5. palveluverkkoja koskevat ratkaisut 6. oikea-aikaiseen, laadukkaaseen ja vertailukelpoiseen tietoon perustuva johtamisen ja ohjauksen parantuminen (= tiedetään paremmin, mitä voidaan tehostaa) Edellä lueteltuihin tekijöihin liittyy eittämättä tehostamispotentiaali. Sote- ja maakuntauudistuksen ja valinnanvapauslain näkökulmasta kysymys on kuitenkin siitä, missä määrin uudistus auttaa ulosmittaamaan tämän potentiaalin. Tosiasia on, että lainsäädäntö itsessään ei valtuuta eikä kannusta näiden toimien toteuttamiseen sen laajemmin tai tehokkaammin, kuin nykyinenkään järjestelmä. Lainsäädäntöehdotusten perusteluissa ei ole esitetty, miten uudistus auttaa saavuttamaan tavoitellut hyödyt, ja asiantuntijat ovat lausunnoissaan yleisesti kyseenalaistaneet, että uudistus tällaisia mekanismeja sisältäisi. Tosiasiassa ministerit ja ministeriöt ovat tämän tunnistaneet todetessaan, että hyötyjen saavuttaminen on kiinni uudistuksen toimeenpanosta. Jos (kun) toimeenpanijat toteavat, ettei onnistumiselle ole edellytyksiä, niitä ei varmaankaan tällöin ole? Tarpeella suhteutetut sote-menot eivät välttämättä kerro suoraan sote-tehtävien hoidon tehokkuudesta tai tehottomuudesta, vaan ne voivat olla myös merkki yli- tai alihoidosta. Tehokkuus voidaan jakaa allokatiiviseen tehokkuuteen (tehdäänkö oikeita asioita) ja tekniseen tehokkuuteen (tehdäänkö asiat oikein). Jotta tehokkuutta voidaan ylipäätään arvioida, tulee tietää, mitä panoksilla on aikaansaatu. Tuotosta tulee terveyspalveluissa mitata saatavuudella ja laadulla (tai jonka osa vaikuttavuus on). Pelkästään käytetyn rahan perusteella ei tehokkuutta voi arvioida. Uudistuksen alkuvaiheessa on odotettavissa uudistuksen voimaanpanoon ja toteuttamiseen liittyviä väliaikaisia tai kertaluontoisia perustamisvaiheen lisäkustannuksia, jotka liittyvät välittömästi uudistuksen toimeenpanoon (esim. seuraavat uudistusta koskevasta lainsäädännöstä), jotka eivät ole vältettävissä ja joiden toteuttamisesta ei aiheudu välittömiä tuottavuushyötyjä ja siten kustannusten kasvun hillintää. Muutoskustannus voi olla väliaikainen (alkuvaiheen kustannus, joka poistuu ajan myötä) tai pysyvä (kustannuspohjaan jäävä). Muutoskustannukset eivät ole alueittain symmetrisiä, vaan maakuntien välillä on paljon eroja. 3 Kittelsen S, et al. Decomposing the productivity differences between hospitals in the Nordic countries. University of Oslo. Working paper 2013: 4. Sivu 2 / 8

5 Liite 1 HUS Arvio Valtiovarainministeriön muistiosta Keskeistä uudistuksen kannalta on, kuinka suuret edellä mainitut kustannukset ovat (sillä 10 vuoden ajanjaksolla, jolle kustannusten hillinnän tavoite on asetettu), missä määrin kustannukset ovat peruuttamattomia ja millä tavoin kustannuskehitystä voidaan rajoittaa (muutoin kuin leikkaamalla muita menoja). Valmistelussa esitetyt arviot eivät vastaa mihinkään edellä olevaan kysymykseen. Sivu 4 ICT-muutoskustannuksissa on huomattavia maakunnittaisia eroja. Maakuntien ICT-muutoskustannuksia on varauduttu rahoittamaan valtion talousarviosta vuosina yhteensä 192 milj. eurolla. Tässä vaiheessa valmistelua ei pystytä luotettavasti arvioimaan ICT-muutoskustannuksia vuonna Edellä esitetyssä arviossa on käytännössä huomioitu ainoastaan muutoksen teknisen toimeenpanon edellyttämät kustannukset, kuten palkanlaskennan, kirjanpidon, potilastietojärjestelmien, yms. muutoskustannukset. Edellä olevassa ei ole huomioitu mm. maakuntien taloushallinnon uusia järjestelmiä, joita tarvitaan esim. asiakassetelitoiminnan ja henkilökohtaisen budjetin mahdollistamiseksi siinä mittakaavassa ja aikataulussa, jolla nämä on esitetty käyttöönotettaviksi. Käsityksen näiden kustannusten mittaluokasta saa huomioimalla, että HSL:n lippu-uudistuksessa oli kyse noin 100 miljoonan euron investoinnista. Vakuutuslaitosten korvausjärjestelmien jollaisessa asiakassetelissä ja henkilökohtaisessa budjetissakin on kyse kehittämis-/uudistamiskustannukset ovat olleet satoja miljoonia euroja. Pysyviksi muutoskustannuksiksi arvioidaan muodostuvan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen sekä tukien ja etuuksien maksujen yhtenäistämisen aiheuttamat kustannukset sekä palkkausjärjestelmien yhteensovittamisen aiheuttama lisäkustannus. Näiden lisäksi pysyviä kustannuksia aiheuttaa aiemmin yksityisten rahoituksen piirissä olevien palvelujen tulo julkisen rahoituksen piiriin (ks. myöhemmin). Palkkaharmonisaation vaikutusarviot on tehty käyttäen laskentateknisenä oletuksena tehtäväkohtaisten palkkojen yhteensovittamista joko mediaanitasoon tai 9. desiilin tasoon. Em. tavoilla laskettuna päädytään kustannusvaikutuksissa haarukkaan, joka kunta-alalta siirtyvän henkilöstön osalta olisi mediaanitavoitetasolla vähintään 75 miljoonaa euroa ja 9. desiilin tavoitetasolla vähintään 700 miljoonaa euroa. Edellä esitetyssä on huomioitava, että Työtuomioistuin päätös (TT 2018:18) Kainuun maakuntakokeiluun liittyvästä palkkaharmonisaatiosta edellyttää, että palkat harmonisoidaan korkeimman kutakin työtä vastaavan palkan tasoon. Näin ollen edes edellä mainittu 9. desiili ei riitä. Koska harmonisoinnin kustannukset kasvavat eksponentiaalisesti, tarkoittanee KHO:n päätös vähintään miljardin euron luokkaa olevia harmoinisointikustanuksia. Tällä summalla ei tuoteta euronkaan vertaa parempaa hyvinvointia. Sivu 5 Kunnilta vuokrattavien tilojen vuokra määräytyisi valmisteilla olevan valtioneuvoston asetuksen perusteella Arviona on, että vuokrataso nousisi hieman nykyisiin kustannuksiin verrattuna Mittavat sairaalainvestoinnit, joiden mittaluokka on viimeisimmän arvion mukaan noin 5 mrd. euroa, nostavat toimitilamenoja. Sivu 3 / 8

6 Liite 1 HUS Arvio Valtiovarainministeriön muistiosta Toimitilakustannukset ovat käytännössä riippumattomia uudistuksesta, mistä syystä ne toteutuvat kutakuinkin suunnitellulla tavalla joka tapauksessa, eikä niitä ole tarpeen huomioida muutoskustannuksina. On kuitenkin silti tärkeää ymmärtää, että huomattava investointitarve vie käytännössä edellytykset tavoitellulta kustannuskasvun leikkaamiselta. Lisäksi huomiota herättää, että tilainvestointien ohella ei ole lainkaan tarkasteltu potilastietojärjestelmien investointitarvetta, mikä niin ikään on hyvin pitkälti muutoksesta riippumaton asia, mutta edellyttää sekin merkittäviä investointeja (aiemmin VM:n esittämien arvioiden mukaan noin 800 miljoonaa euroa). maakuntavalmistelijoilla ei ole vielä selvää käsitystä muutoskustannuksista ja niiden laajuudesta. Maakuntavalmistelijoilla ei tätä käsitystä voi ollakaan, kun ei ole olemassa selkeää kansallista käsitystä siitä, mikä muuttuu ja millä tavoin. Muutoskustannuksia ei tule arvioida alhaalta ylös vaan ne tulee kyetä määrittämään ministeriöiden toimesta ylhäältä alas. Mikäli ne eivät tähän kykene, voitaneen todeta, että ollaan muuttamassa liian montaa asiaa liian nopeasti. Arviota muutoskustannuksista pyritään edelleen selvittämään yhteistyössä maakuntavalmistelijoiden kanssa, ja arviot muutoskustannusten määrästä tulevat toimeenpanon aikana tarkentumaan. Voidaan kuitenkin kaiketi kohtuudella kysyä, millä tarkkuudella kustannukset tulisi tietää ennen päätöstä muutoksen toimeenpanosta? Koetalousarviot ja suunnitelmat kootaan maakuntavalmistelijoilta syksyllä Näin ollen vuoden 2018 lopussa käytössä on tarkennettu arvio muutoskustannuksista. HUS-kuntayhtymän näkemys on, että tällöin päätös toimeenpanostakin tulisi toteuttaa syksyllä 2018, kun kustannukset ovat tiedossa. Sivu 6 Asiakasseteli on samankaltainen kuin nykyinen palveluseteli eli maakuntien helpommin ennakoitavissa. Valinnanvapauslaissa esitetty asiakasseteli poikkeaa kahdessa olennaisessa suhteessa nykyisin käytössä olevasta palvelusetelistä: 1) lakiesityksen mukaan asiakkaalla on subjektiivinen oikeus seteliin (ja ylipäätään ko. palveluun), mitä nyt ei ole, ja 2) julkinen tuottaja ei saa tuottaa palvelua asiakassetelillä. Tällä hetkellä julkinen tuottaja määrittää palvelun tarpeen. Käytännössä palveluseteliä käytetään oman tuotannon täydentäjänä, ja terveyspalveluissa annettujen asiakassetelien määrä on ollut hyvin vähäinen. Subjektiivinen oikeus ja asiakassetelin ensisijaisuus tarkoittaa sitä, että annettavien asiakassetelien määrä tulee lisääntymään dramaattisesti. Olemassa olevat toimintamallit ja tietojärjestelmät eivät kykene suoriutumaan lisääntyneestä volyymistä, vaan tarvitaan vahinkovakuutusyhtiöiden kaltaisia korvausjärjestelmiä. Huolet valinnanvapauden vaikutuksista sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksiin ovat liittyneet lähinnä viiteen asiaan: ns. kermankuorintaan, jossa sote-tuottaja pyrkii valitsemaan asiakkaikseen terveitä henkilöitä kustannusten vyöryttämiseen erikoissairaanhoidon puolelle asiakassiirtymiin esimerkiksi työterveydenhuollosta julkisesti rahoitettuihin palveluihin Sivu 4 / 8

7 Liite 1 HUS Arvio Valtiovarainministeriön muistiosta kysynnän lisääntymiseen, kun sote-keskusten palveluihin pääsee aiempaa helpommin siirtymäkauden kustannuksiin Kermankuorinta johtaa tulojen ja menojen epäoikeudenmukaiseen kohdentumiseen, mutta koska sillä ei ole tosiasiallista kustannusvaikutusta, ei asiaa tarkastella tässä tarkemmin. Eräs huoli on ollut kustannusten vyöryttäminen peruspalveluista erikoispalveluihin. Korvausjärjestelmä voi kannustaa sote-keskuksia lähettämään asiakkaan erikoissairaanhoitoon ja olemaan hoitamatta häntä itse. Tämä huoli on kuitenkin otettu huomioon lakiesityksen 68 pykälän toisessa momentissa, jonka perustelut löytyvät esityksen sivulta 296. Huoleen voi vastata esimerkiksi siten, että sote-keskus maksaa osuuden myös asiakkaan erikoissairaanhoidon menoista. Viitatussa perustelutekstissä todetaan: Sisällyttämällä tuottajien kannustinjärjestelmään koko hoitoketjussa aikaansaadut kustannushyödyt maakunnan on mahdollista saada tuottajien intressiksi myös oman tuottamisvastuun ulkopuolella olevien palveluiden kustannustehokas ja tarkoituksenmukainen toteutus. Käytännössä tällä tarkoitetaan samaa kuin edellä mainittu osuus asiakkaan erikoissairaanhoidon menoista. Ajatus on osoitus täydellisestä ymmärtämättömyydestä erikoissairaanhoidon luonteesta, kustannuksista ja kapitaation suuruudesta. Valinnanvapauslain mom mukaan: Suun terveydenhuollossa kiinteän korvauksen on oltava vähintään puolet maakunnan suun terveydenhuollon suoran valinnan palveluihin osoittamasta määrärahasta. Muissa suoran valinnan palveluissa kiinteän korvauksen on oltava vähintään kaksi kolmasosaa maakunnan sosiaali- ja terveyskeskusten palvelujen kustannuksiin osoittamasta määrärahasta. Sitran arvion mukaan perusterveydenhuollon vastaanottopalvelujen kustannus on ollut keskimäärin 212 eur/asukas/vuosi (4). Tästä 2/3 eli 141 euroa tulee varata kapitaatiomaksuun. Muihin kustannustekijöihin, kuten suoriteperusteiseen korvaukseen ja edellä mainittuihin kannustin-/sanktiojärjestelmiin jää enintään 71 euroa per listautuja. HUS:n halvin hoitojakso on ollut kustannuksiltaan 150 euroa, kallein euroa. Sote-keskus ei mitenkään voi vaikuttaa siihen, minkälaisia sairauksia sen väestössä ilmenee. Voidaan kysyä, millainen summa edellä mainituista osuuksista voidaan kerätä ja millä tavoin ne erikoissairaanhoidon menoihin kohdentaa, jotta tällä olisi minkäänlaista ohjausvaikutusta ja malli olisi kuitenkin oikeudenmukainen? Käytännössä edes teoriassa malli voi toimia ainoastaan valtakunnallisten palvelutuottajien verkostossa, siis sote-keskuksissa, joiden väestöpohja olisi satojatuhansia asiakkaita. Lisäksi ehdotukseen liittyy toinenkin ongelma joka tosin on pitkälti teoreettinen, koska ohjaamiseen käytettävissä olevat summat ovat lähes merkityksettömiä sanktiomaksu on luonnollisesti pois maakunnan liikelaitokselle määritellystä budjetista. Liikelaitos toki saisi tuloa sote-keskuksilta niiden lähettäessä potilaita, mutta joko se joutuisi etukäteen ottamaan riskiä tämän epävarman tulon osalta, tai sopeuttamaan toimintansa siihen tuloon, jonka se varmuudella tietää saavansa. Edellä mainittu ehdotus ongelman ratkaisemiseksi osoittaa, ettei ongelmien ratkojilla ole ollut kovin hyvää ymmärrystä toiminnan luonteesta. Tällä ei yksittäisenä asiana ole suurta merkitystä, mutta se herättää epäilyn, päteekö sama valmisteluun laajemminkin? 4 Vertaamalla viisaammaksi. Sote-tietopakettiraportoinnin tulosten ja toteutuksen arviointi neljässä maakunnassa. Sitran selvityksiä 128, Sivu 5 / 8

8 Liite 1 HUS Arvio Valtiovarainministeriön muistiosta Maakunta myös seuraa lähetteitä ja niiden määrää kuten nykyisinkin jo tehdään. Kun hoidon tarpeen kriteerit ovat selkeät, on niiden noudattaminen kontrollointi hoidettavissa tehokkaasti. Maakunta toki seuraa lähetteitä. Nykyiseen nähden tulee kuitenkin huomioida kolme olennaista poikkeamaa: 1) tällä hetkellä lähettäjillä ei ole taloudellista kannustinta lähettää liikaa, 2) sairaanhoitopiirillä ei ole kannustinta ottaa turhia potilaita jonoon (tilanne muuttuu sote-uudistuksen myötä, koska liikelaitoksella ei ole järjestämisvastuuta, ja se voi siksi käyttää pitkiä jonoja lisärahoituksen saamiseksi tulee muistaa, että lähetteitä voi lähettää myös maakuntarajojen yli), ja 3) lähetteiden pallottelusta sote-keskusten ja liikelaitosten välillä kärsii lähinnä potilas. Huolta on aiheuttanut myös nykyisten soten yksityisen sektorin asiakassiirtymät julkisen sektorin maksettaviksi. Maakunta hallitsee tätä siirtymää mm. korvaus- ja asiakasmaksujärjestelmillä. Julkisuudessa on nostettu esiin erityisesti asiakkaiden siirtymä työterveydenhuollosta.työterveyshuollon palvelut ovat asiakkaalle ilmaisia ja kompensoidaan tuottajille suoriteperusteisesti, mikä jarruttaa siirtymää. Mikäli työnantajat rupeavat purkamaan tai kaventamaan työterveyshuoltosopimuksiaan sairaanhoidon osalta, asiakassiirtymät todennäköisesti lisääntyisivät. Edellä olevassa menee sekaisin kaksi toisiinsa liittymätöntä asiaa: 1) mistä palvelut hankitaan/saadaan, ja 2) kuka niistä maksaa. Asiakkaiden siirtyminen esimerkiksi työterveydenhuollosta sotekeskuksiin ei ole todennäköisesti kovin merkittävä ongelma. Maakunta joutuu kuitenkin maksamaan kapitaatiokorvauksen myös työterveyshuollon piirissä olevista asukkaista, vaikkeivat ne sote-keskuksen palveluja käyttäisikään! Sama ongelma on yksityisten vakuutusten ja itsemaksavien potilaiden osalta. Noin puolet suomalaisista käyttää julkisia perusterveydenhuollon palveluja ja toinen puoli yksityisiä palveluja. Tähän asti julkisia menoja (poislukien Kela-korvaukset) ovat aikaansaaneet vain ne potilaat, jotka ovat käyttäneet julkisia palveluja. Tulevaisuudessa julkisia menoja aiheuttavat kaikki. Tästä seuraa kaksi vaihtoehtoa: 1) kohdennetaan kaksinkertaiselle määrälle asiakkaita se summa rahaa, joka julkisiin palveluihin on aiemmin käytetty, tai 2) kohdennetaan kullekin asiakkaalle se summa rahaa, mikä tämän hoitamiseksi tarvitaan. Jälkimmäisestä seuraa, että rahaa tarvitaan kaksinkertainen määrä siihen nähden, mitä näistä palveluista julkisia menoja on aiemmin aiheutunut. Ensin mainitusta vaihtoehdosta seuraa, että raha ei riitä potilaiden hoitoon niiden palvelutuottajien osalta, jotka eivät ole rinnakkaisten rahoitusjärjestelmien piirissä. Jos yksityinen tuottaja tuottaa sekä työterveydenhuoltopalveluja että sote-keskuspalveluja, sillä ei ole mitään huolta, se laskuttaa potilaasta työnantajaa ja saa lisäksi kapitaation maakunnalta. Ongelma on julkisilla sote-keskuksilla, joilla ei ole työterveyshuollon tuloja, ja siksi ne saavat vain puolet tarvitsemastaan rahoituksesta. Koska laki edellyttää, että julkisia sote-keskuspalveluja on tarjolla, näiden toiminta edellyttää lisärahoitusta, mikä nostaa kustannuksia. Potilaita ei varmuudella voi asettaa epätasa-arvoiseen asemaan sen perusteella, onko hän aiemmin maksanut perusterveydenhuoltonsa itse tai onko joku muu maksanut sen. Kapitaatio määräytyy sairastumisriskin perusteella, mihin rahoitustapa ei vaikuta. Jo perustuslaki edellyttää, että kansalaisia kohdellaan tasavertaisesti. Tämä on valinnanvapausjärjestelmän suurin ongelma. Sen (varovasti) arvioitu kustannusvaikutus on miljoonaa euroa. Sivu 6 / 8

9 Liite 1 HUS Arvio Valtiovarainministeriön muistiosta Sivu 7 Suunhoidon menoja on käsitelty hallituksen esityksen (HE16/2018vp) sivuilla Niiden odotetaan kasvavan uudistuksen seurauksena yli 100 miljoonaa euroa suhteessa nykytasoon, josta asiakasmaksuilla katettaisiin nykyisten asiakasmaksujen mukaan noin kolmannes. Noin 70 miljoonan euron rahoitusvajeen kattamiseen on monia keinoja. Mainitussa perustelutekstissä viitataan vuosien välivaiheen kustannuksiin, joidenka suuruudeksi arvioidaan mainittu 100 miljoonaa euroa. Suun terveydenhuollon valinnanvapaus alkaa kuitenkin vasta 2022, mistä syystä olennainen kysymys on: mitkä ovat pitkän aikavälin lisäkustannukset? Tässä on kyse samasta ongelmasta (paljon pienemmässä mittakaavassa), kun edellä on kuvattu sote-keskusten osalta. Kustannusvaikutus hammashuollon osalta on luokkaa 350 miljoonaa euroa. Huolta ovat aiheuttaneet myös valinnanvapauteen liittyvät siirtymäajan kustannukset. Kaikki 18 maakuntaa ovat hakeneet valinnanvapauspilotteihin, joita valtio tukee 200 M. Jos eduskunta hyväksyy valinnanvapauslakiesityksen, niin maakunnat voivat käynnistää pilotit heinäkuun alusta alkaen. Piloteilla maakunnat voivat monin tavoin varautua uudistukseen ja vähentää sen aiheuttamia kustannuksia. Pilottien kustannukset kohdistuvat suurimmaksi osin kaksinkertaiseen tuotantoon (so. yksityisen kysynnän kasvu ei vähennä julkisten tuottajien saamaa tuloa). Pilottien merkitys muutoskustannusten rahoittamisen näkökulmasta on äärimmäisen pieni. Niiden hyöty on lähinnä kokemusten hankkimisessa. Sivu 8 Maakuntien rahoituslakiehdotus muodostaa tuen uudistuksen 3 mrd. euron kustannusten kasvun hillinnän tavoitteelle. Rahoituslaki ei kuitenkaan sellaisenaan yksinään takaa kustannusten kasvun hillintää eikä siis itsenäisesti leikkaa kustannuksia ja maakuntien saamaa rahoitusta sanotulla määrällä. Kuten edellä todetaan, rahoituslaki ei itsessään leikkaa kustannuksia, eikä voikaan leikata, sillä eduskunnan oikeusasiamiehen päätöksellä (eoak 921/2004) riittämätöntä rahoitusta ei voi käyttää hoitopäätöksen epäämisen perusteena. Viime kädessä uudistuksen toimeenpano, järjestämisen johtaminen maakunnissa sekä valtion ja maakuntien välinen vuorovaikutus ratkaisevat taloudellisten tavoitteiden saavuttamisen. Toimeenpano lopulta aina määrittää tulokset, mutta olennaista on, että esitetty lainsäädäntö ei anna maakunnille niin kannustimia kuin työkalujakaan tavoiteltuihin säästöihin pääsemiseksi. Kun toimeenpanosta vastaavat ovat lausunnoissaan yleisesti olleet tätä mieltä, ja toimeenpanoon itsessään liittyy lukuisia kustannuksia lisääviä elementtejä, kuten edellä on todettu, lienee epätodennäköistä, että toimeenpanossa saavutettaisiin tavoiteltuja tuloksia? Uudistuksen kustannusten hillintätavoitteena on pienentää tätä 3 mrd. eurolla. Tämän toteutuminen edellyttää käytännössä myös sitä, että uudistuksesta ei aiheudu merkittäviä lisäkustannuksia. On kuitenkin selvää, että merkittäviä lisäkustannuksia aiheutuu, kuten edellä on todettu. Sivu 7 / 8

10 Liite 1 HUS Arvio Valtiovarainministeriön muistiosta Maakunnan rahoituksen harkinnanvarainen korottaminen (rahoituslakiehdotus 7 ) on tarkoitettu sellaisiin tilanteisiin, joissa lisärahoituksen tarpeen aiheuttaneet syyt ovat maakunnan toimista riippumattomia, äkillisiä, ennakoimattomia ja tilapäisiä. Lisärahoitus voi perustua myös maakunnan paikallisiin erityisolosuhteisiin. Harkinnanvaraisen rahoituksen yhteismäärää vastaava euromäärä vähennetään maakunnille maksettavan valtion rahoituksen kokonaismäärästä. Vähennys on kaikissa maakunnissa asukasta kohden yhtä suuri. Edellä kuvatussa lähdetään siis siitä, että jos jonkin maakunnan ei voida kohtuudella olettaa selviävän asetetun tulokehyksen puitteissa, sen lisäpanostus otetaan pois muilta maakunnilta. Olisi mielenkiintoista tietää, onko valtiontalouden kehysmenettelyssä saatu toteutettua vastaavia leikkauksia budjettivuoden aikana muiden valtionhallinnon toimintojen osalta. Sivu 9 Hallituksen kehysriihessä 2018 linjaaman mukaan aloitusvuoden 2020 rahoituksen riittävyyttä palvelutarpeen kasvussa eräissä maakunnissa tarkastellaan osana maakuntien rahoituslain täydennysesityksen valmistelua. Jos valmistelutyössä on nähtävissä maakuntien toiminnan aloittamiseen vaikuttavia asioita, jotka vaarantavat laadukkaiden ja vaikuttavien palvelujen järjestämisen, hallitus varautuu huomioimaan korjaustarpeen maakuntien rahoituslain täydennyksessä syksyllä Hallitus linjasi myös, että uudistukseen liittyviä muutoskustannuksia tarkastellaan vuoden 2018 aikana muun muassa osana maakuntatalouden simulointiin kuuluvaa koetalousarvion laadintaa. Jos uudistuksesta on tunnistettavissa yleiskatteellisen rahoituksen riittävyyden vaarantavia muutoskustannuksia, vuonna 2019 kehysprosessissa varaudutaan tähän. Huoli HUS-kuntayhtymässä ei niinkään kohdistu siihen, saavatko maakunnat riittävästi rahaa toimintaansa varten. Näin uskotaan olevan. Kyse on siitä, millaisia lisäkustannuksia sote- ja maakuntauudistus tulee aiheuttamaan ja voisiko tällä lisäpanostuksella jotenkin muuten saavuttaa tavoiteltavat hyödyt paremmin, kuin ehdotetulla mallilla? HUS-kuntayhtymän vakaa käsitys on, että paremmat tulokset voidaan saavuttaa pienemmin lisäpanostuksin toteuttamalla uudistus vaiheittain ja joiltakin osin nyt esitetystä poikkeavalla tavalla. YHTEENVETO Kommentoidussa muistiossa ei esitetä kattavaa listaa uudistuksen lisäkustannusten lähteistä, eikä arviota lisäkustannusten suuruudesta. HUS-kuntayhtymän näkemys on, että kustannuksia aiheuttavat tekijät ja kustannusten suuruusluokka sekä kustannusten arvioinnin perusteet tulee olla tiedossa ennen uudistuksen toimeenpanosta päättämistä. Sivu 8 / 8

11 HUS-kuntayhtymän arvio muistiosta Hetemäki M. Muistio eduskunnan valtiovarainvaliokunnalle, sosiaali- ja terveysvaliokunnalle ja tarkastusvaliokunnalle: Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen vaikutuksista sosiaali- ja terveydenhuollon menoihin. Valtiovarainministeriö Alla olevassa tekstissä kursiivi viittaa alkuperäiseen dokumenttiin (suora lainaus). Kommentti on esitetty sisennettynä leipätekstinä. Tekstin sivunumerointi viittaa referoitavaan muistioon. Dokumentin lopussa on kuvattu, millä tavoin HUS-kuntayhtymän näkemyksen mukaan sote-ja maakuntauudistuksen kustannusvaikutukset tulisi esittää. Dokumentin lopussa esitetään arvio siitä, mitä seuraa, mikäli sote-ja maakuntauudistus ei asetetussa aikataulussa esitetyn mukaisena toteudu, ja mitä tulisi tehdä seuraavaksi. A. MUISTION REFEROINTI Sivu 1 Siirtyminen 190 järjestäjästä 18 sote-järjestäjään on keskeistä tiedon ja teknologian hyödyntämisessä mm. toimintatapojen muutoksen ja vertaiskehittymisen kautta, ja se parantaa myös edellytyksiä johtamisen ja henkilöstön osaamisen kehittämiseen. Tämä on kiistatonta. Asiantuntijoiden taholta on käytännössä yksimielisesti todettu, että sote-järjestäjiä on tällä hetkellä liikaa ja järjestäjien määrän vähentämiselle on hyvin laaja kannatus. Olennaista ei kuitenkaan ole ainoastaan se, mitä tehdään vaan miten tehdään. Sote-ja maakuntauudistuksen ongelmat liittyvät viimeksi mainittuun. Tavoite on hyvä, toteutus huono. Koko tiedon ja teknologian käytön 4 mrd. euron säästöpotentiaalin hyödyntäminen palauttaisi sote-sektorin tehokkuuden 2000-luvun alun tasolle, kun mittarina on julkisten sote-menojen ja BKT:n suhde. Mainittua 4 mrd säästöpotentiaalia tarkastellaan myöhemmin erikseen. Tässä kohtaa tyydytään toteamaan, että julkisten sote-menojen ja BKT:n suhde ei ole validi tehokkuusmittari. Sote-palvelujärjestelmän ensisijaisena tavoitteena ei ole aiheuttaa menoja vaan tuottaa hyvinvointia. Tehokkuus määritellään taloustieteessä yleensä tavoitteiden ja kustannusten välistä suhdetta. Sintonen ja Pekurinen määrittelevät terveydenhuoltotoiminnan tehokkuuden kustannusten suhteena vaikuttavuuteen (1). Niin BKT kuin julkiset sote-menotkaan eivät kerro terveyspalvelujen saatavuudesta, määrästä tai vaikuttavuudesta mitään. Tästä syystä tätä suhdelukua ei voi käyttää terveyspalvelujärjestelmän tehokkuuden mittarina. Sitovan budjettirajoitteen puuttuminen ja sote-järjestelmän kokonaisohjauksen vähyys ovat olleet nykyisen järjestelmän ilmeisiä heikkouksia. Sitova budjettirajoite on tärkeä edellytys yksin sen kannalta, että jo käytössä olevaa tietoa ja teknologiaa hyödynnetään nykyistä selvästi paremmin tuottavuuden lisäämisessä. 1 Sintonen H, Pekurinen M. Terveystaloustiede. WSOY Sivu 56. Sivu 1 / 12

12 Referoitavassa muistiossa tai aiemmissa muissa dokumenteissa ei ole kyetty osoittamaan, että nykyinen järjestelmä toimisi kustannus- tai tehokkuusmielessä heikosti. Päinvastoin, lukuisissa kansainvälisissä arvioissa on todettu Suomen terveyspalvelujärjestelmä sekä laadukkaaksi että tehokkaaksi (2, 3, 4). Sitovan budjettirajoitteen näkeminen tiedon ja teknologian paremman hyödyntämisen edellytyksenä on vähintäänkin erikoinen. Tämä tarkoittaisi, että avoimella sektorilla (esim. finanssitoimiala) toteutettu ICT-teknologian hyödyntäminen olisi ollut seurausta sitovasta budjettirajoitteesta. Yleisesti suunnitelmatalouteen perustuvat tiukan budjettirajoitteen järjestelmät ovat selvinneet hyötyihin/kannustimiin nojautuvia avoimen talouden järjestelmiä heikommin. Kansainväliset talousjärjestöt pitävät Suomen valtion menokehysjärjestelmää hyvänä ja uskottavana. Näin voi ollakin, mitä tulee valtiontalouden kokonaisraamiin. Referoiduista lähteistä ei kuitenkaan voida tehdä tällaista johtopäätöstä koskien sote-palvelujärjestelmää. Asiaan liittyy myös perustuslaillisia ongelmia, kuten myöhemmin osoitetaan. Menokehysten säätelyä ohjaava rahoituslaki ei takaa kustannusten kasvun hillintää, vaan taloudellisten tavoitteiden saavuttamisen ratkaisevat viime kädessä uudistuksen toimeenpano, järjestämisen johtaminen maakunnissa sekä valtion ja maakuntien välinen vuorovaikutus. Sivu 2 Uudistuksen tavoitteiden toteutumisen siirtämisestä uudistuksen toimeenpanijoille näyttää tulleen mantra. Tämä on ymmärrettävää, koska kukaan ei halua ottaa vastuuta siitä, että uudistuksen tavoitteet eivät toteudu. Kun uudistusta toteuttavat tahot ovat omissa lausunnoissaan erittäin laajasti todenneet (5), etteivät ne usko uudistuksen saavuttavan sille asetettuja tavoitteita, niin kun vastuu niiden toteutumisesta kerran jätetään heille lienee selvää, etteivät tavoitteet tule toteutumaan. Toimeenpanijoiden epäusko ei johdu ensisijaisesti siitä, että he pitäisivät tavoitteita huonoina tai etteivät he haluaisi niitä toteuttaa vaan siitä, että he pitävät esitettyä ratkaisua huonona (ainakin toteuttamaan asetetut tavoitteet). Tarkastelu arvioi näiden tekijöiden säästöpotentiaalia ja maakuntien menokehysten täytäntöönpanon merkitystä. Edellä mainittuun lauseeseen tiivistyy muistion suurin ongelma: siinä ei millään tavoin edes pyritä arvioimaan uudistuksen kustannusvaikutuksia. Siinä arvioidaan pinnallisesti ja osin virheellisestikin, kuten myöhemmin osoitetaan vain uudistuksen säästöpotentiaalia, kuten edellä siis suoraan sanotaankin. Mahdolliset säästöt ovat kuitenkin ylimääräisten tulojen ja menojen nettovaikutus. Ei säästöjä voida arvioida pelkästään tulojen perusteella ja jättää 2 Kittelsen S, et al. Decomposing the productivity differences between hospitals in the Nordic countries. University of Oslo. Working paper 2013: Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, : a novel analysis from the Global Burden of Disease Study GBD 2015 Healthcare Access and Quality Collaborators. Lancet May 18, Euro Health Consumer Index Lausuntoyhteenveto sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan valinnanvapauslainsäädännöksi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2018:1. Sivu 2 / 12

13 sinänsä tiedossa olevat ja kiistämättömät menot huomioimatta. Muistion otsikko Sosiaalija terveydenhuollon uudistuksen vaikutuksista sosiaali- ja terveydenhuollon menoihin on täysin harhaanjohtava. Muistiossa ei arvioida uudistuksesta aiheutuvia menoja lainkaan. Lisäksi tulee kiinnittää huomiota muistiossa käytettyyn terminologiaan. Sana säästö toistuu muistiossa 34 kertaa. Sanat tehokkuus ja tuottavuus mainitaan (yhteensä) 12 kertaa. Kun tavoitteena on hillitä kustannusten kasvua ja kun säästöllä yleensä tarkoitetaan kustannusten leikkaamista, kuvastaa näiden sanojen käyttö varsin selkeästi Valtiovarainministeriön ajattelua. Tosiasia on, että Valtiovarainministeriön näkemyksen mukaan säästö aikaansaadaan kiinteällä menoraamilla, eikä kustannusvaikutuksia siksi katsota esitettyä perusteellisemmin tarpeelliseksi arvioida. Ongelmallista on, että mikäli kiinteä menoraami (ks. myöhemmin) ei pidä, järjestelmän kokonaiskustannukset räjähtävät käsiin, koska se ei sisällä mitään tosiasiallisia toimintaa tehostavia elementtejä. Palveluintegraatio nostaa paljon eri sote-palveluja käyttävien henkilöiden hoidon tuottavuutta. Sivu 3 Eri lähteissä on todettu, että vertikaalinen integraatio todellakin parantaa tehokkuutta ja alentaa kustannuksia. Erityisesti näin tapahtuu, kun rahoitus- ja tuotantovastuu yhdistyvät. Tällä argumentaatiolla ei ole kuitenkaan mitään tekemistä esitetyn sote- ja maakuntauudistuksen kanssa. Valinnanvapauspalvelut jossain määrin sote-keskus mutta ennen kaikkea asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti rikkoo hoitointegraation täysin. Tämä muutos tulee toteutumaan myös niillä alueilla, joilla on nyt olemassa integroitu palvelujärjestelmä. Palvelujen integraatio oli alun perin yksi sote-uudistuksen tavoitteista. Valinnanvapauslain myötä tästä tavoitteesta ollaan luovuttu. Kainuu, Soite, Eksote ja Essote ovat jo osin integroineet sote-palvelujen järjestämisen maakunnan tasolla. Edellä mainitut toimijat (ja lisäksi Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymä ja Siun sote) ovat integroineet ensisijaisesti palvelujen tuotannon. Missään näistä organisaatioista ei ole erotettu järjestämistä ja tuotantoa. Muistiossa käytetty terminologia on harhaanjohtava. Olettaen nyt, että sote-uudistuksen mukainen palveluintegraatio alentaa 52 suurimman kunnan tarvevakioituja sote-menoja niiden keskiarvosta Eksoten tasolle, laskisivat nuo menot 3 %:lla. Oletus on kahdella tavalla erikoinen: 1) se perustuu nykyisen lainsäädännön aikana syntyneisiin vaikutuksiin niiden toteuttaminen muissa maakunnissa ei siksi edellytä minkäänlaisia lainsäädäntömuutoksia, ja 2) esitetyt lainsäädäntömuutokset päinvastoin rikkovat olemassa olevat integroidut järjestelmät, eikä niitä tällöin voi käyttää esimerkkinä kustannussäästöjen aikaansaamiseksi. Kyse on samasta, jos ensin kehuttaisiin tuulimyllyjen ympäristövaikutuksia ja perusteltaisiin sillä hiilivoimaloiden rakentamista, kun tuulimyllyt kielletään. Teoreettista tehostamispotentiaalia voidaan arvioida vertailemalla eri palvelutuottajia. Koska, kuten aiemmin on todettu, terveyspalvelujärjestelmän ensisijaisena tavoitteena ei ole tuottaa kustannuksia, ei järjestelmien hyvyyttäkään voi verrata pelkästään kustannuksia vertaamalla. Tuottajien välisissä vertailuissa tulee huomioida myös palvelujen saatavuus ja laatu Sivu 3 / 12

14 Sivu 5 (ne eivät ole samoja tuottajien kesken, asiasta on olemassa huomattava määrä dataa). On lisäksi olemassa lukuisia muita kysyntä- ja tarjontatekijöitä, jotka selittävät osan kustannusvariaatiosta. Halvimpien organisaatioiden käyttäminen säästöpotentiaalin laskemisessa vastaisi tilannetta, jossa autokouluun hakeutuvan henkilön tulevaa ansiotasoa arvioitaisiin Kimi Räikkösen keskimääräisillä vuosituloilla. Voihan olla, että ajokortin saatuaan hänestä tulee yhtä taitava autonkuljettaja. Esimerkiksi palveluintegraation jonkinlaisena edelläkävijänä pidetty USA:ssa toimiva Kaiser Permanente on kuitenkin jo ainakin vuodesta 1996 lähtien ulkoistanut palveluitaan alkaen eräistä sairaalapalveluista. Tässä sekoitetaan kaksi eri asiaa: 1) ulkoistukset ja 2) valinnanvapaus. Useat julkiset ja yksityiset organisaatiot käyttävät ulkoistettuja palveluja. Näistä on saatu hyviä kokemuksia terveydenhuollosta myös Suomessa. Ulkoistukset ovat oikein käytettynä erinomainen oman toiminnan kirittämisen ja joidenkin toimintojen tehostamisen työkalu. Hallituksen esityksessä sote- ja maakuntauudistukseksi ei olla tekemässä ulkoistusratkaisuja. Ulkoistettujen palvelujen transaktiokustannukset ovat yleensä huomattavan pienet. Esitetyn valinnanvapausmallin transaktiokustannukset ovat erittäin suuret. Palvelujen ulkoistus ei yleensä edellytä laajoja tietojärjestelmämuutoksia. Esitetyn kaltainen valinnanvapaus edellyttää useita uusia tietojärjestelmiä, joita ei ole olemassa. Vaikka Kela hoitaisikin yhteydet maakuntien ja tuottajien välillä, tarvitaan maakuntiin lukuisia uusia tietojärjestelmiä mm. asiakassuunnitelmien tekemistä varten ja laskun tarkistamista ja maksatusta varten (olettaen, että maakunnat eivät anna Kelalle oikeutta pankkitilinsä käyttöön). Ariel Pakes ja Kate Ho ovat päätyneet tuloksiin, joiden mukaan terveyspalvelujen vertikaalisen integrointi lisää kustannuksia kumoten kapitaatiokorvausmallin kustannuksia alentavan vaikutuksen. (kirjoitusvirhe alkuperäisestä lähteestä) Artikkelissa arvioidaan lähettävien lääkäreiden käyttäytymistä yksityisesti rahoitettujen synnytysten osalta Kaliforniassa. Artikkelissa todetaan: Unfortunately our dataset does not identify the physician referring each patient to her hospital; we therefore cannot observe physician behavior directly. Artikkelissa referoitu korvausjärjestelmä on täysin erilainen kuin Suomeen ehdotettu. Artikkelissa ei todeta, että vertikaalinen integraatio lisäisi kustannuksia, vaan siinä todetaan, että se rajoittaa kapitaatiomallilla saatavissa olevia säästövaikutuksia (Kaliforniassa) ja että asiaa on syytä tutkia tarkemmin: vertical integration is likely to limit the cost reductions that would otherwise result from capitation. This is one of several trade-offs which merit further investigation. Artikkelia (julkaistu 2014) on siteerattu 76 kertaa. Tällä sinänsä ansiokkaalla julkaisulla ei voida katsoa olevan Suomen sote- ja maakuntauudistuksen näkökulmasta mitään relevanssia. Valinnanvapaus yhdessä hyvän kapitaatiokorvausmallin kanssa voivat parantaa palveluun pääsyä, tehdä palveluista ennaltaehkäisevämpiä ja sitä kautta alentaa kustannuksia. Ehdotetun kaltainen valinnanvapaus oletettavasti parantaa palvelujen saatavuutta suurissa kasvukeskuksissa. Pienissä kunnissa ehdotettu malli heikentää saatavuutta, koska sote-keskus tarvitsee vähintään asukkaan väestöpohjan toimiakseen taloudellisesti kannattavasti. Valitettavasti ei ole mitään näyttöä siitä, että parantunut saatavuus tekisi palveluista Sivu 4 / 12

15 ennaltaehkäisevämpiä ja sitä kautta alentaisi kustannuksia. Päinvastoin, tiedetään hyvin, että perusterveydenhuollon saatavuuden parantaminen lisää erikoissairaanhoidon käyttöä ja kustannuksia. Tämä on hyvin loogista: mitä enemmän potilaita tulee perusterveydenhuollon vastaanotolle, sitä suuremmalla määrällä potilaita havaitaan oire tai ongelma, joka edellyttää jatkotutkimuksia tai hoitoa erikoissairaanhoidossa. Sillä, väheneekö erikoissairaanhoitoon lähetettyjen potilaiden osuus (kaikista potilaista), ei ole merkitystä, potilaiden määrän lisääntyessä myös erikoissairaanhoitoon lähetettyjen potilaiden kokonaismäärä (ja kustannukset) kasvavat. Voidaan toki toivoa, että hoitoon pääsyn nopeuttaminen vähentäisi erikoissairaanhoidon aikana syntyviä kustannuksia, mutta tämä toive ei pohjaudu näyttöön. Mikäli Valtiovarainministeriöllä on tutkimustietoa tällaisesta, HUS hyödyntää sitä omalla alueellaan mielellään ja välittömästi, kun tieto sille toimitetaan. Hyvä pääsy peruspalveluihin voi vähentää mm. erikoissairaanhoidon kustannuksia. Sivu 6 Kuten edellä toivottu, näin voi toivoa, mutta mitään tutkimusnäyttöä tästä ei ole (siis että peruspalvelujen saatavuuden parantaminen vähentäisi erikoissairaanhoidon kustannuksia). Nykyiset hajanaiset tietojärjestelmät on uusittava joka tapauksessa. Esimerkiksi HUS:n suuri Apotti-hanke ei ole johtunut sote-uudistuksesta. Yleisesti ottaen ICT-investointeihin liittyy seuraavat näkökohdat: Soten tietojärjestelmät on uudistettava sote-uudistuksesta riippumatta. Sote-uudistus ei siksi itsessään aiheuta lisää ICT-investointikustannuksia. 18 sote-järjestäjän malli hyödyntää tiedon ja ICT:n paremmin kuin 190 järjestäjän malli. Tietoon perustuva toimintatapojen muutos edellyttää usein myös uutta organisaatiorakennetta. Muuten ICT mahdollistama toimintatavan muutos ja tuottavuushyöty jäävät helposti toteutumatta. On totta, että merkittävä osa käytössä olevista potilastietojärjestelmistä tulee uusia seuraavan 5-10 vuoden aikana. Potilastietojärjestelmät ovat kuitenkin vain yksi tietojärjestelmien osa-alue. HUS-kuntayhtymässä potilastietojärjestelmäkustannusten osuus kaikista ICT-kustannuksista on 32%. Potilastietojärjestelmien uudistamistarvetta, samoin kuin huonokuntoisten sairaaloiden korjausrakennustarvetta ei tule huomioida osana sote- ja maakuntauudistuksen kustannuksia. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, etteikö sote-uudistus lisäisi huomattavasti ICT-investointikustannuksia. Maakuntien perustamisen yhteydessä tulee uudistaa olemassa olevat palkanlaskenta-, kirjanpito-, tilaustenhallinta-, internet-, sähköposti-, yms. järjestelmät, ainakin osittain. Pelkästään Uudenmaan maakunnassa arvioidaan, että näiden muutostöiden kustannusvaikutus on 100 miljoonaa euroa (sis. kasvupalvelut). Näiden lisäksi tulee toteuttaa valinnanvapauspalvelujen edellyttämät tietojärjestelmät, joilla hallitaan asiakassuunnitelmia (rakenteisessa muodossa), sopimuksia, asiakaslaskutusta, maksatusta (maakunnan kassasta), jne. Näiden kustannusvaikutus on satoja miljoonia euroja. On selvää, että 18 toimijan malli mahdollistaa ICT:n hyödyntämisen paremmin kuin 190 toimijan malli. On myös totta, että tietoon perustuva toimintatapojen muutos edellyttää usein uutta organisaatiorakennetta. Kummastakaan ei kuitenkaan seuraa, että sote- ja maakunta- Sivu 5 / 12

16 uudistus tulisi toteuttaa esitetyllä tavalla. Kuten muistiossakin on aiemmin todettu, toimintoja on jo yhdistetty useilla alueilla (Ekstote, Siun sote, ym.). Pääkaupunkiseudun suuret kunnat ovat kooltaan ja osaamiseltaan sellaisia, että ne kykenevät hyödyntämään ICT:tä paremmin kuin pienet maakunnat. Eksoten toimitusjohtaja Pentti Itkonen toteaa seuraavasti: Vanhusten määrä lisääntyy, mutta se ennustus, että siinä samassa lisääntyisi myös henkilökunnan määrä, ei pidä paikkansa. Digitalisaation mahdollistamat etäkäynnit ja kuntouksen kehittyminen tulevat vähentämään hoitajien tarvetta. Sivu 7 Asia on juuri näin. Tästä seuraa, että ongelmaa, jonka seurauksena kustannuksia tulisi 3 miljardilla eurolla alentaa, ei ole (ainakaan tässä mitassa) olemassakaan. Tämä taas tarkoittaa, että tätä tavoitetta ei tule käyttää esitetyn kaltaisen sote- ja maakuntauudistuksen toimeenpanon argumenttina. Tästä ei kuitenkaan seuraa kuten muistiossa myöhemmin väitetään että edellä mainitusta syystä digitalisaation avulla voitaisiin säästää 4 miljardia euroa. Jos siis tiedon ja teknologian hyödyntäminen estäisi kokonaan väestön ikääntymisen aiheuttaman arvioidun sote-menojen kasvun, olisi tästä syntyvä säästöpotentiaali yksin suurempi kuin koko sote-uudistukselle asetettu 3 mrd. euron menojen kasvun hidastumistavoite. Siis jos. Jos ihmiset eivät sairastuisi, terveydenhuoltomenoja ei olisi juuri lainkaan. Esitettyä oletusta tiedon ja teknologian paremman hyödyntämisen väestön ikääntymisen kustannuksia alentavalle vaikutukselle ei perustella millään tavoin. Lisäksi kyseessä on kehäpäätelmä. Jos kustannuksia ei synny, niitä ei ole tarpeen alentaa. Arvion lähtökohtana on toimitusjohtaja Pentti Itkosen edellä mainittu toteama. Mikäli se toteutuu, kustannuskehitys toteutuu merkittävästi VM aiemmin arvioimaa alhaisempana, jolloin mitään säätö- tai tehostamistarvetta ei koskaan synny. Tätä oletusta ei siis voi käyttää säästöjen laskennan perusteena. VM:n esittämä perusura on epärealistinen, koska se ei perustu sote-työllisten määrään. Erikoislääkäreiden määrä on käytännössä tiedossa vuoteen 2030 asti, koska erikoislääkärin kouluttaminen (ylioppilaasta) kestää 12 vuotta eläkkeelle jäävien työntekijöiden määrä kyetään arvioimaan varsin tarkasti. Myös hoitohenkilökunnan koulutusmäärät ovat tiedossa. ICT-, kiinteistö-, ja muut investointitarpeet tiedetään hyvin ainakin 2025 asti. On erittäin epätodennäköistä, että jokin edellä lueteltujen ulkopuolinen kustannustekijä vaikuttaisi merkittävästi terveydenhuollon kokonaiskustannuksiin. Ongelma ei siis ole, että terveyspalvelujärjestelmän kustannukset kasvaisivat hallitsemattomasti ikääntymisen seurauksena. Ongelmaksi sen sijaan tulee, miten kyetään takaamaan riittävät ja laadukkaat palvelut kaikille niitä tarvitseville. Tämä edellyttää tieto- ja viestintätekniikan merkittävästi nykyistä parempaa hyödyntämistä. Koska tarve kumpuaa potilaiden hoidosta, sen kannustevaikutus terveydenhuollon ammattilaisiin on aivan toista luokkaa, kun rahalla (kiinteällä budjettirajoitteella) aikaansaatavissa oleva vaikutus. Koska edellä mainittu kehityskulku on sote- ja maakuntauudistuksesta riippumaton, se tulee toteutumaan joka tapauksessa. Sen toteuttamiseen ei siis tarvita esitetyn kaltaista uudistusta. Sivu 6 / 12

17 Iso-Britanniassa yksin terveydenhuollon innovaatioiden on arvioitu merkitsevän 2030 mennessä 18,5 mrd. punnan eli noin 21 mrd. euron säästöpotentiaalia. Suomen tasolla se vastaa noin 2 mrd. euron säästöpotentiaalia. Mainittu säästöpotentiaali perustuu konsulttitoimisto Ernst & Youngin raporttiin, jossa on arvioitu seitsemän eri innovaation tehostamisvaikutuksia, mikäli ne otettavaisiin laajaan käyttöön. Kunkin innovaation osalta on arvioitu myös arvion luotettavuusaste. Se on neljän osalta medium ja kolmen osalta low. Tehostamishyöty olisi 15% NHS:n vuosibudjetista (122 mrd puntaa 2017/18). Arviota voitaneen pitää täysin epärealistisena. Tässä arvioidaan, että koko tiedon ja teknologian hyödyntämisen säästöpotentiaali julkisissa sotemenoissa on yhteensä karkeasti 4 mrd. euron luokkaa. Sivu 8 HUS-kuntayhtymän henkilötyövuoden keskihinta on noin euroa. Koska käytännössä ainoa tuotannontekijä, josta sote-palveluissa voidaan säästää, on henkilötyöpanos, tarkoittaa 4 miljardia euroa noin työtekijän työpanosta. Koska säästöjen näkökulmasta ei ole merkitystä, työskentelevätkö em. henkilöt julkisella vai yksityisellä sektorilla, merkitsisi 4 mrd euroa edellä mainitun henkilöstömäärän vähenemää koko toimialalta. Arvioitu säästöpotentiaali on täysin epärealistinen. Eksoten toimitusjohtaja Pentti Itkonen on monen muun sote-johtajan tavoin korostanut juuri johtamisen merkitystä. Edellä viitatussa haastattelussa Itkonen toteaa tähän liittyen seuraavaa: -Jokaisessa kunnassa ja vaikkapa sairaaloissa pitäisi olla tiedossa, miten organisaatiossa johdetaan digitalisaatiota. Sen johtamista ei saa ulkoistaa, vaan se kuuluu jokaiselle johtajalle, esimiehelle ja työntekijälle. Jälleen kerran, tämä on täysin totta. Jälleen kerran, asialla ei ole mitään tekemistä sote- ja maakuntauudistuksen kanssa. Edellä olevalla voidaan perustella ainoastaan sote-palvelujen järjestäjien määrän vähentämistä, mitä ei tarvitse perustella, koska se on kuten aiemmin todettu täysin kiistatonta. Lähivuosien suuri eläkepoistuma mahdollistaa tuottavuuden parantamisen ilman irtisanomisia. Tämä on totta. Juuri tästä syystä VM:n esittämä kustannuskasvun perusura on epärealistinen, kuten edellä on todettu. Toisaalta kustannuksia on nostamassa palkkaharmonisointipaineet. Näin on, ja tämä nostaa sote-kustannuksia nykyisestä merkittävästi, joidenkin arvioiden mukaan jopa miljardilla eurolla. Tätä kustannuksia kohottavaa vaikutusta ei ole VM:n muistiossa arvioitu millään tavoin. On hyvä tiedostaa, että palkkaharmonisaatiossa ei ole kyse pienipalkkaisten henkilöiden palkankorotustarpeesta, vaan se koskee lähes kaikkia työntekijöitä. Esimerkiksi HUS-alueella sairaalassa työskentelevän vuonna 1995 valmistuneen erikoislääkärin palkan yläkvartiili on 6018 /kk, kun se terveyskeskuksessa on 6934 /kk (Lääkäriliiton palkkatohtori-palvelu). Vaikka edellä mainitut työskentelevät eri tehtävissä, olisi erittäin vaikea perustella tällaista Sivu 7 / 12

18 palkkaeroa kahden erikoislääkärin välillä. Edellä mainitun perusteella lienee varsin selvää, miksi Lääkäriliitto suhtautuu uudistukseen varsin positiivisesti. Palkkaharmonisointi tarve on sitä pienempi, mitä enemmän sote-henkilöstö siirtyy yrityksiin. (kirjoitusvirhe alkuperäisestä lähteestä) Näinhän asia ei suinkaan ole. Vaikka yrityksissä on hyväksyttävää ja tavallistakin, että eri henkiköiden palkat vaihtelevat, noudatetaan kuitenkin pääosan henkilöstöstä osalta ns. taulukkopalkkoja. Palkat määräytyvät työmarkkinoilla kysynnän ja tarjonnan perusteella. Henkilöstön laajamittainen siirtyminen yrityksiin saattaa nostaa palkkoja merkittävästikin. Työtuomioistuimen tuore päätös edellyttää pelkistäen palkkojen harmonisointia korkeimpien palkkojen tasolle, mutta se jättää auki harmonisoinnin aikataulun. Sivu 9 Näinkään asia ei varsinaisesti ole. Työtuomioistuimen päätöksen mukaan Kainuun maakunnan olisi tullut paitsi harmonisoida palkka korkeimman ko. tehtäväpalkan perusteella siihen mennessä, jolloin kantelu oli tehty (muutoinhan tuomiolauselmassa olisi todettu, että palkka tulee harmonisoida korkeimpaan tasoon jollakin määräämättömällä aikavälillä). OECD:n tietojen mukaan Pohjoismaissa terveydenhuollon menot kasvoivat reaalisesti hyvin nopeasti ajanjaksolla OECD:n tietoja on saatavissa vuoteen 2016 asti. Aikavälin valinta on tarkoitushakuista ja virkavastuulla tehdyssä muistiossa jopa vilpillistä. Viitatun aikavälin valinta johtuu siitä tosiasiasta, että kustannusten kasvu viime vuosina on ollut hyvin maltillista kuten muistion liitteessä 7 todetaankin: Kuntien sosiaali- ja terveysmenojen kasvu on ollut selvästi hallitusohjelmaa laadittaessa hitaampaa. Vastaava kehitys on tapahtunut myös muissa maissa. OECD:n raportissa todetaan: After years of continuous growth of over 4% a year, average health spending slowed down throughout the OECD, growing at only 0.3% since (6) Sille, miksi terveydenhuoltomenot kasvoivat nopeasti juuri on selvä syy: kansantaloudet kasvoivat tänä aikana nopeasti. Myös OECD on todennut tämän. lähempi tarkastelu näyttää tukevan oletusta, että kuntien menot ovat seuranneet enemmän tuloja kuin päinvastoin. Sivu 10 Havaintoa voinee pitää itsestäänselvyytenä ja sama lienee havaittavissa valtiontalouden menoissa. OECD:n raportti terveydenhuollon rahoitusjärjestelmien kestävyydestä korostaa budjettirajoitteiden merkitystä. Väite on väärä, viitatussa raportissa ei korosteta budjettirajoitetta. Sellaista ei useimmissa OECD-maissa ole, eikä voisi ollakaan (koska terveydenhuollon rahoitus tapahtuu vakuutusjärjestelmän kautta). Sen sijaan raportissa todetaan: Policy makers have three broad ways 6 Fiscal Sustainability of Health Systems. Bridging Health and Finance Perspectives. OECD Sivu 8 / 12