VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Iohexol imax 647 mg/ml injektioneste, liuos Iohexol imax 755 mg/ml injektioneste, liuos 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Iohexol imax 647 mg/ml: 1 ml sisältää 647 mg joheksolia (mikä vastaa 300 mg jodia) Iohexol imax 755 mg/ml: 1 ml sisältää 755 mg joheksolia (mikä vastaa 350 mg jodia) Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3. LÄÄKEMUOTO Injektioneste, liuos. Kirkas ja väritön tai hieman kellertävä liuos. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Tämä lääkevalmiste on tarkoitettu ainoastaan diagnostiseen käyttöön. Röntgenvarjoaine käytettäväksi aikuisten ja lasten kardioangiografioihin, arteriografioihin, flebografioihin ja tietokonetomografiaan (TT). Lumbaali-, servikaali- ja torakaalimyelografioihin, basaalisisternan TTtutkimuksiin subaraknoidaalisen injektion jälkeen. Artrografioihin, ERP-tutkimuksiin (endoskooppinen retrogradinen pankreatografia), ERCP-tutkimuksiin (endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia), urografioihin, herniografioihin, hysterosalpingogarioihin (HSG), sialografioihin ja maha-suolikananvan sekä muiden kehon onteloiden tutkimuksiin. 4.2 Annostus ja antotapa Annostus Yleistä Tutkimusta varten potilaan on oltava paastotilassa, mutta riittävästi nesteytetty. Neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöt on korjattava, etenkin jos potilaalla on alttiutta niihin. Vatsan alueen angiografiassa ja urografiassa diagnostinen tulos on parempi, kun suoli on tyhjennetty ulosteista ja kaasuista. Potilaan on tämän vuoksi vältettävä ilmavaivoja aiheuttaman ravinnon nauttimista tutkimusta edeltävän kahden vuorokauden ajan. Tämä koskee etenkin pähkinöitä, papuja ja linssejä, salaatteja, hedelmiä, tuoretta tummaa leipää ja raakoja vihanneksia. Tutkimusta edeltävänä päivänä potilaan on lopetettava syöminen illalla kuudelta. Tämän lisäksi laksatiivin käyttö voi olla tarpeen tutkimusta edeltävänä iltana. Vauvoilla ja pikkulapsilla pitkäkestoinen paastoaminen ja laksatiivien anto ennen tutkimusta on kuitenkin vasta-aiheista.
Kokemuksen mukaan voimakkaat jännitys-, ahdistus- ja kiputilat voivat johtaa haittavaikutusten esiintymiseen tai voimistaa varjoaineeseen liittyviä reaktioita. Näitä voidaan ehkäistä pitämällä potilas rauhallisena ja soveltuvien lääkkeiden avulla. Paikallispuudutus ei ole tarpeen, jos käytetään ohutta punktioneulaa. Jos potilaalle annetaan pahoinvointilääkkeitä, niillä ei saa olla neuroleptisiä vaikutuksia. Subaraknoidaalisen alueen (etenkin sen yläosan) tutkimuksen jälkeen varjoaine tulisi saada valumaan lantion alueelle pitämällä potilasta istuma-asennossa muutaman minuutin ajan. Tämän jälkeen potilaan on oltava vuodelevossa vähintään 24 tuntia, joista ensimmäiset 6 tuntia vaakatasossa sängyn pääty kohotettuna 15 asteen kulmaan. Jos potilaalla epäillään olevan alentunut kouristuskynnys, häntä on tarkkailtava huolellisesti 8 tunnin ajan. Intravaskulaarinen varjoaineen anto pitäisi suorittaa potilaan ollessa makuuasennossa. Annon jälkeen potilasta on tarkkailtava huolellisesti vähintään 30 minuutin ajan, koska kokemuksen mukaan useimmat vakavat reaktiot ilmaantuvat tämän ajan kuluessa. Kokemus on osoittanut, että potilaat sietävät kehonlämpöiseksi lämmitetyn varjoaineen paremmin. Suositeltu annostus Seuraavia käyttöalueiden mukaisia annostusohjeita käytetään: Myelografia Varjoaineen pitoisuus ja tilavuus riippuvat myös röntgenlaitteesta. Jos käytettävä laite sallii kuvauksen kaikista tarvittavista kuvaussuunnista ilman, että potilaan tarvitsee vaihtaa asentoa, sekä fluoroskooppisen valvonnan, voidaan käyttää pienempiä jodipitoisuuksia määrävälein sekä pienempiä tilavuuksia. Suurempia pitoisuuksia tarvitaan, jos potilaan asentoa pitää muuttaa myelografian aikana, koska varjoaine laimenee nopeammin kääntyilyn vaikutuksesta heikentäen resoluutiota. Seuraavat annossuositukset ovat yleisohjeita. Epävarmoissa tilanteissa on käytettävä suurempia pitoisuuksia mieluummin kuin suurempia tilavuuksia. Torakaalinen ja servikaalinen myelografia: 8 10 ml Iohexol imax 647 mg/ml -valmistetta, mikä vastaa 300 mgi/ml (enintään 3 g jodia subaraknoidaalisen tilaan). Tiettyjen seikkojen selvittämiseen voidaan käyttää suurempia pitoisuuksia, mutta subaraknoidaalisen tilaan ei suositella käytettäväksi liuoksia, joiden pitoisuus on yli 300 mgi/ml. Tälle alueelle annettavan jodin kokonaisannos saa olla enintään 3 g (eli 10 ml liuosta, joka sisältää 300 mgi/ml). Huomaa: Mitä enemmän potilas liikkuu tai ponnistelee injisoinnin jälkeen, sitä nopeammin varjoaine sekoittuu tutkimuksen kannalta epäoleellisten alueiden nesteisiin. Tämän seurauksena kontrastitiheys heikkenee tavallista nopeammin. Angiografia Seuraavassa taulukossa esitetään ehdotuksia varjoaineen pitoisuuden valintaan. Annostus riippuu potilaan iästä, painosta, sydämen lyöntivolyymistä ja potilaan yleiskunnosta, kliinisestä ongelmasta, käytettävästä tutkimustekniikasta sekä tutkittavan vaskulaarisen alueen luonteesta ja tilavuudesta. Aivojen angiografia Aortankaaren angiografia Retrogradinen olkavarren angiografia Iohexol imax -valmisteen jodipitoisuus (mgi/ml)* 300 (350) 300 (350)
Selektiivinen angiografia 300 Rintakehän angiografia Rintakehän aortografia Angiokardiografia Aikuiset Lapset Abdominaalinen angiografia Abdominaalinen aortografia Selektiivinen angiografia Raajojen angiografia Yläraajat Arteriografia Venografia Alaraajat Arteriografia Lantion venografia jalka koholla 300/350 350 300/350 300/350 300 (350) 300 300 * Iohexol imax 647 mg/ml vastaa 300 mgi/ml; Iohexol imax 755 mg/ml vastaa 350 mgi/ml. Digitaalinen subtraktioangiografia (DSA) 300 300 Intravenoosinen DSA Kehon suurten verisuonien, keuhkovaltimoiden sekä kaulan, pään, munuaisten ja raajojen valtimoiden kuvauksessa suositeltava Iohexol imax 647 mg/ml / 755 mg/ml -annos on 30 60 ml i.v. bolusinjektiona (injisointinopeus: vena cubitalis 8 12 ml/s; vena cava 10 20 ml/s). Antamalla 20 40 ml isotonista natriumkloridiliuosta iv-boluksena heti varjoaineen injisoimisen jälkeen voidaan vähentää aikaa, jonka varjoaine on kosketuksissa verisuonen seinämän kanssa. Intra-arteriaalinen DSA Intra-arteriaalinen digitaalinen subtraktioangiografia edellyttää pienempien tilavuuksien ja pienempien pitoisuuksien käyttöä kuin intravenoosinen tekniikka. Mitä selektiivisempi angiografia on kyseessä, sitä pienempi varjoaineannos voi olla. Siksi tätä menetelmää suositellaan käytettäväksi potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta. Konventionaalisessa angiografiassa käytettyjä pitoisuuksia, tilavuuksia ja bolusnopeuksia voidaan pienentää intra-arteliaalisessa DSA:ssa. Laskimonsisäinen urografia Koska Iohexol imax -valmisteella on vain vähäinen osmodiureettinen vaikutus, sillä saavutetaan suuri varjoainepitoisuus virtsassa. Tämä saa aikaan vahvan kontrastin etenkin munuaisaltaassa ja munuaispikareissa. Aikuiset Normaalipainoisille aikuisille Iohexol imax 647 mg/ml / 755 mg/ml -valmistetta annetaan vähintään 50 ml, jos kliininen ongelma vaatii myös virtsanjohdinten riittävää täyttöä. Annosta voidaan tarvittaessa suurentaa erityistilanteissa. Lapset Lapsilla on käytettävä suhteellisen suuria varjoaineannoksia, koska lapsen munuaisten nefronien konsentraatiokyky on vielä fysiologisesti huono. Yleensä suurin tarvittava annos on 1,2 g jodia/kg vastasyntyneille, 1,0 g jodia/kg pikkulapsille ja 0,5 g jodia/kg nuorille lapsille. Kuvantamisen ajankohta Annettaessa 50 ml Iohexol imax 647 mg/ml / 755 mg/ml -valmistetta noin 1 2 minuutin kuluessa munuaisparenkyymi kuvantuu yleensä hyvin 3 5 minuutin kuluttua sekä munuaisallas ja virtsatiet 8 15 minuutin kuluttua annon aloittamisesta. Nuorilla potilailla käytetään edellä esitettyjä lyhyempiä ja vanhemmilla potilailla pidempiä aikoja.
Vauvojen ja pikkulasten kohdalla ensimmäinen kuvaus kannattaa tehdä jo 2 3 minuutin kuluttua varjoaineen antamisesta. Huono kontrasti saattaa edellyttää myöhempää kuvantamista. Tietokonetomografia (TT) Pään TT Iohexol imax on tarkoitettu pään alueen kasvaimien ja leesioiden varjoainetehosteiseen TT-kuvaukseen. Annos on 1,0 2,0 ml/kg käytettäessä Iohexol imax 647 mg/ml -valmistetta ja 1,0 1,5 ml/kg käytettäessä Iohexol imax 755 mg/ml -valmistetta. Valmiste annetaan yleensä injektiona tai laskimonsisäisenä infuusiona 2 6 minuutin aikana. Kuvauksen aloitus (rekisteröinti) Arteriovenoosit epämuodostumat, aneurysmat ja muut verisuonten patologiset prosessit Erittäin verisuonittunut kasvain Heikosti verisuonittunut vamma-alue Minuutit annon lopettamisen jälkeen Heti tai 5 minuutin sisällä 5 minuutin kuluessa tai vähän sen jälkeen 10 15 minuuttia Aikaerot johtuvat varjoaineen huippupitoisuudesta veressä heti annon jälkeen ja ajasta riippuvaisesta huippupitoisuudesta yksittäisissä patologisesti muuttuneissa kudoksissa. Hitaita laitteita käytettäessä 100 ml:n annos suositellaan annettavaksi kahdessa vaiheessa (50 ml noin 3 minuutin kuluessa ja loput noin 7 minuutin kuluessa), jotta taataan suhteellisen tasainen - muttei maksimaalinen - pitoisuus veressä. Tutkimus aloitetaan ensimmäisen antovaiheen päätyttyä. Koko kehon TT Koko kehon TT:ssa tarvittava varjoaineannos ja antonopeus riippuvat siitä, mitä elimiä tutkitaan, mitä diagnostista ongelmaa selvitetään sekä etenkin käytettävissä olevista laitteista (esim. kuvantamiseen ja kuvien muodostumiseen kuluva aika). 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille. Ilmeinen kilpirauhasen liikatoiminta. Hysterosalpingografiaa ei saa toteuttaa raskauden aikana tai lantio-ontelon akuuttien tulehdusprosessien aikana. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Yleisesti huomattavaa käytettäessä ionisoitumattomia, monomeerisiä varjoaineita: Potilaan aiempi allergisuus, astma tai aikaisempi reaktio jodia sisältäville varjoaineille antaa aiheen erityiseen valppauteen. Esilääkitystä kortikosteroideilla tai histamiini H 1 tai H 2 antagonisteilla voidaan harkita näissä tapauksissa. Vakavien reaktioiden mahdollisuutta Iohexol imax -valmistetta käytettäessä pidetään pienenä. Jodia sisältävät varjoaineet voivat kuitenkin edesauttaa anafylaksian kaltaisten reaktioiden tai muiden yliherkkyysreaktioiden ilmaantumista. Vakavien reaktioiden varalta on etukäteen tehtävä toimintasuunnitelma sekä välittömään ensiapuun tarvittavat lääkkeet ja laitteet on pidettävä aina saatavilla. On suositeltavaa aina käyttää koko varjoainetutkimuksen ajan kanyyliä tai katetria nopean suonensisäisen lääkityksen varmistamiseksi.
Beetasalpaajia käyttävillä potilailla anafylaksian oireet saattavat olla epätyypillisiä ja ne saatetaan tulkita erheellisesti vagaaliseksi reaktioksi. Suonta katetroidessa on syytä noudattaa hyvää angiografista tekniikkaa ja huuhdella katetrit usein (esim. heparinisoidulla keittosuolalla), jotta vähennetään tutkimukseen liittyvien tromboosien ja embolismin vaaraa. Riittävästä nesteytyksestä on huolehdittava sekä ennen varjoaineen antamista että sen jälkeen. Nesteytyksestä on huolehdittava erityisesti potilailla, jotka sairastavat multippelia myelomaa, diabetes mellitusta tai kärsivät munuaisten vajaatoiminnasta samoin kuin vastasyntyneillä, pikkulapsilla (1-5- vuotiaat) ja iäkkäillä. Varovaisuutta on syytä noudattaa, jos potilas kärsii vakavasta sydänsairaudesta ja keuhkoverenpainetaudista, koska potilaalle voi kehittyä hemodynaamisia muutoksia tai arytmioita. Potilaat, joilla on akuutti serebraalinen muutos, tuumori tai epilepsia, ovat herkkiä kohtauksille ja ansaitsevat erityishuomiota. Myös alkoholisteilla ja huumeiden käyttäjillä on lisääntynyt riski saada kohtauksia ja neurologisia reaktioita. Muutamat potilaat ovat kärsineet väliaikaisesta kuulon heikkenemisestä tai jopa kuuroudesta myelografian jälkeen. Tämän on arveltu aiheutuneen selkäydinnesteen paineen putoamisesta varsinaisen lumbaalipunktion vuoksi. Jodia sisältävien varjoaineiden käytöstä saattaa seurata varjoaineen aiheuttama nefropatia, munuaisten toiminnan heikkeneminen tai munuaisten äkillinen vajaatoiminta. Varjoaineen antoa seuraavan akuutin munuaisvaurion välttämiseksi on syytä erityiseen varovaisuuteen tutkittaessa potilaita, jotka jo kärsivät munuaisen vajaatoiminnasta ja diabetes mellituksesta, koska heillä on muita suurempi riski. Lisääntynyt riski on myös paraproteinemiaa sairastavilla (myelooma ja Waldenströmin makroglobulinemia). Ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin kuuluvat: - Riskipotilaiden tunnistaminen - Riittävästä nesteytyksestä huolehtiminen. Tarvittaessa i.v. infuusio aloitetaan jo ennen tutkimusta ja sitä jatketaan, kunnes varjoaine on poistunut munuaisten kautta. - Vältetään munuaisiin kohdistuvaa ylimääräistä rasitusta esim. nefrotoksisten lääkkeiden, oraalisten kolekystografisten varjoaineiden, valtimopuristimien, munuaisarterioiden angioplastian tai suurten leikkausten muodossa, kunnes varjoaine on poistunut elimistöstä. - Lykätään varjoaineella tehtäviä uusintatutkimuksia, kunnes munuaisten toiminta palaa tutkimusta edeltävälle tasolle. Diabeetikot, jotka käyttävät metformiinia Diabeetikoilla, joita hoidetaan metformiinilla, on riski maitohappoasidoosin kehittymiselle, erityisesti niillä potilailla, joiden munuaistoiminta on heikentynyt. Maitohappoasidoosin välttämiseksi seerumin kreatiniinipitoisuus pitää määrittää metformiinihoitoa saavilla diabeetikoilla ennen jodia sisältävien varjoaineiden laskimonsisäistä tai valtimonsisäistä antoa. Erityistoimenpiteitä on noudatettava seuraavissa tapauksissa: Normaali seerumin kreatiniini (<130 mikromol/l) /normaali munuaistoiminta: Metformiinihoito pitää keskeyttää varjoaineen annon ajaksi ja aloittaa uudestaan vasta 48 tunnin kuluttua tai kunnes munuaisten toiminta/seerumin kreatiniini on palautunut normaaliksi. Epänormaali seerumin kreatiniini (>130 mikromol/l) /heikentynyt munuaistoiminta: Metformiinihoito pitää lopettaa ja varjoainetutkimusta siirtää 48 tuntia. Metformiinin käyttö voidaan aloittaa uudelleen vain, jos munuaisten toiminta ei ole heikentynyt (jos seerumin kreatiniini ei ole noussut) toimenpidettä edeltävästä tilanteesta. Hätätapauksissa, joissa munuaistoiminta on häiriintynyt tai sitä ei tunneta, lääkärin on arvioitava varjoainetutkimuksen riski/hyöty -suhde ja ryhdyttävä seuraaviin varotoimenpiteisiin: metformiinin käyttö
lopetetaan heti, potilas nesteytetään hyvin, munuaistoimintaa seurataan ja potilasta tarkkaillaan jatkuvasti maitohappoasidoosin merkkien varalta. Erityistä varovaisuutta vaativat ne potilaat, jotka kärsivät sekä munuaisten että maksan vaikeista toiminnanhäiriöistä, koska heillä varjoaineiden poistuminen elimistöstä voi olla huomattavasti hidastunutta. Hemodialyysipotilaille voidaan tehdä varjoainetutkimus. Seuraavaa hemodialyysiä ei tarvitse ajastaa varjoainetutkimuksen kanssa. Jodia sisältävien varjoaineiden anto saattaa pahentaa myastenia graviksen oireita. Toimenpideradiologiselle potilaalle, joka sairastaa feokromosytomaa, on annettava ennaltaehkäisevästi alfasalpaajia hypertensiivisen kriisin välttämiseksi. Erityistä varovaisuutta on syytä noudattaa hypertyreoosia sairastavien kanssa. Potilailla, joilla on monikyhmyinen struuma, on vaara kehittää hypertyreoosi jodia sisältävän varjoaineinjektion jälkeen. Varjoainetta saavilla keskosilla saattaa esiintyä myös ohimenevää kilpirauhasen vajaatoimintaa. Varjoaineen vuotamista suonen ulkopuolelle esiintyy harvoin, ja se aiheuttaa paikallista kipua ja turvotusta. Nämä menevät kuitenkin tavallisesti ohi ilman jälkiseuraamuksia. Tosin tulehduksia ja jopa kudosnekroosiakin on nähty. Injektiokohdan koholla pitämistä ja viilentämistä suositellaan rutiinitoimenpiteenä. Kirurgista paineentasausta saatetaan tarvita, mikäli aitiopaine nousee. Seuranta-aika Viimeisen injektion jälkeen potilasta pitää seurata tarkkaan 15 minuutin ajan, sillä suurin osa vaikeista reaktioista ilmenee tämän ajan kuluessa. Potilaan on jäätävä sairaalaan (mutta ei välttämättä radiologian osastolle) tunnin ajaksi viimeisen injektion jälkeen, ja palattava radiologian osastolle, jos hänelle ilmaantuu oireita. Intratekaalinen käyttö: Myelografian jälkeen potilaan pitää levätä tunnin ajan pää ja ylävartalo kohotettuina 20 asteen kulmaan. Sen jälkeen hän voi liikkua varovasti, mutta alaspäin kumartumista pitää välttää. Mikäli kyseessä on vuodepotilas, pää ja ylävartalo on pidettävä koholla ensimmäisten 6 tunnin ajan. Potilaita, joilla epäillään olevan tavallista alhaisempi kouristuskynnys, on seurattava tämän ajanjakson ajan. Polikliinisiä potilaita ei saa jättää kokonaan yksin ensimmäisten 24 tunnin aikana. Pediatriset potilaat: Jodia sisältävien varjoaineiden annon jälkeen keskosilla, vastasyntyneillä ja muilla lapsilla on havaittu ohimenevää kilpirauhasen vajaatoimintaa. Keskoset ovat erityisen herkkiä jodin vaikutukselle. On suositeltavaa seurata kilpirauhasen toimintaa. Vastasyntyneen kilpirauhasen toimintaa on seurattava ensimmäisen elinviikon aikana, jos äidille on raskauden aikana annettu jodia sisältävää varjoainetta. Vastasyntyneiden ja pienten lasten nesteytyksestä on erityisesti varmistuttava ennen ja jälkeen varjoaineen antoa. Nefrotoksinen lääkitys on keskeytettävä. Lapsilla ikään liittyvä glomerulusten suodatusnopeuden pieneneminen voi myös viivästyttää varjoaineiden eritystä. Pikkulapset (ikä < 1 vuosi) ja erityisesti vastasyntyneet ovat herkkiä elektrolyyttihäiriöille ja hemodynaamisille muutoksille. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Jodia sisältävien varjoaineiden käytöstä saattaa seurata ohimenevää munuaisten toiminnan heikkenemistä. Tästä voi metformiinia saavilla diabeetikoilla olla seurauksena maitohappoasidoosin kehittyminen (ks. kohta 4.4). Potilaiden, jotka ovat saaneet alle 2 viikkoa ennen tutkimusta interleukiini-2:a, on havaittu olevan muita herkempiä saamaan viivästyneitä reaktioita (flunssankaltaisia oireita tai ihoreaktioita). Kaikki jodia sisältävät varjoaineet saattavat häiritä kilpirauhasen toimintaa mittaavia testejä, koska kilpirauhasen jodin sitomiskyky saattaa olla alhaisempi jopa useiden viikkojen ajan.
Suuret varjoainepitoisuudet seerumissa ja virtsassa saattavat häiritä bilirubiinin, proteiinien tai epäorgaanisten aineiden (esim. rauta, kupari, kalsium ja fosfaatti) laboratoriokokeita. Näitä aineita ei pitäisi tutkia tutkimuspäivänä. 4.6 Hedelmällisyys, raskaus ja imetys Raskaus Joheksolin käytön turvallisuutta ihmisen raskauden aikana ei ole osoitettu. Eläinkokeiden tulosten tarkastelu ei kerro suorasta tai epäsuorasta haitallisesta vaikutuksesta lisääntymiskykyyn, alkion tai sikiön kehitykseen, raskauden kestoon tai peri- ja postnataalikehitykseen. Koska säderasitusta pitää välttää raskauden aikana aina kun se on mahdollista, on aina ennen röntgentutkimusta, varjoaineen kanssa tai ilman, punnittava tarkoin, onko saatava hyöty riskiä suurempi. Valmistetta ei siksi pidä käyttää raskauden aikana, ellei saatavaa hyötyä pidetä riskiä suurempana ja ellei lääkäri pidä tehtävää tutkimusta välttämättömänä. Imetys Varjoaineet erittyvät heikosti äidinmaitoon ja pieniä määriä imeytyy suolistosta. Rintaruokintaa voidaan jatkaa normaalisti, kun jodipitoista varjoainetta annetaan imettävälle äidille. Tutkimuksessa rintamaitoon erittynyt joheksolin määrä 24 tunnin jälkeen injektiosta oli 0,5 % painon mukaisesta annoksesta. Lapsen saama joheksoli määrä 24 tunnin kuluttua injektiosta vastasi vain 0,2 % lapsille tarkoitetusta annoksesta. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneidenkäyttökykyyn Ei ole suositeltavaa ajaa autoa tai käyttää koneita 24 tuntiin intratekaalisesta tutkimuksesta. 4.8 Haittavaikutukset Yleiset (koskee kaikkia jodipitoisten varjoaineiden käyttöalueita): Alla on lueteltu mahdollisia yleisiä haittavaikutuksia käytettäessä ionisoitumattomia, monomeerisiä varjoaineita radiologisissa tutkimuksissa. Antotapakohtaisia haittavaikutuksia on lueteltu ko. otsikoiden alla. Jodia sisältävien varjoaineiden käyttöön liittyvät haittavaikutukset ovat yleensä lieviä tai kohtalaisia ja luonteeltaan ohimeneviä, ja ionisoitumattomilla varjoaineilla harvinaisempia kuin ionisoituneilla. Vakavia reaktioita ja kuolemantapauksia ilmenee vain hyvin harvoin. Yliherkkyysreaktioita saattaa esiintyä täysin riippumatta annoksesta ja antotavasta ja lievät oireet saattavat olla vakavan anafylaktisen kaltaisen reaktion tai sokin ensioireita. Varjoaineen anto pitää tällöin lopettaa välittömästi ja mikäli tarpeen, yliherkkyysreaktio on hoidettava suoneen annettavalla lääkityksellä. Ohimenevä S-kreatiniinin nousu on yleistä jodivarjoaineen annon jälkeen, varjoaineen aiheuttamaa nefropatiaa saattaa esiintyä. Jodismi tai jodisikotauti on hyvin harvinainen jodia sisältävien varjoaineiden komplikaatio, jossa sylkirauhaset voivat turvota ja kipeytyä vielä noin 10 päivän kuluttua tutkimuksesta. Haittavaikutusten yleisyydet perustuvat sisäiseen kliiniseen dokumentaatioon ja julkaistuihin laajoihin enemmän kuin 90 000 potilasta käsittäviin tutkimuksiin. Haittavaikutusten yleisyydet on määritelty seuraavasti: Hyvin yleiset ( 1/10), yleiset ( 1/100, <1/10), melko harvinaiset ( 1/1 000, <1/100), harvinaiset ( 1/10 000, <1/1 000), hyvin harvinaiset (<1/10 000) ja esiintymistiheys tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin)
Immuunijärjestelmä: Yliherkkyysreaktiot (kuten hengenahdistus, ihottuma, eryteema, urtikaria, kutina, ihoreaktiot, vaskuliitti, angioedeema, kurkunpään turpoaminen, laryngospasmi, bronkospasmi tai ei-sydänperäinen pulmonaarinen edeema). Oireet saattavat ilmaantua välittömästi injektion jälkeen tai jopa muutamia päiviä myöhemmin. Anafylaktinen / anafylaktisen kaltainen reaktio, anafylaktinen / anafylaktisen kaltainen sokki Hermosto: Sydän: Verisuonisto: Ruoansulatuselimistö: Päänsärky Makuhäiriöt (ohimenevä metallin maku suussa) Vasovagaalinen kollapsi Bradykardia Hypertensio, hypotensio Melko harvinaiset: Pahoinvointi Oksentelu Ripuli, alavatsakipu/epämukavuus Sylkirauhasten suureneminen Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat: Yleiset: Vammat ja myrkytykset: Kuumotus Kuume Vilunväristys Jodismi Intravaskulaarinen käyttö (käyttö valtimoon ja laskimoon) Lue ensin yleinen osio. Alla on kuvattu ainoastaan niiden haittavaikutusten yleisyydet, joita on havaittu käytettäessä ionisoitumattomia, monomeerisiä varjoaineita intravaskulaarisessa käytössä. Intra-arteriaalisen käytön yhteydessä tavattavat haittavaikutukset riippuvat injektiokohdasta ja annetusta annoksesta. Selektiivisissä arteriografioissa ja muissa tutkimuksissa, joissa varjoaine pääsee kohde-elimeen pitoisuudeltaan väkevänä, saatetaan ko. elimessä havaita komplikaatioita. Immuunijärjestelmä: Umpieritys: Psyykkiset häiriöt: Hermosto: Märkärakkulainen tai hilseilevä tai vesikelloinen ihoreaktio Tyreotoksikoosi, ohimenevä hypotyreoidismi Sekavuus Heitehuimaus Kouristuskohtaukset, tajunnan häiriöt, ohimenevä varjoaineen
Silmät: Kuulo ja tasapainoelin: Sydän: Verisuonisto: aiheuttama enkefalopatia, stupor, aistimushäiriöt (mukaan lukien heikentynyt tunto), tuntoharha, vapina. Ohimenevä motorinen toimintahäiriö (mukaan lukien puhehäiriöt, afasia, dysartria), ohimenevä muistinmenetys, disorientaatio, kooma, takautuva muistinmenetys, muut neurologiset oireet. Ohimenevä kortikaalinen sokeus Ohimenevä kuulonmenetys Arytmia (mukaan lukien bradykardia, takykardia). Sydäninfarkti Vakavat sydänkomplikaatiot (mukaan lukien sydänpysähdys, sydän-hengitys pysähdys), sepelvaltimospasmi, rintakipu Punastuminen Sokki, valtimospasmi, iskemia, tromboflebiitti ja tromboosi Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina: Ruoansulatuselimistö Iho ja ihonalainen kudos: Luusto, lihakset ja sidekudos: Munuaiset ja virtsatiet: Yskä Hengitysvaikeus, ei-sydänperäinen pulmonaarinen edeema Vakavat hengitystieoireet tai niiden merkit, bronkospasmi, laryngospasmi, astmakohtaus Ripuli Haimatulehduksen paheneminen, akuutti haimatulehdus Rakkuloiva ihotulehdus, Stevens-Johnsonin oireyhtymä, erythema multiforme, toksinen epidermaalinen nekrolyysi, akuutti yleistynyt eksantematoottinen pustuloosi, lääkeaineihottuma, johon liittyy eosinofiliaa ja systeemisiä oireita, psoriaasin paheneminen Nivelsärky Munuaistoiminnan heikkeneminen mukaan lukien akuutti munuaisten vajaatoiminta Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat: Yleiset: Kuumotus Melko harvinaiset: Kipu ja epämukavuus Voimattomuus (mukaan lukien huonovointisuus ja väsymys). Injektiokohdan reaktiot, myös ekstravasaatio), selkäkipu Intratekaalinen käyttö Lue ensin yleinen osio. Alla on kuvattu ainoastaan niiden haittavaikutusten yleisyydet, joita on havaittu käytettäessä ionisoitumattomia, monomeerisiä varjoaineita intratekaalisessa käytössä. Haittavaikutukset intratekaalisen käytön jälkeen saattavat olla viivästyneitä ja kestää tunteja tai jopa
viikkoja. Niiden esiintyvyys on samaa luokkaa kuin pelkällä lumbaalipunktiolla. Päänsäryn, pahoinvoinnin, oksentelun ja heitehuimauksen katsotaan aiheutuvan injektiokohdasta vuotavan selkäydinnesteen aikaansaamasta paineen laskusta subaraknoidaalitilassa. Runsasta selkäydinnesteen poistoa pitäisi välttää, jottei turhaan aiheuteta paineen laskua. Psyykkiset häiriöt: Hermosto: Hyvin yleiset: Melko harvinaiset: Silmät: Kuulo ja tasapainoelin: Ruoansulatuselimistö: Yleiset: Luusto, lihakset ja sidekudos: Sekavuus Pääsärky (saattaa olla ankaraa ja pitkittynyttä) Aseptinen meningiitti (mukaan lukien kemiallinen meningiitti). Kouristuskohtaukset, huimaus Poikkeavuudet elektroenkefalogrammissa, meningismi, ohimenevä varjoaineen aiheuttama enkefalopatia mukaan lukien ohimenevä muistinmenetys, kooma, stupor, takautuva muistinmenetys ja muut neurologiset oireet, motorinen toimintahäiriö (mukaan lukien puhehäiriöt, afasia, dysartria), parestesia, hypoestesia ja tuntohäiriöt. Ohimenevä kortikaalinen sokeus, fotofobia Ohimenevä kuulonmenetys Pahoinvointi, oksentelu Niskasärky, selkäsärky Lihasspasmit Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat: Raajakipu Injektiokohdan reaktiot Käyttö kehononteloissa Lue ensin yleinen osio. Alla on kuvattu ainoastaan niiden haittavaikutusten yleisyydet, joita on havaittu käytettäessä ionisoitumattomia, monomeerisiä varjoaineita kehononteloissa. Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP): Ruoansulatuselimistö: Yleiset: Oraalinen käyttö: Ruoansulatuselimistö: Hyvin yleiset: Yleiset: Melko harvinaiset: Hysterosalpingografia (HSG): Haimatulehdus, veren amylaasipitoisuuden nousu Ripuli Pahoinvointi, oksentelu Vatsakipu Ruoansulatuselimistö: Hyvin yleiset: Alavatsakipu
Artrografia: Luusto, lihakset ja sidekudos: Artriitti Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat: Hyvin yleiset: Kipu Herniografia: Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat: Tutkimuksen jälkeinen kipu Valittujen haittavaikutusten kuvaukset Varjoainetehosteisessa angiografiatutkimuksissa, aivo-, munuais- tai perifeeristen valtimoiden tutkimuksissa on raportoitu tromboembolisia komplikaatioita. Varjoaine saattaa vaikuttaa komplikaatioihin (ks. kohta 4.4). Sydänkomplikaatioita, mukaan lukien akuutti sydäninfarkti, on raportoitu varjoainetehosteisen angiografiatutkimuksen aikana ja sen jälkeen. Iäkkäillä potilailla tai potilailla, joilla on vaikea sydänsairaus, epästabiili angina pectoris tai sydämen vasemman kammion vajaatoiminta, on suurempi riski (ks. kohta4.4). Hyvin harvoissa tapauksissa varjoaine saattaa läpäistä veri-aivoesteen ja johtaa varjoaineen kulkeutumisen aivokuoreen aiheuttaen neurologisia reaktioita. Näitä voivat olla kouristukset, ohimenevät motoriset ja sensoriset toimintahäiriöt, ohimenevä sekavuus ja muistinmenetys ja enkefalopatia (ks. kohta 4.4). Anafylaktoidinen reaktio ja anafylaktoidinen sokki voivat aiheuttaa merkittävää hypotensiota ja siihen liittyviä oireita kuten hypoksinen enkefalopatia, munuaisten ja maksan vajaatoiminta (ks. kohta4.4). Useissa tapauksissa varjoaineen ekstravasaatio on aiheuttanut paikallista kipua ja turvotusta, jotka yleensä häviävät ilman jälkiseuraamuksia. Tulehdusta, kudosnekroosia ja lihasaitio-oireyhtymää on havaittu (ks. kohta4.4). Pediatriset potilaat: Jodia sisältävien varjoaineiden annon jälkeen keskosilla, vastasyntyneillä ja muilla lapsilla on havaittu ohimenevää kilpirauhasen vajaatoimintaa. Keskoset ovat erityisen herkkiä jodin vaikutukselle. Rintaruokinnassa olevalla keskosella on raportoitu ohimenevää kilpirauhasen vajaatoimintaa. Imettävä äiti oli toistuvasti saanut joheksolia (ks. kohta 4.4). Vastasyntyneiden ja pienten lasten nesteytyksestä on erityisesti varmistuttava ennen ja jälkeen varjoaineen antoa. Nefrotoksinen lääkitys on keskeytettävä. Lapsilla ikään liittyvä glomerulusten suodatusnopeuden pieneneminen voi myös viivästyttää varjoaineiden eritystä. Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haitta-tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www-sivusto: www.fimea.fi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL 55 FI-00034 Fimea 4.9 Yliannostus
Prekliinisissä tutkimuksissa joheksolille on saatu korkea turvamarginaali, eikä korkeinta annosta ole määritetty rutiini intravaskulaarisille tutkimuksille. Symptomaattinen yliannostus on epätodennäköinen potilailla, joiden munuaiset toimivat normaalisti, ellei potilas ole saanut yli 2000 mg I/kg lyhyen ajan sisällä. Tutkimuksen kesto on olennaista suurten varjoaineannosten munuaissiedettävyydelle (T 1/2 n. 2 tuntia). Vahingossa tapahtuva yliannostus voisi todennäköisimmin sattua lapsille tehtävissä monimutkaisissa angiografiatutkimuksissa, joissa annetaan monta injektiota ja käytetään suuria varjoainepitoisuuksia. Yliannostustapauksissa mahdollisesti syntynyt häiriö vesi- tai elektrolyyttitasapainossa on korjattava. Munuaisten toimintaa pitää seurata seuraavien kolmen päivän ajan. Tarvittaessa voidaan käyttää hemodialyysia ylimääräisen varjoaineen poistamiseksi. Varjoaineelle ei ole olemassa erityistä vastalääkettä. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Varjoaineet. Jodia sisältävät varjoaineet, ATC-koodi: V08AB02 joheksoli Tutkittaessa joheksolin vaikutusta terveisiin vapaaehtoisiin, ei injektion jälkeen havaittu mitään merkitsevää eroa injektiota edeltäneisiin hemodynaamisiin, kliiniskemiallisiin tai hyytymisparametreihin. Muutamat havaitut muutokset laboratorioarvoissa olivat vähäisiä, eikä niillä katsota olevan kliinistä merkitystä. 5.2 Farmakokinetiikka Potilaalla, jolla on normaali munuaisten toiminta, erittyy lähes 100 % suonensisäisesti ruiskutetusta joheksolista muuttumattomana munuaisten kautta 24 tunnin kuluessa. Maksimaalinen joheksolipitoisuus virtsassa tulee n. tunnin kuluttua injektiosta. Joheksolin metaboliitteja ei ole tavattu. Joheksolin proteiiniin sitoutuminen on niin vähäistä (< 2 %), ettei sillä ole kliinistä merkitystä ja se voidaan jättää huomiotta. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Joheksolilla on hyvin matala laskimonsisäinen akuuttitoksisuus hiirissä ja rotissa. Eläinkokeet ovat osoittaneet, että joheksolilla on hyvin matala proteiiniin sitoutuminen ja että munuaiset sietävät sitä hyvin. Neurotoksisuus ja sydäntoksisuus ovat alhaisia. Histamiinin vapauttamistaipumuksen sekä hyytymisenestotaipumuksen on osoitettu olevan vähäisempää kuin ionisoituvilla varjoaineilla. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Natriumkalsiumedetaatti Trometamoli Kloorivetyhappo (25 % tai 1 M) Natriumhydroksidi (1 M) Injektionesteisiin käytettävä vesi 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei oleellinen. 6.3 Kestoaika 3 vuotta.
6.4 Säilytys Pidä injektiopullo ulkopakkauksessa. Herkkä valolle. Pidä suojassa röntgensäteiltä. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoot Valmiste on pakattu lasisiin injektiopulloihin (50 ml ja 100 ml). Molemmat injektiopullot on valmistettu tyypin I lasista. Niissä on klorobutyylikumitulppa ja 32 mm:n korkki, jossa alumiininen/muovinen repäisysuojus (vihreä tai ruskea). Tätä valmistetta on saatavissa 10 injektiopullon pakkauksina. Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet Varjoaineliuos vedetään ruiskuun tai infuusiopullo kiinnitetään infuusioletkuun juuri ennen käyttöä. Varjoaineliuospullot on tarkoitettu vain yhtä käyttökertaa varten. Kumitulpan saa lävistää vain yhden kerran. Tutkimuksessa potilaalle antamatta jäänyt varjoaineliuos hävitetään. Käyttämätön lääkevalmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA IMAX Diagnostic Imaging Limited Loughbeg, Ringaskiddy, Co. Cork Irlanti 8. MYYNTILUVAN NUMERO(T) 647 mg/ml: 32284 755 mg/ml: 32285 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ Myyntiluvan myöntämisen päivämäärä: Viimeisimmän uudistamisen päivämäärä: 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 6.11.2014