TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS PYHÄRANNAN KUNTA SOSIAALIOSASTO Pajamäentie 4 23950 PYHÄRANTA Hakemus saapunut Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossaan olevat toimeentulotukeen vaikuttavat välttämättömät tiedot. Hakemus on toimitettava tarvittavine liitteineen, muutoin hakemusta ei voida käsitellä (Toimeentulotukilaki 17 ). HAKEMUS Mille ajalle haette toimeentulotukea? Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea? HENKILÖTIEDOT JA PERHESUHTEET Hakijan suku- ja etunimet Naimaton Avioliitossa Rekisteröity parisuhde Eronnut Leski Erossa asuva Puolison/Avopuolison suku- ja etunimet Kotona asuvat lapset ja muut samassa taloudessa asuvat Lähiosoite ja postitoimipaikka Puhelinnumero Hakijan pankkiyhteys Hakijan ammattitutkinto Työnantaja/ opiskelupaikka Puolison/avopuolison pankkiyhteys Ammattitutkinto Työnantaja/ opiskelupaikka ASUMISMUOTO Omistusasunto Vuokra/alivuokra Vanhempien luona Ei vakinaista asuntoa Muu asumismuoto, mikä? Oleskelu toisella paikkakunnalla, ajankohta - VARALLISUUS Arvopaperit/sijoitusrahastot/osakkeet/kpl/arvo Kyllä Ei kpl Maatila/metsäomaisuus/verotusarvo (alleviivaa oikea vaihtoehto) Kyllä Ei Kiinteistö/kesämökki/verotusarvo (alleviivaa oikea vaihtoehto) Kyllä Ei Auto/moottoripyörä/vene/arvo (alleviivaa oikea kohta) Kyllä Ei Kaikkien perheenjäsenten pankkitilitiedot Nimi ja tilinumero Saldo euroa Saldon päivämäärä
TULOT (Tuloista on oltava päätökset ja tositteet, joista käy ilmi maksetut nettosummat ja maksupäivät) Hakija Puoliso Alle 18 v perheenjäsen Palkka- ja yritystulot Ansiosidonnainen työttömyysturva Kelan peruspäiväraha Kelan työmarkkinatuki Koulutustuki Asumistuki Lapsilisä Elatusapu/-tuki Äitiys-/isyys-/ vanhempainraha Lasten kotihoidontuki Sairauspäiväraha Kuntoutustuki Opintoraha Opintolaina Kansaneläke Työeläke Muu eläke Muut tulot, mitkä Onko joku taloudessanne saanut viimeisen vuoden aikana kertaluonteisia tuloja, kuten vakuutuskorvauksen, myyntitulon, perinnän, tuloa omaisuuden jaosta, irtisanoutumiskorvauksen tai vastaavan? Kyllä Ei Maksupäivä Määrä Mikä kertakorvaus? VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET (Esim. haettu eläke, päiväraha, asumistuki yms., joista ei vielä ole päätöstä) Etuuden laatu Mistä päivästä alkaen vireillä? Mistä haettu? Mikäli teillä on jokin toimeentulotukeen nähden ensisijainen etuus vireillä, voidaan etuuden takautuvasti maksettava osa periä takaisin toimeentulotukilain 20 ja 23 perusteella
MENOT (Tositteiden mukaan huomioitavat menot, menoista esitettävä laskut ja viimeisimmät maksetut kuitit) Vuokra/yhtiövastike (vuokrasopimus liitteeksi) Sähkö Vesimaksu (jos ei sisälly vuokraan) Asuntolainan korot (lainoista pankin todistus, josta ilmenee lainan käyttötarkoitus, pääoma, korkoprosentti) /kk Kotivakuutus (vain irtaimiston osuus, vakuutuskirja liitteeksi) Muut omakotitalon asumiskulut, mitkä? Päivähoitomenot Työmatkat (halvinta matkustustapaa käyttäen Ay-jäsenmaksut Opintolainan korot (ensisijaisesti anotaan Kelalta) Lääkekulut (resepti ja apteekin kuitti liitteeksi) Terveydenhuoltomenot (huomioidaan julkisia terveyspalveluja käyttäen) Muut menot, mitkä? VELAT Asuntolaina Kyllä Ei Velan määrä Lyhennys Opintolaina Kyllä Ei Velan määrä Lyhennys Elatusapuvelka Kyllä Ei Velan määrä Lyhennys Muu velka Velan määrä Lyhennys Muu velka Velan määrä Lyhennys Velkajärjestelypäätös Velkajärjestelyhakemus vireillä Kyllä Ei Kyllä Ei TYÖTÖN TÄYTTÄÄ Työttömyyden alkamispäivä Työnhakusuunnitelma Seuraava varattu aika työvoimatoimistoon Milloin olette viimeksi hakenut työtä tai koulutusta? On, milloin tehty Ei ole ELÄMÄNTILANNE
LISÄTIETOJA PANKKITILI Pankkitili, jolle haluatte mahdollisen tuen maksettavaksi: Tilinumero Tilin omistaja Olen tietoinen, että sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 20 :n nojalla viranomaisilla on oikeus saada valtion ja kunnan viranomaisilta sekä muulta julkisoikeudelliselta yhteisöltä, kansaneläkelaitokselta, eläketurvakeskukselta, eläkesäätiöiltä ja muulta eläkelaitokselta, vakuutuslaitokselta, koulutuksen järjestäjältä, sosiaalipalvelun tuottajalta, terveyden- ja sairaudenhoitotoimintaa harjoittavalta yhteisöltä tai toimintayksiköltä sekä terveydenhuollon ammattihenkilöltä salassapitosäännösten estämättä näiden hallussa olevat sosiaalihuollon asiakassuhteeseen olennaisesti vaikuttavat tiedot ja selvitykset, jotka viranomaiselle laissa säädetyn tehtävän mukaisesti ovat välttämättömiä sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi ja viranomaiselle annettujen tietojen tarkistamiseksi. Pyhärannan kunnan sosiaalitoimella on tekninen yhteys Kansaneläkelaitokseen sosiaalietuuksien osalta. Olen tietoinen siitä, että tietojani rekisteröidään Pyhärannan kunnan asiakastietojärjestelmään. Mikäli toimeentulotuen myöntäminen on perustunut tahallaan annettuihin erehdyttäviin tietoihin tai ilmoitusvelvollisuus on laiminlyöty, voi kunta periä tuen takaisin näiden tietojen antajalta siltä osin, kuin tuen myöntäminen on perustunut näihin tietoihin (toimeentulotukilaki 20 2 mom.) Vakuutan, että edellä antamani tiedot ovat totuudenmukaiset. Sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissa mahdollisesti tapahtuvat muutokset (toimeentulotukilain 17 1 ja 2 mom.). Suostun/ suostumme annettujen tietojen tarkistamiseen. Päivämäärä. / Paikka Hakijan allekirjoitus Avio-/avopuolison allekirjoitus LIITTEET Toimeentulotukihakemukseen tulee liittää edellä mainittujen tulo- ja menotositteiden lisäksi: - viimeisin pankin tiliote kaikista pankkitileistä kahden viime kuukauden ajalta hakijan ja perheenjäsenten osalta (pankkiautomaatin tiliote ei käy, koska sitä ei voida yhdistää tilinumeroon) - Selvitys tiliotteen yksityispanoista - Opiskelijoilta opintotodistus - Tosite viimeksi vahvistetusta verotuksesta Puutteellinen hakemus viivästyttää hakemuksen käsittelyä! Jos hakemus on puutteellisesti täytetty tai hakemuksen käsittelyssä tarvittavia liitteitä puuttuu, joudumme tekemään Teille kirjallisen lisäselvityspyynnön, mikä puolestaan hidastaa hakemuksen käsittelyä.