1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Ibuprofen Galpharm 200 mg kalvopäällysteiset tabletit 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi tabletti sisältää 200 mg ibuprofeenia. Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan: yksi kalvopäällysteinen tabletti sisältää 123 mg laktoosimonohydraattia. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3. LÄÄKEMUOTO Kalvopäällysteinen tabletti. Valkoinen, kapselinmuotoinen, kaksoiskupera, kalvopäällysteinen tabletti, jossa ei ole merkintöjä. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Lievän tai kohtalaisen kivun, kuten päänsäryn, kuukautiskivun, hammassäryn sekä flunssaan liittyvän kuumeen ja kivun lyhytaikaiseen lievitykseen. 4.2 Annostus ja antotapa Suun kautta. Vain lyhytaikaiseen käyttöön. Haittavaikutukset voidaan minimoida käyttämällä oireiden hoitoon pienintä tehokasta annosta lyhyimmän mahdollisen ajan (ks. kohta 4.4). Aikuiset ja vähintään 40 kg:n painoiset (vähintään 12-vuotiaat) nuoret: 200 400 mg, enintään kolme kertaa vuorokaudessa tarpeen mukaan. 200 mg:n annosten välillä on pidettävä vähintään neljän tunnin tauko ja 400 mg:n annosten välillä vähintään kuuden tunnin tauko, eikä 24 tunnin aikana saa ottaa enempää kuin 1 200 mg. Jos potilas tarvitsee tabletteja yli 3 päivää kuumeen hoitoon tai yli 4 päivää kivun hoitoon, jos oireet eivät helpota tai jos ne pahenevat, häntä neuvotaan ottamaan yhteys lääkäriin. Herkkävatsaisille potilaille suositellaan Ibuprofen Galpharmin ottoa aterian yhteydessä. Erityiset potilasryhmät Pediatriset potilaat Ei suositella alle 40 kg:n painoisille nuorille eikä alle 12-vuotiaille lapsille. Iäkkäät potilaat: 1
Iäkkäillä potilailla on suurempi vaara saada vakavia haittavaikutuksia tulehduskipulääkkeistä. Jos tulehduskipulääke katsotaan tarpeelliseksi, on käytettävä pienintä oireiden hoitoon riittävää annosta ja mahdollisimman lyhyen aikaa. Potilasta on seurattava säännöllisesti maha-suolikanavan verenvuodon varalta. Jos munuaisten tai maksan toiminta on heikentynyt, annostus on arvioitava yksilöllisesti. Munuaisten vajaatoiminta Ibuprofeenia on käytettävä varoen, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta. Annostus on arvioitava yksilöllisesti. Annos on pidettävä mahdollisimman pienenä ja munuaisten toimintaa on seurattava (ks. kohdat 4.3 ja 4.4). Maksan vajaatoiminta Ibuprofeenia on käytettävä varoen, jos potilaalla on maksan vajaatoiminta. Annostus on arvioitava yksilöllisesti ja on käytettävä mahdollisimman pientä annosta (ks. kohta 4.3) 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille. Aiempi yliherkkyysreaktio (esimerkiksi bronkospasmi, astma, nuha, angioedeema tai nokkosihottuma) asetyylisalisyylihapon tai muiden tulehduskipulääkkeiden (NSAIDien) käytön yhteydessä. Aktiivinen tai aiemmin toistuvasti esiintynyt peptinen haava tai verenvuoto (vähintään kaksi todettua haavauma- tai verenvuotojaksoa). Aiempi maha-suolikanavan verenvuoto tai perforaatio, joka on liittynyt tulehduskipulääkkeen käyttöön. Vaikea maksan vajaatoiminta, vaikea munuaisten vajaatoiminta tai vaikea sydämen vajaatoiminta (ks. kohta 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Aivoverisuonissa tai muualla esiintyvä aktiivinen verenvuoto. Veren hyytymishäiriö. Verisolujen muodostumiseen liittyvä häiriö, jonka syytä ei tiedetä. Vaikea elimistön kuivumistila (oksentelun, ripulin tai riittämättömän nesteensaannin seurauksena). Viimeinen raskauskolmannes (ks. kohta 4.6 Raskaus ja imetys). 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Seuraavien potilaiden hoidossa on oltava varovainen, koska potilaan tila voi pahentua: potilaalla on synnynnäinen porfyriiniaineenvaihdunnan häiriö (äkillinen ajoittainen profyria) potilaalla on systeeminen lupus erytematosus (SLE) tai sekamuotoinen sidekudossairaus aseptisen meningiitin riski kasvaa (ks. kohta 4.8) potilas on juuri ollut suuressa leikkauksessa potilas saa allergiaoireita muista aineista, sillä näillä potilailla on suurempi riski saada yliherkkyysreaktio myös Ibuprofen Galpharmin käytön yhteydessä potilaalla on heinänuha, nenäpolyyppeja tai krooninen ahtauttava hengityselinsairaus, sillä näillä potilailla allergisen reaktion vaara on suurempi. Allerginen reaktio voi ilmetä astmakohtauksena (analgeettinen astma), angioedeemana tai nokkosihottumana. 2
Haittavaikutukset voidaan minimoida käyttämällä oireiden hoitoon pienintä tehokasta annosta mahdollisimman lyhyen aikaa (ks. maha-suolikanavaan sekä sydämeen, verisuonistoon ja aivoverenkiertoon liittyvät riskit jäljempänä). Tulehduskipulääkkeet aiheuttavat herkemmin haittavaikutuksia iäkkäille potilaille; erityisesti mahasuolikanavan verenvuotoja tai perforaatioita, jotka saattavat olla hengenvaarallisia. Pitkäaikainen päänsäryn hoito millä tahansa kipulääkkeellä voi pahentaa päänsärkyä. Tällöin potilaan on hakeuduttava lääkäriin, ja hoito pitää keskeyttää. Lääkeainepäänsärkyä on epäiltävä, jos potilaalla on päänsärkyä usein tai päivittäin huolimatta särkylääkkeiden säännöllisestä käytöstä (tai käytön takia). Vaikutukset hengityselimistöön: Bronkospasmeja voi ilmetä, jos potilaalla on tai on aiemmin ollut astma tai allergiasairaus. Muut tulehduskipulääkkeet: Ibuprofen Galpharmin samanaikaista käyttöä muiden tulehduskipulääkkeiden kanssa, selektiiviset syklooksinegaasi-2:n estäjät mukaan lukien, pitää välttää (ks. kohta 4.5). Systeeminen lupus erythematosus ja sekamuotoinen sidekudossairaus: Systeeminen lupus erytematosus (SLE) ja sekamuotoinen sidekudossairaus aseptisen meningiitin riski kasvaa (ks. kohta 4.8 Haittavaikutukset). Vaikutukset munuaisiin: Hypertensiota ja/tai sydämen toiminnan heikkenemistä saattaa ilmetä, koska munuaisten toiminta saattaa heikentyä ja/tai potilaalla saattaa esiintyä nesteen kertymistä elimistöön. Munuaisten vajaatoimintaa saattaa ilmetä, koska munuaisten toiminta saattaa heikentyä edelleen (ks. kohta 4.3 Vasta-aiheet ja kohta 4.8 Haittavaikutukset). Kuten muitakin tulehduskipulääkkeitä käytettäessä, ibuprofeenin pitkäaikainen käyttö on aiheuttanut munuaisnystykuoliota ja muita epänormaaleja muutoksia munuaisissa. Munuaistoksisuutta on havaittu myös potilailla, joilla munuaisissa muodostuvat prostaglandiidinit osallistuvat kompensatorisesti munuaisperfuusion ylläpitoon. Näillä potilailla tulehduskipulääkkeen käyttö voi vähentää prostaglandiinien muodostumista annosriippuvaisesti ja lisäksi heikentää munuaisverenkiertoa, mikä voi aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa. Tällaisen reaktion vaara on suurin potilailla, joilla on munuaistoiminnan häiriö, sydämen vajaatoiminta tai maksan toimintahäiriö, iäkkäillä potilailla sekä diureetteja tai ACE:n estäjiä käyttävillä potilailla. Naisen hedelmällisyyden heikentyminen: Jonkin verran näyttöä on siitä, että syklo-oksigenaasia/prostaglandiinisynteesiä estävien lääkkeiden käyttö heikentää naisen hedelmällisyyttä vaikuttamalla ovulaatioon. Vaikutus korjautuu, kun lääkkeen käyttö lopetetaan. Vaikutukset maha-suolikanavaan: Tulehduskipulääkkeitä pitää käyttää varoen, jos potilaalla on aiemmin ollut jokin maha-suolikanavan sairaus (haavainen paksusuolitulehdus, Crohnin tauti), koska se voi pahentua (ks. kohta 4.8 Haittavaikutukset). Maha-suolikanavan verenvuoto, haavaumat ja perforaatio: kaikkien tulehduskipulääkkeiden käytön yhteydessä on missä tahansa hoidon vaiheessa, toisinaan ilman varoittavia oireita tai aiempia vakavia ruoansulatuselimistön haittoja, raportoitu maha-suolikanavan verenvuotoa, haavaumia tai perforaatioita, jotka voivat johtaa kuolemaan. Maha-suolikanavan verenvuodon, haavaumien tai perforaation riski suurenee, jos potilas käyttää suuria tulehduskipuannoksia, jos hänellä on aiemmin esiintynyt haavaumia, etenkin jos haavauman 3
komplikaatioina on esiintynyt verenvuotoa tai perforaatio (ks. kohta 4.3 Vasta-aiheet) tai jos potilas on iäkäs. Näiden potilaiden hoito aloitetaan pienimmällä käytettävissä olevalla annoksella. Yhdistelmähoitoa ruoansulatuselimistöä suojaavilla lääkeaineilla (esim. misoprostolilla tai protonipumpun estäjillä) on harkittava näille potilaille samoin kuin potilaille, jotka tarvitsevat samanaikaista pieniannoksista asetyylisalisyylihappohoitoa tai hoitoa muilla lääkkeillä, jotka todennäköisesti lisäävät ruoansulatuselimistön haittojen vaaraa (ks. kohta 4.5). Jos potilaalla on esiintynyt aiemmin maha-suolikanavan toksisuutta, hänen on ilmoitettava lääkärille kaikista epätavallisista vatsaoireista (erityisesti maha-suolikanavan verenvuodosta). Tämä koskee etenkin iäkkäitä potilaita ja hoidon alkuvaiheita. Hoidossa on oltava varovainen, jos potilas käyttää samanaikaisesti jotakin lääkitystä, joka voi suurentaa haavaumien tai verenvuodon vaaraa, kuten suun kautta otettavia kortikosteroideja, antikoagulantteja (esim. varfariinia), selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä tai verihiutaleiden toimintaan vaikuttavia lääkeaineita (esim. asetyylisalisyylihappoa) (ks. kohta 4.5). Jos Ibuprofen Galpharmia käyttävälle potilaalle kehittyy maha-suolikanavan verenvuoto tai haavauma, hoito on lopetettava. Ihoreaktiot: Tulehduskipulääkkeiden käytön yhteydessä on ilmoitettu hyvin harvoin vakavia, joskus kuolemaan johtaneita ihoreaktioita, kuten eksfoliatiivista dermatiittia, Stevens-Johnsonin oireyhtymää ja toksista epidermaalista nekrolyysiä (ks. kohta 4.8). Näiden reaktioiden riski näyttää olevan suurin hoidon alkuvaiheissa, ja reaktio kehittyy useimmissa tapauksissa ensimmäisen hoitokuukauden aikana. Ibuprofen Galpharmin käyttö on lopetettava heti, jos potilaalle ilmaantuu ihottumaa, limakalvomuutoksia tai muita yliherkkyysoireita. Vakavat ihon ja pehmytkudosten infektiokomplikaatiot saattavat poikkeustapauksissa johtua vesirokosta. Tulehduskipulääkkeiden mahdollista osuutta näiden infektioiden pahenemiseen ei toistaiseksi pystytä sulkemaan pois. Ibuprofen Galpharmin käyttöä vesirokon yhteydessä on siksi hyvä välttää. Vaikutukset sydämeen, verisuonistoon ja aivoverenkiertoon: Hoidon aloituksessa on oltava varovainen (lääkärin tai apteekkihenkilökunnan kanssa on keskusteltava), jos potilaalla on aiemmin ollut hypertensiota ja/tai sydämen vajaatoimintaa, sillä tulehduskipulääkehoidon yhteydessä on ilmoitettu nesteen kertymistä elimistöön, hypertensiota ja turvotusta. Kliinisten tutkimusten ja epidemiologisen tiedon perusteella ibuprofeenin käyttöön voi liittyä hieman kohonnut valtimotukosten (kuten sydäninfarktin tai aivohalvauksen) riski etenkin, jos annokset ovat suuria (2 400 mg/vrk) tai käyttö on pitkäkestoista. Yleisesti ottaen epidemiologiset tutkimukset eivät viittaa siihen, että pieniannoksiseen ibuprofeeniin (esim. 1 200 mg/vrk) liittyisi sydäninfarktiriskin suurenemista. Tietoa joistakin tämän valmisteen sisältämistä aineista: Sisältää laktoosia: Potilaiden, joilla on harvinainen perinnöllinen galaktoosi-intoleranssi, saamelaisilla esiintyvä laktaasinpuutos tai glukoosi-galaktoosi imeytymishäiriö, ei tule käyttää tätä lääkettä. Muuta huomioitavaa: Vaikeita akuutteja yliherkkyysreaktioita (esim. anafylaktista sokkia) on todettu hyvin harvoin. Hoito on lopetettava heti, jos yliherkkyysreaktioon viittaavia oireita ilmenee Ibuprofen Galpharmin ottamisen/antamisen jälkeen. Hoitoalan ammattihenkilöstön on aloitettava potilaan oireiden edellyttämät hoitotoimenpiteet. 4
Pitkäaikaisen ibuprofeenihoidon yhteydessä potilaan maksa-arvoja, munuaisten toimintaa ja verenkuvaa on seurattava säännöllisesti. Ibuprofen Galpharmin vaikuttava aine ibuprofeeni saattaa estää ohimenevästi trombosyyttien aggregaatiota. Potilaan vointia on siksi seurattava tarkoin, jos hänellä on hyytymishäiriö. Tulehduskipulääkkeet, kuten ibuprofeeni, voivat peittää infektion oireet. Kipulääkkeiden tottumuskäyttö voi johtaa pysyviin munuaisvauroihin ja aiheuttaa munuaisten vajaatoiminnan (analgeettisen nefropatian) riskin, etenkin, jos kivun lievitykseen käytetään useita vaikuttavia aineita yhtä aikaa. Riski voi suurentua suolavajaukseen ja kuivumiseen liittyvän elimistön rasitustilan yhteydessä. Tätä on siis vältettävä. Alkoholin käyttö saattaa korostaa tulehduskipulääkkeiden haittavaikutuksia, etenkin mahasuolikanavaan ja keskushermostoon kohdistuvia haittoja. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Ibuprofeenin (ja muiden tulehduskipulääkkeiden) yhteiskäyttöä seuraavien lääkkeiden kanssa pitää välttää: Pieniannoksinen asetyylisalisyylihappo Kokeelliseen tietoon perustuen ibuprofeeni voi estää pieniannoksisen asetyylisalisyylihapon verihiutaleiden aggregaatioon kohdistuvaa vaikutusta, jos näitä valmisteita annetaan samanaikaisesti. Tämä yhteisvaikutus saattaa heikentää asetyylisalisyylihapon sydän- ja verisuonistojärjestelmää suojaavaa vaikutusta. Ibuprofeenia saa siksi käyttää vain erityistä varovaisuutta noudattaen, jos potilas saa asetyylisalisyylihappoa verihiutaleiden aggregaation estämiseksi. Muut tulehduskipulääkkeet, myös salisylaatit > 100 mg/vrk: Synergistisen vaikutuksen vuoksi useiden tulehduskipulääkkeiden samanaikainen käyttö voi suurentaa maha-suolikanavan haavaumien ja verenvuodon riskiä. Ibuprofeenin käyttöä yhdessä muiden tulehduskipulääkkeiden kanssa on siis vältettävä (ks. kohta 4.4). Seuraavien lääkkeiden samanaikaista käyttöä ibuprofeenin kanssa pitää välttää: Dikumaroliryhmä: Tulehduskipulääkkeet saattavat voimistaa antikoagulanttien, kuten varfariinin, vaikutusta. Kokeelliset tiedot viittaavat siihen, että ibuprofeeni vahvistaa varfariinin vaikutusta vuotoaikaan. Tulehduskipulääkkeet ja dikumaroliryhmän lääkkeet metaboloituvat saman entsyymin, CYP2C9:n, välityksellä. Verihiutaleiden toimintaan vaikuttavat lääkeaineet: Tulehduskipulääkkeitä ei saa käyttää verihiutaleiden toimintaan vaikuttavien lääkeaineiden, esimerkiksi tiklopidiinin, kanssa, koska tämä estää additiivisesti verihiutaleiden toimintaa (ks. jäljempänä). Metotreksaatti: Tulehduskipulääkkeet estävät metotreksaatin erittymistä tubuluksista, ja tietyt metaboliset yhteisvaikutukset saattavat johtaa metotreksaatin puhdistuman pienenemiseen. Tästä syystä tulehduskipulääkkeiden ja suuriannoksisen metotreksaattihoidon samanaikaista käyttöä on vältettävä (ks. jäljempänä). Asetyylisalisyylihappo: Asetyylisalisyylihapon ja muiden tulehduskipulääkkeiden yhteiskäyttöä pitää välttää, koska siihen liittyy suurentunut verenvuotoriski. 5
Kokeelliseen tietoon perustuen ibuprofeeni voi estää pieniannoksisen asetyylisalisyylihapon verihiutaleiden aggregaatioon kohdistuvaa vaikutusta, jos näitä valmisteita annetaan samanaikaisesti. Koska tähän liittyvä tieto on rajallista ja nonkliinisiin tutkimustuloksiin perustuva kliinisten vaikutusten arviointi kuitenkin on epävarmaa, ei selvää johtopäätöstä voida tehdä ibuprofeenin säännöllisestä käytöstä. Ibuprofeenin satunnaisella käytöllä ei todennäköisesti ole kliinisesti merkittävää vaikutusta (ks. kohta 5.1). Sydänglykosidit: Tulehduskipulääkkeet voivat pahentaa sydämen vajaatoimintaa, pienentää glomerulusten suodatusnopeutta ja suurentaa plasman sydänglykosidipitoisuuksia (esimerkiksi digoksiinin pitoisuutta). Mifepristoni: Tulehduskipulääkkeiden, asetyylisalisyylihappo mukaan lukien, antiprostaglandiiniominaisuuksista johtuen mifepristonivalmisteiden teho voi teoriassa heikentyä. On rajallista näyttöä siitä, ettei tulehduskipulääkkeen antaminen samana päivänä prostaglandiinin kanssa haittaisi mifepristonin tai prostaglandiinin vaikutusta kohdunkaulan kypsymiseen tai kohdun supistumiseen, ja ettei lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen kliininen teho vähenisi. Sulfonyyliureat: Hypoglykemiaa on raportoitu harvoissa tapauksissa, kun sulfonyyliureoita on käytetty samaan aikaan ibuprofeenin kanssa. Tsidovudiini: On näyttöä siitä, että tsidovudiinia ja ibuprofeenia samanaikaisesti käyttävien HIVpositiivisten hemofiliapotilaiden verinivel- ja verenpurkaumariski on suurentunut. Seuraavien lääkkeiden annosta voi olla tarpeen muuttaa, jos niitä käytetään yhdessä ibuprofeenin kanssa: Tulehduskipulääkkeet voivat heikentää diureettien ja muiden verenpainelääkkeiden tehoa. Tulehduskipulääkkeet voivat vähentää aminoglykosidien eritystä. Lapset: ibuprofeenia on käytettävä varoen aminoglykosidien kanssa. Litium: Ibuprofeeni pienentää litiumin munuaispuhdistumaa, minkä seurauksena seerumin litiumpitoisuus saattaa nousta. Yhteiskäyttöä pitää välttää, jos seerumin litiumpitoisuutta ei voida seurata säännöllisesti eikä litiumannosta pienentää tarvittaessa. ACE:n estäjät ja AT II -reseptorin salpaajat: Jos potilaan munuaistoiminta on heikentynyt (esim. nestehukan yhteydessä tai iäkkäillä potilailla), ACE:n estäjien tai AT II -reseptorin salpaajien käyttö samanaikaisesti tulehduskipulääkkeiden, mukaan lukien selektiivisten syklo-oksigenaasi 2:n estäjien, kanssa voi johtaa akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan. Ilmiö on yleensä korjautuva. Näiden yhdistelmien käytössä on siis noudatettava varovaisuutta etenkin iäkkäiden potilaiden kohdalla. Potilaita on kehotettava juomaan tarpeeksi, ja munuaistoiminnan seurantaa yhdistelmähoidon alussa ja säännöllisesti hoidon aikana on harkittava (ks. kohta 4.4). Beetasalpaajat: tulehduskipulääkkeet heikentävät beeta-adrenoreseptoria estävien lääkeaineiden verenpainetta alentavaa vaikutusta. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet): Sekä selektiivisiin serotoniinin takaisinoton estäjiin että tulehduskipulääkkeisiin liittyy verenvuodon, esimerkiksi maha-suolikanavan verenvuodon, riski. Yhdistelmähoito lisää tätä riskiä. Mekanismi saattaa liittyä serotoniinin takaisinoton vähentymiseen verihiutaleissa (ks. kohta 4.4). 6
Siklosporiini: Tulehduskipulääkkeiden ja siklosporiinin samanaikainen käyttö saattaa suurentaa munuaistoksisuuden riskiä prostasykliinin vähentyneen munuaissynteesin takia. Tästä syystä munuaistoimintaa on seurattava huolellisesti yhteiskäytön aikana. Kaptopriili: Kokeellisten tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että ibuprofeeni antagonisoi kaptopriilin natriumin eliminaatiota tehostavaa vaikutusta. Kolestyramiini: Kolestyramiinin ja ibuprofeenin samanaikainen käyttö johtaa ibuprofeenin imeytymisen hidastumiseen ja vähenemiseen (25 %). Nämä lääkevalmisteet on annettava niin, että niiden välillä pidetään vähintään 2 tunnin tauko. Tiatsidit, tiatsidien sukuiset valmisteet ja loop-diureetit: Tulehduskipulääkkeet voivat antagonisoida furosemidin ja bumetanidin diureettista vaikutusta, mahdollisesti prostraglandiinin synteesin eston kautta. Lisäksi ne voivat antagonisoida tiatsidien verenpainetta alentavaa vaikutusta. Takrolimuusi: Tulehduskipulääkkeiden ja takrolimuusin samanaikainen käyttö saattaa suurentaa munuaistoksisuutta prostasykliinin vähentyneen munuaissynteesin takia. Tästä syystä munuaistoimintaa on seurattava huolellisesti yhteiskäytön aikana. Metotreksaatti: Tulehduskipulääkkeiden ja metotreksaatin välinen yhteisvaikutus on huomioitava myös pieniannoksisen metotreksaattihoidon yhteydessä, etenkin jos potilaan munuaisten toiminta on heikentynyt. Kun metotreksaattia ja tulehduskipulääkkeitä annetaan samanaikaisesti, munuaisten toimintaa on seurattava. Varovaisuutta on noudatettava, jos tulehduskipulääkkeitä ja metotreksaattia annetaan 24 tunnin sisällä, koska metotreksaatin pitoisuus plasmassa voi suurentua ja aiheuttaa toksisuutta (ks. edellä). Kortikosteroidit: yhteiskäyttöön liittyy suurentunut maha-suolikanavan haavauman tai verenvuodon riski. Verihiutaleiden toimintaan vaikuttavat lääkeaineet: suurentunut maha-suolikanavan verenvuodon riski (ks. edellä). Kinoloniantibiootit: Eläinkokeiden tulokset viittaavat siihen, että tulehduskipulääkkeet saattavat suurentaa kinoloniantibioottien käyttöön liittyvää kouristusten riskiä. Tulehduskipulääkkeitä ja kinoloneja käyttävien potilaiden kouristusriski voi olla suurentunut. CYP2C9:n estäjät: Ibuprofeenin ja CYP2C9:n estäjien samanaikainen käyttö voi lisätä altistusta ibuprofeenille (CYP2C9:n substraatti). Tutkimuksessa vorikonatsoli ja flukonatsoli (CYP2C9:n estäjiä) suurensivat S (+)- ibuprofeenin altistusta noin 80 100 %. Ibuprofeeniannoksen pienentämistä on harkittava, jos voimakkaita CYP2C9:n estäjiä annetaan samanaikaisesti, varsinkin jos ibuprofeenia annetaan suurina annoksina yhteiskäytössä vorikonatsolin tai flukonatsolin kanssa. Yhteisvaikutuksia on tutkittu vain aikuisille tehdyissä tutkimuksissa. 4.6 Hedelmällisyys, raskaus ja imetys Naisen hedelmällisyyden heikentyminen Jonkin verran näyttöä on siitä, että syklo-oksigenaasia/prostaglandiinisynteesiä estävien lääkkeiden käyttö heikentää naisen hedelmällisyyttä vaikuttamalla ovulaatioon. Vaikutus korjautuu, kun lääkkeen käyttö lopetetaan. 7
Raskaus Prostaglandiinisynteesin inhibitiolla voi olla haitallisia vaikutuksia raskauteen ja/tai alkion/sikiön kehitykseen. Epidemiologisten tutkimusten perusteella on viitettä siitä, että prostaglandiinisynteesiinhibiittorin käyttö alkuraskauden aikana lisää keskenmenon ja sikiön sydämen epämuodostumien sekä gastroskiisin riskiä. Sydän- ja verisuoniepämuodostumien absoluuttinen riski lisääntyi alle 1 %:sta noin 1,5 %:iin. Riskin uskotaan kasvavan lääkkeen annoksen suurenemisen ja käytön pitkittymisen myötä. Eläinkokeissa prostaglandiinisynteesi-inhibiittorin käytön on osoitettu johtavan lisääntyneeseen munasolujen tuhoutumiseen (sekä ennen implantaatiota että sen jälkeen) ja sikiökuolleisuuden kasvuun. Lisäksi eläinkokeiden perusteella erilaisten (mm. sydän- ja verenkiertoelimistön) epämuodostumien ilmaantuvuuden on raportoitu lisääntyvän, kun prostaglandiinisynteesin inhibiittoria on annettu organogeneesin aikana. Raskauden ensimmäisen ja toisen kolmanneksen aikana ibuprofeenia ei pitäisi käyttää ellei se ole ehdottoman välttämätöntä. Jos raskautta yrittävä tai ensimmäisellä/toisella raskauskolmanneksella oleva nainen käyttää ibuprofeenia, annoksen tulisi olla mahdollisimman pieni ja hoidon kesto mahdollisimman lyhyt. Prostaglandiinisynteesi-inhibiittorin käyttö viimeisen raskauskolmanneksen aikana altistaa sikiön o sydän- ja hengityselimistöön kohdistuvalle toksisuudelle (ennenaikainen valtimotiehyen sulkeutuminen ja keuhkovaltimopaineen nousu) o munuaisten toimintahäiriölle, joka voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan ja lapsiveden määrän vähenemiseen. raskauden loppuvaiheessa altistaa äidin ja vastasyntyneen o verihiutaleiden aggregaation estoon ja mahdolliseen vuotoajan pitenemiseen, mikä voi liittyä pieniinkin annoksiin o kohdun supistusten heikentymiseen, mikä voi johtaa viivästyneeseen tai pitkittyneeseen synnytykseen. Tämän vuoksi ibuprofeeni on vasta-aiheinen raskauden viimeisen kolmanneksen aikana. Imetys Ibuprofeenia ja sen hajoamistuotteita erittyy ainoastaan hyvin pieninä määrinä rintamaitoon. Koska haitallisia vaikutuksia imeväiseen ei tunneta, ei yleensä ole tarvetta keskeyttää imetystä lyhytaikaisen ja annossuosituksia noudattavan käytön yhteydessä. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Suuria ibuprofeeniannoksia käytettäessä voi ilmetä keskushermostoon kohdistuvia haittavaikutuksia, kuten uneliaisuutta ja huimausta. Tästä syystä reaktiokyky, kyky selviytyä liikenteessä ja kyky käyttää koneita voi joissakin yksittäisissä tapauksissa olla heikentynyt. Samanaikainen alkoholin käyttö voimistaa tällaista vaikutusta. 4.8 Haittavaikutukset Haittavaikutusten yleisyysluokat on määritelty seuraavasti: hyvin yleiset ( 1/10) yleiset ( 1/100, <1/10) melko harvinaiset ( 1/1 000, <1/100) 8
harvinaiset ( 1/10 000, <1/1 000) hyvin harvinaiset (<1/10 000) tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin). Haittavaikutukset on kussakin yleisyysluokassa esitetty alenevassa järjestyksessä, vakavin ensin. Yleisimmin havaittuja haittatapahtumia ovat maha-suolikanavaan liittyvät haitat. Peptiset haavaumat, perforaatiot ja maha-suolikanavan verenvuodot ovat mahdollisia ja saattavat joskus johtaa kuolemaan, erityisesti iäkkäillä potilailla (ks. kohta 4.4). Lääkkeen annon jälkeen on ilmoitettu pahoinvointia, oksentelua, ripulia, ilmavaivoja, ummetusta, dyspepsiaa, vatsakipua, meleenaa, verioksennuksia, haavaista suutulehdusta ja koliitin ja Crohnin taudin pahenemista (ks. kohta 4.4). Gastriittia on havaittu harvemmin. Tulehduskipulääkkeiden käytön yhteydessä on raportoitu turvotusta, hypertensiota ja sydämen vajaatoimintaa. Kliinisten tutkimusten ja epidemiologisten tietojen perusteella erityisesti suurten ibuprofeeniannosten (2 400 mg/vrk) käyttöön ja pitkäkestoiseen käyttöön voi liittyä hieman suurentunut valtimotukosten (kuten sydäninfarktin ja aivohalvauksen) riski (ks. kohta 4.4). Seuraava haittavaikutusluettelo sisältää kaikki haittavaikutukset, joita on todettu ibuprofeenihoidon aikana, myös käytettäessä suuria annoksia pitkään reuman hoidossa. Mainitut esiintyvyydet yksittäistapaukset mukaan lukien liittyvät ibuprofeenin käyttöön lyhytaikaisesti korkeintaan 1 200 mg/vrk suun kautta ja korkeintaan 1 800 mg/vrk peräpuikkoina. Haittavaikutusten osalta on huomioitava, että ne ovat pääasiassa annosriippuvaisia ja vaihtelevat yksilöstä toiseen. Infektiot Melko harvinaiset: Nuha. Hyvin harvinaiset: infektioihin liittyvien tulehdustilojen pahenemista (esim. nekrotisoivan faskiitin kehittymistä) on kuvattu tulehduskipulääkkeiden käytön yhteydessä. Tämä johtuu mahdollisesti tulehduskipulääkkeiden vaikutusmekanismista. Jos infektion oireita ilmenee tai ne pahenevat Ibuprofen Galpharmin käytön aikana, potilasta on kehotettava ottamaan viipymättä yhteys lääkäriin. Infektiolääkkeen/antibioottihoidon aiheellisuus on selvitettävä. Ibuprofeenihoidon aikana on todettu aseptisen aivokalvontulehduksen oireita, kuten niskajäykkyyttä, päänsärkyä, pahoinvointia, oksentelua, kuumetta tai tajunnan hämärtymistä. Autoimmuunisairauksia (SLE-tautia, sekamuotoista sidekudossairautta) sairastavat potilaat vaikuttavat olevan tälle alttiita. Veri ja imukudos Melko harvinaiset: leukopenia, trombosytopenia, agranulosytoosi, aplastinen anemia ja hemolyyttinen anemia. Ensimmäisiä oireita ovat kuume, kurkkukipu, suun pinnalliset haavaumat, flunssan kaltaiset oireet, voimakas uupumus, selittämätön verenvuoto ja mustelmat. Potilasta on kehotettava tällaisessa tilanteessa lopettamaan lääkkeen käyttö välittömästi, olemaan käyttämättä itsehoitoon tarkoitettuja kiputai kuumelääkkeitä ja kääntymään lääkärin puoleen. Verenkuvaa on seurattava säännöllisesti pitkäaikaishoidon yhteydessä. Hyvin harvinaiset: pansytopenia. Immuunijärjestelmä 9
Melko harvinaiset: yliherkkyysreaktiot, joihin liittyy ihottumaa ja kutinaa, sekä astmakohtaukset (joihin saattaa liittyä verenpaineen laskua), astman pahentuminen, bronkospasmi, hengenahdistus. Potilasta on neuvottava kertomaan näistä oireista heti lääkärille ja lopettamaan Ibuprofen Galpharmin käyttö. Harvinaiset: anafylaktiset reaktiot. Hyvin harvinaiset: vakavat yleiset yliherkkyysreaktiot. Oireita voivat olla kasvojen, kielen tai nielun turvotus, hengenahdistus, takykardia, verenpaineen lasku (angioedeema tai hengenvaarallinen sokki). Näitä oireita voi ilmetä jo ensimmäisellä käyttökerralla, ja jos niitä ilmenee, tila vaatii välitöntä lääkärin hoitoa. Psyykkiset häiriöt Melko harvinaiset: unettomuus, ahdistuneisuus. Harvinaiset: sekavuus. Hyvin harvinaiset: psykoottiset reaktiot, masennus. Hermosto Yleiset: päänsärky, pyörrytys. Melko harvinaiset: parestesiat, uneliaisuus, univaikeudet, kiihtyneisyys, ärtyneisyys tai väsymys. Harvinaiset: näköhermon tulehdus. Silmät Melko harvinaiset: näköhäiriöt. Harvinaiset: toksinen optikusneuropatia Kuulo ja tasapainoelin Melko harvinaiset: kuulon heikkeneminen. Harvinaiset: tinnitus, huimaus. Sydän Hyvin harvinaiset: sydämentykytys, sydämen vajaatoiminta, sydäninfarkti. Verisuonisto Hyvin harvinaiset: valtimoperäinen hypertensio, verisuonitulehdus. Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina Melko harvinaiset: astma, bronkospasmi, hengenahdistus. Ruoansulatuselimistö Yleiset: ruoansulatuselimistön vaivat, kuten närästys, vatsakivut, pahoinvointi, oksentelu, ilmavaivat, ripuli, ummetus ja lievät maha-suolikanavan verenvuodot, jotka saattavat poikkeustapauksissa aiheuttaa anemiaa. Melko harvinaiset: maha-suolikanavan haavaumat, joihin voi liittyä verenvuotoa ja perforaatio. Haavainen stomatiitti, gastriitti. Hyvin harvinaiset: esofagiitti, haimatulehdus, väliseinän kaltaisten suoliston kuroutumien muodostuminen. Potilasta on kehotettava lopettamaan lääkkeen käyttö ja menemään heti lääkäriin, jos hänelle ilmaantuu voimakasta ylävatsakipua tai veriripulia tai verioksennuksia. Tuntematon: koliitti ja Crohnin tauti. Maksa ja sappi Melko harvinaiset: maksatulehdus, keltaisuus, maksan toimintahäiriöt. Harvinaiset: maksavamma. Hyvin harvinaiset: maksavaurio, maksan vajaatoiminta. Iho ja ihonalainen kudos 10
Yleiset: ihottuma. Melko harvinaiset: kutina, purppura, angioedeema, valoyliherkkyysreaktio. Hyvin harvinaiset: vaikeat ihoreaktiomuodot, kuten rakkulaiset ihoreaktiot, mukaan lukien Stevens- Johnsonin oireyhtymä ja toksinen epidermaalinen nekrolyysi, ovat mahdollisia. Alopesia. Vaikeita ihoinfektioita ja pehmytkudosten komplikaatioita saattaa esiintyä poikkeustapauksissa vesirokon yhteydessä (ks. myös kohta Infektiot). Munuaiset ja virtsatiet Melko harvinaiset: tubulointerstitiaalinefriitti, nefroottinen oireyhtymä ja munuaisten vajaatoiminta. Harvinaiset: Munuaiskudoksen vauriota (munuaisnystykuolio) ja suurentunutta virtsahappopitoisuutta veressä voi esiintyä harvoin. Hyvin harvinaiset: turvotukset, erityisesti jos potilaalla on valtimoperäistä hypertensiota tai munuaisten vajaatoimintaa, nefroottinen oireyhtymä ja interstitiaalinen nefriitti, johon saattaa liittyä akuutti munuaisten vajaatoiminta. Munuaisten toimintaa on siksi seurattava säännöllisesti. Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Yleiset: väsymys. Harvinaiset: turvotus. Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haitta-tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www-sivusto: www.fimea.fi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL 55 FI-00034 Fimea 4.9 Yliannostus Nuorilla ja aikuisilla vaste annokseen ei ole selkeä yliannostustapauksissa. Yliannoksen puoliintumisaika on 1,5 3 tuntia. Oireet Useimmille kliinisesti merkityksellisen tulehduskipulääkemäärän nielleille potilaille ilmaantuu vain pahoinvointia, oksentelua, ylävatsakipua tai harvemmin ripulia. Tinnitus, päänsärky ja mahasuolikanavan verenvuoto ovat myös mahdollisia. Vakavammissa myrkytystapauksissa on havaittu keskushermostotoksisuutta, joka ilmaantuu uneliaisuutena, toisinaan kiihtyneisyytenä ja desorientaationa tai koomana. Potilaille kehittyy toisinaan kouristuskohtauksia. Vakavissa myrkytystapauksissa saattaa esiintyä metabolista asidoosia ja protrombiiniajan/inr-ajan pitenemistä, joka saattaa johtua vaikutuksesta verenkierrossa olevien hyytymistekijöiden toimintaan. Akuutteja munuaisten toimintahäiriöitä ja maksavaurioita saattaa esiintyä. Astmapotilaiden astman paheneminen on mahdollista. Hoito Hoidon on oltava oireenmukaista ja elintoimintoja tukevaa. Siihen on kuuluttava hengitysteiden pitäminen avoimina sekä sydämen toiminnan ja tärkeiden elintoimintojen seuraaminen, kunnes ne saadaan vakaiksi. Lääkehiilen antamista suun kautta on harkittava, jos potilas tulee hoitoon 1 tunnin 11
kuluessa mahdollisesti toksisen lääkemäärän nielemisestä. Jos kouristuskohtauksia esiintyy tiheästi tai ne ovat pitkäkestoisia, hoidoksi on annettava diatsepaamia tai loratsepaamia laskimoon. Astman hoitoon annetaan keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: tulehduskipu- ja reumalääkkeet, propionihappojohdokset. ATC-koodi: M01AE01. Ibuprofeeni on ei-steroidirakenteinen tulehduskipulääke (NSAID), jonka teho prostaglandiinisynteesin eston kautta on osoitettu konventionaalisten eläinkokeiden tulehdusmalleissa. Ibuprofeeni vähentää ihmisellä tulehdukseen liittyvää kipua, turvotusta ja kuumetta. Ibuprofeeni estää lisäksi kumoutuvasti ADP:n ja kollageenin indusoimaa trombosyyttiaggregaatiota. Kokeellisen tietoon perustuen ibuprofeeni voi estää pieniannoksisen asetyylisalisyylihapon verihiutaleiden aggregaatioon kohdistuvaa vaikutusta, jos näitä valmisteita annetaan samanaikaisesti. Tutkimuksessa, jossa annettiin yksi annos ibuprofeenia 400 mg joko 8 tuntia ennen 81 mg:n nopeasti imeytyvää asetyylisalisyylihappoannosta tai 30 minuuttia sen jälkeen, ASA:n vaikutukset tromboksaanin synteesiin ja verihiutaleiden aggregaatioon heikkenivät. Koska tähän liittyvä tieto on rajallista ja nonkliinisiin tutkimustuloksiin perustuva kliinisten vaikutusten arviointi on epävarmaa, ei selvää johtopäätöstä voida tehdä ibuprofeenin säännöllisestä käytöstä. Ibuprofeenin satunnaisella käytöllä ei todennäköisesti ole kliinisesti merkittävää vaikutusta. 5.2 Farmakokinetiikka Suun kautta annettu ibuprofeeni imeytyy osittain jo mahalaukusta ja sen jälkeen täydellisesti ohutsuolesta. Maksametabolian (hydroksylaatio, karboksylaatio) jälkeen farmakologisesti inaktiiviset metaboliitit eliminoituvat kokonaan, pääasiassa (90 %) munuaisten kautta, mutta myös sapen mukana. Eliminaation puoliintumisaika terveillä henkilöillä sekä henkilöillä, joilla on maksa- tai munuaissairaus, on 1,8 3,5 tuntia. Plasman proteiineihin sitoutuu noin 99 %. Huippupitoisuus seerumissa saavutetaan 1 2 tuntia suun kautta tapahtuneen annon jälkeen, kun kyseessä on lääkeainetta tavallisesti vapauttava lääkemuoto (tabletti) ja annos otetaan aterian yhteydessä. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Eläinkokeissa todettu ibuprofeenin subkrooninen ja krooninen toksisuus aiheutti lähinnä mahasuolikanavan vaurioita ja haavaumia. Tutkimukset in vitro ja in vivo eivät viitanneet kliinisesti merkityksellisiin löydöksiin ibuprofeenin mutageenisuudesta. Hiirillä ja rotilla ei myöskään havaittu karsinogeenisuutta. Ibuprofeeni estää kaniinien ovulaation ja estää eri eläinlajeilla (kaniini, rotta ja hiiri) alkion kiinnittymisen. Rotilla ja kaniineilla tehdyissä reproduktiokokeissa ibuprofeeni läpäisi istukan. Emolle toksisina annoksina käytettynä epämuodostumien esiintyvyys lisääntyi (esim. kammioväliseinän viat) rottien jälkeläisillä. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 12
6.1 Apuaineet Tablettiydin Hypromelloosi Laktoosimonohydraatti Magnesiumstearaatti Maissitärkkelys Natriumtärkkelysglykolaatti (tyyppi A) Vedetön kolloidinen piidioksidi Tabletin päällyste OPADRY-II valkoinen (85F18422), joka koostuu seuraavista ainesosista: Makrogoli 3350 Poly(vinyylialkoholi) Talkki Titaanidioksidi 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei ole. 6.3 Kestoaika 36 kuukautta. 6.4 Säilytys Säilytä alle 25 C. Säilytä alkuperäispakkauksessa. Herkkä valolle. Herkkä kosteudelle. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoot Alumiinifoliosta (20 µm) ja PVC:stä (250 µm) valmistettu läpipainopakkaus pahvikotelossa, jossa on 6, 8, 10, 12, 16, 20, 24, 30, 48, 50, 96 tai 100 tablettia. Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet Ei erityisvaatimuksia. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Galpharm Healthcare Limited Hugh House Upper Cliffe Road Dodworth Business Park Dodworth South Yorkshire S75 3SP Iso-Britannia 13
8. MYYNTILUVAN NUMERO 30143 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 25.04.2014 14