VALMISTEYHTEENVETO. Yksi injektiopullo sisältää bortetsomibin mannitoliboorihappoesteriä määrän, joka vastaa 3,5 mg bortetsomibia.

VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Bortezomib Mylan 3,5 mg injektiokuiva-aine, liuosta varten 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi injektiopullo sisältää bortetsomibin mannitoliboorihappoesteriä määrän, joka vastaa 3,5 mg bortetsomibia. Käyttökuntoon saattamisen jälkeen (lisätty 1,4 ml liuotinta) 1 ml ihon alle annettavaa injektionestettä sisältää 2,5 mg bortetsomibia. Käyttökuntoon saattamisen jälkeen (lisätty 3,5 ml liuotinta) 1 ml laskimoon annettavaa injektionestettä sisältää 1 mg bortetsomibia. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3. LÄÄKEMUOTO Injektiokuiva-aine, liuosta varten Valkoinen tai melkein valkoinen jauhe. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Bortezomib Mylan monoterapiana tai yhdistettynä pegyloituun liposomaaliseen doksorubisiiniin tai deksametasoniin on tarkoitettu etenevää multippelia myeloomaa sairastaville aikuispotilaille, jotka ovat saaneet aiemmin vähintään yhtä hoitoa ja joille on jo tehty hematopoieettinen kantasolusiirto tai joille se ei sovellu. Bortezomib Mylan yhdessä melfalaanin ja prednisonin kanssa on tarkoitettu aikuispotilaille, jotka sairastavat aiemmin hoitamatonta multippelia myeloomaa ja joille hematopoieettisella kantasolusiirrolla tuettu suuriannoksinen solunsalpaajahoito ei sovellu. Bortezomib Mylan yhdessä deksametasonin tai deksametasonin ja talidomidin kanssa on tarkoitettu induktiohoitoon aikuispotilaille, jotka sairastavat aiemmin hoitamatonta multippelia myeloomaa ja joille hematopoieettisella kantasolusiirrolla tuettu suuriannoksinen solunsalpaajahoito soveltuu. Bortezomib Mylan yhdessä rituksimabin, syklofosfamidin, doksorubisiinin ja prednisonin kanssa on tarkoitettu aikuispotilaille, jotka sairastavat aiemmin hoitamatonta manttelisolulymfoomaa ja joille hematopoieettinen kantasolusiirto ei sovellu. 4.2 Annostus ja antotapa Hoidon tulee tapahtua solunsalpaajahoitoon perehtyneen lääkärin valvonnassa. Terveydenhuollon ammattilaisen on saatettava Bortezomib Mylan käyttökuntoon. 1

Annostus etenevän multippelin myelooman hoidossa (potilaat, jotka ovat saaneet vähintään yhtä aiempaa hoitoa) Monoterapia Bortezomib Mylan annetaan injektiona laskimoon tai ihon alle suositeltuna annoksena 1,3 mg/m 2 kehon pinta-alaa kohden kahdesti viikossa kahden viikon ajan 21 vuorokauden pituisen hoitosyklin päivinä 1, 4, 8 ja 11. Tämä 3 viikon jakso on yksi hoitosykli. Potilaille suositellaan annettavaksi kaksi Bortezomib Mylan -hoitosykliä täydellisen hoitovasteen varmistumisen jälkeen. Hoitoon vastaaville potilaille, jotka eivät saavuta täydellistä remissiota, suositellaan yhteensä 8 Bortezomib Mylan -hoitosykliä. Peräkkäisten Bortezomib Mylan -annosten välillä tulee pitää vähintään 72 tunnin tauko. Annoksen muuttaminen hoidon aikana ja monoterapiaa toistettaessa Bortezomib Mylan -hoito tulee keskeyttää, jos ilmenee mikä tahansa 3. asteen ei-hematologinen tai 4. asteen hematologinen haittavaikutus lukuun ottamatta alla mainittua neuropatiaa (ks. myös kohta 4.4). Haittavaikutusoireiden hävittyä voidaan Bortezomib Mylan -hoito aloittaa uudelleen 25 % pienemmällä annoksella (1,3 mg/m 2 pienennetty tasolle 1,0 mg/m 2 ; 1,0 mg/m 2 pienennetty tasolle 0,7 mg/m 2 ). Jos haittavaikutus ei häviä tai toistuu pienintä annosta käytettäessä, tulee Bortezomib Mylan -hoidon keskeyttämistä harkita, ellei hoidosta saatava hyöty ole selkeästi haittoja suurempi. Neuropaattinen kipu ja/tai perifeerinen neuropatia Potilaita, joilla esiintyy bortetsomibihoitoon liittyvää neuropatiakipua ja/tai perifeeristä neuropatiaa, tulee hoitaa taulukossa 1 kuvatulla tavalla (ks. kohta 4.4). Potilaita, joilla on ennestään vaikea neuropatia, voidaan hoitaa Bortezomib Mylan -valmisteella vain huolellisen riski-hyötyarvioinnin jälkeen. Taulukko 1: Annostuksen muuttamista koskevat suositukset* bortetsomibihoitoon liittyvässä neuropatiassa. Neuropatian vaikeusaste Annostuksen muuttaminen Aste 1 (oireeton, syvien jännerefleksien häviäminen tai parestesiat), ei kipua tai toimintakyvyn menetystä Aste 1 ja kipua, tai aste 2 (keskivaikeita oireita, rajoittavat IADL-toimintoja**) Aste 2 ja kipua, tai aste 3 (vaikeita oireita, rajoittavat itsestä huolehtimiseen liittyviä ADL-toimintoja***) Aste 4 (henkeä uhkaavat seuraukset: kiireelliset toimenpiteet aiheellisia) ja/tai vaikea autonominen neuropatia. Ei muutosta. Bortezomib Mylan -annos pienennetään tasolle 1,0 mg/m 2 tai siirrytään Bortezomib Mylan -hoitoohjelmaan 1,3 mg/m 2 kerran viikossa. Bortezomib Mylan -hoito keskeytetään, kunnes haittavaikutus on hävinnyt. Haittavaikutusten hävitessä Bortezomib Mylan -hoito aloitetaan uudelleen ja annos pienennetään tasolle 0,7 mg/m 2 kerran viikossa. Bortezomib Mylan -hoito lopetetaan. * Perustuu annostuksen muutoksiin vaiheen II ja III multippelin myelooman tutkimuksissa ja myyntiluvan saamisen jälkeiseen käyttökokemukseen. Asteikko perustuu NCI:n yleisiin toksisuuskriteereihin (NCI Common Toxicity Criteria CTCAE v 4.0). ** IADL-toiminnot: viittaavat päivittäisiä toimintoja mutkikkaampiin toimintoihin, kuten ruoanlaittoon, ruoka- tai vaateostoksiin, puhelimen käyttöön, rahan käsittelyyn jne. (instrumental activities of daily life) *** Itsestä huolehtimiseen liittyvät ADL-toiminnot: viittaavat päivittäin toistuviin toimintoihin, kuten peseytymiseen, pukeutumiseen ja riisuutumiseen, syömiseen, WC:ssä käyntiin, lääkkeiden ottamiseen ja liikuntakykyyn. 2

Yhdistelmähoito pegyloidun liposomaalisen doksorubisiinin kanssa Bortezomib Mylan annetaan injektiona laskimoon tai ihon alle suositeltuna annoksena 1,3 mg/m 2 kehon pinta-alaa kohden kahdesti viikossa kahden viikon ajan 21 vuorokauden pituisen hoitosyklin päivinä 1, 4, 8 ja 11. Tämä 3 viikon jakso on yksi hoitosykli. Peräkkäisten Bortezomib Mylan -annosten välin on oltava vähintään 72 tuntia. Pegyloitua liposomaalisesta doksorubisiinia annetaan Bortezomib Mylan -hoitosyklin päivänä 4 annetun Bortezomib Mylan injektion jälkeen annoksena 30 mg/m² 1 tunnin kestoisena infuusiona laskimoon. Tätä yhdistelmähoitoa voidaan antaa enintään 8 hoitosykliä, jos potilaan tauti ei etene ja hän sietää hoidon. Jos potilas saa täydellisen vasteen, hoitoa voidaan jatkaa vielä enintään 2 hoitosykliä sen jälkeen, kun ensimmäinen osoitus täydellisestä vasteesta on saatu, vaikka tämä edellyttäisi useamman kuin 8 hoitosyklin antamista. Jos potilaan paraproteiinipitoisuudet pienenevät edelleen 8 hoitosyklin jälkeen, hoitoa voidaan myös tällöin jatkaa niin pitkään kuin potilas sietää hoidon ja vaste säilyy. Ks. lisätietoja pegyloidun liposomaalisen doksorubisiinin valmisteyhteenvedosta. Yhdistelmähoito deksametasonin kanssa Bortezomib Mylan annetaan injektiona laskimoon tai ihon alle suositeltuna annoksena 1,3 mg/m 2 kehon pinta-alaa kohden kahdesti viikossa kahden viikon ajan 21 vuorokauden pituisen hoitosyklin päivinä 1, 4, 8 ja 11. Tämä 3 viikon jakso on yksi hoitosykli. Peräkkäisten Bortezomib Mylan -annosten välin on oltava vähintään 72 tuntia. Deksametasonia annetaan 20 mg suun kautta Bortezomib Mylan -hoitosyklin päivinä 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 ja 12. Jos potilas saa vasteen tai tauti on vakaa tällä yhdistelmähoidolla annettujen 4 hoitosyklin jälkeen, hoitoa voidaan jatkaa samalla yhdistelmällä vielä enintään 4 hoitosyklin ajan. Ks. lisätietoja deksametasonin valmisteyhteenvedosta. Annosmuutokset etenevää multippelia myeloomaa sairastavien potilaiden yhdistelmähoidossa Yhdistelmähoidossa tehtävissä Bortezomib Mylanin annosmuutoksissa noudatetaan edellä annettuja ohjeita monoterapian annosmuutoksista. Annostus aiemmin hoitamatonta multippelia myeloomaa sairastaville potilaille, joille hematopoieettinen kantasolusiirto ei sovellu Hoito melfalaanin ja prednisonin yhdistelmällä Bortezomib Mylan annetaan injektiona laskimoon tai ihon alle yhdessä suun kautta otettavan melfalaanin ja prednisonin kanssa taulukon 2 mukaisesti. Hoitosykli on 6 viikon pituinen jakso. Hoitosyklien 1 4 aikana Bortezomib Mylan annetaan kahdesti viikossa päivinä 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 ja 32. Hoitosyklien 5 9 aikana Bortezomib Mylan annetaan kerran viikossa päivinä 1, 8, 22 ja 29. Peräkkäisten Bortezomib Mylan -annosten välin on oltava vähintään 72 tuntia. Melfalaani ja prednisoni annetaan suun kautta kunkin Bortezomib Mylan -hoitosyklin ensimmäisellä viikolla päivinä 1, 2, 3 ja 4. Tätä yhdistelmähoitoa annetaan yhdeksän hoitosykliä. Taulukko 2: B (1,3 mg/m 2 ) Bortezomib Mylanin annostussuositukset yhdistelmähoidossa melfalaanin ja prednisonin kanssa. Bortezomib Mylan kahdesti viikossa (hoitosyklit 1 4) Viikko 1 2 3 4 5 6 Päiv Päi ä 1 -- -- vä Tauko M (9 mg/m 2 ) P (60 mg/m 2 ) Päiv ä 1 Päi vä 2 Päivä 3 4 Päi vä 4 Päi vä 8 Päi vä 11 Päi vä 22 Päi vä 25 Päi vä 29 Päi vä 32 Tauko -- -- Tauko -- -- -- -- Tauko Bortezomib Mylan kerran viikossa (hoitosyklit 5 9) 3

Viikko 1 2 3 4 5 6 B (1,3 mg/m 2 Päiv Päivä Päivä Päivä ) -- -- -- Tauko ä 1 8 22 29 Tauko M (9 mg/m 2 Päiv Päi Päi Päi ) P (60 mg/m 2 ä vä vä vä ) 1 2 3 4 -- Tauko -- -- Tauko B = Bortetsomibi; M = melfalaani, P = prednisoni Melfalaanilla ja prednisonilla toteutettavan yhdistelmähoidon annoksen muuttaminen hoidon aikana ja hoidon toistaminen Ennen uuden hoitosyklin aloitusta: Trombosyyttimäärän tulee olla 70 x 10 9 /l ja neutrofiilien absoluuttisen määrän (ANC) tulee olla 1,0 x 10 9 /l. Ei-hematologisten haittavaikutusoireiden tulee lieventyä vaikeusasteelle 1 tai lähtötilanteen tasolle. Taulukko 3: Annostuksen muuttaminen seuraavien Bortezomib Mylan -hoitosyklien aikana yhdistelmähoidossa melfalaanin ja prednisonin kanssa. Haittavaikutus Annostuksen muuttaminen tai siirtäminen Hematologiset haittavaikutukset hoitosyklin aikana Jos potilaalla havaitaan edellisen hoitosyklin aikana pitkittynyt 4. asteen neutropenia tai trombosytopenia, tai trombosytopenia, johon liittyy verenvuotoa Jos trombosyyttimäärä on 30 10 9 /l tai neutrofiilien absoluuttinen määrä (ANC) on 0,75 x 10 9 /l Bortezomib Mylan -valmisteen antopäivänä (muu kuin päivä 1) Jos useita Bortezomib Mylan -annoksia jätetään väliin yhden hoitosyklin aikana ( 3 annosta kahdesti viikossa annostelun aikana tai 2 annosta kerran viikossa annostelun aikana) Ei-hematologisten haittavaikutusoireiden vaikeusaste 3 Harkitaan melfalaaniannoksen pienentämistä 25 %:lla seuraavan hoitosyklin aikana. Bortezomib Mylan -hoito tulee keskeyttää. Bortezomib Mylan -annosta tulee pienentää yhdellä annostasolla (1,3 mg/m 2 pienennetään tasolle 1,0 mg/m 2 ; 1,0 mg/m 2 pienennetään tasolle 0,7 mg/m 2 ) Bortezomib Mylan -hoito tulee keskeyttää, kunnes haittavaikutusoireet ovat lieventyneet asteelle 1 tai lähtötilanteen tasolle. Tämän jälkeen Bortezomib Mylan -hoito voidaan aloittaa uudelleen yhtä annostasoa pienemmällä annoksella (1,3 mg/m 2 pienennetty tasolle 1,0 mg/m 2 ; 1,0 mg/m 2 pienennetty tasolle 0,7 mg/m 2 ). Potilailla, joilla on Bortezomib Mylaniin liittyvää neuropaattista kipua ja/tai perifeeristä neuropatiaa, Bortezomib Mylan - hoito keskeytetään tai annosta muutetaan taulukon 1 mukaisesti. Ks. lisätietoja melfalaanista ja prednisonista niiden valmisteyhteenvedoista. Annostus aiemmin hoitamatonta multippelia myeloomaa sairastaville potilaille, joille hematopoieettinen kantasolusiirto soveltuu (induktiohoito) Yhdistelmähoito deksametasonin kanssa 4

Bortezomib Mylan annetaan injektiona laskimoon tai ihon alle suositusannoksena 1,3 mg/m 2 kehon pintaalan perusteella kahdesti viikossa kahden viikon ajan 21 vuorokauden pituisen hoitosyklin päivinä 1, 4, 8 ja 11. Tämä kolmen viikon pituinen jakso on yksi hoitosykli. Peräkkäisten Bortezomib Mylan -annosten välillä on pidettävä vähintään 72 tunnin tauko. Deksametasonia annetaan 40 mg suun kautta Bortezomib Mylan -hoitosyklin päivinä 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 ja 11. Tätä yhdistelmähoitoa annetaan neljä hoitosykliä. Yhdistelmähoito deksametasonin ja talidomidin kanssa Bortezomib Mylan annetaan injektiona laskimoon tai ihon alle suositusannoksena 1,3 mg/m 2 kehon pintaalan perusteella kahdesti viikossa kahden viikon ajan 28 vuorokauden pituisen hoitosyklin päivinä 1, 4, 8 ja 11. Tämä neljän viikon pituinen jakso on yksi hoitosykli. Peräkkäisten Bortezomib Mylan -annosten välillä on pidettävä vähintään 72 tunnin tauko. Deksametasonia annetaan 40 mg suun kautta Bortezomib Mylan -hoitosyklin päivinä 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 ja 11. Talidomidia annetaan 50 mg vuorokaudessa suun kautta päivinä 1 14, ja jos potilas tänä aikana sietää hoidon, annos suurennetaan 100 mg:aan päivinä 15 28, ja annos voidaan tämän jälkeen suurentaa edelleen hoitosyklistä 2 lähtien 200 mg:aan vuorokaudessa (ks. taulukko 4). Tätä yhdistelmähoitoa annetaan neljä hoitosykliä. Jos potilas saa vähintään osittaisen vasteen, hoitoa suositellaan antamaan vielä 2 hoitosykliä. Taulukko 4: Annostus Bortezomib Mylan -yhdistelmähoidossa potilaille, joilla on aiemmin hoitamaton multippeli myeloma ja joille hematopoieettinen kantasolusiirto soveltuu B+ Dx Hoitosyklit 1 4 Viikko 1 2 3 B (1,3 mg/m 2) Päivät 1, 4 Päivät 8, 11 Hoitotauko Dx 40 mg Päivät 1, 2, 3, 4 Päivät 8, 9, 10, 11 - Hoitosykli 1 Viikko 1 2 3 4 B (1,3 mg/m 2) Päivät 1, 4 Päivät 8, 11 Hoitotauko Hoitotauko B+Dx+T T 50 mg Joka päivä Joka päivä - - T 100 mg a - - Joka päivä Joka päivä Dx 40 mg Päivät 1, 2, 3, 4 Päivät 8, 9, 10, 11 - - Hoitosyklit 2 4 b B (1,3 mg/m 2) Päivät 1, 4 Päivät 8, 11 Hoitotauko Hoitotauko T 200 mg a Joka päivä Joka päivä Joka päivä Joka päivä Dx 40 mg Päivät 1, 2, 3, 4 Päivät 8, 9, 10, 11 - - B = Bortetsomibi; Dx = deksametasoni; T = talidomidi a. Talidomidiannos suurennetaan 100 mg:aan hoitosyklin 1 viikosta 3 lähtien vain, jos potilas sietää annoksen 50 mg, ja 200 mg:aan hoitosyklistä 2 lähtien, jos potilas sietää annoksen 100 mg. b. Jos potilas saa 4 hoitosyklin jälkeen vähintään osittaisen vasteen, enimmillään voidaan antaa 6 hoitosykliä. Annostuksen muuttaminen potilaille, joille kantasolusiirto soveltuu Bortezomib Mylan -annostuksen muuttaminen neuropatian yhteydessä, ks. taulukko 1. Lisäksi, jos Bortezomib Mylan annetaan yhdistelmänä muiden solunsalpaajavalmisteiden kanssa ja potilaalle ilmaantuu toksisuutta, näiden muiden valmisteiden annoksen pienentämistä asianmukaisesti valmisteyhteenvedossa annettujen suositusten mukaisesti on harkittava. Annostus potilaille, joilla on aiemmin hoitamaton manttelisolulymfooma (MCL) Yhdistelmähoito rituksimabin, syklofosfamidin, doksorubisiinin ja prednisonin kanssa (BR-CAP) Bortezomib Mylan annetaan injektiona laskimoon tai ihon alle suositusannoksena 1,3 mg/m 2 kehon pintaalan perusteella kahdesti viikossa kahden viikon ajan päivinä 1, 4, 8 ja 11. Tämän jälkeen pidetään 10 5

päivän hoitotauko päivinä 12 21. Tämä kolmen viikon pituinen jakso on yksi hoitosykli. Bortezomib Mylan -hoitoa suositellaan annettavaksi kuusi hoitosykliä, mutta jos potilaalla todetaan vaste vasta hoitosyklissä 6, voidaan antaa vielä kaksi Bortezomib Mylan -hoitosykliä. Peräkkäisten Bortezomib Mylan -annosten välillä on pidettävä vähintään 72 tunnin tauko. Jokaisen kolmen viikon Bortezomib Mylan -hoitosyklin päivänä 1 annetaan seuraavia lääkevalmisteita infuusioina laskimoon: rituksimabia annoksena 375 mg/m 2, syklofosfamidia annoksena 750 mg/m 2 ja doksorubisiinia annoksena 50 mg/m 2. Prednisonia annetaan suun kautta annoksina 100 mg/m 2 kunkin Bortezomib Mylan -hoitosyklin päivinä 1, 2, 3, 4 ja 5. Aiemmin hoitamatonta manttelisolulymfoomaa sairastavien potilaiden annoksen muuttaminen hoidon aikana Ennen uuden hoitosyklin aloitusta: trombosyyttimäärän tulee olla 100 000 solua/mikrol ja neutrofiilien absoluuttisen määrän (ANC) tulee olla 1 500 solua/mikrol trombosyyttimäärän tulee olla 75 000 solua/mikrol, jos potilaalla on luuydininfiltraatio tai haiman sekvestraatio hemoglobiinipitoisuus 8 g/dl ei-hematologisten haittavaikutusoireiden tulee lieventyä vaikeusasteelle 1 tai lähtötilanteen tasolle. Bortezomib Mylan -hoito on keskeytettävä, jos potilaalle ilmaantuu jokin Bortezomib Mylan -hoitoon liittyvä 3. asteen ei-hematologinen haittavaikutus (neuropatiaa lukuun ottamatta) tai 3. asteen hematologinen haittavaikutus (ks. myös kohta 4.4). Annosmuutokset, ks.taulukko 5. Hematologisiin haittavaikutuksiin voidaan antaa granulosyyttiryhmiä stimuloivia kasvutekijöitä paikallisen hoitokäytännön mukaisesti. Estohoitoa granulosyyttiryhmiä stimuloivilla kasvutekijöillä pitää harkita, jos hoitosyklin antamista siirretään toistuvasti myöhempään ajankohtaan. Trombosyyttisiirtoa pitää harkita trombosytopenian hoitoon, jos se on kliinisesti tarkoituksenmukaista. Taulukko 5: Aiemmin hoitamatonta manttelisolulymfoomaa sairastavien potilaiden annoksen muuttaminen hoidon aikana. Haittavaikutus Hematologiset haittavaikutukset 3. asteen neutropenia, johon liittyy kuumetta, yli 7 päivää kestävä 4. asteen neutropenia, trombosyyttimäärä < 10 000 solua/mikrol Annostuksen muuttaminen tai siirtäminen Bortezomib Mylan -hoito pitää keskeyttää enintään 2 viikoksi, kunnes potilaan ANC on 750 solua/mikrol ja trombosyyttimäärä on 25 000 solua/mikrol. Jos haittavaikutus ei häviä Bortezomib Mylan -hoidon keskeyttämisen jälkeen edellä kuvatusti, Bortezomib Mylan -hoito on lopetettava. Jos haittavaikutus häviää eli potilaan ANC on 750 solua/mikrol ja trombosyyttimäärä on 25 000 solua/mikrol, Bortezomib Mylan -hoito voidaan aloittaa uudelleen yhtä annostasoa pienemmällä annoksella (1,3 mg/m 2 pienennetty tasolle 1 mg/m 2 ; 1 mg/m 2 pienennetty tasolle 0,7 mg/m 2 ). 6

Jos trombosyyttimäärä on < 25 000 solua/mikrol tai ANC < 750 solua/mikrol, Bortezomib Mylan -valmisteen antopäivänä (muu kuin hoitosyklin päivä 1) Bortezomib Mylan -hoitoon liittyviksi katsottujen ei-hematologisten haittavaikutusoireiden vaikeusaste 3 Bortezomib Mylan -hoito pitää keskeyttää. Bortezomib Mylan -hoito pitää keskeyttää, kunnes haittavaikutusoireet ovat lieventyneet asteelle 2 tai lievemmäksi. Tämän jälkeen Bortezomib Mylan -hoito voidaan aloittaa uudelleen yhtä annostasoa pienemmällä annoksella (1,3 mg/m 2 pienennetty tasolle 1 mg/m 2 ; 1 mg/m 2 pienennetty tasolle 0,7 mg/m 2 ). Potilailla, joilla on Bortezomib Mylan -valmisteeseen liittyvää neuropaattista kipua ja/tai perifeeristä neuropatiaa, Bortezomib Mylan -hoito keskeytetään ja/tai annosta muutetaan taulukon 1 mukaisesti. Lisäksi jos potilaalle ilmaantuu haittavaikutuksia käytettäessä Bortezomib Mylan -valmistetta yhdistelmänä muiden kemoterapeuttisten lääkevalmisteiden kanssa, näiden lääkevalmisteiden annoksen pienentämistä tarkoituksenmukaisesti pitää harkita kyseisen valmisteen valmisteyhteenvedossa annettujen suositusten mukaisesti. Erityispotilasryhmät Iäkkäät potilaat Annoksen säätötarpeesta yli 65-vuotiaille multippelia myeloomaa tai manttelisolulymfoomaa sairastaville potilaille ei ole näyttöä. Bortezomib Mylan -hoitoa iäkkäille, aiemmin hoitamatonta multippelia myeloomaa sairastaville potilaille, joille suuriannoksinen solunsalpaajahoito tuettuna hematopoieettisella kantasolusiirrolla soveltuu, ei ole tutkittu. Tälle potilasryhmälle ei siksi voida antaa annossuosituksia. Aiemmin hoitamatonta manttelisolulymfoomaa sairastavilla potilailla tehdyssä tutkimuksessa bortetsomibihoitoa saaneista potilaista 42,9 % oli 65 74-vuotiaita ja 10,4 % oli 75-vuotiaita. Iältään 75-vuotiaat potilaat sietivät sekä BR-CAP- että R-CHOP -hoidon huonommin (ks. kohta 4.8). Maksan vajaatoiminta Lievää maksan vajaatoimintaa sairastavien potilaiden annosta ei tarvitse muuttaa, vaan heidän hoitoonsa käytetään suositeltuja annoksia. Keskivaikeaa tai vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavien potilaiden Bortezomib Mylan -hoito on aloitettava pienemmällä annoksella 0,7 mg/m 2 injektiota kohti ensimmäisen hoitosyklin aikana, minkä jälkeen annoksen suurentamista tasolle 1,0 mg/m 2 tai pienentämistä tasolle 0,5 mg/m 2 voidaan harkita potilaan sietokyvyn mukaan (ks. taulukko 6 ja kohdat 4.4 ja 5.2). Taulukko 6: Maksan vajaatoimintaa sairastavien potilaiden Bortezomib Mylan -hoidon aloitusannoksen muutossuositukset. Maksan vajaatoiminnan vaikeusaste* Lievä Bilirubiinipitoisuus SGOT (ASAT) Aloitusannoksen muutos 1,0 x ULN > ULN Ei muutosta > 1,0 x 1,5 x ULN Kaikki Ei muutosta 7

Keskivaikea > 1,5 x 3 x ULN Kaikki Pienennä Bortezomib Mylan -annos tasolle 0,7 mg/m 2 ensimmäisessä hoitosyklissä. Harkitse annoksen Vaikea > 3 x ULN Kaikki suurentamista tasolle 1,0 mg/m 2 tai annoksen pienentämistä edelleen tasolle 0,5 mg/m 2 seuraavien hoitosyklien aikana potilaan sietokyvyn mukaan. Lyhenteet: SGOT = seerumin glutaamiinioksaalietikkatransaminaasi, ASAT = aspartaattiaminotransferaasi, ULN = viitevälin yläraja (upper limit of the normal range) * Perustuu maksan vajaatoiminnan vaikeusasteen NCI Organ Dysfunction Working Group -luokitukseen (lievä, keskivaikea, vaikea). Munuaisten vajaatoiminta Lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma [CrCL] > 20 ml/min/1,73 m 2 ) ei vaikuta bortetsomibin farmakokinetiikkaan. Tämän vuoksi annosta ei tarvitse muuttaa näillä potilailla. Ei tiedetä vaikuttaako vaikea munuaisten vajaatoiminta (CrCL < 20 ml/min/1,73 m 2 ) bortetsomibin farmakokinetiikkaan potilailla, jotka eivät saa dialyysihoitoa. Koska dialyysi saattaa alentaa bortetsomibin pitoisuuksia, Bortezomib Mylan -valmiste annetaan dialyysihoidon jälkeen (ks. kohta 5.2). Pediatriset potilaat Bortezomib Mylan -valmisteen turvallisuutta ja tehoa alle 18-vuoden ikäisten lasten hoidossa ei ole osoitettu (ks. kohdat 5.1 ja 5.2). Tietoja ei ole saatavilla. Antotapa Bortezomib Mylan on saatavana annettavaksi laskimoon tai ihon alle. Bortezomib Mylan -valmistetta ei saa antaa minkään muun antoreitin kautta. Intratekaalinen anto on johtanut potilaan kuolemaan. Injektiona laskimoon Käyttövalmiiksi saatettu Bortezomib Mylan annetaan 3 5 sekunnin bolusinjektiona perifeeriseen laskimoon tai keskuslaskimokatetrin kautta, minkä jälkeen huuhtelu 9 mg/ml (0,9 %) natriumkloridiinjektionesteellä. Peräkkäisten Bortezomib Mylan -annosten välin on oltava vähintään 72 tuntia. Injektiona ihon alle Käyttövalmiiksi saatettu Bortezomib Mylan annetaan (oikean tai vasemman) reiden tai vatsan (oikean tai vasemman puolen) ihon alle. Liuos injisoidaan ihon alle 45 90 asteen kulmassa. Peräkkäisten pistosten pistoskohtaa on vaihdeltava. Jos ihon alle annetun Bortezomib Mylan -injektion jälkeen ilmaantuu paikallinen pistoskohdan reaktio, ihon alle suositellaan antamaan laimeampaa Bortezomib Mylan -liuosta (Bortezomib Mylan 3,5 mg laimennetaan pitoisuuden 2,5 mg/ml sijasta pitoisuuteen 1 mg/ml) tai voidaan siirtyä injektiona laskimoon tapahtuvaan antoon. Kun Bortezomib Mylan annetaan yhdistelmänä muiden lääkevalmisteiden kanssa, ks. näiden muiden valmisteiden antoon liittyvät ohjeet kyseisen valmisteen valmisteyhteenvedosta. 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle, boorille tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille. Akuutti diffuusi keuhkoinfiltraatio tai perikardiaalinen sairaus. Kun Bortezomib Mylan annetaan yhdistelmänä muiden lääkevalmisteiden kanssa, ks. muut vasta-aiheet kyseisten valmisteiden valmisteyhteenvedoista. 8

4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Jos Bortezomib Mylan annetaan yhdistelmänä muiden lääkevalmisteiden kanssa, näiden muiden lääkevalmisteiden valmisteyhteenvetoihin on tutustuttava ennen Bortezomib Mylan -hoidon aloittamista. Talidomidin käytössä on kiinnitettävä erityistä huomiota raskaustestejä ja raskauden ehkäisyä koskeviin vaatimuksiin (ks. kohta 4.6). Intratekaalinen anto Bortetsomibin tahaton anto intratekaalisesti on johtanut kuolemaan. Bortezomib Mylan on tarkoitettu annettavaksi laskimoon tai ihon alle. Bortezomib Mylan -valmistetta ei saa antaa intratekaalisesti. Ruuansulatuskanavaan kohdistuvat haittavaikutukset Ruuansulatuskanavaan kohdistuvat haittavaikutukset, kuten pahoinvointi, ripuli, oksentelu ja ummetus, ovat hyvin yleistä Bortezomib Mylan -hoidon aikana. harvinaisina haittavaikutuksina on ilmoitettu ileustapauksia (ks. kohta 4.8), minkä vuoksi ummetuksesta kärsiviä potilaita tulee tarkkailla huolellisesti. Hematologiset haittavaikutukset Bortezomib Mylan -hoitoon liittyy hyvin yleisesti hematologisia haittavaikutuksia (trombosytopenia, neutropenia ja anemia). Yksi yleisimmistä hematologisista haittavaikutuksista tutkimuksissa, joissa oli mukana relapsoitunutta multippelia myeloomaa sairastavia Bortezomib Mylan -hoitoa saaneita potilaita sekä aiemmin hoitamatonta manttelisolulymfoomaa sairastavia Bortezomib Mylan -hoitoa yhdistelmänä rituksimabin, syklofosfamidin, doksorubisiinin ja prednisonin kanssa (BR-CAP) saaneita potilaita, oli ohimenevä trombosytopenia. Trombosyyttimäärät olivat pienimmillään kunkin Bortezomib Mylan -hoitosyklin päivänä 11 ja ne korjautuivat lähtötilanteeseen tyypillisesti seuraavaan hoitosykliin mennessä. Kumulatiivisesta trombosytopeniasta ei ollut näyttöä. Trombosyyttimäärän pienin arvo multippelin myelooman hoitoon annettua monoterapiaa koskeneissa tutkimuksissa oli keskimäärin noin 40 % lähtötilanteen arvosta ja manttelisolulymfoomaa koskeneissa tutkimuksissa noin 50 % lähtötilanteen arvosta. Pitkälle edennyttä myeloomaa sairastavilla potilailla trombosytopenian vaikeusaste oli yhteydessä hoitoa edeltäneeseen trombosyyttimäärään: trombosyyttimäärän ollessa < 75 000/mikrol lähtötilanteessa 21 potilaasta 90 prosentilla trombosyyttimäärä oli tutkimuksen aikana 25 000/mikrol ja 14 prosentilla se oli < 10 000/mikrol, sitä vastoin trombosyyttimäärän ollessa > 75 000/mikrol lähtötilanteessa 309 potilaasta vain 14 prosentilla trombosyyttimäärä oli tutkimuksen aikana 25 000/mikrol. Trombosytopenian ( 3. aste) esiintyvyys oli manttelisolulymfoomaa sairastavilla potilailla (tutkimus LYM-3002) bortetsomibi-hoitoryhmässä (BR-CAP) suurempi (56,7 % versus 5,8 %) verrattuna muuta kuin bortetsomibi-hoitoa saaneeseen ryhmään (rituksimabi, syklofosfamidi, doksorubisiini, vinkristiini ja prednisoni [R-CHOP]). Verenvuototapahtumien kaikkien vaikeusasteiden kokonaisesiintyvyys oli kummassakin hoitoryhmässä samankaltainen (BR-CAP -ryhmässä 6,3 % ja R-CHOP -ryhmässä 5,0 %) samoin kuin 3. asteen ja vaikeampiasteisten verenvuototapahtumien ilmaantuvuus (BR-CAP: 4 potilasta [1,7 %]; R-CHOP: 3 potilasta [1,2 %]). Trombosyyttisiirron sai BR-CAP -ryhmässä 22,5 % potilaista verrattuna 2,9 %:iin R-CHOP -ryhmän potilaista. Bortetsomibi-hoidon yhteydessä on raportoitu maha-suolikanavan ja aivojensisäisiä verenvuotoja. Trombosyyttimäärää on siksi seurattava aina ennen jokaista Bortezomib Mylan -annosta. Bortezomib Mylan -hoito on keskeytettävä, jos trombosyyttimäärä on < 25 000/mikrol, samoin kuin annettaessa bortetsomibihoitoa yhdessä melfalaanin ja prednisonin kanssa, jos trombosyyttimäärä on 30 000/mikrol (ks. kohta 4.2). Hoidosta mahdollisesti saatavaa hyötyä on punnittava huolellisesti riskien suhteen, erityisesti keskivaikean tai vaikean trombosytopenian ja verenvuodon riskitekijöiden yhteydessä. 9

Täydellinen verenkuva (TVK), erittelylaskenta ja trombosyyttiarvot mukaan lukien, tulee siis määrittää usein Bortezomib Mylan -hoidon aikana. Trombosyyttisiirtoa pitää harkita, kun se on kliinisesti aiheellista (ks. kohta 4.2). Manttelisolulymfoomaa sairastavilla potilailla havaittiin hoitosyklien välillä korjautuvaa ohimenevää neutropeniaa, mutta kumulatiivisesta neutropeniasta ei ollut näyttöä. Neutrofiilimäärät olivat pienimmillään kunkin Bortezomib Mylan -hoitosyklin päivänä 11 ja ne korjautuivat lähtötasolle tyypillisesti seuraavaan hoitosykliin mennessä. Tutkimuksessa LYM-3002 annettiin kantasoluryhmiä stimuloivia kasvutekijöitä 78 %:lle BR-CAP -ryhmän potilaista ja 61 %:lle R-CHOP -ryhmän potilaista. Koska potilaan neutropeniaan liittyy suurentunut infektioriski, potilasta pitää seurata infektion oireiden ja löydösten havaitsemiseksi ja ne on hoidettava viipymättä. Hematologisten haittavaikutusten hoitoon voidaan antaa granulosyyttiryhmiä stimuloivia kasvutekijöitä paikallisen hoitokäytännön mukaisesti. Estohoitoa granulosyyttiryhmiä stimuloivilla kasvutekijöillä pitää harkita, jos hoitosyklin antamista siirretään toistuvasti myöhempään ajankohtaan (ks. kohta 4.2). Herpes zoster -viruksen aktivoituminen uudelleen Bortezomib Mylan -hoitoa saaville potilaille suositellaan antiviraalisen estohoidon antamista. Vaiheen III tutkimuksessa, jossa mukana olleet potilaat sairastivat aiemmin hoitamatonta multippelia myeloomaa, herpes zoster -viruksen uudelleenaktivoituminen oli kaikkiaan yleisempää bortetsomibin, melfalaanin ja prednisonin yhdistelmää (14 %) saaneilla potilailla verrattuna melfalaanin ja prednisonin yhdistelmää (4 %) saaneisiin potilaisiin. Herpes zoster -infektion esiintyvyys oli manttelisolulymfoomaa sairastavilla potilailla (tutkimus LYM- 3002) BR-CAP -ryhmässä 6,7 % ja R-CHOP -ryhmässä 1,2 % (ks. kohta 4.8). Hepatiitti B -viruksen (HBV) uudelleenaktivoituminen ja HBV-infektio Kun rituksimabia käytetään yhdistelmänä Bortezomib Mylan -valmisteen kanssa, potilaalle on aina tehtävä ennen hoidon aloittamista HBV-seulonta, jos hänellä on HBV-infektion riski. B-hepatiitin kantajia ja potilaita, jotka ovat aiemmin sairastaneet B-hepatiittia, pitää seurata tarkoin rituksimabin ja Bortezomib Mylan -valmisteen yhdistelmähoidon aikana ja sen jälkeen aktiiviseen HBV-infektioon viittaavien kliinisten ja laboratoriolöydösten havaitsemiseksi. Antiviraalista estohoitoa pitää harkita. Ks. lisätietoja rituksimabin valmisteyhteenvedosta. Progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML) Bortetsomibihoitoa saaneilla potilailla on raportoitu hyvin harvinaisina tapauksina PML:ään ja kuolemaan johtaneita John Cunningham (JC) -virusinfektioita. Syy-yhteyttä ei tiedetä. Potilaat, joilla PML todettiin, olivat saaneet aiemmin tai saivat samaan aikaan immunosuppressiivista hoitoa. Useimmat PML-tapaukset todettiin 12 kuukauden kuluessa ensimmäisen potilaalle annetun Bortezomib Mylan -annoksen jälkeen. Potilasta on osana keskushermoston häiriöiden erotusdiagnoosia seurattava säännöllisin väliajoin, jotta voidaan havaita uudet tai pahenevat PML:ään viittaavat neurologiset oireet tai löydökset. Jos PML:ää epäillään, potilas on lähetettävä PML:ään erikoistuneen lääkärin tutkittavaksi ja asianmukaiset PML:n diagnostiset toimenpiteet on käynnistettävä. Jos PML todetaan, bortetsomibihoito on lopetettava. Perifeerinen neuropatia Bortetsomibihoitoon liittyy hyvin yleisesti perifeeristä neuropatiaa, joka on pääasiallisesti sensorista. Vaikeaa motorista neuropatiaa, johon on toisinaan liittynyt sensorista perifeeristä neuropatiaa, on kuitenkin ilmoitettu. Perifeerisen neuropatian esiintyvyys lisääntyy hoidon alkuvaiheessa ja sen on todettu olevan suurimmillaan 5. hoitosyklin aikana. Suositus on, että potilaita seurataan huolella neuropatiaoireiden varalta (mm. kuumotus, hyperestesia, hypestesia, parestesia, epämiellyttävät tuntemukset, neuropaattinen kipu tai heikkous). 10

Vaiheen III tutkimuksessa, jossa verrattiin bortetsomibi-hoidon antamista laskimoon ja ihon alle, 2. asteen perifeerisen neuropatian ilmaantuvuus oli 24 % ihon alle injektioita saaneessa ryhmässä ja 41 % laskimoon injektioita saaneessa ryhmässä (p = 0,0124). 3. asteen perifeeristä neuropatiaa esiintyi 6 %:lla potilaista ihon alle injektioita saaneessa ryhmässä verrattuna 16 %:iin valmisteen laskimoon saaneessa ryhmässä (p = 0,0264). Perifeerisen neuropatian kaikkien asteiden esiintyvyys laskimoon annetun bortetsomibihoidon yhteydessä oli vähäisempää aiemmissa laskimoon annettavalla bortetsomibilla tehdyissä tutkimuksissa kuin tutkimuksessa MMY-3021. Potilaiden, joilla ilmenee perifeeristä neuropatiaa ensimmäistä kertaa tai joilla olemassa oleva perifeerinen neuropatia pahenee, tulisi käydä neurologisessa arviossa, ja heidän bortetsomibiannostaan, antoaikatauluaan tai antotapa ihonalaiseksi voidaan joutua muuttamaan (ks. kohta 4.2). Neuropatian hoidossa on käytetty oireenmukaista hoitoa ja muita hoitoja. Kun Bortezomib Mylan -hoitoa käytetään yhdessä sellaisten lääkevalmisteiden kanssa, joihin tiedetään liittyvän neuropatiaa (esim. talidomidi), on hoidosta aiheutuvan neuropatian oireiden varhaista ja säännöllistä seurantaa neurologisin tutkimuksin, asianmukaista annoksen pienentämistä tai hoidon lopettamista harkittava kyseisille potilaille. Perifeerisen neuropatian lisäksi myös autonominen neuropatia voi aiheuttaa haittavaikutuksia, kuten posturaalista hypotensiota ja vaikeaa ummetusta, johon liittyy ileus. Autonomisesta neuropatiasta ja sen osuudesta näiden haittavaikutusten syntyyn on vain niukasti tietoa. Kouristuskohtaukset Kouristuskohtauksia on ilmoitettu melko harvinaisina tapauksina potilailla, joilla ei aiemmin ole esiintynyt kouristuskohtauksia tai epilepsiaa. Erityistä huolellisuutta edellytetään hoidettaessa potilaita, joilla on kouristuskohtausten riskitekijöitä. Hypotensio Bortezomib Mylan -hoitoon liittyy yleisesti ortostaattista/posturaalista hypotensiota. Useimmiten nämä haittavaikutukset ovat luonteeltaan lieviä tai kohtalaisia ja ne esiintyvät läpi koko hoiton. Potilailla, joille ilmaantui Bortezomib Mylan -hoidon (injektiona laskimoon) aikana ortostaattista hypotensiota, ei ollut esiintynyt ortostaattista hypotensiota ennen Bortezomib Mylan -hoidon aloittamista. Useimmat potilaat tarvitsivat ortostaattisen hypotension hoitoa. Pienellä osalla ortostaattisesta hypotensiosta kärsivistä potilaista esiintyi pyörtymisiä. Ortostaattinen/posturaalinen hypotensio ei liittynyt välittömästi Bortezomib Mylan -valmisteen bolusinfuusioon. Tämän tapahtuman mekanismia ei tunneta, vaikkakin osasyynä voi olla autonominen neuropatia. Autonominen neuropatia voi liittyä bortetsomibiin tai bortetsomibi voi pahentaa taustalla olevaa sairautta, kuten diabeettista tai amyloidoottista neuropatiaa. Varovaisuutta tulee noudattaa hoidettaessa potilaita, joille tunnetusti hypotensiiviset lääkkeet ovat aiemmin aiheuttaneet pyörtymisiä tai jotka kärsivät kuivumisesta toistuvan ripulin tai oksentelun seurauksena. Ortostaattisen/posturaalisen hypotension hoitoon voi kuulua verenpainelääkityksen muuttaminen, nesteytys tai mineralokortikoidien ja/tai sympatomimeettien antaminen. Potilaita tulee kehottaa hakeutumaan lääkärin hoitoon, jos heillä esiintyy huimausta, pyörrytystä tai pyörtymisiä. Posteriorinen reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä (posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES) Bortezomib Mylan -hoitoa saaneilla potilailla on raportoitu posteriorista reversiibeliä enkefalopatiaoireyhtymää. Posteriorinen reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä on, usein korjautuva, nopeasti kehittyvä hermoston häiriö, jonka yhteydessä saattaa esiintyä kouristuskohtauksia, hypertensiota, päänsärkyä, letargiaa, sekavuutta, sokeutta ja muita näkö- ja hermostohäiriöitä. Diagnoosi varmistetaan aivokuvauksella, mieluiten magneettikuvauksella (MRI). Jos potilaalle kehittyy posteriorinen reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä, Bortezomib Mylan -hoito on keskeytettävä. Sydämen vajaatoiminta 11

Kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan kehittymistä tai pahenemista akuutisti ja/tai ensimmäistä kertaa ilmenevää sydämen vasemman kammion ejektiofraktion pienenemistä on ilmoitettu bortetsomibihoidon aikana. Nesteen kertyminen saattaa olla sydämen vajaatoiminnan oireille ja löydöksille altistava tekijä. Potilaita, joilla on sydänsairaus tai sen riskitekijöitä, tulee tarkkailla huolellisesti. Elektrokardiografiatutkimus Kliinisissä tutkimuksissa on esiintynyt yksittäisiä QT-ajan pitenemistapauksia, joiden syy-yhteyttä lääkitykseen ei kuitenkaan ole vahvistettu. Keuhkosairaudet Bortezomib Mylan -hoitoa saaneilla potilailla on harvinaisina tapauksina raportoitu tuntemattomasta syystä aiheutuneita äkillisiä diffuuseja infiltroivia keuhkosairauksia, kuten pneumoniitti, interstitiaalipneumonia, keuhkoinfiltraatio ja aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) (ks. kohta 4.8). Osa näistä tapahtumista on johtanut kuolemaan. Ennen hoidon aloittamista potilaalle suositellaan keuhkokuvaa. Lähtötilanteen keuhkokuvaa voidaan myös tarvita mahdollisten hoidon jälkeen ilmaantuvien muutosten vertailussa. Jos potilaalla ilmenee uusia tai pahenevia keuhko-oireita (esim. yskä, hengenahdistus), diagnostinen arvio on tehtävä pikaisesti ja potilas on hoidettava asianmukaisesti. Hyöty/haitta -suhde tulee arvioida ennen Bortezomib Mylan -hoidon jatkamista. Kliinisessä tutkimuksessa kaksi potilasta (kahdesta tutkimuspotilaasta), jotka saivat relapsoituneen akuutin myelogeenisen leukemian hoitoon suuria annoksia (2 g/m 2 vuorokaudessa) sytarabiinia jatkuvana infuusiona 24 tunnin ajan daunorubisiiniin ja Bortezomib Mylan -hoitoon yhdistettynä, kuolivat akuuttiin hengitysvaikeusoireyhtymään hoito-ohjelman alkuvaiheessa, ja tutkimus keskeytettiin. Sen vuoksi tällaista hoitoa ei suositella samanaikaisesti suurina annoksina (2 g/m 2 vuorokaudessa) jatkuvana infuusiona 24 tunnin ajan annettavan sytarabiinin kanssa. Munuaisten vajaatoiminta Munuaiskomplikaatiot ovat multippelia myeloomaa sairastavilla potilailla yleisiä. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavia potilaita tulee seurata huolella (ks. kohdat 4.2 ja 5.2). Maksan vajaatoiminta Bortetsomibi metaboloituu maksaentsyymien välityksellä. Keskivaikeaa tai vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavien potilaiden altistus bortetsomibille on suurentunut, joten näiden potilasryhmien Bortezomib Mylan -annosta on pienennettävä ja toksisuutta on seurattava tarkoin (ks. kohdat 4.2 ja 5.2). Maksareaktiot Harvinaisissa tapauksissa on ilmoitettu maksan vajaatoiminnasta potilailla, jotka saivat Bortezomib Mylan -hoitoa ja muita samanaikaisesti käytettäviä lääkevalmisteita ja joilla oli vakavia perussairauksia. Muita ilmoitettuja maksareaktioita ovat maksaentsyymiarvojen kohoaminen, hyperbilirubinemia ja hepatiitti. Tällaiset muutokset saattavat korjautua bortetsomibi-hoidon lopettamisen jälkeen (ks. kohta 4.8). Tuumorinhajoamisoireyhtymä Koska bortetsomibi on sytotoksinen aine ja voi nopeasti tappaa pahanlaatuiset plasmasolut ja manttelisolulymfoomasolut, tuumorinhajoamisoireyhtymästä aiheutuvia komplikaatioita voi esiintyä. Tuumorinhajoamisoireyhtymän riskiryhmään kuuluvat potilaat, joiden tuumorimassa on suuri ennen hoidon alkua. Näitä potilaita tulee tarkkailla huolellisesti ja asianmukaisista varotoimista tulee huolehtia. Samanaikaisesti käytettävät valmisteet 12

Potilaita tulee seurata huolellisesti, kun bortetsomibia annetaan yhdessä voimakkaiden CYP3A4- estäjien kanssa. Varovaisuutta tulee noudattaa, jos bortetsomibia annetaan yhdessä CYP3A4- ja CYP2C19-substraattien kanssa (ks. kohta 4.5). Maksan normaali toimintakyky tulee varmistaa ja varovaisuutta tulee noudattaa hoidettaessa oraalisia diabeteslääkkeitä käyttäviä potilaita (ks. kohta 4.5). Mahdolliset immunokompleksivälitteiset reaktiot Mahdollisesti immunokompleksivälitteisiä reaktioita, kuten seerumitautityyppisiä reaktioita, moniniveltulehdusta, johon liittyy ihottumaa sekä proliferatiivista munuaiskerästulehdusta, on ilmoitettu melko harvinaisina tapauksina. Bortetsomibin käyttö tulee keskeyttää, jos ilmenee vakavia reaktioita. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset In vitro -tutkimukset viittaavat siihen, että bortetsomibi on heikko sytokromi P450 (CYP)- isoentsyymien 1A2-, 2C9-, 2C19-, 2D6- ja 3A4-estäjä. Koska CYP2D6 osallistuu bortetsomibin metaboliaan vain vähäisessä määrin (7 %), ei huonosti metaboloivan CYP2D6-fenotyypin oleteta vaikuttavan bortetsomibin kokonaispoistumiseen. Lääkkeiden yhteisvaikutustutkimuksessa, jossa arvioitiin voimakkaan CYP3A4-estäjän ketokonatsolin vaikutusta (injektiona laskimoon annetun) bortetsomibin farmakokinetiikkaan, 12 potilaan tietojen perusteella todettiin bortetsomibin AUC-arvon nousseen keskimäärin 35 % (CI90% [1,032 1,772]). Siksi potilaita tulee seurata huolellisesti, kun bortetsomibia annetaan yhdessä voimakkaiden CYP3A4-estäjien (esim. ketokonatsoli, ritonaviiri) kanssa. Lääkkeiden yhteisvaikutustutkimuksessa, jossa arvioitiin voimakkaan CYP2C19-estäjän omepratsolin vaikutusta (injektiona laskimoon annetun) bortetsomibin farmakokinetiikkaan, 17 potilaan tietojen perusteella ei havaittu merkittävää vaikutusta bortetsomibin farmakokinetiikkaan. Lääkkeiden yhteisvaikutustutkimuksessa, jossa arvioitiin voimakkaan CYP3A4-induktorin rifampisiinin vaikutusta (injektiona laskimoon annetun) bortetsomibin farmakokinetiikkaan, kuuden potilaan tietojen perusteella todettiin bortetsomibin AUC-arvon pienenevän keskimäärin 45 %. Bortetsomibin ja voimakkaiden CYP3A4-induktorien (esim. rifampisiini, karbamatsepiini, fenytoiini, fenobarbitaali ja mäkikuisma) samanaikaista käyttöä ei siksi suositella, koska teho saattaa heikentyä. Samassa lääkkeiden yhteisvaikutustutkimuksessa, jossa arvioitiin heikomman CYP3A4-induktorin deksametasonin vaikutusta (injektiona laskimoon annetun) bortetsomibin farmakokinetiikkaan, seitsemän potilaan tietojen perusteella bortetsomibin farmakokinetiikkaan ei kohdistunut merkittävää vaikutusta. Lääkkeiden yhteisvaikutustutkimuksessa, jossa arvioitiin melfalaani-prednisoni -yhdistelmän vaikutusta (injektiona laskimoon annetun) bortetsomibin farmakokinetiikkaan, 21 potilaan tietojen perusteella todettiin bortetsomibin AUC-arvon nousseen keskimäärin 17 %. Tätä ei pidetä kliinisesti merkittävänä. Hypoglykemiaa ja hyperglykemiaa on kliinisissä tutkimuksissa raportoitu melko harvoin ja yleisesti diabetespotilailla, jotka saivat oraalisia diabeteslääkkeitä. Oraalisia diabeteslääkkeitä saavien potilaiden verensokeriarvoja tulee tarvittaessa seurata huolella Bortezomib Mylan -hoidon aikana ja diabeteslääkityksen annostelua voidaan joutua muuttamaan. 4.6 Hedelmällisyys, raskaus ja imetys Ehkäisy miehille ja naisille 13

Sekä miespotilaiden että hedelmällisessä iässä olevien naispotilaiden on käytettävä tehokkaita ehkäisymenetelmiä hoidon aikana ja kolme kuukautta hoidon päättymisen jälkeen. Raskaus Bortetsomibin käytöstä raskauden aikana ei ole kliinistä tietoa. Bortetsomibin teratogeenisiä vaikutuksia ei ole täysin selvitetty. Ei-kliinisissä tutkimuksissa bortetsomibi ei vaikuttanut alkion- eikä sikiönkehitykseen rotalla eikä kaniinilla, kun käytettiin suurinta emon sietämää annosta. Bortetsomibin vaikutusta synnytykseen ja syntymänjälkeiseen kehitykseen selvittäviä eläintutkimuksia ei ole tehty (katso kohta 5.3). Bortezomib Mylan -valmistetta ei pidä käyttää raskauden aikana, ellei raskaana olevan potilaan kliininen tila edellytä hoitoa bortetsomibilla. Jos Bortezomib Mylan -valmistetta käytetään raskauden aikana tai raskaus alkaa tämän lääkevalmisteen käytön aikana, pitää potilaalle kertoa mahdollisesta sikiövaurioiden vaarasta. Talidomidi on ihmiselle tunnetusti teratogeeninen vaikuttava aine, joka aiheuttaa vakavia hengenvaarallisia epämuodostumia. Talidomidin käyttö on vasta-aiheista raskauden aikana ja hedelmällisessä iässä olevien naisten hoitoon, elleivät kaikki talidomidia koskevat raskaudenehkäisyohjelman ehdot täyty. Bortezomib Mylan -hoitoa yhdistelmänä talidomidin kanssa saavien potilaiden on noudatettava talidomidin raskaudenehkäisyohjelmaa. Ks. lisätietoja talidomidin valmisteyhteenvedosta. Imetys Ei tiedetä, erittyykö bortetsomibi ihmisen rintamaitoon. Koska rintaruokinnassa oleville imeväisille voi aiheutua vakavia haittavaikutuksia, imettäminen on lopetettava Bortezomib Mylan -hoidon ajaksi. Hedelmällisyys Bortezomib Mylan -valmisteella ei ole tehty fertiliteettitutkimuksia (ks. kohta 5.3). 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Bortezomib Mylan saattaa vaikuttaa kohtalaisesti ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn. Bortezomib Mylan -hoitoon voi liittyä hyvin yleisesti väsymystä, yleisesti huimausta, melko harvoin pyörtymistä sekä yleisesti ortostaattista/posturaalista hypotensiota ja näön hämärtymistä. Siksi potilaiden on noudatettava varovaisuutta ajaessaan autoa tai käyttäessään koneita (ks. kohta 4.8). 4.8 Haittavaikutukset Turvallisuusprofiilin yhteenveto Bortetsomibi-hoidon aikana melko harvoin raportoituja vakavia haittavaikutuksia ovat sydämen vajaatoiminta, tuumorinhajoamisoireyhtymä, kohonnut keuhkoverenpaine, posteriorinen reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä, akuutit diffuusit keuhkoinfiltraatiot ja harvoin autonominen neuropatia. Bortetsomibi-hoidon yhteydessä yleisimmin raportoidut haittavaikutukset ovat pahoinvointi, ripuli, ummetus, oksentelu, väsymys, kuume, trombosytopenia, anemia, neutropenia, perifeerinen neuropatia (sensorinen mukaan lukien), päänsärky, parestesiat, heikentynyt ruokahalu, hengenahdistus, ihottuma, vyöruusu (Herpes zoster) ja lihassärky. Haittavaikutustaulukko Multippeli myelooma Taulukossa 7 esitetyillä haittavaikutuksilla oli tutkijoiden arvion mukaan vähintään mahdollinen tai todennäköinen syy-yhteys bortetsomibiin. Nämä haittavaikutukset perustuvat 5 476 potilaan yhdistettyyn tietoaineistoon. Näistä potilaista 3 996 sai bortetsomibiannoksia 1,3 mg/m 2. Nämä haittavaikutukset esitetään taulukossa 7. 14

Bortetsomibia annettiin multippelin myelooman hoitoon yhteensä 3 974 potilaalle. Haittavaikutukset on ryhmitelty alla elinjärjestelmittäin ja esiintymistiheyden perusteella. Esiintymistiheyden määritelmät ovat: hyvin yleinen ( 1/10); yleinen ( 1/100, < 1/10); melko ( 1/1 000, < 1/100); ( 1/10 000, < 1/1 000); hyvin (< 1/10 000), tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin). Haittavaikutukset on esitetty kussakin yleisyysluokassa haittavaikutuksen vakavuuden mukaan alenevassa järjestyksessä. Taulukko 7 on laadittu MedDRA-termistön version 14.1 mukaisesti. Mukaan on otettu myös valmisteen markkinoille tulon jälkeen raportoidut haitat, joita ei havaittu kliinisissä lääketutkimuksissa. Taulukko 7: Bortetsomibi-hoitoa ainoana lääkkeenä tai yhdistelmänä saaneilla multippelia myeloomaa sairastaneilla potilailla esiintyneet haittavaikutuk set Elinjärjestelmä Esiintyvyys Haittavaikutus Yleinen Herpes zoster (hajapesäkkeinen tautimuoto sekä silmän infektio mukaan lukien), keuhkokuume*, Herpes simplex*, sieni-infektio* Infektio*, bakteeri-infektiot*, virusinfektiot*, sepsis (septinen Infektiot sokki mukaan lukien)*, bronkopneumonia, herpesvirusinfektio*, herpeksen aiheuttama meningoenkefaliitti #, bakteremia (stafylokokkibakteremia mukaan lukien), näärännäppy, influenssa, selluliitti, antolaitteeseen liittyvä infektio, ihotulehdus*, korvatulehdus*, stafylokokki-infektio, hammastulehdus* Meningiitti (bakteerimeningiitti mukaan lukien), Epstein- Barr -virusinfektio, genitaaliherpes, tonsilliitti, mastoidiitti, virusinfektion jälkeinen väsymysoireyhtymä Hyvän- ja pahanlaatuiset kasvaimet (mukaan lukien kystat ja polyypit) Veri ja imukudos Immuunijärjestelmä Umpieritys Hyvin yleinen Yleinen Hyvin yleinen Pahanlaatuinen kasvain, plasmasoluleukemia, munuaissolukarsinooma, kyhmy, mycosis fungoides, hyvänlaatuinen kasvain* Trombosytopenia*, neutropenia*, anemia* Leukopenia*, lymfopenia* Pansytopenia*, kuumeinen neutropenia, koagulopatia*, leukosytoosi*, lymfadenopatia, hemolyyttinen anemia # Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio, trombosytoosi*, hyperviskositeettioireyhtymä, määrittelemätön trombosyyttihäiriö, trombosytopeeninen purppura*, määrittelemätön verenkuvan häiriö, verenvuototaipumus, lymfosyytti-infiltraatio Angioedeema #, yliherkkyys* Anafylaktinen sokki, amyloidoosi, tyypin III immuunikopleksivälitteinen reaktio Cushingin oireyhtymä*, hypertyreoosi*, antidiureettisen hormonin (ADH) epätarkoituksenmukainen erittyminen Hypotyreoosi Ruokahalun heikentyminen 15

Aineenvaihdunta ja ravitsemus Psyykkiset häiriöt Hermosto Silmät Yleinen Yleinen Hyvin yleinen Yleinen Yleinen Kuivuminen, hypokalemia*, hyponatremia*, poikkeava veren glukoosipitoisuus*, hypokalsemia*, entsyymien poikkeavuudet* Tuumorinhajoamisoireyhtymä, pikkulasten huono kasvu ja kehittyminen*, hypomagnesemia*, hypofosfatemia*, hyperkalemia*, hyperkalsemia*, hypernatremia*, poikkeava virtsahappopitoisuus*, diabetes mellitus*, nesteen kertyminen elimistöön Hypermagnesemia*, asidoosi, elektrolyyttitasapainon häiriö*, nesteylikuormitus, hypokloremia*, hypovolemia, hyperkloremia*, hyperfosfatemia*, aineenvaihduntahäiriö, B-vitamiiniryhmän puutos, B12-vitamiinin puutos, kihti, ruokahalun lisääntyminen, alkoholin sietokyvyttömyys Mielialahäiriöt*, ahdistuneisuushäiriö*, unihäiriöt* Psyykkiset häiriöt*, hallusinaatiot*, psykoottinen häiriö*, sekavuus*, levottomuus Itsemurha-ajatukset*, sopeutumishäiriö, sekavuustila, heikentynyt sukupuolivietti Neuropatiat*, perifeerinen sensorinen neuropatia, dysestesia*, hermosärky* Motorinen neuropatia*, tajunnanmenetys (pyörtyminen mukaan lukien), heitehuimaus*, makuhäiriöt*, letargia, päänsärky* Vapina, perifeerinen sensomotorinen neuropatia, pakkoliikkeet*, pikkuaivoihin liittyvät koordinaatio- ja tasapainohäiriöt*, muistamattomuus (ei dementia)*, enkefalopatia*, posteriorinen reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä, neurotoksisuus, kouristuskohtaukset*, herpesvirusinfektion jälkeinen hermosärky, puhehäiriöt*, levottomat jalat -oireyhtymä, migreeni, iskiaskipu, huomiokyvyn häiriöt, refleksien poikkeavuudet*, hajuharhat Aivoverenvuoto*, kallonsisäinen verenvuoto (subaraknoidaalivuoto mukaan lukien)*, aivojen turvotus, TIA -kohtaus, kooma, autonomisen hermoston epätasapaino, autonominen neuropatia, aivohermohalvaus*, halvaus*, pareesi*, pyörtymistä enteilevät oireet, aivorungon oireyhtymä, aivoverisuonten häiriö, hermojuurivaurio, psykomotorinen yliaktiivisuus, selkäytimen puristustila, määrittelemättömät kognitiiviset häiriöt, motorinen toimintahäiriö, määrittelemättömät hermoston häiriöt, hermojuuritulehdus, kuolaaminen, hypotonia Silmän turvotus*, epänormaali näkökyky*, sidekalvotulehdus* Silmän verenvuoto*, silmäluomen infektio*, silmätulehdus*, kahtena näkeminen, kuivat silmät*, silmä-ärsytys*, silmäkipu, lisääntynyt kyynelvuoto, silmien rähmiminen Sarveiskalvon vaurio*, silmän ulospullistuminen, retiniitti, skotooma, määrittelemätön silmän (mukaan lukien silmäluomen) häiriö, hankinnainen kyynelrauhasen tulehdus, valonarkuus, valonvälähdysten näkeminen, optinen neuropatia#, eriasteinen näön heikkeneminen (sokeuteen saakka*) 16

Kuulo ja tasapainoelin Sydän Verisuonisto Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina Yleinen Yleinen Yleinen Hyvin yleinen Kiertohuimaus* Dysakusia (tinnitus mukaan lukien)*, kuulon heikkeneminen (kuurouteen saakka), epämukava tunne korvassa* Verenvuoto korvasta, vestibulaarinen neuroniitti, määrittelemätön korvahäiriö Sydäntamponaatio #, sydän-keuhkopysähdys*, sydänvärinä (eteisvärinä mukaan lukien), sydämen vajaatoiminta (vasemman ja oikean kammion vajaatoiminta mukaan lukien)*, rytmihäiriö*, takykardia*, sydämentykytys, angina pectoris, perikardiitti (perikardiumeffuusio mukaan lukien)*, sydänlihassairaus*, kammion toimintahäiriö*, bradykardia Eteislepatus, sydäninfarkti*, eteis-kammiokatkos*, sydämen ja kardiovaskulaarinen häiriö (kardiogeeninen sokki mukaan lukien), kääntyvien kärkien takykardia (torsade de pointes), epästabiili angina pectoris, sydämen läppäsairaus*, sepelvaltimon vajaatoiminta, sinuspysähdys Hypotensio*, ortostaattinen hypotensio, hypertensio* Aivohalvaus #, syvä laskimotukos*, verenvuoto*, laskimontukkotulehdus (pinnallinen mukaan lukien), verenkiertokollapsi (hypovoleeminen sokki mukaan lukien), laskimotulehdus, kasvojen ja kaulan punastelu*, hematooma (perirenaalinen mukaan lukien)*, heikko ääreisverenkierto*, verisuonitulehdus, hyperemia (silmän hyperemia mukaan lukien)* Veritulppa raajassa, lymfedeema, kalpeus, erytromelalgia, vasodilataatio, verisuonen värinmuutos, laskimoiden vajaatoiminta Hengenahdistus*, nenäverenvuoto, ylempien/alempien hengitysteiden tulehdus*, yskä* Keuhkoembolia, nestettä keuhkopussissa, keuhkoedeema (akuutti mukaan lukien), keuhkojen alveolaarinen verenvuoto #, bronkospasmi, keuhkoahtaumatauti*, veren vähähappisuus*, hengitystiekongestio*, hypoksia, keuhkopussin tulehdus*, hikka, nuha, dysfonia, hengityksen vinkuminen Hengityslama, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, apnea, ilmarinta, atelektaasi, keuhkoverenpaine, veriyskä, hyperventilaatio, ortopnea, pneumoniitti, respiratorinen alkaloosi, takypnea, keuhkofibroosi, keuhkoputkisairaus*, hypokapnia*, interstitiaalinen keuhkosairaus, keuhkoinfiltraatio, kurkun ahtaus, kurkun kuivuminen, ylempien hengitysteiden lisääntyneet eritteet, kurkun ärsytys, takanielun limaisuus Pahoinvointi- ja oksenteluoireet*, ripuli*, ummetus 17