Lääkäriliite 2014. Uremian aktiivihoidon ennuste tyypin 1 diabeetikoilla... 3 ELINLUOVUTUKSELLE.

LIVSVILLKOR Lääkäriliite 2014 Voiko rekisteri parantaa hoidon laatua?.... 3 Uremian aktiivihoidon ennuste tyypin 1 diabeetikoilla... 3 Maksa osana yleissairauksia... 3 Elinluovutustoiminnan lisääminen Suomessa.... 3 SANO KYLLÄ ELINLUOVUTUKSELLE. Allekirjoita elinluovutuskortti. Kerro tahtosi läheisillesi. Välitä tietoa eteenpäin. Uudistetut KYLLÄ-sivut ovat netissä www.kylläelinluovutukselle.fi KYLLÄ on myös Facebookissa www.facebook.com/kyllaelinluovutukselle

non-adherence variability Optimising transplant outcome by improving immunosuppression adherence 1,2 and variability 3,4,5 ADVAGRAF 0,5 mg, 1 mg, 3 mg ja 5 mg depotkapselit. Vaikuttava aine: takrolimuusi. Käyttöaiheet: Siirrännäisen hylkimisreaktion esto allogeenisen munuais- tai maksasiirteen saaneilla aikuisilla. Allogeenista elimensiirtoa seuraavan, muihin immunosuppressiivisiin lääkevalmisteisiin reagoimattoman hylkimisreaktion hoito aikuisilla. Annostus: Advagraf on kerran vuorokaudessa suun kautta otettava takrolimuusimuoto. Tätä lääkevalmistetta saa määrätä ja immuno-suppressiivista hoitoa muuttaa ainoastaan lääkäri, jolla on kokemusta immunosuppressivisesta lääkityksestä ja elinsiirtopotilaiden hoidosta. Annostus vaihtelee käyttöaiheen mukaan. Annostuksen tulee ensisijaisesti perustua yksilölliseen sekä hylkimisreaktion että lääkkeen siedettävyyden kliiniseen arviointiin, joka tapahtuu seuraamalla lääkeaineen pitoisuuksia veressä (lääkkeen pitoisuuden monitorointi). Katso tarkemmin valmisteyhteenvedosta. Antotapa: Depotkapselit suositellaan annettavaksi kerran vuorokaudessa aamulla ja ne tulee nauttia välittömästi läpipainopakkauksesta ottamisen jälkeen nesteen kera tyhjään vatsaan tai viimeistään tunti ennen ateriaa tai 2-3 tuntia aterian jälkeen. Vasta-aiheet: Yliherkkyys takrolimuusille tai muille makrolideille tai apuaineille. Varoitukset ja varotoimet: Lääkitysvirheet ovat aiheuttaneet vakavia haittavaikutuksia, mm. siirrännäisen hylkimistä. Tästä syystä potilaiden tulisi pitäytyä vain yhdessä takrolimuusimuodossa ja sitä vastaavassa annostelutiheydessä. Siirronjälkeisen vaiheen alussa seuraavia parametreja on valvottava säännöllisesti: verenpaine, EKG, neurologinen status ja näöntutkimus, paastoverensokeri, elektrolyytit, maksa- ja munuaisfunktiotestit, hematologiset parametrit, hyytymistekijät ja plasman proteiinimääritykset. Ripulitauti saattaa muuttaa veren takrolimuusitasoja huomattavasti. Yhdistetty siklosporiinija takrolimuusikäyttö ei ole suositeltavaa. Valmistetta ei suositella alle 18-vuotiaille. Immunosuppressiivisia lääkkeitä käyttävillä on suurentunut vaara sairastua opportunisti-infektioihin (esim. PML). Takrolimuusilla hoidetuilla potilailla on todettu posteriorista reversiibeliä enkefalopatiasyndroomaa (PRES). ). Puhdas punasoluaplasia -tapauksia (PRCA) on raportoitu potilailla, jotka ovat saaneet takrolimuusia. Maha-suolikanavan perforaatiota on todettu takrolimuusia saaneilla potilailla. Kammion ja septumin hypertrofiaa on esiintynyt harvoin Prografia saaneilla, joten niitä saattaa esiintyä Advagrafia saavilla. Varovaisuutta tulee noudattaa hoidettaessa potilaita, joilla on todettu tai epäilty synnynnäinen pitkä QT-syndrooma tai hankittu pidentynyt QT-aika tai jotka käyttävät samanaikaisesti lääkkeitä, joiden tiedetään pidentävän QT-väliä, aiheuttavan elektrolyyttihäiriöitä tai lisäävän takrolimuusialtistusta. Takrolimuusia saaneilla potilailla on raportoitu EBV:hen liittyviä lymfoproliferatiivisia häiriöitä. Altistuminen auringonvalolle ja UV-valolle on minimoitava. Annoksen pienentäminen saattaa olla tarpeen vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla. Advagraf-depotkapselit sisältävät laktoosia. Yhteisvaikutukset: CYP3A4:n estäjät (esim. ketokonatsoli, erytromysiini, HIV- ja HCV-proteaasi-inhibiittorit, greippimehu) tai induktorit (esim. rifampisiini, fenytoiini, mäkikuisma) tai CYP3A4:n välityksellä metaboloituvat aineet (esim. siklosporiini). Prokineettiset aineet, kuten metoklopramidi ja sisapridi. Simetidiini. Magnesiumalumiinihydroksidi. Nefrotoksisia tai neurotoksisia vaikutuksia omaavat lääkeaineet. Kalium tai kaliumia säästävät diureetit. Immunosuppressiolääkkeet. Elävät, heikennetyt rokotteet. Plasman proteiineihin voimakkaasti sitoutuvat lääkeaineet. Fertiliteetti, raskaus ja imetys: Keskenmenoja on raportoitu. Jos hoito katsotaan välttämättömäksi, takrolimuusia voidaan harkita raskaana oleville naisille silloin, kun turvallisempaa vaihtoehtoa ei ole ja lääkkeestä odotettavissa oleva hyöty ylittää sikiölle mahdollisesti aiheutuvan vaaran. Imetys tulee lopettaa hoidon ajaksi. Haittavaikutukset: Immunosuppressiivisiin lääkkeisiin liittyvää haittavaikutusprofiilia on usein vaikea arvioida perussairauden ja useiden muiden lääkkeiden samanaikaisen käytön vuoksi. Takrolimuusia saavilla potilailla on suurentunut riski saada jokin infektio tai pahanlaatuisia kasvaimia. Allergisia ja anafylaktoidisia reaktioita voi esiintyä. Hyvin yleisiä haittavaikutuksia ovat vapina, päänsärky, ripuli, pahoinvointi, munuaisten toiminnan heikentyminen, hyperglykemia, diabetes mellitus, hyperkalemia, hypertensio, epänormaalit tulokset maksan toimintaa mittaavissa kokeissa ja unettomuus. Yleiset ja harvinaisemmat haittavaikutukset, ks. valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat 04.01.2014 (sis. alv 10 %): Advagraf 0,5 mg 50 depotkapselia 88,17, Advagraf 1 mg 50 depotkapselia 148,85, Advagraf 3 mg 50 depotkapselia 372,68, Advagraf 5 mg 50 depotkapselia 598,58. Korvattavuus: Ylempi erityiskorvaus (100 %): Elinsiirron tai kudossiirron jälkitila (127). Reseptilääke. Huom. Tutustu valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä! Myyntiluvan haltija: Astellas Pharma Europe B.V., Alankomaat Markkinoija Suomessa: Astellas Pharma, Vaisalantie 2-8, 02130 Espoo, info.fi@astellas.com. Teksti perustuu 24.10.2013 päivättyyn valmisteyhteenvetoon. Muokattu viimeksi: 1.4.2014 1) Beckebaum S et al, Transpl. Int. 2011;24(7):666-675. 2) Kuypers D et al, Transplantation 2013;95:333-340. 3) Wu MJ et al, Transplantation 2011;92:648-652. 4) Borra LC et al, Nephrol Dial Transplant 2010;25(8):2757-2763. 5) Pollock-BarZiv SM et al, Pediatr Transplantation 2010;14:968-975 ASTELLAS PHARMA, Falcon Business Park, Vaisalantie 2-8, 02130 Espoo, www.astellas.fi info.fi@astellas.com HØJER 05.2014/ADV-140171 Patrik Finne, dosentti, vastaava lääkäri Suomen munuaistautirekisteri Voiko rekisteri parantaa hoidon laatua? Suomen munuaistautirekisteri on esittänyt raporteissaan analyysejä dialyysi- ja munuaisensiirtopotilaiden hoidon laadusta vertailemalla laatuun liittyviä asioita sairaanhoitopiireittäin ja alueittain sekä tutkittu ajallista kehitystä. Aikaisemmin sairaanhoitopiirit on laatuanalyyseissä esitetty anonyymisti. Vuosiraportti 2012:ssa esitettiin ensimmäistä kertaa kaikki analyysit avoimesti. Näin ovat tehneet myös mm. Ruotsin ja Britannian munuaistautirekisterit. Useimmissa muissa maissa vastaavaa laaturaportointia ei vielä ole munuaistautien alalla. Terveydenhuollon laaturekisteri on rekisteri, joka säännöllisissä raporteissaan vertaa keskeisiä hoidon laatuun liittyviä tuloksia hoitokeskusten kesken ja seuraa hoidon laadun kehittymistä. On näyttöä siitä, että laatutietojen kerääminen ja raportointi parantaa hoidon laatua, joskin yleensä ainoastaan mitattujen parametrien osalta. Hoitokeskusten tulosten avoin esittäminen ja vertaaminen parantaa hoidon laatua yleensä vielä nopeammin. Laaturekistereiden tarve on tunnistettu Suomessakin. Paikallisia laaturekistereitä kehitetään, mutta tietosuojalaki ei salli rekistereiden yhdistämistä sairaanhoitopiirirajojen yli. Ainoastaan muutama rekisteri (mm. Syöpärekisteri ja Näkövammarekisteri) on saanut lakisääteisen aseman ja voi kerätä koko maan potilaiden tietoja ilman potilaiden suostumusta. Suomen munuaistautirekisterillä ei toistaiseksi ole lakisääteistä asemaa, mutta se on potilaiden kirjallisella suostumuksella onnistunut kerämään kattavasti tietoja dialyysi- ja munuaisensiirtopotilaista. Vuonna 2011 voimaan tullut terveydenhuoltolaki edellyttää sellaisten toimintatapojen mahdollistamista, joilla terveydenhuollon henkilökunta voi kehittää laadunhallintaa ja saada palautetta oppimista ja toimintansa kehittämistä varten. Lain mukaan toiminnan on perustuttava näyttöön ja laadunhallinnan on oltava jatkuvaa. Lisäksi ensi vuonna astuu voimaan EU:n potilasdirektiivi, jonka mukaan ajankohtaista tietoa hoidon laadusta on oltava avoimesti saatavilla. Näin ollen toimivat, kattavat kansalliset terveydenhuollon laaturekisterit vaikuttavat välttämättömiltä. Laaturekisteri antaa ajankohtaista ja vertailukelpoista tietoa hoitokeskusten lääketieteellisestä ja muusta laadusta. Ilman tällaista tietoa ei voi varmistua terveydenhuollon tasaarvoisuudesta ja terveydenhuollon kehittäminen on vaikeaa. Ruotsi on laaturekisterien edelläkävijä Ruotsi on laaturekistereiden edelläkävijämaa, jossa on jo 73 virallista terveydenhuollon laaturekisteriä. Svenska Kommuner och Landsting (SKL) valvoo ja rahoittaa rekisterit ja ohjausryhmä Nationella Kvalitetsregister pyrkii aktiivisesti kehittämään rekistereiden laatua. Kotisivul- laan Nationella Kvalitetsregister antaa määritelmän laaturekisteristä (www.kvalitetsregister. se). Laaturekisteri sisältää henkilötason tietoa tietyn terveydenhuollon alan ongelmista, hoidoista ja tuloksista. Se seuraa näyttöön perustuvien hoitosuositusten toteutumista ja sitä käytetään hoidon laadun jatkuvaan kehittämiseen ja varmistukseen. Laaturekisteri mahdollistaa parhaiden hoitokäytäntöjen tunnistamista ja jakamista sekä antaa mahdollisuuden jatkuvalle oppimiselle. Se tutkii hoidon vaikuttavuutta ja sen avulla voidaan tehdä alueellisia, kansallisia ja kansainvälisiä vertailuja. Ruotsin Nationella Kvalitetsregister on kehittänyt virallisille laaturekistereille sertifiointijärjestelmän, jonka avulla rekistereiden laatua valvotaan (www.kvalitetsregister.se). Edellytetään, että rekisterit ovat relevantteja erikoisalallaan, toimivia, kattavia ja säännöllisesti raportoivia. Pidetään tärkeänä, että hoitokeskusten laatutiedot raportoidaan avoimesti. Tietojen tallentamiseen rekisteriin ei tarvita potilaan suostumusta, mutta potilas voi kieltää tietojen luovuttamisen. Sertifioitu ruotsalainen laaturekisteri saa säännöllisen rahoituksen. Laaturekisteri myös Suomeen Sosiaali- ja terveysministeriö on myöntänyt Suomen munuaistautirekisterille rahoituksen hankkeelle, jonka tarkoitus on selvittää, miten rekisteriä voidaan kehittää varsinaiseksi laaturekisteriksi. Selvitys tehdään yhteistyös- sä sairaanhoitopiirien vastaavien nefrologien kanssa. Kokouksessa marraskuussa 2013 kukaan läsnäolleista nefrologeista ei vastustanut sairaanhoitopiirien laatutulosten avointa raportointia. Rekisterin tuoreimmassa vuosiraportissa on mukana laatuanalyysejä potilaiden hoitotuloksista, mm. verenpainetasosta, verenpainelääkityksestä, hemoglobiinista, fosforista, LDL-kolesterolista, dialyysiajan riittävyydestä ja dialyysin veritiestä. Kuviossa on esimerkkinä esitetty LDL-kolesterolitavoitteen saavuttaneiden munuaisensiirtopotilaiden osuuden ajallinen kehitys. Hyvien laatumittareiden valinta laaturekisteriin on oleellista, koska valinta ohjaa, millä tavalla laatua pyritään parantamaan. Nefrologien alalla tämä on erityisen haastavaa, koska suuria satunnaistettuja hoitokokeita on vähän. Sen vuoksi pitää nojautua kansainvälisiin hoitosuosituksiin, joiden tieteellinen näytönaste harvoin on kovin vahva. Hoitosuositukset ovat kuitenkin laatineet alan parhaat asiantuntijat. Laatumittareiden valinta on tärkeä osa Suomen munuaistautirekisterin laatuhanketta ja aihetta käsiteltiin sairaanhoitopiirien vastaavien nefrologien kanssa toukokuussa. Tavoitteena on kehittää Suomen munuaistautirekisteristä toimiva ja Suomeen sopiva laaturekisteri, joka palvelee suomalaista nefrologiaa ja sitä kautta parantaa hoitotuloksia. www.musili.fi/munuaistautirekisteri Yli 20-vuotiaiden munuaisensiirtopotilaiden jakauma seerumin LDL-kolesterolipitoisuuden mukaan. Suomen munuaistautirekisteri, vuosiraportti 2012. < 2,6 Seerumin LDL-kolesterolipitoisuus (mmol/l) 2,6 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 20 40 60 80 100 Osuus potilaista (%) 3

Helena Isoniemi, professori, ylilääkäri Elinsiirto- ja maksakirurgian klinikka HYKS Elinluovutustoiminnan lisääminen Suomessa Jaakko Helve, LL, Sisätauteihin erikoistuva lääkäri HYKS Uremian aktiivihoidon ennuste tyypin 1 diabeetikoilla Elinsiirtojen määrää rajoittava tekijä on puute elinluovuttajista. Elinluovuttaja on yleensä aivokuollut henkilö, joka ei ole eläessään vastustanut elinluovutusta tai elävä luovuttaja. Suomessa siirryttiin oletetun suostumuksen käyttöön kesällä 2010. Eli jos henkilö itse ei ole eläessään vastustanut elinluovutusta, hänen oletetaan suostuvan elinluovutukseen kuoltuaan. Hoitohenkilökunnan velvollisuus on selvittää vainajan tahto, jota tulee kunnioittaa. Omaisilla ei ole enää oikeutta kieltää elinluovutusta. Aivokuolleiden elinluovuttajien kokonaismäärä ei lakimuutoksen jälkeen ole merkittävästi muuttunut. Suomessa elävien luovuttajien määrä suhteessa tehtyjen munuaissiirtojen määrään on ollut Euroopan pienimpiä. Viime vuonna Suomessa oli 13 elävää luovuttajaa eli 2,4 luovuttajaa miljoonaa asukasta kohden. Norjassa tehtiin 68 siirtoa elävältä luovuttajalta, Ruotsissa 151 ja Tanskassa 107. Miljoonaa asukasta kohden muissa Pohjoismaissa oli siis 13,5 18,7 elävää luovuttajaa. Suomen laki sallii nykyisin luovuttajaksi lähiomaisen tai muun läheisen. Aiemmin luovuttajana saattoi toimia vain lähisukulainen, yleensä vanhemmat tai sisarukset, mutta nykyisin myös muu läheinen, kuten avio- tai avopuoliso. Munuaisen saajan ja luovuttajan välillä tulee olla siis vähintään tunneside. Käytännöt vaihtelevat eri maissa, lähestytäänkö dialyysipotilaan läheisiä luovutuksen mahdollisuudesta. Joissakin maissa nefrologit ottavat elinluovutuksen aktiivisesti puheeksi potilaan kanssa tai jopa ottavat yhteyttä potilaan läheisiin. Suomessa tällaista aktiivista linjaa ei ole ollut. On erittäin tärkeää, että elävään luovuttajaan ei kohdisteta minkäänlaista pakottamista. Luovutuksen pitää olla täysin vapaaehtoista ja sen taustalla on oltava pyyteetön halu auttaa toista ihmistä. Se ei kuitenkaan estä kertomasta luovutuksen mahdollisuudesta ja saada näin lisää vapaaehtoisia luovuttajia. Toistaiseksi ainoa opas elävälle munuaisluovuttajalle on Munuais- ja maksaliiton laatima opas, kun monissa muissa maissa on terveysministeriöiden laatimat oppaat. Suomessakin voitaisiin siirtyä aktiivisempaan linjaan tiedottamisessa elävän luovutuksen mahdollisuudesta. Samalla pitää huolehtia, ettei luovuttajaa painosteta eikä myöskään mitään taloudellista hyötyä liitetä luovutukseen. Elinluovutustoiminta osaksi sairaalan normaalia toimintaa Alueelliset erot toteutuneiden aivokuolleiden luovuttajien määrässä suhteutettuna väestöön ovat Suomessa erittäin suuret. Viime vuonna koko maassa oli 17,5 aivokuollutta elinluovuttajaa miljoonaa asukasta kohden. ERVA-alueilla vastaava luku vaihteli viiden viimeisen vuoden aikana välillä 14,3 23,0 ja eri sairaanhoitopiireissä vaihteluväli oli vielä suurempi: 0-40. Tätä vaihtelua ei selitä erilainen sairastavuus tai muut lääketieteelliset erot. Tehdyt tutkimukset osoittavat, että meillä olisi lähes kaksinkertainen määrä luovuttajia mutta potentiaalisia luovuttajia ei tunnisteta. Jokaisessa luovuttajasairaalassa tulee kiinnittää huomiota tähän ja järjestää jatkuvaa koulutusta henkilökunnalle. Useat esimerkit osoittavat, että elinten saatavuuteen voidaan vaikuttaa kiinnittämällä huomiota elinluovutusprosessin organisointiin. Tästä on hyvänä esimerkkinä Oulun ja Helsingin yliopistollisten sairaaloiden toiminta viime vuosina. Niissä luotiin uusi sisäinen organisoituminen, jotta kaikki mahdolliset elinluovuttajat voidaan tunnistaa paremmin. Kriittisesti neurologisesti sairaan henkilön ensihoito ja päivystysyksiköiden toiminta on avainasemassa mahdollisten luovuttajien tunnistamisessa. Tietoisuutta lisättävä elävän luovutuksen mahdollisuudesta Riittävät resurssit sairaaloihin hoitaa mahdollista aivokuollutta elinluovuttajaa Jokaisen sairaalan sisäistettävä elinluovutus toiminta normaaliksi toiminnaksi Jokaiseen luovuttajasairaalaan elinluovutuksesta vastaavat henkilöt Henkilökunnan jatkuva koulutus elinluovutukseen liittyen Positiivinen tiedottaminen elinsiirroista Onnistumiseen tarvitaan koko henkilökunnan saumatonta yhteistyötä. Olisi tärkeää, että jokaisessa sairaalassa luovutustoiminta katsottaisiin sairaalan normaaliksi toiminnaksi, josta jokaisen tulisi huolehtia. Elinsiirtoja tarvitsevia potilaita tulee kaikista sairaanhoitopiireistä, ja siirron saanut palaa omaan keskussairaalaansa jatkohoitoon ja seurantaan. Vastaavasti kunkin keskussairaalaan pitäisi sisäistää, että elinsiirtoa tarvitseva potilas voi saada elimen vain, jos jokaisessa keskussairaalassa huolehditaan mahdollisten luovuttajien tunnistamisesta ja hoidosta. Tähän toimintaan sairaalan johdon pitää laittaa riittävästi resursseja. Kehitteillä valtakunnallinen elinluovutusorganisaatio Toistaiseksi Suomesta puuttuu valtakunnallinen elinluovutusorganisaatio. Tähän on tulossa muutos. Taustalla on Euroopan komission laatima EU-tason elinsiirtojen ja elinluovutusten määrän kasvuun tähtäävä ohjelma. Sosiaali- ja terveysministeriö asetti vuonna 2013 asiantuntijaryhmän, jonka tehtävä on laatia elinluovutuksia koskeva kansallinen toimintasuunnitelma. Työryhmän toiminnan kautta on jokaiseen luovuttajasairaalaan nimitetty elinluovutusvastaavat. Elinluovutusvastaavien tulee paikallisesti optimoida elinluovutusprosessi ja mahdollisten luovuttajien tunnistaminen. Kunkin sairaalan tulisi myös tehdä jatkuvaa sisäistä arviointia, onko mahdolliset luovuttajat tunnistettu, luovuttajien hoito optimoitu ja annettu riittävät resurssit tähän toimintaan. Henkilökunnalle tulee järjestää säännöllistä koulutusta. Myös elinsiirtojen julkisuutta pitäisi pyrkiä lisäämään. Hoitohenkilökunnasta peräti 84 prosenttia pitää elinsiirtoja koskevaa tietoisuutta suomalaisten keskuudessa korkeintaan keskinkertaisena, paljastaa viime vuonna teetetty kysely. Enemmistön mielestä keskustelua käydään liian vähän ja tiedottamiseen varattuja resursseja pidetään riittämättöminä. Tietoja elinsiirroista ja elinluovutuksista pitäisi pyrkiä pitämään positiivisessa mielessä pinnalla niin joukkotiedotusvälineissä kuin nettikanavilla. Viesti leviää parhaiten ja keskustelu käydään nykyään sosiaalisessa mediassa. Meidän kannattaa ottaa kaikki keinot käyttöön elinluovuttajien lisäämiseksi niin, että jokainen, joka lääketieteellisen arvion perusteella hyötyy elinsiirrosta, saa hyvin toimivan siirteen oikea-aikaisesti ja yhdenvertaisesti. Tähän jokainen voi vaikuttaa ottamalla asian puheeksi, kun sopiva tilanne osuu kohdalle. Riskitekijöiden vaikutus eloonjäämisennusteeseen tyypin 1 diabeetikoilla uremian aktiivihoitoa aloitettaessa Kuva perustuu Suomen munuaistautirekisterin tietoihin vuosilta 2000-2011. 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Riskitekijät: Ikä yli 50 vuotta Seerumin albumiini alle 30 g/l Yksi tai useampi liitännäistauti Tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus Suomessa on maailman suurin. 1 Vaikka loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan eli uremian riski on pienentynyt 8 prosenttiin viime vuosikymmeninä näillä potilailla 30 vuoden seurannassa diabetes diagnoosista, 2 on tyypin 1 diabetes yksi merkittävimmistä uremian aktiivihoidon (dialyysi tai munuaisensiirto) syistä ja on munuaistaudin taustalla 16 prosentilla uremian aktiivihoidossa olevista potilaista Suomessa. Ilmaantuvuus on kuitenkin ollut laskussa viime vuosina. 3 Uremian aktiivihoidossa olevilla tyypin 1 diabeteetikoilla on 18 30-kertainen kuolemanriski muuhun väestöön verrattuna ja kuolemanriski on suurempi kuin muilla uremian aktiivihoidossa olevilla potilailla. 4,5 Uremian aktiivihoidossa olevien tyypin 1 diabeetikoiden eloonjäämisennuste on parantunut merkittävästi viime vuosikymmeninä ja ennusteen paranemiseen näyttää vaikuttaneen sekä munuaiskorvaus hoidon että diabeteksen hoidon kehittyminen. Verrattaessa vuosina 1980 1984 ja 2000 2005 uremian aktiivihoidon aloittaneita tyypin 1 diabeetikoita, eloonjäämisennuste munuaiskorvaushoidon aloittamisesta parani 3,6 vuodesta yli 8 vuoteen. 6 Kuolemanriskiä lisäävät tekijät tulisi huomioida uremian aktiivihoitoa aloitettaessa, jotta ne voidaan ottaa huomioon potilaan ennustetta arvioitaessa ja hoitoja suunniteltaessa. Uremian aktiivihoidon alkaessa merkittävällä osalla tyypin 1 diabetesta sairastavista potilaista on liitännäissairauksia (sepelvaltimotauti, valtimonkovetustauti, sydämen vasemman kammion hypertrofia, sydämen vajaatoiminta tai aivoverenkierron häiriö) ja niitä on enemmän kuin muilla uremian aktiivihoitoon tulevilla potilailla. Liitännäissairaudet lisäävät ennenaikaisen kuoleman riskiä, ja näistä itsenäisiä kuolemanriskiä lisääviä tekijöitä ovat ahtauttava valtimonkovetustauti, sydämen vasemman kammion hypertrofia ja sydämen vajaatoiminta. 7 Jotta eloonjäämisennustetta voitaisiin parantaa, tulisi liitännäissairauksia pyrkiä ehkäisemään, diagnosoimaan ajoissa ja hoitamaan mahdollisimman hyvin munuaistautia sairastavilla tyypin 1 diabeetikoilla. Laboratorioarvoja voidaan käyttää eloonjäämisennusteen mittareina uremian aktiivihoitoa aloitettaessa. Ennen uremian aktiivihoidon aloittamista mitattu matalampi seerumin kreatiniini ja albumiini sekä korkea CRP liittyvät kohonneeseen kuolemanriskiin myös sekoittavilla tekijöillä vakioinnin jälkeen. 8 Matala kreatiniini kuvastaa alentunutta lihasmassaa ja matala albumiini huonoa ravitsemustilannetta, maksan toimintahäiriötä, merkittävää proteinuriaa tai kroonista inflammaatiota, jotka ymmärrettävästi heikentävät eloonjäämisennustetta. Näillä perustutkimuksilla voidaan tunnistaa suuren kuolemanriskin potilaat ja pyrkiä tehostamaan hoitoja tilanteen parantamiseksi. Kuva 1 osoittaa, miten voimakkaasti ikä, matala seerumin albumiini ja liitännäistaudit vaikuttavat uremian aktiivihoidossa olevien tyypin 1 diabeetikoiden eloonjäämisennusteeseen. Uremian aktiivihoidossa olevista tyypin 1 diabeetikoista Suomessa on 66 prosenttia saanut munuaisensiirron. Siirron saaneilla on merkittävästi parempi eloonjäämisennuste kuin Riskitekijät Ei riskitekijöitä 1 riskitekijä 2 riskitekijää 3 riskitekijää 0 2 4 6 8 10 12 dialyysipotilailla. 6 Kuitenkin munuaisensiirtoon valitaan ennusteeltaan parhaat potilaat, eikä tätä valikoitumisharhaa voida kokonaan poistaa tutkimusasetelmissa, joten luotettavaa vertailua hoitomuotojen välillä on vaikeaa tehdä. Dialyysihoidon tehostamisen, munuaisensiirtojen lisäämisen, diabeteksen hoidon optimoimisen sekä yleisten elintapaohjeiden lisäksi lääkityksellä voidaan pyrkiä parantamaan >>> 4 5

<<< elämänlaatua ja eloonjäämisennustetta. Satunnaistettuja tutkimuksia lääkitysten vaikutuksesta kuolemanriskiin näillä potilailla ei kuitenkaan ole. Siitä huolimatta lääkityksen käyttö on yleistä vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla tyypin 1 diabeetikoilla ja lisääntyy munuaistaudin edetessä. Yli kaksi kolmasosaa potilaista käyttää kalsiumkanavan salpaajia ja beetasalpaajia ennen uremian aktiivihoidon aloitusta. Tutkimuksessamme kalsiumkanavan salpaajien ja D-vitamiinin käyttöön liittyi pienentynyt kuolemanriski ikä- ja sukupuolivakioinnin jälkeen, mutta vakiointi muilla sekoittavilla tekijöillä hävitti tämän yhteyden. 9 Tällä hetkellä ei ole näyttöä siitä, että tietyllä lääkityksellä voitaisiin pienentää uremian aktiivihoidossa olevien tyypin 1 diabeetikoiden kuolemanriskiä. Näyttää kuitenkin siltä, että lääkityksellä saadaan sitä tarvitsevien potilaiden eloonjäämisennuste samalle tasolle kuin niiden, jotka eivät lääkitystä tarvitse. VIITTEET: 1) Harjutsalo V, Sjoberg L, Tuomilehto J. Time trends in the incidence of type 1 diabetes in finnish children: A cohort study. Lancet. 2008;371(9626):1777 1782. doi: 10.1016/ S0140-6736(08)60765-5. 2) Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop PH, Gronhagen-Riska C. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA. 2005;294(14):1782 1787. doi: 10.1001/ jama.294.14.1782. 3) Suomen munuaistautirekisteri, vuosiraportti 2012. http://www.musili.fi/files/1280/munuaistautirekisteri_vuosiraportti_2012.pdf 4) Groop PH, Thomas MC, Moran JL, et al. The presence and severity of chronic kidney disease predicts all-cause mortality in type 1 diabetes. Diabetes. 2009;58(7):1651 1658. 5) Lok CE, Oliver MJ, Rothwell DM, Hux JE. The growing volume of diabetes-related dialysis: A pop-ulation based study. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(12):3098 3103. doi: 10.1093/ ndt/gfh540. 6) Haapio M, Helve J, Groop P-H, Grönhagen-Riska C, Finne P. Survival of patients with type 1 diabetes receiving renal replacement therapy in 1980 2007. Diabetes Care. 2010; 33:1718 1723. 7) Helve J, Haapio M, Groop P-H, Grönhagen-Riska C, Finne P. Comorbidities and survival of patients with type 1 diabetes on renal replacement therapy. Diabetologia. 2011; 54:1663 1669. 8) Helve J, Haapio M, Groop P-H, Grönhagen-Riska C, Finne P. Biochemical variables and survival of patients with type 1 diabetes on renal replacement therapy. Julkaisematon. 9) Helve Jaakko, Sund Reijo, Haapio Mikko, Groop Per-Henrik, Grönhagen-Riska Carola, Finne Patrik. Medication among patients with type 1 diabetes and predialytic renal disease. Diabetes Res Clin Pract. 2013 Dec 25. pii: S0168 8227(13)00443-9. doi: 10.1016/j.diabres.2013.12.010. [Epub ahead of print] Urpo Nieminen, LKT, sisätautien ja gastroenteologian erikoislääkäri, Gastroenterologian klinikka, HYKS Maksa osana yleissaurauksia Maksa voi eräissä yleissairauksissa olla yksi muista kohde-elimistä, tai se voi olla ns. kärsivä sivustaseuraaja, jolloin siinä voidaan todeta ns. reaktiivisia muutoksia. Gastroenterologian alan sairauksista lievästi koholla olevia maksa-arvoja todetaan mm. keliakiassa, ja hoitamaton keliakia voi olla joskus vaikean maksan vajaatoiminnan syy. Yleisesti on tiedossa myös lihavuuteen liittyvä rasvamaksa seuraamuksineen, mutta myös aliravitsemuksessa ja anoreksiapotilailla voi esiintyä poikkeavia maksaentsyymiarvoja. Maksaan vaikuttavat myös mm. eräät kardiovaskulaariset, reumatologiset, hematologiset ja infektiosairaudet sekä mm. sarkoidoosi ja amyloidoosi, joista tarkemmin alla. Sydän- ja verenkiertosairaudet Maksamuutoksia todetaan sekä akuuttien että kroonisten sydänsairauksien yhteydessä. Kongestiivisessa hepatopatiassa todetaan maksalaskimoiden ja maksasinusoidien laajenemista. Kliinisistä oireista yleisin on hepatomegalia, harvoin myös splenomegalia, askites ja ikterus, joskus myös palpaatiolla tunnettavissa oleva pulsoiva maksa. Pitkään jatkuva kongestio voi johtaa maksan kirrotisoitumiseen; kardiaalinen kirroosi, muskottimaksa. Maksaentsyyminousujen ohella verikokeissa todetaan hyperbilirubinemiaa ja INR-arvon nousua. Sydämen toiminnan normalisoiduttua myös veriarvomuutokset yleensä korjautuvat. Iskeeminen hepatiitti Iskeeminen hepatiitti on harvinainen maksan verenkierron nopean vähenemisen aiheuttama tila. Yleisin syy on kardiogeeninen shokki, ja muita syitä ovat hypovoleminen shokki verenvuodon tai dehydraation seurauksena, lämpöhalvaus, palovamma ja septinen shokki. Potilaan hypotensiivinen vaihe voi olla ollut hyvinkin lyhyt, ja saattaa jopa olla jäänyt toteamatta. Iskeemisen hepatiitin kliininen kulku on usein hyvin samankaltainen: hyvin nopeasti ja erittäin korkealle tapahtuva transaminaasitasojen kohoaminen ja sitä seuraava hyvin nopea entsyymitasojen lasku. Transaminaasitasot esim. ASAT on usein tuhansia, jopa yli 10000 IU/L. Diagnoosi voidaankin tehdä usein edellä kuvatun kliinisen kuvan perusteella. Nestetasapainon ja hypoksiavaiheen korjauduttua arvot nopeasti myös korjautuvat, usein lähes puolittuvat yhden seurantavuorokauden aikana. Iskeemisen hepatiitin hoito on hypovolemian korjaus ja sydämen iskuvolyymin normalisoiminen. Iskeemisen hepatiitin syynä voi olla myös vaikea keuhkosairaus, tai uniapnea. Reumasairaudet Reuma- ja muut sidekudossairaudet edustavat laajaa tautiryhmää, joissa monissa myös maksan muutoksia on todettavissa. Maksamuutosten esiintyvyys, niiden kliininen kuva ja vaikeusaste vaihtelevat. Maksa-arvojen seuranta pitäisikin kuulua reumapotilaan seurantaan sinänsä, eikä ainoastaan lääketurvakokeiden muodossa. Vaikka maksamanifestaatiot reumatautien yhteydessä ovat harvinaisia, potilailla voidaan todeta kroonista aktiivia hepatiittia, primaari biliaarista kirroosia, sklerosoivaa kolangiittia ja nodulaarista regeneratiivista hyperplasiaa. Esimerkiksi noin joka viidennellä SLE-potilaalla todetaan maksaentsyymimuutoksia. Entsyyminousut ovat yleensä enintään kohtalaisia, mutta osalla muutos voi olla voimakas ja potilaalla saattaa ilmetä ikterusta ja merkittävää maksanvajaatoimintaa. Maksabiopsiassa löydökset ovat vaihtelevia; epäspesifistä portaalista tulehdusta, kroonista aktiivia hepatiittia ja kirroosimuutoksia. Yleisenä muutoksena kuvataan maksan rasvoittumista. Myös nivelreumassa (RA) todetaan usein poikkeavia maksaentsyymiarvoja, erityisesti AFOS-arvon nousuja. Vaikka AFOS saattaa olla myös luustoperäistä, n. 1/3 sen on todettu olevan maksaperäistä. Sjögrenin oireyhtymässä (SS) maksamuutoksia on todettu n. 10 %:lla potilaita. Yleisin maksamuutos on mitokondriovasta-aine-positiivinen primaari biliaarinen kirroosi (PBC), mutta myös myös sklerosoivaa kolangiittia (PSC) on todettu. Maksaentsyyminousuja todettaessa, on potilas tutkittava autoimmuuni maksasairauden selvittämiseksi. Lisäksi maksamuutoksia on kuvattu myös skleroderma- polymyosiitti- ja dermatomyosiitti-potilailla sekä antifosfolipidisyndroomassa. Infektiosairaudet Vaikeisiin infektiosairauksiin kuten ekstrahepaattiseen bakteeri-infektioon ja sepsikseen liittyy yleisenä sivuvaikutuksena kolestaasia. Syynä ajatellaan olevan konjugoituneen bilirubiinin erittymisen estyminen pro-inflammatoristen sytokiinien kuten TNF-α:n ja IL-6:n vaikutuksesta. Erityisesti veren AFOS, mutta myös ALAT, on usein koholla. Potilaat saattavat olla syvästikin ikteerisiä. Kolestaasi laukeaa sepsistilan korjautuessa, joten hoito on kohdistettava ensisijaisesti infektioon. Endokrinologiset sairaudet Endokriinisissa sairauksissa todetaan maksamuutoksia mm. kilpirauhassairauksissa ja diabeteksessa, Cushinin syndroomassa ja Addisonin taudissa. Hypotyreoosia todetaan n. 20% primaari biliaari kirroosia sairastavilla. Yleisimmin todetaan AFOS-arvojen nousua, josta osalla se on luustoperäistä. ALAT-arvojen nousu on harvinaisempaa. Yleisin diabeteksen aiheuttama maksasairaus on kuitenkin rasvamaksa. Myös hyperkortisolismissa maksan rasvoittuneisuutta todetaan n. 50% potilaita. Addisonin taudissa on myös kuvattu kohonneita seerumin aminotransferaasitasoja, jotka normalisoituvat hormonikorvaushoidon aikana. Hematologiset sairaudet Hematologisten sairauksien maksamanifestaatiot: Sekä Hodgkinin taudissa että non-hodgkin-lymfoomassa voidaan todeta tuumorisolukon maksainfiltraatiota ja hepatomegaliaa. Aminotransfraasitasot voivat olla lievästi koholla ja alkalinen fosfataasi kohtalaisesti koholla. Syynä voi olla esimerkiksi lymfooman infiltraatio maksaan. Lymfoomien yhteydessä maksavaurio voi edetä jopa akuuttiin maksan vajaatoimintaan. Lymfoomapotilaiden hoidon aikana ilmenevä maksa-arvojen nousun yhtenä syynä on aiheen muistaa mahdollinen B-hepatiittiviruksen reaktivaatio. Myös myelomassa plasmasolujen maksainfiltraatiota todetaan 30% potilaita. Amyloidoosi Primaarinen systeemi amyloidoosi, AL amyloidoosi, on harvinainen, mutta amyloidin kertyminen maksaan siinä on yleistä, n. 70%:lla potilaita. Sekundaarinen AA amyloidoosi esiintyy pitkäaikaisten tulehduksellisten sairauksien, infektiotautien ja eräiden syöpien yhteydessä. Tulehdukselliset reumasairaudet ovat AA-amyloidoosin tavallisin syy. Hepatomegalia on tavanomaisin maksamuutos. Vain maksan massiivinen amyloidi-infiltraatio aiheuttaa maksan vajaatoimintaa. Sarkoidoosi Sarkoidoosi on yleissairaus, jossa granuloomia esiintyy monissa elimissä, myös maksassa. Vaikka usein myös keuhkoissa todetaan sarkoidoosia, itsenäistä maksan sarkoidoosia on kuvattu n. ¼ potilaita. Maksasarkoidoosi on usein oireeton. Oireina yleisimmin esiintyy kutinaa ja vatsakipuja, harvoin ikterusta tai kuumeilua. Laboratoriokokeissa AFOS-tason kohoaminen on tavanomaisin löydös, ja lievää transaminaasi-arvojen nousua esiintyy noin 1/3 potilaita. Diagnoosi varmentuu maksabiopsiassa. Tärkeää on myös sulkea pois granuloomia aiheuttavat infektiotaudit. Maksasarkoidoosin hoidossa käytetään ensisijaisesti glukokortikoideja kuten keuhkosarkoidoosissakin. Oireettomassa lievässä taudin muodossa hoitoa ei aina pidetä aiheellisena. Glukokortikoidihoidon vaihtoehtoina ovat eri immunosuppressiolääkkeet. Ursodeoksikoolihappo saattaa vähentää potilaiden oireita ja alentaa maksa-arvoja, samoin sillä on kuvattu myös immunomoduloivaa vaikutusta. Hoitoresistentissä vaikeassa sarkoidoosissa maksansiirto saattaa olla hoitovaihtoehto, mutta tauti voi uusia siirrettyyn maksaan. VIITE: Nieminen U. Systeemisairaudet ja maksa. Kirjassa: Färkkilä M, Isoniemi H, Kaukinen K, Puolakkainen P, toim. Gastroenterologia ja hepatologia, DUODECIM 2013, ss. 903-10. Terveet munuaiset Biomedicum, 10.10. 2014 Munuaissäätiö täyttää 40 vuotta ja järjestää Terveet munuaiset -tapahtuman perjantaina 10.10.2014 Biomedicumissa. Suomen Nefrologiyhdistys järjestää ensin lääketieteellisen juhlaseminaarin, jonka jälkeen alkaa kaikille avoin yleisötapahtuma ja säätiön juhlatilaisuus. Munuais- ja maksaliitto perusti Munuaissäätiön vuonna 1974 tukemaan munuais- ja virtsatiesairauksien lääketieteellistä tutkimusta. Munuaissairauksien ennaltaehkäisy, sairauden syiden selvittäminen ja hoitomuotojen kehitys edellyttävät korkeatasoista tutkimustyötä. www.musili.fi/ munuaissaatio Lääketieteellinen juhlaseminaari 12.30 16.00 LS 2 Biomedicum 13.00 14.20 Sessio I, Eero Honkanen, pj 13.00 Aikuisten munuaissiirrot 50 vuotta, Kaija Salmela 13.20 Dialyysin laatu ja kesto vaikuttavat munuaissiirron tuloksiin, Patrik Finne 13.40 Onko munuaissiirteen ja sen saajan iällä merkitystä? Heikki Saha 14.00 Munuaissiirto elävältä luovuttajalta, Eero Honkanen 14.20 14.50 Kahvi ja näyttely 14.50-15.50 Sessio II, Krister Höckerstedt, pj 14.50 HLA-immunisaation merkitys munuaissiirron jälkeen, Jouni Lauronen 15.10 Haima-munuaissiirto, Marko Lempinen 15.30 Lasten munuaissiirrot suomalainen menestystarina, Hannu Jalanko Munuaissäätiö 40 vuotta Terveet munuaiset 16.00 20.00 Biomedicum 16.45 17.15 Yleisöluennot Kohonnut verenpaine, professori Ilkka Pörsti Aikuisten munuaissiirrot 50 vuotta, professori Kaija Salmela Lasten munuaissiirrot suomalainen menestystarina, professori Hannu Jalanko 17.30 Medicanto-kuoro 17.40 Munuaissäätiön 40 vuotta, Carola Grönhagen-Riska 17.55 Pro Sanguine Puro -mitalien jako 18.05 Stipendien jako 18.10 Sylvi Calasin palkinto ja saajan luento 18.30 Medicanto-kuoro 18.45 19.15 Yleisöluennot Lisätietoja lääketieteellisestä seminaarista: Satu Mäkelä, pj, SNY, satu.m.makela@pshp.fi. Ilmoittautumiset seminaariin: munuaissaatio@musili.fi. Koulutus on maksuton. 6 7

Peginterferoni alfa-2b HELPPO ja JOUSTAVA annostelu sekoita lääke kiinnitä neula valitse annos Lisätietoja: www.msd.fi www.parempaaelamaa.fi Keilaranta 3, 02150 Espoo puh (09) 804 650 PEGINTRON 50, 80, 100, 120 ja 150 µg injektiokuiva-aine ja liuotin, liuosta varten, esitäytetyssä kynässä. Käyttöaiheet: Aikuiset (kaksoishoito ja monoterapia): PegIntron on tarkoitettu käytettäväksi aikuisille potilaille (18 vuotta täyttäneille), joilla on krooninen C-hepatiitti ja hepatiitti C-viruksen RNA (HCV-RNA) on positiivinen, mukaan lukien potilaat, joilla on kompensoitunut kirroosi ja/tai joilla on kliinisesti stabiili samanaikainen HIV-infektio. Paras tapa käyttää PEGINTRONia tässä indikaatiossa on yhdessä ribaviriinin kanssa. Aikuiset (kolmoishoito): PegIntron yhdessä ribaviriinin ja bosepreviirin kanssa (kolmoishoito) on tarkoitettu kroonisen C-hepatiitin genotyypin 1 infektion hoitoon aikuisille potilaille (18 vuotta täyttäneille), joilla on kompensoitunut maksasairaus ja jotka eivät ole aikaisemmin saaneet hoitoa tai joiden aikaisempi hoito on osoittautunut tehottomaksi. Pediatriset potilaat (kaksoishoito): PegIntron on tarkoitettu yhdessä ribaviriinin kanssa 3 vuottta täyttäneille lapsille ja nuorille, joilla on aiemmin hoitamaton krooninen C-hepatiitti, joilla maksa ei ole dekompensoitunut, ja joilla HCV-RNA on positiivinen. Annostus ja antotapa: Hoidon aloittavan ja sitä valvovan lääkärin tulee olla perehtynyt C-hepatiitin hoitoon. PEGINTRON annetaan kerran viikossa injektiona ihonalaisesti. Aikuiset: PEGINTRONia annetaan 1,5 µg/kg/viikko yhdessä ribaviriinikapseleiden kanssa. Kolme vuotta täyttäneet lapset ja nuoret: PEGINTRONin annos lapsille ja nuorille lasketaan ihon pinta-alan mukaan ja ribaviriinin annos painon mukaan. Suositeltava PEGINTRONin annos on 60 μg/m 2 /viikko ihon alle. Ks. tarkemmin valmisteyhteenveto. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle, jollekin interferonille tai apuaineille; vaikea sydänsairaus, mukaan lukien epävakaa tai kontrolloimaton sydänsairaus, viimeksi kuluneiden kuuden kuukauden aikana; vaikeat potilasta heikentävät sairaudet; autoimmuunihepatiitti tai aiempi autoimmuunisairaus; vaikea maksan toimintahäiriö tai vajaatoimintaa aiheuttava maksakirroosi; kilpirauhasen sairaus, jos sitä ei pystytä tavanomaisella hoidolla pitämään hallinnassa; epilepsia ja/tai keskushermoston toiminnan häiriö. PEGINTRON-hoitoa ei tule aloittaa samanaikaista HCV/HIV-infektiota sairastaville potilaille, joilla on kirroosi ja Child-Pugh -arvo 6. PegIntronin samanaikainen käyttö telbivudiinin kanssa. Lapset ja nuoret: Nykyinen tai aikaisempi vaikea psyykkinen tila, erityisesti vaikea depressio, itsetuhoajatus tai itsemurhayritys. Yhdistelmähoito ribaviriinin kanssa: Tutustu myös ribaviriinin valmisteyhteenvetoon, jos PEGINTRONia käytetään yhdessä ribaviriinin kanssa kroonista C-hepatiittia sairastavien potilaiden hoitoon. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Psyykkiset ja keskushermostovaikutukset: Vaikeita keskushermostovaikutuksia, erityisesti depressiota, itsetuhoajatuksia ja itsemurhayrityksiä, on havaittu joillain potilailla PEGINTRON-hoidon aikana, myös hoidon lopettamisen jälkeen pääasiassa kuuden kuukauden pituisen seurantajakson aikana. Muitakin keskushermostohäiriöitä mukaan lukien aggressiivista käyttäytymistä (toisinaan muihin ihmisiin kohdistuvaa, kuten murhanhimoisia ajatuksia), kaksisuuntaista mielialahäiriötä, maniaa, sekavuutta ja psyykkisen tilan muutoksia, on havaittu alfainterferoneilla. Potilaita on tarkkailtava huolellisesti, jotta havaitaan psyykkisten häiriöiden merkit ja oireet. Mikäli ilmenee edellä mainittuja oireita, lääkärin tulee muistaa näiden ei-toivottujen vaikutusten mahdollinen vakavuus ja sopivan terapeuttisen hoidon tarvetta tulee harkita. Jos psyykkiset oireet jatkuvat tai pahenevat tai havaitaan itsetuhoajatuksia, on suositeltavaa keskeyttää PEGINTRON-hoito, tarkkailla potilasta ja tarpeen mukaan hoitaa psyykkistä tilaa. Nykyinen tai aiempi vaikea psyykkinen sairaus. Jos hoito peginterferoni alfa-2b:llä katsotaan välttämättömäksi potilaille, joilla on tai on ollut vaikea psyykkinen sairaus, hoito tulee aloittaa vasta kun on varmistettu psyykkisen sairauden asianmukainen diagnoosi ja yksilöity hoito. PEGINTRONia ei saa käyttää lapsille ja nuorille, joilla on nykyinen tai aiempi vaikea psyykkinen sairaus. Päihteiden käyttö/väärinkäyttö: Samanaikainen päihteiden käyttö lisää psyykkisten häiriöiden ilmaantumisen tai pahenemisen riskiä alfainterferonihoitoa saavilla C-hepatiittipotilailla. Pituuskasvu ja kehitys (lapset ja nuoret): Jopa 48 viikkoa kestäneen hoidon aikana painon aleneminen ja pituuskasvun hidastuminen olivat yleisiä 3 17-vuotiailla potilailla. Akuutteja yliherkkyysreaktioita on havaittu harvinaisina potilailla interferoni alfa-2b-hoidon aikana. Jos potilaalle kehittyy tällainen reaktio PEGINTRON-hoidon aikana, hoito on keskeytettävä ja asianmukainen lääketieteellinen hoito aloitettava välittömästi. Verenkiertoelimet: Kuten interferoni alfa-2b:llä, aikuisia potilaita, joilla on ollut sydämen vajaatoimintaa, sydäninfarkti ja/tai aiempia tai jatkuvia rytmihäiriöitä, on syytä tarkkailla huolellisesti PEGINTRON-hoidon aikana. Maksan toiminta: Kaikkien interferonien tavoin PEGINTRON-hoito on keskeytettävä, mikäli potilaalla ilmenee maksan vajaatoimintaan viittaavia veren hyytymistekijöiden muutoksia. Kuume: Vaikka kuume saattaa liittyä interferoni-hoidon aikana yleisesti kuvattuun vilustumisen kaltaiseen oireyhtymään, on pitkäaikaisen kuumeen mahdolliset muut syyt suljettava pois. Nesteytys: PEGINTRON-hoitoa saavien potilaiden nestetasapainosta on huolehdittava, sillä joillain alfainterferoneja saaneilla potilailla on havaittu nestevajauksesta johtuvaa verenpaineen laskua. Keuhkomuutokset: Keuhkoinfiltraatteja, pneumoniittia ja pneumoniaa, joskus fataaleja, on harvoin havaittu alfainterferoneja saaneilla potilailla. Autoimmuunisairaus: Autovasta-aineiden ja autoimmuunisairauden kehittymistä on raportoitu alfainterferonihoitojen aikana. Muutokset silmissä: Silmiin liittyviä häiriöitä mukaan lukien verkkokalvon eksudaatteja, serooseja verkkokalvon irtaumia ja verkkokalvovaltimon tai -laskimon tukkeumia on joskus havaittu alfainterferoneilla hoidetuilla. Muutokset kilpirauhasen toiminnassa: Alfainterferonihoitoa saaneille kroonista C-hepatiittia sairastaville aikuisille potilaille on harvoin kehittynyt kilpirauhasen toimintahäiriöitä, joko vajaa- tai liikatoimintaa. Lapsia ja nuoria potilaita pitää seurata kolmen kuukauden välein kilpirauhasen toimintahäiriön havaitsemiseksi (esim. TSH). Aineenvaihduntahäiriöt: Hypertriglyseridemiaa ja hypertriglyseridemian pahenemista, toisinaan vakavaa, on havaittu. Siksi on suositeltavaa tarkkailla lipidiarvoja. Samanaikainen HCV/HIV-infektio: Potilailla, joilla on samanaikainen HIV-infektio ja jotka saavat erittäin tehokasta antiretroviraalista lääkitystä (HAART-hoitoa), saattaa maitohappoasidoosin vaara lisääntyä. On noudatettava varovaisuutta, kun PEGINTRON ja ribaviriini lisätään HAART-hoitoon (ks. ribaviriinin valmisteyhteenveto). Maksan dekompensaatio samanaikaista HCV/HIV-infektiota sairastavilla potilailla, joilla on edennyt kirroosi: Potilailla, joilla on samanaikainen infektio ja edennyt kirroosi ja jotka saavat HAART-hoitoa, saattaa hepatiitin dekompensaation ja kuoleman mahdollisuus lisääntyä. Tässä potilasryhmässä pelkän alfainterferonin tai alfainterferonin ja ribaviriinin yhdistelmän lisääminen hoitoon saattaa suurentaa riskiä. Hematologiset poikkeamat samanaikaista HCV/HIV-infektiota sairastavilla potilailla: Samanaikaista HCV/HIV-infektiota sairastavilla potilailla, jotka saavat peginterferoni alfa-2b/ribaviriini- ja HAART-hoitoa, saattaa hematologisten poikkeamien riski lisääntyä verrattuna potilaisiin, joilla on pelkästään HCV-infektio. Potilailla, jotka saavat PegIntronin ja ribaviriinin yhdistelmähoitoa sekä tsidovudiinia, anemian riski on lisääntynyt. Potilaat, joilla alhaiset CD4-määrät: Samanaikaista HCV/HIV-infektiota sairastavista potilaista, joilla CD4-määrä on alle 200 solua/μl, on vain rajoitetusti tehoon ja turvallisuuteen liittyvää tietoa. Varovaisuutta tulee siten noudattaa, kun hoidetaan potilaita, joilla on alhaiset CD4-määrät. Hampaisiin ja hampaiden vieruskudokseen liittyvät häiriötilat: Hampaisiin ja hampaiden vieruskudokseen liittyviä häiriötiloja, jotka saattavat johtaa hampaiden lähtemiseen, on raportoitu PEGINTRONia ja ribaviriinia yhdistelmähoitona saavilla potilailla. Lisäksi suun kuivuminen saattaa vahingoittaa hampaita ja suun limakalvoja käytettäessä PEGINTRONin ja ribaviriinin yhdistelmähoitoa pitkäaikaisesti. Elinsiirtopotilaat: Pelkän PEGINTRONin tai PEGINTRONin ja ribaviriinin yhdistelmän turvallisuutta ja tehoa C-hepatiitin hoidossa maksa- tai muilla elinsiirtopotilailla ei ole tutkittu. Muuta: Koska on raportoitu alfainterferonin pahentavan psoriaasia ja sarkoidoosia, PEGINTRONin käyttö psoriaasi- tai sarkoidoosipotilaille on suositeltavaa vain, jos hoidosta saatavan hyödyn uskotaan ylittävän mahdolliset haitat. Yhteisvaikutukset: Varovaisuutta tulee noudattaa, kun annetaan peginterferoni alfa-2b:tä sellaisten lääkeaineiden kanssa, jotka metaboloituvat CYP2D6:n ja CYP2C8/9:n avulla, erityisesti jos lääkeaineiden terapeuttinen indeksi on kapea kuten varfariinilla ja fenytoiinilla (CYP2C9) ja flekainidilla (CYP2D6). Metadoni: Potilaita on tarkkailtava lisääntyvän sedatiivisen vaikutuksen merkkien ja oireiden varalta kuten myös hengityslaman varalta. Erityisesti metadonia suurina annoksina saavilla potilailla tulee huomioida QTC-ajan pidentymisen vaara. Samanaikainen HCV/HIV-infektio: Ribaviriinin ja didanosiinin samanaikaista käyttöä ei suositella. Ribaviriinin samanaikainen käyttö tsidovudiinin kanssa ei ole suositeltavaa lisääntyneen anemian riskin vuoksi Telbivudiini: PegIntronin ja telbivudiinin samanaikainen käyttö on kontraindisoitu.raskaus ja imetys: PEGINTRON-valmisteen käyttöä hedelmällisessä iässä oleville naisille suositellaan vain mikäli he käyttävät tehokasta ehkäisymenetelmää hoidon aikana. Imetys pitäisi lopettaa ennen hoidon aloittamista. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Potilaita, joilla ilmenee väsymystä, uneliaisuutta tai sekavuutta PEGINTRON-hoidon aikana, tulee varoittaa autolla ajosta ja koneiden käytöstä. Haittavaikutukset: Kolmoishoito: Tutustu bosepreviirin valmisteyhteenvetoon. Kaksoishoito: Aikuiset: Yleisimmät hoidosta aiheutuneet haittavaikutukset, joita havaittiin yli puolella aikuisista koehenkilöistä PEGINTRONilla ja ribaviriinillä tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa, olivat väsymys, päänsärky ja pistokohdan reaktio. Muita haittavaikutuksia, joita esiintyi yli 25 %:lla koehenkilöistä, olivat pahoinvointi, vilunväreet, unettomuus, anemia, kuume, lihassärky, astenia, kipu, alopesia, ruokahaluttomuus, painon lasku, masentuneisuus, ihottuma ja ärtyneisyys. Yleisimmin raportoidut haittavaikutukset olivat lieviä tai kohtalaisia vaikeusasteeltaan ja olivat hoidettavissa ilman tarvetta annosten muuttamiseen tai hoidon keskeyttämiseen. Lapset ja nuoret: Kliinisessä tutkimuksessa 107:llä 3 17-vuotiaalla lapsella ja nuorella potilaalla, jotka saivat PEGINTRONin ja ribaviriinin yhdistelmähoitoa, annosta piti muuttaa 25 %:lla potilaista, yleisimmin anemian, neutropenian tai painon alenemisen vuoksi. Yleensä haittavaikutusprofiili oli lapsilla ja nuorilla samanlainen kuin aikuisilla, vaikkakin lapsipotilailla oli lisäksi huolena kasvun hidastuminen. Hyvin yleiset ( 1/10) ja yleiset ( 1/100, <1/10) raportoidut haittavaikutukset: hyvin yleiset: virusinfektio, nielutulehdus, anemia, neutropenia, ruokahaluttomuus,masentuneisuus, ahdistuneisuus, mielialan horjuvuus, keskisttymiskyvyn heikkeneminen, unettomuus, päänsärky, heitehuimaus,hengenahdistus, yskäoksentelu, pahoinvointi, vatsakipu, ripuli, suun kuivuminen, alopesia, kutina, ihon kuivuminen, ihottuma, lihassärky, nivelkipu, lihaksiin ja luustoon liittyvä kipu, pistokohdan reaktio, pistokohdan tulehdus, väsymys, astenia, ärtyisyys, vilunväreet, kuume, influenssan kaltainen sairaus, kipu, painon aleneminen. Yleiset: bakteeri-infektio (mukaan lukien sepsis), sieni-infektio, influenssa, ylähengitysinfektio, bronkiitti, herpes simplex, sinuiitti, välikorvantulehdus, riniitti, hemolyyttinen anemia, leukopenia, tromposytopenia, lymfadenopatia, kilpirauhasen vajaatoiminta, kilpirauhasen liikatoiminta, hypokalsemia, hyperurikemia, kuivuminen, lisääntynyt ruokahalu, aggressio, agitaatio, kiukkuisuus, mielialan muutos, epänormaali käytös, hermostuneisuus, unihäiriöt, libidon aleneminen, apatia, epänormaalit unet, itkeminen, muistinmenetys, muistin heikkeneminen, pyörtyminen, migreeni, ataksia, sekavuus, neuralgia, tuntoharha, hypoestesia, hyperestesia, hypertonia, uneliaisuus, tarkkaavaisuuden häiriintyminen, vapina, makuhäiriö, näkökyvyn häiriöt, näön sumentuminen, valonarkuus, sidekalvontulehdus, silmän ärsytys, kyynelrauhasen häiriö, kipu silmässä, kuivasilmäisyys, kuulon heikkeneminen/menetys, tinnitus, huimaus, sydämen tykytys, takykardia, hypotensio, hypertensio, punoitus,äänen käheys, nenäverenvuoto, hengitykseen liittyvä häiriö, hengitysteiden tukkoisuus, nenän sivuonteloiden tukkoisuus, nenän tukkoisuus, rinorrea, lisääntynyt eritys ylähengitysteissä, nielun ja kurkunpään kipu, ruoansulatushäiriö, gastroesofageaalinen refluksisairaus, suutulehdus, suun haavaumat, kipu kielessä, verenvuoro ikenistä, ummetus, ilmavaivat, peräpukamat, huulitukehdus, vatsan turvotus, ientulehdus, kielitulehdus, hammashäiriö, hyperbilirubinemia, hepatomegalia, psoriaasi, valoherkkyysreaktio, makulopapulaarinen ihottuma, ihotulehdus, punoittava ihottuma, ekseema, yöhikoilu, liikahikoilu, akne, furunkuloosi, eryteema, urtikaria, epänormaali karvan rakenne, kynnen häiriö, niveltulehdus, selkäkipu, lihaskouristus, kipu raajoissa, lisääntynyt virtsaamistarve, polyuria, epänormaali virtsa, amennorrea, kipu rinnoissa, menorragia, kuukautishäiriöt, munasarjaan liittyvä häiriö, emättimeen liittyvä häiriö, seksuaalinen toimintahäiriö, eturauhastulehdus, erektiohäiriö, rintakipu, epämukava tunne rinnassa, kipu pistokohdassa, huonovointisuus, kasvojen turvotus, perifeerinen turvotus, epänormaali tunne, jano Säilytys: Avaamattomana 2 C 8 C:ssa 3 vuotta. Käyttövalmiiksi sekoittamisen jälkeen: Mikrobiologiselta kannalta tuote tulee käyttää välittömästi käyttövalmiiksi sekoittamisen jälkeen. Jos sitä ei käytetä välittömästi, säilytysaika ja olosuhteet ennen käyttöä ovat käyttäjän vastuulla eivätkä normaalisti saisi ylittää 24 tuntia 2 C 8 C:ssa. Annostus: PegIntron annetaan kerran viikossa injektiona ihonalaisesti. Tarvittavan annoksen suuruus aikuisille riiippuu siitä, annetaanko se yhdistelmähoitona (kaksoishoitona tai kolmoishoitona) vai yksinään. Aikuiset: Yhdistelmähoito PegIntronilla (kaksoishoito tai kolmoishoito): PegIntronia 1,5 mikrogrammaa/kg/ viikko yhdessä ribaviriinikapseleiden kanssa. PegIntron yksinään: Käytettäessä pelkkää PegIntronia annos on 0,5 tai 1,0 µg/kg/viikko. Pediatriset potilaat: Vain kaksoishoito: PegInrtonin annos 3 vuotta täyttäneille lapsille ja nuorille lasketaan ihon pinta.alan mukaan. Suositeltava pegintronin annos on 60 µg/m 2 /viikko ihon alle yhdessä ribaviriiniannoksen 15 mg/kg/vrk suun kautta ruoan kanssa jaettuna kahteen annokseen (aamuisin ja iltaisin). Pakkauskoot ja hinnat (TOH 06/2013, alv 0 %): 4 kynää sisältäen kuiva-aineen ja liuottimen injektionestettä varten, 4 injektioneulaa ja 8 puhdistuspyyhettä vahvuuksissa 50 μg (501,07 ), 80 μg (773,07 ), 100 μg (912,66 ), 120 μg (1095,18 ), 150 μg (1368,98 ). Lääkkeen lailliset toimittamisehdot: Reseptilääke. Ei SV-korvattavuuden piirissä. Tutustu valmisteyhteenvetoon ennen hoidon aloittamista, www.msd.fi, www.parempaaelamaa.fi. Lisätietoja: Valmisteyhteenveto (tekstin muuttamispäivämäärä 21.11.2013), Pharmaca Fennica tai MSD, Keilaranta 3, 02150 Espoo, puh (09) 804 650. Tutustu valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä. Copyright 2013 Merck Sharp & Dohme Corp., a Copyright 2014 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. All rights reserved. 06-2015-INFC-1086551-0000 subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. All rights reserved. 06-2015-INFC-1086551-0000